PREFEITURA MUNICIPAL DE ARAPIRACA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

SUPERINTENDÊNCIA DE GESTÃO DO TRABALHO E EDUCAÇÃO EM SAÚDE
COORDENAÇAO DO NÚCLEO DE TELESSAÚDE II MACRO REGIÃO

REVISÃO DA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E MANEJO DA DENGUE

 “O manejo adequado dos pacientes depende do
reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contínuo acompanhamento, do
reestadiamento/reclassificação dos casos
(dinâmico e contínuo) e da pronta reposição volêmica. ” ¹

Objetivos deste encontro:

Revisar...

1- O Quadro clínico da Dengue;

2- A importâ ncia da Anamnese e do Exame físico;
3- O reconhecimento precoce dos Sinais de Alarme e de Dengue Grave;
4- A Valorizaçã o do cá lculo/Prescriçã o da Hidrataçã o (Oral ou venosa) pelo peso;
5- O entendimento de que a Dengue é uma doença dinâ mica e a importâ ncia do
reestadiamento/reclasssificaçã o antes da liberaçã o do Paciente;
6- A necessidade de seguir Protocolos e Evidências para o alcance de bons resultados.
 Fases da Dengue
Fase febril

 Febre alta (39ºC a 40ºC), de dois a sete dias, de início abrupto

 Associada à: Cefaleia, adinamia, mialgia, artralgias e a dor retroorbitária.
 Exantema máculo-papular está presente em 50% dos casos.
 Após a fase febril: Recuperação gradativa.

Fase de recuperação

• Reabsorção gradual do conteúdo extravasado

• Progressiva melhora clínica;
• Rash cutâneo com ou sem prurido;

• Principalmente, se Dengue Grave:

Débito urinário
Bradicardia
Queixas cardíacas e Alterações no ECG;
Infecções bacterianas secundarias
Fase crítica

 Tem início com a defervescência, entre o 3º e o 7º dia do início da doença.

ATENÇÃO: Sinais de alarme + Manejo inadequado= Dengue Grave.

 Dengue com Sinais de Alarme: Manifestações sistêmicas e visíveis do

Extravasamento de volumes críticos de Plasma
 Dengue Grave
Choque
Hemorragia grave
Disfunções graves de órgãos
 Dengue grave

Causa: Extravasamento de volumes críticos de Plasma devido ao aumento

da permeabilidade vascular.
Consequências: Choque / Hemorragias grave / Disfunçõ es graves de
ó rgã os
Qualidade da Terapia antichoque
Se apropriada, rá pida recuperaçã o...se inapropriada, ó bito entre12 a 24 h;

O Choque

Choque prolongado Hipoperfusã o de ó rgã os Acidose

metabó lica

Coagulaçã o intravascular disseminada Hemorragias graves

Alteraçõ es cardíacas graves /SARA/Pneumonites

 Dengue grave

O Choque

 Geralmente precedido por Sinais de alarme (24 a 48 h);

 Entre 4º e 5º dia de doença;

 Rá pida instalaçã o e curta duraçã o;

 Atenção para a Hipotensão!!!! Evitar “Arredondar” os resultados!!!

PAS < 90 mmHg ou

PA Media< de 70 mmHg em adultos + Taquicardia ou
Pressã o de pulso <= 20 mm Hg (Diferença entre PAS e PAD: Convergência)
PA Media< de 70 mmHg em adultos
Cálculo da PA média: PAS + PAD : 2 = PAM
Ex1:
PA: 112x58mmHg
112+58= 170
170 : 2= 85
PAM= 85mmHg
______________________________________
Ex2:
PA: 88x50mmHg
88+50= 138
138 : 2= 69
PAM= 69mmHg
_______________________________________
Pressão de pulso <= 20 mm Hg
Cálculo da Pressão de Pulso (PA Convergente)
Ex3:
PA: 88x70mmHg
88 – 70= 18
PPulso= 18mmHg
 Dengue grave

Hemorragia grave

 “Pode” ocorrer hemorragia massiva sem choque;

 Se hemorragia do aparelho digestivo: Mais frequente na Ulcera péptica, Gastrites, uso de
AAS, anti-inflamatórios não esteroides (Aine’s) e anticoagulantes;
 Estes casos não estão obrigatoriamente associados à trombocitopenia e
hemoconcentração.

Disfunções graves de órgãos

 Com ou sem extravasamento plasmático ou Choque;

 Miocardites por Dengue: Taqui ou bradicardia , disfunção ventricular, elevação das
enzimas cardíacas;
 Comprometimento hepático: Elevação de enzimas hepáticas e tempo de protrombina;
 Manifestações neurológicas: Convulsões, irritabilidade, Meningite linfomonocítica,
Encefalite, Polirradiculoneurite, Sindrome de Guillain-Barré;
 Insuficiência renal aguda: Pouco frequente e pior prognóstico.
Aspectos clínicos na criança

 Assintomática ou Síndrome febril /SS inespecíficos: Adinamia, sonolência, choro

persistente, irritabilidade, inapetência, vômitos, fezes amolecidas;
 Diagnóstico: Critério epidemiológico;
 Quadro grave: Mais súbito do que no adulto/ Sinais de Alarme facilmente detectados.

Aspectos clínicos na gestante

 Classificação como de costume, porém com mais rigor na vigilância;

 Riscos: Sangramento em todos os trimestres , no Parto (Pior cesarea)e no Posparto,
Abortamento, Trabalho de Parto Prematuro e BPN;
 Gestantes com sangramento: Incluir na Anamnese histórico de febre nos últimos 7dias;
 Quanto mais próximo ao parto, maior a chance de Dengue no RN;
 Extravasamento plasmático na grávida (Taquicardia, Hipotensão e Hemoconcentração):
Percebidas tardiamente/Confusão com as alterações fisiológicas da gravidez;
 Sinal de Alarme ou de choque: Estadiar e calcular HV. Evitar a hiper-hidratação;
 Diagnóstico diferencial : Pré-eclampsia, Síndrome HELLP e Sepse;
 PCR > 20 semanas: RCP com deslocamento do útero para a esquerda (Veia cava).
Considerar a realização de cesárea depois de 4 a 5 minutos de RCP;
 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue

Anamnese: Questionar

• Data de início da febre e dos outros sintomas.

• Presença de Sinais de alarme.*
• Alterações gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia, epigastralgia).
• Sangramento espontâneo.
• Alterações da consciência: irritabilidade, sonolência, letargia, convulsão e vertigem.
• Diurese: Frequência, volume e hora da última micção.
• Se existem familiares e vizinhos com Dengue.
•História de viagem recente para áreas endêmicas de dengue (14 dias antes do início)
• Condições Especiais/Agravos: Lactentes até 6 m, idoso, gestante, obeso, asma, diabetes,
hipertensão, câncer, uso continuo de AAS e AINE, DPOC, Doenças hematológicas, Doença
renal, ausência de cuidador, risco social, etc.
 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue
Exame físico geral

• Peso, TAx, FC e característica do pulso, PA, PAM e PPulso, estado hemodinâmico,

enchimento capilar e FR e padrão respiratório.
• Prova do Laço na ausência de sangramento espontâneo.
• Sangramento espontâneo: Epistaxe, Gengivorragia, etc.
• Estado de consciência, com a Escala de Glasgow, S/N.
• Estado de hidratação.
• AP: Derrame pleural?
• Palpação abdominal: Ascite ou visceromegalias?
• Inspeção da pele: Exantema, Petéquias ou Sinal de Herman “ Mar vermelho com ilhas brancas"

PERGUNTAS A SEREM RESPONDIDAS (ANAMNESE+EXAME FÍSICO)

• Está em choque?
• É dengue?
• Em que fase (febril/crítica/recuperação)?
• Tem Sinais de alarme?
• Qual o estado hemodinâmico e de hidratação?
• Tem Agravos preexistentes?
• O paciente requer hospitalização?
• Em qual grupo de estadiamento (grupos A, B, C ou D) o paciente se encontra?
 1º Hemograma: Parâmetro

80ml/kg/dia 1/3 SRO

 Conduta Paciente Grupo A

60 ml/kg/dia, sendo 1/3 SRO

 MUITO IMPORTANTE!!!!

EDUCAÇÃO EM SAÚDE:

 EXPLICAR/INSISTIR QUE A PREVENÇÃO DA DENGUE GRAVE E DO CHOQUE SE BASEIA NA:

HIDRATAÇAO ABUNDANTE

 QUANTIFICAR A HIDRATAÇÃO ORAL CALCULADA NA UBS:

SEPARAR OS RECIPIENTES PARA MEDIR A INGESTA.
EX: Quantas (os) Garrafinhas de 500ml, copos de 200ml, garrafas de 1L ingeriu nas 24h?
Quanto foi de SRO e quanto de outros líquidos?
Retorno para
 MEDIR A DIURESE, SE POSSÍVEL (Mesmo que empiricamente). Reavaliação
Grupo A:
 REFORÇAR QUANDO RETORNAR IMEDIATAMENTE:
APARECIMENTO DOS SINAIS DE ALARME Entre o 3º e
o 6º dia
 “NÃO CONSEGUE MAIS INGERIR A HIDRATAÇÃO ORAL!!!”
 Dor abdominal intensa e contínua, Vômitos, Tontura, Letargia, Irritabilidade, Sangramento
 SOROLOGIA
* ISOLAMENTO
NOTIFICAR!!!

*Com sangramento espontâneo de pele (Petéquias) ou induzido (Prova do laço positiva);

*Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades: < 2 anos , gestantes, >65 anos, HAS,
Doenças cardiovasculares graves, Diabetes, DPOC, Doenças hematológicas, Doença renal, Ulcera péptica,
hepatopatias e doenças autoimunes.

Conduta Grupo B:
a) Solicitar Hemograma: Obrigatório! Outros exames, de acordo com condição clínica
• Colher amostra no momento do atendimento; Resultado em até 2h, ou no máximo 4h.

b) Manter Paciente em HO calculada e em repouso na Unidade, até o resultado do exame.

Mínimo: 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 SRO
c) Prescrever Antitérmico/Analgésico S/N.
 SOROLOGIA
ISOLAMENTO
NOTIFICAR!!!

d) Conduta conforme reavaliação clínica e resultados laboratoriais:

 Paciente com Hematócrito normal:

» Reavaliação clínica e laboratorial diária até 48 h após a defervecência.
» Educação em saúde: OBEDECER CRITERIOSAMENTE A HO E O REPOUSO; Não se
automedicar e retornar imediatamente no aparecimento de SS de Alarme.

 Paciente com Hematócrito aumentado:

Conduta Paciente Grupo B com Hematócrito aumentado

*
**

* Exemplo 1: Adulto 72Kg.

70kg x 80ml= 5600ml : 3 (Solução salina) = 1800ml em 4h.
Se HV: Cálculo de gotejamento: Volume Total/Tx3= 1800: 12= 150gts/min
**Exemplo 2: Criança 23Kg
20kg x 50ml= 1000ml : 3 (Solução salina) = 330ml em 4h.
Se HV: Cálculo de gotejamento: Volume Total/Tx3= 800: 12= 66 gts/min
 SOROLOGIA
ISOLAMNTO
NOTIFICAR!!!

Mínimo 10ml/kg/na
1ªh

OBS: Iniciar a reposição volêmica imediata, em qualquer ponto de atenção, inclusive durante
eventual transferência + COLETA DE SANGUE*,
• Fase de expansão 20 ml/kg/h, por 2h.
• Reavaliação a cada hora.
• Se não houver melhora do Hmt/SA/ SV/Diurese: Repetir a fase de expansão até três vezes
RESPOSTA INADEQUADA: SEGUIR PARA GRUPO D
*Exames
Hemograma/ Plaquetas, TS, Dosagem de Proteína/Albumina, Sorologias: Obrigatório!
Outros: RaioX tórax, USG, Função hepática e renal, Eletrólitos, Gasometria

Referir para Leito de internação até estabilização,

por mínimo 48 horas.
Evolução com melhora do Hmt/SA/ SV/Diurese

NOTIFICAR!!!

50.000
SOROLOGIA
ISOLAMENTO
NOTIFICAR!!!
 SOROLOGIA
ISOLAMENTO
NOTIFICAR!!!

Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, retornar

para a fase de expansão do grupo C (20 ml/kg/h, por 2h)

Referir para Leito de UTI até estabilização, no mínimo por 48h

 “O manejo adequado dos pacientes depende do
reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contínuo acompanhamento, do
reestadiamento/reclassificação dos casos
(dinâmico e contínuo) e da pronta reposição volêmica. ” ¹

Atingimos os Objetivos deste encontro?

Revisamos...

1- O Quadro clínico da Dengue;

2- A importâ ncia da Anamnese e do Exame físico;
3- O reconhecimento precoce dos Sinais de Alarme e de Dengue Grave;
4- A Valorizaçã o do cá lculo/Prescriçã o da Hidrataçã o (Oral ou venosa) pelo peso;
5- O entendimento de que a Dengue é uma doença dinâ mica e a importâ ncia do
reestadiamento/Reclasssificaçã o antes da liberaçã o do Paciente;
6- A necessidade de seguir Protocolos e Evidências para o alcance de bons resultados.
REFERENCIAS

1- Dengue : diagnóstico e manejo clínico : adulto e criança [recurso eletrônico] / Ministério

da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças
Transmissíveis. – 5. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2016.
http://
portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2016/janeiro/14/dengue-manejo-adulto-crianca-
5d.pdf

2- Cartaz: Classificação de Risco e Manejo do Paciente. Ministério da saude.

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/classificacao_risco_manejo_paciente_dengue.pdf

3- VIDEO: ATUALIZAÇÃO EM MANEJO CLINICO DA DENGUE, CHIKUNGUNYA E CONTROLE

VETORIAL DO AEDES AEGYPTI. Abril, 2019. Escola de Saude Pública. Ministerio da saude.
Telessaúde brasil redes Mato Grosso do Sul.
https://www.youtube.com/watch?v=e8iilaRLy_4