Professional Documents
Culture Documents
Jawaban Kasus 1 RCA Pasien Jatuh Di Rawat Inap
Jawaban Kasus 1 RCA Pasien Jatuh Di Rawat Inap
TIM :
Anggota :
1. Ka Yanmed (Dr)
2. Komite Keperawatan (unsur Keperawatan)
3. Ka RT / Housekeeping
4. Ka HRD
5. Ka Logistik / Pengadaan
6. Ka Bag Tehnik
Dokumentasi :
1. Catatan perawat,
2. Jadwal dinas jaga perawat
3. Status RM,
4. Jobdesc ajun,
5. SOP pasien high dependent
6. Laporan kerusakan,
7. kunjungan teknisi,
8. permintaan alat / bel
9. Surat permintaan tenaga perawat
10. SOP rekruitmen di HRD,
11. SOP pengadaan barang
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :
MASALAH Bel rusak 1 perawat Kurang ~Ajun merubah Tidak ada Tn B jatuh
PELAYANAN minggu kurang tenaga posisi TT perawat di dari tempat
perawat (Ajun melakukan nurse station tidur
pekerjaan diluar
wewenangnya
(job desc)
~ Pasien & Ajun
tdk tahu bel rusak
Komunikasi
antaraperawat-
ajun-pasien
tdk adekuat
Langkah 5
CMP Tools
APAKAH TERDAPAT
KEJADIAN SAAT BUKTI
SOP INSIDEN PERUBAHAN DALAM
PROSES
Pasien high Perawat hanya 3 orang Ya,
dependence : 1
pasien satu perawat
(harus 5 perawat)
5 Why :
Jumlah Tenaga Perawat Kurang :
• Karena ada 2 perawat yg tidak masuk (cuti &
sakit, sedgkn byk pasien yg high dependent)
• Masih menunggu proses di bgn HRD
• Karena petugas HRD belum membuat
perencanaan kebutuhan tenaga
• Petugas HRD belum mengerti penghitungan
kebutuhan tenaga keparawatan
5 WHY
Ajun merubah posisi TT pasien yg bkn
MASALAH
tugasnya / wewenangnya
Beban Kerja
Tinggi: rasio Integritas :
pasien – staf Pemeliharaan Alat
(overload tidak ada
Faktor Struktur organisasi
Faktor staf Pendidikan &
pekerjaan)
(hirarki : batasan
Pelatihan Akuntabilitas &
tanggungjawab
Faktor
Faktor Ling. Peralatan Faktor
Kerja Operasional
LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
ROOT
CAUSE
Buat
Belum ada
Kebijakan Direktur
kebijakan Mengajukan
pengadaan September 3 hari SK
stok kebijakan Dir RS KMKP
stok brg2 Direktur
barang
operasional
oprsnl
Birokrasi
Buat Kebijakan SK
terlalu Mengajukan Direktur
pendelegasian Direktur
panjang u/ kebijakan Dir September RS 3 hari KMKP
wewenang
pengadaan
pembelian brg
barang
oprsnl
operasiona
l (hirarki)
Petugas Sertifikat /
HRD blm Pelatihan ptgs
Meengajukan HRD sdh
mengerti HRD ttg Oktober RS
pelatihan Diklat 2 hari membuat KMKP
perencanaan perencanaan
perencn
kebthn kebthn tenaga
kebth
tenaga tenaga
(Pelatihan
tidak ada)
LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
ROOT
CAUSE
Blm ada
Ka
SOP
Mengu Buat SOP Kepera SOP
penjelas Sept 1 hari
sulkan orientasi watan RS informasi
an KMKP
SPO asilitas kmr fasilitas kamar
fasilitas
pd psn baru
kmr pd
psn baru