Aspectos fundamentales del reconocimiento, manejo y tratamiento de Arritmias en el Adulto

Enfermería de Urgencias
Escuela de Enfermería
Fac. de Ciencias para el C. de la Salud
 RESULTADO DE APRENDIZAJE

• Determina los cuidados integrales de enfermería de

urgencia que se proporcionan a un adulto en situación
de arritmias cardiacas.
Caso Clínico

• Hombre de 65 años, con antecedentes de HTA en tratamiento. Consulta en S.U. por cuadro
de 4 horas de palpitaciones, dolor torácico y dificultad respiratoria.

Al control de signos vitales:

• Paciente desorientado, glascow 13 (O3V4M6)
• P.A. 148/72 mmHg
• F.C. 130 lpm ritmo irregular
• Sat O2: 91%
• F.R. 22 rpm
• T°: 36,5 °C
ARRITMI
A • D e fi n i c i ó n : Trastorno del ritmo cardiaco relacionado
con alteraciones del automatismo, excitabilidad,
CARDIAC conductividad o refractariedad de las células presentes
en el sistema de conducción eléctrica del corazón.
A
Conceptos básicos de Electrocardiografía
Esta compuesto por:
•Onda p despolarización auricular
•Complejo QRS despolar. ventricular. 0,06 a 0,10 seg
•Intervalo PR desp. auricular, nod av, sist. Purkinje 0,12 a 0,20 seg
•Onda T repolarización ventricular
•Segmento ST 1ª parte repolarización ventricular
•Intervalo QTc < 440 mseg
•Onda U repolarización tardía sist. Purkinje.
 Conceptos básicos de Electrocardiografía
Evaluar siempre:
 Frecuencia normocardico? Bradicardico? Taquicardico?
 Ritmo Regular o irregular? Arritmia?
 QRS ancho (duración) y morfología
 Onda P presente? positiva o negativa?
 Relacion entre P y QRS por cada P hay un QRS?
 Intervalo PR duración
Intervalo QT duración
 Onda T positiva o negativa?

Programación estándar del EKG:

25 mm/seg
10 mm/mV
Clasificación de las Arritmias
• Según origen arritmias supraventriculares (QRS
angosto)
arritmias ventriculares (QRS ancho)
arritmias del nódulo AV (Bloqueos AV)

• Según frecuencia Taquiarritmias (FC > 100 lpm)

cardiaca Bradiarritmias (FC < 60 lpm)

• Según regularidad Arritmias regulares

Arritmias irregulares
 Arritmias
• Según origen
Flutter Auricular
Arritmias
Fibrilación Auricular (FA , TAC x FA)
Supra
ventriculares Taquicardia Paroxística Supraventricular
(se origina en la unión auriculoventricular)
(QRS angosto)

con pulso
Arritmias Taquicardia Ventricular
Ventriculares (monomorfica y polimorfica)
(QRS ancho)
sin pulso
Fibrilación Ventricular PCR
de primer grado
Arritmias del
de segundo grado mobitz I y II
Nódulo AV
(Bloqueo AV) de tercer grado
 Arritmias
• Fibrilación auricular.
• Flutter auricular.
Taquiarritmias
• Taquicardia Paroxistica supraventricular.

• Según • Taquicardia Ventricular monomorfa.

frecuencia • Taquicardia ventricular polimorfa.
cardiaca
Bloqueo Auriculoventricular
Bradiarritmias • de primer grado
(por alteración de la • de segundo grado mobitz I
conducción)
mobitz II
• de tercer grado o bloqueo AV completo

 Otras alteraciones de la conducción: - Bloqueo de

rama
(a nivel ventricular) - hemibloqueo
 Flutter
Auricula • Frecuencia auricular entre 250-300
latidos por minuto, frecuencia
r ventricular puede ser normal a
rápida.
• Ondas P: Patrón en dientes de sierra,
de las ondas del flutter (ondas F).
• Complejo QRS: duración normal.
 • Este ritmo puede pasar a ritmo sinusal o a fibrilación auricular.

Manejo:
Flutter  Tratar las causas reversibles.
 Controlar la frecuencia ventricular rápida.
Auricula Farmacológica: Digitálicos (Cedilanid), B-Bloqueo

r
Amiodarona, Antagonistas de Calcio.

 Cardioversión

Eléctrica: en pctes sintomáticos.

 Causas reversibles
Las “H” Las “T”
• Hipovolemia • Tensión, Neumotórax
• Hipoxemia • Taponamiento cardiaco
• Hidrogeniones • Toxinas (intoxicación)
(acidosis) • Trombosis pulmonar (TEP)
• Hipo – Hiperkalemia • Trombosis coronaria (IAM)
• Hipotermia
Fibrilación
Auricular
(FA)
 • Existen varios focos auriculares activos que ”mueven” las
aurículas pero no logran contraerlas de forma correcta. Los
ventrículos responden de forma esporádica.
• Alto riesgo de Embolia!!!

Fibrilación • Frecuente en pacientes con pericarditis, ICC, HTA, TEP,

hipertiroidismo.

Auricular •

•
Existe FA aguda y FA crónica.
Frecuencia auricular: alrededor de 400 latidos/min.

(FA) •

•
Frecuencia ventricular: variable.
Ritmo: irregular
 PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Tradicionalmente el paciente refiere palpitaciones rápidas e

Fibrilación
irregulares.
• Puede presentarse con disnea (52%), dolor torácico (34%),
palpitaciones (26%) y síncope (19%).
Auricular • Al menos el 4% de la población mayor de 60 años tiene FA
asintomática (son los más expuestos al riesgo de embolias

(FA) sistémicas).
• Pulso es siempre i r r e g u l a r.
ELECTROCARDIOGRAFICAMENTE:
• No hay onda P identificable.
• Complejos QRS: presentes y duración normal.
 MANEJO TERAPÉUTICO
En pacientes hemodinámicamente estables:

Fibrilación • Cardioversión farmacológica: Controlar frecuencia

cardiaca con digitálicos, betabloqueantes o
antagonista de calcio.

Auricular E n p a c i e n t e c o n s í n t o m a s g r a v e s (alteración aguda

de conciencia, dolor retroesternal, hipotensión, insuficiencia

(FA) cardiaca aguda, signos de shock):

• Cardioversión Eléctrica de urgencia. Si convierte a ritmo
sinusal, sumar antiarrítmicos o digitálicos.
• También puede utilizarse Amiodarona e.v. para
convertir a ritmo sinusal.
Taquicardia
Arritmia originada por un circuito de reentrada
Paroxística rápido en la unión A V, con una frecuencia de 160 a
240 latidos por minuto.
Supra Ritmo: regular.
ventricular Se asocia a: hipoxia, isquemia, alt. electrolítica,
IAM. Síntomas: angina, sudoración, cansancio,
(TPSV) mareos.
Habitualmente benignas y autolimitadas.
Taquicardia Manejo:
Paroxística  Maniobras vagales (Valsalva, activar reflejo nauseoso)

Supra Farmacológica: Adenosina, Verapamilo,

Betabloqueantes, Amiodarona.
ventricular Cardioversión

(TPSV) Eléctrica: Frente a inestabilidad

hemodinámica.
 Taquicardia originada en los ventriculos.
Mecanismo de reentrada con circuito de rotación cerrada.

Taquicardia Frecuencia ventricular: 120/ min. O mas.

Se asocia a: Enfermedad coronaria, IAM previo,
ventricular miocardiopatías.

monomorfa Carácterísticas:
• Ondas P no identificables
• QRS ancho (mayor a 0,14 seg)
• Morfología unica del QRS
 Taquicardia Mecanismo de reentrada en circuito abierto en zonas
de miocardio viables rodeadas por cicatrices producto
ventricular de necrosis por IAM.

polimorfa Frecuencia ventricular: 120/ min. o mas.

Torsión de Punta (TV con QT prolongado)
Se asocia a: Cardiopatía isquemica (IAM)
Carácterísticas:
• Ondas P no identificables
• QRS ancho (mayor a 0,14 seg)
• QRS con varias morfologías.
Taquicardia Manejo:
 Identificar factores precipitantes de arritmia (alt. Electroliticas, alt.

ventricular del equilibrio acido base, isquemia miocárdica).

Farmacológica:
monomorfa TV monomórfica: Adenosina 6 mg Ev bolo
En torsión de punta: Sulfato de Mg 1- 2 gr en 1-2 min
y polimorfa Cardioversión TV polimorfa: Tratar como Fibrilación ventricular.

Eléctrica: Frente a inestabilidad

hemodinámica.
 Cardioversión
Procedimiento que se utiliza para restaurar el ritmo cardiaco normal.

Eléctrica Farmacológica
• Bajo voltaje (50 -120 • Antiarrítmicos
Joules) Endovenosos:
 Adenosina
• Sedación del paciente Digitálicos
es fundamental Amiodarona
B bloqueantes
• La cardioversión es Antag. canales Ca
sincronizada
 Adenosina
• Dosis inicial recomendada: Bolo rápido de 6
mg. en 1- 3 segundos empujado por bolo
rápido de Suero Fisiológico de 20 cc.
• Presentación: Frasco de 6 mg/2 ml

• Forma de administración: 1 bolo (un frasco)

que contiene 6 mg de adenosina. Se administra
en forma endovenosa directa, se espera unos
minutos y si no hay respuesta terapéutica, se
administra el doble.
 Amiodarona
Presentación: Ampollas de 150 mg/3ml.
Forma de administración:
•150 mg en 100 cc de suero suero fisiológico
a pasar en 30 minutos.
•Luego infusión continua de 600 hasta 900 mg diluido
en 250 cc de SG5% en BIC por 24 horas.
Cardioversión
Eléctrica

• Aplicación transtorácica de una descarga eléctrica (sincronizada con

onda R del EKG) con el fin de revertir una arritmia.
• Requiere sedación.
• Se programa con niveles de energía (joules) de forma sincrónica con la
onda R del ECG.

Cardioversión de urgencia: en pacientes con inestabilidad hemodinámica.

Cardioversión electiva: para pacientes estables o en que ha fallado el
tratamiento farmacológico.
 Tipos de Desfibriladores
Según tipo de onda
De onda monofásica:
• La corriente eléctrica viaja en una sola
dirección.
• Requieren mayor energía de descarga
(joules).
 Desfibriladores convencionales
(manuales)

De onda bifásica:
• La corriente aplicada viaja en 2
direcciones entre los dos electrodos.
Esto le permite ser más efectiva y
utilizar menos energía de descarga
(joules).
 Niveles de energía según
arritmia

Ritmo cardiaco Energía en la cardioversión

Monofásico Bifásico
Fibrilación auricular 200 joules 120 – 200 joules
Flutter Auricular 50 joules 50 joules
TPSV 50 joules 50 joules
TV monomorfa 100 joules 100 joules
TV polimorfa Tratar como FV (descarga Tratar como FV (descarga
de alta energía no de alta energía no
sincronizada) 360 joules sincronizada) 120 - 200
Joules
 Antes de proceder a una cardioversión

Ve r i fi c a r :

 Fuente de oxígeno.
 Equipo de aspiración de secreciones.
 Vía venosa permeable.
 Carro de paro disponible.
 Sedación del paciente (Midazolam) y
fármaco para contrarrestar el efecto de
sedación (Flumazenil).
 Monitoreo continuo de EKG, saturación de
oxígeno y presión arterial.
Cardioversión : Procedimiento
Preparar al paciente:
• Explicar al paciente el procedimiento.
• Monitorización EKG.
• Administrar oxígeno.
• Tomar ECG de 12 derivaciones previo y
posteriormente al procedimiento.
• Quitar prótesis dental.
• Vaciar vejiga.
• Conectar al paciente al monitor desfibrilador.
• Gel o parche de interface.
• Administrar sedante ( cuando está todo listo
para la cardioversión).
Cardioversión: Procedimiento
• Pulsar botón sincronizado (para que
descargue sobre onda R).
• Seleccionar un nivel de energía (50 a
100 J).
• Colocar los electrodos o palas en la
ubicación correcta.
• Cargar el desfibrilador.
• Voz de alarma “despejen todos”
• Presione botón de descarga
• Observar el resultado en el monitor
 Complicaciones
 Fenómenos embólicos sistémicos (Accidente
cerebrovascular, embolia pulmonar, etc).
 Trastornos del ritmo cardiaco.
 Complicaciones propias de los medicamentos
utilizados en el procedimiento (sedantes –
antiarrítmicos, etc).
 Quemaduras en la piel.
 Bloqueos Auriculoventriculares

• De primer grado

• De segundo grado
Mobitz I (Wenckebach)
Mobitz II

• De tercer grado
 Bloqueo AV de
primer grado
• Se origina cuando se produce un impulso en el
nodulo sinoauricular pero la conducción a
través del nódulo AV se retrasa (prolongación
del intervalo PR).
• Causas: anoxia, isquemia miocárdica,
disfunciones del nódulo AV, miocarditis, edema
2° a cirugia cardiaca, reacción adversa a
medicamentos (digitálicos).
• Tratamiento: solo en pacientes síntomáticos
(sincope, alt. conciencia, dolor torácico)
 Tratar la causa del bloqueo!!
Bloqueo AV de
segundo grado
Mobitz I
• Los impulsos auriculares tardan cada vez mas tiempo en desplazarse a través del nódulo AV,
hasta que finalmente aparece un latido (complejo QRS) (prolongación progresiva de intervalo PR)
• Una onda P aparece antes de cada complejo QRS hasta que el complejo QRS se ausenta,
patrón que aparece a intervalos regulares (prolongación progresiva de intervalo PR).
• Causas: no se conocen bien. Asociada a IAM pared inferior, edema 2° a cirugia cardiaca,
administración de medicamentos (digoxina, propanolol, verapamilo).
• Tratamiento:
 Investigar la causa
 Atropina
cuando hay alteración del riego sanguíneo o
 Estimulación eléctrica transcutánea latidos ventriculares de escape.
(marcapaso transitorio)
Bloqueo AV de
segundo grado
Mobitz II
• Uno o mas impulsos auriculares no son conducidos a través del
nódulo AV.
• Causas: IAM pared inferior o anterior, Hipoxia/anoxia, toxicidad
por digitálicos, edema 2º a cirugia cardiaca, hiperpotasemia. La
progresión a un bloqueo cardiaco completo es frecuente.
• Tratamiento:
 Administrar oxígeno
 Atropina (en QRS normal menor a 0.1 seg)
 Estimulación eléctrica transcutánea
Bloqueo AV de
tercer grado
• Bloqueo cardiaco completo.
• No hay ningún tipo de conducción de los impulsos del nódulo
sinoauricular a través del nódulo AV. Como respuesta el centro
regulador ventricular comienza a producir sus propios impulsos.
• aurículas y ventriculos conducen de forma independiente.
• Causas: toxicidad por digitálicos, IAM anterior, miocarditis, lesión
accidental durante cirugia cardiaca.
• Tratamiento:
 Estimulación eléctrica transcutánea (marcapaso externo).
Caso Clínico

• Hombre de 65 años, con antecedentes de HTA en tratamiento. Consulta en S.U. por cuadro
de 4 horas de palpitaciones, dolor torácico y dificultad respiratoria.

Al control de signos vitales:

• Paciente desorientado, glascow 13 (O3V4M6)
• P.A. 148/72 mmHg
• F.C. 130 lpm ritmo irregular
• Sat O2: 91%
• F.R. 22 rpm
• T°: 36,5 °C
 Bibliografía
• Newberry L. Criddle L. Sheehy Manual de urgencia de enfermería 6° Ed. Madrid: Elsevier
Mosby (2007).

• Apuntes de ECG 3° año.

• Martín A. Tratamiento agudo de la fibrilación en urgencias, Revista Española de Cardiología

(2013) Vol 13 (C): 14 - 20. disponible en:
https://www.revespcardiol.org/es-tratamiento-agudo-fibrilacion-auricular-urgencias-articul
o-S1131358713700542

• Fajuri A. Manual de Arritmias. División de enfermedades cardiovasculares UC. Santiago.

Disponible en: https://medicina.uc.cl/publicacion/manual-de-arritmias/