UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARI

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E TRAPIANTI D’ORGANO
CLINICA UROLOGICA
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN UROLOGIA
Direttore: Prof. Antonello De Lisa

LA TUBERCOLOSI UROGENITALE
Malattia d’organo e d’apparato

Prof. Antonello De Lisa

Anno Accademico 2006/2007

 TBC
INCIDENZA
• OMS: ogni anno 10.000.000 i nuovi casi diagnosticati,
comprendenti TBC polmonare ed extrapolmonare.
• Ogni anno, 3.000.000 di morti per TBC, in prevalenza
nei Paesi in via di sviluppo (Koch, 1991)
• La TBC urinaria rappresenta il 14% delle forme
extrapolmonari.
• Di queste, solo il 20% interessa la popolazione di razza
bianca.
 TBC
INCIDENZA
USA e UK: 13/100.000 ab/anno
• TBC urinaria: nell’8-10% dei paz. con TBC
polmonare
Paesi in via di svil.: 400/100.000 ab/anno
• TBC urinaria: nel 15-20% dei paz. Con TBC
polmonare.
• Un solo caso con striscio positivo può
contagiare in media altri 30 individui.
 TBC
INCIDENZA
Nei Paesi Occidentali
• Diminuzione dell’incidenza della TBC
dall’inizio del secolo
• La diminuzione spontanea è del 5% annuo, ma
un altro 7% è ottenuto con la chemioterapia
=12%.
• La presenza dell’immunodeficienza acquisita
ostacola la diminuzione di incidenza.
 TBC
INCIDENZA
Nei Paesi in via di sviluppo
• Il 26% della popolazione si infetta entro i 10 anni di
età
• Il 45% della popolazione si infetta entro i 20 anni di
età.
• Viene ancora diagnosticato solo il 30% dei casi con
striscio positivo.
Ovviamente, il controllo della malattia si basa su due
cardini:
• Vaccinazione con BCG subito dopo la nascita
• Individuazione e trattamento dei nuovi casi
 Etiologia
• L’organismo infettante è il Mycobacterium
tubercolosis
• Arriva all’apparato urinario da un focolaio
polmonare per via ematogena (no canalicolare)
• Il sito primario è spesso inapparente o
asintomatico
• Il rene e la prostata sono le sedi più frequenti di
infezione per via ematogena
STORIA NATURALE
 VASI PERIGLOMERURALI
MICOBATTERI > RENE
INTERSTIZIO CORTICALE

FOCOLAI MICROSCOPICI (MACROFAGI)

GRANULOMI
(CELLULE LANGHERANS, LINFOCITI E FIBROBLASTI)

IN BASE AI RAPPORTI TRA:

DOSE INFETTANTE
VIRULENZA
SIST.IMMUNITARIO OSPITE

ALTRI TUBERCOLI
FIBROSI /GUARIGIONE NECROSI CASEOSA
NECROSI CASEOSA
PROGRESSIONE

FIBROSI PERILESIONALE INVASIONE COLLETTORE

(BACILLURIA TUBERCOLARE)

LESIONI CALCIFICHE
INVASIONE/DISTRUZIONE PAPILLA

GUARIGIONE ULCERAZIONE CALICEALE

LESIONE ULCERO-CAVERNOSA

FIBROSI

… IDRONEFROSI STENOSI CALICE/GPU

COARTAZIONE DELLA PELVI
 Patogenesi
Si tratta di un processo lento (un rene può essere
distrutto dalla TBC nel giro di 15-20 anni)

• La lesione renale decorre silenziosa con scarsa

sintomatologia sino a quando non vengono
interessate la pelvi ed i calici

• A tal punto pus e microorganismi vengono

eliminati con le urine

• L’infezione quindi procede dal parenchima alla

pelvi e all’uretere (soprattutto parti alte e basse
dell’uretere) e può esitare in stenosi
 In vescica
• Si sviluppano sintomi irritativi dovuti alla flogosi
cronica mucosa e sottomucosa
• Le lesioni tubercolari più tardive si sviluppano
prevalentemente intorno allo sbocco ureterale e
poi a tutto l’organo
• I tubercoli vanno incontro a coalescenza e poi si
ulcerano (le quali possono sanguinare)
• Segue la fibrosi e la contrazione con conseguente
riduzione della capacità
• Stenosi dell’orifizio ureterale o reflusso vescico-
ureterale sono spesso una conseguenza
 Altri organi
• La prostata può essere coinvolta secondariamente
per il passaggio di urine infette (per uretram) o per
via ematogena
• Dalla prostata l’infezione si diffonde alle vescicole
seminali e talvolta all’epididimo per via linfatica
• L’interessamento epididimario può quindi essere
seguito da quello didimario con sviluppo di
ascessi che si possono aprire a livello cutaneo
sullo scroto
 Anatomia patologica
• L’aspetto macroscopico del rene (in una forma
moderatamente avanzata) è pressochè normale
sulla superficie esterna anche se è presente
perinefrite marcata
• Al taglio la superficie del rene si presenta alterata
dalla presenza di formazioni molli giallastre o
grigiastre (tubercoli) in sede prevalentemente
corticale (tubercolosi nodulare)
• Esistono anche le forme miliari e ulcero-caseose
• Nelle forme ulcero-caseose i tubercoli
cofluiscono, si portano verso la porzione midollare
a formare dei focolai di necrosi colliquativa e
quindi caseosa che aprendosi danno origine a delle
caverne
• A carico della via escretrice si rilevano:
– Ispessimento delle pareti di:
• Calici, pelvi, uretere e vescica
• Stenosi
• Ulcerazioni con fondo ricoperto di tessuto
necrotico
• Microscopicamente
– Infiltrati di PMN, macrofagi, cellule giganti
polinucleate

GRANULOMA CON NECROSI CENTRALE

 Quadri clinici (strettamente
dipendenti dallo stadio di malattia)
• Massa renale
• Cistite cronica
• Flogosi prostatica, epididimaria, didimaria
• Piuria
• Ematuria micro o macro
 Sintomi
• Non esiste un quadro clinico classico
• Astenia, affaticabilità, febbre persistente di
basso grado, sudorazione notturna
• Fondamentalmente legati alla sede di malattia:
– Coliche reno-ureterali, dolore lombare
– Sintomi irritativi vescicali, dolore sovrapubico
– Lesioni genitali in genere asintomatiche
 Esami di laboratorio
• Esame urine: piuria acida, ematuria, leucocituria
“sterile”
• Colture per BAAR: possono essere negative
– Bacilli non presenti o morti
• Emocromo: normale o anemia
• VES aumentata
• Secrezioni prostatiche infette
• Funzione renale normale
• Test alla tubercolina: positivo
 Diagnostica per immagini
• Ecografia: normale, idronefrosi, caverne
• Urografia: calcificazioni, lesioni papillari, calici
esclusi, lesioni a colpo d’unghia papillari,
clavatura dei calici, caverne, stenosi, retrazione
vescicale, alterazioni parietali, esclusioni
funzionali
• TC: più precisa definizione delle lesioni; utile
nella diagnostica differenziale
• Scintigrafia renale sequenziale
 Indagini strumentali
• Cistoscopia
• Ureteroscopia
• Biopsie
 Diagnosi differenziale
• Cistiti croniche non specifiche
• Pielonefriti
• Epididimiti croniche non specifiche
• Flogosi amicrobiche
• Nefrocalcinosi
• Papillite necrotizzante
• Rene a spugna midollare
• Bilarziosi e schistosomiasi
TERAPIA (medica/chirurgica) dipende:

• sede (rene, vescica…)

• storia naturale

• dalle condizioni del paziente

 UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARI
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E TRAPIANTI D’ORGANO
CLINICA UROLOGICA
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN UROLOGIA
Direttore: Prof. Antonello De Lisa

LA TUBERCOLOSI UROGENITALE

Malattia d’organo e d’apparato

FINE

Anno Accademico 2006/2007