Tata Laksana Demam

Berdarah Dengue
Priyanti Kisworini
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RS Ansari Saleh Banjarmasin
 PENDAHULUAN
• DBD Masalah Kesehatan utama di Indonesia
• Pertama (1972 Di Sby ) Kasus ↑
( Jumlah dan Wilayah) Dan KLB
( 1998 IR : 35,19/100.000 CR : 2% )
. Data WHO : setiap tahunnya 50 – 100 juta
kasus infeksi virus Dengue
• ↑ Kasus dan Wilayah :

- Transportasi
- Pemukiman baru
- Kurangnya perilaku masyarakat dalam
pemberantasan sarang nyamuk
- Terdapatnya vektor nyamuk di seluruh
pelosok Indonesia
- 4 Sel tipe Virus yang bersirkulasi
sepanjang tahun
• Infeksi pada manusia  Spektrum
Manifestasi klinis yg bervariasi : Ringan
– Paling berat Dg mortalitas tinggi
( Renjatan Dan Perdarahan hebat)
• Perjalanan sulit diramalkan . Fase
demam 2-7 hari diikuti fase kritis 2-3
hari (tidak demam dan risiko
syok )Fatal bila tidak ditangani dengan
tepat dan cepat
 MANIFESTASI
MANIFESTASI
INFEKSI
INFEKSI VIRUS
VIRUS DENGUE
DENGUE
ASIMTOMATIK

SIMTOMATIK
 Demam biasa
 Demam Dengue

(Tanpa & dengan perdarahan )

Demam Berdarah Dengue
(Non syok & DSS)
 Manifestasi infeksi virus Dengue
Infeksi
Infeksi virus
virus Dengue
Dengue

Asimptomatik
Asimptomatik Simptomatik
Simptomatik

Demam
Demam yang
yang tak
tak jelas
jelas Demam
Demam Dengue
Dengue Demam
DemamBerdarah
BerdarahDengue
Dengue
(undiffrentiated
(undiffrentiated fever)
fever) (kebocoran
(kebocoranplasma)
plasma)

Tanpa
Tanpa perdarahan
perdarahan Dengan
Dengan perdarahan
perdarahan

DBD
DBDTanpa
Tanparenjatan
renjatan DBD
DBDDengan
Denganrenjatan
renjatan
(DSS)
(DSS)

Demam
Demam Dengue
Dengue Demam
Demam Berdarah
Berdarah Dengue
Dengue
 Infeksi
Infeksi Virus
Virus Dengue
Dengue
Trombositopeni
Trombositopeni
aa
Demam
Demam Manifestas
Manifestas Hepatomegal
Hepatomegal
Anoreksi
Anoreksi ii ii Komplex
Komplex AgAb
AgAb
aa Perdarahan Permeabilitas
Perdarahan Permeabilitas Komplemen
Komplemen
Muntah
Muntah vaskular
vaskular naik
naik

Kebocoran
Kebocoran plasma
plasma
I
Dehidrasi
Dehidrasi •• Hemokonsentrasi
Hemokonsentrasi
•• Hipoproteinemia
Hipoproteinemia
•• Efusi
Efusi pleura
pleura
II
•• Asites
Asites
Demam Dengue Derajat
Derajat
Hipovolemi
Hipovolemi
aa
DI
DI Syo
Syo III
CC kk
Perdarahan
Perdarahan Anoksi
Anoksi Asidosi
Asidosi
GI
GI aa ss IV
Meningga
Meningga
ll
Demam Berdarah Dengue derajat I - II - III - IV
 Demam dengue (1)
• Masa inkubasi 4-7 (3-14 hari)
• Gejala tidak khas
– nyeri kepala
– nyeri tulang belakang
– Lelah, gejala ringan pada saluran napas
• Khas : suhu tinggi mendadak,
– kadang-kadang menggigil, flushed face
– nyeri belakang bola mata
– nyeri otot/ sendi
– Anoreksia, konstipasi, nyeri perut
• Demam 5-7 hari (bifasik)
• Ruam makulopapular
 Demam dengue (2)
• Perdarahan
– petekie,
– epistaksis,
– menorrhagia,
– jarang terjadi perdarahan hebat.
• Leukosit
– awal fase demam leukosit normal,
– kemudian menjadi leukopenia
• Trombositopenia dapat terjadi
• Transaminase dapat meningkat
Pengobatan Demam Dengue
•Tirah baring selama demam
•Antipiretik (parasetamol)
•Analgesik bila perlu (anak besar)
•Cairan & elektrolit oral
• jus buah, sirup, susu, oralit
•Monitor suhu, trombosit
MANIFESTASI KLINIS DEMAM
BERDARAH DENGUE

= GEJALA DEMAM DENGUE

disertai:
KECENDERUNGAN BERDARAH
&
TANDA KEBOCORAN PLASMA
 Demam Berdarah Dengue
• Penyakit infeksi akut oleh virus dengue
• Empat gejala klinis
– demam tinggi
– fenomena perdarahan
– hepatomegali
– kegagalan sirkulasi
• Trombositopenia (<100.000)
• Terdapat tanda perembesan plasma
– hemokonsentrasi (peningkatan Ht)
– peningkatan kadar albumin
– cairan di rongga pleura, abdomen
• Tendensi terjadi syok hipovolemik
 DD vs DBD
• Tidak mungkin dibedakan pada awal
• Perembesan plasma pada DBD
• DD lebih sering dijumpai gejala penyerta
(nyeri kepala, mialgia, nyeri retrobulbair,
mual, muntah, diare)
• DD dapat disertai perdarahan
• Perhatikan saat fever of defervescence
(saat suhu turun)
• Prognosis DD lebih baik dp DBD
 Kriteria diagnosis DBD, WHO, 1997
• Klinis
– demam mendadak tinggI
2 - 7 hari
– perdarahan ( termasuk uji
bendung + ) seperti
petekie, epistaksis dll
– hepatomegali
– syok: nadi kecil & cepat
dengan tekanan nadi < 20,
atau hipotensi disertai
gelisah dan akral dingin
- Laboratorik
– trombositopenia
(<100.000)
– hemokonsentrasi ( kadar
Ht lebih 20% dari normal )
• Berat penyakit :
– Derajat I : demam dengan
uji bendung +
– Derajat II : Der I
ditambah perdarahan
spontan
– Derajat III : nadi cepat
dan lemah, TN < 20,
hipotensi, akral dingin
– Derajat IV : syok berat,
nadi tak teraba, TD tak
terukur
 Kriteria diagnosis WHO 1997
Hal-hal yang perlu diperhatikan

• Berlaku untuk DBD, tidak untuk DD

• Kriteria
– Dua atau lebih tanda klinis +
trombositopenia + hemokonsentrasi (harus
ada) + dikonfirmasi uji serologi
• Pemeriksaan berkala (klinis & lab)
• Penting untuk epidemiologi
 DD Gejala klinis DBD
++ Nyeri kepala +
+++ Muntah ++

gu is
+ Mual +

en in
de d e
kl ++ Nyeri otot +

ng an
++ Ruam kulit +
a m la

ue
m ja
d
++ Diare +
de Ge

+ Batuk +
ah

+ Pilek +
ar

++ Limfadenopati +
rd

+ Kejang +
be

0 Kesadaran menurun ++
m
ma

0 Obstipasi +
de

+ Uji tourniquet positif ++

++++ Petekie +++
0 Perdarahan sal cerna +
+ Hepatomegali +++
+ Nyeri perut +++
++ Trombositopenia ++++
0 Syok +++
 Kurva Suhu
Demam Berdarah Dengue

Klinis memburuk, lemah, gelisah, tangan

kaki dingin, nafas cepat, diuresis berkurang,
tidak ada nafsu makan

emp

Syok

Hari sakit
 Pemeriksaan laboratorium penunjang (2)

Isolasi virus, deteksi antigen/PCR dan uji serologis

(diperlukan pemahanan perjalanan penyakit)

• Isolasi virus terbaik saat viremia (3-5 hari)

• IgM terdeteksi hari ke 5, meningkat sampai minggu
III, menghilang setelah 60-90 hari
• IgG pada infeksi primer mulai terdeteksi pada hari
14, pada infeksi sekunder mulai hari 2.
• Uji HI, Dengue Blot ( single / Rapid / Duo )
 Interpretasi Uji Dengue Blot

IgM IgG Interpretasi

+ - Infeksi primer
+ + Infeksi sekunder

- + Tersangka infeksi
sekunder
- - Tidak ada infeksi
Pleural Effusion Index

PEI = A/B x 100

B
A
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.
 Pengobatan
• Pemilihan cairan
• Cairan koloid
• Lama pemberian
• Pemilihan cairan koloid
• Kegagalan pada resusitasi
kedua
 Demam 2-7 hari, uji Torniquet (+)
Atau perdarahan spontan
DBD
DBD II // IIII Ht normal, trombositopeni ringan
tanpa
tanpa kenaikan
kenaikan Ht
Ht

Penderita
Penderita bisa
bisa minum?
minum?

YA TIDAK

Beri minum 1-2L/hari atau 1 sdm/5’ Muntah terus menerus

Bila suhu>38.5 -> parasetamol
Bila kejang -> antikonvulsan IVFD NaCl/D5 1/3, rumatan
Periksa Hb, Ht, thr 6-12 jam
Monitor
Monitor gejala
gejala klinis
klinis dan
dan laboratorium
laboratorium

Awasi tanda syok Ht naik dan/ trombosit turun

Palpasi hati Infus ganti RL
Ukur diuresis
Awasi perdarahan, Hb,Ht,Thr 6- BAGAN
BAGAN
12j BERIKUT
BERIKUT

Perbaikan
Perbaikan klinis
klinis dan
dan laboratoris
laboratoris ->
-> PULANG
PULANG
 RL/NaCl0,9 atau RLD5
DBD I-II dgn HT  / NaCl0.9 +D5

Cairan
Cairan awal
awal 77 ml/kg/jam
ml/kg/jam
Tanda
Tanda vital
vital dan
dan Ht
Ht tiap
tiap 66
jam
jam
Perbaikan
Perbaikan Tak ada perbaikan, gelisah, sesak
Ht  Nadi/TD
Ht  Nadi/TD stabil,
stabil, Diuresis
Diuresis Ht Nadi  TN <20, Diuresis
cukup
cukup kurang
Perbaikan /
5 ml/kg/jam perburuka 10-15 ml/kg/jam, bertahap
n
Perbaikan
Perbaikan Tak ada perbaikan
Ht
Ht  Nadi/TD stabil,
 Nadi/TD stabil, Diuresis
Diuresis Tanda vital tidak stabil
cukup
cukup

3 ml/kg/jam Ht
Ht
Ht
Htnaik
naik turun
turun
Perbaikan
Perbaikan
Ht  Nadi/TD
Ht  Nadi/TD stabil,
stabil, Diuresis
Diuresis Koloid
cukup
cukup 20-30cc/kgbb Transfusi
FFP/Dextran Darah 10cc/kg

IVFD
IVFD stop
stop 24
24 -- 48
48 jam
jam
Perbaikan
?
DBD III
•• Oksigenisasi
Oksigenisasi 2-4
2-4 L/menit
L/menit
•• Penggantian
Penggantian volume
volume plasma
plasma segera
segera !!
Ringer Laktat/NaCl 0,9%, 20 cc/kg secepatnya

• Evaluasi setelah 30 menit, apakah syok teratasi?

• Pantau tanda vital setiap 10 menit
• Catat balans cairan selama pemberian IVFD

Syok
Syok teratasi
teratasi Syok
Syok tidak
tidak teratasi
teratasi
Kesadaran membaik
Nadi kuat • Kesadaran Kesadaran menurun
TN>20 mm • Nadi / FJ Nadi lembut
Tidak sesak/sianosis • Tekanan darah TN<20 mm DBD IV
Ekstremitas hangat • Cap fill Sesak/sianosis
Diuresis cukup 1 cc/jam • Ekstremitas Kulit lembab/dingin
• Diuresis Cek gula darah
Cairan 10 cc/kg/jam
Cairan 20 cc/kg/jam
Tambah koloid/plasma
Stabil
Stabil dalam
dalam Syok
Syok belum
belum
24
24 jam
jam teratasi
teratasi

Cairan 3 - 5 cc/kg/jam Ht turun Ht naik

tidak lebih dari 48 jam
Transfusi darah koloid
TATALAKSANA KASUS DBD DERAJAT
III DAN IV (SINDROM SYOK DENGUE)
• Sindrom syok dengue adalah DBD dengan
gejala gelisah, nafas cepat, nadi teraba kecil,
lembut atau tak teraba, tekanan nadi
menyempit, bibir biru, tangan kaki dingin,
tidak ada produksi urin.

• Segera beri infus kristaloid 10-20 ml/kgBB

secepatnya (nilai dalam 30 menit) dan oksigen
2 liter/menit. Untuk SSD berat diberikan
ringer laktat 20 ml/kgBB bersama koloid.
Observasi tensi dan nadi tiap 15 menit, Ht dan
trombosit tiap 4-6 jam. Periksa elektrolit dan
gula darah.
 Prognosis DBD pada Anak

• Keterlambatan datang berobat

• Keterlambatan/ kesalahan diagnosis
• Kurang mengenal tanda DBD yang tidak
lazim
• Kurang mengenal tanda kegawatan
Penggantian cairan dalam terapi DBD

• Pemilihan cairan :  Jumlah cairan :

– Kristaloid : Berat badan
• Ringer Laktat (RL) Hematokrit
• Ringer Asetat (RA)
Tekanan darah
• NaCl 0.9% (NS)
• Dekstrosa 5% dalam
 Dasar penilaian
RL/RA/NS  Dehidrasi sedang
– Koloid  Syok / presyok
• Dekstran 40, HES  Kecepatan
• Plasma  Bolus, rumatan
– Darah
 Pemberian plasma/ koloid
• Syok tidak teratasi
• Dosis 20-30 ml/kgBB/jam
• Melalui jalur infus berbeda dengan
cairan RL
• 25% kasus DBD syok memerlukan
koloid
• Pada syok berat perlu dipikirkan
pemberian koloid
 Jenis Cairan Koloid
Sifat Dextran Gelatin* HES**
Isotonik   
Isoonkotik  6% HES 200/ 0,5-0,7

Hiperonkotik  10% HES 200/ 0,5

Intravaskular (jam) 10% D-40: 3,5-4,5 2-3

6% D-70: 6,0-8,0

Ggn.pembekuan  Apabila volume

Kontraindikasi DIC > 1500 ml
* hemacel, gelafundin **hydroxy ethyl starch
 Dugaan Terjadinya Perdarahan
• Tanda klinik
– Gelisah, kesakitan
– Hipokondrium kanan nyeri tekan
– Abdomen membuncit
– Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)
• Monitor
– Hb, Ht (menurun atau meningkat)
– Awasi pasca syok lama
– Penurunan Hb, Ht saat penyembuhan disebabkan
hemodilusi, bukan perdarahan
 Indikasi Transfusi Darah

• Whole blood, komponen darah (PRC, FFP,

suspensi trombosit)
• Indikasi pemberian trombosit
– klinis terdapat perdarahan masif
– jumlah trombosit rendah bukan indikasi
– suspensi trombosit tidak pernah diberikan
sebagai profilaksis
 Ensefalopati DBD
►Diduga akibat disfungsi hati, udem otak,
►perdarahan kapiler serebral
►atau kelainan metabolik
 Ketepatan diagnosis
• Ditandai dengan  Bila ada syok, harus

kesadaran menurun diatasi dulu

dengan atau tanpa
kejang, baik pada DBD
dengan atau tanpa syok
 Pungsi lumbal setelah
syok teratasi, hati-hati
trombosit < 50000/ul
 Transaminase, PT/PTT,

gula darah, analisa gas

darah, elektrolit, amoniak
darah
 DBD Ensefalopati
• Pengobatan
– Cairan tanpa HCO3
– Batasi cairan, NS/D5 1/3
– Steroid, hati-hati
– Vit K utk disfungsi hati
– Usahakan gula darah > 60mg%
– Diuretik bila perlu
– Koreksi ggn asam basa
– Oksigen adekuat
– AB profilaksis
– Transfusi atas indikasi, bila perlu transfusi tukar
– Asam amino rantai pendek
Ruam
Ruam penyembuhan
penyembuhan
 Kriteria pemulangan pasien DBD
• Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
• Nafsu makan membaik
• Tampak perbaikan secara klinis
• Hematokrit stabil
• Tiga hari setelah syok teratasi
• Jumlah trombosit > 50.000/ul
• Tidak dijumpai distres pernafasan yang
disebabkan oleh efusi pleura/asidosis
 Pencegahan

• Hingga kini, belum ada vaksin atau obat

antivirus bagi penyakit ini.
• Tindakan paling efektif untuk menekan
epidemi demam berdarah  mengontrol
keberadaan dan menghindari vektor nyamuk
pembawa virus dengue.
 Cara mencegah penyakit demam
berdarah dengue
dengan "3M",
yakni:
- Menguras tempat penampungan air
- Menutup tempat penampungan air
- Menimbun tempat penampungan air
• Lingkungan
• menguras bak mandi/penampungan air
• sekurang-kurangnya sekali seminggu,
• mengganti/menguras vas bunga dan tempat
minum burung seminggu sekali,
• menutup dengan rapat tempat penampungan
air, mengubur kaleng-kaleng bekas, aki bekas
dan ban bekas di sekitar rumah
• Biologis
• Secara biologis, vektor nyamuk pembawa virus
dengue dapat dikontrol dengan menggunakan ikan
pemakan jentik dan bakteri
• Kimiawi
• Pengasapan (fogging)  membunuh nyamuk
dewasa
• bubuk abate pada tempat-tempat penampungan
air  membunuh jentik-jentik nyamuk.
• larvasida
• menggunakan senyawa anti nyamuk yang
mengandung DEET, pikaridin, atau minyak lemon
eucalyptus, serta gunakan pakaian tertutup
untuk dapat melindungi tubuh dari gigitan
nyamuk bila sedang beraktivitas di luar rumah
 Konsep Salah pada
Demam Berdarah Dengue (1)

• Demam + perdarahan = DBD

Perlu 4 kriteria WHO, plasma leakage
• Uji tourniquet positif = DBD
Uji Tourniquet tidak spesifik, fragilitas
kapiler
• Infeksi dengue yang tidak diobati dengan baik akan
menjadi DBD
Infeksi dengue bila tidak diobati dengan baik
akan menjadi berat, tapi DBD merupakan
spektrum klinis yang berbeda tetap terjadi
walaupun diobati dengan baik
 Konsep Salah pada
Demam Berdarah Dengue (2)

• DBD merupakan penyakit pada anak

Semua umur dapat terkena

• DBD merupakan masalah masyarakat sosial rendah

Semua kelompok masyarakat dapat terkena

• Kematian pada DBD disebabkan oleh perdarahan

Perdarahan terjadi akibat syok tidak teratasi (syok
berkepanjangan & syok berulang)
Terima Kasih