Intersekcijski odbor za melanom

Srpsko lekarsko društvo

Dijagnostika i lečenje
metastatskog melanoma u LČ

Pp. doc. dr Goran Šijan

 Dijagnoza metastatskog limfnog čvora
• Klinički pregled - PALPACIJA
– veličina, oblik, fiksiranost za podlogu i kožu, stanje kože iznad limfnog
čvora i bol pri palpaciji

• UZ pregled
– ( LČ > 0.2cm)
– osetljivost - 89.2%-100%
– specifičnost - 90.3%-99.7%

• BIOPSIJA
– Biopsija limfnog čvora stražara (BLČS)
– Ultrazvučno vođena aspiracija tankom iglom (UZ vođena ATI)
– Aspiracija tankom iglom palpabilnog limfnog čvora

• Kompjuterizovana tomografija (CT)

– LČ medijastinuma
 Ultrazvučne karakteristike limfnog čvora
(Morfološke karakteristike)

 Ehogenost centra

 Odnos dužine i širine

 Ultrazvučne karakteristike limfnog čvora
(Vaskularne karakteristike)
• Arborizacija

• Tip vaskularizacije

• Indeks otpora
Indikacije za elektivnu disekciju RLB

• Breslov IV i veći

• Clark IV I V

• Ulceracija

• Regije BANS i TANS

 Biopsija limfnog čvora stražara

• Metodologija bazirana na teoriji da je prvi čvor u limfnom

drenažnom bazenu sektora kože sa melanomom ujedno i
mesto prve metastaze

• Indikacije:
• Melanom debljine ≥ 0,8 mm po Breslowu
• Melanom debljine < 0,8 mm po Breslowu sa ulceracijom
ili drugim faktorima rizika
 Injektiranje radioaktivnog farmaka u okolinu
ožiljka

Scintigrafska identifikacija
LČ stražara

Intraoperativna
identifikacija LČ stražara
γ-sondom i ekstirpacija
 UZ vođena ATI

• Može se koristiti kod melanoma > 4 mm po Breslowu

Kompletne limfonododisekcije regionalnih LČ
Pazušni limfni basen
• podrazumeva evakuaciju sva tri nivoa sa uklanjanjem svih
LČ
• Smatra se da je terapijska disekcija zadovoljavajuća ako je
izvadjeno 10 i više limfnih čvorova iz ove regije
Kompletne limfonododisekcije regionalnih LČ
Preponski limfni basen
• Podrazumeva uklanjanje svih površinskih i dubinskih
limfnih čvorova u regiji femoralnog trougla.
• Zadovoljavajuća disekcija podrazumeva evakuaciju 5 i
više limfnih čvorova
• U nekim centrima ako postoje 3 pozitivna LČ ili pozitivan
samo Clocket-ov LČ preporučuje se i ilijačna disekcija
 Kompletne limfonododisekcije regionalnih LČ
Vratni limfni basen
• U regiji vrata se radi selektivna disekcija u zavisnosti od
lokalizacije primarnog melanoma i LČ stražara
• Ako je primarni melanom na koži lica, parotidomaseterične
regije i poglavine ispred aurikule, a identifikuju se 2 SLN u
parotidnoj žlezdi, treba učiniti totalnu parotidektomiju i
funkcionalnu disekciju vrata
• Ako je melanom retroaurikularno, a SLN u predelu vrata, čini se
selektivna disekcija vrata
• Ako je melanom na koži vrata, a SLN u predelu vrata, čini se
selektivna disekcija vrata
• Zadovoljavajuća disekcija podrazumeva evakuaciju 15 i više LČ,
ako se radi modifikovana disekcija vrata
 Šta raditi u Srbiji nakon nalaza pozitivnog
limfnog čvora stražara?
• Nema dužeg petogodišnjeg preživljavanja kod pacijenata sa
pozitivnim SLN i CLN u odnosu na pacijente sa pozitivnim
SLN bez CLN
• Kod 12-25% pacijenata kod kojih je učinjena CLN nakon
pozitivnog SLN, nađu se metastataze u ostalim LČ
• Nalaz metastaza u ostalim čvorovima nakon CLN (kod
pozitivnog SLN) menja N stadijum samo kod 19% pacijenata
• Stadijum bolesti prema AJCC se kod ovih pacijenata menja
samo u 5-6% slučajeva

*Podaci iz MSLT-2 studije (Faries MB et al.)

 Svet vs. Srbija

• U svetu se preporučuje uvođenje adjuvantne terapije kod

pacijenata:

– sa ulcerisanim pirm. tumorom i dijametrom metastaze > 1 mm

– sa ulcerisanim prim. tumorom i dijametrom metastaze ≤ 1 mm
– bez ulceracije prim. tumora i dijametrom metastaze > 1 mm
 Svet vs. Srbija

• U Srbiji trenutno nije dostupna adjuvantna

imunoonkološka terapija, te se pacijentu može
preporučiti CLN, nakon pozitivne SLNB

• Pacijentu se moraju objasniti svi aspekti hirurškog lečenja

(CLN), što veoma često zbunjuje pacijente
 Svet vs. Srbija

• Prema ASSO, CLN se može učiniti:

 U slučaju da u LČ stražaru postoji ekstrakapsularno
širenje metastaze
 Kada postoji zahvaćenost > 3 nodusa
 Kada postoji zahvaćenost > 2 basena
 Kada postoji mikrosatelitoza u primarnom tumoru
 U stanjima imunodeficijencije

* Ovi pacijenti su bili isključeni iz MSLT-2 studije, te nije

poznat efekat CLN na njihovo preživljavanje
Hvala na pažnji!