NEUMONIAS EN EL NIÑO

MANEJO ACTUAL

DR. CARLOS DOTRES MTNEZ

2008
 En términos generales, la NEUMONIA es
una infección aguda
del parénquima pulmonar, que se traduce
en infección de los alvéolos, con presencia
de leucocitos, eritrocitos y fibrina
en su interior.
Se sustituye entonces su estructura
habitual
por zonas de consolidación ó
condensación.
 Mortalidad en 10,6 millones de
niños < 5 años, 2002-2004

Traumas 3% IRA 19%

WHO REPORT 2005

Muertes
EDA 17%
neonatales 37%

Malaria 8%
HIV/SIDA 3%

Otras 10% Sarampión 4%

 Magnitud del problema

• El 90% de las muertes por IRA se

deben a neumonías, causadas
principalmente por neumococo y h.
Influenzae.

• Mulholland define las IRA como la

“PANDEMIA OLVIDADA”
Neumonía: Incidencia de casos y muertes en <
5 años, por regiones, 2004
< 5 años Muertes x Episodios Total
(en miles) neumonía x niño x episodios
Países (en miles) año neumonía
En desa- 533 000 2 039 0,29 154 500
rrollo (0,36 a 0,09)

Desarro- 54 200 1 0,03 1 600

llados
Mundo 613 600 2 044 0,26 158 500

Datos de 154 países, UNICEF, 2004

 NEUMONIAS

La neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) es la infección
producida por la invasión de
microorganismos de adquisición
extrahospitalaria que compromete al
parénquima pulmonar.
 NEUMONIAS
Lobares ó segmentarias

Condensantes Focos diseminados (BN)

•Síndrome de condensación inflamatoria

en niños mayores de 2 años (lobar, segmentaria)
y de Sindr de infección respiratoria aguda en los menores
(focos diseminados). Etiología neumocóccica en
>3-6 meses.

No condensantes Intersticiales

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilas,

Ureaplasma ureoliticum, Legionelas, otros.
Produce Sínd obstr bquial difuso
NEUMONIA CONDENSANTE LOBAR O SEGMENTARIA
Neumonía Viral
NEUMONIA PRODUCIDA POR ADENOVIRUS
NEUMONIA A FOCOS DISEMINADOS
(blastomicosis)
NEUMONIA A FOCOS DISEMINADOS
(Histoplasmosis)
NEUMONIA A FOCOS DISEMINADOS
(Neumonia intrahospitalaria)
NEUMONIA A FOCOS DISEMINADOS BILATERAL POR
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
NEUMONIA POR KLEBSIELLA PNEUMONIAE
NEUMONIA POR KLEBSIELLA PNEUMONIAE
RAYOS X VISTAS AP Y LATERAL
 NEUMONIA SEGMENTARIA DERECHA POR
ESTREPTOCOCO BETA HEMOLITICO DEL GRUPO A
RAYOS X DE TORAX VISTA AP Y LATERAL
NEUMONIA POR EL VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO
 STAPHYLOCOCCUS AUREUS
NEUMONIA CON NEUMATOCELE
STAPHYLOCOCCUS AUREUS - ANATOMIA PATOLOGICA
 Neumonía por Chlamydia

Patrón Intersticial bilateral con infiltrados Perihiliares

NEUMONIA POR CLAMIDIA NEUMONIAE NIÑO DE 16 AÑOS
RAYO X DE TORAX VISTA AP Y LATERAL
NEUMONIA POR CLAMIDIA TRACOMATIS EN NEONATO DE 5 SEMANAS
RAYOS X VISTA AP Y LATERAL
NEUMONIA INTERSTICIAL
 SIGNOS Y SINTOMAS PARA LA
SOSPECHA CLINICA DE UNA
NEUMONIA EN EL NIÑO:
(al menos tres de ellos)

Dolor torácico ó
Tos
abdominal
Estertores húmedos finos

Catarro previo sin mejoría Fiebre >38.5

y prolongado grados centígrados

Falta de aire Tiraje

Los métodos complementarios para el
diagnóstico de la neumonía tienen 3
fines:
a) Parénquima ó intersticio pulmonar
afectado. (radiografía de tórax)
b) Identificar al agente etiológico
(exámenes microbiológicos y
serológicos).
c) Evaluar el estado general del paciente
(laboratorio en general y análisis de
sangre).
• Continúa siendo difícil diferenciar las
neumonías virales de las bacterianas
• El recuento de leucocitos y la
velocidad de sedimentación no las
distingue entre sí.
• El valor de la proteína C reactiva
posee una sensibilidad muy baja
para tener utilidad clínica.
 La mayoría de niños con
condensación alveolar en la
radiografía de tórax presenta una
infección bacteriana, pero los
infiltrados intersticiales se
observan tanto en las neumonías
virales como en las bacterianas.
 ESQUEMA GLOBAL DE TRATAMIENTO
PARA LA ENF. RESPIRATORIA
DEL NIÑO
11 2 4 5
3 6

ESPECIFICO
PREVENTIVO MEDIDAS MEDIDAS
LO
GENERALES LOCALES
DE LAS QUE
COMPLICAC. NO
SE
DIRIGIDAS A: DEBE
DIRIGIDO A: DIRIGIDAS A: Mantener DIRIGIDO HACER
las medidas ¿Dónde se trata? permeables A:
de prevención posición del niño las vías aéreas la etiología
prenatales Hidrat – aliment. desde las fosas de infecc.
de la enf. Dolor y fiebre nasales a la (antibióticos
respiratoria Tos ventilación. antivirales)
vómitos
ej: edu/ inmu/
lact. materna SEGÚN EL
CASO
 VACUNAS
ANTINEUMOCÓCICAS
• 1977- vacuna polisacárida- 14
serotipos
• 1983- vacuna polisacárida- 23
serotipos
• 2000- vacuna polisacárida conjugada
de 7 serotipos (PCV-7)
 VACUNA POLISACARIDA
23 SEROTIPOS

• No efectiva en menores de 2 años

• 60-70% efectividad contra la Enfermedad
invasiva
• Baja efectividad en prevenir la neumonía
neumocócica
VACUNA POLISACÁRIDA CONJUGADA
DE 7 SEROTIPOS (PCV-7)

• Serotipos:
– 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
• Produce respuesta protectora
importante en menores de 2 años
• Mayor poder inmunológico.
Estimula células T y se produce
memoria inmunológica prolongada
 VACUNA POLISACÁRIDA CONJUGADA
DE 7 SEROTIPOS (PCV-7)

• En los EU cubre el 85% de los serotipos

aislados en Enfermedad Invasiva.
• En España cubre el 84%
• En Cuba se estima que cubra el 75% de los
serotipos
• Actualmente se utiliza además en Canadá,
Suiza, Francia, Finlandia, Italia, Australia,
Bahrein y Qatar
• La OMS la recomienda a partir del 2003
 RESULTADOS DE LA VACUNACION
CON PCV-7
– Enfermedad Invasiva por neumococo
en USA (CDC)
En menores de 5 años:
• 1998-99: 80 por 105 hab
• 2003: 4,6 por 105 hab (declina un 90%)
En mayores de 5 años: declina un 62%
- Disminuye:
- El estado de portador en un 50%
- La mortalidad en mayores de 50 años en 28% y
en mayores de 65 años en 55%
 Valoración de la gravedad
Tiene como finalidad decidir si el
tratamiento se efectuará en el
domicilio, el hospital o la unidad
de cuidados intensivos.
 NEUMONIAS

Medidas generales:
• Utilización de antipiréticos-
analgésicos para la fiebre y el dolor
pleurítico.
• Asegurar una correcta hidratación.
(restricción hídrica a un 80% de las
necesidades basales)
Es importante monitorizar la natremia,
para vigilar la aparición de una
secreción inadecuada de hormona
antidiurética (SIADH).

Si la saturación de oxígeno es del 92%

o menos, está indicada la
administración de oxígeno.

Los antitusígenos no se recomiendan

de forma rutinaria.
 La fisioterapia respiratoria no es
beneficiosa y no está indicada en los
niños con neumonía. Incluso puede ser
contraproducente y puede condicionar
una duración mayor de la fiebre.
Tampoco está indicada en la fase de
resolución de la neumonía
 NEUMONIA
(ORIENTACION ETIOLOGICA
SEGÚN LA EDAD)
RECIEN 2 SEM-3 M 3M-4 5-9 AÑOS >10 AÑOS
NACIDOS AÑOS
ESTREPT. VIRUS VIRUS NEUMO MYCOPL
GPO B COCO
GRAM GRAM NEUMOC. MYCOPL. CHL. PNE
NEGAT. NEG.
LISTERIA ESTAFILO MYCOPL. CHLAM. NEUMOC.
MON. C.P PNE
CHLAM. CHLAM. VIRUS VIRUS
TRAC. PNE

HAEM.
INFL.
(ANALES DE PEDIATRIA CONTINUADA JULIO-AGOSTO 2003)
NEUMONIAS

Agente bacteriano mas frecuente

NEUMOCOCOS
El tratamiento antimicrobiano EN LAS
NEUMONÍAS TIPICAS (NAC), suele
ser empírico con monoterapia y
antibacterianos betalactámicos
(penicilinas y cefalosporinas).
NEUMOCOCO: Resistencia a la penicilina
en Cuba.
El IPK, como Laboratorio de Referencia de
Vigilancia de Enfermedad Neumocócica,
(Proyecto SIREVA II de la OPS), reporta 842
cepas aisladas de Enfermedad Invasiva por
Neumococo en el periodo 2000-2005, en
diferentes edades.
73,2% de las cepas fue sensible a las
penicilinas
16,2% presentó resistencia intermedia
10,7% tuvo alta resistencia.
 NEUMOCOCO: Cuba, resistencia a
CEFALOSPORINAS.

Según información del IPK:

(2000-2005)

Cepas sensibles: 96.4%

Cepas con resist. intermedia: 3.6%
Cepas resistentes: 0.0%
 La neumonía atípica por M.
pneumoniae suele presentarse en la
edad escolar y adolescencia sin que
haya ningún síntoma, signo o patrón
radiológico que oriente claramente
hacia esta etiología.
El tratamiento en nuestro medio: los
macrólidos (eritromicina,
azitromicina, claritromicina)
 NEUMONIA
(TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO)
-EN NUESTRO MEDIO, LAS NEUMONIAS
REQUIEREN TTO. ANTIMICROBIANO
EMPIRICO.

-EL TTO. QUE SE IMPONDRA DEBERA

TENER EN CUENTA: EDAD DEL
PACIENTE, GRAVEDAD DEL
PROCESO, SI HAY O NO
COMPLICACIONES, LA EXTENSION DE
LAS LESIONES EN LA RADIOGRAFIA.
 NEUMONIAS
TTO ANTIBACTERIANO EMPIRICO SEGÚN
EDAD (1)

NIÑO DE 4 SEMANAS A 3 MESES: (VIA DE

ADM. SEGÚN GRAVEDAD)

-INGRESO HOSPITALARIO Y CONSIDERARLO

GRAVE DESDE EL INICIO
-PENICILINA CRISTALINA mas
AMINOGLUCOSIDO (GENTA o AMIKA) o
-AMOXICILLINA CON SULBACTAN (TRIFAMOX)
o
-CEFALOSPORINA DE SEGUNDA ò TERCERA
GENERACION: (CEFUROXIMA, CEFOTAXIMA o
CEFTRIAXONA)
 NEUMONIAS
TTO ANTIBACTERIANO EMPIRICO SEGÚN
EDAD (2)
MENOR DE 3 MESES CON NEUMONIA
AFEBRIL DEL LACTANTE:

(TOS COQUELUCHOIDE, SOBD,

POLIPNEA, ESTERTORES HUMEDOS
FINOS CON O SIN SIBILANTES, ANT. DE
CONJUNTIVITIS DEL NIÑO (50%) Y
VAGINOSIS EN LA MADRE, PARTO
TRANSPELVIANO Y RX DE TORAX CON
INFILTRADO PERIBRONQUIAL)

-INGRESO HOSPITALARIO
-MACROLIDOS: ERITROMICINA o
AZITROMICINA.
 NEUMONIAS
TTO ANTIBACTERIANO EMPIRICO
SEGÚN EDAD (3)
NIÑO DE 4 MESES A 4 AÑOS:
-<1AÑO: HOSPITALIZACION ->1 AÑO: (cuadro ligero) TTO AMBULAT.
-PENICILINA CRISTALINA (48-72hrs) después PENICILINA RAPILENTA
(7d) o
-AMOXICILLINA (80mg/kg/día-3subdosis-) o
-CEFALOSPORINA DE 1era GENERACION: CEFALEXINA ò CEFAZOLINA.
o
-MACROLIDOS SI NIÑO > DE 3 AÑOS Y SOLO SI SE SOSPECHA
NEUMONIA ATIPICA (AZITROMICINA)
-SI RESISTENCIAS, EMPEORAMIENTO o COMPLICACIONES EN
EVALUACION A LAS 48-72HRS: (EN SALAS ESPEC. O UTIP)
-CEFALOSPORINAS DE 2da GENERACION
-CEFALOSPORINAS DE 3era GENERACION
-VANCOMICINA
-FLUOROQUINOLONAS
 NEUMONIAS
TTO ANTIBACTERIANO EMPIRICO SEGÚN LA
EDAD (4)

NIÑO DE CINCO A QUINCE AÑOS:

-TTO EN LA COMUNIDAD SI NEUMONIA PEQUEÑA A MODERADA,

NO COMPLICADA Y CONDICIONES EN EL HOGAR.

-HOSPITALIZACION SI ALGUNA SITUACION DE RIESGO O

NEUMONIA MODERADA O SEVERA O COMPLICADA Y/O NO
CESA LA FIEBRE.

-SEGUIR EL MISMO ESQUEMA PARA TTO ESPECIFICO DEL

GRUPO ETAREO ANTERIOR.
(RECORDANDO QUE PUEDEN SER MAS FRECUENTES LAS
NEUMONIAS ATIPICAS POR MYCOPLASMAS O ETIOL. MIXTA:
NEUMOCOCOS+MYCOPLASMAS= BETALACTAMICOS +
AZITROMICINA)
 NEUMONIAS. TRATAMIENTO ESPECIFICO
CONCLUSIONES
1. Estreptococo pneumoniae es la causa
mas común de neumonía bacteriana
en la infancia, seguida por
Mycoplasma y Clamidófilas aunque
en un 80% de los casos la etiología no
es constatable.
2. Los criterios clínicos de fiebre, tos,
dolor torácico ó abdominal con ó sin
estertores y polipnea en el nino
pequeno, requieren descartar por Rx
una neumonía.
 4. Continúan siendo los criterios
diagnósticos para neumonía del nino,
los clínicos, los humorales y los
radiológicos.

5. El hemocultivo es el único examen

para diagnóstico etiológico útil pero
con baja positividad.
6. El tratamiento específico inicial y de
elección es la monoterapia con
betalactámicos: Penicilina crist. (si
fuera necesario EV y a I millón por Kg
de peso, sin pasar de 12 millones/día).

7. En ninos mayores de 5 anos se

reportan en la literatura internacional
los mycoplasmas y las clamidófilas
como agentes etiológicos.
8. La persistencia de fiebre tras 48 horas
de tratamiento antibiótico intravenoso
puede indicar el desarrollo de
complicaciones.
9. La duración del tratamiento antibiótico
es de 7 a 14 días para la mayoría de los
antibióticos.
10. No se recomienda asociar dos
antibióticos como tratamiento inicial de
un proceso neumónico adquirido en la
comunidad.
 Distribución de los tipos de antimicrobianos utilizados en las IRA

Penicilina

Cefazolina

Azitromicina

Amoxicilina

Cefalexina

Claforan

Ac.Clavulónico

Ampicillin

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0

Porciento
 Tabla 9. Distribución según el costo terapéutico de una neumonía
Tipo de antibiótico

Paciente Días Costo

Penicilina 20 Kg 10 $ 18

Cefotaxima 20 Kg 10 $ 410

Distribución según el costo terapéutico de una neumonía

500
400
300
Costo

200
100
0
Penicilina Claforan
Tipo de antimicrobiano
 Distribución según el costo del tratamiento de la neumonía

Tipo de Costo Número de

antibiótico pacientes
Penicilina $ 630 35
Cefazolina $ 1200 35
Cefotaxima $ 14350 35

Distribución según el costo del tratamiento

16000

14000

12000

10000
Costo

8000

6000

4000

2000

0
Fuente: Tabla 7
PENICILINA CEFAZOLINA CLAFORAN

Tipo de antibiótico
 h a s
u c
M i as!
g r a c