INSULINOTERAPIA

Ronald R. Laura Cati MEDICINA INTERNA

Hitos en la historia de la insulina

Descubrimiento (Banting y Best, 1922). Purificacin de restos pancreticos y proinsulina. Modificaciones en su formulacin para prolongar sus accin mediante protamina y zinc. Aplicacin de tcnicas de ingeniera gentica: insulinas humanas. Desarrollo de anlogos a travs de cambios en su composicin aminoacdica: curvas de accin ms fisiolgicas Tecnificacin de las vas y sistemas de administracin

HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA

INDICACIONES PRIMARIAS DE INSULINOTERAPIA

Diabetes 1
Fracaso secundario a hipoglicemiantes orales Insuficiencia renal y / heptica Estado hipercatblico con prdida de peso acelerada

La falla secundaria a los agentes orales

constituye una consecuencia natural de la evolucin de la DM2 ... y es definitiva y permanente ...

Insulinizacin Precoz?

OTRAS INDICACIONES DE INSULINOTERAPIA

Descompensacin cetsica y no cetsica Enfermedades intercurrentes con hiperglicemia: Infecciones, IAM, AVE, trauma, etc. Ciruga Embarazo Corticoterapia

INSULINOTERAPIA EN PACIENTES NO DIABTICOS

Infarto agudo del miocardio (digami) * Accidente vascular cerebral ** Pacientes en UCI ***

* Circulation 1999; 99: 2626 - 32. ** Stroke 1999; 30: 793 - 9. *** N Engl J Med 2001; 345:1359 - 67.

INSULINIZACION
Objetivos:

Normalizar glicemias de ayuno Normalizar glicemias post-prandiales Minimizar el riesgo de hipoglicemias Reducir el riesgo y los costos de las complicaciones crnicas

OBJETIVOS GLICEMICOS

GLUCOSA PLASMTICA (mg/dl)

-

Optimo 70 a 100 140 <6

Aceptable 70 a 130 180 <7%

Ayunas 2 horas post-prandial

HEMOGLOBINA GLICOSILADA

BENEFICIOS DEL USO ADECUADO Y PRECOZ DE INSULINA EN DM-2

Mejor control glucmico y mayor estabilidad. Prevenir y evitar el progreso de complicaciones Microvasculares. Mejora en el control metablico global y de otros factores de riesgo cardiovascular. Disminuir el riesgo y evitar el progreso de complicaciones macrovasculares.

INSULINAS

Se intenta imitar la secrecin fisiolgica de la insulina, con diversos preparados farmacuticos que tienen distinta farmacodinamia.

PRANDIALES : - Rpida : Cristalina - UR : Anlogos - Lispro - Asprtica - Glulisina BASALES : - Intermedias: - NPH

- lenta - Prolongada: Anlogos - Glargina - Detemir

ANLOGOS INSULINICOS

INSULINAS BASALES
NPH: Insulina regular +Protamina en cantidades equimolares que enlentece su disociacin y accin + zinc + fosfato LENTA: Acetato y zinc ,comienzo mas tardo y + prolongado discreto
Aspecto turbio, debe agitarse antes de usar. Solo uso s/c Inicio de accin : 2-4 horas Peak : 6-10 horas Duracin : 13 a 20 horas
Efecto de insulina D

CN

INSULINAS BASALES
GLARGINA (anlogo) :

Cambio en punto isoelctrico,, pH 4.0, tiene Zinc 30 mg/dl para que cristalice en el subcutaneo. Forma exmeros estables micro precipitados de lenta disolucin Transparente y no puede mezclarse con otras insulinas Produce menos hipoglicemias Horario de alimentacin flexible Una dosis diaria . . .

INSULINAS BASALES
DETEMIR (anlogo) :

Unin a acido mirstico lo que permite su union a albmina en un 98% Inicio de accin ms rpido que Glargina y menor duracin Produce menos hipoglicemias nocturna Menos variable en su efecto, ms predecible y regulable

Menos ganancia de peso

Una o dos dosis diarias

INSULINAS PRANDIALES
CRISTALINA o RAPIDA:

NO requiere ser homogeneizada antes de usar Uso subcutaneo y ev. Puede mezclarse con insulina NPH

MAYOR riesgo de hipoglicemias

INSULINAS PRANDIALES
ANALOGOS ULTRARAPIDOS

Forman monmeros que ingresan ms rpido al territorio vascular

McMahon G and Dluhy R. N Engl J Med 2007;10.1056/NEJMe078196

TIPOS DE INSULINA Y TIEMPOS DE ACCION (hrs)

TIPOS DE INSULINA ULTRARAPIDA (analogos) Lispro, aspartica, glulisina RAPIDA Regular INTERMEDIA NPH y Lenta PROLONGADA Ultralenta Glargina (Anlogo) Detemir INICIO ACCION MXIMA 0,5 - 1,5 2 3
ACCION EFECTIVA DURACIO N MXIMA

0,05- 0,20 0,5 - 1 2 - 4 6 - 10 2a5 1a3

3 3 -

4 6

4 -

6 - 8 14 - 18

6 - 10 10 - 16 no tiene 2 a 12

10 - 16 18 - 20 24 menor de 24 20 - 24 24 Menor a 24

Adaptado de Skyler JS Insulin Treatment. Int therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3ra ed. Lebovitz HE, Ed Alexandra, VA, ADA, 1998 pp.186203.

INSULINAS PREMEZCLADAS

ESQUEMAS DE INSULINOTERPIA

Una dosis de intermedia matinal

Glicemias capilares : en ayunas y 2 horas post almuerzo Indicacin : DM 1 al diagnstico, DM 2 al inicio de terapia

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Una dosis de intermedia nocturna

Glicemias capilares : en ayunas y 3 am ocasinal Indicacin : Fracaso 2rio a HGO Hiperglicemia de ayunas con normoglicemia post almuerzo

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Una dosis de intermedia bedtime

Glicemias capilares : en ayunas, 2 horas post deayuno y 5 AM

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Dos dosis de intermedia

Glicemias capilares : en ayunas y 2 horas post almuerzo

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2 dosis de intermedia con 1 dosis de rpida matinal

Glicemias capilares : ayunas, 2 horas post desayuno y almuerzo

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Doble dosis de intermedia y rpida

Glicemias capilares : ayunas, 2 horas post desayuno, almuerzo y cena

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Doble dosis, doble mezcla con rpida prealmuerzo

Glicemias capilares : ayunas, 2 horas post desayuno, almuerzo y cena

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Doble dosis de intermedia y ultrarpida matinal y rpida nocturna

Glicemias capilares : ayunas, 2 horas post desayuno, almuerzo y cena

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1 dosis de Glargina con 3 dosis de ultrarpida

Glicemias : Ayuno, Pre o 2 horas post dosis de insulina rpida

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4 dosis de rpida
Glicemias : Pre o 2 horas post dosis de insulina rpida Indicacin : descompensacin de la diabetes por cualquier causa

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INSULINA EN DM2
Pacientes que no alcanzan los objetivos del control glicmico y/o con prdida acelerada de peso a pesar de una terapia adecuada con dosis mximas de 2 mas HGO iniciar insulina
Mantener HGO + 1 dosis de insulina basal matinal o bedtime: 0,1 U/kg/da ajuste de dosis semanal Si requiere mas de 30 U, usar 2 dosis/da en : 0,1 0,5 U/kg/da en obesos se puede llegar a 1 U/kg/da Distribucin de la dosis diaria calculada: NHP 2/3 matinal y 1/3 al acostarse

Beneficios de la NPH Bed Time

Dosis baja: 0,1 U/kg (para comenzar)

Menor riesgo de hipoglicemia nocturna Mantener los HGO diurnos y ajustar

Menor aumento de peso

Menos limitaciones para el paciente Mejor calidad de vida

ESQUEMAS DE INSULINA EN LA DM2

Resistencia Insulnica Deficiencia Insulnica

Fases intermediarias
Insulina NPH al acostarse + metformina + SU Dos dosis de insulina NPH: maana y noche Dos dosis de mezclas pre-mezclas Mltiples dosis Tratamiento intensificado

AUTOMONITOREO GLUCEMICO Y HbA1c SON NECESARIOS

AJUSTE SEMANAL DE INSULINA NOCTURNA EN DM-2 SEGUN GLICEMIA DE AYUNO

En ausencia de hipoglicemia severa glicemias ayuno < 75 mg/dl,segn la media de las 2-3 GA mas recientes 120 - 200 aumentar 2 unidades

200 250 aumentar 4 unidades

250 - 300 aumentar 6 unidades > 300 aumentar 8 unidades

ACTITUDES NEGATIVAS HACIA LA INSULINA

Aspectos relativos a los pacientes
- siente dependencia
que indicara fase avanzada de la enfermedad fracaso del autocuidado requiere injecciones dolorosas miedo a las hipoglicemias causa complicaciones serias

Aspectos relativos al equipo de salud

Desconocimiento del manejo de la insulina Temor a las hipoglicemias Desconocimiento del beneficio en el retardo de las complicaciones indicar algo que el paciente no desea y se deteriore la relacin mdico-paciente - Tratamiento mas complejo que demanda mas tiempo y compromiso
Hunt LM et al.Diabetes Care 1997; 20(3): 292-8.

ACTITUDES POSITIVAS DESPUES DEL USO DE LA INSULINA

se siente mejor se siente con mas energa que previene las complicaciones que controla la glicemia en forma efectiva - que prolonga la vida - que no es dolorosa

FACTORES QUE DISMINUYEN EL DOLOR

inyectarla a temperatura ambiente

Eliminar burbujas antes de puncionar

Esperar que el alcohol o bialcol tpico se evapore previo a puncin Zona a puncionar relajada Puncionar con movimiento firme y rpido No cambiar la direccin de la aguja durante el procedimiento No reutilizar la jeringa cuando la puncin sea dolorosa Insertar la aguja en 90 En nio pequeo en persona muy delgada insertar la aguja en 45

FACTORES QUE ADELANTAN LA ACCION DE LA INSULINA

Edad Dosis mas pequeas (absorcin mas rpida) Temperatura corporal y del ambiente Ejercicio fsico de la zona a puncionar Calor y masaje de la zona a puncionar Inyeccin demasiado profunda (i.m.)

FACTORES QUE RETRASAN LA ACCION DE LA INSULINA

Tabaco Fro en el lugar de la inyeccin Inyeccin demasiado superficial

Lipohipertrofia en la zona a puncionar

Puncin a >2 cm de distancia de la anterior

PRECAUCIONES PARA EL USO DE INSULINAS

Ver fecha de vencimiento Nombre y aspecto de la insulina No exponer a calores excesivos No congelar Mantener refrigerada solo la de reserva Frasco abierto refrigerado dura 3 meses y el frasco a t ambiente dura 1 mes

Complicaciones del Uso de Insulinas

RELACIONADAS CON SU ACCIN Hipoglicemia Lipodistrofia insulnica Aumento de peso
INMUNOGENICAS Alergia a la insulina Insulinorresistencia Lipoatrofia insulnica

AUTOCONTROL MINIMO EN DM 2

Monitoreo de la glicemia

3 VECES A LA SEMANA EN DISTINTOS HORARIOS SEGN EL

ESQUEMA QUE SE INDIQUE Y LA INSULINA QUE SE QUIERA EVALUAR:

- Ayunas - Preprandial - Post prandiales (2 hrs)

EN CASO DE ENFERMEDAD INTERCURRENTE SOSPECHA DE COMPLICACIN AGUDA

Control de HbA1c

3 veces al ao

2 HORAS DESPUES DE. . . FECHA AYUNO DESAYUNO ALMUERZO CENA OBSERVACIONES

L
M V L

138
155 172 168

M
V L M

141
163 159 173

V
L M V

136
147 144 258 *
* Cena de Cumpleaos

REGISTRO DE AUTOMONITOREO
EJEMPLO DE CMO USAR SU DIARIO DE AUTOCUIDADO
FECHA ANTES DE DESAYUNO GLICEMIA 2 HR POST DESAYUNO ANTES DE ALMUERZO 2 HR POST ALMUERZO ANTES DE ONCES 2 HR POST ONCES ANTES DE CENA 2 HR POST CENA NOCHE OBSERVACIONES DATOS IMPORTANTES

INSULINA

GLICEMIA

GLICEMIA

INSULINA

IDENTIFIQUE EL TIPO Y DOSIS DE INSULINA:

C N UR U

= CORRIENTE O CRISTALINA = NPH = ULTRARAPIDA = ULTRALENTA O LANTUS