BỆNH VIỆN BẠCH MAI

VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN

BỆNH ÁN HỘI CHẨN

Chủ trì: BSCKII Nguyễn Minh Tuấn
Phó Viện trưởng Viện SKT
Trình bày: ThS Lê Công Thiện
 HÀNH CHÍNH
 Họ và tên: NGUYỄN THỊ MÃO
 Tuổi: 62 tuổi Giới: Nữ
 Nghề nghiệp: Làm ruộng
 Dân tộc: kinh Tôn giáo: Không
 Địa chỉ: Mản Xá – Hà Mản – Thuận Thành- Bắc Ninh
 Khi cần báo tin: con Trần Thị Bích cùng địa chỉ
(Đt 0164 8915 683)
 Người cung cấp thông tin:Bệnh nhân và con trai ở cùng BN
 Độ tin cậy: cao
 Vào viện ngày: 22/08/2013
 HỎI BỆNH
I. Lý do vào viện: Đau ngực, mệt mỏi
II. Bệnh sử
 Bệnh nhân là con 2/3 trong gia đình.
 Tiền sử phát triển tâm thần vận động bình thường. Bệnh nhân học
đến lớp 3 nghỉ học ở nhà làm ruộng. Bệnh nhân lấy chồng năm 21
tuổi, chồng làm bộ đội sau khi phục viên về nhà làm ruộng. Kinh tế
tạm ổn. Bệnh nhân có 5 người con, 3 trai, 2 gái, hiện đã lập gia đình,
công việc ổn định. Hiện bệnh nhân ở cùng người con trai út. Gia đình
hòa thuận , không có mẫu thuẫn.
 BỆNH SỬ
 Bệnh nhân là người rất hay lo lắng, cẩn thận, cầu
toàn, tỉ mỉ. Trước khi làm việc gì bệnh nhân
thường suy nghĩ chu đáo, trước sau. Bệnh nhân
sống thiên về cảm xúc, dễ mủi lòng, dễ khóc.
 Khi có chuyện căng thẳng, gây xúc động mạnh
bệnh nhân hay bị tay chân bủn rủn, co quắp, lo
lắng nhiều.
 BỆNH SỬ
 Bệnh diễn biến khoảng 1 năm nay, hay mệt mỏi, cảm thấy
đuối sức. Bệnh nhân cảm giác đau nhức xương khớp toàn
thân, tê bì đầu ngón tay chân. Bệnh nhân không làm việc
được than phiền nhiều. Kèm theo cảm giác lúc ớn lạnh,
lúc nóng bừng, cơ bắp căng lên, người bồn chồn bứt rứt.
 Bệnh nhân đi khám và điều trị nhiều lần tại chuyên khoa

nội bệnh viện huyện, bệnh viện tỉnh, chẩn đoán suy nhược
cơ thể, điều trị bệnh giảm từng đợt.
 BỆNH SỬ
 Khoảng vài tháng nay bệnh nhân đau đầu, đau căng
tức, có khi đau âm ỉ, đau tăng hơn khi bệnh nhân căng
thẳng. Bệnh nhân xuất hiện cảm giác nặng ngực, có
lúc đau nhói, không lan. Tim đập nhanh, hồi hộp, bồn
chồn.Kèm theo cảm giác nóng rát ngực, tức nghẹn ở
cổ, cảm giác thở hụt hơi, bệnh nhân thở sâu thì dễ chịu
hơn. Bệnh nhân mệt mỏi hơn, cảm thấy đuối sức, làm
việc nhẹ nhàng cũng chóng mệt. Buồn phiền, bi quan
chán nản về sức khỏe bản thân. Bệnh nhân ăn uống
được, không gầy sút cân
 BỆNH SỬ
 Cách vào viện khoảng 20 ngày, bệnh nhân cảm giác nặng
ngực tăng lên, tim đập nhanh, mệt nhiều. Đêm ngủ chập chờn,
hay gặp ác mộng. Bệnh nhân đo huyết áp tại trung tâm y tế xã
huyết áp cao nhất 200/100mmHg, bệnh nhân được giải thích
là huyết áp cao, có nhiều nguy cơ. Bệnh nhân đi khám tại
khoa tim mạch bệnh viện Bạch Mai chẩn đoán tăng huyết áp –
suy nhược cơ thể điều trị bằng Nebilet x 1 viên / ngày. Bệnh
nhân điều trị duy trì thuốc huyết áp theo đơn 4 ngày kiểm tra
có 1 lần đo huyết áp 210/100 mmHg. Bệnh nhân lo lắng vào
khoa nội tim mạch bệnh viện tỉnh điều trị nội trú.
 BỆNH SỬ
 Bệnh nhân điều trị huyết áp ổn định. Bệnh nhân còn
mệt mỏi nhiều, lo lắng nhiều, cảm giác nặng ngực.
Người đuối sức. Ngủ chập chờn, không sâu giấc. Bệnh
nhân khám và điều trị nội trú tại Viện Sức Khỏe Tâm
thần.
 TIỀN SỬ
 Tiền sử bản thân:

 Tiền sử phát triển tâm thần vận động bình thường

 Không chấn thương sọ não.
 Phát hiện cơn tăng huyết áp cách 1 tháng, điều trị
không thường xuyên.
 Nhân cách: hay lo lắng, cầu toàn tỉ mỉ.

 Tiền sử gia đình:

Họ hàng ba đời không ai mắc tâm thần động kinh

 KHÁM TÂM THẦN
 Biểu hiện chung:Ăn mặc gọn, hợp tác kể bệnh
 Ý thức: Các năng lực định hướng không rối loạn

 Cảm giác- tri giác: Chưa khai thác được ảo tưởng, ảo giác

 Tư duy:

Hình thức: nói nhỏ, liên quan

Nội dung: không khai thác được hoang tưởng, ám ảnh, định kiến
 Cảm xúc: khí sắc giảm, nét mặt buồn, mắt nhìn xuống, hay thở dài
lo lắng, căng thẳng, bồn chồn bứt rứt
 Hoạt động:
Hoạt động có ý chí: giảm
Hoạt động bản năng: ăn uống được, ngủ kém, chập chờn.

 Chú ý: giảm
 Trí nhớ: bình thường
 Trí tuệ: bình thường
 KHÁM CƠ THỂ
 Thể trạng trung bình.
 Mạch:80ck/ phút
 Huyết áp:110/70 mmHg
 Nhiệt độ: 36.8C
 Tim mạch: T1T2 đều rõ, không có tiếng bệnh lý.
 Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, không đau.
 Thần Kinh: không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Hội chứng màng não: (-)Hội chứng tăng áp lực nội sọ: (-)
 Hô hấp: RRPN rõ, không rõ rale.
 Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.
 XÉT NGHIỆM
 Công thức máu:
HC: 4,71 T/l Hb: 140 g/l TC: 216 G/l BC: 6,68 G/l
 VSS: 1h: 14 mm 2h: 29 mm
 Sinh hóa máu:
Urê: 5,8 mmol/l; Glucose: 5,7 mmol/l; Creatinin: 73 umol/l;
SGOT: 18 U/l; SGPT: 14 U/l;
Cholesterol: 4,75mmol/l; HDL-C: 1,1mmol/l; LDL-C: 2,92mmol/l
 Điện giải đồ: Na: 141mmol/l; Kali: 4,2 mmol/l; Cl: 101 mmol/l
 FT4: 12.02 pmol/l; TSH: 0.99 uU/ml; Cortisol 226.0 nmol/l
 XÉT NGHIỆM
 Điện tâm đồ: bình thường
 Siêu âm tim: bình thường (EF: 54%)
 Holter huyết áp: kết quả bình thường
 BDI: 15 điểm (trầm cảm nhẹ)
 SAS: 64% (Có lo âu bệnh lý)
 Pittsburgh : 5 điểm (có rối loạn giấc ngủ)
 EPI: S=5 kết quả không đáng tin cậy
 Điện não, lưu huyết não trong giới hạn bình thường
 TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, vào viện ngày 22/08/2013 vì đau
ngực, mệt mỏi. Bệnh diễn biến khoảng 1 năm nay. Qua
thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội
chứng sau:
 Hội chứng lo âu:
 Hội chứng trầm cảm
 Tiền sử: Tăng huyết áp cách 1 tháng
 Tính cách: lo lắng, cầu toàn, tỉ mỉ
 CHẨN ĐOÁN

TD rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm/ td cơn

THA
 ĐIỀU TRỊ
 Điều trị:

 Hóa dược:

 Zoloft 50 mg x 3 viên (uống sáng 1 viên : tối 2 viên)

 Diazepam 5mg x 1 viên uống tối

 Avlocardyl 40mg x 1 viên- sáng

 Liệu pháp tâm lý: thư giãn luyện tập

 ĐIỀU TRỊ
Diễn biến điều trị:
Sau 21 ngày điều trị:
 bệnh nhân đỡ mệt mỏi,

 hết cảm giác nặng ngực, tim đập nhanh.

 Đỡ lo lắng

 Ăn ngủ khá.

 Huyết áp ổn định
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!