Professional Documents
Culture Documents
Langkah 4.sistem Pelaporan B.masin
Langkah 4.sistem Pelaporan B.masin
DATA PRIBADI
Nama : dr.ADIB ABDULLAH YAHYA,MARS
Pangkat : Brigjen TNI (Purn)
Tempat/tanggal lahir : Magelang,16 Februari 1949
Jabatan : DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMC
Agama : Islam
ALAMAT : Jl. Punai H-24,Kel.Tengah,Jakarta Timur – 13540
Telp : (021)8404580
Fax : (021) 8408047
HP : 08161803497
E-MAIL : adibabdullahyahya@yahoo.com
PENDIDIKAN UMUM
SMA Negeri Magelang 1966
S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada (UGM),
Yogyakarta, 1973
S2 : Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia (UI), Jakarta,
Program Kajian Administrasi Rumah Sakit ( KARS )
PENDIDIKAN MILITER
Sekolah Staf dan Komando TNI Angkatan Darat (SESKOAD), 1987/1988
PELATIHAN
Combined Humanitarian Assistance Response Training, oleh Singapore Armed Forces (SAF), Singapura, 2000
Health as a Bridge for Peace Workshop, oleh World Health Organization (WHO), Yogyakarta, 2000
1
PENGALAMAN JABATAN
Kepala Kesehatan Kodim 1007/Martapura, 1975- 1978
Komandan Detasemen Kesehatan Pasukan Pengamanan Presiden (Paspampres), 1987-1991
Kepala Rumah Sakit “Muhammad Ridwan Meuraksa”, Jakarta, 1992
Kepala Kesehatan Daerah Militer (Kakesdam) Jaya, Jakarta, 1993
Komandan Pusat Pendidikan Kesehatan TNI – AD,1995 – 1999
Wakil Kepala Pusat Kesehatan TNI, 1999 – 2000
Kepala RSPAD Gatot Soebroto, 2000 – 2002
Dekan Fakultas Kedokteran UPN, Jakarta, 2000 – 2002
Wakil Ketua Tim Dokter Kepresidenan RI, 2000 – 2002
Direktur Kesehatan TNI Angkatan Darat (Dirkesad), 2002-2004
Wakil Ketua Tim Pemeriksaan kesehatan untuk calon Presiden dan calon Wakil Presiden RI Th.2004
DOSEN Pasca Sarjana FKM UI, Kajian Administrasi Rumah Sakit (KARS)
DOSEN Pasca Sarjana ,Prodi Biomedical Engineering, UI
DOSEN Pasca Sarjana,UEU, Prodi Magister Administrasi Rumah Sakit
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMC
ORGANISASI
Ketua Ikatan Rumah Sakit Jakarta Metropolitan (IRSJAM), 2000-2003
Ketua Umum Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ( PERSI), 2003-2009
PRESIDENT OF ASIAN HOSPITAL FEDERATION ( AHF ) 2009 – 2011
Anggota Komnas FBPI.
Surveyor KARS
Ketua Umum PERMAPKIN
Ketua Komtap Bidang Kebijakan Kesehatan KADIN Indonesia
Angggota TNP2K.
Dewan Penyantun Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ( PERSI)
Dewan Pakar IDI
Anggota Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) IDI Pusat
Tim Konsultan Institut Manajemen Risiko Klinis ( IMRK )
Anggota KNKPRS
Koordinator Bidang 1 : KAJIAN KESELAMATAN PASIEN, IKPRS- PERSI
Instruktur HOPE ( Hospital Preparedness for Emergencies and Disasters)
2
LANGKAH 4
( tujuh langkah menuju keselamatan pasien )
SISTEM PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DASAR HUKUM
UU.N0.44 TH.2009
Tentang Rumah Sakit :
Pasal 43 :(1) Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.
STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
P
PROGRAM E
WHO PATIENT SAFETY TUJUH LANGKAH N
MENUJU I
KESELAMATAN PASIEN
L KARS
RUMAH SAKIT
A
I
A
SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
N
9 SOLUTIONS RUMAH SAKIT
5. E-reporting
The Conceptual Framework
for the International Classification
for Patient Safety
The Conceptual Framework for the International
Classification for Patient Safety
Error
Producing Error
Management Conditions
Decisions/
Organisational
Processes Violation
Producing Violation
Conditions
Pasal 43 :
b. menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit;
c. menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan (monitoring) dan
penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit;
d. bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan pelatihan
internal keselamatan pasien rumah sakit;
e. melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkan solusi untuk
pembelajaran;
f. memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalam rangka pengambilan
kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit; dan
a. Tujuan Umum :
2) KKP-RS (Eksternal)
a) Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien
(KTD, KNC, KTC)
b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk
rumah sakit di Indonesia.
PENGERTIAN
1. Keselamatan Pasien / Patient Safety
Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya terjadi atau
bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik /
sosial / psikologis, cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan
kesehatan.
Proses of Care
Error
Tidak
-Kesalahan proses cidera No Harm Event
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
tdk komplit Pasien - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pakai Plan action yg terpapar - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
salah (mitigation)
-Krn berbuat :
commission Pasien
-Krn tidak berbuat : Adverse Event (AE)
cidera
omission
Proses of Care
Non Error
Contoh :
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misal tidak adanya
prosedur
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau
perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team
work atau komunikasi)
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
8. Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor
yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan
‘mengapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya
dan penjelasannya. Pertanyaan ‘mengapa' harus ditanyakan
hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
PELAPORAN INSIDEN
Mengapa pelaporan insiden penting?
Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Bagaimana memulainya ?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit
meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur
pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut :
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2
minggu
Grade kuning : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim
KP di RS, waktu maksimal 45 hari
Grade merah : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim
KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
Sekretariat KKP-RS
SUBDIT. RS PENDIDIKAN DIT. BUKR
d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 9, Lantai 5 Ruang
507, Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950
Telepon / fax : (021) 5274915
LAPORAN
KEJADIAN KEJADIAN
ANALISA LAPORAN
KEJADIAN
IKPRS
LAPORAN LAPORAN
IKPRS IKPRS
IKPRS
TINDAKAN
BANTUAN ANALISA /
GRADING
REGRADIN
G
BIRU / MERAH /
HIJAU KUNING
1.PETA IINSIDEN KEBIJAKAN
2.SOLUSI UMUM KESEHATAN
RCA
INVESTIGASI
SEDERHANA
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah
seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai
dari tidak ada cedera sampai meninggal
Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
Cedera ringan mis. Luka lecet
2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
Cedera sedang mis. Luka robek
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual
3 Moderat (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit.
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil &
High (tinggi)
perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,
Moderate (sedang) Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya
Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety, “KTD”
berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja menurun, karena
dilakukan SENTRALISASI dalam hal : kebijakan, penanganan
pelaporan, kajian / analisis. Contoh : badan FAA (Federal Aviation
Agency), OHSA (Occupational Health & Safety Administration)
Sense of Failure
Fear of Blame
Report being used out of the contex
Fear of increase medico legal risk
Benefits of reporting are unclear
Lack of resources
Not my job
Lack of clear definitions
Difficulty in reporting
DO & DON’T
KODE RS
Kode RS bersifat unik dan rahasia. Setiap RS akan diberikan kode
khusus untuk pengiriman laporan insiden ke KKP-RS.
1. Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas)
2. Jenis RS
Dipilih salah satu sesuai Tipe RS :
Umum atau Khusus, Bila Khusus pilih lagi : mis. RSIA, RS khusus THT, RS
khusus Ortopedi.
3. Kelas RS
Dipilih salah satu sesuai Kelas RS : A, B, C, atau D
2. Insiden
Diisi insiden misal :
Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat, salah
dosis obat, salah bagian yang dioperasi, dll.
3. Kronologis insiden
Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya
insiden.
Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat /
asumsi pelapor.
4. Jenis insiden
Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD / KNC / KTC
5. Orang pertama yang melaporkan Insiden
Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden
Misal : petugas / keluarga pasien dll
7. Tempat / Lokasi
Tempat pasien berada, misal ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD
c. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan.
Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan
dioperasi oleh petugas kamar operasi
Insiden : Salah bagian yang dioperasi : telinga kiri, seharusnya
kanan
Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : kamar operasi
Spesialisasi : Kasus THT
10. Akibat insiden
Pilih salah satu : (lihat tabel matriks grading risiko)
Kematian : jelas
Cedera irreversible / cedera berat :
kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara permanen
misal lumpuh, cacat.
Cedera reversible / cedera sedang :
kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen misal
luka robek
Cedera ringan :
cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus
di rawat misal luka lecet.
Tidak ada cedera, tidak ada luka
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden
Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden yang
sama tidak terulang lagi.
13. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu :
- Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.
- Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama. Jelaskan.
IV. TIPE INSIDEN
Komponen :
b. Pengawasan
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistim Administrasi
SDM a. Ketersediaan
Komponen SubKomponen
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
Komponen SubKomponen
b. Cepat Tanggap
Komponen SubKomponen
Komponen SubKomponen
b. Ketersediaan SPO
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
b. Kalibrasi
Komponen SubKomponen
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
: ................................... : ...................................
Paraf Paraf
2. KPC : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ........................................................................................... (sebutkan)
7. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ........................................................................................ (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya
kejadian yang sama?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
IV. TIPE INSIDEN
Insiden : ..............................................................................................................
Tipe Insiden : ..............................................................................................................
Subtipe Insiden : ........................................................................................................
yandikwat@gmail.com
kode RS
password
FINAL WORDS
Charles Darwin