Nombre:

Robinson Alexander Moreta Viracocha Fecha de Ingreso : 17-09-2010 Fecha de nacimiento: 17-04-2010 Edad : 5 meses Lugar de nacimiento: Saquisili Lugar de residencia: Latacunga Hospital Baca Ortiz Servicio de Lactantes Cuna 24

 Madre:

Blanca Viracocha 25 aos nacida en Tocazo, residente en Latacunga, instruccin primaria incompleta, QQDD, casada, GS:ARH +

Padre:

William Moreta 27 aos acido en Tanicuchi, residente en Latacunga, secundaria incompleta, taller de soldadura, Casado , catlico, GS: ORH +.

 AGO:

Menarquia 14 aos , ciclos menstruales irregulares ( G3 A0 P3 C0 HV 2 HM1)

G1:

femenino nace por parto cefalovaginal . RN sin complicaciones G2 : masculino parto cefalovaginal , RN fallece con diagnostico de neumona a los 8 meses. G3: Paciente actual

Antecedentes prenatales: CPN: 2 normales segn refiere realizados en Subcentro de salud de Saquisili. Ecos: 5 normales . Embarazo curso sin complicaciones. No se administr hierro ni vitaminas durante el embarazo. Desconoce si se administro vacuna antitetnica. Antecedentes natales : Nace por parto cefalovaginal en subcentro de salud de Saquisili, APGAR: llora inmediatamente, desconoce medidas antropomtricas, sin complicaciones es dada de alta a las 24 horas.

Antecedentes posnatales : Inmunizaciones: BCG, no se aplica ninguna vacuna adicional.

Alimenticio: Seno materno 8 veces al da + complemento con formula NAN 1 con 2 onzas.

Desarrollo psicomotriz: alza la cabeza desde una posicin prona, fija la mirada, sigue objetos a la lnea media, alerta ante los sonidos, pobre sostn ceflico.

Antecedentes patolgicos personales : Quirrgicos: ninguno

 Clnicos

: Hospitalizacin en el hospital de Latacunga desde el 2do mes de vida por crisis convulsiva con tratamiento con Diazepam durante 15 das y prescriben alta, permanece en su domicilio por 8 das y acude nuevamente a Hospital de Latacunga por presentar diagnostico de neumona permaneciendo por 2da ocasin hospitalizado durante 21 das con tratamiento antibitico que no recuerda y prescriben el alta.

 Permanece

8 das nuevamente en su domicilio sin presentar mejora y acude por tercera ocasin y permanece hospitalizado hasta hace 1 mes con transferencia a esta casa de salud, hace 15 das es dado de alta tras 33 das de hospitalizacin por diagnstico de Neumona por aspiracin, microcefalia y desnutricin moderada.

 Hbitos

: Alimenticio : Leche materna 8 veces al da . Defecatorio: 1 vez al da, Miccional: 1 vez al da, medicamentos de uso regular : ninguno.

CSE:

Paciente vive con sus padres en casa de suegros, casa de cemento , cuenta con 4 habitaciones para 7 personas, cuenta con agua potable y luz elctrica. No mascotas.
de Informacin: Madre colaboradora.

Fuente

Motivo de consulta : Control por consulta externa

Enfermedad actual: madre refiere que paciente permanece hospitalizado hasta hace 15 das por presentar cuadro de neumona por aspiracin, microcefalia y desnutricin moderada. Permanece por 33 das recibiendo Ceftriaxone, claritromicina, complejo B, Acido Ascrbico, Acido flico, gluconato de Zinc, hierro polimaltosado, es dado de alta en adecuadas condiciones generales. El da de su ingreso acude a control en consulta externa donde se evidencia baja de peso de 100 gramos en relacin al alta a pesar de que madre refiere buena alimentacin y tolerancia oral. Se decide ingreso al servicio.

Examen fsico : Peso 3.4 Kg ( bajo el P3), Talla 56 cm ( bajo P3) PC: 38 cm ( bajo dos desviaciones estndar) FC: 122 x, FR: 43 x, Temperatura: 37.2 c, hipoactiva, buena succin y tolerancia a la alimentacin, caquctica, piel plida, turgencia disminuida, tejido celular subcutneo disminuido, cabeza normo ceflica, fontanela anterior pequea, cabello fino de implantacin normal, conducto auditivo externo permeable, nariz : puente nasal deprimido, fosas nasales permeables, boca: mucosas orales hmedas,

Orofaringe eritematosa, cuello corto, no adenopatas palpables, trax simtrico, corazn RCR, no se ausculta soplos, pulmones murmullo vesicular conservado, buena entrada de aire, no se ausculta ruidos sobreaadidos, abdomen suave depresible RHA +, no se palpa visceromegalias, regin inguinogenital: genitales masculinos: no adenopatas inguinales. Extremidades : pulsos distales presentes, llenado capilar menor a 2, no edema. ENE: alerta, hipoactivo, reactivo al manejo, tono muscular incrementado en miembros superiores y miembros inferiores. ROTS disminuidos.

 IMPRESIN

DIAGNSTICA : GRADO III

DESNUTRICIN

MARASMTICA MICROCEFALIA PCI ESPASTICA

 17-09-2010

Biometra

hemtica : leucocitos: 12700, neut: 38%, linf: 58.9%, mon: 3 %, eos: 0%, bas: 0.1%, RBC: 5.480.000, Hb: 14.8, Hto: 44.2%, plaquetas: 435000, TP: 11.8, TTP: 45.
urea: 11, Creatinina: 0.4, Na: 115, K: 2.2, Cloro: 59, AST: 69, ALT: 26, ALKP: 237

Glucosa:39,

 18-09-2010

Coproparasitario: Parasitario (-), almidones (+), Piocitos (+), PMN: negativo, rotavirus negativo.

19-09-2010

EMO : amarillo, pH: 7, densidad 1.005, Hb: ++, clulas renales: 12, piocitos: 1-2, hemates: 3-4, Gram(negativo) Sodio: 119, Potasio: 3.4, Calcio : 12.8

 20-09-2010

Rx de trax: Infiltrado alveolar difuso bilateral de predominio derecho y basal izquierdo, signos de atrapamiento areo, ngulos costo y cardiofrenicos libres. Sodio: 128, Potasio: 3.7, Cloro: 79, Calcio : 11.6

 GASOMETRIA:

pH: 7.479, PCO2: 43.5, PO2: 50.7, HCO3: 31.6, BE: 7.3, O2 SAT: 89.1% Glucosa: 62, creatinina 0.3, sodio: 137, potasio: 3.1, calcio: 10.2

23-09-2010

 17-09-2010

: Paciente estable, mal manejo materno, con buena succin y tolerancia. Examen fsico normal. Indicaciones:
Seno materno a libre demanda (SMLD) +

complemento 2 onzas Amoxicilina + sulbactam 120 mg IV c/8h Medidas generales

18-09-2010: Paciente estable, al examen fsico: fontanela anterior deprimida, Mucosas orales hmedas, llenado capilar: menor de 2 segundos, mal manejo materno. Indicaciones :

SMLD c/3h Dextrosa al 5% 340ml + Na 10 mEq + K 7mEq IV en 24 horas Continuar antibioticoterapia Medidas generales

Indicaciones PM:
F75 por VO 3onz c/3h Suspender lquidos intravenosos

 19-09-2010:

Paciente estable, tos espordica, moviliza secreciones en poca cantidad, buena succin y tolerancia. Peso: 3.6 kg Indicaciones:

Multivitaminas 1 gotero VO QD Acido flico 1mg VO QD Gluconato de Zinc 7mg c/12h Dextrosa al 5% 24ml + Na 16 cc + K 3.6cc IV QD Continuar antibioticoterapia

 20-09-2010:

Mal manejo materno, paciente estable. Indicaciones:

Seno materno c/3h Complemento 3 onzas cada 3 horas Continuar antibitico terapia Continuar con suplementos

Dextrosa al 5% 370ml + Na 11 mEq + K 8mEq IV

en 24 horas

 21-09-2010:

Paciente estable, al examen fsico: pulmones estertores basales bilaterales. Peso 3.7 kg Indicaciones:
Dextrosa al 5% 24ml + Na 15 mEq + K 7.4mEq IV

QD Cefotaxima 130 mg IV c/8h Oxacilina 100mg IV c/6h D/C amoxicilina + sulbactam

 22-09-2010:

Paciente estable, examen fsico pulmones estertores basales bilaterales. Indicaciones:

Dextrosa al 5% 24ml + Na 15 mEq + K 8 mEq IV

QD

 23-09-2010:

Asintomtico, Examen fsico pulmones estertores basales bilaterales. Indicaciones:

Nebulizaciones con salbutamol 0.1 mg + 2.5 cc

de SS al 0.9% c/6h FTR c/6h

 24-09-2010

/ 28-09-2010 : se mantiene estable con iguales indicaciones.

 La

mayoria de los signos que se puede encontrar para evaluar la deshidratacin no son confiables en un nio con desnutricin grave. que dificulta detectar la deshidratacin o determinar su severidad, an ms, muchos signos de deshidratacin se observan tambin en el choque sptico.

Lo

LOS SIGNOS DE DESHIDRATACIN Y/O CHOQUE SPTICO CONFIABLES

Historia

de diarrea. Un nio con deshidratacin debe tener una historia de diarrea acuosa.
Las deposiciones con escasa mucosidad se ven

comnmente en desnutridos graves, pero stas no causan deshidratacin.

Un nio con signos de deshidratacin pero sin diarrea

acuosa debe ser tratado como si tuviera choque sptico.

 Sed.

El tomar agua con avidez es un signo confiable de algn grado de deshidratacin.

En nios ello puede ser expresado como irritabilidad.

La sed no es un sntoma de choque sptico

Hipotermia.

Cuando est presente es un signo serio de infeccin incluyendo choque sptico.

No es un signo de deshidratacin.

Ojos hundidos. Este es un signo de mucha ayuda para deshidratacin pero solamente el hundimiento de los ojos es de aparicin reciente. Debilidad o pulso radial ausente. Signo de choque debido a deshidratacin severa o sepsis.
A medida que la hipovolemia se desarrolla, el ritmo del

pulso incrementa y se vuelve dbil.

Si el pulso en las arterias cartida, femoral, o braquial es

dbil el nio esta en riesgo de morir y debe ser tratado con urgencia.

Manos y pies fros. Signo de deshidratacin severa y choque sptico.

Se debe evaluar con el dorso de la mano.

Flujo urinario. El flujo urinario (menor a 1 ml/kg/h en un balance de 6 horas) disminuye a medida que la deshidratacin y el choque sptico empeora.
En deshidratacin severa o en choque sptico totalmente

desarrollado no hay formacin de orina.

SIGNOS DE DESHIDRATACIN QUE NO SON CONFIABLES

Estado

de conciencia. Un nio desnutrido severo est frecuentemente aptico cuando est solo e irritable al manejo.
A medida que la deshidratacin, empeora el nio

pierde progresivamente la conciencia.

La hipoglucemia, la hipotermia y el choque sptico

tambin disminuyen el estado de conciencia.

 Lengua,

boca y labios. Las glndulas salivales y lacrimales estn severamente atrofiadas en desnutridos, de manera que el nio usualmente tiene la boca seca y no tiene lgrimas.
La respiracin a travs de la boca tambin hace

que esta se seque.

 Elasticidad

de piel. Prdida de tejidos de sostn y la ausencia de grasa subcutnea hacen que la piel se encuentre delgada y flcida.
El pliegue cutneo se pierde muy lentamente o no

se pierde del todo, en el marasmo el pliegue cutneo se tomara en la regin subclavicular.

El edema, si est presente, puede enmascarar

una disminucin de la elasticidad de la piel.

SIGNOS ADICIONALES DE CHOQUE SPTICO

Choque

sptico incipiente. El nio est usualmente hipotnico, aptico y profundamente anorxico; pero no est intranquilo ni sediento.

 Choque

sptico desarrollado. Las venas superficiales, la yugular externa y las venas del cuero cabelludo se dilatan en vez de contraerse.

Las

venas pulmonares pueden tambin ingurgitarse, haciendo que los pulmones se afecten.
esta razn el nio presenta quejido, tos leve y cierto grado de dificultad respiratoria.

Por

medida que el choque empeora puede presentarse insuficiencia renal, heptica, intestinal o cardaca.
Puede haber vmito de contenido gstrico

mezclado con sangre ("vmito en pozos de caf"), melenas, distensin abdominal con abdomen dsitendido; se puede ver lquido intestinal en radiografa de abdomen (niveles hidroareos).
Cuando

un nio llega a este estado su sobrevida es muy difcil.

 MIENTRAS

SE PUEDA un nio desnutrido grave debe rehidratarse por va oral, la rehidratacin endovenosa puede causar fcilmente sobre hidratacin e insuficiencia cardiaca debe ser usada solamente cuando se encuentran signos inequvocos de choque.

 Solucin Los

de rehidratacin Oral (Resomal).

nios desnutridos tienen deficiencia en K y Mg y tienen un exceso de Na corporal aunque el sodio plasmtico pueda ser bajo solucin de rehidratacin oral para desnutridos debera contener menos sodio y ms potasio que la solucin estndar recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud.

La

 La

composicin de la solucin de rehidratacin recomendada para nios con desnutricin grave (ReSomal) puede ser preparado:

1.

Diluyendo un sobre de la solucin estndar recomendada por la OMS en dos litros de agua en lugar de un litro
Aadir 50 g de sacarosa (10 cucharitas) y 30 ml de electrosol K o 15 ml de una mezcla mineral(Tri K).

2.

Preparacin de Resomal CANTIDAD 2 litros 1 sobre 50 g. (10

INGREDIENTES Agua SRO-OMS Azcar

cucharitas) Electrosol K

30 ml

 El

Resomal tiene la siguiente composicin electroltica::

Glucosa Sodio Potasio Cloro

125 mmol/l 45 mEq/l 40 mEq/l 70 mEq/l

 Como

puede verse la composicin electroltica del RESOMAL es diferente a la del Suero Oral Resomal debe administrarse por via oral o por sonda nasogstrica de una manera mucho ms lenta que cuando se hidrata a un nio eutrfico

El

 La

cantidad de ReSomal a administrarse es de: 70 a 100 ml de ReSomal por kilogramo de peso corporal y es, usualmente, suficiente para restaurar la hidratacin normal.

Se

debe administrar esta cantidad en 6 a 12 horas, a razn de 5 ml por kilo cada 30 minutos en las primeras dos horas y despus 5 a 10 ml por kilo por hora durante las 4 a 10 horas restantes

 Se

debe reevaluar al nio por lo menos una vez cada hora. administracin ReSomal debe suspenderse si: - Aumenta la frecuencia respiratoria o cardaca; - Hay ingurgitacin de la yugular; o - Aumenta el edema (edema de palpebral) - Hay vmito importante

La

 Puede

asumirse que la rehidratacin est completa cuando el nio ya no tiene sed, presenta miccin y han desaparecido otros signos de deshidratacin.

Los

lquidos administrados para mantener la hidratacin deben basarse en el deseo del nio de beber y, si es posible, la cantidad que se va perdiendo con las deposiciones o por la presencia de signos de sobrehidratacin, especialmente signos de insuficiencia cardiaca.

 Como

una gua, un nio menor de 2 aos debe recibir entre 50 a 100 ml (entre un cuarto a la mitad de un vaso grande) de ReSomal despus de cada deposicin liquida, mientras que los nios mayores deben recibir entre 100 a 200 ml. Se debe continuar este tratamiento hasta que la diarrea cese.

A los nios que pueden beber se les administra la cantidad requerida a sorbos o por cucharitas cada pocos minutos. Sin embargo, los nios desnutridos estn dbiles y se cansan rpidamente por lo cual pueden dejar de tomar la cantidad suficiente de lquido en forma voluntaria.
Si esto ocurre, la solucin debe ser administrada por sonda nasogstrica al mismo ritmo.

Se debe usar una sonda nasogstrica en todos aquellos nios dbiles o muy cansados, y en aquellos que vomitan, o que tienen taquipnea .

 Rehidratacin

Endovenosa

La nica indicacin para administracin endovenosa

en un nio desnutrido grave es el colapso circulatorio causado por deshidratacin severa o choque sptico.
Dar 15 ml por kilo de una mezcla Lactato de Ringer

con glucosa al 5% o solucin salina al medio con dextrosa al 5 % por va endovenosa en una hora y vigilar cuidadosamente al nio observando signos de sobrehidratacin.

En tanto se prepara la solucin endovenosa, se debe colocar una sonda nasogstrica y administrar ReSomal a travs de ella (10 ml por kilo por hora). debe reevaluar al nio despus de una hora.

Se

 Si

hay mejora con el tratamiento endovenoso (la frecuencia respiratoria y pulso han disminudo): repetir el tratamiento endovenoso (15ml por kilo en una hora) y despus pasar a ReSomal oral o por va nasogstrica (10ml por kilo por hora) hasta las prximas 10 horas.

Si el nio no mejora despus de la primera solucin endovenosa y su pulso radial esta ausente se debe asumir que tiene choque sptico y debe ser tratado como tal.