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TRABAJO DE PARTO NORMAL

Dr. Eduardo IV Ortega Estrada R3MF

Introduccin
Gestacin: 280 d. 14 d.
RN (parto) inmaduro: < 28 sem. RN (parto) pretrmino: 28 37 sem. RN (parto) a trmino: 37 42 sem. RN (parto) postrmino: 42 sem.

Eutcico

Es el parto normal, no existe ninguna alteracin en su mecanismo, y se efecta correctamente con presentacin ceflica del feto, es un parto vaginal.

Distcico

Parto con problemas, en el que existen maniobras o intervenciones quirrgicas o con instrumental obsttrico (frceps, ventosa, esptulas...) a realizar para llevar a buen trmino su evolucin y desenlace.

Introduccin: Fases

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Periodo previo al parto. Rigidez del cuello uterino. Falta de respuesta del miometrio a agentes uterotnicos. Relajacin activa del miometrio.

Preparacin para el parto,: Desarrollo de uniones intercelulares estrechas (gap-junctions). Aumento del nmero de receptores de Oxitocina en el miometrio, decidua y membrana fetales. Restablecimiento de la capacidad de respuesta del miometrio terotoninas.

Introduccin: Fases

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Trabajo de parto propiamente: Contracciones uterinas coordinadas y frecuentes. Dilatacin cervical progresiva. Descenso fetal. Expulsin del feto y la placenta de la cavidad uterina.

Recuperacin postparto: Involucin uterina. Recuperacin de la fertilidad.

Parto
Definicin
Es la instauracin de dinmica uterina rtmica y progresiva, con un mnimo de 2 contracciones/10 minutos, de intensidad media. Donde el cuello esta borrado en un 50% y con dilatacin de 2 cm.

Caractersticas

Primparas: El borramiento precede a la dilatacin. Multparas: Es frecuente que sea a la vez.

TdP

Es el periodo que comprende desde el inicio de las contracciones uterinas regulares hasta la expulsin de la placenta.

Trabajo de Parto
Definicin estricta
Presencia de contracciones uterinas que producen borramiento y dilatacin demostrables del cuello uterino.

Inicio de TdP

Aquella gestacin a trmino, acompaada de contracciones uterinas dolorosas acompaadas por: Rotura de membranas. Expulsin del tapn mucoso. Borramiento completo del cuello uterino.

Identificacin del Trabajo de Parto


TdP verdadero TdP falso

Contracciones a intervalos regulares. Los intervalos se acortan de modo gradual. La intensidad aumenta de manera gradual. Hay molestias en el dorso y en el abdomen. El cuello uterino se dilata. Las molestias no se detienen por la sedacin.

Contracciones a intervalos irregulares. Los intervalos siguen siendo prolongados. La intensidad se mantiene sin cambios. Las molestias ocurren principalmente en la porcin inferior del abdomen. El cuello uterino no se dilata. Las molestias suelen aliviarse por sedacin.

Inicio del Trabajo de Parto


Crtica Situacin Presentacin Actitud Variedad de posicin
La posicin del feto con respecto al conducto de nacimiento para la va en que ocurrir este.

Eje longitudinal del feto con el de la madre. Longitudinal, transversa u oblicua.

Es aquella porcin del cuerpo fetal que esta mas avanzado dentro del conducto de parto Sit. longitud (ceflica o plvica), transversa (hombro).

Postura caracterstica que el feto asume en los ltimos tres meses del embarazo.

Es la relacin de una porcin arbitrariamente elegida de la presentacin con respecto a lado derecho o izquierdo del conducto de parto.

Medidas

Situacin, presentacin, actitud

Situacin: longitudinal, Presentacin: ceflica. Actitud: (A) de vrtice: SO-B (9.5cm), (B) de sincipucio: O-F (12cm), (C) de frente: O-M (13.5cm), (D) de cara: SM-B: 9.5cm.

Sit.: longitudinal, Present.: ceflica, Actitud: de vrtice

Variedad de presentacin:

5. OA (OIDA)

1. OAI (OIIA) 2. OPI (OIIP)

3. OPD (OIDP) 4. OTD (OIDT)

Sit.: longitudinal, Present.: ceflica, Actitud: de cara

Variedad de presentacin:

Miscelnea

Situacin: longitudinal Presentacin: plvica

Situacin: transversa Presentacin: hombro

Diagnstico de la presentacin y de la V. P.
Clnicos
Palpacin abdominal Exploracin vaginal Auscultacin

Imagenolgicos
Ultrasonografa Tomografa computarizada Resonancia magntica

Maniobras de Leopold

Exploracin vaginal
El nmero de exploraciones vaginales durante el TdP tiene relacin con la morbilidad infecciosa, sobre todo en casos de RPM.
Borramiento cervical (%). Dilatacin del cuello uterino (cm). Altura de la presentacin (-5 a +5).

Altura de presentacin

Tacto vaginal
1. Se introducen 2 dedos, forma ascendente, hasta la presentacin. 2. Los dedos se deslizan desde la cara posterior de la vagina en direccin a la snfisis del pubis.

3. Se localizan y se reconocen las fontanelas y la sutura sagital. 4. Se ubica la altura de presentacin.

Periodos del parto

I II III IV

Dilatacin

Inicio del TdP hasta la dilatacin completa

Fase latente Fase activa

Expulsivo

Hasta el nacimiento del producto

Alumbramiento

Hasta la expulsin de la placenta y membranas ovulares

2 primeras h. del puerperio inmediato

Periodos del parto


1. Perodo de dilatacin (1 etapa) 2. Perodo expulsivo (2 etapa) 3. Alumbramiento (3 etapa)

Atencin del I periodo


Vigilancia del bienestar fetal. Valoracin de las contracciones uterinas. Signos vitales maternos (c/4h.). Exploracin vaginal subsiguiente. Posicin materna. Evitar la distensin vesical (sondeo).

Fases de un parto
Dilatacin
Desde el inicio del parto hasta la dilatacin completa (10 cm.). Primpara: 12 h., multpara: 8 h.

Expulsivo

Desde la dilatacin completa hasta la expulsin fetal. Primpara: 1 h., multpara: 30 minutos.

Alumbramiento

Desde la expulsin fetal hasta la salida de la placenta. Mec. de Duncan: se desprende por la periferia y presenta cara materna. Mec. de Schlzte: lo hace por el centro y presenta la cara fetal.

Fases de un parto

Dilatacin (I)
Fase latente
Entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado y 3 cm de dilatacin.

Fase activa
Lapso que media entre los 3 y los 10 cm de D. DU: 3-4/ 10 min. Primpara (B: 100%, D: 3cm); Multpara (B: 80-90%, D: 4cm).

Fase aceleratoria (3-8 cm) DILATACIN

Fase desaceleratoria (8-10 cm) DESCENSO

Dilatacin y borramiento
Fase activa

Tiempos del Trabajo de Parto

Fase activa
Esta fase representa el trabajo de parto activo, y se acepta que se inicie cuando existen 3 cm. de dilatacin y avanza 1.5cm/hr. en multparas y 1.3cm/hr. en la nulpara.

Atencin del II periodo


Piernas flexionadas a la mitad. Inspiracin profunda, ejercer presin descendente (boca cerrada) durante la contraccin. Limpieza vulvar y perineal. Uso de bata y guantes estriles.

Contracciones uterinas

INTENSIDAD. FRECUENCIA: n de contracciones producidas en 10min.

TONO: la presin ms baja registrada entre las contracciones. INTERVALO: el tiempo entre los vrtices de dos contracciones. ACTIVIDAD UTE: intensidad x frecuencia , se expresa en mm Hg por 10min o Unidades M.

Contracciones uterinas
Tipo a

Tipo b: de HicksHicks

Baja intensidad 2 4mmHg Localizadas en pequeas reas del tero. Frec. es aprox. 1 cont/min. No son percibidas por la mujer grvida ni por la palpacin abdominal

Intensidad: 10 15 mm Hg. Se propagan en un rea ms grande del tero. Son percibidas por la palpacin abdominal como un endurecimiento indoloro de su tero. Frecuencia : 1/ hora . aumenta con el embarazo

Evaluacin de la progresin del parto


La dilatacin y el descenso deben ser evaluados basndose en los tiempos establecidos previamente y en la curva de alerta del Centro Latinoamericano de Perinatologa segn la paridad, la proporcin cefaloplvica y la dinmica uterina. La curva de alerta del CLAP grafica el percentil 10 de la curva de progresin de la dilatacin en el tiempo, para el 90% de los partos normales. Usa como lnea de base 4-5cm. Se considera paridad, estado de las membranas y posicin materna.

Tiempos del TdP

Evaluacin de la progresin del parto

Mecanismos del TdP


Definicin
Los cambios posicionales en la presentacin del feto que se requieren para su traslado dentro del conducto plvico.

Movimientos cardinales

Encajamiento Descenso Flexin Rotacin interna Extensin Rotacin externa Expulsin

Sit.: longitudinal, Present.: ceflica, Actitud: de vrtice, V. P.: OAI (OIIA)

Sit.: longitudinal, Present.: ceflica, Actitud: de vrtice, V. P.: OAI (OIIA)

Movimientos cardinales
01. Encajamiento

D. BP (9.5cm), el > , pasa a travez del plano de entrada de la pelvis. Sutura sagital: transversal u oblicua. Cuando la sutura sagital desciende ocupando el eje plvico de modo que equidista de la snfisis y del promontorio. Anterior: Presentacin parietal anterior. Posterior: Presentacin parietal posterior. DCP: Grados intensos.

Sinclitismo

Asinclitismo

Sinclitismo y asinclitismo

Movimientos cardinales
1 requisito.

02. Nulparas: el encajamiento ocurre antes del inicio del TdP. Descenso Multparas: El descenso se inicia con el encajamiento.

Fuerzas

Presin del L. A. Presin directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones. Esfuerzos de pujo por accin de los msculos abdominales maternos. Extensin y enderezamiento del cuerpo fetal.

Movimientos cardinales
Planos de Hodge
I- pasa por el borde superior de snfisis de pubis hasta sacro. II- por el borde inferior de la snfisis. III- espinas citicas (encajamiento). IV- a nivel de coxis.

03. Flexin

Es el movimiento del mentn hasta alcanzar un contacto ntimo con el trax fetal. Se cambia del D. O-F (12cm) al D. SO-B (9.5cm).

Resultado

De la resistencia encontrada en el descenso sobre la articulacin occopito-atloidea. Cuello uterino. Las paredes o piso plvico.

Movimientos cardinales

Efecto de Palanca

Movimientos cardinales
04. Rotacin interna 05. Extensin
Giro de la cabeza: occipucio la sinfisis del pubis. Cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva.

En el piso plvico se extiende la cabeza. Base del occipucio haga contacto con el borde inferior de la snfisis del pubis.

06. Rotacin externa

Llamada restitucin. D. Biacromial con el D. anteroposterior del plano de salida de la pelvis.

Movimientos cardinales
Encajamien to Asinclitismo posterior

Descens o

Rotacin y extensin

Movimientos cardinales
07. Expulsin
Hombro anterior bajo la snfisis del pubis. El perineo se distiende por la presencia del hombro posterior. Despus, el resto del cuerpo se desliza rpido hacia el exterior.

Cambios en la forma de la cabeza fetal


Caput succedaneum Por las fuerzas del TdP. Aparece en la porcin del cuero cabelludo fetal inmediatamente por arriba del orificio cervical. Zona edematosa, tumefacta. Moldeamiento El cambio de la forma de la cabeza fetal. Acortamiento del D. SO-B. Prolongacin del D. mentovertical.

Cambios en la forma de la cabeza fetal

Formacin del caput succedaneum

Moldeamiento y formacin del caput en un R. N.

Parto espontaneo
Episiotoma medial
Coronamiento: rodeo por el anillo vulvar

Parto espontaneo
Maniobra de Ritgen modificada Nacimiento de la cabeza

Parto espontaneo
Nacimiento de los hombros Limpieza de la nasofaronge

Parto espontaneo
Circular de cordn en la nuca Cordn umbilical

Despus del nacimiento del hombro anterior. Deslizarla sobre la cabeza si es laxa, sino cortarla. Bebe a la altura del introito. Pinzar el cordn entre los 30 y 3 (5-3cm).

Atencin del III periodo


Signos del desprendimiento placentario

Expulsin de la placenta por compresin

El tero se hace globular y ms firme. Hay un borbotn de sangre. El tero asciende en el abdomen, una vez separada. El cordn sale un poco ms.

Atencin del IV periodo


Revisin de la placenta, de las membranas y del cordn umbilical. Hemorragia posparto por atona uterina. Evaluar el tero y el perineo. Evaluar la TA y la FC c/15.

Laceraciones del conducto del parto

1 2 3 4

Horquilla Piel perineal Membrana mucosa vaginal

Aponeurosis Msculos del cuerpo perineal

Esfnter anal

Mucosa rectal Exposicin de ese segmento intestinal

Episiotoma y reparacin
Incisin de las partes pudendas (anillo vulvoperineal). Episiotoma selectiva.

Episiotoma y reparacin
Ventajas

Indicaciones

Evita la hiperdistenson, previniendo los desgarros. Dismunuye la compresin que ejerce el anillo VP sobre la cabeza fetal. Acorta la duracin del expulsivo. Reparacin mas fcil.

Solo si es inminente la produccin de un desgarro. Expulsivo prolongado (>60). Sufrimiento fetal. Mayora de partos instrumentados.

Episiotoma y reparacin
Mediana

Mediano lateral

Desde la comisura vulvar post-2cm del ano (lnea del rafe perineal).

Parte de la horquilla y sigue un trayecto diagonal.

Episiotoma y reparacin

Medial
Fcil de reparar. Cicatrizacin deficiente rara. Dolor mnimo. Excelente resultado anatmico. Menor prdida de sangre. Dispareunia consecutiva rara. Se extienden frecuentemente.

Mediolateral
Ms difcil de reparar. Cicatrizacin deficiente ms frecuente. Dolor frecuente. A veces defectuoso resultado anatmico. Mayor prdida de sangre. Dispareunia consecutiva ocasional. Se extienden raras veces.

Gracias por su atencin