NUTRICI A ONCOLOGA

29 de ENERO de 2006

Dr. N. Pons (Servei dOncologa) Dr. J.R. Urgels (Servei dEndocrinologa) Dra. M. Cervera (Servei de Farmacia)

Objetivos del soporte nutricional

Objetivos primarios
 Prevenir o corregir las deficiencias nutricionales  Prevenir el fallecimiento prematuro secundario a la desnutricin y la alteracin inmune que sta provoca, con lo que, consecuentemente, se disminuye la susceptibilidad a las infecciones  Mejorar la tolerancia y la respuesta al tratamiento de intencin curativa y paliativa  Optimizar la calidad de vida tanto como lo permita la evolucin de la enfermedad

Objetivos secundarios
 Prolongar la supervivencia  Reducir las complicaciones de los tratamientos antineoplsicos  Lograr un alta hospitalaria precoz y disminuir en nmero y duracin los reingresos hospitalarios por problemas derivados de la malnutricin

Valoracin del estado nutricional

Tener en cuenta la terapia antineoplsica que se va a llevar a cabo Es importante identificar de forma precoz a los pacientes malnutridos o en riesgo de estarlo

Mayor efecto del tratamiento

Mejor tolerancia al tratamiento

Mayor calidad de vida

Recomendaciones especficas para pacientes oncolgicos de la ESPEN

Evaluar peridicamente el estado nutricional y corregir las deficiencias que se detecten. Hay que intervenir si:
   

Est desnutrido No podr comer en 7 das Come menos del 60% de los requerimientos Se documenta prdida de peso y la ingesta de alimentos est limitada.

Atencin nutricional en los enfermos oncolgicos hospitalizados Valoracin nutricional bsica sistemtica Valoracin de enfermera Reevaluacin Terapias de riesgo Algoritmos de actuacin Vademcum Consumos Registro

Atencin nutricional en los enfermos oncolgicos hospitalizados

Valoracin nutricional bsica sistemtica Valoracin de enfermera Reevaluacin Terapias de riesgo Algoritmos de actuacin Vademcum Consumos Registro

MUST (Malnutrition Universal Screening Tool).

Valores bioqumica nutricional

D. Leve D. Moderada D. Grave

Albmina g/dl

3,53,5-3

3,0-2,5 3,0-

< 2,5

Prealbmina mg/dl

> 18

18-15 18-

< 15

Atencin nutricional en los enfermos oncolgicos hospitalizados Valoracin nutricional bsica sistemtica Valoracin de enfermera Reevaluacin Terapias de riesgo Algoritmos de actuacin Vademcum Consumos Registro

Valoracin nutricional por enfermera

Valoracin subjetiva generada por el paciente
  

Implicacin del paciente Deteccin de problemas alimentarios Calificacin de riesgo complementaria a la valoracin general.

Valoracin global subjetiva generada por el paciente

Nombre Peso actual ................... kg ALIMENTACIN. Respecto de lo habitual en el ltimo mes come: Tipo de alimentos: Peso hace 3 meses ...................... kg Edad DIFICULTADES PARA ALIMENTARSE. Marque aquellos problemas que presente

Ms Igual Menos

Dieta normal Pocos slidos Slo lquidos Slo preparados nutricionales Muy poco

ACTIVIDAD EN EL LTIMO MES:

Normal Menor de lo habitual Sin ganas de nada Paso ms de la mitad del da en la cama o sentado.

Falta apetito Ganas de vomitar Vmitos Estreimiento Diarrea Olores desagradables Los alimentos no tienen sabor Sabores u olores desagradables Me siento lleno enseguida Dificultades para tragar llagas en la boca sequedad de boca Problemas dentales Dolor Dnde? ............................................... Depresin Problemas econmicos

Evaluacin de riesgo nutricional

Resultado Normal Riesgo de desnutricin o desnutricin moderada 5-10% Alteraciones leves o moderadas Leve / moderada Limitada de forma leve o moderada > 65 aos No Malnutricin grave

Perdida de peso Alimentacin Dificultades para Alimentarse

<5% Normal ninguna

>=10% Muy deficiente Grave Muy limitada > 65 aos s

Actividad cotidiana Normal edad lceras de decbito < 65 aos No

Atencin nutricional en los enfermos oncolgicos hospitalizados Valoracin nutricional bsica sistemtica Valoracin de enfermera Reevaluacin Terapias de riesgo Algoritmos de actuacin Vademcum Consumos Registro

Reevaluacin
Semanal o si es contempla actuacin oncolgica:
 

MUST (Control de peso, situacin clnica) Control de ingesta (segn orientacin de la VGSVGS-GP). Valores bioqumicos

Control de ingesta
casi nada (0-25%) (0comida 1 plato 2 plato Postre cena 1 plato 2 plato Postre meriendas Suplementos Prescritos_________ // Consumidos_____________ Menos de la (25(25-50%) ms de (50(50-75%) Casi todo (>75%)

Valores bioqumica nutricional

D. Leve D. Moderada D. Grave

Albmina g/dl

3,53,5-3

3,0-2,5 3,0-

< 2,5

Prealbmina mg/dl

> 18

18-15 18-

< 15

Atencin nutricional en los enfermos oncolgicos hospitalizados Valoracin nutricional bsica sistemtica Valoracin de enfermera Reevaluacin Terapias de riesgo Algoritmos de actuacin Vademcum Consumos Registro

Terapia de bajo riesgo

Quimioterapia
Derivados de la vinca Metotrexate a dosis bajas 5-fluorouracilo en bolo Utefos Melfaln Clorambucilo Gemcitabina Temozolamida

Radioterapia
Trax: pulmn y mama Sistema nervioso central seos y musculares Melanomas

Ciruga
Toda ciruga paliativa Clica benigna Intestino delgado (aguda)

Terapia de riesgo moderado

Quimioterapia
Platinos Derivados del podofilino Antraciclinas Dacarbacina Ciclofosfamida Ifosfamida Irinotecn Topotecn Taxanos 5-Fu en infusin continua Fluoropirimidinas orales

Radioterapia
Cabeza y cuello: - Partidas - Maxilares Abdomen y pelvis: - Heptico-biliar Heptico- Renal - Ovario - rganos genitales - Vejiga - Prstata

Ciruga
Esofgica benigna Gstrica benigna Intestino delgado (crnica)

Terapia de alto riesgo

Quimioterapia
Pacientes sometidos a transplante de mdula sea

Radioterapia
Cabeza y cuello: - Boca

Ciruga
Cabeza y cuello Esofgica maligna Gstrica maligna Pancretica Ante la aparicin de complicaciones ( quirrgicas o no) en la ciruga de riesgo moderado o bajo

RadioRadio-quimio terapia - Faringe concomitante por cnceres - Laringe de cabeza, cuello y - Esfago esfago Abdomen y pelvis: - Digestivo Hematologa - Transplante de mdula

Atencin nutricional en los enfermos oncolgicos hospitalizados Valoracin nutricional bsica sistemtica Valoracin de enfermera Reevaluacin Terapias de riesgo Algoritmos de actuacin Vademcum Consumos Registro

En pacientes con tratamiento activo

Buen estado nutricional

BUEN ESTADO NUTRICIONAL

TERAPIA BAJO RIESGO

RIESGO MODERADO

ALTO RIESGO

DIETA NORMAL O ADAPTADA

DIETA NORMAL O ADAPTADA

DIETA HIPERPROTEICA

REEVALUACIN SEMANAL EMPEORA: PREALBUMINA <18 O ALIMENTACIN <75% SUPLEMENTOS

ESTABLE

IGUAL

Desnutricin moderada o riesgo

DESNUTRICIN MODERADA TERAPIA BAJO RIESGO RIESGO MODERADO ALTO RIESGO DIETA HIPERPROTEICA ADAPTADA DIETA HIPERPROTEICA NUTRICIN ENTERAL O ADAPTADA PARENTERAL

REVALUACIN SEMANAL EMPEORA: PREALBUMINA <15 O ALIMENTACIN <50% SUPLEMIENTOS/NE/NP

REVALUACIN SEMANAL

MEJORA

ESTABLE

MEJORA

ESTABLE

SUPLEMENTOS IGUAL SUPLEMENTOS

IGUAL

Desnutricin grave

DESNUTRICIN GRAVE

NUTRICIN ENTERAL O PARENTERAL

REEVALUACIN SEMANAL

MEJORA

ESTABLE

SUPLEMENTOS

IGUAL

En pacientes con tratamiento paliativo

Objetivo


Ayudar a mantener la calidad de vida

Est indicado el soporte nutricional para reducir la prdida de peso MIENTRAS y HASTA cuando el paciente lo quiera. Por orden la intervencin ser: dieta oral adaptada, suplementos orales, nutricin enteral por sonda. La NP slo en casos de obstruccin intestinal y expectativa de vida mayor de 2 meses.

Pacientes terminales
Objetivo


Evitar la sensacin de hambre o sed

Suelen necesitar poca cantidad de alimento y agua. Por orden la intervencin ser: dieta oral adaptada, suplementos orales, nutricin enteral por sonda. La NPT no estara indicada. la NPP cuando hay obstruccin intestinal Se puede considerar???

Atencin nutricional en los enfermos oncolgicos hospitalizados Valoracin nutricional bsica sistemtica Valoracin de enfermera Reevaluacin Terapias de riesgo Algoritmos de actuacin Vademcum Consumos Registro

Alimentacin oral adaptada

Dieta lquida (muy incompleta) Dieta semilquida-pastosa (incompleta) semilquidaDieta trmix (hiperproteica) Dieta blanda Dieta fcil de masticacin Dieta normal (normo e hiposdica) Dieta hiperproteica Dieta libre

Productos de nutricin enteral a en el HUSD

SONDA POLIMERICAS Normoproteicas Normocalricas Hipercalricas ISOSOURCE ESTNDAR NUTRISON ENERGY CLINUTREN ISO CLINUTREN 1.5 FORTISIP MULTIFIBRE RESOURCE 2.0 ORAL

Fibra Hiperproteicas Normocalricas OLIGOMONOMRICAS Normoproteicas SUPLEMENTOS Hiperproteicos

NUTRISON MULTIFIBRE PROMOTE ENSURE HIPERPROTEICO

PEPTISOB

ALITRAQ

*
FORTIMEL

* Suministrados por cocina.

Productos de nutricin enteral a en el HUSD

SONDA ESPECIALES Sndromes hiperglucmicos Normoproteicas Hiperproteicas Pacientes oncolgicos Hiperproteica GLUCERNA NOVASOURCE DIABET PLUS DIASIP RESOURCE DIABET ORAL

*
FORTICARE PROSURE RESOURCE SUPPORT

* No disponible en el hospital, slo bajo prescripcin de medicacin especial

COMPOSICIN DE LAS DIETAS ESTANDAR HUSD

Nota 3 COMPOSICIN DE LAS FRMULAS ESTNDAR DE NUTRICIN PARENTERAL (NP). P (KABIVEN PERIFRICO)
5.4 97 51 46/54 100 900 1000 166 1440 830

DIETA (LETRA)
Nitrgeno (g) Glucosa (g) Lpidos (g) HC/Lpidos Kcal protecas Total Kcal. No prot. Total Kcal Kcal. no prot/g N Volumen (ml) Osmolaridad

AMINOVEN (*)
5.6 50 100/0 140 200 340 36 1000 769

A (KABIVEN)

B
(OLICLINOMEL)

UCI (STRUCTO KABIVEN)

16 250 75 60/40 360 1740 2100 108 1907 1340

10.8 200 80 50/50 300 1600 1900 148 2053 1060

14 300 100 55/45 340 2200 2540 157 2500 1160

-Electrolitos estndar en dietas centrales: Sodio 80/100 mEq, Potasio 50/60 mEq, Calcio 10/15 mEq, Magnesio 10/15 mEq, Fsforo 17/28 mMol, Cloro 80/100 mEq. -Vitaminas y oligoelementos: estndar diarios. La bolsa de NPT no contiene las vitaminas K, B12, Flico ni hierro. Se deben pautar va IM (el hierro IV) una vez por semana. -La bolsa de NPT-UCI no lleva incorporado Na ni K, ni el resto de los electrlitos habituales, por lo que deber especificarse si los desea y en que cantidad. (*) El Aminoven no se considera una nutricin parenteral total, al no contener lpidos, uno de los tres componentes bsicos de las mismas.

Recomendaciones especficas para pacientes oncolgicos de la ESPEN

Antes de ciruga oncolgica, oncolgica,
 

Si hay desnutricin grave (10 a 14 das) En ciruga esofgica o abdominal independientemente del estado nutricional con productos inmunomoduladores (5 a 7 das). Dieta adaptada y/o suplementos orales. No recomendable enteral rutinariamente excepto para radiacin esofgica u oral donde se anticipa mucositis grave. Dieta adaptada y/o suplementos orales. No recomendable enteral rutinaria. Est desaconsejada la nutricin parenteral, salvo desnutricin grave y incapacidad de absorcin de la alimentacin enteral durante un periodo prolongado, (ASPEN 2002)

Radioterapia o radio-quimioterapia: radio-quimioterapia:

 

Quimioterapia: Quimioterapia:
  

Recomendaciones especficas para pacientes oncolgicos de la ESPEN

Tipos de formulacin enteral


En general frmulas polimricas estndar (incluyendo fibra, hiperproteica...) Inmunomoduladores (oncolgicas con w-3, warginina y nucletidos) antes de ciruga esfagoesfago-abdominal.

Atencin nutricional en los enfermos oncolgicos hospitalizados Valoracin nutricional bsica sistemtica Valoracin de enfermera Reevaluacin Terapias de riesgo Algoritmos de actuacin Vademcum Consumos Registro

CONSUMO DE NUTRICIN ARTIFICIAL 2006

NUTRICIN PARENTERAL

PACIENTES CON NUTRICIN PARENTERAL 2006

RELACION PACIENTES PARENTERAL / INGRESOS ONCH 2006

N PACIENTES INGRESOS

11%

8%

ONCH

HUSD

CONSUMO DE NUTRICIN ARTIFICIAL 2006

STRUCTOKABIVEN AJUSTADO 10% STRUCTOKABIVEN 0% KABIVEN PERIFERICO AJUSTADO 1%

KABIVEN 14% KABIVEN AJUSTADO 2%

KABIVEN PERIFERICO 73%

PROTOCOLOS DE NP ONCH 2006

CONSUMO DE NUTRICIN ARTIFICIAL 2006

DISTRIBUCIN PROTOCOLOS PARENTERAL ONCH/HUSD 2006
PERSONALIZADAS STRUCTOKABIVEN AJUSTADA STRUCTOKABIVEN OLICLINOMEL AJUSTADA OLICLINOMEL KABIVEN CENTRAL AJUSTADA KABIVEN CENTRAL KABIVEN PERIFERICO AJUSTADO KABIVEN PERIFERICO 0
KA B IV EN PER IF ER IC O HU SD D IET A S ON C H D IET A S 10 2 6 713 KA B IV EN PER IF ER IC O A JU ST A D O 15 8

500
KA B IV EN C EN T R A L 1714 13 5

1000
KA B IV EN C EN T R A L A JU ST A D A 3 76 19

1500
OLIC LIN OM EL 77 0

2000
OLIC LIN OM EL A JU ST A D A 26 0

2500
ST R U C T OKA B IV EN 3 14 1

3000

3500

ST R U C T OKA B IV EN PER SON A LIZ A D A S A JU ST A D A 79 2 93 3328 0

ONCH DIETAS

HUSD DIETAS

CONSUMO DE NUTRICIN ARTIFICIAL 2006

NUTRICIN ENTERAL
N DIETAS ENTERALES 2006

6%

ONCH HUSD

CONSUMO DE NUTRICIN ARTIFICIAL 2006

DISTRIBUCIN NE ONCH 2006

PROMOTE vainilla frasco 500 13%

NUTRISON Low Sodium 500 ml 1%

CLINUTREN 1.5 copa 200 ml 6%

RESOURCE 2.0 brick 200 ml 12% FORTISIP Multi Fibre k 200 ml 8% NUTRISON ENERGY frasco 500 ml 1%

ENSURE Hiperproteico brick 240 ml 29%

CLINUTREN ISO copa 200 ml 4%

ISOSOURCE STANDAR vainilla frasco 500 ml 3% RESOURCE DIABET 200 ml 5% DIASIP brick 200 ml 4%

GLUCERNA vainilla frasco 500 ml 0%

NUTRISON MULTIFIBRE pack 500 ml 14%

Atencin nutricional en los enfermos oncolgicos hospitalizados Valoracin nutricional bsica sistemtica Valoracin de enfermera Reevaluacin Terapias de riesgo Algoritmos de actuacin Vademcum Consumos Registro

Registro. COMO.(1) COMO.(1)

En los diagnsticos del alta, anotar los CIE de diagnsticos de desnutricin y procedimientos relacionados.
     

Desnutricin calrica: 261 Desnutricin calrico-proteica grave: 262 calricoDesnutricin calrico-proteica moderada: 263.0 calricoDesnutricin calrico-proteica leve: 263.1 calricoNutricin parenteral: 99.15 Nutricin enteral: 96.6

Registro. COMO.(2) COMO.(2)

En el texto del alta, en la EXPLORACIN fsica:


Peso y talla.

En el texto del alta, en la EVOLUCIN, anotar el soporte nutricional usado, incluyendo el no codificable:
 

Modificaciones de la dieta oral. Suplementos orales

Registro. PARA QU.

Poder hacer, utilizando slo el informe de alta y CMBD, una revisin con:


Diagnstico, edad, valoracin nutricional, soporte nutricional y tratamiento oncolgico recibido.

Puede aumentar la valoracin del grado de complejidad de los ingresos.

 

Neoplasia de esfago GRD 173, peso 1,14 Neoplasia de esfago + desnutricin + NE o NPT GRD 552, peso 3,46.