Paradigma

Anemia = Transfusin ??

 

CASO CLNICO Hombre, 26 aos, de religin testigo de Jehov, con el antecedente de epilepsia en tratamiento que consult en el servicio de urgencia por dolor abdominal severo y compromiso del estado general. No aportaba otros antecedentes mrbidos o familiares de importancia. En el examen fsico se demostr un enfermo con abundantes mculas hipopigmentadas en su cara (Figura 1), hemodinmicamente estable, intensamente plido y con el flanco derecho sensible y ocupado por una masa. El hematocrito de ingreso fue de 25%, por lo cual se le indic transfusin de sangre, situacin que el enfermo rechaz en forma absoluta por razones religiosas. Dada la gravedad de su cuadro clnico se ingres a la unidad de cuidados intensivos donde se compens al enfermo y se le practic una tomografa axial computada (Figura 2), la cual demostr la presencia, en ambos riones, de mltiples imgenes qusticas y otras de caractersticas slidas con densidad grasa, las cuales resultaron compatibles con la presencia de angiomiolipomas bilaterales. En el rin derecho se demostr una lesin con caractersticas de un angiomiolipoma, con evidencias de sangrado activo. Dados estos antecedentes se le practic una angiografa con la idea de poder practicar una eventual embolizacin selectiva de la lesin. Este examen demostr el vaso sangrante dentro del angiomiolipoma, el cual se emboliz mediante la colocacin de 2 coils metlicos, con detencin de su sangrado demostrado mediante la angiografa practicada despus del procedimiento. El paciente evolucion en buenas condiciones, con una mejora gradual de su hematocrito y la tomografa axial computada de control confirm la detencin del sangrado. En el estudio diferido no se demostraron lesiones en otros rganos. El paciente se dio de alta en buenas condiciones generales, controlndose hasta los 6 meses sin evidencias de complicaciones.

 

CASO CLINICO Paciente femenina de 16 aos de edad, que ingres debido a un politraumatismo secundario a un accidente automovilstico, con escalpe frontal y fractura lineal de crneo, del fmur izquierdo y la rama isquiopbica derecha. Se le coloc un clavo centromedular femoral y se repar el escalpe frontal. La fractura isquiopbica y de crneo se manej de manera conservadora. La hemoglobina de ingreso fue de 11.2 g/dL. En el transoperatorio tuvo una hemorragia de 300 mL, por lo que no se consider necesario transfundirla y se manej con cristaloides, con balance neutro. En el postoperatorio la hemoglobina descendi a 8.3 g/dL, por lo que se indic transfusin de concentrados eritrocitarios. La primera curs sin complicaciones, pero al terminar la segunda tuvo un cuadro caracterizado por disnea sbita, taquicardia, hipotensin, taquipnea, desaturacin arterial de oxgeno (SaO2 de 90% con mscara reservorio al 100%) y diaforesis; esta fue la razn por la que ingres a la Unidad de Terapia Intensiva. A su llegada tena una relacin PaO2/FiO2 de 150 mmHg, presin arterial media de 50 mmHg y presin venosa central entre 8 y 12 mmHg. El electrocardiograma mostr taquicardia sinusal sin otras arritmias o alteraciones en la conduccin. Para descartar la contusin miocrdica se practic un ecocardiograma en el que se observ una fraccin de expulsin de 76%, presin pulmonar sistlica de 47 mmHg, funcin diastlica y dimetro de ventrculos y aurculas normales, sin cortocircuitos ni trastornos de la movilidad o imagen de trombo en trnsito. Para descartar enfermedad tromboemblica venosa se realiz un ultrasonido doppler de los miembros inferiores y angiotomografa helicoidal pulmonar, que resultaron normales. Se coloc un catter central para vigilancia continua de la saturacin venosa central de oxgeno (SvcO2), del que se envi una muestra sangunea para bsqueda de glbulos de grasa, con resultado negativo. Con esto se excluy el diagnstico de embolismo graso. La cuenta plaquetaria permaneci en el rango normal. La saturacin venosa central de oxgeno se mantuvo por encima de 70%. A su ingreso a la UTI en la placa de trax se observaron infiltrados pulmonares bilaterales (figura 1). La TAC de trax corrobor los in- filtrados bilaterales con derrame pleural bilateral (figura 2). Con lo anterior se hizo el diagnstico,

Dx:

TRALI

Transfusin Sanguinea


Causas reales de Incremento de demanda:

Ciruga cardiovascular moderna Incremento de transplantes de rganos Aumento de pacientes Oncologicos Procedimientos quirrgicos mayores extensos hemodialsis crnica Incremento de politaumatizados

La ciruga vascular a incrementado las necesidades de sangre

Actualidades en Transfusin Sangunea

 En

la actualidad NO existe un Substituto Sanguneo adecuado  En investigacin existen :

EL Fluosol -DA La Hemoglobina Piridoxilada (Libre de Estroma) Los Neo-Hemocitos Neo-

Seguridad en la Transfusin Sangunea

Procedimiento Ninguno Tipificacin ABO Tipificacin Rh Prueba cruzada Autotransfusin

% Seguridad 65 99.4 99.8 99.95 100

Polesky Safety in Transfussion practices CAP 1982

Alternativas de uso en pacientes adultos y nios mayores de 4 meses

Receptor

Concentrado de eritrocitos O positivo A positivo O positivo B positivo O positivo Cualquier grupo sanguneo ABO

Receptor

Concentrado de eritrocitos

O positivo A positivo

O negativo A negativo

O negativo A negativo O negativo B negativo O negativo Cualquier grupo sanguneo ABO negativo

B positivo

B negativo

AB positivo

AB negativo

Alternativas de uso en recin nacidos

Madre O negativo A negativo B negativo AB negativo O positivo O positivo O positivo O positivo O positivo O positivo O positivo O positivo O positivo A positivo B positivo AB positivo O positivo A positivo B positivo AB positivo A positivo B positivo B positivo AB cis positivo A negativo B negativo AB cis negativo O negativo O positivo A positivo B positivo AB positivo Hijo O negativo A negativo, O negativo B negativo , O negativo AB negativo, A negativo, B negativo, O negativo O positivo O positivo O positivo O positivo O positivo O positivo O positivo O positivo O positivo A positivo, O positivo B positivo, O positivo Elegir CE de cualquier grupo sanguneo ABO + Concentrado eritrocitario

NOTA: los recin nacidos tienen anticuerpos circulantes correspondientes al sistema ABO materno, lo que influye en la decisin del concentrado eritrocitario a transfundir. Cuando no se conoce el grupo sanguneo ABO de la madre se transfundir siempre concentrado eritrocitario O

Madre

Hijo

Concentrado eritrocitario

Plasma fresco congelado

Nota: Antgenos del sistema Rho D no se encuentran en el plasma por lo que no se requiere compatibilidad a este grupo

O negativo A negativo

O positivo A positivo

O negativo A negativo O negativo

O positivo O negativo A positivo A negativo AB positivo AB negativo B positivo B negativo AB positivo AB negativo AB positivo AB negativo

B negativo

B positivo

B negativo O negativo

AB negativo

AB positivo

AB negativo A negativo B negativo O negativo O positivo

O positivo

A positivo

A positivo A negativo AB positivo AB negativo B positivo B negativo AB positivo AB negativo AB positivo AB negativo

O positivo

B positivo

O positivo

O positivo

AB cis positivo

O positivo

Sangrado igual a transfusin?

La perdida de 10 - 20% de volumen sanguneo es reemplazado por lquido intersticial a 120 ml/h  Los glbulos rojos se regeneran a razn de 15 - 50 ml /da  La medula sea sana restituye las plaquetas y leucocitos consumidos en sangrado en menos de 24/h


La necesidad de transfundir por perdida aguda depende de :

Sangrado = a Transfusin sangunea ????

Volumen de la perdida Velocidad de la perdida Falta de respuesta a soluciones cristaloides y coloides Falta de respuesta a medicamentos vasopresores Falta de recuperador sanguneo

Autotransfusin Intra operatoria

Transfusin sangunea
  

La principal funcin de la sangre es el transporte de oxigeno 1g de Hb = 1.33 cc de oxigeno al 100% de saturacin La distribucin depende de :
Volumen sanguneo circulante Bomba impulsora (corazn) Cantidad de Hb, % de sat. y PO2 Nivel de 2,3-DPG 2,3Grado de acidosis

Indicaciones de la Transfusin el Transporte de Oxigeno  Restituir el volumen Sanguneo  Hemostasis  Leucocitos

 Mejorar

Reacciones a la perdida aguda y progresiva de sangre

Vol. Perdido 10% 500 ml 20% 25 % 30% 1000 ml 1250 ml 1500 ml

Sntomas Ninguno. Raro en donacin lipotimias >FC, < TA , hipotensin postural >FC, < TA, Cefalea, sudoracin, lipotimias > FC, < TA, inconciencia inicio de shock Estado de shock

>35 % 1750 ml

Volumen sanguneo
R/N a 1 ao = 85 -90 cc /kg  1 -2 aos = 80 cc/kg cc/kg  2 -15 aos = 75 cc/kg cc/kg  Adulto = 60 cc/kg cc/kg  Volumen de oxigeno = Hb x1.34 x% sat. sat.
 100 Ejemplo = 15gHb x 1.34 x 95% sat = 19.095 vol.% 100

TRANSPORTE DE OXIGENO
15 gramos de Hb 10 gramos de Hb 5 gramos de Hb 1 gramo de Hb* 20.10 Vol O2 13.4 6.7 Vol O2 Vol O2

1.34 Vol O2

Consumo en reposo 6 Volumenes de O2

Sangre y Sus Componentes

        

Sangre Total Paquete globular Paquete Globular des leucocitado sangre congelada Plasma Fresco Congelado Crio precipitado Plasma Rico en Plaquetas Concentrado Plaquetario Concentrado de Aferesis

Seleccin de componentes sanguneos para transfusin

   

Sangre Total = Hemorragia aguda >25 % Sangre Fresca = Ex sanguneo transfusin y transfusin masiva Sangre depletada de leucocitos = Transfundidos crnicamente, iso inmunizados, pre transplante Paquete de GR = ideal para elevar Hb. Pacientes con anemia crnica con sntomas. (2 unidades minimo) minimo)

Transfusin en Pediatra
 De

los pacientes hospitalizados el recin nacido es el requiere mayor numero de Transfusiones.

Stockman. Am.J. Pedatr. Hemat/onc 1981;3:205-11 1981;3:205-

Indicaciones de transfusin de PC, en pediatra

C) Lactantes, Prescolares y Escolares: 1. Paquete Celular : 1.1 Anemia Crnica 1.2 Flebotoma ( anemia de Laboratorio) 1.3 Enf. Hemoltica Crnica Enf. 1.4 Desnutricin ? 1.5 Infeccin Crnica ( Tb. Micosis , etc.) 1.6 Uremia 1.7 Mieloptisis 2.Plasma : 2.1 Quemaduras > 18% sc 2.2 Expansor de Volumen ? 2.3 Plasmaferesis 2.4 Alimentacin parenteral. 3.Plaquetas 3.1 Aplasia de Medula sea 3.2 Leucemias 3.3 PTI ( solo en casos qx. < 10000/mm3) qx. 4.Otros Factor VIII - Fibrinogeno - Leucocitos ??

Transfusin de Glbulos Rojos

PC 9 ml/kg deben > Hb a 3.0 gr/dl
* Ejemplo : Nio de 8 Kg de peso y 6 gr. HB * Transfundido con 72 cc PC dar una Hb final de 9.0 gr./dl. * Esto se puede redondear a 10 ml/kg. De paquete clular, esperando una elevacin mnima de 3.0 g/dl de Hb. * En adultos cada PC aumenta 1.3 g

Transfundir en < de 8h

Indicaciones de plasma fresco y congelado (250 ml)

       

CID Quemaduras extensas Perdidas proteicas ( S. nefrtico) Defectos de sntesis ( cirrosis heptica) Sangrado agudo > 25% Deficiencia de factores (V, II,I, VII,IX,X,XII, VIII) no es ideal Dosis = 10 ml/kg/ da Riesgos igual a sangre total

Plasma fresco y congelado -70 c , la solicitud debe ser hecha con tiempo para descongelar en forma progresiva y evitar degradacin de las protenas

Transfusin de Plaquetas en Pediatra

Los concentrados Plaquetarios tienen un volumen de 50 cc Indicaciones :
* Trombocitopenia < 20,000 mm3 con fenmeno hemorrgico. * No indicado como transfusin profilctica * Contraindicada en PTI . * Dosis: 1 concentrado por C/10 kg. de peso. * El volumen puede ser ajustado ms por centrifugacin * Usar filtro estndar anti leucocitos.

Plaquetas transfundir a chorro directo

Indicaciones de transfusin de Plaquetas Produccin inadecuada ( Aplasia de medula sea)  Destruccin aumentada (PTT, PTI ?, CID)  Perdida o dilucin (sangrado agudo, hemodilucin)  Secuestro (Esplenomegalia)  Defectos cualitativos y funcionales


Indicaciones de transfusin de Plaquetas Concentrado plaquetario 50 -60 ml (5.5 x 10[10]) ph 6.0 = 10 000 mm3  Concentrado de afresis 200 -250 ml ( 3.0 x 10[11]) ph 6.0 = 80 000 mm3  transfundir en caso de cuenta < de 10 000 sin datos de sangrado  Cifras de 50 000 y datos de sangrado activo , CID programacin quirrgica.


Indicaciones de transfusin de Albmina



Albmina humana ( 5- 25 % ) 5 5% expansor plasmatico (isosmotico) 25% Hipoprotenemia Quemaduras Pancreatitis Edema cerebral Estado de shock Eritroblastosis fetal

Sangre vieja de Banco



Es la unidad sangunea de > 21 das de almacenada tiene :

Aumento de potasio Aumento de amoniaco Aumento de enzimas DHL, TGO, TGP, etc. Aumento de clulas destruidas

No transfundir en R/N, Insuf. Renal, Insuf. Heptica, etc.

Transfusin Sangunea Uso Inadecuado

Para aumentar cifras de Hemoglobina  Para quitar debilidad  para aumentar el vigor sexual  para reponer pequeas perdidas de sangre  Para curar leucemias  Para tratar el acn


Indicaciones de transfusin en pediatra

 

Intrauterina
Enfermedad hemoltica

Neonatal Hemorragia aguda

Ruptura de cordn Def. De Vit. K Sepsis

Ex sanguineo transfusin
Enf. Hemoltica Retirar anticuerpos Retirar bilirrubina
 

> 0.25 mg/h prematuros > 0.50 mg/h Termino

aumentar Hb albmina Sepsis

Indicaciones de transfusin en pediatra



Lactantes, prescolares y escolares

Paquete clular
Anmia crnica Flebotoma ( anmia de laboratorio) Enf. Hemolitica crnica Desnutricin ? Infeccin crnica (Tb, micosis,etc.) Uremia Mieloptisis

Plasma
Quemaduras > 18% s.c. Expansor de volumen ? Alimentacin parenteral

Plaquetas
Aplasia de medula sea Leucemias PTI ( solo en caso de Cx cifra < 10 000 mm3)

Factor VIII - Fibrinogeno Leucocitos ?

Transfusin de Leucocitos en Pediatra

Es el componente sanguneo menos utilizado en la actualidad. Indicaciones:
* Neutropenia absoluto < 500 mm3, con sepsis documentada por cultivo y resistencia a antibiticos. * Donador ABO compatible * Obtenidos por Aferesis.

Hemoterapa Neonatal
       

Bolsas Cudruples Sangre de un solo donador Donacin Ambulatoria Donador sero negativo (CMV) Pruebas de Compatibilidad modificadas Sangre de menos de 5 das Sangre Radiada El plasma debe ser ABO compatible ( por bajo vol. es mayor riesgo que en adulto)

Consideraciones de Transfusin
Peditrica
 

El R/N de termino tiene un volumen sanguneo de 85ml/kg y el Prematuro tiene 100 ml/kg La perdida de 10 m% del volumen produce disminucin del volumen de eyeccin por ventrculo izq., sin aumentar la FC, con lo que aumenta la resistencia vascular perifrica y esto resulta en bajo gasto cardiaco y baja perfusin tisular de oxigeno generando acidosis. La respuesta de reticulocitos en R/N es a las 2-3 2semanas ( adulto normal es en 4 dias ).

Consideraciones de Transfusin
Peditrica
      

La ex sanguneo transfusin < 0.7-2.5 c la temperatura 0.7rectal. La sangre tarda 20 min. en tomar la temperatura ambiente. No transfundir una sangre hemoderivado despus de 6 Hs. en venoclisis. El R/N debe ser considerado un inmuno deprimido para efectos de transfusin GVHD. La inmadurez renal y heptica facilitan la toxicidad al citrato y potasio Existe una disminucin real de 2,3-DPG. 2,3La infeccin por CMV es muy frecuente.

Complicaciones inmediatas de la transfusin

        

Incompatibilidad ABO (1os. 10 min.) Reacciones febriles Urticaria (alergia a protenas) Edema pulmonar no cardiaco ( pulmn de shock asociado a transfusin) Sangre contaminada (sepsis) Sangre congelada (hipotermia) o calentada Intoxicacin por citrato Trombosis embolia Insuficiencia cardiaca congnita

Complicaciones tardas de la transfusin

      

Hemlisis crnica Enfermedad injerto contra husped Prpura (PTI) Anemia Inmunizacin a subgrupos Sobre carga de hierro Infecciones
VIH, hepatitis , CMV, protozoarios, etc. CMV,

Complicaciones de la Transfusin
INMEDIATAS : Reaccin Hemoltica Reaccin Febril Reaccin Anafilctica Spsis Bacteremia - txemia I.C.C.V. Arritmias Hipotermia Trombosis - Embolias Intoxicacin con citrato Hparina TARDIAS : Hemlisis Anemia Enf. Injerto vs Husped Prpura (PTI ) Isoinmunizacin a Subgrupos Sobrecarga de Hierro Infecciones: VIH Hepatitis ( C, B ) CMV Protozoarios Otros Virus

Riesgos de la Transfusin
RIESGO
Hepatitis B Hepatitis C HIV Citomegalovirus Pulmn de choque Error ABO

INCIDENCIA
1/75,000 unidades

RIESGO
Reaccin hemoltica tarda Reaccin Alrgica Reaccin Febril Sobrecarga circulatoria Injerto contra husped

INCIDENCIA
1/2,500 unidades

1/872,000 unidades 1/1.4 millones de unidades 7%

1-4 %

0.10.1-1%

1/5,000 unidades

1010-40 %

1/20,000 unidades

1/400

1/10,000

Transfusin vol 44 Dic 2004

Riesgo de la transfusin sangunea

Factor de riesgo Frecuencia estimada Por milln de Unidades Por unidad actual 1 de 4 a 33 de 6 a 33 de 0.5 a 5 de 0.5 a 4 100 1 en 1 000 000 1 en 30 000 a 1 en 250 000 1 en 30 000 a 1 en 150 000 1 en 200 000 a 1 en 2 000 000 1 en 250 000 a 1 en 2 000 000 1 en 10 000 No.de Muertes por milln de unidades de sangre 0 0 a 0.14 0.5 a 17 0.5 a 5 0 0 Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C VIH HTLV I-II IParvovirus B19

NEJM 1999; 340:438-447 340:438-

Riesgo de la transfusin sangunea

Factor de riesgo Frecuencia estimada Por milln de Unidades Por unidad actual No.de Muertes por milln de unidades de sangre Contaminacin bacteriana de: Paquete Globular Contaminacin bacteriana de : Plaquetas Reaccin Hemolitica aguda Reaccin Hemolitica tarda Edema pulmonar no cardiogenico

1 en 500 000

0.1 a 0.25 0.25

83 1a 4 1000

1 en 12 000 1 en 250 000 a 1 en 1 000 000 1 en 1000

21 0.67 0.4

200

1 en 5 000

0.2

NEJM 1999; 340:438-447 340:438-

Probabilidad de muerte por persona y por ao

Riesgos Voluntarios Ingesta de anticonceptivos Escalar Montaa Fumar 20 cigarros/da Motociclismo Riesgos Involuntarios Terremoto en California, USA Accidente areo Tornado Influenza Probabilidad 1 en 50 000 1 en 7150 1 en 200 1 en 50

1 en 588 000 1 en 10 000 000 1 en 455 000 1 en 5 000 JAMA 1993;269:17

Transfusiones de 1996 2001 HSJ

Total de Unidades Transfundidas
1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001** ST PC PFC CP PRP FP Fracciones Criosp

** 3 meses

Transfusiones de 1996 2001 HSJ

Donacin Total
2500 2000 1500 1000 500 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 ** D total ST Fraccionado Feresis Altruista autodonacin

**3 meses

Enfermedad de injerto vs husped

Cuadro Clnico: Fiebre, diarrea, rash cutneo. Etiologa : Transfusin sangunea Agente Causal : Linfocito T del Donador 4 (Dosis mnima 8 x 10 /Kg. linfocitos) Frecuencia: Raro, mas en inmunocomprometidos transfusiones entre co-sanguneos. coTratamiento : Metrotexate, ciclosporina, prednisona Prevencin : 1) Irradiacin gama de componentes sanguneos 2) No utilizar transfusiones entre cocosanguneos

Pecados Capitales en Banco de Sangre

       

Ser Confiado La sangre es un tejido (Cada transfusin equivale a un transplante) No recordar que el contenido del tubo de ensaye proviene de un paciente Omitir pruebas cruzadas No usar controles Incapacidad de trabajar bajo presin Olvidar que la sangre puede ser un medio de cultivo Desconocer las complicaciones de la Transfusin

Actualidades en Transfusin
     

Hay una Disminucin del Riesgo Aumento discreto de la Autotransfusin en sus tres modalidades Emergencia de la Aferesis Avances en la ingeniera Genticas
( Eritropoyetina, UFC.)

Mayor juicio en la utilizacin de la sangre y sus componentes Avances en Transplantes

( Clulas Tallo, M.O. , Clulas de Cordn )

Rev Invest Cln 2004; Vol. 56(1):38-42

Eduardo Jurez Rangel ,MA. Jezabel Vite Casanova Rafael A. Marn y Lpez , Sergio A. Snchez Guerrero

Rev Invest Cln 2004; Vol. 56(1):38-42

Eduardo Jurez Rangel ,MA. Jezabel Vite Casanova Rafael A. Marn y Lpez , Sergio A. Snchez Guerrero

Rev Invest Cln 2004; Vol. 56(1):38-42