MANEJO MDICO DE PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL

Dr. Jacinto Santiago Meja Depto. de Farmacologa Facultad de Medicina, UNAM

Enero de 2012

La barrera alveolo-capilar est formada por: Surfactante, en la superficie alveolar.Neumocitos tipo I, del epitelio alveolar.Lminas basales del neumocito y endotelio fusionadas.Clula endotelial de la pared capilar.

showing gaseous exchange in the alveolus (left) and oxygen transport by haemoglobin (right)

Asma bronquial. Caso clnico

  

Nio de 10 aos, es llevado a consulta por ser tosedor crnico, principalmente cuando corre. Al interrogatorio la madre niega otros sntomas respiratorios. A la exploracin fsica no se encontraron alteraciones.

El diagnstico clnico ms probable es:

A. B. C. D.

Infecciones de vas areas de repeticin Rinitis crnica Bronquitis crnica Asma

Crisis asmtica:

Severidad del ataque asmtico

A.

Leve a moderado:
o Taquipnea, sibilancias audibles, o Trax hiperinflado, percusin hiperresonante, o Entrada d aire q, VEF1 <75%

B.

Grave:
o Incapacidad para terminar la oracin, o FC>110/min, FR>25/min, VEF1 33-50 %,

C.

Pone en peligro la vida:

o Trax silente, cianosis, bradicardia o hipotensin, o Exhausto, confusin o coma, VEF1 <33

El frmaco de eleccin para el control rpido de los sntomas respiratorios es:

A. B. C. D.

Salbutamol en jarabe Salbutamol inhalado Prednisona oral Hidrocortisona IV

B. Tx de emergencia ataque asmtico grave

Iniciar tx inmediatamente (antes de completar estudio)
1.Sentar

al paciente y dar O2 al 100%

2.Salbutamol

5 mg (o terbutalina 10mg) ms bromuro de ipratropio 0.5 mg nebulizado con O2 50mg V.O.) (100mg IV) o prednisolona (40-

3.Hidrocortisona

4.Radiografa

para descartar neumotorax

Ataque agudo
????:
1.

F. PRECIPITANTES: FRO, EJERCICIO, EMOCIONES,

2.

VARIACIN DIURNA, ms frecuente en madrugada CUANTIFICAR:

TOLERANCIA AL EJERCICIO PROBLEMAS DE SUEO (NOCHES POR SEMANA) ETC.,

1.

Otros: infeccin viral, plumas o pelo, humo (cigarro, smog), caros (polvo domstico), polen, etc.,

Asma


CONCEPTO : INFLAMACIN CRNICA DE LAS VAS AREAS E HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL. MANIFESTACIONES: EPISODIOS RECURRENTES DE DISNEA, TOS (A MENUDO NOCTURNA), SIBILANCIAS Y ESPUTO. CAUSA inmediata: OBSTRUCCIN REVERSIBLE DE LAS VAS AREAS Patogenia: inmune

Tipos celulares involucrados en la inflamacin de vas areas en el asma

FISIOPATOLOGA:
    

CONTRACCION del musculo liso EDEMA DE MUCOSA (fuga vascular), DESCAMACIN de epitelio SECRECION de moco, INFILTRADO de clulas inflamatorias:
eosinofilos, basfilos, macrfagos, linfocitos T, clulas cebadas.

MEDIADORES D FASE INMEDIATA

      

EFECTOS DEL TNF y de IL

1b EN ASMA:
Potenciacin sensibilizacin a aeroalergenos Aumento reactividad bronquial Activacin clulas inflamatorias Liberacin mediadores inflamatorios Sobre regulacin de molculas de adhesin Aumento produccin citocinas: GMCSF e IL-8 Aumento expresin de sintetasa de xido ntrico (NO) Inducen sntesis de IgE.

Histamina Factores quimiotcticos Leucotrienos Enzimas Prostaglandina D2 Molculas de adhesin (1-2 minutos) 90% de los pacientes

MEDIADORES D FASE TARDIA

   

Prostaglandina D2 Leucotrienos Citocinas, Cininas (4-12 hrs) 50% de los pacientes

Protena catinica del eosinfilo (ECP) Protena bsica mayor del eosinfilo (EMBP)

Blancos Farmacolgicos Anticolinrgicos Antagonistas d r-CysLT

Dx. Diferencial:

Tos Pertusis Fibrosis qustica Discinesia ciliar 1 Bronquitis purulenta EPOC?

Sibilancia: Obstruccin parcial de vas areas Disfuncin de cuerdas bucales Disnea: Hiperventilacin Ansiedad Disnea del ejercicio: limitacin fisiolgica

Al no encontrar alteraciones en el nio,

El mtodo Dx de primera eleccin es:
A. B. C. D.

Rx de trax Espirometra Pruebas cutneas Rinomanometra

Espirometra, mtodo Dx de 1 eleccin es:



Prueba dx ms efectiva y muestra el grado de obstruccin de los bronquios:

Evaluacin de la funcin ventilatoria

Capacidad vital forzada (FVC):


Volumen de aire que puede ser espirado tan fuerte y rpido como nos sea posible (3 s) y tras una inspiracin mxima.

Volumen Espiratorio Forzado al primer segundo (FEV1),



Corresponde al volumen mximo de aire que puede ser espirado en el primer segundo de la FVC. Normalmente su valor est en torno al 80% de la CVF.
FEV1/FVC=80%.

La espirometra muestra un FEV1 del 72%, por lo que 72% usted confirma un patrn funcional respiratorio de tipo: tipo:
A. B. C. D.

Normal Restrictivo Obstructivo Mixto

Meta teraputica


Tratar los ataques asmticos y q su recurrencia

Teraputica del Asma. Lo que nunca debe faltar

1.

Educar: explicar q frecuentemente es reversible (espontnea o con tratamiento)

 

Medir y vigilar gravedad d ataques Evitar factores precipitantes

2. 3. 4.

Plan teraputico agudo Plan teraputico crnico Seguimiento

Evitar factores precipitantes



q y eliminacin de caros

q caspa, pelo, pluma,

Aseo d casa (sin el enfermo) Cubrir los colchones Lavado y planchado de ropa de cama Ambiente seco Acaricidas


polen, cucarachas, conservadores de alimentos, humo de tabaco, vehculos y fbricas No aspirina ni derivados, beta-bloqueadores

Cuadro 16-1

Clasificacin de Frmacos tiles en el tratamiento del asma bronquial

2. Antiinflamatorios (preventivos) a. Esteroides Beclometasona Hidrocortisona (Muchos ms) b. Antileucotrienos Montelukast c. Cromonas Cromoglicato de sodio

1. Broncodilatadores (sintomticos) a. Adrenrgicos F2 Salbutamol (t corta) Terbutalina Formoterol t larga) b. Anticolinrgicos Ipratropio (t corta) Tiotropio (t larga) c. Xantinas Aminofilina Teofilina

3. Anticuerpos monoclonales contra IgE Omalizumab

Medicamentos en asma
SINTOMTICO BRONCODILATADORES

Reducen o suprimen rpidamente el broncospasmo y los sntomas respiratorios (adrenrgicos, inhibidores de FDE, anticolinrgicos)

PREVENTIVO

ANTIINFLAMATORIOS

Reducen paulatinamente la inflamacin y la hiperreactividad de los bronquios (esteroides, antileucotrienos, cromonas)

Blancos farmacolgicos para conseguir broncodilatacin

Adrenrgicos


2:

salbutamol, formoterol

Activa Gs, AMPc, PKA, K+ic. Efecto biolgico: hiperpolarizacin, q Ca2+ic, inhibicin de la liberacin de histamina y leucotrienos, disminuyen permeabilidad vascular, etc.

Salbutamol (albuterol)


Es agonista adrenrgico

que

Produce relajacin de msculos lisos: bronquial, vascular, gastrointestinal, uterino, Estimula glucogenlisis heptica, msculo Secrecin de clulas beta (insulina).


Indicaciones: profilaxis y tratamiento del  Ataque asmtico (inhalacin, im, sc); profilaxis (oral)  Broncoespasmo asociado a bronquitis y enfisema (oral, inhalacin en nios)  Otros usos: amenaza de aborto, X efectos anablicos, engorda de ganado

SALBUTAMOL (albuterol)


Broncodilatacin en 15-30 min, efecto x 4 a 6 h

Adrenrgicos 2: RAF, recomendaciones

Contraindicaciones:
Hipertiroidismo, diabetes mellitus, arritmias, cetoacidosis, embarazo y lactancia.

Inhibidor de la fosfodiesterasa: Teofilina



M.accin: Inhibe a fosfodiesterasa, [AMPc], = relajacin Estimulante de SNC y vasoconstriccin cerebral Corazn: inotrpico y crnotrpico positivo Relajacin msculo liso bronquial y vasos sanguneos pulmonares Reduccin de la resistencia vascular pulmonar y sistmica.

Teofilina
 

Admn oral. Cpsulas de liberacin prolongada. Tx de asma, bronquitis y enfisema.

Ataque asmtico: aminofilina IV

No usar: embarazo, lactancia, Px c/antecedentes de enfermedad cardiaca RAF: Nusea, RGE, vmito, cefalea, insomnio, nerviosismo, taquicardia, temblor. Descontinuar si estimulacin cardiaca o de SNC es muy grave.

Anticolinrgico: Bromuro de ipratropio



Antagonista competitivo no selectivo de receptores muscarnicos Produce boncodilatacin en vas grandes y pequeas, al bloquear los efectos parasimpticos

EPOC, bronquitis y enfisema. Alternativa en el Tx de asma (resistente a agonistas adrenrgicos). Exacerbation of asthma: (moderate to severe; with short-acting beta-agonist) ORAL INHALATION, 2 to 3 puffs every 6 hr [4] Exacerbation of asthma: (moderate to severe; with short-acting beta-agonist) NEBULIZATION, 0.25 mg every 6 hr [4]

Bromuro de ipratropio


Inhalacin. Broncodilatacin en 1 a 3 h x 4 a 8 h. Contraindicado: hipersensibilidad (atropina, lecitina de soya) Interacciones: antigripales antihistamnicos RAF: sequedad de boca, tos, sabor amargo, nuseas, molestia abdominal, cefalea, nerviosismo, palpitaciones.

C.
1. 2. 3.

Tx de ataque que pone en peligro la vida

Informar a Unidad de Cuidados Intensivos, y a superiores Dar sulfato de magnesio (MgSO4, 1.2-2g IV durante 20 min) Salbutamol nebulizado c/15 min, o 10 mg de manera continua por una hora Tx posterior: Mejora: O2 al 40%, salbutamol cada 4 h, prednisolona c/24 h No mejora despus de 15-30 min: 100% O2, salbutamol como en no. 3, Ipratropio c/ 4 h, hidrocortisona o prednisolona (si an no le dan) An sin mejorar: discutir su ingreso a UCI, saber intubar, considerar aminofilina o teofilina IV

1. BRONCODILATADORES: Relajacin del msculo liso bronquial

a. Adrenrgicos
a. b.

2:

Salbutamol, Formoterol

 

Ataque asmtico-asma intermitente Terapia de mantenimiento

b. Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio c. Inhibidores de la fosfodiesterasa: teofilina

Asma grave. No aprovado por FDA con estos fines. Casos resistentes de asma grave, va i.v.

En base a los datos clnicos y funcionales, el frmaco de eleccin para el control a largo plazo (mantenimiento) es: A. Puede ser una combinacin de formoterol- beclometasona; adyuvante: montelukast. Alternativa: cromoglicato de sodio. B. Salbutamol C. Ranitidina D. Ambroxol

Formoterol
Broncodilatador F2 de accin prolongada (12 h) e inhibidor de la liberacin de mediadores de hipersensibilidad inmediata. Indicaciones: nios mayores de 5 aos y adultos.


Asma: mantenimiento. Inhalacin oral. Debe combinarse con corticoesteroides inhalados. Para facilitar la adherencia en nios y adolescentes, es conveniente una presentacin de dosis fijas combinadas. Asma inducido por jercicio. Profilaxis. Inhalacin oral. EPOC. Inhalacin oral.

 

Formoterol
A dosis teraputicas, virtualmente indetectable en plasma.


Contraindicaciones: sntomas agudos (ataque asmtico o broncoespasmo), hipertiroidismo, diabetes mellitus, arritmias, cetoacidosis, embarazo y lactancia. Precauciones: desrdenes cardiovasculares, epilepsia, tirotoxicosis, alerga a las protenas de la leche, entre otras.

Formoterol


RAF: palpitaciones, nerviosismo, temblor; graves: exacervacin grave del asma, ms si se usa slo. Recomendaciones: proper inhalation technique, reduction in asthma symptoms, pulmonary function tests.

PREVENTIVOS: Control d respuesta inflamatoria

a.

Inhibe sntesis de factores proinflamatorios: beclometasona Antileucotrienos. Bloqueador del receptor: montelukast Inhibe degranulacin de clulas cebadas bronquiales: cromoglicato de sodio Anticuerpos monoclonales contra IgE: omalizumab.

b. c.

d.

Los leucotrienos, mediadores en asma

  

5-lipooxigenasa (mastocitos, basfilos, eosinfilos y neutrfilos) LTB4 quimiotctico potente d neutrfilos y eosinfilos LTC4, LTD4 y LTE4 provocan broncoconstriccin, permeabilidad endotelial y promueven la secrecin de moco. Receptor CysLT1 (cisteinil leucotrieno 1) se localiza:
msculo liso, leucocitos, linfocitos T, eosinfilos y monocitos de las vas respiratorias

Montelukast (oral):


M. Accin: antagonista competitivo de leucotrienos C4 y D4. Perfil nico: broncodilatador y antiinflamatorio

 

Favorece broncodilatacin y disminuye secreciones (nasales, pulmonares). Tambin tiene propiedades antiinflamatorias y disminuye la necesidad de dosis altas de esteroides (interaccion til)

Indicaciones: Profilaxis y tx a largo plazo del asma, Prevencin del broncoespasmo inducido por ejercicio, Rinitis alrgica estacional

Contraindicaciones: asma agudo (NO DETIENE UNA CRISIS), dao heptico, embarazo, lactancia, entre otras.

 

RAF: cefalea, somnolencia, fiebre, infecciones respiratorias altas, entre otras. ndice teraputico alto, no altera respuesta a agonistas-F2 en msculo liso.

Cromoglicato de sodio (cromoln)



Estabiliza a los mastocitos al impedir la entrada de calcio. Inhibe la liberacin de histamina, leucotrienos y otros mediadores de la inflamacin Disminuye el desplazamiento de neutrfilos, eosinfilos, monocitos

Usos: Profilaxis de asma. Previenen a largo plazo la aparicin de sntomas asmticos Broncoespasmo inducido por ejercicio o por exposicin a alergenos (inhalacin oral). Rinitis alrgica (inhalacin oral)

Cromoln sdico, usos sdico,

Contraindicacin: ataque agudo de asma, enf coronaria, menores de 5 aos.
RAF: Mal sabor de boca, sequedad e irritacin de la garganta

Esteroides inhalados:

Activacin del receptor glococorticoesteroide pulmn:

en

principalmente en clulas epiteliales, endoteliales y, en el asma, clulas inflamatorias.

Mecanismos relevantes de los glucocorticoides en el asma:



o la transcripcin de genes: Lipocortina-1 (tambin conocida como anexina 1, macrocortina) Adrenoceptor 2 Endonucleasas Protena inhibidora de leucocitos

q la transcripcin de genes: Citocinas (1-6, 8, 11-13) NOSi, COX2, FLA2: prostaglandinas,

tromboxanos y leucotrienos.

Endotelina 1 Receptor NK1 Molculas de adhesin: ICAM-1

Video en disponible en : N Engl J Med 2009;360:1002-14

Efectos relevantes de los glucocorticoides en el asma:

 Inhibicin de

la produccin de
   

citocinas Inhibicin de la migracin y la activacin de clulas inflamatorias accin d mediadores de inflamacin:

 

q inflamacin de la va area q hiperreactividad bronquial q permeabilidad capilar q secrecin mucosa de las vas areas

interfern K, interleucinas, FNTE Disminuye permeabilidad de capilares y liberacin de leucotrienos.

Bloqueo de la respuesta tarda al alergeno Activan endonucleasas involucradas en apoptosis

Beclometasona


Corticoesteroide sinttico, estructura similar a dexametasona: Propiedades glucocorticoides poderosas (antiinflamatorias). Alivio sintomtico y pasajero de la inflamacin.

Indicaciones: Control a largo plazo del asma persistente, previ manejo de ataque agudo con broncodilatadores. Profilaxis y tx de rinitis alrgica estacional (inhalacin nasal) Coadyuvante en plipos nasales. Cintica:inhalacin oral

Esteroides inhalados. En qu pacientes?



Todo paciente con asma persistente

De primera lnea para el control a largo plazo en nios mayores de 5 aos y adultos

 

Mientras ms pronto mejor control Su retraso origina mayor deterioro de la funcin pulmonar Pocos efectos adversos (relacin riesgo/beneficio altamente favorable) en comparacin con esteroides sistmicos

Beclometasona


RAF: candidiasis orofarngea. Entre otros efectos sistmicos: rossea, susceptibilidad a infecciones, osteoporosis, etc.

No interrumpir de manera abrupta: sndrome de insuficiencia adrenal aguda

Escalonamiento .

Omalizumab


Anticuerpo monoclonal que al formar un complejo con la IgE libre, inhibe su unin al receptor de mastocitos y basfilos (se une al dominio C3E). Uso: alernativo en asma alrgnico (mediado por IgE), no controlado con esteroides inhalados Aplicacin SC cada 2 semanas (ataque agudo) y 4 semanas (mantenimiento).
Autorizado: > 12 aos, 150 a 375 mg SC cada 2 o 4 semanas; 1er dosis segn nivel d IgE y peso; no administrar ms de 150 mg en un slo sitio. Contraindicado: hipersensibilidad RAF: dermatitis, edema.

Meses despus el nio se encuentra clnica y funcionalmente controlado; sin embargo, dada la edad del paciente y la posibilidad de recada, la estrategia ideal de tratamiento es:
Inmunoterapia Cambiar medicamentos a va oral Educacin Ketotifeno

A. B. C. D.

Lo que No se recomienda
Sedantes Evitar ansiedad no mejora obstruccin y puede enmascarar una insuficiencia respiratoria Efectos colaterales graves a largo plazo

Esteroides de depsito Adrenalina Mucolticos

Usar slo si no se cuenta con beta 2 o de la hiperreactividad

Antihistamnicos No mejoran al asmtico. Pueden ser tiles en rinitis concomitante Antitusgenos Sulfato de magnesio No eliminar el moco, puede causar obstruccin fatal No se ha mostrado su utilidad

No se recomienda:
Acupuntura Fisioterapia (percusin y vibracin) No se ha probado su utilidad. No mejoran al asmtico o hiperreactividad. Los ejercicios de espiracin forzada en las agudizaciones no mejoran la evolucin. La rehabilitacin no es necesaria pero se debe estimular al paciente a que haga deportes

Antibiticos

Infrecuente que se deba a infecciones bacterianas, los datos como fiebre, expectoracin amarillenta y ataque al edo. Gral= inf. Virales y por la inflamacin caracterstica del asma

Epidemiologa
Problema de salud creciente en Mxico.  AFECTA : 5-8 % DE LA POBLACIN  La prevalencia vara, es ms frecuente en nios de entre 8 y 10 aos de edad.  La mortalidad por asma es un evento raro.  En Mxico el asma se encuentra entre las primeras 10 causas de utilizacin de los servicios de salud, especialmente en urgencias y consulta externa.


1. Frmacos tiles en el tratamiento Lecturas recomendadas del asma bronquial. En: Gua de

farmacologa y teraputica. Rodrguez-Vidrio-Campos. McGrawHillInteramericana; Mxico, 2009.

2.

Prescripcin basada en la evidencia. MiniVAM. 1 ed. RodrguezRivero. Intersistemas, Mxico, 2011.

3. 4.

Drug therapy: Asthma. N Engl J Med 2009;360:1002-14. The respiratory system. In: Pharmacology. Rang HP, Dale MM. Ritter JM, Flower RJ (Editors). 6th ed. London: Churchill Livingstone, 2007.

5.

Asthma. In: Oxford handbook of clinical medicine, 7th edn. Longmore M, Wilkinson IB, Turmezei T, et al. Oxford: Oxford University Press, 2007.

6.

Asthma: one hundred years of treatment and onward. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:1202-8.