ANESTESIA SUBARACNOIDEA

DISTRIBUCION DEL ANESTESICO LOCAL Dr. Oliver Gonzlez s. R1A

INTRODUCCION
Son varios factores que influyen en que la AS sea adecuada para cada tratamiento quirrgico (determinantes en su xito). Paciente Eleccin del lugar de puncin y la posicin Seleccin del anestsico (dosis y/o baricidad) Cirujano

El anestesilogo debe conocer aspectos relacionados con la distribucin y comportamiento del anestsico local dentro del espacio subaracnoideo.

EXTENSION DEL ANESTESICO LOCAL

La

extensin del bloqueo es determinado por la distribucin de AL en el LCR y captacin por el tejido nervioso en cantidad suficiente el AL se distribuye en el LCR desde un epicentro donde se encuentra la mayor concentracin de anestsico y a partir de el disminuye segn se aleja hacia zonas mas distantes

Inyectado

Factores mayores
o o o o

Dosis Densidad del LCR Densidad y baricidad del AL Posicin del paciente

Factores menores
Relacionados con el paciente
o o o o

Edad Altura Aumento de la presin intraabdominal Alteraciones en la lordosis lumbar

Relacionados con la tcnica

o o

Nivel de puncin (superior a L2) Direccin ceflica de la aguja

Dosis Determinado por el volumen de la solucin del AL y su concentracin Esta se dificulta por los cambios de volumen y concentracin que se originan al modificar la propia dosis. Sheskey demostr que el nivel del bloqueo sensitivo tras la administracin de bupivacaina isobrica dependa de la dosis total y no de su volumen o de la concentracin

Baricidad del AL y posicin del paciente La densidad de una solucin hace referencia a su peso en gramos en relacin con su volumen en mililitros a una temperatura determinada Peso especifico: se define una solucin a la relacin entre su densidad y la densidad del agua

La baricidad es proporcional entre la densidad la densidad de una solucin a una temperatura dada, dividida por la densidad del LCR, a una temperatura de 37 grados. LCR (37) 1,003 Por tanto las soluciones anestsicas menores a 0,9990 se han denominado hipobricas hiperbricas mayores de 1,0015 Isobricas entre 0.9990 1,0015.

La densidad esta inversamente relacionada con la temperatura y que debido a la variabilidad en la densidad de l LCR es difcil predecir si una solucin ser realmente isobrica en todos los pacientes

Posicin del paciente o gravedad influyen en el bloqueo sensitivo Modelos de medula espinal se ha observado el efecto que ejercen factores de baricidad, gravedad y la forma anatmica de las curvas del canal raqudeo sobre los AL

S. isobricas permanecen en la vecindad del sitio de inyeccin S. hiperbricas gravitan hacia zonas mas bajas S. hipobricas flotan hacia zonas menos bajas

P. decbito supino los puntos mas declives de la curva dorsal y sacra son D2 y S2 y los menos elevados en la curva dorsal y lumbar son D5 y L3.

Convencionalmente mantener a un paciente en una posicin determinada despus de la inyeccin de AL es la clave para obtener el control del bloqueo sensitivo. (hiperbricos, hipobricos)

Bloqueo sensitivo entre D3 D6 al desplazarse el AL a travez de la curvatura torcica, la inyeccin de bupivacana isobrica con el Px sentado puede originar niveles de bloqueo superiores a los esperados. (temperatura)

Las soluciones hiperbricas tienen un contenido de glucosa del 5 al 8% si esta disminuye se tendr sol hipobaricas, suficiente para moverse por espacio subaracnoideo, por tanto se producir mas lentamente distribucin, reducir la extensin y variabilidad del bloqueo

Factores menores El volumen y la densidad del LCR, como se ha comentado afecta significativamente la distribucin del AL En el anciano se observa un discreto incremento de los niveles de bloqueo sensitivo en comparacin con el individuo joven (disminucin de volumen LCR)

Altura del paciente

Los mas altos tienen una columna vertebral tambin mayor longitud sobre la que se extiende el AL, a una dosis determinada de AL este se distribuir en una misma longitud que en un individuo de altura inferior por tanto bloqueara una menor nmero de metameras

Adems de la mayor a la mayor altura se le asocia con una mayor volumen de LCR (favorece dilucin del AL) Presin intraabdominal (embarazo, ascitis), pueden obtenerse niveles de bloqueo nervioso superior (

Mecanismo: compresin de vena cava inferior conlleva a desarrollo de canales venosos colaterales que atraviesan el espacio epidural y engrosamiento de las venas epidurales en areas lumbares y torcicas bajas, conlleva a una protrusin sobre la dura madre, finalmente ocasionando reduccin de volumen de LCR (distribucin amplia del AL)

Hipotesis sobre las oscilaciones vigorosas del LCR en sincrona con las pulsaciones de las arterias craneales amplitud de aproximadamente 9 mm por ciclo de LCR a nivel cervical y de 4 mm a nivel unin toracolumbar

Las oscilaciones LCR pueden ser amplificadas con el incremento de la presin abdominal , convirtindose entonces en factor adicional en la mayor extensin del bloqueo

Espacio interespinoso en el que se realiza la puncin:

El nivel de bloqueo sensitivo viene determinado por el segmento metamerico mas alto donde llega la mnima cantidad de anestsico local necesaria para bloquear fibras nerviosas (bloqueo mas alto mas probabilidad)

Si la puncin se realiza a nivel a nivel de L2 mayor posibilidad de afectar a mas segmenetos espinales que si se realiza a nivel de L4 L5. L2 es donde el espacio subaracnoideo est ocupado principalmente por el cordn medular y baado por menor volumen de LCR (propagacin de AL)

La extensin del bloqueo sensitivo de pende de ciertas condiciones. La admn de bupivacaina isobrica en decbito lateral a nivel de L2 L3 puede alcanzar niveles superiores si se compara administrada en L4 no siendo as en pacientes sentados. La tcnica de puncin adquiere importancia en estos casos.

La direccin de la aguja durante la puncin tiene el eje mayor situado a nivel ceflico, la distribucin del anestsico ser preferentemente ceflica.

 Factores

como composicin del LCR y su circulacin, el peso del paciente, la concentracin del anestsico o los aumentos bruscos de presin de LCR producidos por tos, estornudos o contracciones uterinas no se han relacionado con una mayor o menor distribucin del AL en el espacio subaracnoideo

CAPTACIN Y ELIMINACIN DEL

ANESTSICO LOCAL

El AL dentro del espacio subaracnoideo si captacin por el tejido nervioso depende en parte de su distribucin , la cual condiciona que cantidad de frmaco contactar con las races nerviosas y la superficie medular.

Factores que favorecen la captacin Concentracin del anestsico en el LCR: cantidad suficiente para producir bloqueo sensorial. Superficie de tejido nervioso en contacto con el LCR Contenido lipidio del tejido nervioso Flujo sanguneo medular

Durante la AS los AL se localizan tanto en las races nerviosas como dentro de la medula. Sin embargo la localizacin principal que induce el bloqueo sensitivo y motor son las races nerviosas y los ganglios de las races posteriores mas que el frmaco a nivel medular

La captacin del AL a nivel medular se produce por gradiente de concentracin desde el LCR hasta la medula , por el cual atraviesa la piamadre (parte superficial de la ME) Las estructuras medulares profundas lo hace por medio de los espacios de Virchow-Robin. Las concentraciones medulares de AL son mayores que en las races debido a su contenido lipidico

La captacin de los AL es mayor en la sustancia gris medular que en la sustancia blanca y en las races nerviosas posteriores que en las anteriores El dimetro y mielinizacin de una fibra nerviosa determina, hasta cierto punto, su sensibilidad a los AL Existiendo una correlacin entre el grado de mielinizacin y la captacin del anestsico (liposolubilidad y mielina)

Flujo sanguneo histico: regula la velocidad de captacin como la de eliminacin. Los AL pueden provocar una inhibicin diferencial de la actividad sensitiva y motora


La longitud del nervio puede ser una determinante mayor del resultado Diferente sensibilidad de las distintas fibras nerviosas a los AL. En concentraciones bajas en el LCR de AL bloquearan las fibras mas sensibles

Las fibras simpticas pregalgionares tipo B se ha considerado fciles desbloquear conllevara un nivel de bloqueo mas ceflico que el bloqueo sensitivo


Beggstsson mostro que la extensin del bloqueo simptico preganglionar era inferior y de menor duracin que el bloqueo sensitivo: las fibras B son mas resistentes al bloqueo que las fibras nocioceptivas somticas (A delta) Razn por la que existe un bloqueo diferencial son una diferencia promedio de dos metaneras, entre el bloqueo motor y sensitivo

La anestesia parcheada se debe a que algunos elementos nerviosos medulares son incapaces de captar cantidades apreciables de AL (dilataciones saculares) La capitacin de AL por los vasos sanguneos del espacio subaracnoideo conlleva un descenso en la concentracin del anestsico en el LCR (mas acentuado en el anciano), los vasos de la piamadre en la superficie de la medula realizan la absorcin del AL

La velocidad de eliminacin y el grado de liposolubilidad de AL determina su eliminacin.



La baricidad esta relacionada con la absorcin del AL (hiperbricas absorcin rpida por tanto menor tiempo de latencia y duracin que las isobaricas)

La adicin de un vasoconstrictor (epinefrina o fenilefrina) prolonga la absorcin del AL prolongando su absorcin y eliminacin

MATERIAL DE PUNCION
Modalidades

Puncin dosis nica Continua mediante catteres subaracnoideos

Agujas de puncin subaracnoideas CEFALEA POSTPUNCION



Si se ha reducido de forma considerable su incidencia, por que el diseo de del bisel o el dimetro pequeo que tienen cumplen el objetivo de respetar mas la integridad de la duramadre

Agujas de puncin Las que cortan las fibras de la duramadre y las que la separan Quinke- Babcock (estndar): bisel cortrante, primeras en ser utilizadas D 0.5 a 1.2 mm (calibres actuales 22-30) Ptitkin :punta afilada de bisel y bordes cortantes y laterales redondeados

Whitacre y Sprotte atraumaticas: bisel sin bisel, punta cnica y cerrada y con apertura lateral circular que asemeja una punta de lpiz Green: bisel redondo respeta mas la integridad de la duramadre Sprotte (1987) disea una aguja suavizando la punta de la Whitacre, adquiere una forma de delgado cono circular y bordes curveados hacia afuera, su dimetro de la apertura lateral es mayor que el transverso evitando el efecto chorro (calibres 22 29)

Atraucan: doble visel Las agujas atraumaticas y las Quincke Babcock de fino dimetro precisan de un introductor que facilite el paso a travs de los tejidos, a dems de la sensacin de click al atravesar la duramadre

Aspectos estudiados en las diferentes agujas son:



Deformidad o no de las puntas cuando hay que realizar ms de un intento de puncin y la aguja choca con el hueso (Quincke mas dao que Whitacre) Acoplamiento de del estilete de la aguja: posibilidad de introducir tejido epitelial o soluciones de desinfeccin del espacio subaracnoideo Distribucin de sol anestsica en el espacio subaracnoideo: Whitacre salida de corro a 55 , Sprotte 65

Salida de de LCR posterior a la puncin: Quincke (22-27) 2 a 3 veces superior a las agujas del mismo calibre de Whitacre y Sprotte.

Lesiones en la duramadre
Whitacre: aspecto de lnea discontinua  Quincke: aspecto de V definida


Microcateteres
 

Dean (1907) describe AS (estovacaina) El numero de complicaciones bien por traumatismo de las ajugas, rotura y desconexiones ha sido elevado, al igual que las cefaleas postpuncin En incios se realizaba con ajugas de calibre 16 y 21 G Hurley y Lambert (1987) introducen catter polidamida de pequeo calibre (32 G y 91 mm longitud)

 

Microcatereres de 28 G y 32 G de poluretano y Naylon. Es dificil predecir que direccin seguira un microcateter a travs de una aguja tipo Quincke Estudio realizado se encontr que 16 % de los catteres se dirigi caudalmente, 50 % cranealmente y el 34 al mismo nivel de la puncin

Se ha desarrollado unos nuevos equipos de 2cateteres sobre aguja Spinocath calibre 22 G o 24 G, recubre una aguja calibre 27 G o 29 Gy con la punta de la aguja sobresaliendo por el catter. Tcnica localizacin del espacio epidural con aguja tipo Crawford