Presentasi kasus Perdarahan Uterus Disfungsional

Pembimbing Dr. Djoko SW, SpOG.K Presentan Agnes S Harahap

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI PERIODE 24 APRIL-1 JULI 2006 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI 2006

PENDAHULUAN
Haid adalah perdarahan secara periodik dan siklik dari uterus disertai pelepasan atau deskuamasi endometrium. Haid normal lama siklus, lama perdarahan, banyak perdarahan, nyeri, sifat darah, ovulated.

FISIOLOGI HAID
Peranan penting oleh hipotalamus hipofisis dan ovarium Siklus haid terdiri dari 3 masa utama dan satu saat: - Masa haid - Masa proliferasi - Saat ovulasi - Masa sekresi

 Perubahan kadar hormon pada siklus haid dipengaruhi feedback antara h.steroid dan h.gonadotropin Estrogen umpan balik negatif thd FSH Estrogen umpan balik neg jika kadarnya rendah dan umpan balik positif jika kadarnya tinggi.

 Hipotalamus GnRH adenohipofisis >>Gonadotropin (FSH LH) ovarium Regresi korpus luteum H. steroid berkurang FSH meningkat >>perkembangan folikel (fase folikuler) estrogen meningkat menekan FSH LH meningkat LH surge ovulasi korpus luteum progesteron dan estrogen ( fase sekresi) 10-12 hari haid

Perubahan endometrium
Fase menstruasi Endometrium dilepaskan hingga tinggal st.basal yang utuh Fase proliferasi regenerasi epitel, kelenjar tumbuh lurus sampai akhirnya tidak rata, panjang, sel bermitosis, stroma edema Fase sekresi kelenjar panjang, berkeluk2, mengeluarkan sekret mgd glikogen dan lemak, pembuluh darah banyak, stroma edema. Kemudian dengan menurunnya steroid tampak dilatasi, statis diikuti spasme dan iskemia

Gangguan Haid
Definisi Gejala yang timbul pada seorang wanita pada saat haid dimana keadaan tadi menyebabkan terganggunya proses aktifitas sehari-hari atau menyebabkan gangguan psikologis wanita.

PENGGOLONGAN GANGGUAN HAID DAN SIKLUSNYA

Kelainan dalam banyaknya darah dan lamanya perdarahan pada haid a. Hipermenorea atau menoragia b. Hipomenorea Kelainan siklus a. Polimenorea b. Oligomenorea c. Amenorea Perdarahan diluar haid Metroragia Gangguan lain yang ada hubungan dengan haid a. Premenstrual tension (ketegangan prahaid) b. Mastodinia c. Mittelschmerz (rasa nyeri pada ovulasi) d. Dismenorea

Abnormal uterine bleeding

Descriptive Term Menorrhagia Bleeding pattern Regular cycles, prolonged duration, excessive flow Irregular cycles

Metrorrhagia

Menometorrhagia
Hypermenorrhea

Irregular, prolonged, excessive(>80 ml, >7 days)

Regular, normal duration, excessive flow (>80 ml)

Polymenorrhea Oligomenorrhea Amenorhea

Frequent cycles (<21 days) Infrequent cycles (36-40 days) Lack of menstrual bleeding

Perdarahan Uterus Disfungsional

Definisi Semua perdarahan abnormal yang terjadi semata-mata karena gangguan fungsional mekanisme kerja hipotalamus-hipofisis-ovariumendometrium dan bukan disebabkan karena kelainan organik alat reproduksi. Sering timbul pada premenopause dan segera setelah menars

One out of ten woman experience in menstrual problem

< 20 yo : 40% 2 20 40 yo : 20% 2 > 40 yo : 40% 2 and 90% anovulatory cycle1

1.http://www.emedicine.com/emerg/topic155.htm
2. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000903.htm

Abnormal uterine bleeding

Ovulatory Cycle 10-20%

Dysfunctional uterine bleeding 74-95%

Anovulatory Cycle
80-90%

Etiologi
Ovulatoar
Korpus luteum persisten Insufisiensi korpus luteum Apopleksia uteri pd wanita hipertensi Kelainan darah Anovulatoar Menars pembentukan releasing hormon dan gonadotropin blm sempurna Perimenopause proses terhentinya fungsi ovarium tidak selalu berjalan lancar.

Patofisiologi
Gangguan axis hipotalamus-hipofisis-ovarium GnRH yang dihasilkan hipotalamus akan merangsang hipofisis mengeluarkan FSH, yang akan mempengaruhi folikel memproduksi estrogen. Namun, tidak terjadi positif feedback oleh estrogen ke FSH dan LH sehingga ovulasi tidak terjadi

 Tidak adanya ovulasi menyebabkan korpus luteum tidak menghasilkan progesteron yang seharusnya mempengaruhi perubahan fase proliferasi ke fase sekresi Produksi estrogen terus berlanjut dan menyebabkan proliferasi endometrium lebih lanjut sehingga endometrium menebal. Tidak timbulnya progesteron menyebabkan tidak adanya VC, tidak ada penyempitan arteri spiralis dan arteri tidak statis sehingga menyebabkan perdarahan yang lama dan banyak.

Diagnosis
Anamnesis yang cermat Pemeriksaan umum adakah tanda-tanda kearah kelainan organik atau endokrin Pemeriksaan ginekologi Pemeriksaan penunjang: USG, analisis hormonal, biopsi endometrium, D&C

Dilation and curettage

All women over 40 years of age with abnormal bleeding, or women who are at higher risk of endometrial cancer, including: nulliparity with a history of infertility; new onset of heavy, irregular bleeding; obesity ( 90 kg); polycystic ovaries; family history of endometrial and colonic cancer; tamoxifen therapy

JOGC guide line, 2001

Anovulatory Bleeding
Lama siklus sulit diprediksi penyebab perdarahan tidak diketahui sering timbul spotting tidak jarang ada heavy bleeding Monophasic temperature curve

PUD Perimenars
Perimenars3-5 tahun stlh menars Siklus haid tidak teratur & anovulatorik Tidak perlu diobati kecuali gangguan berlangsung lebih dari 6 bulan, atau stlh 2 tahun belum terjadi siklus yang ovulatoar

PUD Usia Reproduksi

Siklus ovulatoar dan anovulatoar Diagnosis analisis hormonal (FSH, LH, estradiol, prolaktin, progesteron) Usia >35 thn D&C untuk menyingkirkan keganasan Dapat diberikan obat pemicu ovulasi klomifen sitrat, epimestrol atau h.gonadotropin

PUD Perimenopause
Siklus anovulatoar Analisis hormonal Estradiol meninggi hiperplasia endometrium Pikirkan keganasan!! D&C

Management of DUB
1. Resuscitation
Shock eradication Hb<8 g/dl, blood transfusion Non-surgical Surgical Hormonal therapy Ovulation induction

2. Stop bleeding

3. Improve the hormonal function/balance

Management of DUB
NSAIDs Antifibrinolytics Estrogen OCs Progestins Ovulation induction, GnRH agonist, Surgical

NSAIDs and Antifibrinolytics

Asam traneksamat, 3 x 500 mg Asam mefenamat, 3 x 500 mg Indicated for ovulatory bleeding

Antifibrinolitik
Uterus merupakan organ dengan aktifitas fibrinolisis tinggi. Asam traneksamat menghambat perubahan plasminogen menjadi plasmin sehingga mengurangi perdarahan pada PUD

Prostaglandin synthetase Inhibitor

Terapi dengan progesteron

Untuk siklus anovulatoar (i.e. PCOS, premenopausal bleeding, perimenopausal bleeding)
Noretisteron 2 x 5 mg/hr untuk 10-14 hari Atau kombinasi dengan estrogen: 17b-estradiol (Progynova) 2x2 mg dan Noretisteron 2 x 5 mg/hr untuk 3 minggu. 17b-estradiol (Progynova) 2x2mg (1-25) dan Noretisteron 2 x 5 mg (16-25)

IKHTISAR KASUS
IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku/bangsa Alamat : : : : : : : : Ny. Hairul Nikma perempuan 23 thn tamat SMP tidak bekerja Islam Madura/Indonesia Jl. Batu II no 02 RT 06/002 keb lama Jaksel : 8 Mei 2006

Masuk RSF

ANAMNESA Autoanamnesis tgl 8 Mei 2006 Keluhan utama : Keluar darah dari kemaluan sejak 1 minggu SMRS. RPS : Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluannya sejak 1 mg SMRS. Darah berwarna hitam kadang-kadang merah segar, bergumpal, banyaknya kira-kira 4x ganti pembalut dalam satu hari dan disertai dengan nyeri perut bagian bawah.Menurut pasien semenjak keluar darah pasien merasa pusing dan penglihatan kabur seperti hendak pingsan. Mual muntah disangkal. Pasien mengaku belum pernah periksa kehamilan. Hari haid terakhir 28 april 2006.

Riwayat penyakit dahulu : Amenorrhea(-) keputihan (+) D. Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien. Riwayat Menstruasi : Menarche usia 13 th, siklus 30 hari, lama 3-5 hari, banyak 2 pembalut/hari. Dismenore sampai tak dapat bekerja(+). Riwayat menstruasi sebelumnya: Feb Maret April Mei ****--------****--------****-------*******---4 11 4 11 6 11 28 8

 Riwayat Perkawinan : menikah 1 X saat berumur 16 tahun dengan suami berumur 17 tahun. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran sebelumnya: 1. Laki-laki, 7 tahun, aterm spontan ditolong bidan. Riwayat penyakit sistemik: penyakit endokrin, kelainan darah dan gangguan pembekuan disangkal Riwayat KB: riwayat KB suntik selama 6 bulan Riwayat Kebiasaan Diri Pribadi: Merokok(-), Jamu (+), Alkohol (-), Narkoba (-).

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis

Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Kepala : Sakit sedang : Compos Mentis : TD: 120/80 mmHg RR : 20x/ N: 80x/ S : 36.5C : Normocephali, rambut tidak mudah dicabut : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/: Dalam batas normal : KGB tidak teraba : Paru & Jantung dalam batas normal : lihat st. Ginekologis : lihat st. Ginekologis : Akral hangat, edem -/-

Mata
THT Leher Thorax Abdomen Anogenital Ekstremitas

STATUS GINEKOLOGICUS

ABDOMEN Inspeksi : datar Palpasi : supel, nyeri tekan region hipogastrika dan iliaka kanan. Perkusi : nyeri ketok(-) Ausk : bising usus (+) normal Anogenital I : V/U tenang Io : Portio licin, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (-) VT : CUT setelur ayam, pembukaan (-), nyeri goyang portio (-), massa adnexa (-), nyeri tekan (-), parametrium lemas.

 USG Uterus panjang 5,12 cm Tekstur homogen tebal endometrium 0,44 cm adnexa tidak tampak tumor ~ Kesan: genitalia interna DBN Lab DPL : 10/32/8200/240000 Urin : -HCG (-)

 . RESUME Status Ginekologis Pasien Ny HN 23 tahun datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluannya Sejak 1 minggu SMRS. Darah berwarna hitam kadang-kadang merah bergumpal dan disertai dengan nyeri perut bawah. Abdomen Inspeksi : datar Palpasi : supel, nyeri tekan (+) regio hipogastrika dan iliaca kanan Perkusi : nyeri ketok (-) Ausk : bising usus (+) normal Anogenital I : V/U tenang Io : Portio licin, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (-) VT : CUT setelur ayam, pembukaan (-), nyeri goyang portio (-), massa adnexa (-), nyeri tekan (-), parametrium lemas.

 USG Uterus panjang 5,12 cm Tekstur homogen tebal endometrium 0,44 cm adnexa tidak tampak tumor Kesan: genitalia interna DBN Lab DPL : 10/32/8200/240000 Urin : -HCG (-)

DIAGNOSIS Perdarahan Uterus Disfungsional DIAGNOSIS BANDING PENATALAKSANAAN R Dx/ Biopsi endometrium, analisa hormonal R Th/ Asam Traneksamat 3 x 500 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg. PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad fungsionam : bonam Ad sanationam : bonam

Analisa kasus
Ny HN, 23 thn. Diagnosa:PUD Data: Anamnesis >keluar darah dari kemaluan sejak I minggu yang lalu, darah merah segar disertai gumpalan, banyaknya 4x ganti pembalut dan disertai dengan nyeri perut bawah. Dari anamnesis kita sudah dapat memikirkan kearah perdarahan uterus yang abnormal, namun kita harus mencari lebih lanjut apakah ada faktor organik atau disfungsional. Pasien ini mengaku keluar darah sudah 10 hari dan terus berlangsung ketika dilakukan anmnesis. Menurut pengakuan pasien, 3 bulan terakhir pasien haid secara teratur. Yakni tgl 4/02-11/02, 4/03-11/03, 6/0411/04 dan yang terakhir 28/04-7/05. Perdarahan yang terjadi jelas lebih banyak dan lebih lama dari biasanya sehinga didiagnosis menometroragia.

 Yang paling pasti dari diagnosis PUD adalah sebelumnya kita harus menyingkirkan kehamilan dan keganasan Anamnesis tanyakan riwayat menstruasi, siklus, durasi dan banyaknya Tanyakan apakah ada penyakit endokrin yang lain, penyakit darah, pemakaian obat (warfarin, preparat hormon), gangguan pembekuan darah, kehamilan dan trauma.

 Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan baik pemeriksaan umum maupun pemeriksaan obstetrik. Pada DUB memang tidak ada perubahan pada organ karena yang terjadi ialah ketidakseimbangan hormon. Dari USG didapatkan besar uterus normal dengan tebal endometrium 0,44 cm. didapatkan kesan bahwa genitalia interna dalam batas normal. Dari USG kita dapat menyingkirkan banyak DD/ yang berasal dari kelainan organik genitalia interna yang dapat menyebabkan menoragia.

 Penatalaksanaan yang diberikan adalah asam traneksamat dan asam mefenamat. Menurut RCOG saat ini yang terbaik adalah dengan terapi diatas diharapkan masalah telah teratasi. Jika dalam 3 bulan masalah masih ada, baru kita melakukan rencana diagnostik lain spt biopsi endometrium atau analisis hormonal untuk dapat memberikan progesteron.

Kesimpulan
PUD adalah perdarahan dari uterus tanpa sebabsebab organik Setiap perdarahan abnormal pervaginam harus disingkirkan kehamilan dan tanda-tanda keganasan Terapi pada DUB dapat berupa antifibrinolitik, NSAID dan preparat hormonal

TERIMA KASIH