ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA

DR. J. VICTOR SUAREZ M MEDICINA INTERNA HAMA

CONCIENCIA

Estado dado por ciertos mecanismos que permiten la percepcin de uno mismo y del ambiente que nos rodea Conciencia: diversos aspectos
Estado de vigilia Contenido de nuestra experiencia Conocimiento e intenciones

Autoconciencia: Conocimiento de uno mismo en relacin al medio

COMPONENTES

FUNCION DESPERTAR DORMIR. CONTENIDO DEL ESTADO DE CONCIENCIA SISTEMAS DE INTERRELACION .

Componentes de la conciencia

Estado de conciencia normal

Entendimiento (contenido): comprensin y comunicacin con el medio que lo rodea. Suma de todas las funciones mentales Vigilia (activacin) Corteza: frontal principalmente Tronco: mesencfalo y protuberancia

Dependen respectivamente de

Mecanismos de retroalimentacin positivos entre tronco y corteza determinan conciencia normal

Anatoma de la conciencia

Activacin de conciencia: tronco Contenido de la conciencia: corteza Tlamo: vrtice del sistema de activacin y estacin de activacin y desactivacin de la corteza Lesin tlamo alteran activacin o empobrecen contenido de la conciencia

Formacin reticular

Formada por grupos celulares y sistemas de fibras que crean una red Neuronas dispersas , en un enrejado de fibras transversales y longitudinales en el tronco cerebral Llamado tambin Sistema polisinptico de correlacin

Sistema activador reticular ascendente (SARA)

Parte de la formacin reticular Area del tronco que se extiende por la regin media y lateral del bulbo hasta las ncleos ventro mediales del tlamo Recibe influencias de todas las formas de sensibilidad y descarga su actividad a travs del tlamo y otras vas, en la corteza Estas sustancia asienta en le paleo tronco

Sistema activador reticular ascendente (SARA)

Sistema de redes bioqumicas diferenciadas interralacionadas Controla activacin cortical mediante proyecciones que usan acetilcolina, noradrenalina, serotonina y dopamina entre otros.

Entidad ms fisiolgica que anatmica El lmite inferior sera la salida del V, la que esta en zonas inferiores no son muy necesarias para mantener la conciencia

Sistema activador reticular ascendente (SARA)

Conexiones aferentes De mdula, cerebelo hipo-tlamo, pallidum, corteza, VII, V, VIII Haz espinoreticular (prin-cipal): astas posteriores, cordn anterolateral, . De bulbo y protuberancia Fibras ascendentes N. ventral anterior talmico y de all a corteza frontal Otros ncleos: resto de corteza

Conexiones eferentes Corticoreticulares: de reas de corteza a ns. bulbares y pnticos La corteza reestimula y modula al SARA, de esta manera la corteza regula la informacin aferente De ncleos bulbares y protuberanciales hacia abajo

Hemisferios cerebrales

Corteza aporta contenido Lesiones focales no omnubilan la conciencia aun cuando alteren funciones mentales Cuando el coma est asociado se debe a efecto a distancia por tumefaccin o desviacin de las estructuras profundas

Cuando la lesin es grande y en hemisferio dominante: prdida de ms del 50% de la funcin cognitiva Entonces pueden ser al menos por un tiempo insensibles a todo estimulo externo a menos que sea muy intenso

Hemisferios cerebrales

En lesiones que afectan a los hemisferios en forma bilateral, el grado de alteracin de la conciencia esta determinado

Tamao de lesin Rpidez de desarrollo

Hubo la tendencia a creer que en cualquier caso de prdida de conciencia el tallo debera estar daado No se puede valorar la influencia del tallo sobre la corteza si no hay corteza que estimular.

Diencefalo

Tlamo

Hipotalamo

Lesin unilateral no se asocia a alteracin del estado de alerta La lesin bilateral, en estudios post morten. Coma transitorio y posterior estado
demencial

Destruccin paramediana bilateral Omnubilacin a coma de acuerdo al grado

Tronco

Mesencefalo y protuberancia

Bulbo:

Sustancia gris tegmentaria paramediana ventral al sistema ventricular Va desde la formacin reticular hipotalamica hasta el tercio inferior de la protuberancia Se producen las alteraciones mencionadas

Ejerce pequeo efecto directo sobre las funciones que regulan la conciencia En destruccin bulbar se conserva la conciencia casi hasta la muerte

PROCESOS QUE ALTERAN EL ESTADO DE CONCIENCIA

1

AFECTACION DE LA CIRCULACION CEREBRAL

Sncope idioptico, hipersensibilidad del seno carotideo. Cardiopatas: Insuficiencia, paro, arritmias. Oclusin de vasos cerebrales: Trombosis, embolismo Hemorragia cerebral: Parenquimal, subaracnoidea.

PROCESOS QUE ALTERAN EL ESTADO DE CONCIENCIA

2

AFECTACION DEL METABOLISMO CEREBRAL Enf. Metablicas: Acidosis diabtica, trastornos hidroelectrolticos, hipo e hipertiroidismo etc. Enf. Txico-metablicas: Insuficiencia heptica o renal. Enf. Txicas:Alcohol, barbitricos, opiceos, etc. Edema cerebral y aumento de la presin intracraneal: infecciones, tumores, abcesos, traumatismos, etc.

PROCESOS QUE ALTERAN EL ETADO DE CONCIENCIA

TRASTORNO PRIMARIO DE LA ACTIVIDAD ELECTRICA CEREBRAL: Epilepsia. Contusin cerebral.

EVALUACION SEMIOLOGICA

Uso de los datos obtenidos durante la anamnesis. Cuando se observa alteracin de la conciencia, aplicar estmulos progresivos y evaluar respuesta:
Estimulo verbal normal. Estimulo verbal repetido o en voz alta. Estimulo tctil Estimulo doloroso: esternal medio. Ap estiloides.

Clasificacin
A.
1. 2. 3. 4. 5.

Alteraciones Agudas del estado de conciencia:

Confusin somnolencia Estupor Delirio Coma

B.
1. 2. 3. 4. 5.

Alteraciones Crnicas del estado de conciencia

Demencia Hipersomnia Estado vegetativo Mutismo aquintico Enclaustramiento

Alteraciones Agudas
Confusin Respuesta a rdenes verbales simples. Desorientacin (enturbiamiento de la conciencia) Somnolencia Se logra despertar al paciente con facilidad, al cesar estmulo cae en somnolencia (Omnubilacin)

Estupor Solo se despierta por estmulos vigorosos y repetidos. Al cesar cae en sueo profundo. Emite sonidos ininteligibles. Delirio: Desorientacin, irritabilidad, excitacin, alteracin en la percepcin de estmulos sensoriales (trastornos txicos o metablicos)

Coma

Estado de a) falta de respuesta a estmulos, b)Ausencia del fenmeno de despertar y c) ausencia de actividad Lesiones bilaterales que afecta al sistema activador reticular dan coma Alteracin severa de las funciones superiores(corteza)o insuficiencia del SARA del tallo o ambos dan coma Al examen: No se le puede despertar, no responde a estmulos. La estimulacin dolorosa provoca posturas anormales

CALIFICACION SEMIOLOGICA
Luego de evaluar a su paciente Ud determinara e informara el tipo de hallazgo basado en la siguiente escala Lucidez Obnubilacin . Somnolencia. Sopor. Coma : Superficial, mediano, profundo.

ESCALA DE GLASGOW

COMPONENTES

RESPUESTA OCULAR. RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA.

RESPUESTA OCULAR
APERTURA OCULAR Espontanea Al habla Al dolor Sin respuesta

4 3 2 1

RESPUESTA VERBAL

Orientado, conversa Desorientado, conversa Palabras inadecuadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta

5. 4. 3. 2. 1.

RESPUESTA MOTORA

Obedece ordenes Localiza el dolor Retira al dolor Actitud de decorticacion Actitud de descerebracin Sin respuesta

6. 5. 4. 3. 2. 1.

GLASGOW: CALIFICACION

T. de conciencia leve T. de conc. Moderado T. de conciencia severo

13 a 14 puntos. 9 a 12 puntos. Menor de 8 puntos

ACTUALMENTE, INDEPENDIENTE DE LA CAUSA, TODO PACIENTE CON ALTERACION DEL E. DE CONCIENCIA Y GLASGOW MENOR DE 8 SERA SOMETIDO A INTUBACION ENDOTRAQUEAL.

ESCALA DE GLASGOW

CORRELACION: GLASGOW-E. DE CONCIENCIA

Si E.G 15..Consiente, lucido. Si E.G 13-14.Obnubilacin.. Si E.G 11-12.Somnolencia. Si E.G 9-10...Estupor. Si E.G 7-8.Coma superficial. Si E.G 5-6.Coma Mediano. Si E.G 3-4.Coma profundo.

GLASGOW

Puntaje mnimo Resp ocular mxima Resp verbal mxima Resp motora mxima Puntaje mximo

3 4 5 6 15

GLASGOW

Siempre se valora la mejor respuesta en todos los parmetros. Si existe dficit motor (hemiplejia) se evala el otro hemicuerpo.. Si no puede aperturar los ojos por edema se debe especificar. Si no habla porque tiene TOT se debe especificar.