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patrn DRA. ETHEL ACABAL MEDICINA INTERNA R2

Metabolic acidosis:pathophysiology, diagnosis and management.Nature reviews nefrology 6 , 274-285.
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OJETIVOS

Describir la fisiopatologa. de las causas.

Diagnostico

Distinguir

las causas que provocan acidosis metablica segn el anin gap. efectivo.

Tratamiento
Metabolic

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EPIDEMIOLOGIA
Pacientes

ingresados en UCIA.

Aguda 64% Crnica 1.9% se observo en un estudio

incluyo 15,000ptes (NHANES III)

19% IRC (TFG: 15-29ml/min/1.73m)

Se

considera un efecto adverso que incrementa la morbilidad y mortalidad.

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Metabolic

Conceptos
Acido molculas contienen tomos de H liberan iones
H.

Fuerte/debil
Base

(lcali)

molcula acepta H

Acidosis pH <7.35 Alcalosis pH >7.45

Ecuacin de Henderson-Hasselbalch.
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Metabolic

Amortiguadores

Buffers es cualquier sustancia capaz de unirse de manera reversible a los iones hidrgeno. (Hg), fosfatos orgnicos, bicarbonato. H+ + HCO3 H2CO3 H20 +

Amortiguador

Protenas

C02
Metabolic 4/7/12

ACIDOSIS METABOLICA
Definicin:

1. pH arterial >7.4 (7.35-7.45) 2. [HCO3] srico <22 meq/L (22-28meq/l) 3. Reduccin PaCO2 . La acidosis secundaria a disminucin

primaria de la [ ] de HCO3.
Metabolic 4/7/12

Acidosis metabolica
Clasificacin

Aguda crnica

Metabolic

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FISIOPATOLOGIA
Adulto

1mmol/kg/dia de cidos.
[HCO3]

Tbulo

renal reabsorbe (4,500mmol) y sintetiza suficiente para neutralizar el acido producido.

Por

cada ion HCO3 que se reabsorbe, ha de secretarse un ion H+.

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Metabolic

Acidosis Metablica
Origen:

Incremento produccin de cidos no

voltiles.

Acido lctico o cetogenesis. sustancias metab cidos orgnicos.

Ingesta

Perdida de [HCO3] .

La Hipoxia y la Hipo perfusin a los tejidos causa acumulacin de cidos, disminuyendo 4/7/12 Metabolic intracelular. el pH

Compensacin respiratoria
Los

quimiorreceptores bulbo raqudeo aumentan la ventilacin alveolar , disminuyendo la Pco2 y aumentan el pH.(inicia 2 hrs -12 a 24 hrs). [HCO3] aumento predominante es en volumen mas que en frecuencia respiratoria (respiracin de
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El

Metabolic

REGULACION RENAL

Metabolic

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Balance acido-base y regulacin renal

Regulacin

del

[HCO3]

1. Reabsorcin del ya filtrado. 2. Formacin de acido titulable.

Unin iones H+ con tampones urinarios como el HPO2-

3. Eliminacin de NH4+
Metabolic 4/7/12

ACIDIFICACION PROXIMAL
Capilar Peritubular Clula Tubular prximal Lumen tubular
H + A T P as a

Clula tbulo colector

Na+K+ 3Na+
2K +

H+
HCO3 H20

Cl-

ATPasa

Na+
CHO3 ----H+
CA
H2CO3

Hco3 + H+

CA
OH + CO2

Na + 3HCO 3

H2CO3

CA

Co2+H2 0 Co2+H20

Metabolic de Tratado

fisiologia

medica.

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PRODUCCION DE ACIDEZ TITULABLE

Capilar Peritubular Clula tbulo colector Clula Tubular prximal Lumen tubular
H + A T P as H+ a
Na+K+ 3Na+
2K +

H+
HCO3 H20

Cl-

Na+ H +

ATPasa

HPO4 +

H2O

H2PO 4
OH + CO2

Na +
3HCO3

C A

Co2+O H

Metabolic fisiologia medica. Tratado de

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Produccin urinaria de Amonio

Capilar Peritubular Clula tbulo colector Clula Tubular prximal Lumen tubular
H + A T P as a
Na+K+ 3Na+
2K +

Na+ NH4

ATPasa

NH3

H +
H20

NH 3
HCO3

NH3
Cl-

NH4
H2O

OH + CO2 Na +
3HCO3

Metabolic

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1. 2. 3. 4. 5.

ANALISIS DEL TRASTORNO ACIDO BASICO

Medicin del Ph Grado de respuesta secundaria (compensadora) del PCO3 Calculo del anin gap Determinar la causa Tratamiento

Metabolic

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DIAGNOSTICO

Formula de Winter
Grado de compensacin respiratoria:

PaCO2 = 1.5 [HCO3]+8 + 2

PaCO2 < 1.25 mmHg por c/ 1 meq/L HCO3 que disminuye.
Metabolic 4/7/12

Anin Gap AG
6-10

mmol/L (10-12)

(Na+) ((Cl-)+(HCO3-))
Aniones no medibles

Protenas, fosfato, sulfato, aniones orgnicos.

Metabolic 1g/100ml

4/7/12 albumina (4.5g/100ml)

CAUSAS
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Etiologa
90%

son causadas por GA elevado.

Cetoacidosis IRC

puede presentar un AG normal o elevado. causa mas comn de a. metablica crnica con AG elevado. lctica y la cetoacidosis son las + comunes de tipo aguda.
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Acidosis

Metabolic

Causas de acidosis metablica

Fracaso renal metablicos.

en

la

excrecin

de

cidos

Formacin de cantidades excesivas de cidos metablicos. Adicin de cidos metablicos al organismo por ingestin o infusin. Prdida de bases de los lquidos corporales.
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Metabolic

Acidosis metablica con AG elevado

causa IRA IRC Cetoacidosis diabtica Cetoacidosis alcohlica Acidosis lctica (L-lctica y D-lctica) Intoxicacin por salicilatos Intoxicacin alcohol toxico Metanol, etilenglicol, dietilenglicol o propilenglicol. Acidosis piroglutamato
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Metabolic

Acidosis metablica con AG normal (hipercloremia) con K alto o normal

CAUSAS Administracin HCL o precursores (nutricin parenteral) Administracin de cidos amino cationicos

IRC (mas comn) Insuficiencia adrenal (primaria o secundaria) Hipoaldosteronismo hiporeninemico ATR distal con hipercalemia Pseudoaldosteronismo tipo I Mutacin recep. Mineralocorticoides receptores 4/7/12 Metabolic

Acidosis metablica con AG normal (hipercloremico) e hipocalemia.

CAUSAS Diarrea Fistula biliar, intestinal o pancretica ATR Proximal Sx Fanconi, Enf Wilson, Cistinosis, Mieloma mltiple, intolerancia fructosa. ATR distal LES, Sx Sjogren, cirrosis biliar primaria, hipergamaglobulinemia ureterosigmoidostomia
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Metabolic

CAMBIOS SECUNDARIOS A LA ACIDOS METABOLICA Aguda

Crnica

Metabolic

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Efectos y clnica
Funcin alterada de leucocitos

Disminucin en la contraccin cardiaca y el GC

vasoconstric cin Disminucin afinidad de la Hg por 02

Incremento estimulacin produccin de interleucinas

Predisposici n a arritmias Vasodilatacin

arterial e hipotensin Resistencia accin de la infusin de catecolaminas

Resistencia a insulina

Metabolic

Cambios en el estado mental Incremento

Respuesta disminuida de Produccin linfocitos 4/7/12 energa de

Acidosis metablica Crnica

Enfermedad osea Incremento produccin de b2microglobulin a Disminucion en la formacion de albumina Disminucin en la masa
Metabolic

Retardo en el crecimiento

Afectacin relacionada a la tolerancia a la glucosa Aceleracin y progresin a

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Laboratorios
Hematologa Glicemia, Lactato

BUN, Creatinina, Na, K, Ca, Cl, Mg, P, albmina, protenas totales, DHL srico de Coagulacin

Tiempos Orina
Metabolic

simple Arteriales
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Gases

Laboratorios

Metabolic

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TRATAMIENTO
-

Clasificacin
- Aguda - Crnica

Depende
Duracin Severidad
Metabolic 4/7/12

TRATAMIENTO DE TRASTORNO ACIDO BASE

1.

Corregir las deficiencia de volumen y de electrolitos. Dirigir el tratamiento especifico hacia la causa subyacente. Uso de bicarbonato (controversial)
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1.

1.

Metabolic

ACIDOSIS METABOLIA AGUDA

Reposicin de K. Cetoacidosis Volumen y electrolitos diabtica Insulina Restaurar la perfusin y oxigenacin de tejidos. Vigilar niveles de sodio y potasio.

Acidosis lctica

Salicilatos: alcalinizar orina. intoxicacion Hemodilisis . es Etilenglicol y metanol: fomepizol retrasa el metabolizacin del alcohol en productos txicos.
Metabolic 4/7/12

Indicaciones relativas del uso de bicarbonato

Cetoacidosis

y acidosis lctica

pH <7.1 Compromiso cardiovascular Uso de insulina y soluciones sin mejora. META: pH entre 7.2 con vigilancia

constante.

Metabolic

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Requerimiento de bicarbonato: (HC03 deseado- HCO3 actual) x (0.4+ (2.6/ (HCO3-)))x W(kg)

Preparacin isosmotica prevenir hiperosmoralidad. Infusin lenta . Meta de HCO3 entre 10mmol/L. Realizar controles sricos. el 50% en las 4horas iniciales. 4/7/12

Pasar Metabolic

Metabolic

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BICARBONATO DE SODIO
Efectos adversos

Alcalosis metablica. Produccin de C02. Edema cerebral (nios). Exacerbacin de acidosis intracelular. Sobrecarga de volumen. Hiperosmolaridad. Sntesis de cidos orgnicos. Deterioro en el intercambio de Na+ y Ca++ en la clula.

Hiporcalemia, hiponatremia, hipocalcemia. 4/7/12 Metabolic

Acidosis metablica aguda

Aminometano

trihidroximetil

Poco usado, hepatotoxicidad, hipercalemia

y afeccin a nivel pulmonar.

Carbicarb ??

NaHCO3 + Na2CO3 y piruvato

Metabolic

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ACIDOSIS METABOLICA CRONICA

Uso

de bicarbonato

Reduce osteopenia y degradacin

muscular
Retarda la progresin a IRC Disminuye Hipercalciuria y Nefrocalcinosis
Bicarbonato Disolucin

de sodio 500mg o 6 mmol.

4/7/12 y dosis 3mmol/kg.

de citrato de Na+ o de K+

Metabolicmmol/ml 1

Ejercicio

Acidosis Metablica Anion Gap Elevado 130 (80+12) = 38 PCO2 compensatorio 12 x 1.5 + 8 = 26

pH

= 7.2 = 25 = 12

PCO2 HCO3 Na

= 130

Cl = 80 (Na+) ((Cl-)+(HCO3-))

PaCO2 = 1.5 [HCO3]+8 +

Metabolic 4/7/12

EJERCICIO
Masculino

aprox. 25 aos, trado por bomberos sin historia, examen fsico aliento a solvente de pintura. no cotep, con taquipnea. fc: 110, T: 36,

Somnoliento,

p/a:70/40mmhg,

GMT:70mg/dl.
GSA:

pH: 7.11 HCO3: Metabolic

4mmol/L

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Diagnostico
Intoxicacin

por Tolueno

Metaboliza en acido hiprico

Acidosis

metablica con AG normal (hipercloremico)

Acidosis tubular renal distal
Tubo

colector

Metabolic

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La nica preparacin adecuada para el maana es el buen uso del HOY.

GRACIAS
HGSJDD 31/1/12 6:45 am Metabolic

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Bibliografas

Metabolic acidosis: pathophysiology, diagnosis and management. Nature Reviews Nephrology 6, 274-285 (May 2010). Approach to the adult with metabolic www.uptodate.com. October 6, 2010. acidosis.

Manejo clinico de los gases sanguineos.Barry A. Shapiro et al. 5ta edicion. Editorial medica panamericana. Manual de nefrologia.Robert W. Schrier.7a edicion.Wolters Kluwer/Lippincott/Williams &Wilkins.capitulo 4. Transtornos acido base. Principios de medicina interna.Harrison.Kasper et al. 16a edicion. Mc Graw Hill.

Tratado de fisiologia medica. Guyton-Hall. 10a edicion.Mc Graw Hill.regulacion del equilibrio acido basico cap. 30 4/7/12 Metabolic