ENVEJECIMIENTO COGNITIVO Y DETERIORO COGNITIVO LIGERO DE LA TERCERA EDAD

Prof. Herminia Peraita Adrados Dto. Psicologa Bsica 1 Facultad de Psicologa UNED Centro Asociado de Madrid. 21 Noviembre 2008

ESQUEMA GENERAL
Conceptos Diagnstico y marcadores Factores de prevencin y de riesgo Metodologa Datos Referencias

Conceptos previos
Concepto de envejecimiento normal Concepto de envejecimiento con deterioro cognitivo Concepto de envejecimiento con demencia degenerativa

Envejecimiento sano. Importancia del funcionamiento cognitivo

Envejecimiento cognitivo: rea clave en la Psicogerontologa actual Enorme importancia del funcionamiento cognitivo ntegro en el envejecimiento (ms importante que otros aspectos: salud fsica, funcionalidad en la vida diaria, etc.) No hay una definicin nica de qu se entiende por declinar cognitivo, como tampoco est nada claro qu es el envejecimiento normal, pues est determinado por multitud de procesos: medioambientales, genticos, socioculturales, aleatorios, etc. Las diferentes habilidades/procesos cognitivos cambian a ritmos diferentes a lo largo del envejecimiento. Algunos ya desde los primeros tiempos (dcada de los 60) y otros en los momentos ltimos (dcada de los 80/90). Enorme variabilidad inter-individual e intra-individual a lo largo de este periodo.

Problemas genricos de procesamiento cognitivo en el envejecimiento

Disfunciones sutiles de la memoria de trabajo tanto en capacidad como en los aspectos ejecutivos. Disminucin de la velocidad general de procesamiento Denominacin y fluidez verbal Dificultad en tareas de rotacin mental y visualizacin espacial Memoria episdica

Aspectos del funcionamiento cognitivo que afectan a la memoria

Hay tres aspectos que pueden afectar a la memoria en el envejecimiento: 1. la disminucin o ausencia - en el control inhibitorio, 2. la disminucin en la rapidez del procesamiento cognitivo, y 3. los recursos limitados en el sistema de procesamiento para codificar, recuperar y traer informacin a la mente en el momento adecuado. Basndose en estos tres aspectos del procesamiento cognitivo, Maylor (2005) ofrece amplios datos experimentales de cmo est afectado cada sistema de memoria (memoria a corto plazo, memoria a largo plazo: episdica y semntica, implcita , explcita, etc.), llegando a la conclusin de que prcticamente, a excepcin de la memoria implcita, estos sistemas de memoria estn afectados de una manera o de otra en la tercera edad, ms en funcin de los problemas de procesamiento citados ms arriba, que por los problemas de memoria en s mismos.

CONCEPTOS TERICOS DE LA PSICOLOGA CLSICA DE LA INTELIGENCIA (Horn y Cattell, 1967)

Inteligencia fluida: razonamiento, toma de decisiones, rapidez en el procesamiento, viso-espacial: declinan con la edad. Se aplica a las tareas cognitivas nuevas y su base es biolgica. Inteligencia cristalizada: significado de las palabras,lenguaje, conocimiento del mundo. Se mantienen estables con la edad y su base es cultural y social.

Factores protectores de un envejecimiento sano

Estudio longitudinal de Seattle:

Ausencia de enfermedades crnicas. Riqueza medioambiental: estatus socioeconmico elevado y estimulante intelectualmente. Estilo anterior de personalidad flexible y rapidez de procesamiento perceptivo. Berlin Aging Study: aade fluidez verbal y la no diferencia entre mujeres y hombres.

Curvas de declinar cognitivo con la edad

Los factores relacionados con la inteligencia fluida estn ms relacionados con factores biolgicos: anatoma de las estructuras cerebrales y neurotransmisores. Ms ligados a la gentica. La velocidad de procesamiento explica entre el 50% y el 90% del xito en tareas cognitivas de memoria y aprendizaje. Los efectos de la gentica disminuyen con la edad y los medio-ambientales aumentan. El declinar cognitivo est ms ligado a la cercana de la muerte que a factores de edad.

Cules son los estndares apropiados para medir la actuacin cognitiva en el anciano?
Poblacin de jvenes: plantea problemas Cambios en el mismo sujeto con el tiempo: tambin plantea problemas Estudios longitudinales. Tambin problemas. Qu es un cambio significativo en el procesamiento cognitivo? Necesidad absoluta de contar con datos normativos en la poblacin de tercera edad: nueva rea cientfica: neuropsicologa normativa.

 ENVEJECIMIENTO CON DETERIORO COGNITIVO

Qu es el DCL?

Tuokko y Mc Dowell, 2006.

El Deterioro Cognitivo Ligero (DCL) es un concepto heurstico heterogneo que, cuando menos, ayuda a explorar el campo existente entre el envejecimiento normal y el patolgico, es decir los cambios cognitivos en la ltima parte de la vida:65-90 aos. Su abordaje debe ser absolutamente multidisciplinar, pero hasta el momento no ha habido integracin de las diferentes perspectivas. Se estudia preferentemente de manera clnica o poblacional. Para algunos es una entidad clnica que representa, a veces, un estado de transicin entre la normalidad cognitiva y la Enfermedad de Alzheimer (EA)

Cmo detectarlo?
Tests neuropsicolgicos y cognitivos (Sarazin
et al. 2007; Fleisher et al. 2008)

Marcadores genticos y bioqumicos: APOE 4; serum AB. Tcnicas de imagen cerebral estructural: IRM y SPECT y funcional: IRMf.

Para qu detectarlo?
Para instaurar un tratamiento farmacolgico con frmacos emergentes. Chertkow (2006) Para establecer una intervencin psicolgica cognitiva y socio-conductual - , y ralentizar el proceso de deterioro. Woods & Clare (2006) Farmacologa - est an por comprobar-: antiinflamatorios; inhibidores de AB; estrgenos, etc. En caso contrario: prdida de funcionalidad en la vida diaria y de calidad de vida con consecuencias psicolgicas, sociales, econmicas, etc. etc..

Algo de historia sobre constructos relacionados con el DCL

Olvido senil benigno y maligno (Kral, 1962; Blackford y La Rue, 1989) DEMAE: Deterioro de memoria asociado a la edad (Crook et al., 1986) DECAE: Deterioro cognitivo asociado a la edad (Levy, 1994) DCL Petersen (1999; 2003) y grupo de la Clnica Mayo (Smith et al. 1996): Deterioro cognitivo Ligero/leve.

Desde una categorizacin dicotmica hasta un continuo cognitivo: 5 clsters.

(Rediess y Caine, 1996).

1. 2. 3.

Envejecimiento normal o sano. Successful cognitive ageing Envejecimiento con deterioro cognitivo.
DCL MND DEMAE/DECAE

Envejecimiento con demencia de moderada a severa.

Criterios clnicos del DCL

(Petersen, 2003)
Existencia de quejas subjetivas de memoria, corroboradas por un informador fiable. Prdida objetiva de memoria, puesta de manifiesto en distintas pruebas, en relacin con la edad y el nivel educativo. Todo ello en el marco de una funcin cognitiva general normal (segn juicio clnico), de unas actividades de la vida diaria preservadas totalmente o casi totalmente y sin demencia.

Criterios clnicos del DCL (Sociedad Espaola de Neurologa)

I. Alteracin de una o ms de las siguientes reas cognitivas:

a) Atencin / Concentracin b) Lenguaje c) Gnosias d) Memoria e) Praxias f) Funciones visoespaciales g) Funciones ejecutivas

II. Esta alteracin debe ser: a) Adquirida, indicando un deterioro respecto a las capacidades previas del individuo.
b) Referida por el paciente o un informante fiable. c) Objetivada en la exploracin neuropsicolgica. d) De meses de duracin y constatada en el paciente con nivel de conciencia normal.

III. La alteracin cognitiva slo interfiere mnimamente en las actividades instrumentales o avanzadas de la vida cotidiana. IV. La alteracin cognitiva no se asocia a trastornos del nivel de conciencia. ____________________________________________________________
Robles A., Del Ser T., Alom J. , Pea Casanova J. y Grupo asesor del GNCD de la SEN. Propuesta de criterios para el diagnstico del deterioro cognitivo ligero. Neurologa 2002; 17: 17-32.

Criterios operativos del DCL derivados de un estudio de 17 clasificaciones (Collie y Maruff, 2002)
Prdida objetiva/subjetiva de la memoria Necesidad, o no, de tener otros dficits cognitivos. Concepto de declinar, solamente, o de deterioro. Prdida, o no, de funcionalidad en la vida diaria. El aadir o quitar alguno de estos criterios altera las cifras de prevalencia enormemente.

Heterogeneidad clnica del DCL:subtipos clnicos (Petersen, 2003;Tuokko y Mc Dowell, 2006)

Tipos de DCL:

Pueden progresar hacia:

Amnsico-slo memoria Mixto. Mltiples dominios cognitivos (incluida o no la memoria). No amnsico- un solo dominio cognitivo, pero no la memoria La Enfermedad de Alzheimer. La EA y/o la Demencia Vascular y/o la Depresin.

Demencia frontotemporal Cuerpos de Lewy Afasia progresiva primaria

Subtipos de DCL (Lpez, O. y col. 2003)

DCL-TA. Forma idioptica amnsica. Slo est alterada la memoria. Resto funcin cognitiva normal. DCL-TDCM. Forma idioptica que presenta dficits cognitivos mltiples: al menos en un rea que no sea la memoria, pero a menudo en dos o tres. Puede estar tambin, adems, afectada la memoria. Subtipos dentro de ste ltimo: Los que tienen dficits de memoria, tienen ms alterado el lenguaje, y los que no, tienen ms dficits en el control del movimiento

DCL/MCI: algunas cifras de prevalencia y conversin a la demencia

Cifras de prevalencia son muy dispares, no slo entre conceptualizaciones diferentes del DCL, sino incluso cuando se habla del mismo constructo. Del 1% al 15%/30%. (Busse et al. 2003, a, b y c) Es un grupo bastante inestable que cambia de categora (diagnstica) cada ao. La tasa de conversin se estima entre el 1% hasta el 40% Prevalencia de demencia: 5% a los 65 aos; 30% a los 80. Prevalencia del MCI: 3,2% (Ritchie, Artero y Touchon, 2001) Prevalencia del AACD:19,3% Conversin a la EA de los MCI: entre el 10 y el 20% cada ao; otros el 11% cada tres aos De los AACD: 28% cada tres aos

Por qu tanta disparidad en las cifras de prevalencia y conversin?

En funcin de que sean datos brutos o corregidos por edad, sexo y nivel educativo. Tipo de anlisis estadstico: porcentajes u otra estimacin. En los longitudinales, prdida o atricin de sujetos y caractersticas de los que se pierden, generalmente los que estn peor y sobretodo Por el tipo de muestra y la definicin de DCL de que se parta.

Tipos de acercamientos. Procedimientos de estudio

Basados en normas, a su vez basadas en distribuciones de la poblacin. Se asume <1,5 DS por debajo de la norma. Criterio cuantitativo. Basados en criterios: 1/puntuacin determinada en un determinado test o 2/ determinado handicap (no ser capaz de vivir funcionalmente de manera independiente). Basados en juicios clnicos (impresin global a partir de una serie de pruebas de memoria). Criterio cualitativo.

Cmo se analiza la progresin?

La progresin del DCL a EA es determinada por: -Marcadores clnicos y genticos Aumento en la frecuencia de APOE. Los portadores del alelo 4 peores en memoria declarativa y procedimental. -Tcnicas de imagen cerebral. -Neuropsicologa: realizacin de pruebas de memoria, especialmente episdicas, y de aprendizaje. P.e. Pruebas de recuerdo a largo plazo. Todo ello controlando la edad, el gnero, la educacin, y el seguimiento a distintos intervalos as como con una evaluacin clnica del estado general del sujeto.

Neuroimagen en el estudio del DCL Marcador de la progresin

Estructural: RM. Anlisis volumtrico basado en voxel (Smith et al 2007) La medida volumtrica del hipocampo, la amgdala y el crtex entorrinal disminuye. Correlacin entre la tasa de atrofia del hipocampo y la aplipoproteina E 4.

Funcional
1. SPECT 2. PET (consumo de glucosa durante la ejecucin de tareas cognitivas:zonas que consumen ms) 3. MR Spectroscopa

Neuroimagen en el estudio del DCL Marcador de la progresin (cont).

Integridad neuronal
Cambios en la proporcin de myoinositol/creatinina

Actividad glial (Parnetti et al., 1996)

Proporcin de N-acetyl aspartato/creatinina. Descenso en los valores de N-acetyl aspartato/creatinina en reas tmporoparietales.

Hallazgos histolgicos
Volumen del lbulo temporal medial Profusin tmporo-parietal disminuda Patrn bioqumico de la sustancia blanca similar a los EA

Factores de riesgo de DCL

Presin sistlica alta Presin diastlica alta Ambas elevadas Hipertensin arterial Niveles de colesterol elevados >6.5 mmol/L Hay una asociacin entre cualquiera de esos factores durante la edad adulta y el deterioro cognitivo en la tercera edad.

Factores protectores y preventivos

Actividad fsica (por ejemplo, paseos diarios o

semanales) Actividad cognitiva o mental (ajedrez, idiomas) Actividad social (vida en pareja, reuniones) Nutricin Control de la salud (colesterol, hipertensin, glucosa)

Problemas que presentan los estudios longitudinales

Hay cambios en la cognicin tambin en sujetos con un envejecimiento normal, y esto puede confundir A veces los cambios normales coinciden con algunos de los patolgicos El cambio cognitivo es muy insidioso en las enfermedades neurodegenerativas y no siempre fcil de discernir al inicio Efectos de la prctica: evidencia de que existe entre la 1 y 2 evaluacin (Smith e Ivnik, 1999) Cunto tienen que cambiar las puntuaciones, para considerar que el cambio es significativo? Cmo corregir los efectos de la prctica?

Qu Batera o conjunto de pruebas neuropsicolgicas elegir para evaluar el DCL?

Importancia de los factores culturales, del sistema de salud, y del make-up tnico a la hora de seleccionar las pruebas a aplicar. Hay muchas combinaciones de pruebas. Por ejemplo, la del estudio de Columbia: 1. Boston en denominacin. 2. Recuerdo inmediato 3. Semejanzas del WAIS-R

Algunos estudios longitudinales fuera de Europa desde 1980

Mayo Clinic. Rochester, Minnesota (Petersen 1990,1999..) Mayo MCI Mayo Alzheimers Disease Patient Registry (ADPR 1986) Mayo Older Americans Normative studies (MOANS) Washington Study. St.Louis area. From (1979) Sunnybrook Memory Study Toronto Canad. (Tierney et. al., 1996). Seattle (Bowen et al., 1997) Massachussets Gen. Hospital.(Albert et al. 2000) N.Y. University (Flicker et al. 1991) First term MCI Columbia (Devanand et al. 1997) Melbourne Aging Study.

Estudios en Europa
Finlandia (Hnninen et al. 1995). Rural East Cambridgeshire Study UK (Brayne et al. 1992) MRC CFAS (Medical Research Council Cognitive Function Aging Study UK. Paquid Sur de Francia (Dartigues et al, 1992,1997) Kungsholmen Estocolmo. Suecia (Fratiglioni et al. 1991) Betula Project Suecia (Nilsson et al. 1997; 2004) LEILA Leipzig Memory Clinic Alemania BERLIN AGING STDY

Estudios
Mayo Clinic. Rochester, Minnesota (Petersen 1990, 1999,2003) Washington Study. St.Louis area. From 1979 Toronto (Tierney et. al., 1996; Fornazzari et al., 1999). Seattle (Bowen et al., 1997) Massachussets Gen. Hospital.(Albert et al. 2000) N.Y. University (Flicker et al. 1991) First term MCI Finlandia: Hnninen et al. (1995). Columbia (Devanand et al. 1997) Michigan (Bozoki et al., 2001) Bordeaux (Larrieu et al., 2003) Betula Project Sweden (Nilsson et al. 1997; 2004) Montpellier (Ritchie,Touchon, et al. 2000).

Bibliografa (por actualizar)

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