Professional Documents
Culture Documents
Radioterapia
Este o modalitate de tratament a cancerului folosit ca metod curativ, paliativ sau de control. Peste 50% dintre pacienii cu cancer sunt tratai prin radioterapie. Poate fi utilizat ca unic modalitate de tratament a tumorilor solide sau poate fi combinat cu alte tratamente (chimioterapie sau chirurgie).
Radioterapia - preconcepii
Cuvntul radioterapie trezete la persoanele laice o serie de convingeri eronate i preconcepii: se crede c i arde pe pacieni se crede c i face radioactivi pe pacieni (valabil doar pentru implanturile temporare) de multe ori vzut ca dureroas de multe ori vzut ca ultim soluie
Personalul medical trebuie adesea s educe pacienii i familia despre radioterapie nainte de nceperea tratamentului.
Radioterapia - obiective
Curativ
eradicarea bolii mai ales n cancere localizate sau radiosensibile (boal Hodgkin, seminom testicular, cancere de cap i gt, cancer de corp uterin)
Profilactic
pentru controlul bolii microscopice pentru a preveni infiltrarea leucemic a LCR
Paliativ
pentru uurarea simptomelor bolii metastatice (cerebrale, osoase etc.)
Istoric
1895 descoperirea razelor X
anii 50 terapia cu cobalt radioactiv (energie 1 MV) anii 60 producia de acceleratoare lineare cu raze X anii 90 planning de radioterapie tridimensional
Doze de iradiere
Dozele de iradiere sunt exprimate n gray (Gy) sau centiGray (cGy) Gray-ul este energia absorbit pe unitatea de mas (jouli / kilogram) Aceast unitate de msur este acum folosit n locul RAD-ului 1 Gy = 100 rad 1cGy = 1 rad
Radiaii ionizante
Radiaii cu energie suficient de mare pentru a expulza un electron din atom i a genera astfel ioni.
Electronii sarcin negativ Nucleul conine Protoni sarcin pozitiv Neutroni fr sarcin electric
Radiaii ionizante
Distruge celulele maligne, limiteaz creterea celular, afecteaz membrana celular i distruge ADN-ul, cu efect de blocare a diviziunii
Moartea celular apare dup ore ani de la tratament Iradierea acioneaz i prin limitarea reparrii celulare ceea ce determin ncetinirea proliferrii maligne
Radiobiologie
Aproximativ 20% este efect direct radiaia ionizant produce rupturi directe ale catenelor dublului helix de ADN, ceea ce duce la liz celular i moarte.
de asemenea, celula tumoral poate deveni steril sub aciunea iradierii i moare n mod natural, fr a mai fi capabil de reproducere
Radiosensibilitate
o tumor radiosensibil este o tumor care poate fi distrus cu o doz de iradiere ce permite regenerarea celular la nivelul esutului sntos nconjurtor
esuturile cu vitez redus de cretere sau hipoxice sunt relativ radiorezistente
Radiosensibilitate
Mare
mduv hematogen esut limfoid tract gastrointestinal membrane mucoase gonade plmni glande salivare piele
Moderat
Redus
ficat rinichi tiroid nervi periferici inim
Radiorezisten
Cei 4 R ai radiobiologiei
Reoxigenarea tumorii
Redistribuirea n cadrul ciclului celular Repararea distruciei celulare Repopularea celular
Reoxigenarea
Oxigenul stabilizeaz radicalii liberi Celulele hipoxice necesit mai mult iradiere pentru a fi distruse Zone tumorale hipoxice
colabarea vascular datorat creterii anarhice creterea celular malign depete reeaua vascular existent
Redistribuirea
Radioterapia fracionat redistribuie celulele n cadrul ciclului celular Celulele aflate n faz de diviziune sunt mai sensibile la distrugere Iradierea distruge iniial celulele aflate n fazele radiosensibile (S, G2 si M) rmnnd cele n faze radiorezistente (G0, G1). Acestea din urma progreseaz n ciclul celular determinnd o sincronizare relativ a populaiei de celule supravieuitoare Celulele rapid divizibile sunt mai sensibile (mucoas, piele) Celulele cu ritm lent sau absent de diviziune (esut conjunctiv, cerebral) sunt protejate
Distrugerea celular necesit doz total mai mare cnd este administrat n fraciuni Majoritatea esuturilor necesit 3 24 ore pentru reparare Permite repararea esutului normal afectat, ceea ce i confer un avantaj terapeutic asupra esutului malign
Repopularea
Regenerare crescut a celulelor supravieuitoare Tumorile cu proliferare rapid regenereaz mai repede Determin durata i ritmul tratamentului radioterapic Regenerare (tumoral) vs. Recuperare (normal) Argument pentru tratamentul accelerat
Tipuri de radioterapie
Teleterapia (radioterapia extern) Brahiterapia Terapia radioizotopic Radioterapia intraoperatorie Iradierea corporal total
Radioterapia extern
Pot fi alese o varietate de tehnici de radioterapie extern, n funcie de profunzimea zonei care urmeaz s fie iradiat. Cu ct energia este mai mare cu att este mai profund zona de iradiere.
Brahiterapia
Surs radioactiv n contact direct cu tumora
implanturi interstiiale implanturi intracavitare de suprafa
Doz administrat mai mare Rat continu de administrare Avantaj n cazul tumorilor hipoxice sau cu indice redus de proliferare Durat mai redus de tratament Limitri
tumora trebuie s fie accesibil bine delimitat nu poate fi unica metod de tratament la tumori cu risc mare de metastazare local
Tipuri de brahiterapie
Intracavitar - material radioactiv inserat n cavitile organismului
cancer de col/corp uterin, bronhopulmonar, esofagian i de ducte biliare secreiile i lichidele organismului nu sunt radioactive
Clasificarea implanturilor
Manuale avantaje bun control la inserie dezavantaje risc de iradiere pentru personalul medical After-loading materialul radioactiv este ncrcat n interiorul unor aplicatoare inserate anterior n regiunea tumoral int fr risc de iradiere pentru personalul medical se pot introduce atent aplicatoarele pentru o geometrie optim a sursei Remote after-loading aparate care deplaseaz pneumatic sursele radioactive
Brahiterapia
Brahiterapia
Terapia radioizotopic
administrarea sistemic a unor izotopi radioactivi
cel mai utilizat
131I
administrat oral
n cancerul tiroidian difereniat i tireotoxicoz tratament adjuvant dup tiroidectomie iodul radioactiv este ncrcat prefenial de celulele tiroidiene normale i maligne distruge esutul tiroidian restant dup tiroidectomie
Radioterapia intraoperatorie
administrare unic de pn la 30 Gy
obiective
eliminarea bolii maligne reziduale ablaia mduvei reziduale pentru a permite grefarea celulelor stem donoare supresia imun
indicaii
hemopatii maligne (leucemii, limfoame) neuroblastom
tehnic
accelerator linear energie optim de circa 6 MV fracionat cmpul de iradiere acoper ntregul corp
Planul de tratament
Desenarea volumului int
GTV gross tumor volume CTV clinical target volume (GTV + invazia microscopic) PTV planning target volume (CTV + erori: micrile pacientului/organului, erori de aparat) definirea poziiei organelor critice (mduv, ochi, rinichi)
Planificarea dozei
iradierea uniform a intei i evitarea organelor critice fascicule: numr, dimensiune i direcie + doz / fascicul
Verificarea tratamentului
folosind radiografii de megavoltaj
Planul de tratament
Fracionarea
obiective alegerea unui regim adecvat n ceea ce privete:
doza total de radioterapie (Gy) pentru obinerea efectului scontat numrul de fraciuni (doze) timpul total de tratament
numr de fraciuni
n mod tradiional radioterapia se administreaz o dat pe zi, luni vineri se mai pot utiliza 2 alte regimuri de fracionare fraciuni zilnice mari, multiple fraciuni zilnice mici, multiple
Regimuri de fracionare
Fracionare convenional
1.8 - 2.0 Gy administrat de 5 ori / spt. total de 6 - 8 spt. ncearc reducerea complicaiilor cronice
Fracionare accelerat
1.8 - 2.0 Gy administrat de 2 - 3 ori / zi aceeai doz total (timp de tratament redus) reduce la minimum repopularea tumoral (control local crescut) complicaii acute mai intense
Hiperfracionare
1.0 - 1.2 Gy administrat de 2 - 3 ori / zi acelai timp total de tratament se poate crete doza total se poate mbunti controlul local aceeai rat de complicaii cronice, complicaii acute mai intense
Doza boost = 10 - 15 Gy
tumori masive a doua reducere de cmp timp total 7 - 8 spt.
Principii de tratament
Mrimea i localizarea tumorii primare
Cancere avansate de obicei o combinaie de tratamente Salvarea chirurgical a eecurilor radioterapeutice este mai avantajoas dect salvarea radioterapic a eecurilor chirurgicale distrugerea celulelor maligne prin radioterapie este o funcie exponenial
doza de control tumoral e proporional cu logaritmul numrului de celule maligne
Terapia combinat
Chirurgia i radioterapia sunt metode terapeutice complementare Chirurgia nltur tumorile voluminoase (greu de controlat prin RT) RT eficient n boala microscopic mai eficient n tumori exofitice dect n cele ulcerative Terapia combinat contracareaz limitele fiecrei proceduri
Radioterapia preoperatorie
Avantaje
leziunile nerezecabile pot deveni rezecabile reduce dimensiunea rezeciei chirurgicale boala microscopic este mai radiosensibil (irigaia vascular) risc sczut de metastazare la distan datorit manipulrii chirurgicale
Dezavantaje
vindecare dificil a plgii doz mai redus (totui, 45 Gy n 4.5 spt. elimin boala subclinic la 85% - 90% din pacieni)
Radioterapia postoperatorie
Avantaje
stadializare chirurgical pot fi administrate doze crescute (60 - 65 Gy n 6 - 7 spt.) doza total poate fi calculat pe baza evalurii bolii reziduale rezecia chirurgical e mai uoar plaga se vindec mai bine
Dezavantaje
metastazarea din cursul interveniei chirurgicale? ntrzierea tratamentului postoperator dac apar probleme de vindecare a plgii (rezultate mai slabe la ntrzieri de peste 6 spt.)
Chimioradioterapia
efectul chimioterapiei administrat simultan cu radioterapia
crete eficiena radioterapiei reduce potenialul de dezvoltare a micrometastazelor
Radioterapia paliativ
utilizat pentru a obine o ameliorare simptomatic rapid
sindrom de ven cav superioar metastaze osoase metastaze cerebrale
Cronice
apar n cursul tratamentului dar sunt prezente la 6 luni de la tratament de obicei datorate fibrozei consecutive reducerii vascularizrii pot fi extrem de severe dac afecteaz organe vitale plmni inim SNC vezic urinar
Efecte secundare
Medulare
Acute risc crescut de infecie i sngerare
Anemie Leucopenie Trombocitopenie
Cronice
Anemie
Sistemice
Astenie
ncepe dup circa o spt. de tratament cauzat de liza tumoral
Efecte secundare
Cutanate
Acute
reacie eritematoas de arsur descuamare ulceraie
Cronice
atrofie fibroz teleangiectazie
Orale
Acute
eritem ulceraii dureroase
Cronice
uscciunea gurii (iradierea glandelor salivare)
Efecte secundare
Gastrointestinale
Acute - mucozit
esofagit stomac / intestin subire greuri i vrsturi colon diaree rect tenesme, secreii mucoase, sngerri
Cronice
ulceraie mucoas fibroz / obstrucie necroz
SNC
Acute nu apar Cronice efect al demielinizrii
cerebral somnolen mduva spinrii sindromul Lhermitte necroz de iradiere (deficit neurologic ireversibil)
Efecte secundare
Pulmonare
Acute obstrucia cilor respiratorii Cronice
pneumonia de iradiere (tuse, dispnee) fibroza pulmonar ireversibil
Renale
Acute nu apar Cronice nefropatia de iradiere (proteinurie, hipertensiune, insuficien renal)
Cardiace
Acute nu apar Cronice
pericardit cardiomiopatie tulburri de conducere
Noiuni de nursing
Educarea pacientului i familiei
ngrijorarea pentru potenialele riscuri descrierea echipamentului durata procedurii necesitatea imobilizrii pacientului n cursul procedurii conservarea energiei, odihna pacientul nu e radioactiv prin radioterapie extern nu exist risc pentru familie
Stil de via
astenia este considerat a fi sistemic, ncepe cam la o spt. dup debut schimbarea rolurilor n cadrul familiei
Consideraii psihologice
exist multe temeri cderea prului, durere, grea RT interfer cu alte activiti zilnice
se va evita
expunerea excesiv la soare utilizarea loiunilor, uleiurilor, parfumurilor, pudrelor