Falla Cardiaca Aguda

Carlos J. Hurtado Hurtado Anestesia y Cuidado Intensivo

70% ENFERMEDAD CRONARIA (Ancianos) Cardiomiopata, (Jvenes) Valvulares, Miocarditis, Arritmia

Mortalidad 30% IAM + Falla Cardiaca (12m)

Mortalidad con Edema Pulmonar hasta 40% a 1 ao

Epidemiologia

45% de pacientes con AHF se rehospitaliza al menos 1 vez en el siguiente ao. Riesgo de muerte a 60 dias de los rehospitalizados: 60%. El manejo de la AHF puede costar alrededor de 2% de presupuesto de salud en Europa

Inicio rpido de signos y sntomas secundarios a disfuncin cardiaca

Con o sin enfermedad previa Sistlica o Diastlica Precarga, Ritmo , Postcarga

Requiere de tratamiento urgente

Aguda o Crnica descompensada

Diagnostico

Falla Cardiaca aguda descompensada

Falla Cardiaca Hipertensiva

Edema Pulmonar
Choque cardiognico

Falla con alto gasto

Falla Cardiaca Derecha

Definicin

Grado I: no se experimenta limitacin fsica, no aparecen sntomas con la actividad fsica rutinaria, a pesar de haber disfuncin ventricular. Grado II: ligera limitacin al ejercicio, aparecen sntomas con la actividad fsica diaria. Grado III: sntomas con actividades fsicas menores. Marcada limitacin al ejercicio. Ceden en reposo. Grado IV: limitacin severa , incapacidad para cualquier actividad fsica, aun en reposo.

Clasificacin NYHA

Estadio A: paciente con alto riesgo de IC en el futuro pero sin trastorno cardiaco estructural. (Morbilidad). Estadio B: trastorno estructural cardiaco sin sntomas, fraccin de eyeccin 50%. Estadio C: Ha presentado o presenta sntomas de IC , con trastorno estructural cardiaco, gasto cardiaco ligeramente disminuido, esta presenta la fatiga, disnea con medianos o grandes esfuerzos (Frank Straling). Estadio D: estado avanzado que requiere manejo hospitalario, trasplante cardiaco o cuidado paliativo. Gasto cardiaco disminuido. Fatiga y disnea en reposo.

Agrupacin ACC/AHA

Killip I No falla
Killip II Falla cardiaca con estertores tercio inferior S3 Killip III Franco edema de pulmn Killip IV Choque cardiognico

Clasificacin Killip

Cua e ndice Cardiaco

Normal Diurticos y NTG

IC 2,2
Choque hipovolemico

Edema Pulmonar

TA Normal: Vasodilatadores Hipotensin: Inotrpicos Vasopresores

Choque cardiognico

0.5

Lquidos PW 18 40

Clasificacin Forrester

Perfusin y Auscultacin 1. Clase I (A): Caliente y Seco

2. Clase II (B): Caliente y Hmedo

3. Clase III (L): Frio y Seco 4. Clase IV (C): Frio y Hmedo

Severidad Clnica

Gasto cardiaco bajo, hipoperfusin tisular, aumento de la Presin Capilar Pulmonar, Congestin.
Disfuncin sistlica o diastlica, disfuncin valvular, taponamiento, anormalidades de ritmo, alteraciones en pre y post-carga. Espectro variable desde fatiga hasta choque

Sd. Falla Cardiaca

Disfuncin VI
Moderada a Severa : Disnea excepcional hasta edema de pulmn.

Isqumico, Valvular, Ritmo, Tumores.

HTA severa, alto gasto (tirotoxicosis), neurogenico. Valoracin Fsica: Estertores y Sibilancias Vasodilatadores, diurticos, broncodilatadores, opiodes. VMI o VMNI

Falla Izquierda

Signos de falla cardiaca derecha: EPOC exacerbado, Hipertensin Pulmonar, TEP, Neumona, Infarto VD, Disfuncin tricspide, enfermedad pericrdica. Sd. Nefrtico, Sd. Heptica terminal. Nefrotico y Enfermedad

Valoracin fsica: Fatiga, edemas, congestin heptica, ascitis. Manejo diurtico, manejo de concomitante, bloqueadores de Ca++. patologa

Falla Derecha

Incapacidad para mantener demandas perifricas.

Es reversible. Miocardio aturdido : Isquemia prolongada

Hibernante : Mejora con el flujo sanguneo.

Pato fisiologa

Iam

Postcarga

Lesin Previa

Deterioro Funcin VI

Condicin predisponente

Hipotensin

Taquicardia

Flujo renal reducido

Perfusin Perifrica

Perfusin Miocrdica

Consumo o2 Miocrdico

Acidosis Carga Radicales

Bajo Gasto Cardiaco

Remodelacin : Isquemia Fibrosis Hipertrofia

Activacin Neuroendocrina

Fisiopatologia

Desregulacin de la contractilidad

Signos y Sntomas EKG Rx ECO Biomarcadores Evaluacin Clnica: Circulacin perifrica, presiones de llenado, temperatura Presiones llenado derechas : PVC Presiones llenado izquierdas: Auscultacin * Recomendacin I Nivel evidencia C

Diagnstico

EKG : * Normal es poco frecuente Ritmo, Isquemia, Hipertrofia Rx. Trax * Silueta cardiaca y congestin TAC Trax * TEP ? Eco cardiografa: * Herramienta para estructura y funcin Recomendacin I Evidencia C

Diagnstico

Laboratorio Hemograma INR PCR DD Electrolitos y BUN Glucosa Troponinas CK Gasometria Aminotransferasas Uroanalisis NT Pro BNP o BNP

Frecuencia Siempre Segn antecedentes anticoagulacin y severidad Siempre Siempre (Falsos Positivos) Siempre Siempre Siempre Severidad DM Considerar Considerar Considerar

Diagnstico : Analtica sangunea:

Sospecha de AHF

EKG BNP Rx. Trax Enfermedad Preexistente

Anormal
Evaluar Funcin Ventricular mediante Ecocardiograma

Normal

Considere otro Dx

Anormal
Caracterizar Severidad

Test seleccionados como angiografa, monitoria hemodinmica, PAC.

Diagnostico AHF

Objetivos del tratamiento Clnicos: Aliviar sntomas y signos, mejorar diuresis, descenso de peso, mejorar oxigenacin. Analtica sangunea: Normalizar electrolitos, disminuir BUN, descenso BNP, descenso de bilirrubinas, normalizacin de glucosa. Hemodinmico: Descenso de Presin pulmonar (18) Mejorar IC

Objetivos Tratamiento: Pronostico: Mejorar Sntomas Disminuir estancia uci y hospitalaria, disminuir mortalidad, aumentar Estabilizar condicin hemodinmica tiempo de readmisin.
Tolerancia: Baja tasa de abandono de tratamiento, baja tasa de efectos adversos.

Monitoria: * No invasiva : TA FC FR SPO2 - Temp. EKG. Recomendacin I , Nivel Evidencia C * Invasiva: 1. Lnea arterial (R IIb): Inestable y toma de gasometra frecuente. 2. PVC (R I) 3. CAP : Diagnostico diferencial. No respuesta al manejo bien dirigido. Guiar terapia vasoactiva. (R IIb).

Monitoria

Educar a paciente y familia

Infecciones Diabetes Estado catablico Falla renal Oxigenacin: Spo2 > 90% (R I) Ventilacin Mecnica : VMNI Vs. VMI

Manejo AHF

Tratamiento mdico Morfina (R IIb Evidencia B) Anti coagulacin (Coronario FA) Nitratos (RI Evidencia B). NTG tolerancia 16-24hrs. Nitro prusiato de Sodio : Falla cardiaca hipertensiva y regurgitacin mitral. (RIC) Nesiritide: disminuye pre y post carga , aumenta gasto cardiaco. Bloqueadores calcio: no recomendados. Inhibidores ECA: No indicados en forma temprana en la estabilizacin de la Falla.

Diurticos: en sntomas y signos de retencin lquidos (RIB)

Betabloqueantes: con precaucin en fase de descompensacin. Una vez estabilizado iniciar (RIA)

Tratamiento medico

Tratamiento Inotrpico y Vasopresor : En presencia de hipoperfusin o edema pulmonar refractario a manejo con nitratos y diurticos. Dopamina Dobutamina (Tolerancia 24-48hr)

Inhibidores de la Fosfodiesterasa Levosimendan (RIIa)

Epinefrina Norepinefrina Glucsidos cardiacos en Falla : FA Estudios especiales : Coronarias Enfermedad Valvular Diseccin Ao. Ciruga Soportes mecnicos Trasplante

Tratamiento medico