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Patologia peri-anal

Patologia perianal
Caso 1

Mulher de 50 anos, com histria de rectorragias intermitentes, depois da defecao, com mais de dez anos de evoluo. O sangue vermelho vivo e pinga na sanita. Antecedentes de obstipao.

Caso 2
. Mulher de 50 anos, com histria de rectorragias intermitentes, depois da defecao, com um ano de evoluo. O sangue vermelho vivo e, a maior parte das vezes, identificado apenas no papel higinico. A hemorragia frequentemente acompanhada de dor anal, por vezes muito intensa, que surge 5 minutos depois das dejeces e pode durar 2 a 3 horas.

Patologia peri-anal
Caso 3
. Homem de 30 anos, com pequena tumefaco peri-anal, ligeiramente dolorosa ou pruriginosa, com vrios anos de evoluo, associada a uma drenagem purulenta intermitente. Sem alteraes do trnsito intestinal. Sem queixas sistmicas.

Caso 4
. Homem de 30 anos, com queixas de dor peri-anal, no ritmada com as dejeces, muito intensa, irradiando para os orgos genitais, e com dois dias de evoluo. A dor est associada a alteraes do estado geral e a febre. visvel e palpvel uma tumefaco da regio peri-anal.

Anatomia do canal anal

Anatomia do canal anal

Anatomia do canal anal

Anatomia do canal anal

Anatomia do canal anal

Semiologia proctolgica

Motivos mais frequentes duma consulta de proctologia


. Rectorragia . Dor ano-rectal . Prurido anal . Escorrncias anais . Tumefaco anal . Manifestaes ligadas defecao

Semiologia proctolgica
Rectorragia
Emisso de sangue vermelho pelo nus, no misturado com as fezes, habitualmento no acto da defecao. muito grande a probabilidade da causa da hemorragia estar no nus e/ou no recto/sigmide.

Tipo de hemorragia:
. Durao e frequncia; . Relao com as fezes (misturado nas fezes, antes ou depois, isoladamente); . Quantidade (abundante, pequena ou apenas tingindo o papel ao limpar);

Queixas associadas:
. Tenesmo, alteraes do trnsito intestinal, dor abdominal ou anal, emisso de muco ou ps, febre,...

Antecedentes:
. Introduo de corpos estranhos, cirurgia ano-rectal prvia, radioterapia, medicamentos anticoagulantes, antecedentes familiares de polipose ou cancro clico.

Semiologia proctolgica

Rectorragia Modo de apresentao


. Sangue que mancha a roupa interior;
. Sangue vivo que pinga a sanita; . Sangue que recobre as fezes; . Rectorragia isolada; . Rectorragia com diarreia associada; . Sangue escuro.

Semiologia proctolgica
Pode suspeitar-se da origem provvel da rectorragia em algumas situaes:

. Rectorragia mnima que mancha a roupa interior faz pensar numa leso muco-cutnea anal ou peri-anal, num prolapso permanente ou, mais raramente, num cancro anal ulcerado. . Sangue vermelho vivo que pinga na sanita caracterstico de uma causa hemorroidria. Em geral, o sangue expulso depois da evacuao, sob a forma de gotas ou em jacto. . Sangue vermelho que recobre as fezes em regra devido a uma leso ulcerada, tumoral ou inflamatria, de localizao distal.

Semiologia proctolgica
Quadro ano-rectal associado a rectorragia
. Se h dor intensa ao defecar, poder pensar-se em fissura se a quantidade de sangue mnima; e em fissura e hemorrides (situaes frequentemente associadas) se a quantidade de sangue abundante; . Se houver tenesmo e/ou falsas vontades de defecar, deve pensar-se na existncia de um tumor benigno ou maligno do recto, ou de uma rectite. . Se o sangue estiver diludo numa grande quantidade de muco, pode pensar-se num tumor viloso do clon ou do recto. . Se rectorragia se associa muco ou ps, inclinamo-nos para o diagnstico de colite ulcerosa no caso de haver diarreia, ou para o diagnstico de estenose inflamatria ou neoplsica no caso de haver obstipao recente.

Semiologia proctolgica
Rectorragia causas mais frequentes
. Hemorrides . Plipos . Cancro . Doena diverticular do clon . Doenas inflamatrias inespecficas do intestino . Leses vasculares

Semiologia proctolgica
Dor ano-rectal forma de apresentao
1. No momento da evacuao . Fissura anal . Criptite e papilite . Cancro anal 2. Contnua, exacerbando-se com a evacuao . Trombose hemorroidria . Abcesso . Anite 3. Sem relao com a evacuao . Contnua . Cancro anal avanado . Descontnua . Proctalgia fugaz, nevralgia anal, coccigodinia

Semiologia proctolgica
Dor ano-rectal essencial
Proctalgia fugaz
. Dor rectal profunda, tipo cambra; . Surge na primeira metade da noite; . Sobretudo no sexo feminino, entre os 40-50 anos; . Intensidade varivel; . Pode demorar desde alguns segundos at meia hora.

Nevralgia anal
. Dor anal mal definida; . Varivel na intensidade, localizao e irradiao; . Sem horrio determinado; . Mais frequente nas mulheres, entre os 50-60 anos, com alteraes psiquitricas.

Semiologia proctolgica
Dor ano-rectal essencial
Coccigodinia
. Representa a maioria dos casos das algias proctolgicas essenciais; . Dor referida ao nus, recto ou perneo; . Agravada pelo toque ou pela mobilizao do cccix; . Agravada com os movimentos, a posio de sentado e, por vezes, com a defecao; . Tratamento muito difcil; . Mais frequente nas mulheres com mais de 50 anos.

Semiologia proctolgica
Prurido anal
de coceira.

Sensao e necessidade mais ou menos imperiosa e intensa

Embora possa aparecer como uma manifestao isolada, o prurido habitualmente est associado a outras queixas, como a rectorragia, a escorrncia anal ou a dor.

A queixa de prurido obriga sempre a ouvir cuidadosamente o doente e a fazer um exame completo.

Semiologia proctolgica
Prurido anal Formas clnicas e etiolgicas

Proctolgicas
. Supuraes perianais e anais; . Estados inflamatrios: criptites, papilites, ano-rectites; . Ulceraes, fissuras; . Hemorrides, sobretudo prolapsadas; . Tumores benignos e malignos; . Afeces vricas: condilomas, herpes, psorase, lquen; . Sequelas de ps-operatrios proctolgicos.

Alrgicas
. Alergias de contacto : tpicos, roupa interior.

Infecciosas
. Microbiana; Mictica

Semiologia proctolgica
Prurido anal Formas clnicas e etiolgicas

Locoregionais
. Ginecolgicas: leucorreia por Candida, Trichomonas . Intestinais: parasitoses (oxiurase, scaris, tnia, giardia); diarreia (fezes cidas)

Sistmicas
. Diabetes, gota, nefropatias, hemopatias

Sem causa
. Prurido essencial

Semiologia proctolgica
Escorrncias anais
A escorrncia pode ser anal e estar em relao com uma fstula ou fissura infectada. A escorrncia pode ser independente do nus e recto, como acontece no quisto pilonidal e na hidradenite supurativa. Algumas vezes, o doente refere simplesmente uma impresso de humidade anal incolor, que ocasionada por uma sudorese abundante, ou est em relao com um pequeno prolapso hemorroidrio intermitente, ou provocada por uma dermatite perianal com escorrncia. Uma pequena escorrncia fecal na ausncia de causa orgnica, corresponde habitualmente a problemas funcionais de ligeira incontinncia.

Semiologia proctolgica
Tumefaco anal
. Excrescncia de longa durao papilomas ou a um quisto sebceo. pode corresponder a mariscas residuais, a

. Tumefaco com evoluo relativamente curta pode sugerir o cancro anal. . Tumefaco de evoluo recente e aguda faz pensar em trombose hemorroidria ou em abcesso do nus, os quais constituem, normalmente, urgncias cirrgicas. . Excrescncia de apario intermitente est geralmente associada com prolapso, papila hipertrfica ou leso polipide.

Semiologia proctolgica

A tumefaco anal pode ser dolorosa como nas tromboses hemorroidrias, nos abcessos, e no cancro anal.

E pode ser sangrante, como no cancro ou nas tromboses hemorroidrias ulceradas.

Explorao do doente proctolgico


O exame fsico fundamental para o diagnstico da maioria das afeces ano-rectais. Dever ser conduzido com a seguinte ordem: . Exame fsico geral . Exame proctoscpico

Para a maioria dos doentes proctolgicos, basta esta investigao. Casos selecionados podero necessitar de outras tcnicas:

. Colonoscopia total . Tcnicas radiolgicas especiais . Estudos funcionais

Explorao do doente proctolgico


Exame fsico geral

. Exame abdominal:
parede abdominal;

massas palpveis, organomegalias, hrnias da

. Pesquisa de adenomegalias: inguinais, axilares, cervicais; . Manifestaes extra-intestinais da doena inflamatria intestinal: uvetes, manifestaes articulares, eritema nodoso, ulceraes
orais;

. Exame neurolgico: doena de Parkinson, polineuropatias; . Exame ginecolgico: fstula recto-vaginal, laceraes perineais;

Explorao do doente proctolgico


Exame proctoscpico . Inspeco . Palpao e toque ano-rectal . Anuscopia . Rectosigmoidoscopia

A ausncia de preparao intestinal permite adquirir sinais diagnsticos importantes: presena de fezes, sangue ou muco; obter colheitas para microbiologia;

Explorao do doente proctolgico


Posio do doente

Explorao do doente proctolgico


Inspeco
. Inspeco da roupa interior . Inspeco directa (localizar as anomalias encontradas segundo um esquema
igual aos ponteiros do relgio: 12 horas para a comissura posterior e 6 horas para a anterior)

. Afastamento das ndegas . Observao com esforo defecatrio


despistar a presena de prolapsos) (avaliar descida do perneo,

Explorao do doente proctolgico


Inspeco - Anomalias que se podem encontrar:
. Leses drmicas: eczemas, micoses, condilomas, ulceraes; . Supuraes: abcessos, orifcios fistulosos, quistos e fstulas pilonidais; . Fissuras anais: quando localizadas fora da linha mdia, devero levantar
ulcerao por outras causas (doena de Crohn, neoplasia);

a hiptese de

. Trombose hemorroidria; . Mariscas; . Leses tumorais: benignas, malignas, condilomas; . Cicatrizes: indicando intervenes cirrgicas ou
suspeitar de leses esfincterianas;

traumatismos anteriores, e fazendo

. Perneo descido; . Hipotonicidade anal; . Prolapsos: diferenciando entre prolapso hemorroidrio, mucoso do recto e rectal completo.

Explorao do doente proctolgico


Palpao e toque ano-rectal
1. Palpao da regio peri-anal:
delimitar extenso de abcessos, orientao dos trajectos fistulosos, infiltrao associada a leses tumorais ou dos bordos de leses ulcerosas;

2. Exame neurolgico da regio peri-anal:

indispensvel em doentes com incontinncia ou prolapso. Consiste em dois exames: . Pesquisa do reflexo anal . Avaliao da sensibilidade peri-anal

Explorao do doente proctolgico


Palpao e toque ano-rectal 3. Toque ano-rectal
. Canal anal: depresses (correspondendo a criptites) ou papilas hipertrficas da
linha pectnea, leses tumorais e infiltrativas, fissuras, tonicidade anal de repouso e aps contrao do esfincter externo; . Recto: contedo da ampola rectal, superfcie mucosa, leses do recto distal (estenoses, plipos, carcinoma, lceras, abcesso intra-mural do recto); . Estruturas extra-rectais: cccix e espao pr-sagrado, parede plvica lateral, recesso recto-vesical e os orgos plvicos anteriores (prstata, vesculas seminais, colo do tero); . Pavimento plvico: angulao ano-rectal (cerca de 130 em repouso), resistncia do puborectal em repouso e em contraco voluntria, inibio reflexa da actividade do puborectal e esfincteres com esforo defecatrio; presena de rectocelos;

4. Inspeco da luva

Explorao do doente proctolgico


Anuscopia

Explorao do doente proctolgico


Anuscopia

Realizada com o doente em repouso e em esforo defecatrio (avaliao de prolapso do recto distal e dos pedculos hemorroidrios)

Explorao do doente proctolgico


Anuscopia Anomalias que se podem encontrar:

. Prolapso mucoso do recto (parede anterior ou circular);

. Pedculos hemorroidrios:
prolapso;

nmero de pedculos prolapsados, quantificao do

. Linha pectnea: leses de criptopapilite, papilas hipertrficas; . Ulceraes do recto distal e do canal anal: doena de Crohn, neoplasia maligna.

Explorao do doente proctolgico


Rectosigmoidoscopia rgida
. O rectoscpio um tubo de 20 mm de dimetro e de 20-25 cm de comprimento; . A introduo do aparelho deve ser suave, na direco do umbigo, por cerca de 4-5 cm, altura em que uma diminuio da resistncia indica que est no recto; . O obturador ento retirado, e o aparelho avanado, ao longo da curvatura sagrada, at transio rectosigmoideia; . A passagem desta transio pode ser desconfortvel e deve ser feita sem forar. A insuflao pode ser til neste gesto. . A observao da mucosa rectal faz-se durante a retirada do aparelho.

Explorao do doente proctolgico

Rectosigmoidoscopia rgida Precaues:


. Insuflar o mnimo de ar possvel; . Nunca avanar contra resistncia; . Parar quando o doente refere dor intensa.

Complicaes:
. So raras, mas pode haver perfurao ou hemorragia (por traumatismo directo do instrumento ou aps bipsia)

Explorao do doente proctolgico


Rectosigmoidoscopia rgida Anomalias que se podem encontrar
. Sangue ou ps no recto, com mucosa normal (impe uma explorao clica
complementar);

. Alteraes difusas da mucosa (as patologias inflamatrias caracterizam-se nas

fases iniciais por perda do padro vascular, progredindo para uma mucosa granular e hipermica, frivel, podendo observar-se ulceraes);

. Leses localizadas: plipos, carcinoma, lcera solitria do recto, reas focais de doena
de Crohn;

. Dilatao do recto (em casos de megarecto idioptico encontramos uma


ampla, o que no acontece na doena de Hirschsprung);

ampola rectal

. Prolapso rectal (com o doente em esforo defecatrio).

Explorao do doente proctolgico

Doena hemorroidria
A doena hemorroidria a manifestao mais frequente da regio anal, representando cerca de 50% dos doentes que procuram uma consulta de coloproctologia.

Os sintomas variam desde as rectorragias ao prolapso, englobando tambm uma sensao de peso rectal ou a escorrncia ligada ao prolapso permanente. As hemorrides podem tambm complicar com tromboses (externas ou internas).

necessrio um exame completo para se poder concluir da responsabilidade das hemorrides nesta sintomatologia.

Doena hemorroidria
Existem vrias teorias para explicar a natureza das hemorrides. O conceito das hemorrides como varizes, deve ser abandonado. Estudos anatmicos demonstraram a existncia de componentes arteriais, venosos e anastomoses arteriovenosas.

Apesar de a regio ano-rectal representar um ponto de anastomoses portocava, a relao entre hemorrides e hipertenso portal no est demonstrada.
As hemorrides no tm sinais de hipertenso portal e os doentes que tm hipertenso portal no tm maior frequncia de sofrimento hemorroidrio.

Doena hemorroidria
As almofadas vasculares so constituintes normais do canal anal, aparecem na vida embrionria, e parecem ter um papel fisiolgico importante, contribuindo para a elasticidade do canal anal e para a continncia fina. As almofadas vasculares esto dispostas de modo assimtrico no canal anal, na localizao correspondente s 1h, 5h e 9h na posio genupeitoral (7h, 11h e 3h na posio ginecolgica)

Doena hemorroidria
As almofadas vasculares so suportadas por uma rede fibromuscular, com elementos derivados do esfincter interno e da camada longitudinal. O ligamento de Parks representa um espessamento inferior desta rede fibromuscular, evitando o seu prolapso durante a defecao.

Doena hemorroidria
Factores que influenciam o aparecimento de crises hemorroidrias:

Factores vasoreguladores
. H receptores hormonais a nvel destas almofadas vasculares (sensveis FSH, prolactina e glicocorticides); . A sensibilidade a certos medicamentos e factores alimentares pode ser causada por fenmenos vasoreguladores, causando maior congesto das almofadas vasculares; . Todas as situaes que provocam congesto plvica (aumento da presso abdominal, tumores plvicos, sedentarismo, posio sentada durante horas, parto) podero desencadear congesto hemorroidria por este mecanismo.

Doena hemorroidria
Factores que influenciam o aparecimento de crises hemorroidrias:

Papel do esfincter anal interno


. Tem sido demonstrada actividade aumentada deste esfincter em doentes com sofrimento hemorroidrio; . A hipertonia do esfincter poder provocar um aumento na tenso exercida nas almofadas vasculares durante o acto defecatrio; . A esfincterotomia poder tratar definitivamente a doena em alguns casos. Papel do esfincter anal externo . A existncia de contraco paradoxal do puborectal ou de espasticidade plvica, no permitindo um correcto relaxamento do canal anal durante a defecao, poder provocar tenso sobre as almofadas vasculares.

Doena hemorroidria
Factores que influenciam o aparecimento de crises hemorroidrias: Papel da defecao
. Os doentes que passam muito tempo em esforo defecatrio tm maior propenso para crises hemorroidrias;
. O aumento da presso abdominal provoca congesto plvica, e a tenso exercida sobre os pedculos hemorroidrios provoca o seu arrastamento;

Doena hemorroidria
Teoria comum da etiopatogenia da doena hemorroidria
Atendendo aos factores invocados, a doena hemorroidria pode ser devida a dois tipos de factores, frequentemente associados:
. Hiperaporte arterial: causando congesto nas almofadas vasculares pelos factores atrs citados; . Factor mecnico: provocado pelo arrastamento e traumatismo associados ao acto defecatrio.

Doena hemorroidria
Estadios das hemorrides
As hemorrides so classificadas em: primeiro, segundo, terceiro e quarto graus

Doena hemorroidria
Manifestaes clnicas mais frequentes: Hemorragia
. A maior parte das vezes, aps a defecao, sob a forma de hemorragia de sangue vermelho vivo que pinga na sanita; . Esta forma de apresentao no patognomnica, devendo proceder-se a um exame fibroendoscpico do clon esquerdo; . A deteco de leses tumorais, sob a forma de plipos ou de cancro, nestas situaes, aproxima-se dos 12-15%.

Doena hemorroidria
Manifestaes clinicas mais frequentes: Prolapso hemorroidrio
. Intermitente / Permanente

Tromboses hemorroidrias
. A formao do cogulo deve-se a fenmenos mecnicos, que interrompem a circulao, lesando a parede e obliterando o lmen vascular. . O processo inflamatrio uma consequncia do processo trombtico de origem mecnica; uma verdadeira reaco de corpo estranho.

Doena hemorroidria
Tratamento:
. Tratamento mdico . Tratamento instrumental ambulatrio . Tratamento cirrgico

Doena hemorroidria

Tratamento mdico:
. Diminuir as condies favorecedoras de prolapso; . Diminuir a congesto dos pedculos hemorroidrios; . Favorecer a reepitelizao; . Diminuir a dor.

Doena hemorroidria
Tratamento mdico
Diminuir as condies favorecedoras de prolapso
. Regularizao do hbito intestinal; . Ingesto regular de fibras e de lquidos; . Evitar a todo custo esforos defecatrios; . Quando necessrio, recorrer a laxantes no irritativos.

Doena hemorroidria
Tratamento mdico Diminuir a congesto dos plexos hemorroidrios
. Cuidados dietticos regime alimentar dever excluir as especiarias, os
enchidos,azeitonas e bebidas alcolicas;

. Reviso dos hbitos de vida o sedentarismo extremo, a posio sentada


contnua, as longas viagens de automvel, favorecem a congesto local;

. Medicamentos flebotnicos podero ser eficazes principalmente nas


crises congestivas e nas rectorragias;

. Anti-inflamatrios esto indicados nas manifestaes de trombose com


edema.

Doena hemorroidria
Tratamento instrumental
Modalidades de tratamento instrumental
. Escleroterapia . Fotocoagulao com infravermelhos . Laqueao elstica . Crioterapia

Doena hemorroidria
Tratamento instrumental - Esclerose
A esclerose condiciona a fixao da mucosa aos planos profundos, densificando o tecido conjuntivo por meio de um produto esclerosante aplicado na submucosa rectal, na parte superior do anel hemorroidrio. Como resultado desta aplicao, produz-se uma fibrose que leva fixao da mucosa, diminuindo a vascularizao local.

Doena hemorroidria
Tratamento instrumental Ligadura elstica
Consiste na introduo de um anel elstico na base de um pedculo hemorroidrio, situado na parte superior do canal anal, acima da linha pectnea, provocando um estrangulamento que conduz a uma necrose isqumica do pedculo e uma ulcerao, que ao cicatrizar conduz fixao da mucosa aos planos profundos.

Doena hemorroidria
Tratamento instrumental Ligadura elstica

Abcessos e Fstulas
Abcessos Etiologia
Um abcesso anal uma coleco supurada da regio ano-rectal que comea, a maior parte das vezes, nas adenites supurativas obstrutivas das glndulas anais. Cerca de dois teros das glndulas anais atingem o esfincter interno; e 50% atingem o espao inter-esfincteriano. Outras causas: doena de Crohn, colite ulcerativa, tuberculose, actinomicose, neoplasias, trauma e cirurgias prvias.

Abcessos e Fstulas
Abcessos - Etiologia

Abcessos e Fstulas

Abcessos e Fstulas
Fistulas peri-anais Classificao de Parks

. Inter-esfincterianas
. Trans-esfincterianas . Supra-esfincterianas . Extra-esfincterianas

Abcessos e Fstulas
Fstulas peri-anais Classificao de Parks

Abcessos e Fstulas

Abcessos e Fstulas
Fstulas peri-anais: opes teraputicas
. Fistulotomia . Fistulectomia . Seton cortante ou seton de drenagem . Fistulotomia parcial com colocao de seton . Cola de fibrina . Retalhos mucosos de avano . Retalhos cutneos de avano . Encerramento do orifcio interno e drenagem do trajecto extra-esfincteriano . Resseco anterior do recto . Tratamento mdico . Vigilncia