ARSURI

Curs ANUL III

ARSURI

Leziunea local de arsur

Factori: Cldura > 46 C Agresiuni chimice Agresiuni fizice (electricitate, radiaii ionizante, etc)

plag = ntreruperea continuitii de cauz extrinsec: comunicare direct esuturi mediu

2

ARSURI TERMICE
Aciunea cldurii:
46 C 60 C degradare enzimatic >60 C necroze de coagulare >180 C caramelizarea glucidelor >600 C carbonizare >1000 C calcinare

Gravitatea leziunilor:
Gradient termic diferena de temperatur ntre esut i agentul vulnerant Timpul de aciune

FIZIOPATOLOGIA PLGII ARSE profunzimea arsurii

1. = superficiale (strat bazal al epidermului neafectat)
Vindecare fr sechele (restitutio ad integrum) Eritem, edem, flictene cu coninut serocitrin

2. = intermediare afectare parial a resurselor

Flicten hemoragic deepitelizare (foliculi pilosebacei, gl. Sudoripare): Evoluie bun n 3 spt. Evoluie cu granulare

3. = profunde extradermice nu mai exist resurse de epitelizare, necesit acoperire chirurgical (gref)
Escar brun

EVOLUIA BOLNAVULUI

Plaga ars acoperirea ct mai rapid

Suprafa Profunzime Starea organismului Tratamentul efectuat

Rspunsul organismului la :
Pierderi lichidiene Tulburri metabolice Dezechilibre endocrine, imune, etc

Complicaii:
Locale Generale:
Decompensri funcionale Epuizarea rezervelor funcionale 5

Fig. 1 Repere anatomice ale profunzimii arsurilor

6

Fig. 2 Volumul tisular afectat de injuria termic (Robson - Jackson 1953)

7

FIZIOPATOLOGIA VINDECRII PLGILOR POST ARSUR

Etapa inflamaie detersie rolul citokinelor rcirea imediat a reg. lezate (30`) rol benefic n vindecare

Etapa de granulare Etapa de epitelizare

Etapa de maturare a cicatricii

 Procentul lezional global = totalitatea suprafeei arse exprimate n %:

> 15 % ocul > 50 % cazuri mortale

Tabele de calcul barkow Regula lui 9 Wallace

Indicele prognostic = suprafaa

ars n % x profunzimea arsurii (gradul)

Cap + gt 9% Membrul superior 9 % x 2 Membrul pelvin 18 % x 2 Trunchi anterior 18 % Trunchi posterior 18 % Perineu + org. genitale ext. 1%

Total

= 100 %

EVOLUIA REACIEI POSTAGRESIVE LA ARI

Boala arilor apare la > 20 % supr. Ars

EVOLUIE STADIAL: Stadiul I ocul postcombustional (1-3 zile)

Cauze de oc (apare la IP > 40-60):
Hipoxia Hipovolemia Durerea Toxinele (infecia)

10

 Stadiul II perioada metaagresional, dismetabolic (4-21 zile)

Zilele 4-6 rezorbia edemelor, criza poliuric Ziua a-9-a dgn. Precis al gradului arsurilor Ziua a-12-a debutul decompensrilor IRA organic, etc

Evoluia bun presupune:

Arsuri gr. II vindecate Arsuri de gr. III detersate cu pat granular constitut

11

 Stadiul III perioada chirurgical sau de oc cronic (22-60 zile)

Evoluie bun echilibru metabolic grefare ntre zilele 21-28 Pierderea momentului operator sau arsur f. grav plgi granulare pe regiuni ntinse oc cronic

12

OCUL CRONIC
Chiar nainte de 60 zile la b. tarai, vrstnici, copii Biologic:
Anemie (chiar sub 1 mil. Eritrocite) Hipoproteinemie (< 3 g/l, rap. A/G = 0,5) Transaminaze

Clinic:
Caecsie Areactivitate Anorexie Adinamie Subfebr Plgi hipersecretante, fetide, fr tendin la vindecare

13

EVOLUIA N RAPORT DE I.P. (indicele de prognostic)

I.P. < 40 evoluie fr complicaii I.P. 40-60 apare ocul postcombustional, supravieuire 100% I.P. 60-80 cazuri complicate = cazuri necomplicate, decese f. rare

I.P. 80-100 complicaii majoritare, vindecri > decese

I.P. 100-140 oc cronic, decese , complicaii I.P. 140-160 decesele = vindecrile I.P. >160 decese majoritare
14

COMPLICAII
Tulburri funcionale leziuni reversibile Tulburri funcionale necompensate agravare leziuni degenerative ireversibile MSOF Septice: Locale Urinare:
Traheo-bronice Pulmonare Urinare Septicemii IRA Rinichiul de oc IRC

Digestive:
HD la toate nivelurile Dilataii gastrice Ulcere de stres Enterocolite, etc.

Hepatice:
Icter toxic transaminazelor

Neuropsihice:
Modificri de comportament Nevroze Psihoze Delir come 15

Trombembolice:
Tromboflebite Embolii pulmonare (tromboplastin tisular , repausul prelungit la pat)

 Denutriia: n ocul cronic rat metabolic crescut

Consum proteine n scopuri energetice (complexul citokine-hormoni produce o balan proteic negativ) Produce glucoz n exces: rezervelor de glicogen hepatic gluconeogenezei (lactat, alanin, glicerol) Glicemie Lipoliz sub aciunea catecolaminelor

Imunitatea:deprimat:
limfocitelor T PMN fribronectinei complementul sinteza Ig G i Ig M
16

SECHELE

Cicatriciale:

Cicatrici:
Hipopigmentate Hiperpigmentate Hipertrofice Cheloide

Retracii:
Tegumentare n pliurile de flexie Tendinoase

Malignizarea cicatricilor postcombustionale cicatrici vicioase, retractile, hipercheratozice ablaie chirurgical profilactic

Sechele organice tardive

Hepatice Renale Deformri orificiale ureche, nas, buze. Etc.

17

TRATAMENT
Msuri de prim ajutor la locul accidentului Evacuare Transport

Degajarea bolnavului ntreruperea agentului vulnerant

Produse petroliere se sting cu spumante cu CO2 Hainele aprinse se acoper cu pturi Apa rece curat

Transport rapid
Confort termic Oxigenoterapie Antalgice

Internare
Arsuri termice > 10% Arsuri profunde ce necesit excizie i grefare precoce 18

TRATAMENTUL N SPITAL

Condiiile accidentului, antecedente

Examenul general (funcii vitale, etc) Profilaxie antitetanic Analize de urgen, grupul sanguin, probe bacteriologice de pe tegumente Baia general (la 28c-30c cu spun cu betadine, cltire cu ap steril sau ser fiziologic) Asigurarea unei magistrale venoase Prelucrarea arsurii (la sala de operaii) sub AG Alte msuri: sond gastric (la >40%), sond urinar, traheostom sau intubaie orotraheal etc. La salon:
T ambiant 28-30 C Pat special cu cort pt. Oxigenoterapie i aer condiionat Monitorizare puls, T, PVC, diurez, oxigen, etc.

19

PRELUCRAREA PRIMAR A LEZIUNILOR DE ARSUR

Urmreste:
ndeprtarea poluanilor plgii Evitarea suprainfectrii leziunilor Fixarea leziunilor Blocarea formrii toxinelor Diminuarea durerii

Badijonaj cu alcool

Ridicarea flictenelor Toalet cu ser fiziologic Tamponament cu alcool

20

VARIANTE TERAPEUTICE
(n funcie de gradul arsurii, localizare, dotarea seciei, etc.)

Pansarea arsurilor (cu excepia capului i perineului)

Expunerea arsurilor n condiii de izolare i control al aeromicroflorei Expunerea i tamponarea leziunilor cu nitrat de argint 5% Alte msuri:
Inciziile de decompresiune ( Inciziile de circumvalare Primul pansament la maximum 24 ore n sal special La 72 ore primul bilant al leziunilor i aprecierea indicaiei de excizie gref Baia terapeutic a bolnavului
21

TRATAMENTUL GENERAL AL ARILOR

Combaterea durerii (acut i de fond)

Mialgin, alcool 70 coaguleaz chimic terminaiile nervoase Psihotrope (haloperidol) Opioide restricie

Tratamentul tulburrilor cardiovasculare de dinamic circulatorie Compensarea pierderilor i dislocrilor lichidiene prevenirea ocului hipovolemic
n primele 24 h n primele 8 h i apoi n urmatoarele 8 h

Necesarul lichidian = S% x Kg x Grm + necesar bazal

Reechilibrarea electrolitic (sub controlul ionogramei i pH-ului) Prevenirea disfunciilor renale (monitorizarea diurezei > 30 ml/h) Reanimarea respiratorie Prevenirea disfunciilor cardio-vasculare i fluido-coagulante Prevenirea disfunciilor digestive Ameliorarea funciei imunitare, vitaminele
22

SOLUII PERFUZABILE

Glucoz 5 %; 1UI insulin la 2 gr. Glucoz

S.F. 9 %, Ringer Lactat

Plasm (proaspt, congelat sau uscat)

Albumin soluie 5%

Plasma expanderii: dextran 70 i 40 ( rol n ameliorarea microcirculaiei i sludge-ului)

23

ARSURILE CHIMICE (nontermice)

Leziuni diferite de arsurile termice att prin mecanism declanant (iritante, toxice, necrozante) ct i prin tratamentul individualizat fcie de nox. frecven 5-8 % Etiopatogenie 5 categorii:

Agenii oxidani:

Peroxizi Hipoclorit de Na

Agenii citotoxici Produc esteri (ac. Formic, ac. Acetic) Inhibitori sau competitori metabolici (HCl, HFl)

Ageni corozivi:

Fenol Fosforul alb Alcaline tari- hidroxizii de Na, K, Ca

Agenii vesicani
compui de arseniu (perita) ageni alkilani (distrug ADN-ul celular)

Ageni desicani (deshidratarea celular rapid):

Acizi minerali (H2SO4) Acizi organici Aldehide

24

MECANISM

Contactul cu esuturile det. degajare termic (reacii exoterme) leziune nespecific prin combustie Necroz cutanat melanocitelor

Factori de gravitate:
Natura agentului Concentraia Durata contactului Penetraia

25

CLASIFICAREA CLINIC
ARSURILE CH. PRODUSE DE ACIZI (minerali tari pH < 2, organici slabi)

Acizi tari:

HCl H2SO4 HNO3 H3PO4

Deshidratare celular sever, rapid

Escar uscat cartonat, insensibil (cenuie, galben, gri etc) n final neagr Escara limiteaz ac. Acidului i absoria sistemic

Acizi slabi esteri acizi:

Escar moale evolutiv ac. Acetic ac. Oxalic Evoluie septic lent, torpid ac. Carbonic Permite resorbia sistemic

26

ARSURILE PRODUSE DE ALCALINE (baze)

Formeaz proteinai bazici, sruri bazice, saponificarea grasimilor i lichefierea prilor moi lezate

Escara umed, mucilaginoas evolutiv n profunzime

Suprainfecie

27

TRATAMENT

ndeprtare + inactivare:
Lavaj cu ap cldu Lavaj cu antidotul specific ndeprtarea mecanic (oxidul de calciu)

Calmarea durerii Combaterea ocului (cnd sunt semne)

Reechilibrarea hemohidroelectrolitic i metabolic (snge, soluii micro i macromoleculare)

Monitorizare (gaze sg., ionogram seric, echilibrul acido-bazic, pH-ul, etc.) Alte msuri: dializa, trat. Specific depresiei miocardice, etc.
28

TRATAMENTUL LOCAL

ndeprtarea hainelor Irigaii cu ap sau ser fiziologic

Irigaii cu antidoturi, neutralizante HFl calciu gluconic gel

Pansamente protectoare cu soluii antiseptice i pomezi

Excizia necrozelor cu gref imediat

Prevenirea sechelelor:
Cicatrici cheloide instabile cu aspect tumoral i risc de malignizare
29

LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC (C.E.)

Mecanism lezional:
Arcul voltaic cldur arsur termic Pasajul C.E. Prin esuturi electrocuia Asociate gravitatea

ARSURA degajare de energie termic maxim la porile de intrare ieire a C.E. marca electric LEGEA LUI OHM I=U/R:
I intensitate U tensiune R rezisten

i se msoar n amperi A omoar U tensiunea voli Volii ard R rezistena direct proporional cu cantitatea de colagen30

2. LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC (C.E.)

R mare:
Cedare de energie termic

Distrugeri tisulare maxime la membre (diametru al conductorului)

Oase Tendoane Tegumente Muchi Vase Nervi

31

ALI FACTORI MODULATORI AI LEZIUNILOR

Durata contactului Traseul parcurs ( gravitate mna stg. picior stg., ce traverseaz cordul)

Suprafaa de contact

FIZIOPATOLOGIE: Necroze de coagulare endoteliu vascular tromboze, ischemie acut Necroze tisulare:
Tromboze secundare Mediatorii inflamaiei
32

TABLOUL CLINIC

Stare general grav pn la ocul electric

CORDUL: Cel mai sensibil la trecerea C.E.:

Tulburri de ritm Tulburri de conducere Grav: F.V. i STOP C.V.

Leziuni coronariene ischemice IMA Suferina organelor de epurare ficat, rinichi (Hb, proteine denaturate, toxine) Leziuni viscerale directe: cerebrale
Afazie Ataxie Com Convulsii Pareze Etc. 33

LEZIUNILE LOCALE

Marca de intrare (necroza de coagulare):

Gri albicioas sau glbuie cu zon de carbonizare central Subdenivelat Perilezional:

Congestie Edem

Marca de ieire:

Tegumente rupte radiar Carbonizri Explozii tisulare

Escare prin carbonizare n cazurile grave (segment. Membru, sechestrri osoase) Evoluie grav progresiv:

Tromboze secundare Caracter extensiv al necrozelor musculare

34

TRATAMENT

OCUL ELECTRIC:
Resuscitare cardiorespiratorie Defibrilare electric Analeptice cardio-respiratorii Reechilibrare volemic i electrolitic

LOCAL:
Asistarea eliminrii escarei debridri largi Necrectomii repetate Amputaii (cu bont deschis) Intervenii reparatorii (7-8 luni)
35

ARSURILE RADICE
FACTORI:

Raze RENTGEN Radiaii ionizante (Ra, Co, ) Accidente atomo-electrice

ACIUNE:

Supradozaj acut (accidental, explozii) Iradiere cronic boala de iradiaie

SEMNE GENERALE:

Anorexie Grea Vom Cefalee Agitaie Leziuni fibrozante pe esuturi i organe

36

ARSURILE RADICE
SEMNE LOCALE:

Eritem
Radiodermit acut (la 2-4 sptamni)
Eritem Prurit Arsuri

Radiodermit grav:
Pigmentare + atrofia pielii Allopecie definitiv Teleangiectazii Ulceraii Fibroze cicatriciale
37