Morfologa de la Vasculatura Cerebral Fisiologa del Tejido Cerebral Sindrome de Hipertensin Intracraneana

Objetivos

Conocer la morfologa de la vasculatura del sistema nervioso

Conocer y comprender la fisiologa del tejido cerebral

Conocer el sindrome de hipertensin intracraneana y su relacin con los temas previos

Introduccin

El tejido nervioso requiere para su funcin gran cantidad de carbohidratos y oxgeno, siendo un territorio metablico altamente exigente y frgil. En caso de isquemia, las regiones filogenticamente ms modernas son las primeras que se daan (funciones cognitivas). Ya a los 7 segundos aparece la inconsciencia, a los 5 minutos el dao es irreversible. El SNC no tiene linfticos, pero s licor.

Flujo sanguneo cerebral

Muy elevado, en 1 minuto iguala al peso del encfalo.

FSC= (PA-PV)/RVC

RVC no vara, es casi constante, por lo tanto:

FSC= PA/RVC

Resistencia vascular cerebral

PIC: aumento causa aumento de RVC Paredes vasculares: rigidez aumenta RVC Viscosidad de sangre: mayor aumenta resistencia Calibre de los vasos cerebrales: regulado por factores humorales y nerviosos (SNA), especialmente importante el CO2, gran vasodilatador del territorio.

Distribucin del flujo

Zonas de mayor sinapsis requieren ms flujo:

Gris ms que blanco Funcionales ms que en reposo

El CO2 producido por el metabolismo vasodilata los territorios locales, extrayndolo e incrementando el O2 y los nutrientes en donde se requiera.

Vasos

Los vasos del encfalo se originan en las cartidas internas y vertebrales. Estos vasos estn especializados en la irrigacin del encfalo. En la base del crneo se anastomosan para formar el polgono de Willis.

Las arterias son de paredes finas, con una elstica interna gruesa y una muscular fina.
La tortuosidad del trayecto, de las capas y la presencia de los ventrculos amortigua la onda de sistlica.

Cartida interna

Ingresa al crneo por el foramen carotdeo, ingresa al seno cavernoso, donde se inflecta formando el sifn. Penetra la dura y en el inicio del surco lateral, cerca de la sustancia perforada anterior se divide en sus ramas terminales:

Arteria cerebral media Arteria cerebral anterior

Cartida interna

Otras ramas son:

Oftlmica: emerge cuando atraviesa la duramadre, en relacin al proceso clinoide anterior. Irriga bulbo y formaciones anexas. Comunicante posterior: se anastomosa con la cerebral posterior, para conformar el polgono. Corodea anterior: se dirige atrs, a lo largo del tracto ptico, penetra en el cuerno inferior del ventrculo lateral, irrigando los plexos corodeos y parte de la cpsula interna.

Sistema vertebrobasilar

Son ramas de la subclavia, ascienden y perforan la membrana atlantooccipital, penetrando al crneo por el foramen magno.
Recorren la cara anterior del bulbo, y en la unin bulbopontina se fusionan para formar el tronco basilar. Ramas:

Espinales posteriores (2) Espinal anterior (1)

PICA: cerebelo y bulbo

Cerebelar superior: mesencfalo y cerebelo Laberntica

Polgono de Willis

Se sita en la base del cerebro. Circunda quiasma ptico, tber cinerium, se relaciona con fosa interpeduncular y la sustancia perforada anterior. Conformado por: ACA, ACM, ACP, arteria comunicante anterior, comunicantes posteriores.

Las comunicantes posteriores comunican el territorio carotdeo con el vrtebrobasilar.

Arterias cerebrales

Dan ramas corticales y centrales

Corticales: vascularizacin del cortex y sustancia blanca subyacente. Centrales: penetran perpendicularmente en la base del cerebro, irrigando en diencfalo, ncleos de la base y cpsula interna. Arterias estriadas: ramas centrales de la ACM, penetran por la sustancia perforada anterior, irrigan la mayor parte del striatum y cpsula interna (stroke). Contribuyen a la irrigacin de sta: corodea anterior y estriada medial (Heubner)

ACA

Se dirige adelante y arriba, llegando a la fisura longitudinal del cerebro, se incurva en la rodilla del cuerpo calloso y se ramifica en la cara medial de cada hemisferio hasta el surco parietooccipital. Se distribuye tambin por la cara ms alta de la cara sperolateral de cada hemisferio, limitando su territorio con el de ACM. Su obstruccin se manifiesta en la extremidad inferior opuesta, en lo motor y sensitivo.

ACM

Es la rama principal de la cartida interna. Recorre el surco lateral en su extensin, vascularizando la cara sperolateral de cada hemisferio. Lesiones, si no son fatales, causan alteraciones cruzadas en miembro superior, disturbios del lenguaje, y si afectan a las estriadas, causan lesiones en cpsula interna y ncleos de la base.

ACP

Ramas de bifurcacin de la basilar Se dirigen atrs, contornean el pednculo cerebral y recorriendo la cara inferior del temporal alcanzan el lobo occipital. Irriga el rea visual, y su obstruccin causa ceguera en una porcin del campo visual.

Venas

De mayor calibre que las arterias, no las acompaan en su trayecto.

Drenan a los senos de la duramadre, los cuales desembocan en las yugulares internas.
El drenaje se favorece por:

Aspiracin del torax Gravedad Pulso arterial (cartida en seno cavernoso)

El drenaje venoso se divide en superficial y profundo

Sistema venoso superficial

Drenan el cortex y sustancia blanca subyacente, anastomosndose ampliamente.

Las venas superficiales se organizan en troncos, los cuales drernan a los senos de la dura.

Superiores: cara medial y mitad superior del hemisferio, drena al sagital superior. Inferiores: mitad inferior e cara superolateral y de la cara inferior hemisfrica, terminan en los senos e la base (petroso superior y cavernoso).

La principal: vena cerebral media superficial, por surco lateral, llega al seno cavernoso.

Sistema venoso profundo

Drenan sectores profundos como el cuerpo estriado, cpsula interna, diencfalo y centro blanco medular del cerebro. La ms importante: vena cerebral magna o vena de Galeno. A ella converge toda la sangre profunda del cerebro.

Se forma por confluencia de venas cerebrales internas, por debajo del cuerpo calloso, desembocando en el seno recto. Es una vena muy fina, pudiendo romperse con maniobras obsttricas

Vasculatura medular

Arteria espinal anterior: por confluencia de ramas de vertebrales. Transcurre por el surco lungitudinal anterior hasta el cono.

Emite las arterias sulcales, que entran por la fisura mediana anterior. Vascularizan las columnas y funculos anterior y lateral.

Arterias espinales posteriores derecha e izquierda: emergen de las vertebrales, se dirigen dorsalmente, contorneando el bulbo y se dirigen por posterior en mdula, medial a las races dorsales.

Vascularizan la columna y funculos posteriores

Vasculatura medular

Arterias radiculares: ramas de las arterias segmentarias del cuello y tronco.

Penetran en los formenes intervertebrales con los nervios espinales, originando las arterias radiculares anterior y posterior.

Se anastomosan con las espinales.

Barreras enceflicas

En realidad se trata de 3 barreras distintas:

Hemoenceflica Hemolicrica Licorenceflica Impedimento al paso no es total Las sustancias varan en cada barrera

Caractersticas:

Licorenceflica es la ms permeable.
Las otras dos constituyen barreras a toxinas del SNC

BHE

Neuropilo: es un espacio microscpico en el cual se observan prolongaciones neuronales y gliales.

Las prolongaciones se encuentram muy estrechamente ubicadas.

Capilar cerebral: endotelio fino, rodeados por fuera por los pies de astrocitos, formando una capa casi contnua. Depende, pues, de varios factores.

Tejido cerebral

El flujo sanguneo cerebral asciende a unos 50-65 mL/100 grs de tejido cerebral.

Se traduce en 750-900 mL/min, o sea 15% del GC.

El flujo est ampliamente ligado al metabolismo del tejido, como vimos anteriormente. Los tres factores principales que afectal el FSC son:

Oxgeno

CO2
Acidez, hidrogeniones

Consumo de oxgeno por tejido cerebral

Excepto en episodios de intensa actividad cerebral, se mantiene casi constante: 3,5 mL O2/ 100 grs de tejido/minuto. Si la PO2 cae a menos de 30 mmHg, se incrementa el FSC inmediatamente para mejorar el suplemento

Autoregulacin cerebral

El FSC se regula automticamente con PAM de entre 60 a 140 mmHg.

Esto significa que al variar la PAM entre estos valores, aunque sea bruscamente, el FSC se mantendr ms o menos constante.
Entre los hipertensos, esta regulacin puede mantenerse incluso con PAM de 160 a 180 mmHg.

Si la PAM cae a menos de 60 mmHg, el FSC queda severamente comprometido.

El sistema vascular tiene una fuerte inervacin simptica desde el plexo cervical.

Se puede aislar esta inervacin, y de todas maneras el FSC permanecer constante, ya que el mecanismo de autoregulacin es capaz de sobrepasar el efecto simptico.
El efecto nervioso proteje al encfalo y los vasos pequeos de las alzas bruscas de presin, vasocontrayendo las arterias en caso necesario.

Presin intracraneana

La PC normalmente se encuentra entre 110-140 mm agua o 0-10 mmHg Es francamente anormal cuando es mayor de 200 mm agua o 15 mmHg.

La PIC variar a partir de:

Pulsacin vascular Volumen de LCR

Respiracin
Postura

Medicin de PIC

Puncin lumbar

No estan fidedigna por la compliance del crneo y columna, pero sirve como estimacin. La mejor. Se pone transductor en distintos compartimientos Tambin puede ser yuxtadural o en parnquima.

Intracraneana

Cualquiera de ambos mtodos son invasivos.

Doctrina de Monro - Kelly

El crneo es rgido, y su contenido es incompresible.

La PIC depender entonces de la relacin continente/contenido.

Contenido:

Tejido cerebral y agua LCR (9-10%)

Volumen vascular (2-11%)

En conjunto se comportan como lquido.

Ninguno de estos compartimientos puede aumentar sin que disminuyan los otros.

La rigidez de crneo se produce una vez cierran las fontanelas.

Del volumen del contenido:

150 mL de LCR, 15 a 20% en los ventrculos 2-11% vascular, vara segn autoregulacin

80% parnquima

Compensacin. Ejemplo

Si aumenta el tejido:

Primero se desplaza el LCR Luego disminuye el FSC, lo cual lleva a sufrimiento enceflico.

Cuando no se puede desplazar se alcanza un punto crtico y aumenta la PIC. Ocurrir disminucin del tamao ventricular, con desplazamiento del lquido, posteriormente disminuir el FSC, puesto que el lquido busca salir del crneo.

PRESION

VOLUMEN
COMPENSACIN POR DESPLAZAMIENTO DE VOLUMEN REA CRTICA

Metabolismo y FSC

Con PIC de 10-15 mmHg, el FSC=700 mL/min Presin de perfusin cerebral PPC:

PPC = PAM-PIC

Aerobiosis: 25% de glucosa se consume en cerebro.

1G+6 O2+38 ADP + P = 6 CO2 + 6 H2O + 38 ATP

<70mg%: confusin <20mg%: coma

Si la PIC se iguala a la PAM, cae el FSC.

Aumento del compartimiento cerebral Aumento de presin venosa

Si PAM menor de 60 mmHg, cae FSC.

Consumo cerebral total de oxgeno es 250 mL/min

O 49 mL/min por 100 gr tejido. De los 750 mL /min del FSC se consumen 50 mL del volumen de oxgeno.

Efectos de los gases

Hipoxia produce metabolismo anaerbico Menor pH tisular lleva a vasodilatacin, aumentando VSC y as aumentando PIC. >PaO2, cae levemente FSC <PaO2, aumenta notoriamente FSC >PaCO2, aumenta notoriamente FSC <PaCO2 y < PaO2, aumenta FSC

Predomina el efecto de PO2

En general, el estmulo ms intenso dilatador es CO2

Efectos de los gases

FSC = [PAM -PIC] / RCV FSC = [PAM PV yugular]/RCV

Si FSC = 0, o si PAM = PIC, la resistencia tiende al infinito. Los cambios en el FSC que se producen respecto de los gases es lo que se conoce como autorregulacin.

La PIC depender del flujo de entrada y salida vascular. Si aumenta colapsarn las venas.

Respuestas a la HTEC

Edema pulmonar neurognico:

por vasodilatacin debido a efecto simptico. Bradicardia

Respuesta de Cushing:

HTA sistmica (respuesta simptica)

Irregularidad respiratoria

Herniaciones por P.

Importante determinar el fenmeno de Cushing

Sd HTEC

Cefalea contante, matinal.

Edema de papila Signos autonmicos (Cushing) Signos derivados de las herniaciones.

Vmito en proyectil
Alt visuales y de conciencia Vrtigo, mareos

Hidrocefalia

Comunicante: Exceso de produccin o dficit en drenaje

No comunicante Obstruccin al flujo

Tumores Malformaciones

Ependimoma Trombosis de seno sagital superior

Parsitos

Herniaciones

Subfalcina Transtentorial Foramen magno

Otras: defectos del crneo, etc.

Bibliografa

Fustinoni Goic Machado Apuntes de neurociruga, dr Carrasco, UA.