FACULTAD DE MEDICINA DPTO.

DE PEDIATRA

APENDICITIS
UNIVERSIDAD LIBRE DE COLOMBIA Seccional Barranquilla

APENDICITIS

HISTORIA
Alquimistas lo reconocan como peritiflitis Primer informe de apendicectoma se conoci hacia 1736. 1886 Reginald Fitz, estableci la extirpacin como curacin de la enfermedad. 1889 Charles McBurney, presento su informe sobre la importancia de la ciruga y describi la semiologa del mismo, 5 aos despus diseo la incisin que lleva su nombre.

ANATOMIA

APENDICITIS AGUDA

HISTOLOGIA APENDICULAR

Definicin:
Es la inflamacin aguda del apndice cecal secundaria a un proceso obstructivo de la luz apendicular.
Urgencia quirrgica abdominal ms frecuente de la infancia Es ms frecuente entre los 6 y los 10 aos y excepcional antes de los 2 aos.

APENDICITIS
Condicin inflamatoria aguda abdominal ms frecuente
Aprox 7%-12% de la poblacin en cualquier edad Incidencia aumenta durante la infancia y alcanza un pico entre los 10 y 30 aos, declinando a partir de la cuarta dcada. La relacin hombre: mujer es de 3:1 igualndose a la edad de 30 aos.

EMBRIOLOGA
En la sexta semana aparece el ciego como una estructura coniforme sacular.

Deriva de la parte caudal del intestino medio. La punta del apndice comienza su elongacin hacia el quinto mes.

ANATOMIA
El apndice vermiforme mide 910 cm aprox. Se implanta en el borde inferior del ciego a unos 3 cm de la vlvula ileocecal y en ms de la mitad de la poblacin tiene un extremo mvil capaz de cambiar de posicin segn los estados de contraccin o dilatacin del ciego.

ANATOMIA
Puede localizarse sobre la cara posteromedial del ciego, en la unin de las tres tenias.

La punta exhibe diferentes localizaciones: Retrocecal 65,2%, plvica 31%, subcecal 2,2%, pre o para ileal 1% Peri o paraclica 0,4%

ANATOMIA
El apndice recibe irrigacin de la rama apendicular de la arteria ileoclica Drenaje linftico es a travs de los ganglios que corren a lo largo de la arteria ileoclica. La inervacin se deriva del plexo mesentrico superior (T10-L11)

FISIOLOGA
rgano de funcin inmunolgica. Participa en la secrecin de inmunoglobulinas. IgA. Funcin no esencial por lo cual se puede retirar sin problema alguno. El tejido linfoide aparece 2 semanas despus del nacimiento. Este permanece estable hasta los 10 aos despus disminuye hasta que desaparece hacia los 60 aos.

ETIOPATOGENIA
Factor causal obstruccin de la luz. Fecalitos causa mas frecuente 40%. Causas menos comunes:
Hipertrofia del tejido linfoide. Semillas. scaris Estudios con bario.

FISIOPATOLOGIA
Obstruccin del lumen Secrecin normal de la mucosa Acumulacin de moco en el lumen y aumento de la proliferacin bacteriana. aumenta la presin. 0.5ml de secrecin presin intraluminal 60cmH2o, Se presenta un compromiso de flujo venoso y linftico presin venosa y flujo arteriolar congestin vascular. Isquemia de la mucosa, dao de esta e invasin bacteriana en capas profundas Engrosamiento de la serosa e inflamacin del peritoneo parietal Perforacin o sin perforacin. PERITONITIS

FISIOPATOLOGIA
Peritonitis severa
Se puede producir por derramamiento de sustancias de un apndice perforado hacia el peritoneo parietal. Causa retencin lquida en tercer espacio, shock y muerte en un porcentaje significativo de los casos.

BACTERIOLOGA
Mas comunes:
Bacteroides fragilis. E coli.

Otros:
Peptoestreptococus 80%. Pseudomonas 40%. Bacteroides esplacnicus 40%. Lactobacilus 37% Paciente con sida - citomeglovirus.

ETIOPATOGENIA
Es un proceso evolutivo y secuencial
Variedad de manifestaciones clinicas y anatomopatolgicas Dependern fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente.

 FASES DE LA APENDICITIS:
1) Edematosa ( 8-12 horas) Sntomas: indigestin y epigastralgia.

2) Fibrinopurulenta ( 18-24 horas)

3) Necrtica ( 24-48 horas) Sntomas: Dolor localizado en FID. 4) Perforada ( > 48 horas) Sntomas: dolor abdominal difuso Signos: -Taquipnea - Signos de irritacin peritoneal: Mcburney, rovsing, blumberg positivos. - Defensa muscular. - Shock: taquicardia, fiebre oliguria.

FASES DE LA APENDICITIS

A: edematosa B: fibrinopurulenta C: necrtica D: perforada.

APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL

Cuando ocurre la obstruccin y distension del lumen apendicular se acumula la secrecin mucosa. El aumento de la presin intraluminal produce una obstruccin venosa, acmulo de bacterias y reaccin del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Se traduce en edema y congestin de la serosa

APENDICITIS FLEMONOSA O SUPURATIVA

La mucosa comienza a presentar pequeas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias Colecciona un exudado mucopurulento en la luz y una infiltracin de leucocitos neutrfilos y eosinfilos en todas las tnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloracin rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie Si bien an no hay perforacin de la pared apendicular, se produce difusion del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre.

APENDICITIS GANGRENOSA O NECRTICA

Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestin y la distensin del rgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaerbica, que llevan a una necrobiosis total.
La superficie del apndice presenta reas de color prpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el lquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo

APENDICITIS PERFORADA
Cuando las perforaciones aumentan, generalmente en el borde antimesentrico y adyacente a un fecalito, el lquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor ftido.PERITONITIS Si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplon y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dar lugar al ABSCESO APENDICULAR, ste tendr una localizacin lateral al ciego, retrocecal, subcecal o plvico y contiene una pus espesa a tensin y ftida. Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el nio que presenta epiplon corto, la perforacin del apndice producir una peritonitis generalizada, que es la complicacin ms severa de la apendicitis

 CUADRO CLINICO:
Dolor abdominal: inicialmente en epigastrio y regin periumbilical ( dolor visceral) . Luego se localiza en FID (dolor parietal). Se da en el 100% de los casos. Nauseas y Vmito ( 98%). Fiebre (95%). Sensibilidad en abdomen. Distensin abdominal Anorexia o hiporexia. Diarrea o constipacin Sntomas urinarios: Disuria, polaqiuria, piuria, hematuria. Sntomas vagales: frialdad, palidez, sudoracin.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor:
Distencion de la serosa estimula fibras aferentes del dolor visceral.

Dolor es:
De comienzo moderado, difuso, constante y sordo a la mitad del abdomen o epigastrio bajo. Se puede presentar por colicos intermitentes, debido al aumento peristaltismo por el subito de la distencin.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Entre un periodo que varia de 1 a 12 horas, pasan generalmente de 4 a 6 El dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho. Fosa iliaca derecha.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor segn la posicion del apendice:

Retrocecal:
dolor se puede encontrar en el flanco

DX diferencial calculo renal.

Apendice pelvico: dolor suprapubico. Retroileal: dolor testicular por irritacion de la arteria espermatica. Apendice largo con la punta hacia el cuadrante inf izquierdo.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Anorexia
Es un sntoma importante y constante. Se presenta casi en un 99% de los casos.

Vmitos
En un 75% de los casos Se pueden presentar 1 o dos veces, no son prolongados.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Constipacion y diarrea: En los nios se puede presentar diarrea. En los adultos se presenta estreimiennto y algunos sienten la necesidad de defecar, para aliviarse. Los sintomas se presentan asi en un 95%:
1) anorexia. 2) dolor. 3)vomitos.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos Dependen de la posicin anatmica del apndice y de la evolucin del cuadro. T no aumenta mas de 1 C. Pulso normal o un poco elevado. Otros cambios tenemos que pensar en complicaciones.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Otros signos
Signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilaca izquierda y despertando dolor en fosa ilaca derecha.
Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor. Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unin del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la lnea biespinosa. Se obtiene cuando el apndice tiene localizacin plvica. Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrs de la espina ilaca anterosuperior derecha. Es casi patognomnico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Otros signos
Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la lnea espino-umbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna. Hiperestesia cutnea de Sherren.- Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular. Signo de la Roque.- La presin continua en el punto de Mc Burney provoca en el varn el ascenso del testculo derecho por contraccin del cremster

Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situacin ectpica del ciego y apndice. De ellos los ms frecuentes son los subhepticos.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos de peritonitis y perforacin
Fiebre, escalofros Dolor abdominal difuso; Defensa (espasmo) muscular. leo, distensin abdominal. Ocasionalmente en el caso de plastrn o absceso, una masa palpable.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Posicion:
El paciente acostado en supino, con los muslos flexionados y movimientos lentos.
McBurney: dolor en cuadrante inferior derecho, apendice en posicion anterior.
Punto McBurney: linea recta imaginaria entre espina iliaca anterior y el ombligo, en el centro o de 2,5 a 6.5 cm de la espina iliaca o unin del1/3 externo con los 2/3 internos

Sensibilidad y especificidad de los hallazgos clnicos en la apendicitis aguda

Sntomas/Signos

Sensibilidad %

Especificidad %

Fiebre
Defensa abdominal Sensibilidad al rebote Sensibilidad indirecta Signo del Psoas Dolor (usualmente migratorio) en fosa ilaca derecha Nusea Vmito Comienzo del dolor antes del vmito Anorexia

67
39-74 63 68 16 81 58-68 49-51 100 84

69
57-84 69 58 95 53 37-40 45-69 64 66

DIAGNOSTICO:
Historia clnica y Examen fsico: - Dolor, nauseas, vmito, fiebre E.F: Fascies Posicin del paciente Signos vitales: T.A F.C F.R TEMP. Abdomen: Distensin abdominal, peristalsis disminuida. Palpacin superficial: Sensibilidad abdominal ,Resistencia abdominal (voluntaria) o defensa muscular ( involuntaria).

DIAGNOSTICO

- A la palpacin profunda encontramos:

Punto de Mc burney Signo de blumberg Signo de rovsing Signo del psoas

Signo del obturador

SIGNO DE ROVSING

SIGNO DEL PSOAS

 EXAMENES PARACLINICOS:
- Hemoleucograma: Leucocitosis ( 10000-18000). Predominio PMN. - Parcial de orina: Normal o alterado ( piuria, hematuria) - Pruebas de coagulacin - BUN, creatinina, cido rico - VSG y PCR - Beta hcg cualitativa - Otros: Ionograma Gases arteriales Glicemia.

 ESTUDIO IMAGENOLOGICO:
Serie de abdomen agudo: tiene 3 etapas: Rx de trax. Rx de abdomen (de pie). Rx de abdomen (acostado). Signos Rx de apendicitis: 1) Niveles hidroaereos 2) Fecalitos 3) Escoliosis antalgica 4) Cuerpos extraos 5) Neumoperitoneo

ESTUDIO RADIOLOGICO

ECOGRAFIA ABDOMINAL: - Se indica en casos de duda diagnostica. - Importante para descartar patologa ginecolgica. - til en el estudio de dolor plvico en nios. - Sirve para detectar plastrn o absceso. - Sensibilidad ( 85%) especificidad ( 92%).

TAC:
- Presencia de abscesos, flegmones y masas inflamatorias peri apendiculares.
- Sensibilidad ( 90-100%) especificidad ( 9597%).

ECOGRAFIA ABDOMINAL ( SECCION LONGITUDINAL DEL APENDICE INFLAMADO)

ECOGRAFIA ABDOMINAL CORTE TRANSVERSAL APENDICE

TAC (APENDICE INFLAMADO EXTENDIENDOSE DESDE EL CIEGO)

TAC
APENDICITIS CON APENDICOLITO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Adenitis mesentrica, Gastroenteritis, Estreimiento, Invaginacin intestinal, Divertculo de Meckel, Infecciones urinarias, Neumonas basales (sobretodo las derechas) Y otros cuadros.

La historia clnica detallada, la exploracin fsica y las pruebas complementarias.

TRATAMIENTO
No debe minimizarse la importancia de la intervencin Qx. temprana
Canalizar una vena e iniciar hidratacin con cristaloides.

Establecido el diagnstico se lleva el paciente a ciruga

Se aplican antibiticos profilcticos, en dosis nica, durante la induccin anestsica con un agente que cubra microorganismos Gram negativos y anaerobios
Clindamicina 600 mg y amikacina 1g; Metronidazol 500 mg y gentamicina 80 mg; Monoterapia con sulbactam-ampicilina 3 g, Cefoxitn 1g u otros de acuerdo a la sensibilidad de la flora en cada hospital.

TRATAMIENTO
APENDICECTOMA ABIERTA
Se utiliza la incisin de McBurney (oblicua) o Rocky-Davis (transversal) en la FID Se escoge el punto de mxima hipersensibilidad para la incisin Ubicar el apndice:
Convergencia de la tenias Se desplaza el ciego la localizarla

Se diseca el mesoapndice, con cuidado de no lesionar la A. apendicular Se liga el mun del apndice Se extrae el apndice Se irriga la cavidad abdominal y se cierra por planos

TIPOS DE INCISIN

TRATAMIENTO
APENDICECTOMA ABIERTA
Cuando hay perforacin se deja abierta la herida Se toman muestras del lquido peritoneal para coloracin por Gram y cultivo. La herida se deja abierta para cierre primario tardo (laparostoma). En los casos en que el diagnstico se haga por laparoscopia, se realiza una apendicectoma asistida.

TRATAMIENTO
LAPAROSCOPIA
Primer xito laparoscopico fue en 1983 Se requiere anestesia general y sondas nasogstrica y urinaria Primero se explora el abdomen en busca de otras anomalas Se localiza el apndice Se liga y se extrae Existe controversia si utilizar o no este mtodo

This is a normal appendix in a female patient found to have an infection of the reproductive organs. Since the appendix serves no useful function, it will be removed to save her from ever getting appendicitis in the future

The first step is to free up the appendix down to where it is attached to the large bowel. This requires dividing the mesentery which contains the blood vessels that supply the appendix. Bipolar forceps apply an electric current which seals the blood vessels and prevents bleeding.

Next, scissors are used to divide the mesentery. Alternating application of the bipolar forceps and scissors allow complete mobilization of the appendix down to its base.

Now the base of the appendix is tied off using a pretied suture which is now being positioned.

The suture has now been tightened and appears secure. The knot is a fisherman's knot, which can be tightened, but will not loosen on its own.

As shown in this picture, the suture is now cut with the scissors.

Finally, the appendix is cut free and is ready to be removed.

The operation is complete, and the area is inspected a final time to make sure there is no bleeding.

COMPLICACIONES
Infeccin de la herida quirrgica, Abscesos intraabdominales, Obstruccin intestinal y Aparicin de fstulas estercorceas.

GRACIAS