Teoras y Conceptos en Salud y Enfermedad

Jess Armando Haro Curso Epidemiologa Sociocultural 2008 8 de octubre, 2008

Contenido de la sesin
Realidad conceptual: la operatividad de los conceptos en el quehacer cientfico Etimologas y definiciones Sentidos en que se utilizan los conceptos de salud y enfermedad Teoras y conceptos de salud y enfermedad: naturalistas, normativas, evolucionistas y existencialistas Hacia una teora general de la salud y la enfermedad

El concepto de salud tiene dos planos de interpretacin fenomenolgica: uno subjetivo, perceptivo del propio individuo, y otro objetivo, caracterizado por la conducta apreciable y ms o menos medible en el rea biolgica, psicolgica y social. Esta doble dimensin del estado de salud o enfermedad tiene implicaciones importantes en la atencin de la salud, puesto que da lugar a dos definiciones posibles de necesidad de atencin igualmente vlidas, pero no siempre coincidentes: la personal, orientada por un modelo interpretativo bsicamente cultural, y la profesional, basada en un modelo explicativo cientfico. Esta duplicidad en la definicin constituye una de las dificultades y motivo de discusin para la bsqueda de parmetros de medicin de la salud y la enfermedad...
Gustavo De Roux G et al: Participacin social y sistemas locales de salud en J.M. Paganini y R. S. Capote (eds.): Los sistemas locales de salud OPS, Washington, 1990.

Qu es un concepto? Es un ente propio? Slo un signo o una descripcin arbitraria?

Segn Mario Bunge los objetos conceptuales no deben entenderse ni como entes, como lo cree el platonismo, ni tampoco como procesos cerebrales (pensamientos, percepciones, experiencias), como lo cree el empirismo; sino como objetos que poseen una naturaleza nica e irreductible: una existencia conceptual.

M.A. Bunge: Epistemologa. Curso de actualizacin Ariel, Barcelona, 1985, pp. 50-61.

Su presencia es de alguna forma convencional o fingida, dado que concurren bajo un determinado contexto. Empero, si se refieren a hechos concretos y reales, como en las ciencias fcticas, no podrn ser arbitrarios. Debemos de aceptar entonces, dos tipos de existencia: la real (de carne y hueso) y la conceptual (creada a partir de una mente inteligente).

Ludwing Wittgenstein, el influyente filsofo del Crculo de Viena, propuso que los conceptos no son slo ideas fijas o absolutas, sino definibles a travs de reglas lgicas y referenciales. Un concepto -ya sea abstracto, como la verdad o mundano como la enfermedad- emerge como materia de semejanza familiar. Los conceptos son derivados de aquellas semejanzas familiares, no de un conjunto de atributos fijos.

Las proposiciones deben distinguirse en enunciados universales, particulares y singulares

Un enunciado universal es el que se refiere a todos los elementos de una clase determinada. Uno particular, el que lo hace a algunos de los elementos de ella. Singular el que hace mencin de un elemento dado, un individuo.

 Las proposiciones deben ser diferenciadas en observacionales y no observacionales Las primeras otorgan informacin sobre el momento y lugar en el que se realiza una observacin. Las proposiciones no observacionales son aquellas cuyos trminos son exclusivamente constructos hipotticos

 Las teoras cientficas son sistemas axiomticos de proposiciones [hiptesis y enunciados] que se caracterizan por su ordenamiento lgico, de tal forma que a partir de la postulacin de verdad de un nmero mnimo de hiptesis, se deduce la verdad de las dems. Los enunciados cuya verdad se postula se les llama axiomas y aquellos cuya verdad se deduce a travs de una cadena de implicancias se les denomina teoremas. Parte de la contrastacin de una teora es lgica, [asegurada por sus propiedades de coherencia o unicidad conceptual, simplicidad y consistencia externa. Otra es emprica, al ser necesario establecer que las proposiciones deducidas como teoremas corresponden al comportamiento efectivo de los hechos. As, si corresponden, se dice que la teora es, adems de lgicamente correcta, empricamente verdadera

Hacia una teora general de la salud y la enfermedad: criterios (recompensas) esbozadas por Adolfo Pea y Ofelia Paco
PRIMERO.- Cualquier definicin de enfermedad ser un constructo, dado que es producto de la mente (cerebro) de algn humano o de muchos. SEGUNDO.- Tal constructo no puede ser solamente un concepto, ya que si pretende ser la explicacin de un aspecto de la realidad (como lo es el estado patolgico), debe nutrirse de proposiciones que pongan a prueba su grado de verdad. TERCERO.- No solamente ser una proposicin, puesto que la complejidad del enfermar no puede ser explicada a travs de una sola proposicin o hiptesis observacional, sino de muchas. CUARTO.- Una definicin general de enfermedad debe nutrirse de muchas proposiciones tanto observacionales (las de menor grado de generalidad) como no observacionales (las de mayor grado de generalidad.) La interdependencia sistmica de ambas garantizar la coherencia y exactitud del constructo, que en ltima instancia se convertir en un modelo terico, que adems deber ser cientfico si no quiere perderse los miles de datos de informacin que ya existen.

Adolfo Pea y Ofelia Paco:El concepto general de enfermedad. Revisin, crtica y propuesta. Primera parteAnales de la Facultad de Medicina (Universidad Nacional Mayor de San Marcos)63 ( 3) 2002: 223 232.

QUINTO.- Debemos aspirar a elaborar una definicin general de enfermedad que sea: a. Una representacin conceptual, simblica y aproximada del estado de un sistema biolgico complejo. b. Un modelo terico que refiera slo unos cuantos aspectos clave comunes y generales a todos los estados enfermos, y no slo refiera los detalles individuales del sistema. c. Que sea convencional pero no arbitrario. d. Que no sea ambiguo y solamente literario, que recurra a trminos tericos definidos (como los de estado y propiedad) y que recurra a la modelizacin matemtica y lgica para ser ms exacto. e. Que no pretenda ser una fotografa instantnea, ni una representacin grfica o pictrica del enfermar, puesto que estar construida de proposiciones y no de grficos, ni deesquemas. f. Que sea entendible y coherente con las leyes biolgicas generales harto conocidas y contrastadas.

SEXTO.- No cometer el error ontolgico al atribuir una propiedad no fsica como el valor, a estados fsicos y materiales, como son los estados de salud y enfermedad.

SPTIMO.- No es admisible la posicin de Hesslow, quien afirma la imposibilidad de un concepto general de enfermedad. OCTAVO.- Las diversas tesis publicadas sobre (enfermedad) no llegan a constituir ni teoras, ni modelos tericos, a lo ms son opiniones, quizs doctrinas o marcos tericos. Aunque constituidas por muchas proposiciones y oraciones con un referente comn: la enfermedad. Sus proposiciones no han sido claramente especificadas ni organizadas en un sistema hipottico-deductivo interdependiente; sus interpretaciones no son ni semnticas ni epistemolgicas, sino slo literarias.

SENTIDOS EN QUE SE UTILIZAN LAS PALABRAS SANO Y ENFERMO

SENTIDO BIOLGICO
Nivel patolgico o celular:
La dicotoma entre estar o no enfermo segn criterios tcnicos, referidos tanto al estudio de procesos subatmicos, atmicos, moleculares, celulares y tisulares. La investigacin tiende a evidenciar no solamente posibles causas o agentes de enfermedad, sino tambin, gradaciones y similitudes entre sanos y enfermos. Disciplinas: Patologa y Biologa Molecular, Bioqumica, Fisiologa y Fisiopatologa, Inmunologa, Farmacologa y Ciencias de la Alimentacin.

nivel orgnico El estar enfermo depende del diagnstico mdico (a criterio de los profesionales). Se define la enfermedad como un trastorno biolgico, en el que la herencia juega un papel relevante. La paraclnica suplanta a la clnica.
Disciplinas: Las ciencias mdicas y paramdicas. Las especialidades mdicas clnicas y quirrgicas. La medicina conductual (behavioural medicine)

nivel estadstico distribucin modal: desviacin de la media. Desviacin es todo lo que se sale de la norma promedio, que es lo normal para la mayora poblacional. Problema de lo ambiguo del concepto de normalidad. Disciplinas: Medicina, Epidemiologa, Farmacologa, Salud Pblica.

NIVEL PSICOLGICO (subjetivo?)

Relacin entre factores mentales o conductuales individuales y condiciones de salud y su atencin. Enfoques conductista, cognitivo, sistmico, psicoanaltico, Gestalt, etc.

Conducta, emociones, cognicin, personalidad, aprendizaje, actitudes, conocimientos, prcticas., salud subjetiva, estilos de vida, estilos de afrontamiento, tipos de personalidad, conocimientos, representaciones, prcticas.
Disciplinas: Psicologa, Sociologa de la Medicina, Psicoanlisis.

SENTIDO SOCIAL
Enfoques sociolgicos funcionalistas (o normativo): disfuncin social (desviacin), rol del enfermo (Parsons) Definicin por el grado de incapacidad funcional fsica o psquica (autonoma). Disciplinas: Sociologa, Trabajo Social, Enfermera, Programas Sociales y de Asistencia. Enfoques socioeconmicos: economa, sociologa, epidemiologa social Enfoques polticos: las polticas pblicas, el sistema de salud y otros elementos socioeconmicos, sociolaborales y del bienestar. Disciplinas: Ciencias Marxistas, Economa poltica, Teoras del desarrollo. Teora de los Sistemas Mundiales, Epidemiologa y Antropologa Crticas, Medicina Social. Enfoques sociocultural o constructivista: Definicin por valores predominantes en conformidad con las normas culturales. Es siempre descriptivo y normativo, reproduce lo que idealmente debera de ser la salud. La enfermedad es todo aquello que reprobamos socialmente, dice Susan Sontag (La enfermedad como metfora, 1978). Modelos explicativos de enfermedad Padecimiento. Disciplinas: Disciplinas: Sociologa, Antropologa social y cultural, Antropologa Mdica, Ciencias Interpretativas y Hermenuticas, Interaccionismo, Fenomenologa, Etnometodologa Sociologa del Conocimiento, Etnobotnica, Etnociencias.

Etimologa del concepto de salud

"Salud" viene del latn sanitas, y desde el origen hace referencia a "la salud del cuerpo y del espritu". Tener salud significa tener buen sentido (bon sens.) En ingls antiguo: hl: "wholeness, a being whole, sound or well, derivado del griego kailo: "whole, uninjured, of good omen" (cf. Old English: hal "hale, whole;"heill "healthy;"halig, helge "holy, sacred;" hlan "to heal"). En 1552 se documenta healthy (saludable).

Etimologas de enfermedad
La palabra enfermedad procede del latn: infirmtas, y est relacionada con Patos, que significa afeccin en griego. En el trmino general enfermedad se contienen todos los padecimientos del cuerpo; y por eso los antiguos la llamaron morbo, para mostrar en el mismo nombre la fuerza (bo) de la muerte (mor) que nace de ella. Y entre la sanidad y la enfermedad est en medio la curacin, que si no se adapta a la enfermedad, no lleva a la salud. En ingls el trmino Dis-ease alude a un estado difcil de estar en vida. Procede del francs antiguo desaise, compuesto por des- carencia, sin) + aise "ease".

CONCEPTO CLSICO: La salud se ha definido durante mucho tiempo en trminos negativos como ausencia de enfermedad e invalidez. Esta definicin no es operativa por tres razones:
Sera necesario trazar el lmite o la lnea divisoria entre lo normal y lo patolgico, y evidentemente esto no es posible El concepto de normalidad vara con el tiempo Es una definicin negativa, que ameritara de exmenes exhaustivos y continuos para asegurar la presencia de la salud
Ronna S. Harris: Architecture of the Perfect Man

El concepto de Salud hasta bien avanzado el siglo XX, y que an mantiene gran parte de la comunidad, ha sido de carcter negativo: salud como ausencia de enfermedad. Entre 1940 y 1950 surgen definiciones positivas al incorporar los aspectos subjetivos de salud: est sano quien siente bienestar en ausencia de malestar. En 1945 Andrija tampar (1888 1958) present su definicin de salud, admitida universalmente y aceptada en 1946 por la OMS: La salud como completo bienestar y no slo la ausencia de enfermedad En los aos 50 se critican algunos aspectos de esta definicin: equiparar bienestar a salud es utpico, pues rara vez o nunca se alcanzar el completo bienestar fsico, mental y social.

Definiciones de salud
La salud es un estado de bienestar moral, mental y fsico que permite a un hombre enfrentar cualquier crisis con facilidad y gracia
Pericles (citado en D. Gordon: Health, sickness and society University of Queensland, St Luca, 1974.)

Cuando la salud est ausente, la sabidura no puede revelarse, el arte no se manifiesta, la fuerza no lucha, el bienestar deviene intil y la inteligencia no puede ser aplicada Herphilus (335-280 aC)

La medida real de la salud no es la ausencia de enfermedad sino la capacidad del organismo para funcionar eficazmente en un entorno determinado (homeostasis)

Walter Canon (1932)

La salud es un completo estado de bienestar fsico, psquico y social y no solamente la ausencia de enfermedad. OMS: Oficial records of the
World Health Organization (1948) Esta definicin presenta aspectos positivos
e innovadores y otros negativos o criticables.

 Aspectos positivos:
Se define por primera vez la salud en trminos positivos. Hace hincape en la integralidad del completo bienestar. Contempla por primera vez las reas mental y social. Multidimensionalidad de la definicin: un enfoque biopsicosocial (e interdisciplinario), acorde al desarrollo de la investigacin en salud. Alude al carcter contextual y sinttico de la salud

Aspectos negativos:
Equipara bienestar a salud, lo cual no es necesariamente certero (ej. adicciones) Se trata ms de un deseo que de una realidad, es una definicin utpica Se trata de una definicin esttica, asume la salud como una situacin de completo bienestar y no habla de grados de salud Es subjetiva porque no contempla la capacidad de funcionar de la salud, nicamente hace referencia al bienestar.
Terris, Milton: La revolucin epidemiolgica y la medicina social Siglo XXI. Mxico, 1982.

Milton Terris con el fin de corregir parte de los defectos detectados sugiere que hay distintos grados de salud y enfermedad Afirma que la salud tendra 2 polos: Uno subjetivo (la sensacin de bienestar) Otro objetivo y mensurable (la capacidad de funcionamiento, detectable en distintos grados) Define la salud como: Un estado de bienestar fsico, mental y social con capacidad de funcionamiento y no solo la ausencia de enfermedad

EL CONTINUUM DE LA SALUD A LA ENFERMEDAD

SALUD

ENFERMEDAD

++++
Salud (Bienestar fsico, psquico, social) Adecuada nutricin e Inmunidad

+++
Salud Ningn sntoma clnico.

++

++
Enfermedad subclnica.

+++
Enfermedad clinica aguda

++++
Resolucin Invali dez o Muerte Cronicidad

Indices biolgicos, psiquicos o sociales alterados

Alteraciones nutricionales,

Vulnerabi- lidad.

Estigma

Fuente: Elaboracin propia, basada en M. Terris:"Approaches to an epidemiology of Health" Am J Pub Health 65 (10) 1975: 1037-44 y H. San Martin: Crisis mundial de la salud. Salud para nadie en el ao 2000? Ciencia, Madrid, 1984.

La salud y la felicidad son manifestaciones de la manera en que el individuo responde y se adapta a los desafos que le plantea la vida diaria. Ren Dubos: El espejismo de la salud (1956)
La salud debe ser definida como el estado de ptima capacidad de un individuo para desempear los roles y tareas para los cuales ha sido socializado

Talcott Parsons: Social Structure and Personality Free Press, New York, 1964

La salud no es meramente la ausencia de enfermedad. Ello implica algo positivo, es una actitud gozosa ante la vida y una aceptacin alegre de las responsabilidades que la vida exige del individuo. Henry Sigerist: Health
and human welfare ( 1941)

The Ottawa Charter (1986)

Health is the ability to identify and realize aspirations, to satisfy needs, and to change or cope with the environment. Health is therefore a resource for everyday life, not the object of living. Health is a positive concept emphasizing social and personal resources as well as physical capabilities.

La salud es un estado transitorio, que no presagia nada bueno (Victor Conde)

"But what is health? It is, of course, not directly observable, but is inferred. Health is, first of all, a conceptual construct that we develop to encompass a range of different classes of phenomena [... in] three levels of reality: the physiological, the perceptual, and the behavioral"
Sol Levine: The meanings of health, illness and quality of life en I. GuggenmoosHolzmann, K. Bloomfield, H. Brenner y U. Flick (eds.): Quality of life and health. concepts, methods, and applications Blackwell Wissenschafts-Verlag, Berlin, 1995 pp. 7-14

Terapeutas tradicionales de Chiapas

Salud es cuando uno est contento, tranquilo, con respecto a los dems, come bien, regresa a su casa y platica con la familia, no siente dolores. Esta sano por que se porta bien en la tierra, entonces sus ancestros y Dios cuidan su espritu. Segn el comportamiento de cada persona lo recompensan en el cuerpo y en el espritu. Se entiende que hay enfermedad cuando no hay fuerzas, para trabajar, ni para comer, ni para platicar: hay dolores, ya no estn tranquilos, la persona quiere dormir y estar en la sombra.. R.M. Lara y Mateos: Medicina y cultura Plaza y Valds, Mxico,1994.

El concepto de salud es asinttico (un barril sin fondo, que crece sin lmite superior) Es un concepto eminentemente normativo, histrico y contextual. Ms esttico que tico (alude a nuestro ideal del buen vivir una vida virtuosa y productiva, ms que ser un ideal simplemente distributivo).

Es multidimensional, pues alude a aspectos: Fsicos: longevidad, adaptacin, calidad de supervivencia, reserva, equilibrio Psquicos: bienestar, desarrollo de potencialidades, felicidad, capacidad de placer

Sociales: integracin, armona, solidaridad, polticas sociales, servicios mdicos, participacin

Definiciones de enfermedad
"La enfermedad es el experimento de la naturaleza. Slo vemos sus resultados, ignorando las condiciones en que se realiz el experimento". (Klemperer). La enfermedad es la vida misma en condiciones anormales". (R. Virchow)

Podramos definir la enfermedad humana como el conjunto de modificaciones psicoorgnicas que siguen a la accin de una causa agresora (o noxa), que altera el equilibrio de salud del individuo.
Un hombre sano es un enfermo poco estudiado"

Pueden considerarse enfermedades?

Sindrome pre-menstrual Disfuncin erectil Depresion Ansiedad Obesidad Anorexia Tabaquismo Alcoholismo Infertilidad Pobreza Ludopata Drogadiccin Homosexualidad Trastornos de la personalidad Sndrome de stress postraumtico

Teoras de la salud-enfermedad
I. Naturalistas: medicina y filosofa
Normalidad estadstica Diseo natural

II. Normativistas: filosofa, sociologa

(funcionalista,fenomenologa),

antropologa III. Evolucionistas

IV. Existencialistas

TEORIS Y CONCEPTOS NATURALISTAS (BIOMDICOS)

Estn casi totalmente basadas en el individuo (excepto los epidemilogos y sanitaristas)

Discontinuidad u oposicin entre lo sano y lo patolgico

No equiparan enfermedad con sufrimiento, solo tiene validez lo evidenciable (MEBE) La enfermedad se concibe como desviacin de una norma estadstica o por criterios biolgicos a distinto nivel

 Se fundamenta (cada vez menos) en la evidencia clnica y (cada vez ms) por mtodos tecnolgicos de diagnstico cada vez ms sofisticados. Visin ontolgica o esencialista de las enfermedades como entidades tlicas o autorreferenciales, en detrimento del contexto (una visin que olvida del legado hipocrtico el que no existen enfermedades sino enfermos). Etiologa unicausal, matizada en el caso de la epidemiologa por el modelo ecologista de Leavell y Clark (1956)

 Claude Bernard (1813-1878) postul que el estado patolgico es un desorden cuantitativo y medible de un mecanismo o funcionamiento. Confiaba en la determinacin de lo normal por medio de la estadstica, partiendo del supuesto de que todas las variables biolgicas siguen una distribucin en campana de Gauss. Propuso valores lmite (claramente identificables) entre lo normal y lo patolgico

Para Rene Leriche (cirujano francs 1879-1955) la enfermedad es una novedad fisiolgica, que no aparece como un parsito sino que es la consecuencia de una desviacin, inicialmente mnima, del orden fisiolgico. Es un orden fisiolgico nuevo y la teraputica tiene que plantear como objetivo la tarea de adaptar al hombre enfermo a ese orden Segn Leriche, no existe el umbral cuantitativo (como el propuesto por Bernard), sino cambios cualitativos de lo sano a lo enfermo.

Germund Hesslow representa al positivismo a ultranza, que parece dominar actualmente a la medicina asistencial.

...no existe una teora biomdica en la cual la enfermedad Hesslow considera vlido solamente lo producido aparezca como una por la investigacin emprica entidad teortica y Slo lo observable y contrastable debe ser no existen leyes o aceptado generalizaciones Niega la posibilidad de elaboracin o utilizacin que relacionen la de una teora mdica de alto grado de enfermedad a otras generalidad variables Tambin niega la necesidad de un concepto importantes... general de enfermedad

Solamente un crecimiento en superficie,es decir, en datos, es suficiente para la medicina actual y futura.

G. Hesslow: Do we need a concept of disease? Theoretical Medicine 14, 1993: 1-14.

Christopher Boorse (1975) define la enfermedad (disease) como un estado interno del organismo, resultado de un funcionamento subnormal de alguno de sus rganos o sub-sistemas. Algunas enfermedades pueden evolucionar hacia padecimientos si conllevan limitaciones o discapacidades que cumplen con los siguientes criterios:

(i) son indeseables para el individuo (ii) si son elegibles para una intervencin (iii) si constituyen una justificacin para conductas sociales reprochables

C. Boorse: On the distinction between disease and illness Philosophy and Public Affairs 5, 1975:49-68.

 La tesis bsica de Boorse es considerar la enfermedad como un estado natural, libre de condicionantes normativas o de valor. Boorse propone una teora bioestadsticade acuerdo a la cual alguien o algo es saludable si y solo si, su funcionamiento se encuentra al mismo o por encima del nivel determinado estadsticamente para el grupo de organismos de la misma clase de referencia De esta forma, su concepto de salud se relaciona ntimamente con el de diseo natural: La salud de un individuo consiste en el desempeo de la funcin natural de cada parte de su organismo
C. Boorse: A rebuttal on health en J. Humber y R. Almeder (eds.): What is Disease?, Humana Press, New Jersey, 1997.

Boorse propone que las funciones relevantes para considerar un estado saludable deben contribuir con los objetivos clave del organismo [los objetivos de reproduccin y de sobrevivencia]. Por deduccin,un estado corporal es enfermo slo si su funcionamiento no contribuye de igual o equivalente forma a los objetivos fisiolgicos correspondientes a los estados sanos de organismos de la misma especie, sexo y edad.

Boorse propone una articulacin linear entre 4 conceptos:

Clase de referencia ("reference class): universe of members of a biological species of the same sex and age bracket. Funcin normal ("normal function): an individual contribution that is "statistically typical" in relation to the reference class for the species' survival and reproduction Enfermedad ("disease): reduction in the "typical efficiency" involved in normal function Salud ("health). means simply the absence of disease.

Completa su Teora Bioestadstica de la Salud con una tautologa intencional, indicando que la salud como concepto implica simplemente normalidad, siempre en ausencia de condiciones de enfermedad. C. Boorse: Health as a theoretical concept Philosophy of Science, 44 1977 :542-573.

Boorse ha reconocido (1997) la necesidad de revisar su concepto negativo-evolutivo de salud, basado en el gradiente disfuncin-enfermedadpadecimiento (dysfunction-diseaseillness), proponiendo reemplazarlo con la nocin de grados de salud. Esto conlleva una definicin extremadamente estrecha de salud positiva como el grado mximo posible de salud, opuesto a cualquier reduccin en la funcin ptima de la clase referente. Normalidad tendra tres niveles de especificacin:

Tericamente normal Diagnosticamente normal Teraputicamente normal

La oposicin lgica del concepto de enfermedad debera ser la normalidad terica (o conceptual)
C. Boorse: A rebuttal on health en J. Humber y R. Almeder (eds.): What is disease? Humana Press, New Jersey,1997 pp. 1-134.

C. Boorse: A rebuttal on health en J. Humber y R. Almeder (eds.): What is disease? Humana Press, New Jersey,1997 pp. 1-134.

Teoras y conceptos normativos en salud-enfermedad

Enfoques fenomenolgicos, como el de Tristram Engelhardt (1975) critican el objetivismo de las teoras naturalistas En contra de Boorse, Engelhardt propone que lo contrario a la salud no es la enfermedad (disease) sino el padecimiento (illness) Identifica una falacia en considerar constructos abstractos (la enfermedad) como realidades concretas. Para Engelhardt la enfermedad es una categora cientfica, no necesariamente explicativa de el padecimiento. "Commitment to the concept of disease presupposes that there are phenomena physical and mental which can be correlated with events of pain and suffering, so that their patterns can be explained, their courses predicted, and their outcomes influenced favorably (p. 137).
H. T. Engelhardt: The concepts of health and disease en T. Englehardt y S. F. Spicker (eds.): Evaluation and explanation in the biomedical sciences D. Reidel, Dordrecht, 975, pp. 125141.

El concepto de enfermedad no se reduce a describir y explicar sino que incita a la accin. Es normativo. Incorpora criterios de evaluacin

El de la enfermedad es un modo de analizar los fenmenos para diagnosis, teraputica o pronstico. Es pragmtico en un aspecto y en muchos influenciado por conceptos valorativos, culturales, hasta arbitrarios. El diagnstico cambia en ocasiones la identidad de una persona, la cual redefine sus relaciones y su identidad social debido a sus connotaciones.
Fuente: H. Tristram Engelhardt: "The concepts of health and disease" en Engelhardt, H.T. & Spicker, S.F. (eds): Evaluation and Explanation in the Biomedical Sciences D. Reidel. Dordrecht, 1975.

Problemas que plantea(n) el (los) concepto(s) de enfermedad * La unicidad de los modelos se encuentra mas en el concepto de salud que en el de enfermedad. Mientras que el concepto de enfermedad es simultneamente evaluativo y explicativo, el de la salud es un ideal regulativo. Los conceptos S-E no son simtricos, siendo mayor la heterogeneidad en el concepto de enfermedad. Tiene ambigedades entre lo fisiolgico y lo ontolgico. Estoy enfermo-Tengo una enfermedad *La diferencia entre considerar a las enfermedades como primariamente relacionales y contextuales o como cosas sustanciales es aparente. Los procesos degenerativos son enfermedades?* Las lanthanic diseases: aquellas que ya estn sin sntomas (stas qu?)

Tristram Engelhardt: "The concepts of health and disease" en Engelhardt, H.T. & Spicker, S.F. (eds): Evaluation and Explanation in the Biomedical Sciences D. Reidel. Dordrecht, 1975.

: ... Lo normal no es un promedio correlativo de un concepto social, no es un juicio de realidad, sino un juicio de valor, una nocin lmite que define el mximo de capacidad fsica o psquica de un ser.. (pp. 86)

En Le normal et le pathologique Georges Canguilhem (1956) , al tratar de definir lo normal y lo patolgico, no puede desligar de su concepto un aspecto axiolgico. Si bien la ciencia con la ayuda de la estadstica puede descubrir que es raro anormal y que es comn normal, esta descripcin no llega a elucidar qu es lo patolgico. Es necesario admitir un criterio de valor, un criterio convencional

 Para Canguilhem, la enfermedad, slo es un predicado dominado por su aspecto valorativo y convencional. Su definicin de enfermedad es el estado anormal (patolgico) que predispone al organismo a un resultado adverso,daino y susceptible de ser tratado. No es lo mismo decir que lo anormal (lo raro) es a la vez lo patolgico , ya que tal designio es un criterio de valor. Las anomalas no son en s patolgicas, son slo variantes que expresan otras normas de vida; si esas normas son inferiores, en cuanto a estabilidad, fecundidad y variabilidad con respecto a las normas consideradas (convencionalmente) normales,entonces se las denominar patolgicas. Lo patolgico no implica ausencia de normas sino normas vitales inferiores

 Para Canguilhem, lo patolgico corresponde directamente al concepto de enfermo, opuesto a saludable. Salud constituye una cierta capacidad para sobrellevar las crisis determinadas por las fuerzas de la enfermedad, para instalar un nuevo orden fisiolgico.

 La idea de que la salud es algo individual, privado, unico y subjetivo se encuentra en la posicin de Hans-Georg Gadamer (1993) Segn Gadamer, el misterio de la salud recae en sus carcter elptico y enigmtico, que impide pueda ser medida, a causa de que conlleva un consentimiento interno que no puede ser controlado externamente. El misterio de la salud es igual al de la vida. La distincin entre salud y enfermedad no puede ser definida claramente. Su distincin es pragmtica e individual. Debido a estas caractersticas, la salud nunca podr ser reducida a un objeto de la ciencia. Es un estado oculto

ber die Verborgenheit der Gesundheit 1993.

Para Gadamer las enfermedades son objetivables, pero la salud (verborgenheit) no. Es el silencio gozoso de la vida orgnica que transcurre inalterable y se expande hacia lo trascendente (un existir apropiado) En cambio, la enfermedad es un gegenstand. Esta palabra, que traducimos algo ingenuamente por objeto, indica aquello que se opone a nuestra voluntad (la partcula gegen quiere decir contra).

Teoras y conceptos sociolgicos

Talcott Parsons (1902-1979), el socilogo norteamericano padre de la escuela estructuralfuncionalista le concede a la salud y la enfermedad un rol central para la comprensin del sistema social En contraste con el enfoque biomdico, que considera a los padecimientos como una disfuncin mecnica o una invasin micreobiolgica, Parsons describe el rol del enfermo como una forma de conducta desviada temporal y mdicamente sancionada. Parsons utiliz ideas de Freud (transferencia, ganancia secundaria), de Durkheim (poder coercitivo de los valores sociales, exclusin del rol cotidiano) y de Weber (autoridad rational/legal ) para crear un tipo ideal capaz de esclarecer las fuerzas sociales que operan en los episodios de enfermedad

 Parsons define el padecimiento (illness) como una conducta desviada debido a que la persona enferma no puede desempear sus funciones u obligaciones sociales. Para Parsons la gnesis de los padecimientos es el resultado de algo errado en las relaciones personales que se dan en la interaccin social. El rol del enfermo es considerado como un sol social, aun cuando tenga una base causal biolgica. ...illness is a state of disturbance in the "normal" functioning of the total human individual, including both the state of the organism as a biological system and of his personal and social adjustments. It is thus partly biologically and partly socially defined. Participation in the social system is always potentially relevant to the state of illness, to its etiology and to the conditions of successful therapy, as well as to other things. p.431 ...The test is the existence of a set of institutionalised expectations and the corresponding sentiments and sanctions.

Elementos en el rol del enfermo (sick role)

I. Exencin de las responsabilidades del rol social normal II. Definicin institucionalizada de que el enfermo no puede restablecerse por s mismo. Ms bien su condicin implica la expectativa de que se hagan cargo de el. III. Definicin del estar enfermo como un hecho indeseable, con la obligacin de querer superarlo. IV. La obligacin de buscar ayuda pertinente implica expectativas de rol, tanto para los pacientes como para los mdicos

T. Parsons: (1951) Estructura y proceso dinmico: el caso de la prctica mdica moderna en El sistema social

Definiciones de enfermedad en Parsons

La enfermedad somtica puede definirse desde el punto de vista de la incapacidad para el desempeo pertinente de la labor en forma paralela a la idea de que la enfermedad mental es una incapacidad para el desempeo del rol
T. Parsons: (1958) Definiciones de salud y enfermedad a la luz de los valores y la estructura social de los Estados Unidos

"state of disturbance in the normal functioning of the total human individual including the organism as a biological system as much as its personal and social adjustment
T. Parsons: El sistema social 1951

La enfermedad desde la fenomenologa

Para Freidson y otros fenomenlogos e interaccionistas simblicos, la enfermedad es bsicamente una forma de desviacin social cuyo tratamiento es del dominio autorizado de la profesin mdica..

La medicina crea las posibilidades sociales para representar la enfermedad y no solamente legitima la actuacin del enfermo como sostiene Parsons.
El monopolio de la medicina incluye el derecho para crear las posibilidades sociales para representar la enfermedad (hay dominacin profesional).

Criterios normativos y no solamente tcnicos en la seleccin de objetos de inters. La realidad construida por la biomedicina es muy distinta a la realidad fsica Carcter interpretativo de la realidad social. En sociedad el designar algo como enfermedad tiene consecuencias independientes del estado biolgico del organismo Remite a ver la condicin humana segn Berger y Luckman (y Schutz): ser y tener un cuerpo La desviacin no es tanto un estado en s mismo como una valoracin del significado de un estado. El problema a analizar llega a ser no tanto la etiologa de un estado sino la etiologa del significado de un estado.
Eliot Freidson: "La construccin social de la enfermedad" en Ibd: (1970) Profession of Medicine La Profesin Mdica Pennsula. Barcelona, 1978.

Enfoques antropolgicos
Arthur Kleinman, Leon Eisenberg y Byron Good acuaron en 1978 un modelo que asigna una especial importancia terica a la nocin de afeccin o malestar (sickness), que enfatiza los aspectos sociales y culturales. Su propuesta se basa en la distincin entre las dimensiones biolgicas y culturales del malestar (sickness): enfermedad (disease) y padecimiento (illness)
A. Kleinman, L. Eisenberg y B. Good: Culture, illness, and care. Clinical lessons from anthropologic and cross-cultural research Annals of Internal Medicine 88,1978: 251-258.

El enfoque antropolgico

sickness

malestar

Dimensin social

disease

enfermedad

Dimensin objetiva

illness

padecimiento

Dimensin subjetiva

De acuerdo a Kleinman (1980), la salud, el padecimiento y la atencin son parte de un sistema cultural, y deben ser entendidos a travs de sus relaciones mutuas. Examinar estos conceptos en forma separada distorsiona nuestro entendimiento, tanto de sus respectivas caractersticas como de la forma en que funcionan en un determinado contexto.

 En forma congruente con Boorse, para Kleinman (la enfermedad se refiere a las alteraciones o disfunciones en procesos biolgicos y/o fisiolgicos, tal y como lo define la biomedicina. Desde su perspectiva, el funcionamiento patolgico de rganos o sistemas fisiolgicos ocurre independientemente de su reconocimiento o la percepcin del individuo o del entorno social. La categora illness incorpora la experiencia individual y la percepcin vis--vis tanto de los problemas derivados de la enfermedad como de las reacciones sociales al padecimiento. El concepto de illness se relaciona con los procesos de significacin del malestar (sickness).

A. Kleinman: Patients and healers in the context of culture. University of California Press Berkeley 1980 e Ibd: Concepts and a model for the comparison of medical systems as cultural systems en C. Currer y M. Stacey (eds.): Concepts of health, illness and disease. a comparative perspective Berg, Oxford, 986, pp. 29-47.

Un modelo hermenutico cultural Good y Good (1980)

Byron Good y Mary-Jo Good han postulado que las fronteras entre lo normal y lo patolgico y la salud y la enfermedad son establecidas por las experiencias de padecimiento en diferentes culturas, a travs de los modos en que son narradas, por medio de rituales utilizados para reconstruir el mundo que el sufrimiento destruye.
Desde su perspectiva, el malestar (sickness, y por extensin tambin la salud) no es una cosa en s, ni siquiera la representacin de una cosa, sino el resultado de esta interaccin, capaz de sintetizar mltiples significados.

GOOD, B. & GOOD, M. J., 1980. The meaning of symptoms: A cultural hermeneutic model for clinical practice. In: The Relevance of Social Science for Medicine (L. Eisenberg & A. Kleinman, ed.), pp. 165-196, Dordrecht: D. Reidel Publishing.

 La interpretacin de sntomas como manifestacin de la realidad biolgica subyacente es caracterstica del razonamiento clnico, dado que est basado epistemolgicamente en una teora empiricista del lenguaje. De acuerdo al modelo biomdico de salud/enfermedad (health-disease model), la prctica clnica est apoyada por conocimiento de cadenas causales que operan en el nivel biolgico, siguiendo un guin para decodificar los lamentos del paciente, con el fin de identificar los procesos somticos subyacentes El modelo tiene un doble objetivo: establecer un diagnstico y proponer un tratamiento. Segn estos mismos autores (1982), designar un significado sintomtico a un estado alterado fisiolgico provee una base insuficiente como base para la prctica clnica, debido a que hay factores psicolgicos, sociales y culturales que influencan la experiencia del sickness, sus manifestaciones y la expresin de los sntomas.
GOOD, B. & GOOD, M. J., 1982. Toward a meaning-centered analysis of popular illness categories: 'Fright Illness' and 'Heart Distress' in Iran. In: Cultural Conceptions of Mental Health and Therapy (A. J. Marsella & G. M. White, ed.), pp. 141-166, Dordrecht: D. Reidel Publishing.

 El concepto de illness es fundamentalmente semntico La transformacin de la enfermedad en experiencia humana y en un objeto de atencin mdica ocurre a travs de un proceso de atribucin de significado. No solamente illness sino tambin disease constituyen un constructo cultural.

Redes semnticas de enfermedad

Los significados no son el producto de relaciones cerradas entre un significante y un objeto (en el sentido de una realidad objetiva en el universo psquico), sino una red de smbolos construda en el acto interactivo (as a "semantic network"). El padecimiento deviene una experiencia con significado en cada individuo particular. Aun as, es importante considerar la relacin entre significados individuales y la red de significados inherente a cada contexto cultural al que pertenecen los individuos. Aqu radica la nocin de padecimiento como red de significancia ("network of significance), en el sentido de sentido de realidad construdo a travs de procesos de interpretacin y significacin, basados en el cmulo de significados que estructuran la cultura en s y las variadas subculturas.

 Considerando la teora lingstica Good redefine el complejo DIS para contender con mltiples significados. Propone que debe reconocerse la diversidad de lenguajes (nacionales, tnicos, religiosos y profesionales) en el mundo actual Un inter-dilogo y un alter-dilogo presente en la construccin de discursos sobre la salud/enfermedad. Los padecimientos (illness) no se construyen nicamente por los puntos de vista individuales, sino por vas mltiples y conflictivas. Los padecimientos son objetivados en el formato de enfermedades (diseases) en presentaciones de caso y conversaciones entre mdicos Las afecciones (sickness) estn inmersas en una red social en la que cada cual negoca la constitucin del objeto mdico y la gua del cuerpo material.

La nocin de red semntica debe ser expandida, para indicar que el significado de las afecciones no es unvoca, sino el producto de interconecciones. Las enfermedades no son solamente colecciones de significados (syndrome of meanings) sino tambin de experiencias, palabras, sentimientos y acciones, incluyendo diferentes miembros de la sociedad. Las redes semnticas constituyen estructuras profundas que relacionan a los padecimientos con valores fundamentales de la cultura, aun cuando permanezcan fuera del conocimiento cultural explcito y de la conciencia de los miembros sociales, presentndose como cosas naturales. La nueva agenda analtica para las redes semnticas (Good, 1994) trata al DIS Complex como una narrativa tanto natural como cultural, resultando de procesos de malestar concretos y parcialmente indeterminados, un verdadero guin (script) marcado por un cmulo (plot) con diferentes perspectivas.
Byron Good: Medicine, Rationality, and Experience. An Anthropological Perspective Cambridge University Press, New York, 1994.

Allan Young (1980) propone otra definicin conceptual de sickness (malestar, afeccin), basada en el anlisis de las relaciones sociales Para Young, el modelo de Kleinman yGood & Good solamente considera al individuo como objeto y arena donde se significan efectos del padecer (illness), adoleciendo de dar cuenta de las relaciones sociales. Para Young la distincin entre disease e illness resulta insuficiente para explicar las dimensiones sociales del proceso de padecer. Propone reemplazar el esquema KleinmanGood [sickness = disease + illness] con una trada de categoris donde estos trminos son equivalentes en jerarqua (el complejo disease-illness-sickness).

Allan Young: The discourse on stress and the reproduction of conventional knowledge. Social Science and Medicine 148, 1980:133-146.

Segn Young (1980, 1982), el concepto de sickness debe incorporar el proceso de adscribir significados sociales a los signos de conductas desviadas y seales biolgicas, transformndolos en eventos y sntomas socialmente significantes. "Sickness is a process for socializing disease and illness" (Young, 1982:270). Este proceso de socializar las enfermedades, ocurre en parte dentro y a travs de los sistemas mdicos, ligado a los circuitos sociales ms amplios. Young establece esta dimensin ideolgica,que reproduce visiones especficas del orden social y lleva a mantenerlo. Las representaciones del malestar (sickness) constituyen elementos en la mistificacin de su origen social y de las condiciones sociales en las que se produce el conocimiento. La traduccin de formas de sufrimiento (illness) derivadas de relaciones de clase en trminos mdicos constituye un proceso de neutralizacin que favorece los intereses de las clases hegemnicas.
A. Young: The anthropologies of illness and sickness Annual Reviews of Anthropology 11, 1982: 257-285.

Para Gilles Bibeau y Ellen Corin (Montreal), el enfoque antropolgico no ha sido capaz de contender con la complejidad de los procesos de salud-enfermedad, debido a su nfasis en las experiencias subjetivas y la reificacin de las narrativas de los padecimientos, tomadas como textos autnomos, sin establecer relaciones con el contexto sociocultural o con la dimensin objetiva de la enfermedad orgnica.

Bibeau/Corin reafirman la necesidad de un enfoque macro-social e histrico para comprender los contextos locales. Implica establecer una coneccin epistemolgica, terica y metodolgica entre diferentes dimensiones de realidad, articulando una teora meta-sinttica de perspectiva global(Bibeau, 1988) En la esfera de la salud, la cuestin consiste en explorar las relaciones entre sistemas semiolgicos de significados y condiciones externas para su produccin (the economic-political context and its historical determination) y la experiencia de devenir enfermo (Corin, 1995). Proponen un esquema analtico basado en dos categoras centrales: condiciones colectivas estructurantes y experiencias organizantes
G.A. Bibeau:Step toward thick thinking: From webs of significance to connections across dimensions Medical Anthropology Quarterly 2, 1988:402-416. E. Corin: The social and cultural matrix of health and disease en R. G. Evans, M. L. Barer y R. Marmor (eds.): Why are some people healthy and others not? The determinants of health of populations Aldine de Gruyter, Hawthorn, 1995, pp. 93-132. G.A. Bibeau y E.Corin: Culturaliser l'pidmiologie psychiatrique. Les systmes de signes, de sens et d'action en sant mentale en: P. Charest, F. Trudel e Y. Breton (dirs.): Marc-Adlard Tremblay ou la construction de l'anthropologie qubcoise Presses de l'Universit Laval, Quebec,1994.

Utilizando estos conceptos, Bibeau y Corin intentan representar los diferentes elementos contextuales (sociales y culturales) que configuran los sistemas de respuesta sociales en el formato de dispositivos patognicos estructurales (structural pathogenic devices). En las esferas comunitarias de produccin simblica, los signos corporales, lingsticos y conductuales son transformados en sntomas de enfermedades determinadas, adquiriendo significados causales especficos y generando reacciones sociales, moldeando lo que Bibeau y Corin (1994) proponen llamar el sistema de signos, significados y prcticas de salud (SmpH, en ingls: "system of signs, meanings, and practices of health"). La gente comn no necesariamente funciona identificando categoras precisas de pensamiento, sino percibiendo similaridades y analogas y estableciendo una continuidad a travs de casos, de acuerdo a un profuso rango de criterios Las categoras componentes de los sistemas SmpH son fragmentados, contradictorios, parcialmente compartidos, construidos localmente y organizados en mltiples sistemas semnticos y praxeolgicos, en contextos histricos y accesibles solamente a travs de situaciones concretas, conductas y narrativas.

Algunos autores (Clouser, Culver y Gert, 1997), 1982) han propuesto adoptar el concepto ms genrico de malady (cualquier causa de malestar y no solamente referida al individuo o a cualquiera de los aspectos fsicos, psquicos o sociales). Denota un universo de categoras, incluyendo la dimensin disease, illness y sickness, como tambin eventos, estados y procesos difciles de clasificar, como disfuncin, desrden, alteracin, dependencia, defecto, lesin, trauma, discapacidad, etc. Otros, como Josep Mara Comelles, incluyen aqu toda calamidad, desastre o causa de sufrimiento que afecte a individuos o colectivos, en consonancia con significados comunitarios que incitan a la accin organizada (el mal o los males).
K. Clouser, C. Culver y B. Gert:.Malady en J. Humber y R. Almeder (eds.): What is disease? Humana Press, New Jersey,1997, pp. 175-217.

 Michel Foucault en diversos trabajos (1963, 1976) seal cmo en la medicina y la psiquiatra han emergido histricamente nuevos estndares de normalidad. Especialmente desde el siglo XVIII se ha intervenido los cuerpos y mentes de los individuos y no nicamente en el entorno fsico, con el inters de normalizarlos con fines productivos. Desde esta perspectiva se deduce que para Foucault la definicin de salud es la de la capacidad de adaptarse y someterse a los poderes disciplinarios.

TEORAS EVOLUTIVAS EN SALUD Y ENFERMEDAD

En esta corriente de pensamiento se plantea que la enfermedad puede ser benfica para el individuo. Parte de que las manifestaciones de enfermedad corresponden a intentos de defensa del organismo. A causa del malestar que provocan las enfermedades, estas llevan a redireccionar los propsitos inmediatos de las personas, llevandolas a alejarse de lo que causa las enfermedades, buscando restaurar el silencio orgnico. Estas respuestas llevan a una ventaja en la sobrevivencia

Medicina darwiniana: Sickness can be good for you

Stephen Lewis: Approaching the problem of defining health and diseasefrom the perspectives of evolutionary psychology and Darwinian medicine Presented at the joint Symposium of the Society for the Study of Human Biology and the Human Biological Association Cambridge 17th-18th September 2001 (disponible en http://www.chester.ac.uk/~sjlewis/DM/)

"Nothing in biology makes sense except in the light of evolution"

Theodosius Dobzhansky
Ren Dubos (1901-1982) , bacterilogo y filsofo francs afirm al respecto: Las pruebas psicolgicas han revelado que el hombre moderno ha retenido numerosos atributos fisiolgicos y mentales que estn patolgicamente adaptados a la vida civilizada, as como ha mantenido vestigios anatmicos sin utilidad como producto de su pasado evolutivo. Como resultado, debe enfrentar los retos actuales con un equipo anacrnico. Muchas formas de enfermedad orgnica y mental se derivan de las respuestas de la naturaleza paleoltica que son aplicadas a la vida moderna R. Dubos: Man, medicine, and environment Pelican, Harmondsworth, 1970

TEORAS EXISTENCIALISTAS

La enfermedad puede ser pensada como una de las configuraciones temporales por las que debe atravesar todo hombre, configuracin que le permite tornarse conciente de su propio cuerpo, reconociendo la importancia del mismo en la constitucin de la propia identidad. Como seala el iluminista Settembrini en La Montaa Mgica, de Thomas Mann: un hombre que vive enfermo no es ms que un cuerpo.

 Para Nietzsche (1844-1900) el cuerpo est entendido como campo y lugar de cruce de las fuerzas, en este sentido no es nunca el cuerpo individual aislado del resto del mundo, sino que siempre se halla transido por los otros: las relaciones humanas, las fuerzas histricas, las instituciones, las consignas religiosas, morales, etc. En el cuerpo estn no slo las marcas del individuo (siempre entendido como dividuum, es decir, mltiple) sino tambin las de su generacin y las de las generaciones pasadas, las de su sociedad y las de todas las otras fuerzas que lo constituyen en su entrecruzamiento. Por ello la enfermedad, an cuando pueda ser aludida de manera individual es, como el cuerpo, al mismo tiempo social.

La enfermedad es el obstculo que se opone a la voluntad, permitindole alcanzar, mediante la oposicin, la gran salud, aquella que es caracterizada como la sobreabundancia de fuerzas plsticas que posibilita al hombre el vivir ponindose a prueba. Es el elemento a partir de cuya superacin es posible una nueva salud.

 Para Nietzche el dolor es el maestro de la gran sospecha y en este sentido permite el acceso a aquello que ha sido ocultado por el montono-tesmo occidental: el cuerpo como gran razn, como pluralidad de fuerzas. El cuerpo sujetado se descubre como Selbst, el s mismo ahogado en toda la historia de la metafsica bajo el peso del Ich (Yo). La enfermedad de Occidente se explica en parte por este dominio del Ich, pequea razn, sobre el s mismo, generando esa negacin de la vida que pone sus esperanzas en los trasmundos, y sobrestima la conciencia como mbito privilegiado del hombre

La del mdico es una mirada que substrae al cuerpo aquella ambivalencia simblica que la enfermedad subraya, para situarlo en aquella bivalencia bipolar que slo conoce la disyuntiva entre lo normal y lo patolgico, en la que no hay una reflexin sobre la vida en general, sino slo la reflexin sobre la enfermedad como entidad clnica que tiene una trayectoria, una salida pero nunca un sentido.
Umberto Galimberti: La enfermedad: entre el cuerpo y el organismo en Idee: il catalogo questo Miln, 1992.

Naomar Almeida: Hacia una teora general de la salud

Cmo conceptualizar la salud atravs de los planos de emergencia de fenmenos y procesos que la definen concretamente? Es posible definir la salud mediante un cruce sencillo, mediante una teora capaz de transmigrar del individuo singular a los niveles colectivos? Cmo absorber la nocin intuitiva de salud como ausencia de enfermedad dentro de un concepto positivo de salud? Cmo relacionar esta incorporacn dentro de los variados planos de emergencia de la salud-enfermedad? Cmo transitar hacia un concepto positivo de salud, considerando la historicidad del concepto y su aplicabilidad como nocin subyacente en procesos de transformacin de una determinada situacin de salud?

a) Una interpretacin sistemtica de la salud debe contemplar la pluralidad de discursos estructurados con base cientfica, modelando descriptores capaces de ordenar las posibilidades para su referencia emprica (de acuerdo al enfoque multivocal de Bibeau y Corin). b) Convergiendo con Canguilhem, formas selectas del concepto de salud pueden constituir legtimamente una ontologa de la salud como objeto cientfico. c) Respetando la naturaleza holstica de la salud, el objeto-modelo de salud debe incorporar un componente metasinttico dentro de su construccin, respetando su integralidad-totalidad (Gadamer) d) Un enfoque constructivo a la calidad cientfica de la salud debe contemplar las interfases jerrquicas del campo, organizando las estructuras explicativas del concepto como un objeto-modelo heurstico (Samaja).

Los objetos de la salud son polismicos, plurales, multifsicos, transdisciplinarios,y a la vez modelos ontolgicos y heursticos capaces de atravesar (y ser atravesados por) esferas y dominios que refieren distintos niveles de complejidad. No puede hablarse de salud en singular. Sino ms bien de varios tipos de salud, dependiendo de los niveles de complejidad y planos de emergencia.

 Considerando las definiciones de interfases jerrquicas y planos de emergencia e integrando las contribuciones de las ciencias sociales aplicadas, Almeida propone una especificacin semntica y terica con su concepto de Modos de Salud

Organiza en un esquema las diferentes modalidades de salud y enfermedad de acuerdo a planos de emergencia jerarquizados: subindividual (sistmico/tisular/celular/molecular), individual (clinico/privado o subjetivo), colectivo (epidemiolgico/poblacional/social).

Naomar de Almeida Filho: Para uma Teoria Geral da Sade: anotaes epistemolgicas e antropolgicas preliminares Cad. Sade Pblica 17 (4) 2001