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ARTIGO ARTICLE

Sade ambiental e desigualdades: construindo indicadores para o desenvolvimento sustentvel Environmental health and inequalities: building indicators for sustainable development

Fernando Ferreira Carneiro 1 Guilherme Franco Netto 2 Carlos Corvalan 3 Carlos Machado de Freitas 4 Luiz Belino Ferreira Sales 2

1 Ncleo de Estudos de Sade Pblica, Departamento de Sade Coletiva, Faculdade de Cincias da Sade, Universidade de Braslia. Campus Darcy Ribeiro, Asa Norte. 70910-900 Brasilia DF. fernandocarneiro. brasilia@gmail.com 2 Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade. 3 Organizao Panamericana da Sade e Organizao Mundial da Sade. 4 Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz.

Abstract Despite its progress in terms of socioeconomic indicators, Brazil is still unequal, which is due to an unequal and exclusionary historical process. In this paper we selected the Human Development Index HDI and other social, economic, environmental and health indicators to exemplify this situation. We selected the municipalities that had the lowest HDI in the country in 2000 comparing their evolution over time between 2000 and 2010 by means of indicators linked to the economic, environmental and social pillars of sustainable development. These municipalities have an HDI classified as low (<0.500), and correspond to countries such as Laos, Yemen, Haiti and Madagascar. At national level, data for the decade show a significant improvement in economic indicators (decrease from 23% to 8.9% of people living on less than a quarter of the minimum wage); social indicators (increase from 86.5% to 90.2% of literacy in women), and the environmental indicator associated with access to the water grid, which also improved to a lesser extent (increase from 81% to 85%). It was concluded that in order to achieve sustainable development with quality of life, the improvement of sanitation and education indicators should be a priority for Brazil. Key words Environmental health, Inequality, Sustainable development

Resumo O Brasil, mesmo com os avanos nos indicadores socioeconmicos ainda se apresenta desigual, situao fruto de um desenvolvimento historicamente excludente. Foi escolhido o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) e indicadores sociais, econmicos, ambientais e de sade para exemplificar essa problemtica. Foram selecionados os municpios que apresentavam mais baixos IDHs no ano de 2000 e comparada sua evoluo temporal entre 2000 e 2010 por meio de indicadores relacionados aos pilares econmico, ambiental e social do desenvolvimento sustentvel. Estes possuem um IDH classificado como baixo (<0.500) e correspondem a pases como Laos, Imen, Haiti e Madagascar. No mbito nacional, verificou-se, entre o incio dos anos 2000 e o fim dessa dcada, uma importante melhora do indicador do pilar econmico (diminuio de 23,9% para 8,9% de pessoas vivendo com menos de 1/4 de salrio mnimo), sendo que os indicadores referentes aos pilares social (aumento de 86,5% para 90,2% de mulheres alfabetizadas) e ambiental (aumento de 81% para 85% no acesso a rede geral de gua), tambm apresentaram melhoria, embora em menor grau. Concluiu-se que para alcanar o desenvolvimento sustentvel e com qualidade de vida, a melhora dos indicadores de saneamento e de educao deve ser uma prioridade para o Brasil. Palavras-chave Sade ambiental, Desigualdade, Desenvolvimento sustentvel

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Introduo
O reconhecimento da importncia das questes sociais, ambientais e econmicas como determinantes para a sade est relacionado evoluo dos paradigmas sobre a sade desde os tempos do tratado Dos ares, guas e lugares de Hipcrates1, passando pelos estudos sobre a precariedade da situao de vida da classe trabalhadora no perodo da Revoluo Industrial2, at a complexa trama de contextos de riscos associados ao modelo de desenvolvimento capitalista globalizado3. Em 1974, o economista brasileiro Edmar Bacha cunhou o nome de um pas ficctcio para argumentar que o Brasil era um pas dividido no qual uma pequena parte da populao possua condies de vida de um pas pequeno e rico, como a Blgica, e a outra parte da populao, a maioria, se encontrava em condies de vida de um pas grande e pobre, como a ndia. S para se ter uma ideia, em 1980, o IDH da Blgica se encontrava entre os maiores do mundo (0,757) e o da ndia entre os piores (0,344). O Brasil tinha um IDH proximo mdia da soma do IDH destes dois pases, sendo 0,549. No ano de 2011, 31 anos depois, o IDH de todos estes pases subiu, passando o da Blgica para 0,886, o da ndia para 0,547, e do Brasil alcanando 0,718, mantendose ainda na mdia entre os outros dois. Cabe ressaltar que o Brasil levou 30 anos para alcanar um IDH prximo aquele apresentado pela Blgica, em 1980, e a ndia levou os mesmos 30 anos para alcanar um IDH prximo do Brasil dos anos 80, em 2011. Portanto, mantida essa tendncia, o Brasil ainda levar mais 30 anos para alcanar o IDH atual da Belgica4, ou seja, ainda continua uma Belndia contempornea. Passados esses 31 anos o mundo sofreu imensas transformaes econmicas, sociais e ambientais, com ndia e Brasil crescendo muito economicamente, sendo denominados pases emergentes na economia, entretanto, o mesmo no se deu em termos da diminuio das desigualdades sociais, expressas em indces como o de Gini. Na dcada de 60 o Brasil apresentava um ndice de Gini mediano, em torno de 0,5. Entre as dcadas de 70 e 80, decorrente das polticas pblicas geradoras de profundas iniquidades, o pas deslocouse para o grupo dos pases com maiores desigualdades do mundo. Somente a partir do incio da dcada de 90 se observa um declnio desta curva, de forma mais acentuada na dcada 2000, voltando aos patamares da dcada de 60 em 20115. Apesar das melhoras dos indicadores econmicos nacionais, quando se analisa o mundo e o

Brasil de hoje, ainda se constata que se estruturam em um modelo de desenvolvimento bastante desigual, seja no mbito social como no ambiental. Estas desigualdades so frutos de um processo historicamente construdo, associado principalmente ao modelo de desenvolvimento adotado por cada pas. Estas desigualdades ocorrem em qualquer nvel, do global ao local. Ao nvel global, o estudo da carga de doenas relacionadas ao ambiente da Organizao Mundial da Sade (OMS) revela enormes diferenciais entre regies e pases do mundo. Por exemplo, o nmero total de anos de vida perdidos por habitante em consequncia de fatores ambientais 15 vezes maior nos pases em desenvolvimento que nos pases desenvolvidos. Entretanto, ao examinar doenas especficas, a porcentagem de doenas diarreicas e de infeces das vias respiratrias inferiores relacionadas com o meio ambiente, por exemplo, resultou ser entre 120 e 150 vezes maior em regies de pases em desenvolvimento, quando comparados com regies de pases desenvolvidos6. No nvel nacional e mesmo local estas desigualdades tambm se reproduzem. O Brasil, quando avaliado do ponto de vista regional, apresenta diferenas marcantes em seus territrios. Tomando como exemplo a taxa de mortalidade para Doenas Relacionada ao Saneamento Inadequado (DRSAI), enquanto a taxa de mortalidade por 100 mil habitantes na Regio Sudeste no ano de 1999 era de 2,24, na Regio Nordeste essa taxa foi de 8,81, ou seja, 4 vezes maior7. Embora o Brasil do ano de 2012 no seja to desigual como o dos anos 70, quando foi realizada a primeira conferncia sobre ambiente em Estocolmo, e quando Edmar Bacha cunhou o termo Belndia, permanecem imensas as desigualdades sociais. Em junho de 2012 se realizar no Rio de Janeiro a Conferncia Mundial sobre Desenvolvimento Sustentvel, em seguimento Cpula Mundial de 1992, a qual estabeleceu, por meio da Agenda 21, um conjunto de aes sobre diversos temas ambientais, econmicos e sociais, incluindo a sade. Este artigo analisa o progresso do Brasil tendo como base indicadores selecionados para estes quatro temas. Neste texto, foram selecionados o ndice de Desenvolvimento Humano e alguns indicadores sociais, ambientais e de sade para estudar os padres dos determinantes sociais e ambientais das doenas, com o objetivo de identificar as polticas pblicas prioritrias de enfrentamento conjunto das desigualdades socioambientais e de sade. Com base nos resultados e discusses bus-

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cou-se propor elementos que fornecero mais visibilidade aos desafios estruturais a serem superados na direo do Desenvolvimento Sustentvel.

Metodologia
Para abordar a questo dos determinantes socioambientais e desigualdades em sade foi realizada a seleo dos municpios brasileiros que apresentavam os mais altos e os mais baixos ndices de Desenvolvimento Humano (IDH) do pas no ano 2000, ltimo ano disponvel para o IDH no mbito municipal (IDH-M). Em seguida foi relacionado o IDH dos Estados brasileiros com o dos pases correspondentes. Tendo como referncia os cinco municpios brasileiros com o IDH mais baixos foi comparada a sua evoluo temporal entre os anos 2000 e 2010 por meio de indicadores relacionados aos pilares econmico, ambiental e social que integram o desenvolvimento sustentvel. O pilar econmico foi expresso pelo Percentual da populao com renda familiar igual ou inferior 1/4 do salrio mnimo, recorte do Programa Federal Brasil Sem Misria8. A renda o indicador que melhor representa a possibilidade de acesso aos produtos e servios bsicos para o bem estar e a qualidade de vida. O pilar social se expressou pela Taxa de alfabetizao de mulheres. O acesso educao, principalmente a alfabetizao de mulheres em idade frtil, est entre os indicadores que melhor expressam o potencial de melhoria das condies de vida e de reduo das taxas de mortalidade, j que crianas vivendo com mes com mais anos de estudo se traduz em menores taxas de mortalidade infantil9. Em relao ao pilar ambiental foi escolhido o Acesso a gua ligada rede geral e a presena de banheiro no domiclio, pois ambos expressam no mbito do ambiente mais prximo dos indivduos e famlias, o que se pode ter de mais bsico em relao um ambiente favorvel a sade7.

prios pases. O Atlas de Desenvolvimento Humano10 apresenta o IDH de 5507 municpios brasileiros referentes ao ano 2000. Esta informao permite uma comparao estadual e municipal, com dados similares dos pases em escala global, com base no mesmo ano11. A Tabela 1 mostra o Brasil, o DF e os 26 estados, ordenados segundo IDH em forma descendente. Em paralelo, se indica a que pas do mundo o IDH desse Estado se equivale no ano 2000. Alguns estados do Brasil tm indicadores classificados como alto (> 0,800, linhas nas tabelas com sombreado cinza 5%), como o caso do Distrito Federal, Santa Catarina, So Paulo, Rio Grande do Sul e Rio de Janeiro. Os demais estados correspondem a pases em nvel mdio (cujos IDH vo de 0.500 a 0.799, linhas nas tabelas com sombreado 15%). Conforme a Tabela 1, vse dentro do pas uma grande desigualdade, pois

Tabela 1. ndice de Desenvolvimento Humano de estados brasileiros comparado com o de outros pases, 2000. Estado Brasil Distrito Federal Santa Catarina So Paulo Rio Grande do Sul Rio de Janeiro Paran Mato Grosso do Sul Gois Mato Grosso Minas Gerais Esprito Santo Amap Roraima Rondnia Par Amazonas Tocantins Pernambuco Rio Grande do Norte Cear Acre Bahia Sergipe Paraba Piau Alagoas Maranho
Fonte: PNUD10

IDH-Estado, 2000 0.766 0.844 0.822 0.820 0.814 0.807 0.787 0.778 0.776 0.773 0.773 0.765 0.753 0.746 0.735 0.723 0.713 0.710 0.705 0.705 0.700 0.697 0.688 0.682 0.661 0.656 0.649 0.636

IDH-Pais 2000 Brasil Argentina Costa Rica Costa Rica St Kits & Nevis Litunia Panam Repblica Dominicana Romnia Lbia Lbia Tailndia Filipinas Peru Albnia Tunsia Quirguizisto Guiana El Salvador El Salvador Moldova Arglia Vietnam Guine Equatorial Taquijisto Monglia Bolvia Gabo

Resultados e discusso
No informe de desenvolvimento humano do ano 2011, o Brasil figura com um IDH de 0.718, na posio 84 de 187 pases avaliados. Esse ano o IDH mais alto foi o da Noruega, com 0.943 e o mais baixo da Repblica Democrtica do Congo, com 0.2864. Entretanto, estas estatsticas escondem muitas diferenas e desigualdades dentro dos pr-

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existem estados com indicadores semelhantes ao dos pases da frica e outros com nveis de desenvolvimento humano equivalentes aos da Argentina e Costa Rica.

Tabela 2. Municpios brasileiros com ndices extremos de IDH e pases correspondentes, 2000. IDH 0,919 0,908 0,886 0,875 0,871 0,486 0,479 0,479 0,475 0,467 Municpio So Caetano do Sul, SP guas de So Pedro, SP Niteri, RJ Florianpolis, SC Santos, SP Centro do Guilherme, MA Guaribas, PI Iraip, AL Jordo, AC Manari, PE Pas Irlanda Itlia Grcia Malta Barbados Laos Imen Imen Haiti Madagascar

Fonte: PNUD10

Ao focar os municpios do Brasil, a situao de desigualdade ainda mais marcante. Os cinco municpios com melhores indicadores equiparam-se aos da Irlanda, Itlia, Grcia, Malta e Barbados. Por outro lado, os cinco municpios com indicadores mais desfavorveis, tm um IDH classificado como baixo (<0.500, linhas nas tabelas com sombreado 30%), e correspondem queles de pases como Laos, Imen, Haiti e Madagascar (Tabela 2). Quando a anlise desagregada para um nvel mais local as desigualdades regionais ficam ainda mais evidentes. H municpios das regies sudeste e sul com o nvel de desenvolvimento de pases da Europa e cidades com o desenvolvimento humano prximo do Haiti e Madagascar nas regies nordeste e norte. A presente anlise focou os cinco municpios com os IDHs mais baixos no ano 2000. O objetivo foi comparar a evoluo dos indicadores dos pilares ambientais, sociais e econmicos entre os anos de 2000 e 2010. A Figura 1 apresenta a evoluo desses indicadores.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
ua g 010 to 2 S em ba ro ei 00 nh 20 S em ba ro ei 10 nh 20 4 1/ 00 rio 20 4 1/ 10 rio 20

Jordo Centro do Guilherme Guaribas Traipu Manari

Ab

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Sa

es es er 0 er 0 l h 201 l h 200 u u m as m as x a zad x a zad Ta ti Ta ti be be fa fa al al

Figura 1. Evoluo dos indicadores social, econmico e ambiental dos municpios com os IDHs mais baixos do Brasil, 2000 a 2010.
Fonte: IBGE, Censos 2000 e 201012

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Nos municpios em destaque ocorreu uma sensvel melhora na renda, em torno de 70%, evoluo que acompanhou a tendncia nacional. A renda foi a dimenso que mais evoluiu nos ltimos dez anos, pois a populao 50% mais pobre teve um aumento de sua renda superior a 52% no Brasil. As explicaes para essa grande melhora passam pelo acesso a polticas pblicas de transferncia de renda; o crescimento da oferta de empregos formais; a melhoria da remunerao do trabalho de baixa qualificao; e o aumento da cobertura da seguridade social, por exemplo, a aposentadoria rural5. O aumento da taxa de alfabetizao de mulheres foi de mais de 50% para os municpios selecionados (Figura 1), o que pode ter sido traduzido em melhoras para qualidade de vida das famlias, em especial as crianas, e ao mesmo tempo contribuindo para a diminuio das desigualdades de gnero. Existe uma sinergia entre a melhoria dos indicadores de educao e renda, pois o aumento da escolaridade traduz uma melhor colocao no mercado de trabalho e por consequncia melhor qualidade de vida9.

Os indicadores ambientais selecionados para os municpios com os mais baixos IDHs, referentes aos percentuais de acesso gua e a no existncia de banheiros, apontam melhoras significativas (de 50% a 90% em alguns casos) na infraestrutura relacionada ao saneamento (Figura 1). Entretanto, foi o indicador com baixo desempenho no mbito nacional, se comparado renda, como pode ser visto na Figura 2. A instabilidade dos dados sobre a mortalidade infantil nestes municpios no possibilitou a incluso de uma varivel sobre sade neste plano de anlise. Entretanto, conforme a Figura 2 foi possvel construir em uma s representao grfica, esse comportamento, ao longo da primeira dcada de 2000, em mbito nacional, dos indicadores relacionados aos trs pilares do desenvolvimento sustentvel: econmico E (percentual da populao com renda familiar igual ou inferior 1/4 do salrio mnimo), social S (taxa de alfabetizao de mulheres) e ambiental A (acesso a gua ligada a rede). A estes, foi associada a sade (taxa de mortalidade infantil), representada no crculo central, correspondente ao perodo de 2000-2010.

S
100 90 80

70 60 50 40 30 20 10 0

2000 2010

Figura 2. Evoluo dos indicadores social, econmico, ambiental e de sade selecionados do Brasil, 2000 a 2010.
Fonte: IBGE -Srie Estatsticas, PNAD 2009, Censo 2010 e Objetivos de Desenvolvimento do Milnio: Relatrio Nacional de Acompanhamento, 201012.

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A Figura 2 mostra a importante evoluo, durante a dcada estudada, dos indicadores relacionados aos pilares da renda. No mbito nacional, verificou-se, entre o incio dos anos 2000 e o fim da dcada, uma importante melhora do indicador do pilar econmico (diminuio de 23,9% para 8,9% de pessoas vivendo com menos de 1/4 de salrio mnimo) sendo que os indicadores referentes aos pilares social (aumento de 86,5% para 90,2% de mulheres alfabetizadas), e ambiental (aumento de 81% para 85% no acesso a rede geral de gua), tambm apresentaram melhoria, embora em menor grau. No centro do grfico est clara a reduo da taxa de mortalidade infantil de 30,10 para 22,50 por mil nascidos vivos, expressa na reduo de quase 1/3 do raio do crculo. Os avanos alcanados em cada um dos pilares relacionados ao desenvolvimento sustentvel e sua relao com a sade, em escala nacional, esto expressos na Figura 2. Ao mesmo tempo, evidencia tambm os grandes desafios que o pas tem para a melhoria da dimenso ambiental da qualidade de vida, expressada pelos indicadores de saneamento, resultado de dcadas sem investimento adequado no setor. A regulamentao da legislao nacional sobre o saneamento aprovada no ano de 2007, complementada com a legislao sobre os resduos slidos, apresentam-se como uma importante oportunidade de intensificar as aes e os investimentos visando a ampliao universal e a melhoria real dos servios de saneamento bsico oferecidos sociedade brasileira. O saneamento, no contexto desse artigo, considerado um direito a ser conquistado para a grande maioria da populao brasileira, como aponta, autores como Heller e Castro13. Prss e Corvalan6 reforam essa tese ao indicar que a carga de doena relacionada ao ambiente um dos grandes diferenciais entre os pases do norte e os do sul global, como o caso do Brasil, que, para construir um desenvolvimento sustentvel e com qualidade de vida, a melhora dos indicadores de saneamento deve ser uma prioridade.

Concluses
A partir de dados oficiais disponveis em escala nacional, estadual e municipal, buscou-se realizar uma anlise de tendncias, no perodo de 2000 a

2010, de indicadores que tenham relao com os pilares do desenvolvimento sustentvel: econmico, ambiental e social, enquanto integrantes da determinao da sade. A anlise do IDH revela uma significativa melhoria do processo de incluso social, embora aponte a necessidade de que se intensifique a implementao de polticas pblicas integradas relativas aos trs pilares acima mencionados para possibilitar o alcance de condies de vida similares aos dos pases mais desenvolvidos. Caso contrrio, se seguir trinta anos atrs como fica demonstrado quando se compara o comportamento entre o Brasil e a Blgica. A anlise no mbito estadual revela importantes diferenas entre as UF. A anlise no mbito municipal revela desigualdades ainda mais profundas, desde ndices similares ao da Irlanda at ao de Madagascar entre os municpios brasileiros. A anlise do ndice de Gini revela que aps alcanar um dos maiores ndices de desigualdade entre pobres e ricos do planeta, a tendncia evidencia que as polticas pblicas inclusivas que vm sendo implementadas, especialmente a partir de 2000, resultaram em uma reduo dos seus valores, similares ao observado na dcada de 60 do sculo passado. Entretanto, h ainda muito que fazer para reduzir as desigualdades sociais e econmicas no pas. A anlise integrada de indicadores que correspondem aos pilares econmico, ambiental e social dos municpios que apresentaram os ndices de IDH mais baixos, revela uma importante melhoria destes determinantes da sade no perodo de 2000 a 2010. Em mbito nacional, esta mesma anlise, associada mortalidade infantil revela uma tendncia global de melhoria das condies de vida e de acesso aos servios bsicos. O limitado crescimento do indicador ambiental, representado pelo acesso rede geral de gua pode estar relacionado s dificuldades de implantao de uma poltica nacional sobre o tema e o entendimento poltico do saneamento como um direito, o que se espera ser superado ao longo desta dcada. A anlise aqui realizada oferece oportunidade para contribuir agenda da sade relacionada com o desenvolvimento sustentvel, de forma que se possa estabelecer uma plataforma de indicadores que possibilitem a interpretao das relaes entre os pilares econmico, ambiental e social na busca da sustentabilidade.

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Colaboradores
FF Carneiro, G Franco Netto, C Corvalan, CM Freitas e LBF Sales participaram igualmente de todas as etapas de elaborao do artigo.

Referncias
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Artigo apresentado em 30/03/2012 Aprovado em 23/04/2012 Verso final aprovada em 25/04/2012