Publication Upload120426593487001335425842HIPERTENSI Small

BOARD OF EDITORIAL Chief Editor: Dr. Raymond R. Tjandrawinata, MBA, PhD. Executive Editor: dr. Ratna Kumalasari.
Editorial Staff: Liana W Susanto, M biomed., dr. Lubbi Ilmiawan, dr. Prihatini Hendri, Puji Rahayu, Apt., Anggie Karunia S. Kristyanti, S.Farm., MM., Apt., Wila Lesthia Kharisma, S.Farm., Apt., Kosmas Nurhadi Indrawan, S.Farm., Apt., Ana Widyaningsih S.Farm., Natalia Ni Putu Olivia Paramita S.D., S.Farm., Apt., Lolitha Henrietta Latuputty, S.Farm., Apt., Indra Manenda Rossi, S.Sos. Peer Review: Prof. Arini Setiawati, Ph.D, Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof. Dr. Med. Puruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S, Prof. DR. Dr. Rianto Setiabudy, SpFK Editorial Office: Titan Center, Lantai 5, Jalan Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bintaro Jaya Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia, Tel. +62 21 7454 111, Fax. +62 21 7453111, Email: medical@dexa-medica.com, Website: www.dexa-medica.com
contents
1 Contents 3 Instruction for Authors LEADING ARTICLE Hipertensi Peran Erdostein Pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik Profil Produk Canderin Profil Produk Vectrine 3 9 14 17
ORIGINAL ARTICLE (RESEARCH) 18 Mengapa Pasien Stroke Datang Terlambat ke Rumah Sakit ORIGINAL ARTICLE (CASE REPORT) 22 Adjunctive Treatment with Lumbrokinase in NSTEMI patient: Evaluation with Myocardial Perfusion SPECT 25 Improvement of Thrombolytic Function by An Oral Fibrinolytic Agent 28 Oral Fibrinolytic On The Progression Of Common Carotid Artery Intima-Media Thickness (Cca-Imt) In A Subject With Atherosclerosis 31 Pasien Dengan Iskemia Tungkai Akut TECHNOLOGY 43 Pengendalian Perubahan Dan Beberapa Contoh Penerapannya Pada Pembuatan Obat MEDICAL REVIEW 49 Kerusakan Dasar Panggul Akibat Kehamilan Dan Persalinan 54 Seksualitas Pada Kehamilan Meet the Expert 60 Prof. Dr. Faisal Yunus, Ph.D, Sp.P(K), FCCP Menjadi Dokter: Ejekan Yang Berbuah Kesuksesan! 62 MEDICAL NEWS 64 TIPS SEHAT
Contribution Medicinus Editors accept participation in form of writings, photographs and other materials in accordance with the mission of this journal. Editors reserve the right to edit or modify the writings, particulary redactionally without changing the content of the published articles, if necessary.
Ralat MEDICINUS edisi Juli 2011, di artikel Research yang berjudul New concept in the treatment of Premenstrual Syndrome using Bioactive Fraction DLBS1442, di halaman 24, paragraf terakhir, seharusnya ditambahkan kalimat: Of relevance to the properties of DLBS1442 in regulating hormone receptors and antiinflammatory genes, it is suggested that this agent can be used as a plausible treatment for decreasing the occurrence of PMS.
Vol. 25, No.1, Edition April 2012
MEDICINUS
Instruction for Authors

MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature review, research or case reports with original photographs in the field of Medicine and Pharmacy. 1. The article that is sent to the Editor are any papers/articles that have not been published elsewhere in print. Authenticity and accuracy of the information to be the responsibility of the author(s). 2. The paper should be type in MS Word program and sent to our editorial staff via e-mail: medical@dexa-medica.com 3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double space on quarto size paper (A4) and should not two side of printing. 4. The paper should be max. 8 pages. 5. All type of articles should be completed with abstract and keyword. Abstract should not exceed 200 words. 6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into sub title. 7. The authors name should be completed with correct address. 8. Please avoid using abbreviations, acronyms. 9. Writing system using a reference number (Vancouver style) 10. If there are tables or images please be given a title and description. 11. The papers that have been edited if necessary will be consulted to the peer reviewer. 12. The papers should be given with data of the authors / curriculum vitae, and the email address (if any), telphone number / fax that can be contacted directly. Articles in Journals 1. Standard journal article Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. More than six authors: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12 2. Organization as author The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4 3. No author given 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002; 325(7357):184 4. Article not in English Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2 5. Volume with supplement Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82 6. Issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Womens psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97 7. Volume with part Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6 8. Issue with no volume Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8 9. Issue with no volume Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4 10. No volume or issue Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993:325-33 11. Pagination in roman numerals Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii Books and Other monographs 12. Personal author(s) Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996 13. Editor(s), compiler(s) as author Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New York:Churchill Livingstone; 1996 14. Organization(s) as author Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid program. Washington:The Institute; 1992 15. Chapter in a book Note: This Vancouver patterns according to the page marked with p, not a colon punctuation like the previous pattern). Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nd ed. New York:Raven Press; 1995.p.465-78 16. Conference proceedings Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996 17. Conference paper Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5 18. Scientific or technical report Issued by funding/sponsoring agency: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept. of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860 Issued by performing agency: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research 19. Dissertation Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The elderys access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington University; 1995 20. Newspaper article Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5) 21. Audiovisual material HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995 electronic material 22. Journal article on the Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm 23. Monograph on the Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap. edu/books/0309074029/html/ 24. Homepage/Web site Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancerpain.org/ 25. Part of a homepage/Web site American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/ category/1736.html 26. CD-ROM Anderson SC, Poulsen KB. Andersons electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002
MEDICINUS
leading article
Hipertensi
Dharmeizar
Divisi Ginjal Hipertensi, Departemen Penyakit Dalam RS dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
PENDAHULUAN
Tekanan darah arteri sistemik, dihasilkan oleh kontraksi ventrikel kiri dan resistensi dari arteri dan arterial. Tekanan darah sistolik terjadi saat jantung memompakan darah ke sirkulasi sistemik, sedangkan tekanan darah diastolik terjadi saat pengisian darah ke jantung. Selisih antara tekanan darah Sistolik (TDS) dan tekanan darah diastolik (TDD), disebut tekanan nadi. Tekanan darah dikontrol oleh cardiac output (CO), dan resistensi perifer total, serta bergantung kepada jantung, pembuluh darah, volume cairan ekstraseluler, ginjal, sistem syaraf, dan faktor humoral. CO ditentukan oleh stroke volume (isi sekuncup) dan frekuensi denyut jantung (heart rate).
Sumber: William B. Pharmacologic Treatment of Hypertension In: Comprehensive Clinical Nephrology 4th ed. Floege J, Johnson RJ, Feehally J (eds). Elsevier Sanders, St. Louis, Missouri 2010: 430-444
Resistensi perifer total diatur oleh suatu mekanisme interaktif yang kompleks, meliputi aktifitas baroreseptor dan sistem saraf simpatis, respons terhadap substansi neurohumoral dan faktor-faktor endotel, respons miogenik dan proses interseluler.
MEDICINUS
leading article
DEFINISI
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah secara menetap 140/90 mmHg. Klasifikasi hipertensi dari JNC (the Joint National Committee) VII dan ESH (The European Society of Hypertension) 2007, dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
Tabel 1. Klasifikasi tekanan darah dari JNC VII untuk dewasa
Sheet1
Tekanan Darah Normal Prehipertensi Hipertensi - Stage 1 - Stage 2
TDS (mmHg) <120 120-139
dan atau
TDD (mmHg) <80 80-89
140-159
atau atau
90-99 100
160
Tabel 2. Klasifikasi ESH 2007 untuk tekanan darah
Sheet1
Kategori Normotensi - Optimal - Normal - Normal Tinggi Hipertensi - Grade 1 (ringan) - Grade 2 (moderat) - Grade 3 (berat) - Hipertensi Sistolik Terisolasi
Tekanan Darah Sistolik/ Tekanan Darah Diastolik (mmHg) <120/80 120-129/ 80-84 130-139/ 84-89
140-159/ 90-99 160-179/ 100-109 >180/ >110 >140/ <90
CARA PENGUKURAN TEKANAN DARAH

Pengukuran TD dilakukan sesuai dengan standar BSH (British Society of Hypertension), menggunakan alat sphygmomanometer air raksa, digital atau anaeroid yang telah ditera. Lakukan pemeriksaan setelah pasien duduk tenang selama 5 menit dengan kaki menempel di lantai. Lengan disangga dan letakkan tensimeter setinggi jantung. Gunakan manset yang sesuai, yang dapat melingkari sedikitnya 80% lengan atas. TDS adalah saat bunyi mulai terdengar (fase 1, Korotkoff ) dan TDD adalah saat dimana bunyi akan menghilang (fase 5 Korotkoff ). Pengukuran dilakukan minimal dua kali setiap kunjungan. Menurut Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2007 Kementerian Kesehatan RI, prevalensi hipertensi di Indonesia pada usia diatas 18 tahun mencapai 29,8%. Prevalensi ini semakin bertambah seiring dengan bertambahnya usia. Prevalensi hipertensi pada golongan umur 55-64 tahun, 65-74 tahun dan
MEDICINUS
Page 1
leading article
>75 tahun, masing-masing mencapai 53,7%, 63,5%, dan 67,3%. Riset ini juga menunjukkan bahwa sebanyak 76% kasus hipertensi dalam masyarakat belum terdiagnosis. JENIS HIPERTENSI Umumnya hipertensi dapat dibagi dalam 2 jenis yaitu hipertensi primer (esensial) dan hipertensi sekunder. Hipertensi Primer (esensial). Hipertensi yang penyebabnya tak diketahui pasti. Jenis hipertensi ini ditemukan pada 90%-95% dari seluruh kasus hipertensi. Beberapa faktor risiko yang dihubungkan dengan hipertensi primer (esensial) ialah faktor genetik, kelebihan asupan natrium, obesitas, dislipidemia, asupan alkohol yang berlebih, aktifitas fisik yang kurang, dan defisiensi vitamin D. Hipertensi Sekunder. Hipertensi yang penyebabnya dapat diidentifikasi. Ditemukan pada 5%-10% dari seluruh kasus hipertensi. Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan hipertensi sekunder ialah penyakit ginjal primer, kontrasepsi oral, obat-obatan (al. NSAID, antidepresan, steroid), hiperaldosteronisme primer, feokromonistoma, stenosis arteri renalis, koarktasi aorta, dan obstructive sleep apnea. EVALUASI Pasien dengan hipertensi harus dievaluasi sebagai berikut: (1) Riwayat penyakit (kapan mulai, gejala yang dirasakan, obat-obat yang diminum, termasuk kontrasepsi oral, keterlibatan organ target, hipertensi dalam keluarga, serta adanya faktor-faktor risiko lain dan penyakit kardiovaskuler); (2)Pemeriksaan fisik, yang bertujuan untuk mengevaluasi adanya kerusakan organ target dan terdapatnya penyebab hipertensi sekunder.; (3)Pemeriksaan laboratorium, meliputi hematokrit, urinalisis, gula darah, kreatinin serum, laju filtrasi glomerulus (eGFR), profil lipid (kolesterol total, LDL, HDL, trigliserid), dan EKG.; (4)Beberapa pemeriksaan lain yaitu; Mikroalbuminuria bila didapatkan DM; Ekokardiografi bila pada EKG ditemukan hipertrofi ventrikel kiri, atau iskemia miokard, atau pada hipertensi borderline; Elektrolit urin, analisis gas darah, aldosteron plasma, MRI abdomen bila dicurigai hiperaldosteronisme primer; MRA arteri renalis bila dicurigai adanya stenosis arteri renalis
PENGOBATAN
Dari berbagai penelitian klinik, pengobatan dengan antihipertensi yang dibandingkan terhadap plasebo, dapat menurunkan risiko infark miokard 25%, stroke 30%-40%, dan gagal jantung kongestif 50%. Pengobatan nonfarmakologik. Pengobatan hipertensi harus meliputi pengobatan nonfarmakologik yang disebut juga modifikasi gaya hidup seperti terlihat pada tabel di samping ini. Obat-obat hipertensi. Berbagai guideline dan analisis meta, menyimpulkan bahwa besarnya penurunan tekanan darah merupakan faktor utama dalam menurunkan risiko kardiovaskuler pada pasien hipertensi, bukan jenis obat yang digunakan. Meskipun demikian terdapat beberapa keadaan atau kondisi klinis yang mempengaruhi pemilihan obat-obat tertentu seperti terlihat pada tabel dibawah ini. MONOTERAPI Pada pasien-pasien hipertensi dimana tidak ada kondisi tertentu untuk pemilihan obat yang spesifik, maka obat yang dapat dipakai sebagai monoterapi adalah diuretik tiazid dosis rendah, antagonis kalsium dihidropiridin kerja-panjang, dan ACE-I atau ARB (penghambat reseptor angiotensin II).
MEDICINUS
leading article
Tabel 3. Clinical Features Og The Different Causes Of Secondary Hypertension

Sheet1
Disorder General Suggestive Clinical Features Severe or resistant hypertension An acute rise of blood pressure over a previously stable value Proven age of onset before puberty Age less than 30 years with no family history of hypertension and no obesity Renovascular Disease An acute elevation in serum creatinine of at least 30 percent after administration of ACE inhibitor of angiotensin II receptor blocker Moderate to severe hypertension in a patient with diffuse atherosclerosis, a unilateral small kidney, or a symmetry in renal size of more than 1,5 cm that can not be explained by another reason Moderate to severe hypertension in a patients with recurrent episodes of flash pulmonary edema Onsel of stage II hypertension after age 55 years Systolic or diastolic bruit (not very sensitive) Elevated serum creatinine concentration Abnormal urinalysis New elevation in blood pressure temporally related to use Paroxysmal elevations in blood pressure Triad of headache (usually pounding), palpitation and sweating Unexplained hypokalemia with urinary potassium wasting; however, more than one-half patients are normokalemic Cushingoid facies, central obesity, proximal muscle weakness, and ecchymoses May have a history of glucoccorticoid use Primarily seen in obese man who snore loudly while asleep Daytime somnolance and fatigue and morning confusion Coarctation of the Aorta Hypertension in the arms with diminished or delayed femoral pulse, and low or unobtainable Left bracial pulse is diminished and equal to the femoral pulse if origin of the left subclavian artery is distal to the coarct Symptoms of hypotiroidism Elevated serum thyroid stimulating hormone Elevated serum calcium
Primary Renal Diseases
Oral Contraceptives Pheochromocytoma
Primary Aldosteronism Cushing's syndrome Sleep Apnea Syndrome
Hypothyroidisme Primary Hyperparathyroidism
Perbedaan respon ini kemungkinan berhubungPasien yang lebih muda mempunyai respon an dengan kadar renin plasma yang lebih renyang lebih baik terhadap ACE-I atau ARB, dan dah pada pasien usia lanjut. Pada pasien usia penghambat beta (penghambat beta biasanlanjut ini indikasi spesifik pemakaian ACE-I atau ya tidak dipilih atau tidak digunakan sebagai ARB adalah gagal jantung, kejadian infark miomonoterapi inisial bila tidal terdapat indikasi kard sebelumnya, DM, dan adanya penyakit ginspesifik karena kemungkinan meningkatnya jal kronik dengan proteinuria. kejadian kardiovaskuler, terutama pada pasien usia lanjut). Pasien usia lanjut mempunyai re- Page 1 TERAPI KOMBINASI spon yang lebih baik terhadap diuretik tiazid atau antagonis kalsium dihidropiridin kerjaPemberian obat-obatan anti hipertensi dalam panjang. bentuk kombinasi direkomendasikan oleh be-
MEDICINUS
leading article
Tabel 4. Lifestyle Modification in the Management of Hypertension

Sheet1
Modification Weight Reduction Adopt DASH eating plan Dietary sodium reduction Physical Activity Moderation of Alcohol Consumption Recommendation Maintain normal body weight (BMI 18,5 to 24,9 kg/m2 ) Consume in diet rich in fruits, vegetables, and low-fat dairy products with a reduced content of saturated and total fat Reduced dietary sodium intake to no more than 100 meq/day (2.4 g sodium or 6 g sodium chloride) Engage in regular aerobic physical activity, such as brisk walking (at least 30 minutes/day, most days of the week) Limit consumption to no more than 2 drinks per day in most men and no more than 1 drink in women and lighter-weight person
berapa guidelines seperti JNC VII (2003), British Hypertension Society (2004), dan European Societies of Hypertension and Cardiology (2010). Pemberian dua macam obat sebagai terapi inisial disarankan bila didapatkan tekanan darah lebih dari 20/10 mmHg diatas target tekanan darah yang ditentukan. Misalnya bila target tekanan darah adalah <140/90 mmHg, maka terapi kombinasi dapat mulai diberikan bila pada pasien tersebut dida-patkan tekanan darah 160/100 mmHg. Saat ini dipasaran
Tabel 5. Consideration for Individualizing Antihypertensive Therapy Sheet1

Antihypertensive Drugs Indication Compelling indications (major improvement in outcome independent of blood pressure) ACE Inhibitor or ARB, beta blocker, diuretic, aldosterone antagonist Systolic heart failure ACE Inhibitor, beta blocker, aldosterone antagonist Post-myocardial infarction Proteinuric chronic renal failure ACE Inhibitor and/or ARB High coronary disease risk Diuretic (ALLHAT), perhaps ACE Inhibitor (HOPE) Diuretic (ALLHAT), perhaps ACE Inhibitor (HOPE) Diabetes mellitus (no proteinuria) Angina pectoris Beta blocker, calcium channel blocker Beta blocker, nondihydropiridine calcium channel blocker Atrial fibrillation rate control Beta blocker, nondihydropiridine calcium channel blocker Atrial flutter rate control Likely to have a favorable effect on symptoms in comorbid condition Benign prostatic hypertrophy Alpha blocker Beta blocker (non cardioselective) Essential tremor Hyperthyroidism Beta blocker (non cardioselective) Migraine Beta blocker, calcium channel blocker Thiazide diuretic Osteoporosis Perioperative hypertension Beta blocker Raynaud's syndrome dihydropiridine calcium channel blocker Contraindications Angioedema ACE Inhibitor and/or ARB Bronchospastic Disease Beta blocker Depression Reserpine Liver disease Methyldopa Pregnancy ACE Inhibitor, ARB (includes women likely to become pregnant) Second or third degrees heart Beta blocker, nondihydropiridine calcium channel blocker block May have adverse effect on Comorbid conditions Beta blocker, central alpha Depression Page 1 agonist Gout Diuretic Hyperkalemia Aldosterone antagonist, ACE Inhibitor, ARB Hyponatremia Thiazide diuretic Renovascular Disease ACE Inhibitor or ARB
Sumber : Kaplan NM, Domino FJ. Overview of hypertension in adults. UptoDate version 19.3, January 2012
MEDICINUS
leading article
sudah tersedia berbagai obat kombinasi dalam bentuk fixed-dose. Keuntungan obat-obat fixed-dose ini adalah dapat meningkatkan kepatuhan pasien untuk minum obat dan bila obat fixed-dose ini tersedia dalam dosis yang rendah, maka dapat menurunkan risiko efek samping. Umumnya obat yang dipakai dalam terapi kombinasi adalah ACE-I atau ARB, dengan diuretik tiazid atau antagonis kalsium dihi-dropiridin kerja-panjang. Target penurunan tekanan darah Umumnya disepakati dua target penurunan tekanan darah: 1. Hipertensi tanpa komplikasi: target tekanan darah adalah <140/90 mmHg 2. Hipertensi dengan risiko tinggi berupa adanya DM, proteinuria, Penyakit Ginjal Kronik (PGK), penyakit kardiovaskular atau serebro vaskuler. Target tekanan darah adalah <130/80 mmHg. RINGKASAN 1. Untuk menentukan tekanan darah, harus diikuti syarat-syarat yang telah ditetapkan 2. Bila didapatkan hipertensi, dilakukan anamnesa riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium untuk menentukan apakah terdapat komplikasi atau kerusakan organ target 3. Pengobatan pasien dengan hipertensi meliputi pengobatan non-farmakologik, dan pemberian obat-obat anti hipertensi 4. Bila tidak ada kondisi tertentu yang merupakan faktor risiko tinggi, obat yang dapat dipakai sebagai terapi inisial adalah diuretik tiazid dosis rendah, antagonis kalsium dihidropiridin kerja panjang, dan ACE-I atau ARB 5. Obat-obat spesifik diberikan bila ditemukan kondisi tertentu yang merupakan faktor risiko tinggi seperti DM, proteinuria, PGK, penyakit kardiovaskuler atau serebrovaskuler. 6. Penting untuk dijelaskan pada pasien bahwa pengobatan hipertensi adalah pengobatan yang terus menerus, patuh mengkonsumsi obat anti-hipertensi, dan kontrol secara teratur.
7. Pengobatan hipertensi mempunyai target penurunan tekanan darah. Hal ini dimaksudkan untuk mencegah terjadinya kerusakan organ target.
REFERENSI
1. 2.
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of high blood pressure. The JNC VII report. J Am Med Assoc 2003;289:2560-2574 Manuci G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fogard R et al. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J of Hypert 2007;25:1751-1762 William B. Pharmacologic Treatment of Hypertension In: Comprehensive Clinical Nephrology 4th ed. Floege J, Johnson RJ, Feehally J (eds). Elsevier Sanders, St. Louis, Missouri 2010: 430-444 Neutel JM. The role of combination therapy in the management of hypertension. NDT 2006;21:1496-1474 Kaplan NM, Domino FJ. Overview of hypertension in adults. UptoDate version 19.3, January 2012 Mann JFE. Choice of therapy in essential hypertension: Recommendations. UptoDate version 19.3, January 2012
3.
4. 5. 6.
MEDICINUS
leading article
Peran Erdostein Pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik

Wiwien Heru Wiyono
Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI/ RS Persahabatan, Jakarta
PENDAHULUAN Paru-paru akan senantiasa terpajan oleh oksidan-oksidan yang berasal endogenik maupun eksogenik sekalipun terdapat mekanisme yang melindunginya yaitu sistem antioksidan baik yang enzimatik maupun yang non enzimatik. Stres oksidatif terjadi bvila terdapat ketidak imbangan antara oksidan dan antioksidan, dimana oksidan lebih tinggi.1 Setiap saat berbagai jenis polutan yang terdapat di udara masuk ke dalam sistem pernapasan antara lain zat-zat biologi (bakteri, virus, polen), fisis (berbagai macam debu, bubuk, asbes, ion-ion radiasi) atau bahan kimia seperti sulfur dioksida (SO2), nitrogen dioksida (NO2) karbon monoksida (CO), timbal (Pb), ozon (O3) dan asap rokok.1 Mekanisme pertahanan paru untuk mengatasi berbagai polutan tersebut adalah dengan reaksi bersin, batuk, mengeluarkan mukus yang dikeluarkan oleh sel goblet, sistem mukosiliar serta makrofag alveolar.2 Selain dari luar, radikal bebas juga diproduksi didalam paru akibat aktiviti fagosit, makrofag alveolar (MA) dan neutrofil. Jumlah MA di saluran napas bawah meningkat pada perokok dan secara spontan mengeluarkan oksidan, aktiviti MA juga penting sebagai sumber penghasil NO yang berperan pada kerusakan jaringan paru (gambar 1).3
Gambar 1. Sumber oksidan dari lingkungan dan metabolisme tubuh3
Respons inflamasi akibat oksidan melibatkan berbagai sel inflamasi dan mediator inflamasi (leukotrien, prostaglandin, platelet activating factor (PAF),reactive oxygen spesies (ROS), kemokin, sitokin, growth factor,endotelin, neuropeptidase dan protease.3,4 Pajanan asap rokok atau bahan berbahaya menyebabkan inflamasi paru dengan bertambahnya sel neutrofil, makrofag dan limfosit T CD8+ pada dinding jalan napas dan parenkim paru. Inflamasi pada paru akan mengakibatkan stres oksidasi dan beberapa protease dikeluarkan oleh neutrofil seperti neutrofil elastase (NE), kaptensin G dan protease 3 mengakibatkan kerusakan parenkim berupa elastolisis yaitu hilangnya daya elastik
MEDICINUS
leading article
paru sedangkan protease 3 dan NE mengakibatkan hipersekresi mukus.2,5 Asap rokok dan stres oksidatif menyebabkan proses inflamasi yang menyebabkan peningkatan histoneacetyltransferase (HAT) sehingga terjadi ketidakseimbangan antara histonedeacetylase (HDAC) dan acetylase. Mekanisme ini menjadi dasar memahami regulasi gen inflamasi yang teraktivasi pada berbagai penyakit inflamasi. Histonacetylase berhubungan dengan peningkatan ekspresi gen inflamasi yang akan dihambat oleh aktiviti HDAC. Faktor transkripsi proinflamasi misalnya natural killer kaffa B (NF-kB) yang teraktivasi akan berikatan dengan DNA dan berinteraksi dengan molekul koaktivator misalnya cyclic binding protein (CBP) dan p300/CBP-associated factor (PCAF). Asetilasi memungkinkan kromatin bertransformasi dari bentuk tidak aktif/ tertutup menjadi bentuk aktif/ terbuka (gambar 2).6,7
nya sehingga terbentuk stres oksidatif yang mengakibatkan peningkatan respons inflamasi. Respons inflamasi terjadi melalui berbagai jalan antara lain reaksi langsung dan tidak langsung antara ROS dan oksidan pada sel saluran napas, terhadap berbagai sel inflamasi seperti interleukin (IL)-8, tumor necrosis factor- (TNF-), matrix mettaloproteinase (MMP)-9, mitogen activated protein (MAP).2 Setijadi dkk.8 dalam penelitiannya terhadap 24 pasien perokok dan bukan perokok ditemukan korelasi kuat antara jumlah makrofag, neutrofil dan kadar MMP-9 pada cairan kurasan bronkoalveolar perokok. Pada asma, inflamasi saluran napas berhubungan dengan peningkatan inducible nitric oxide synthase (iNOS) dan membran oksidase sehingga membuat superoksid, dan nitric okside secara cepat membentuk peroksinitrit yang mengakibatkan kerusakan jaringan dan respons inflamasi.
Pasien dengan emfisema, terjadi pelepasan NE sesuai dengan meningkatnya reaksi oksidan sehingga protein jaringan tidak terkontrol dan terjadi kerusakan struktur matriks alveolar. Zat-zat yang berbahaya tidak hanya mengakibatkan degradasi kolagen tetapi juga mengakibatkan hambatan terhadap protease seperti Gambar 2. Stres oksidasi dan ekspresi gen proinflamasi3 1-antitripsin.2 Pada pasien fibrosis kistik, terjadi peningkatan neutrofil 100-1000 kali dibanding orang PEMBAHASAN normal. Pasien ARDS, terjadi kerusakan jaringan paru karena interaksi antara neutrofil dengan Oksidan dan patogenesis pada penyakit paru endotel vaskular paru dan pada pemeriksaan obstruktif saat ekspirasi didapatkan konsentrasi H2O2 yang tinggi. Pemeriksaan kurasan bronkoalveoKelainan paru yang disebabkan oleh ROS antara lar (BAL) pasien ARDS, asbestosis dan IPF didaplain penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), atkan hasil yang hampir sama yaitu peningkatan asma, emfisema, fibrosis kistik, adult respiratory makrofag alveolar relatif 40% dan peningkatan distress syndrome (ARDS), idiopathic pulmoabsolut neutrofil 80%.2 nary fibrosis (IPF), pulmonary reperfusion injury, silikosis, asbestosis fibrosis karena xenobiotik.2 Pada PPOK terjadi aktivasi neutrofil, makrofag, Peranan antioksidan eosinofil, dan epitel bersama-sama ROS, NO2, asap rokok, ozon dan beberapa oksidan lainSeperti organ tubuh yang lain sistem pernapas-
10
MEDICINUS
leading article
an mempunyai berbagai sistem pertahanan terhadap stres oksidatif yaitu sistem enzimatik dan non enzimatik. Pertahanan enzimatik antara lain superoxidismutase (SOD), katalase, glutation peroksidase/reduktase sedangkan sistem nonenzimatik antara lain vitamin E, asam askorbat, asam urat, karoten, thiols (N-acetylcystein), ubikuinon,transferin, albumin (gambar 3).1 Berbagai aktiviti antioksidan antara lain menurunkan konsentrasi oksigen lokal, menetralkan aktiviti radikal bebas, menetralkan peroksida dengan memblok aktiviti radikal bebas, menghambat reaksi terbentuknya lipoperoksidasi. Peran antioksidan golongan thiol seperti erdostein, NAC, sistein adalah membantu memudahkan glutathione (GSH) melintasi membran sel. Glutathion berfungsi dalam reaksi biokimia dalam metabolisme H2O2 atau peroksida lainnya.
ketiga pemberian erdostein terjadi perubahan nyata volume dan viskositi sputum. Widiyawati dkk.9 memberikan terapi terhadap 46 orang pasien PPOK selama 5 hari dengan NAC infus 1200 mg/hari (grup I), infus 600mg/hari (grup II) dan placebo grup III. Hasil yang didapatkan pada pemberian NAC dosis tinggi jangka pendek terjadi perubahan klinis pasien PPOK eksaserbasi akut tetapi tidak terdapat perubahan nilai Creactive protein (CRP). Subrata,10 menggunakan dosis tinggi NAC 3x600mg pada pasien Interstitial Pulmonary Fibrosis selama 1 tahun diban-
Erdostein merupakan salah satu obat pilihan pada penyakit paru obstruktif yang memiliki fungsi mukolitik, antiinflamasi, antiadesi bakteri dan antioksidan.5 Penelitian pada manusia dan hewan menunjukkan bahwa Gambar 3. Sistem oksidan-antioksidan di paru1 erdostein dapat memperbaiki viskositi, elastisiti dan komposisi biokimia mukus, meningkatkan bersihan mukosiliar serta ding dosis rendah (600mg/hari) NAC dosis mengurangi hipersekresi mukus dan volume tinggi lebih efektif dalam menangani inflamasi, ekspektoran. Penelitian invitro menunjukkan stres oksidatif dan perbaikan klinis. Hasil ini bahwa erdostein dapat menghambat adesi baksama seperti IFIGENIA multisenter studi secara teri sehingga konsentrasi antibiotik lokal lebih acak tersamar ganda pada pasien IPF dengan tinggi dan pertumbuhan bakteri dapat ditekan terapi standar prednison, azathioprine ditamlebih efektif. Beberapa penelitian menunjukkan bah NAC 3x600mg terjadi peningkatan kapasiti bahwa erdostein memiliki kemampuan untuk vital, difusi kapasiti CO dibanding pasien yang meningkatkan produktiviti pada pasien PPOK. hanya diberi terapi standar tanpa NAC.10 Metabolit aktif erdostein setelah diabsorbsi akan membentuk sulfhidril (SH) yang berfungsi memoPenelitian Rahmawati dkk.11 di Departemen Pultong ikatan disulfid dalam glikoprotein mukus, monologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI/ selanjutnya menurunkan viskositi dan elastisiti RS Persahabatan terhadap 90 pasien PPOK yang mukus sehingga memudahkan transpor dan berdiberi erdostein 300mg dua kali setiap hari sesihan mukosiliar.5 lama 7 hari, hasil yang didapat 15,2% mengalami perbaikan respons klinis, penampakan sputum dan viskositi lebih baik dibanding plaPenelitian pada hewan dan manusia mesebo tetapi tidak mencapai kemaknaan statistik nunjukkan bahwa erdostein dapat mengatur karena sampel kurang banyak. Penelitian lain produksi mukus dan transpor trakeobronkial ditempat yang sama oleh Isbaniah dkk.12 terhaserta memiliki efek langsung pada pergerakan 2 4 silia. Mohanty dkk. mendapatkan pada hari dap 120 pasien PPOK dengan memberikan pada
MEDICINUS
11
leading article
ketiga kelompok dengan antibiotik siprofloksasin 500 mg dua kali setiap hari ditambah imunomodulator Echinacea purpura (EP) kelompok (I), antibiotik dan EP ditambah vitamin, Se, Zn kelompok (II) dan placebo (hanya antibiotik) kelompok (III). Hasil yang didapat pada pasien yang mendapatkan EP ditambah vitamin C, Se dan Zn terjadi penurunan gejala dan lama eksaserbasi serta aktivitas antiinflamasi. Imansyah dkk,13 ditempat yang sama memberikan Ubiquinon terhadap 30 pasien PPOK dengan dosis 60mg dua kali setiap hari selama 12 minggu. Hasil yang didapatkan terjadi penurunan kadar asam laktat, meningkatkan toleransi latihan dan kualiti hidup, menurunkan eksaserbasi tetapi tidak dapat meningkatkan kapasiti ventilasi, peningkatan PaO2 dan penurunan PaCO2. Ubiquinon (CoQ10) berfungsi sebagai transduksi energi biologi dan antioksidan, kadar CoQ10 serum menurun pada pasien PPOK. Pemberian CoQ10 mempunyai efek yang menguntungkan pada metabolisme energi otot pasien penyakit paru kronik yang mengalami hipoksemi saat istirahat dan atau saat aktivitas. Nuclear erythroid 2p45 related factor 2 (NRF2) adalah suatu faktor transkripsi, mediator respons stres oksidasi dengan mengatur gen lebih dari 100 antioksidan dan enzim sitoprotektif. Pada pasien PPOK mungkin terjadi penurunan aktiviti NRF2 dan berkurangnya faktor transgenik yang lebih berat pada emfisema serta inflamasi kronik, karena pada studi memberikan pajanan asap rokok kronik pada mencit sebagai model PPOK terjadi penurunan aktiviti NRF2 serta inflamasi kronik daripada mencit yang tidak terpajan.14 Penanda stres oksidasi meningkat pada pasien PPOK dan secara epidemiologi serta penelitian terhadap binatang mengindikasikan bahwa antioksidan dapat mencegah kerusakan paru akibat efek asap rokok maka pemberian antioksidan menguntungkan dan efektif pada pasien PPOK.7 Penelitian terhadap 162 PPOK perokok sehat dan stabil serta PPOK eksaserbasi, tidak didapatkan korelasi bermakna antara kadar malonylaldehyde (MAD) dan eritrosit aktiviti superoxidesmutase (SOD) dengan VEP1. hal ini mengindikasikan bahwa terdapat faktor lain disamping keseimbangan oksidan-antioksidan yang mengakibatkan penurunan VEP1 pada pasien PPOK.15
KESIMPULAN Antioksidan ada dua bentuk yaitu enzimatik dan non enzimatik. Peran antioksidan pada penyakit paru obstruktif antara lain menurunkan konsentrasi oksigen lokal, menetralkan aktiviti radikal bebas, menetralkan peroksida dengan memblok aktiviti radikal bebas, menghambat reaksi terbentuknya lipoperoksidasi. Peran antioksidan golongan thiol seperti erdostein, NAC, sistein adalah membantu memudahkan glutathione (GSH) melintasi membran sel sehingga memperbaiki viskositi, elastisiti dan komposisi biokimia mukus, meningkatkan bersihan mukosiliar serta mengurangi hipersekresi mukus, volume ekspektoran dan sebagai antiinflamasi.
REFERENSI
1. MacNee W. Treatment of stable COPD : antioxidants. Eur Respir Rev 2005;14:94: 12-22 2. Braga PC. Oxidative stress: Respiratory disease and thiol compounds.1th ed. Milan: Grafiche Pacini, 2006.p.9-77. 3. Kirkham P, Rahman I. Oxidative stress in asthma and COPD: Antioxidants as a therapeutic strategy; J Pharmacology & Therapeutics 2006: 476 94. 4. Mohanty KC, Thiappanna G, Singh V, Mancini C. Evaluation of efficacy and safety of erdostein in patients affected by exacerbation of chronic bronchitis and receiving ciprofloxacin as basic treatment. Journal of Clinical Research 2001;4:35-9. 5. Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smooking and lung function of lung health study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:675-9. 6. Barnes PJ, Addock IM, Ito K. Histoneacetylation and deacetylation: importance in inflammatory lung disease. Eur Respir J 2005 ;25:552-63. 7. Foronjy R, Wallace A, DArmientoP J. The pharmacokinetic limitations of antioxidant treatment for COPD.J Pulm Pharm & Therapeutics 2008: 3709. 8. Setijadi AR, Suradi, Suryanto E, Yunus F. Korelasi antara jumlah makrofag, neutrofil dan kadar enzim MMP-9 pada cairan kurasan bronchial perokok. J Respir Indo 2007:43-7. 9. Widiyawati IN, Suradi, Suryanto E, Yunus F. Peran N-Acetylcysteine dosis tinggi jangka pendek pada perubahan klinis dan kadar C-Reactive Protein penderita PPOK eksaserbasi akut di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.J Respir Indo 2007:186-96. 10. Subrata G. High dose N-Acetylcysteine for Interstitial Pulmonary Fibrosis. Presented at: 13TH Congress of APSR & 2nd Joint Congress of APSR/ACCP. Queen Sirikit National Convention Center, Thailand, Bangkok 19-22 November 2008. 11. Rahmawati I, Mangunnegoro H, Yunus F. Peran erdostein pada PPOK eksaserbasi yang mendapatkan levofloksasin, evaluasi efikasi dan keamanan.J Respir Indo 2007:85-90. 12. Isbaniah F, Wiyono WH, Yunus F, Setiawati S, Totzke U, Verbruggen MA. Echinacea purpurea along with zinc, selenium and vitamin C to alleviate exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease : results from a randomized controlled trial. J of Clin Pharm and Ther 2010: 1-9 13. Imansyah B, Yunus F, Wiyono WH. Efek pemberian UBIQUINON pada penyakit paru obstruktif kronik. J Respir Indo 2008:206-18. 14. Sussan TE, Rangasamy T, Blake DJ, Malhotra D, El-Haddad H, Bedja D et all. Targeting Nrf2 with the triterpenoid CDDO imidazolide attenuates cigarette smoke-induced emphysema and cardiac dysfunction in mice. Proc Natl Acad Sci USA 2009;106(1):250-5. 15. Hanta I, Kocabas A, Canacankatan N, Kuleci S, Seydaoglu G. OxidantAntioxidant Balance in Patients with COPD. Lung 2006:515.
12
MEDICINUS
MEDICINUS
13
canderin
PENDAHULUAN1,2,3
JNC-7, ADA-2003, NKF-K/DOQI merekomendasikan pemilihan obat antihipertensi golongan ACE-I, ARB sebagai pilihan pertama. Rekomendasi ini didasarkan dari bukti penelitian klinik yang mendukung hasil penelitian dengan hasil mampu menghambat peningkatan kreatinin, menurunkan ekskresi albumin/protein pada pasien hipertensi dengan atau tanpa diabetes melitus sehingga komplikasi kardiovaskuler dapat dihambat. ARB memblokade ikatan Ang II dengan reseptor AT1 maka aktivitas reseptor AT1 diblok sedang reseptor AT2 akan teraktivasi. Mekanisme kerja ARB secara kompetitif terhadap Ang II pada tingkat reseptor. Efek blokade dari ARB dipengaruhi anatara lain oleh ikatan afinitas binding capacity pada reseptor AT1. Dari beberapa penelitian klinik terlihat bahwa blokade ARB selain menurunkan tekanan darah juga meningkatkan kadar NO dalam darah, guanylate cyclase, tissue bradikinin, antiploriferasi, stimulasi program cell death. Kedudukan ARB sebagai obat antihipertensi pada JNC7, NICE, dan ESH : 1. Sebagai pilihan pertama untuk hipertensi tanpa komplikasi organ target, dan dapat dikombinasikan dengan diuretika, CCB, ACE-I. 2. Sebagai pilihan pertama bersama obat antihipertensi golongan ACE-I untuk mencegah progresi penyakit ginjal kronik dan nefropati diabetika pada pasien diabetes. 3. Sebagai pilihan pertama bersama ACE-I pada hipertensi non diabetic dengan ekskresi albumin >200 mg/hari. 4. Sebagai pilihan pertama untuk hipertensi berisiko tinggi terhadap komplikasi kardiovaskuler. Penelitian CALM, menilai efek dari candesartan (16 mg) dan lisinopril, pada penelitian ini terlihat bahwa candesartan memiliki efek renoproteksi yaitu dapat menurunkan mikroalbuminuria. Penelitian lain, SMART STUDY, candesartan dosis ultrahigh/supramaksimal (32 mg) dibanding candesartan dosis standar ternyata dosis supramaksimal mempunyai efek antiproteinuri lebih baik daripada dengan dosis standar, hal ini merupakan suatu usaha untuk memberikan efek renoproteksi dalam pengobatan hipertensi untuk mencegah komplikasi target organ/ komplikasi kardiovaskuler dan renal.
Sekilas Produk
PROFIL RODUK CANDERIN4

Canderin merupakan produk antihipertensi terbaru PT Dexa Medica, yang tersedia dalam 2 sediaan. KOMPOSISI Canderin 8 mg tiap tablet mengandung candesartan cilexetil 8 mg Canderin 16 mg tiap tablet mengandung candesartan cilexetil 16 mg. Berdasarkan penelitian PT Equilab International Jakarta, disimpulkan bahwa tablet candesartan cilexetil 16 mg (Canderin) produksi PT Dexa Medica bio-ekuivalen dengan produk yang sama yang dibuat oleh pabrik produk referensi (Blopress 16 mg, PT Takeda Indonesia - Indonesia). INDIKASI4 Hipertensi dan pengobatan pada pasien
14
MEDICINUS
dengan gagal jantung dan gangguan fungsi sistolik ventrikel kiri (LVEF 40%) ketika obat penghambat ACE tidak ditoleransi. DOSIS DAN CARA PEMBERIAN CANDERIN4 Dosis pada hipertensi: Dosis awal candesartan cilexetil adalah 4 mg per hari. Dosis dinaikkan sesuai dengan respon pengobatan sampai maksimum 16 mg sehari. Efek antihipertensi maksimal akan dicapai dalam waktu 4 minggu setelah pengobatan. Dosis pada gagal jantung: Dosis awal yang direkomendasikan adalah 4 mg per hari. Peningkatan dosis sampai dengan 32 mg sekali per hari atau dosis tertinggi yang dapat ditoleransi, dilakukan dengan menggandakan dosis dengan interval minimal 2 minggu. Cara pemberian : Candesartan cilexetil diberikan sekali sehari sebelum atau setelah makan. Candesartan cilexetil dapat diberikan bersamaan dengan obat antihipertensi lain. KONTRAINDIKASI4 Pada pasien yang hipersensitif terhadap candesartan cilexetil atau komponen yang terkandung dalam formulasinya, wanita hamil dan menyusui, gangguan fungsi hati yang berat dan/ atau kolestasis KEMASAN4 Canderin 8 mg, kotak 3 blister, @10 tablet Canderin 16 mg, kotak 3 blister, @10 tablet KESIMPULAN CANDERIN merupakan antihipertensi golongan ARB dengan penurunan tekanan darah yang superior. Memiliki efek renoproteksi yaitu dapat menurunkan mikroalbuminuria (CALM trial) Superior dalam menurunkan proteinuria dan proteksi ginjal (SMART). Menurunkan mortalitas dan hospitalisasi karena gagal jantung dan stroke (CHARM dan SCOPE trial). Mencegah new onset of diabetes dll (ALPINE, DIRECT trial). Canderin bioekivalen dengan reference product. (SIS/RKS)
REFERENSI
1. 2. 3. 4. 5.
JNC7.National High Blood Pressure Education Program.Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-52. Christian R,et al. Renin Angiotensin-Aldosteron System. JASN 2006,17:2985-91. Burgess E. Dose of Candesartan in proteinuric renal disease. JASN 2009,20:893-0. Canderin. Package Inset. PT Dexa Medica. Yunaidi DA, et al. Bioequivalence study of 16 mg candesartan cilexetil tablets produced by PT Dexa Medica in comparison with the reference (Blopress 16 mg, PT Takeda IndonesiaIndonesia). Study report 2011 PT Equilab International Jakarta.
MEDICINUS
15
16
MEDICINUS
Sekilas Produk
A. PENGANTAR Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) merupakan salah satu penyakit dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Saat ini PPOK merupakan penyebab kematian ke-4 tertinggi di seluruh dunia. Angka mortalitas dan morbiditas ini diperkirakan akan terus meningkat, mengingat penyebab utama dari PPOK ini adalah pengguna rokok yang semakin meningkat dari tahun ke tahun. Penyakit Paru Obstruktif Kronik meliputi dua diagnosa utama yang seringkali ditemukan, yaitu: Bronkitis kronis dan Emfisema. Bronkitis kronis sendiri merupakan salah satu kasus yang paling umum ditemukan. Pada pasien dengan bronkitis kronis, gangguan umum yang timbul adalah: terjadinya gangguan klirens mukosilier, adanya kolonisasi bakteri, stres oksidatif dan terjadinya inflamasi/peradangan pada saluran pernapasan. Terapi farmakologi pada PPOK ditujukan untuk mengurangi gejala dan atau terjadinya komplikasi dan meningkatkan kualitas hidup dari pasien. Erdostein, molekul baru yang lebih dari sekedar mukomodulator, namun juga memiliki mekanisme kerja sebagai antia-dhesi bakteri, antioksidan dan antiinflamasi merupakan pilihan tepat dalam memperbaiki gangguan siklus etiopatogenesis pada pasien PPOK. B. MEKANISME KERJA Erdostein [N-(carboxymethylthioacetyl) homocysteine thyolactone] merupakan pro-drug dengan dua gugus thiol yang terikat. Cincin thiolakton yang relatif lemah dan stabil dalam kondisi kering/suasana asam, akan terlepas dalam lingkungan basa dan berubah menjadi spesies aktif dengan gugus thiol bebas yang memiliki aktivitas farmakologi. Metabolit aktif erdostein, (N-thiodiglycolylhomocysteine) akan mencapai konsentrasi plasma puncak dalam 2 jam dengan kadar 3-4 kali lebih tinggi. Erdostein akan bekerja dengan 4 mekanisme kerja, yaitu mukomodulator, aktivitas antibakteri, antioksidan dan antiinflamasi. B.1. Vectrine sebagai mukomodulator Vectrine telah terbukti sebagai agen mukomodulator yang efektif, bekerja dengan memperbaiki karakteristik rheologi dari mukus, meliputi viskositas, elastisitas dan komposisi biokimia dari mukus. Vectrine memperbaiki rheologi mukus melalui metabolit aktif yang mengandung gugus SH bebas dengan cara memotong ikatan disulfida dari glikoprotein mukus. Penggunaan Vectrine juga meningkatkan bersihan mukosilier, de-ngan bekerja secara tidak langsung melalui perbaikan karakteristik rheologi dari mukus, dan secara langsung memperbaiki gerakan mukosilier. Vectrine juga bekerja dengan mengurangi hipersekresi dan volume mukus.
vectrine
B.2. Vectrine dengan aktivitas anti-bakteri Lebih dari 70% eksaserbasi pada kasus bronkitis kronis, disebabkan oleh adanya infeksi bakteri. Vectrine telah terbukti memiliki aktivitas antibakteri yang bekerja secara langsung dalam menghambat terjadinya adhesi bakteri, dengan jalan merusak struktur fimbriae bakteri sehingga bakteri tidak dapat membentuk koloni. Vectrine bekerja secara tidak langsung dengan meningkatkan konsentrasi antibiotik yang ditemukan dalam sputum, sehingga konsentrasi antibiotik yang lebih tinggi ini akan meningkatkan penekanan bakteri dalam sputum. B.3. Vectrine sebagai antioksidan dan antiinflamasi Dalam berbagai studi klinis, Vectrine (Erdosteine) menunjukkan aktivitas antioksidan dan antiinflamasi, baik in vitro dan in vivo, seperti menurunkan produksi ROS (Reactive Oxygen Species), memiliki efek perlindungan terhadap kerusakan jaringan yang disebabkan oleh stres oksidatif, meningkatkan konsentrasi Glutation (GSH) dalam plasma dan cairan BAL (Broncho-Alveolar Lavage), perlindungan terhadap inaktivasi -1 antitripsin dan disfungsi neutrofil yang diinduksi oleh rokok. C. PROFIL PRODUK Komposisi: Vectrine kapsul mengandung Erdosteine 300 mg. Vectrine dry syrup tiap 5 mL mengandung erdosteine 175 mg Indikasi: Mukolitik, sebagai pengencer mukus pada gangguan pernafasan akut dan kronis Dosis: Kapsul: Dewasa: 2x sehari 1 kapsul Sirup:
Usia Dosis 2-6 tahun 2 x 2,5 mL 7-12 tahun 2 x 5 mL >12 tahun 3 x 5 mL / 2 x 7,5 mL
Peringatan dan perhatian: Efek samping: Kemasan: Vectrine kapsul : Box isi 2 blister @ 10 kapsul Vectrine DS : Box isi 1 botol 60 mL. (JDH/RKS) REFERENSI : 1. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Working Group PPOK, COPD: Indonesian Guidelines for diagnosis and management. Revised ed. Unity of Indonesian Pulmonologist (PDPI), 2010 2. Product Profile Erdosteine, 2007
MEDICINUS
17
Research
Mengapa Pasien Stroke Datang Terlambat ke Rumah Sakit?

Rizaldy Pinzon
SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta www.strokebethesda.com
Abstract Stroke is a medical emergency. Thrombolytic therapy is recommended for management stroke. Previous studies showed that only small proportion of patients received thrombolytic therapy due to the narrow therapeutic window of thrombolytic drugs (4,5 hours). The delayed arrival at the hospital is the main problem. This cross sectional study aimed to describe the time from onset of stroke to the hospital arrival, and to explore the caused of the delay. The data were obtained from 375 patients with acute stroke from the Bethesda hospital stroke registry. The data showed that 75% patients with ischemic stroke and 25% patients with hemorrhagic stroke. The data showed that only 13% patients came to the hospital in 3 hours after onset. The biggest proportion of patients (46%) came to the hospital after > 24 hours after onset. The main reason of delay is inadequate knowledge of stroke signs and symptoms. There should be a systematic approach and effort for campaign to the community that stroke is a medical emergency. Key word: stroke-onset-delay-awareness PENDAHULUAN Stroke merupakan penyebab kematian dan kecacatan yang utama di seluruh dunia. Stroke merupakan kedaruratan medik yang memerlukan penanganan yang tepat dan cepat.1,2 Salah satu terapi yang direkomendasikan untuk stroke adalah trombolisis. Permasalahan yang muncul adalah sempitnya jendela terapi untuk penggunaan trombolisis bagi pasien stroke. Obat trombolisis hanya boleh diberikan dalam batas waktu kurang dari 4,5 jam onset serangan.1 Beberapa penelitian di negara maju sekalipun memperlihatkan rendahnya proporsi pasien yang mendapat terapi trombolisis.2,3 Penelitian di banyak tempat menunjukkan bahwa rendahnya proporsi pasien stroke yang mendapat terapi trombolisis dikarenakan pasien datang terlambat ke rumah sakit.4,5 Penelitian tentang keterlambatan kedatangan pasien ke rumah sakit sejak onset serangan stroke di Indonesia masih terbatas. Demikian pula untuk penelitian yang mengidentifikasi alasan keterlambatan pasien datang ke rumah sakit. Faktor demografik dan sosial budaya sangat memengaruhi alasan keterlambatan seorang pasien stroke datang ke rumah sakit. Hal inilah yang mendasari pentingnya sebuah penelitian lokal yang sangat spesifik. Penelitian ini bertujuan untuk mendeskripsikan waktu kedatangan pasien ke rumah sakit sejak onset serangan. Pembahasan lebih dalam dilakukan bagi proporsi pasien yang datang lebih dari 24 jam waktu serangan. METODE Metode penelitian ini adalah cross sectional. Pengambilan subyek penelitian dilakukan secara konsekutif. Data tentang demografi pasien, onset serangan sampai dengan datang ke rumah sakit, jenis patologi stroke, dan faktor risiko stroke diperoleh dari pencatatan register
18
MEDICINUS
RESEARCH
stroke. Data tentang alasan keterlambatan pasien datang ke rumah sakit dikumpulkan dalam wawancara dengan kuesioner pertanyaan tertutup oleh perawat yang telah dilatih sebelumnya. Data diolah dengan paket program statistik terstandar, dan ditampilkan dalam bentuk tabel dan grafik. Pembahasan kualitatif terhadap kemungkinan alternatif pemecahan masalah yang dapat dilakukan di tingkat rumah sakit. HASIL Data dikumpulkan dari register stroke RS Bethesda Yogyakarta (gambar 1) trimester 1 dan 2 tahun 2011. Pengumpulan data dilakukan secara konsekutif. Selama kurun waktu tersebut tercatat 375 pasien stroke. Jenis patologi stroke dapat dilihat di gambar 2.
Gambar 1. Register stroke RS Bethesda Yogyakarta

Hasil penelitian menunjukkan bahwa proporsi terbesar pasien datang ke rumah sakit lebih dari 24 jam pasca sera-ngan stroke (46%), dan hanya 13% pasien yang datang ke rumah sakit kurang dari 3 jam setelah onset serangan. Alasan utama keterlambatan pasien datang ke rumah sakit adalah tidak tahu gejala stroke dan kurang dipahaminya stroke sebagai kedaruratan medik (membu-
Gambar 2. Jenis patologi stroke
MEDICINUS
19
RESEARCH
Gambar 3. Selisih waktu datang ke rumah sakit dari onset serangan

tuhkan pertolongan yang cepat dan tepat). Ketidaktahuan tentang gejala dini stroke dijumpai pada 74% kasus yang datang lebih dari 24 jam pasca serangan. Stroke tidak dianggap sebagai kedaruratan medik dijumpai pada 68% responden yang datang lebih dari 24 jam setelah onset.
san-alasan utama keterlambatan pasien ke rumah sakit adalah kurangnya pengetahuan tentang gejala stroke, kurang dipahaminya stroke sebagai kedaruratan medis yang perlu penanganan segera, akses dan transportasi yang kurang memadai, pengambilan keputusan harus menunggu keluarga terdekat atau penanggung biaya, dan takut akan pembiayaan yang mahal.
PEMBAHASAN
Penelitian memperlihatkan bahwa sebagain besar pasien datang terlambat ke rumah sakit. Ala-
Penelitian terdahulu menunjukkan bahwa kewaspadaan dan pengetahuan yang memadai tentang gejala stroke akan meningkatkan waktu kedatangan ke rumah sakit setelah serangan stroke.5,6,7 Peningkatan pengetahuan kerabat dan keluarga pasien tentang stroke juga meningkatkan waktu reaksi dan kedatangan pasien ke rumah sakit.7,8,9,10 Pelayanan unit ambulans yang dilengkapi oleh petugas yang dilatih secara khusus untuk mengenali gejala stroke juga meningkatkan waktu kedatangan ke rumah sakit dan proporsi pasien yang mendapat terapi trombolisis.11-16
Tabel 1. Alasan keterlamatan pasien datang ke RS dan alternatif pemecahan masalah
Alasan Tidak mengenal gejala stroke Tidak dikenalnya stroke sebagai kedaruratan medis Akses yang kurang terhadap pelayanan kesehatan yang memadai
Alternatif pemecahan masalah yang dapat dilakukan oleh rumah sakit Kampanye/edukasi tentang gejala/ tanda stroke (melalui: ceramah. booklet/leaflet, media massa) Kampanye/edukasi bahwa stroke memerlukan penanganan yang cepat dan tepat untuk mencegah kecacatan dan kematian (melalui: ceramah, booklet) - Pelayanan unit mobil dengan perawat yang terlatih untuk mengenali gejala stroke, dan mampu memberi tata laksana awal yang memadai Edukasi untuk segera membawa ke RS dengan
Takut akan biaya yang mahal

20 MEDICINUS
pelayanan stroke yang memadai Pengembangan clinical pathway sebagai upaya kendali mutu dan kendali biaya
RESEARCH
Strategi untuk memperbaiki waktu kedatangan pasien stroke ke rumah sakit harus selalu diupayakan. Kampanye bagi masyarakat awam tentang gejala dan tanda dini stroke harus terus dilakukan. Masyarakat awam dan petugas medis harus selalu diingatkan bahwa stroke merupakan kedaruratan medik yang memerlukan penatalaksanaan yang cepat dan tepat. Petugas unit ambulans perlu mendapatkan pelatihan untuk mengenali gejala stroke dan memberikan tata laksana awal yang tepat. Ketakutan akan hari perawatan yang lama dan pembiayaan yang tinggi dapat diatasi dengan memberlakukan dan menginformasikan tentang clinical pathway sebagai kendali mutu dan kendali biaya bagi pasien dan keluarganya. KESIMPULAN Hasil penelitian meunjukkan bahwa sebagian besar pasien datang terlambat ke rumah sakit. Proporsi terbesar kelompok pasien datang ke rumah sakit lebih dari 24 jam setelah serangan stroke. Alasan utama keterlambatan pasien datang ke rumah sakit adalah ketidaktahuan akan gejala dan tanda stroke.
referensi
1. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359:131729 2. Reeves MJ, Arora S, Broderick JP, et al. Acute stroke care in the US: Results from 4 pilot prototypes of the Paul Coverdell National Acute Stroke Registry. Stroke 2005; 36:123240 3. Yu KH BH, Kwon SU, Kang DW, et al. Analysis of 10,811 cases with acute ischemic stroke from Korean Stroke Registry: Hospital-based multi center prospective registration study. J Korean Neurol Assoc. 2006; 24:53543 4. Harraf F, Sharma AK, Brown MM, Lees KR, Vass RI, Kalra L. A multi center observational study of presentation and early assessment of acute stroke. BMJ 2002; 325:17 5. Kwan J, Hand P, Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery of thrombolysis for acute stroke. Age Agein. 2004; 33:11621 6. Mandelzweig L, Goldbourt U, Boyko V, Tanne D. Perceptual, social, and behavioral factors associated with delays in seeking medical care in patients with symptoms of acute stroke. Stroke 2006; 37:124853 7. Kim JS, Yoon SS. Perspectives of stroke in persons living in Seoul, South Korea: A survey of 1000 subjects. Stroke 1997; 28:116569 8. Derex L, Adeleine P, Nighoghossian N, Honnorat J, Trouillas P. Factors influencing early admission in a French stroke unit. Stroke 2002; 33:15359 9. Wester P, Radberg J, Lundgren B, Peltonen M. Factors associated with delayed admission to hospital and in-hospital delays in acute stroke and TIA: a prospective, multicenter study. SeekMedical-Attention-in-Time study group. Stroke 1999; 30:4048 10. Williams LS, Bruno A, Rouch D, Marriott DJ. Stroke patients' knowledge of stroke. Influence on time to presentation. Stroke 1997; 28:91215 11. Barr J, McKinley S, O'Brien E, Herkes G. Patient recognition of and response to symptoms of TIA or stroke. Neuroepidemiology 2006; 26:16875 12. Shah M, Makinde KA, Thomas P. Cognitive and behavioral aspects affecting early referral of acute stroke patients to hospital. J Stroke Cerebrovasc Dis 2007; 16:7176 13. Chang KC, Tseng MC, Tan TY. Prehospital delay after acute stroke in Kaohsiung, Taiwan. Stroke 2004; 35:70004 14. Morris DL, Rosamond W, Madden K, Schultz C, Hamilton S. Pre hospital and emergency department delays after acute stroke: the Genentech Stroke presentation survey. Stroke 2000; 31:258590 15. Memis S, Tugrul E, Evci ED, Ergin F. Multiple causes for delay in arrival at hospital in acute stroke patients in Aydin, Turkey. BMC Neurol 2008; 8:15 16. Inatomi Y, Yonehara T, Hashimoto Y, Hirano T, Uchino M. Pre-hospital delay in the use of intravenous rt-PA for acute ischemic stroke in Japan. J Neurol Sci 2008; 270:12732
MEDICINUS
21
Case report
Adjunctive Treatment with Lumbrokinase in NSTEMI patient: Evaluation with Myocardial Perfusion SPECT
Manoefris Kasim, Ignatius Yansent
Department of Cardiology and Vascular Medicine, University of Indonesia, National Cardiovascular Centre, Harapan Kita Hospital, Jakarta, Indonesia
BACKGROUND Rupture of an atherosclerotic plaque is the usual initiating event in an acute coronary syndrome (ACS), leading to subsequent thrombus formation. Persistent thrombotic occlusion results in acute myocardial infarction (MI). Current American Heart Association (AHA) and European Society of Cardiology (ESC) recommendation for non-ST-elevation of myocardial infarction (NSTEMI) use antiplatelet and anticoagulant as the main therapy. Todays, in Indonesian market, there are some oral fibrinolytic agents. A recent oral preparation, DLBS1033, a group of bioactive protein fraction extracted from the earthworm (Lumbricus rubellus) have been preclinically studied to have potent fibrinolytic and fibrinogenolytic activities, lowers blood viscosity, and reduces platelet aggregation.1,2 Based on pharmacologic activities of DLBS1033 which is thus far known to improve thrombolytic function, it may benefit patients with NSTEMI. CASE Mrs. S, 77 years old came to National Cardiac and Vascular Center Harapan Kita with the chief complain of chest pain which had been proceeding for 5 days at the time of presentation. She had been hospitalized in a private hospital and diagnosed as NSTEMI with TIMI risk score of 6 (on a-7-point scale) and given standard therapy for NSTEMI, i.e. aspirin, clopidogrel, ISDN, simvastatin, bisoprolol, and heparinization with low molecular weight heparin for 5 days. Since then, she was suffering from complication of hematemesis and melena due to antiplatelet and anticoagulant therapy. Her hemoglobin level was decreased to 7 mg/dL, thus received a packed red cell transfusion. She was then referred to National Cardiovascular Centre, Harapan Kita, on her own will. At admission, her chest pain was already ceased, and aspirin as well as clopidogrel were then stopped. She underwent pre-discharge stress technetium-99m sestamibi myocardial perfusion imaging (MPI) on Day 4th, and had partial reversible defect at apex, anterior and septum, with a summed stress score (SSS) of 23, summed rest score (SRS) of 22, and summed difference score (SDS) of 4. Perfusion defect size stress (PDSS) and perfusion defect size rest (PDSR) were 55% and 51%, respectively; while stress and rest left ventricular ejection fraction (LVEF) were 34%, 35%, respectively. At discharge, patient received DLBS1033 (Disolf) one enteric coated caplet @490 mg three times daily. Aspirin and clopidogrel therapy were discontinued. Patient was also given other medication such as amlodipine 5 mg daily for treatment of her hypertension condition. One month later, at a control visit, she came to outpatient clinic of NCC, Harapan Kita, without any complain and no bleeding complication. She then underwent another perfusion scanning (MPI) showing a great improvement of her cardiac condition, as objectively indicated by SSS, SRS, SDS, PDSS, PDSR, stress and rest LVEF values that were 1, 1, 1%, 3%, 64% and 58%, respectively (Figure 1). DISCUSSION AHA 2011 and ESC 2011 recommendation therapy for patients with NSTEMI are aspirin, clopidogrel and the more recent agents, prasugrel and ticagrelor (ESC 2011) as the antiplatelet, in addition to anticoagulant therapy. Persistent microvascular obstruction (PMO) is very common in NSTEMI patients even after a successful reperfusion and is associated with a dramatically higher risk of cardiovascular events and heart
22
MEDICINUS
Case report
failure, beyond established prognostic markers. The reduction of PMO is a major goal which needs optimal use of therapeutic strategies for reperfusion and also during post-interventional management. In our case, since the patient encountered bleeding complication, aspirin and clopidogrel were stopped accordingly. She was given DLBS1033, instead. From this bioactive protein fraction, six isoenzymes of lumbrokinase with their respective amino acid sequences & fibrinolytic activities have been identified. This proteolytic enzymes of lumbrokinase were also known to have a plasminogen-activating property.3 Preclinical studies on cerebral infarction showed lumbrokinase also had antiplatelet activity by elevating cAMP level and anti-thrombosis action due to inhibiting of ICAM-1 expression.4 While on a previous study in human, treatment with oral lumbrokinase provided a
significant improvement of regional myocardial perfusion in patients with stable angina.5 DLBS1033 has also been proven preclinically to exert such antithrombotic (antiplatelet and fibrinogenolytic) as well as thrombolytic (fibrinolytic and clot lytic) effects.2 That bioactive protein fraction also exerts positive pleiotropic activities in the vascular cells involving down regulation of vascular-cell adhesion molecule (VCAM)-1, P-selectin, JAK1/STAT1 as well as matrix metallo-proteinase (MMP)-9.1 VCAM-1 is a transmembrane immunoglobulin superfamily protein expressed by activated endothelial cells and smooth muscle cells. Like ICAM-1, transmembrane VCAM-1 is cleaved to a soluble form (sVCAM-1). Patients with acute coronary syndrome (ACS) have higher circulating levels of sVCAM-1 relative to healthy patients or patients
Figure 1. Quantitative Polar Map of Myocardial Perfusion SPECT of the patient at presentation (top) and one month after treatment with DLBS1033 (bottom). Rest perfusion defect size improved significantly from 53 % to 3 % after treatment with DLBS1033.
MEDICINUS
23
Case report
with stable angina. Patients with in-hospital adverse coronary events are more likely to have higher admission levels of sVCAM-1.6 In a prospective study of patients with NSTEMI, sVCAM-1 levels were significantly higher at presentation in patients who had a major adverse cardiovascular event at 6 months.7 In NSTEMI, P-selectin expression in platelets is up-regulated, reflecting platelet activation.8 JAK kinases and STAT proteins are constitutively expressed in the vessel wall in a cell type specific manner and transfer intracellular signaling events of various receptor families. The JAK/STAT signaling pathways have a critical role as a regulator for cardiovascular disease development, such as in atherosclerotic plaque progression.9 Collagenase MMP-9 markedly contributes in collagen breakdown in atherosclerotic plaques and is functionally implicated in the process of infarct healing. Increased expression of MMP-9 in patients with ACS, such as NSTEMI, mirrors the progression of CAD.10 Thus down regulation of those genes will result in significant improvement of cardiac function as well as promoting cardio-protection in patients with ACS. Altogether those properties of DLBS1033 act to reduce microvascular obstruction commonly found in NSTEMI patients. Our case demonstrated that treatment of DLBS1033 for a month was associated with an objective reduction in myocardial ischemic extent and severity as measured by myocardial perfusion imaging. CONCLUSION We have reported a NSTEMI patient with TIMI risk score of 6. This patient received adjunctive therapy with DLBS1033 for a month and showed a clinically significant improvement of myocardial perfusion and left ventricular function, without bleeding complications.
references
1. Kurnia F, Tjandrawinata RR. Bioactive Protein Fraction DLBS1033 Exerts its Positive Pleiotropic Effects in the Vascular Cells via Down Regulation of Gene Expression. Medicinus. 2011; 24: 1824. 2. 2.Trisina J, Sunardi F, Suhartono MT, and Tjandrawinata RR. DLBS1033, a protein extract from Lumbricus rubellus, possesses antithrombotic and thrombolytic activities. J Biomed Biotechnol. 2011. 2011;2011: 519652. Epub 2011 Mar 3. 3. 3.Jin L, Jin H, Zhang G, Xu G. Changes in coagulation and tissue plasminogen activator after the treatment of cerebral infarction with lumbrokinase. Clin.Hemorheol. Microcirc. 2000; 23: 213218. 4. 4.Ji H, Wang L, Bi H, Sun L, Cai B, Wang Y, Zhao J, Du Z. Mechanisms of lumbrokinase in protection of cerebral ischemia. Eur J Pharmacol. 2008 Aug 20;590(1-3):281-9. 5. 5.Kasim M, Kiat AA, Rohman MS, Hanifah Y, Kiat H. Improved myocardial perfusion in stable angina pectoris by oral lumbrokinase: A pilot study. J Altern Complement Med. 2009; 15(5): 539544. 6. 6.Armstrong EJ, Morrow DA, Sabatine MS. Inflammatory biomarkers in acute coronary syndromes: part II: acutephase reactants and biomarkers of endothelial cell activation. Circulation. 2006 Feb 21;113(7):e152-5. 7. 7.Mulvihill N, Foley J, Murphy R, Curtin R, Crean P, Walsh M. Risk stratification in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction using soluble cell adhesion molecules. Heart. 2001; 85: 623627. 8. 8.Van der Zee PM, Bir E, Ko Y, de Winter RJ, Hack CE, Sturk A, Nieuwland R. P-selectin- and CD63-exposing platelet microparticles reflect platelet activation in peripheral arterial disease and myocardial infarction. Clin Chem. 2006 Apr;52(4):657-64. 9. 9.Grote K, Luchtefeld M, Schieffer B. JANUS under stress Role of JAK/STAT signaling pathway in vascular diseases. Vascul Pharmacol. 2005 Nov;43(5):357-63. 10. 10.Brunner S, Kim JO, Methe H. Relation of matrix metalloproteinase-9/tissue inhibitor of metalloproteinase-1 ratio in peripheral circulating CD14+ monocytes to progression of coronary artery disease. Am J Cardiol. 2010 Feb 15;105(4):429-34.
24
MEDICINUS
Case report
Improvement of Thrombolytic Function by An Oral Fibrinolytic Agent

RWM. Kaligis
Department of Cardiology and Vascular Medicine, Faculty of Medicine, Universitas of Indonesia, National Cardiovascular Centre, Harapan Kita, Jakarta, Indonesia
BACKGROUND Venous thromboembolism (VTE) refers to all forms of pathologic thrombosis occurring on the venous side of the circulation; the most common of which is deep venous thrombosis (DVT) of the lower extremities (i.e. the leg).1 The pathophysiology of DVT was described by Virchow in 1846 as coming from a triad of possible changes in the venous system. The triad includes changes in the vessel wall (injury), changes in the pattern of blood flow (venous stasis), and changes in the constituency of blood (hypercoagulability).2 American College of Chest Physicians (ACCP) recommended antithrombotic therapy for VTE, such as anticoagulant and thrombolytic agent.3 In clinical practice, thrombolytic agents are particularly given in acute and massive thrombosis. Most widely used thrombolytic agents in current practice are available in parenteral preparations, such as urokinase, streptokinase, recombinant tissuetype plasminogen activator (rtPA), staphylokinase, and recombinant prourokinase. They have been reported to be effective but carry inherent limitations such as lacking resistance to re-occlusion, bleeding complications, and other adverse effects.4 Apparently, they require certain skills and qualifications of the medical personnel administrating the thrombolytic agents to patients. Thrombolytic agents also have limited availability in hospitals or clinics, most of which are also quite costly, thus often bring about financial burden to the patients. Such limitation prompts the search for a safer and more affordable thrombolytic agent, with simpler method of administration, e.g. oral preparations. Todays, in Indonesian market, there are some oral fibrinolytic agents. One of the latest preparations is DLBS1033. It is a group of enzymes extracted from the local earthworm (Lumbricus rubellus) which has potent fibrinolytic and fibrinogenolytic activities, lowers blood viscosity, and reduces platelet aggregation.4,5 Based on pharmacologic activities of DLBS1033 which is thus far known to improve thrombolytic function, it may benefit patients with DVT. CASE Mrs. YF, 47 years old, had undergone cardiac catheterization in a hospital other than National Cardiovascular Centre (NCC), Harapan Kita, on 16 May 2011. Ten days after then, on 27 May 2011, she was starting to suffer from legs oedema. On Doppler Ultrasound examination on 30 May 2011, she was diagnosed to have a Deep Vein Thrombosis (DVT). As a treatment for the DVT, she was prescribed with warfarin sodium (Simarc). On 3 June 2011, the patient came to the NCC, Harapan Kita, for checking her condition. At admission, she was re-examined by Doppler Ultrasonography (USG). This examination upon the patients right thigh confirmed that she had been suffering from DVT with a thrombotic total occlusion of the common femoral vein (vena femoralis communis dextra). For the treatment, she received DLBS1033 (Disolf) one enteric coated caplet @ 490 mg thrice daily and a fixed combination of Diosmin 450 mg and Hesperidine 50 mg (Ardium) one tablet thrice daily. Warfarin treatment given from the previous hospital was stopped. Hemostasis parameters such as DDimer and fibrinogen level at admission were 100 ng/mL and 291 mg/dL, respectively. She came to the outpatient clinic for control, three times, i.e. at Day 3rd (6 June 2011), Day 7th (10 June 2011), and Day 14th (17 June 2011),
MEDICINUS
25
Case report
reporting no clinical complaints and revealed no bleeding complication. Ultrasonography at each visit showed gradual but remarkable improvement from Day 3rd till Day 14th of treatment. At Day 3rd, the thrombus inside the vena femoralis communis dextra was partially lysed. At Day 7th, most part of the thrombus was lysed and the afflicted deep vein was partially re-canalized. At Day 14th, the USG showed there was only minimal thrombus remaining and the vein was fully re-canalized. The sequential improvement of the DVT starting is shown in Figure 1. Clinical improvement in the oedema which is supposed to follow the recovery of circulation in the deep vein was also evaluated by the afflicted thigh and calf circumference measured at Day 3rd and Day 14th (Figure 1). Thigh circumference was reduced from 65 cm to 64 cm and calfs from 43 cm to 42 cm. On Day 7th, D-Dimer level was stable at 100 ng/mL and fibrinogen, 339 mg/dL.
complication of coronary catheterization. Such a complication was likely to happen due to several causes closely associated with the Triad Virchows Theory.2,6 Inaccuracy in puncturing the artery during catheterization, which often happens, may injure the venous wall adjacent to it. This injury may affect blood flow therein leading to a venous stasis upon compression ultrasound (CUS) performed after the catheterization procedure. In this case, it could not be known confirmedly whether the patient also had a hypercoagulable state since there were no complete hemostasis parameters as well as coagulation factors, but D-dimer and fibrinogen levels, measured at admission to the hospital. Indeed, USG examination on the patient apparently revealed a thrombus in vena femoralis communis dextra, confirming a diagnosis of DVT. Thus, it was not unlikely that hypercoagulability was already present at the time of admission.
Figure 1. The improvement of thrombus total occlusion in the vena femoralis communis dextra after treatment with DLBS1033 (Disolf) as shown by Ultrasonography (USG)
DISCUSSION The patient had been suffering from a DVT as a
Removing and preventing the formation of thrombus is the main goal of DVT treatment.7 DLBS1033 with its antithrombotic (including an-
26
MEDICINUS
Case report
tiplatelet and fibrinogenolytic) and thrombolytic (including fibrinolytic and clot-lytic) activities is likely to benefit patients with DVT. It has been demonstrated in this case. The administration of DLBS1033 for 14 days was associated with the objective improvement of thrombotic total occlusion inside the vena femoralis communis dextra as measured by USG, an accurate, non-invasive means of imaging for detecting as well as evaluating the treatment of deep vein thrombosis (DVT). D-Dimer and fibrinogen levels were relatively stable during treatment. This also eliminates the clinical issue of the risk of bleeding due to fibrinogen depletion after using DLBS1033 which also known to exerts fibronogenolytic effect.4,5 In most of controlled studies of DVT with a shortterm outcome (310 days of treatment), bleeding is the major complication of thrombolytic therapy 8-17 But, in this case, short-term (14 days of ) treatment with DLBS1033 demonstrated no bleeding complication. Furthermore, circulation improvement of the afflicted vein seen in this case was also accompanied by the 1-cm reduction of both thigh and calf circumferences. On 6 June 2011 (Day 3rd of treatment), the presence of oedema on right thigh and calf was still clinically apparent. Compression ultrasonography (CUS) still showed a presence a thrombotic occlusion inside the vena femoralis communis dextra. Thrombus was partially lysed. On 10 June 2011 (Day 7th of treatment), the leg oedema was apparently reduced, parallel with the lysis of most part of the thrombus inside the deep vein. USG showed a partial recanalization of the vein. On 17 June 2011 (Day 14th of treatment), only minimal thrombus remained and USG showed a fully recanalization of the vein, completely connecting the vena saphena magna (a superficial vein) and vena femoralis communis dextra (a deep vein). Conclusion We reported a patient with Deep Vein Thrombosis (DVT) treated with DLBS1033 for 14 days. The patient showed an improvement of thrombotic
total occlusion inside the vena femoralis communis dextra without any bleeding complication. Oral thrombolytics can be considered in certain clinical conditions of arterial and venous thrombosis. Based on its pharmacologic actions, DLBS1033 would be a rational option in the treatment of atherothrombosis and venous thromboembolism. More robust clinical trials are still needed to confirm its efficacy and safety.
references
1. Segal JB, Eng J, Jenckes MW, Tamariz LJ, Bolger DT, Krishnan JA, et al. Diagnosis and treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Agency for Healthcare Research and Quality. Rockville, Maryland, US. March 2003. 2. Yang JC. Prevention and treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in critically ill patients. Crit Care Nurs Q. 2005; 28(1):7279. 3. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease : American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest. 2008; 133(6):454-545. 4. Kurnia F, Tjandrawinata RR. Bioactive Protein Fraction DLBS1033 Exerts its Positive Pleiotropic Effects in the Vascular Cells via Down Regulation of Gene Expression. Medicinus. 2011; 24: 1824. 5. Trisina J, Sunardi F, Suhartono MT, and Tjandrawinata RR. DLBS1033, a protein extract from Lumbricus rubellus, possesses antithrombotic and thrombolytic activities. J Biomed Biotechnol. 2011. 2011;2011:519652. Epub 2011 Mar 3. 6. Lpez JA, Kearon C, Lee AYY. Deep venous thrombosis. Hematology 2004; :439456. 7. Ramzi DW, Leeper KV. DVT and Pulmonary Embolism : Part II. Treatment and Prevention. American Family Physician. 2004; 69:2841-2848. 8. Arnesen H, Heilo A, Jakobsen E, et al. A prospective study of streptokinase and heparin in the treatment of deep vein thrombosis. Acta Med Scand. 1978;203:457463. 9. Elliot MS, Immelman EJ, Jeffery P, et al. A comparative randomized trial of heparin versus streptokinase in the treatment of acute proximal venous thrombosis: an interim report of a prospective trial. Br J Surg. 1979;66:838843. 10. Kakkar VV, Flanc C, Howe CT, et al. Treatment of deep vein thrombosis: a trial of heparin, streptokinase, and Arvin. BMJ. 1969;1:806810. 11. Porter JM, Seaman AJ, Common HH, et al. Comparison of heparin and streptokinase in the treatment of venous thrombosis. Am Surg. 1975;41:511519. 12. Robertson BR, Nilsson IM, Nylander G. Value of streptokinase and heparin in treatment of acute deep venous thrombosis: a coded investigation. Acta Chir Scand. 1968;134:203208. 13. Robertson BR, Nilsson IM, Nylander G. Thrombolytic effect of streptokinase as evaluated by phlebography of deep venous thrombi of the leg. Acta Chir Scand. 1970;136:173180. 14. Tsapogas MJ, Peabody RA, Wu KT, et al. Controlled study of thrombolytic therapy in deep vein thrombosis. Surgery. 1973;74:973984. 15. Kiil J, Carvalho A, Sakso P, et al. Urokinase or heparin in the management of patients with deep vein thrombosis? Acta Chir Scand. 1981;147:529532. 16. Goldhaber SZ, Hirsch DR, MacDougall RC, et al. Bolus recombinant urokinase versus heparin in deep venous thrombosis: a randomized controlled trial. Am Heart J. 1996;132:314318. 17. Schweizer J, Kirch W, Koch R, et al. Short- and long-term results after thrombolytic treatment of deep venous thrombosis. J Am Coll Cardiol. 2000;36:13361343.
MEDICINUS
27
Case report
Oral Fibrinolytic On The Progression Of Common Carotid Artery Intima-Media Thickness (Cca-Imt) In A Subject With Atherosclerosis
S. Hindarto Gunawan
Private Clinic Jl. Bintaro Puspita III/E-7 Komplek Bumi Bintaro Permai, South Tangerang, Indonesia
BACKGROUND
Atherosclerosis is a multifactorial and dynamic process. One of the early features of atherosclerosis is the presence of fatty streaks along the vessel wall. These fatty streaks are characterized by accumulation of lipid-filled smooth muscle cells and macrophages and fibrous tissue in focal areas of the intima.1 Thickening of the intimal area in blood vessels occur spontaneously with age or in response to increased intraluminal pressure.2 All these forms of intimal thickening are associated with increases in numbers of vascular smooth muscle cells (VSMC) and the amount of VSMC-associated extracellular matrix (ECM). DLBS1033, a bioactive fraction containing 8 different proteins of the local earthworm, Lumbricus rubellus, has been proven to have antithrombotic and thrombolytic activities.3 In recent studies, DLBS1033 demonstrated its positive pleiotropic effects onvascular cells via down regulation of gene expression.3,4 Based on its pharmacological activity, DLBS1033 may have benefit in patients with intima media thickness. This was demonstrated in the case study below. CASE NJM, a 73-year-old female came to the clinic on 21 June 2011, complaining pain in the knee, particularly at walking. She was obese with Body Mass Index (BMI) of 41.08 kg/m2. She had been diagnosed diabetes mellitus and hypertension, and taking several medications indicated for both diseases, i.e.: metformin, glimepiride, pioglitazone, and atenolol. Besides, the patient had also been given some medications for her rheumatoid arthritis, such as: methylprednisolon, meloxicam, ocuson (betamethasone and dexchlorpheniramine maleate), fucoidan, and osteoflam (glucosamine HCl, chondroitin, vitamin C, Mg, Zn, Mn, MSM). At first examination, the carotid intima media thickness (CIMT) on the left and right side, were 2.0 mm and below 0.8 mm (within normal value), respectively. Patient was given DLBS1033 one tablet @ 490 mg thrice daily and evaluated at interval of 2 weeks over 4 weeks of therapy. The left CIMT was reduced to 1.10 mm and 0.95 mm on 5 July 2011 (Week 2nd of treatment) and 20 July 2011 (Week 4th of treatment) respectively; while the knee pain was also alleviated. The Doppler USG images of the CIMT at baseline, Week 2nd and Week 4th of treatment are shown in Figure 1, Figure 2 and Figure 3, respectively, below.
Figure 1. Carotid intima media thickness (CIMT) values at Visit 1 (baseline, week 0). On 21 June 2011, left CIMT was 2.0 mm when the patient first came to the clinic; while the right was normal.
28
MEDICINUS
Case report
Figure 2. Carotid intima media thickness (CIMT) values at Visit 2 (Week 2nd of treatment). On 5 July 2011, left CIMT was reduced to 1.1 mm; while the right was stable (normal).
Figure 3. Carotid intima media thickness (CIMT) values at Visit 3 (Week 4th of treatment). On 20 July 2011, left CIMT was reduced to 0.95 mm; while the right was stable (normal).
Several laboratory parameters such as ALT, serum creatinine, prothrombin time (PT), and activated partial thromboplastin time (aPTT) were also examined at Visit 1 and 3 (after 4 weeks of DLBS1033 treatment) to evaluate the safety of DLBS1033. The result showed that DLBS1033 did not give any significant changes in those safety endpoints as well as lipid profiles as seen in Table 1.
Parameters ALT Serum creatinine PT aPTT Total cholesterol LDL cholesterol HDL cholesterol Triglycerides Week 0 44 U/L 0.70 mg/dL 12.9 secs 32.2 secs 198 mg/dL 120 mg/dL 63 mg/dL 78 mg/dL Week 4 32 U/L 0.70 mg/dL 12.1 secs 33.5 secs 167 mg/dL 83 mg/dL 62 mg/dL 64 mg/dL
DISCUSSION This result of this case study suggests that even a short-time-administration of DLBS1033 (Disolf) could reduce the CIMT. IMT measurement of the carotid artery is accepted as a criterion of atherosclerosis in many clinical and radiological studies and widely used in clinical practice.5 Non-invasively measured IMT of the common carotid artery may predict occurrence of cardiovascular events in subjects without clinical manifestations of ischemic heart disease or cerebrovascular disease.6-7 Normal value of IMT has been standardized to be not higher than 0.80 mm.8 It has been suggested that even a 0.05 mm increase in the carotid IMT is associated with an approximately 3-fold increase in risk for atherosclerotic calcification.9 Several studies have also confirmed that IMT of the common carotid arteries is a marker for generalized atherosclerosis and may be useful for identification of subjects at risk of cardiovascular disease even at an early stage.10-11 Diabetic patients are known to have a two to three-fold higher risk for coronary artery disease (CAD) and studies by Kawamori et al.12 have shown that diabetic subjects show atherosclerosis in carotid arteries 2030 years earlier than in non-diabetic subjects.
MEDICINUS
29
Case report
In the case above, the patient had been diagnosed diabetes mellitus and hypertension, thus greater chance to have higher IMT value. Sometimes the manifestation of higher IMT is not apparent and direct (asymptomatic). However, as a widely acceptable cardiovascular marker it is beneficial to examine the IMT as early as possible, especially for high-risk patients, as proven by this particular case. DLBS1033 with its antithrombotic as well as thrombolytic activities reduced the IMT of the patient. The improvement of IMT can be associated with the antiinflammatory effect of DLBS1033 through the suppression of various genes, such as NF-B, which has a role in signaling pathway of atherosclerosis. The suppression of NF-B also inhibited the production or activation of other primary inflammatory function, especially that for promoting leukocytes infiltration to endothelium. This case study is also in line with preclinical data of DLBS1033 indicating that DLBS1033 could increase plaque stabilization and reduce the intimal medial thickness. In-vitro data also showed that DLBS1033 significantly reduced Angiotensin II, which characterizes diffuse intimal medial thickening, and therefore inhibited the intimal medial thickening.4 Furthermore, the in-vitro study also demonstrated the activity of DLBS1033 in the inhibition of vascular smooth muscle cells (VSMC) proliferation. Proliferation of VSMC is a crucial event in the formation of atherosclerotic tissuesDLBS1033 also decreased the expression of JAK1 and STAT1, which play an important role in the proliferation of VSMC.4 CONCLUSION DLBS1033 at the dose of one tablet @ 490 mg daily for 4 weeks reduced the IMT from 2.0 mm to the value of nearly normal. This case indicates that DLBS1033 may reduce the risk for cardiovascular events also via reducing intimal medial thickness.
references
1. Mohan V, Deepa R, and Kumar RR. Role of carotid intimal-medial thickness in assessment of pre-clinical atherosclerosis. Indian Heart J. 2000; 52:395-9. 2. Newby AC, Zaltsman AB. Molecular mechanisms in intimal hyperplasia. J Pathol. 2000; 190:300-9. 3. Trisina J, Sunardi F, Suhartono M, Tjandrawinata RR. In Press. DLBS1033, A protein extract from Lumbricus rubellus, possesses antithrombotic and thrombolytic activities. J. Biomed. Biotech. 2011; 2011:519652. Epub 2011 Mar 3. 4. Kurnia F and Tjandrawinata RR. Bioactive protein fraction DLBS1033 exerts its positive pleiotropic effects in the vascular cells via down regulation of gene expression. Medicinus. 2011; 24(1):18-24. 5. Sidhu PS, Desai SR. A simple and reproducible method for assessing intimal-medial thickness of the common carotid artery. Br. J. Radiol. 1997; 70:85-9. 6. Li C, Engstrom G, erglund G, Janzon L, Hedblad B. Incidence of ishemic stroke in relation to asymptomatic carotid artery atherosclerosis in subjects with normal blood pressure: A prospective cohort study. Cerebrovasc. Dis. 2008; 26:297-303. 7. OLeary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolfson SK, Jr. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. N. Engl. J. Med. 1999; 340:14-22. 8. Allan, Paul. Clinical Doppler Ultrasound, Churcill Livingstone, London, 2000. 9. Allison MA, Tiefenbrun J, Langer RD, Wright CM. Atherosclerotic calcification and intimal medial thickness of the carotid arteries. International Journal of Cardiology. 2005; 1-7. 10. Zheng ZJ, Sharrett AR, Chambless LE, et al. Associations of ankle-brachial index with clinical coronary heart disease, stroke, and preclinical carotid and popliteal atherosclerosis: The atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. Atherosclerosis. 1997; 131:115-25. 11. Grobbee DE, Bots ML. Carotid artery intima-media thickness as an indicator of generalized atherosclerosis. J. Intern. Med. 1994; 236:567-73. 12. Kawamori R, Yamasaki Y, Matsushima H, et al. Prevalence of carotid atherosclerosis in diabetic patients: Ultrasound high resolution B-mode imaging on carotid arteries. Diabetes Care. 1992; 15:1290-4.
30
MEDICINUS
case report
Pasien Dengan Iskemia Tungkai Akut

J. Winata, R. L. Refrandt
Bagian Smf Ilmu Penyakit Jantung Dan Kedokteran Vaskular FK Universitas Sam Ratulangi / RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado 2012
PENDAHULUAN
Iskemia tungkai akut/Acute Limb Ischemia (ALI) adalah suatu kondisi medis serius yang ditandai dengan penurunan perfusi tungkai secara cepat. Biasanya memberikan gejala dan tanda secara mendadak dan memburuk hingga mengancam viabilitas ekstremitas.1 Ada dua etiologi ALI yang berbeda yatu emboli dan trombosis in situ yang disebabkan oleh penyakit dasar seperti aterosklerosis.1,2 Patofisiologi ALI ditandai dengan kurangnya kolateral dan/atau ekspansi trombus sepanjang aliran darah arteri yang menyebabkan iskemia dan hipoksia jaringan yang selanjutnya mengakibatkan perubahan pada otot skeletal dan saraf perifer.1 Masih terdapat sedikit informasi tentang insidens ALI pada populasi umum, diperkirakan sekitar 14/100,000 penduduk.3 Diagnosis ALI ditegakkan berdasarkan anamnesis berupa nyeri tungkai dengan onset mendadak, pemeriksaan fisik berupa tanda 5P yaitu Pain, Pulselessness, Pallor, Paresthesia, Paralysis ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium dan radiologi berupa echodoppler dan angiografi.4 Penatalaksanaan ALI masih menjadi tantangan bagi spesialis vaskuler. Selama bertahun-tahun pembedahan tromboembolektomi dan bypass grafting adalah terapi utama namun selanjutnya terapi trombolitik dan Percutaneus Transluminal Angioplasty (PTA) menjadi pilihan terapi untuk pasien ALI yang terseleksi.5 Walaupun terdapat kemajuan dalam penatalaksanaan ALI namun morbiditas dan mortalitas ALI masih tinggi.5 Deteksi dini ALI yang masih reversible sering terlambat,6 sehingga ALI juga berhubungan dengan tingginya angka amputasi.1 Oleh karena itu, diagnosis dan terapi yang cepat dan tepat adalah sangat penting untuk menyelamatkan ekstremitas yang iskemik.5 Berikut ini akan dilaporkan 3 buah kasus ALI yang berhasil ditatalaksana secara konservatif di Bagian Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah RSU Prof. Dr. R.D. Kandou Manado.
KASUS I Seorang laki-laki usia 48 tahun, suku Jawa, masuk rumah sakit pada tanggal 17 April 2011, dirawat di ICCU dengan keluhan utama nyeri tungkai bawah kanan yang dirasakan sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit, nyeri bersifat terus menerus, seperti ditusuk-tusuk, dan terasa dingin. Nyeri didahului oleh keluhan kram pada tungkai kanan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, rasa kram semakin hebat sampai tiba-tiba terasa sangat nyeri. Sesak sejak 3 jam setelah masuk rumah sakit, tidur dengan bantal tinggi. Berdebar-debar dirasakan pasien sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, hilang timbul dipicu oleh aktivitas fisik yang berat. Batuk sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, hilang timbul, disertai lendir warna putih. Tidak panas, mual, muntah, sakit kepala ataupun nyeri perut. Tidak ada riwayat trauma maupun operasi. Riwayat penyakit dahulu disangkal penderita. Kebiasaan minum alkohol sejak umur 18 tahun dan merokok selama kira-kira 20 tahun, rata-rata 2 bungkus/hari. Dalam keluarga, kakak laki-laki menderita stroke. Keadaan umum tampak sakit berat, kesakitan pada tungkai bawah kanan, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 108 kali/menit dan tidak teratur, isi cukup, denyut jantung 120 kali permenit dan tidak teratur, frekuensi pernapasan 30 kali/menit, teratur, suhu badan aksiler 36,50C, tinggi badan 165 cm, berat badan 50 kg. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus. Tekanan vena jugularis 5+3 cm. Leher tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening, turgor kulit normal. Pada pemeriksaan paru simetris dalam keadaan statis dan dinamis, fremitus raba kanan dan kiri normal, sonor di kedua lapangan paru, suara pernapasan vesikuler, didapatkan suara tambahan ronki basah halus di basal kedua lapang paru. Pada jantung, iktus kordis tak tampak, palpasi iktus kordis tidak teraba, tidak ada vibrasi, batas jantung kanan di sela iga V 1 cm lateral linea parasternalis kanan, batas jan-
MEDICINUS
31
Case report
tung kiri sela iga V 1 cm lateral linea midklavikularis kiri, suara jantung I dan II tidak teratur, didapatkan mid-diastolic rumble derajat III dengan punctum maximum di area mitral menjalar ke aksila kiri. Pada pemeriksaan abdomen datar lemas, hati dan limpa tak teraba, massa tidak teraba, tidak ada nyeri tekan epigastrium, peristaltik usus normal. Pada ekstremitas kiri teraba hangat, tidak didapatkan edema. Status lokalis tungkai bawah kanan didapatkan mottling, edema non pitting, nyeri tekan, nyeri pada pergerakan, teraba keras pada m. gastrocnemius, arteri femoralis teraba, arteri poplitea tidak teraba, dan teraba dingin. Pada kaki kanan didapatkan mottling, jari I sianosis, edema non pitting, nyeri tekan, nyeri pada pergerakan pergelangan kaki, arteri tibialis posterior dan arteri dorsalis pedis tidak teraba, jari-jari kaki tidak bisa digerakkan, dan teraba dingin. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 15 gr/dl, Ht 44,3%, lekosit 15.700/mm3 dengan hitung jenis granulosit 80%, trombosit 163.000/mm3, gula darah sewaktu 132 mg/dl, ureum 30 mg/dl, kreatinin 1,3 mg/dl, natrium 139 mEq/L, kalium 3,4 mEq/L, klorida 106 mEq/L. Hasil elektrokardiogram (EKG) menunjukkan atrial fibrilasi (AF) respon ventrikel cepat dengan frekuensi denyut jantung 110120 kali/ menit. Hasil foto toraks menunjukkan kardiomegali (CTR 55%), pembesaran atrium kiri, pembesaran atrium kanan, segmen pulmonal menonjol dan gambaran edema paru. Hasil ekodoppler adalah ALI derajat IIb setinggi 1/3 proksimal femur kanan.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainnya, pasien didiagnosis kerja sebagai ALI derajat IIb et causa emboli dengan diagnosis banding trombosis arteri femoralis superfisial, gagal jantung kongestif fc III dengan edema paru et causa AF respon ventrikel cepat, AF respon ventrikel cepat et causa mitral stenosis, mitral stenosis et causa penyakit jantung rematik dan curiga pneumonia. Pasien diberi pengobatan oksigen binasal (4 liter/menit), infus NaCl 0,9% (10 tetes/menit), streptokinase 1,5 juta UI i.v. dalam NaCl 0,9% 100 cc habis dalam 1 jam, dabigatran tablet 150 mg 2x sehari, meropenem 1 gram 3x sehari i.v., furosemide 20 mg 1x sehari i.v., isosorbid dinitrat tablet 5 mg 3x sehari, aspirin tablet 80 mg 1x sehari, clopidogrel tablet 75 mg 1x sehari, bisoprolol tablet 2,5 mg 1x sehari, trimetazidine tablet 35 mg 3x sehari, coenzyme-Q10 kapsul 200 mg 3x sehari, tramadol i.v. 30 mg 3x sehari, lansoprazole tablet 30 mg 2x sehari. Dua jam setelah pemberian agen trombolitik, pasien bertambah sesak dan tungkai bawah kanan masih nyeri. Tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 140 kali/menit, denyut jantung 160 kali/menit, frekuensi pernafasan 44 kali/menit, suhu badan aksiler 37,90C, saturasi oksigen 80%. Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan ronki basah kasar dan mengi di seluruh lapang paru. Hasil EKG menunjukkan atrial flutter dengan frekuensi denyut jantung 160 kali/ menit. Diagnosis kerjanya adalah gagal jantung kongestif fc IV disertai edema paru akut et causa sindroma reperfusi, atrial flutter dan mitral stenosis dengan diagnosis banding acute respiratory distress syndrome et causa curiga pneumonia atau emboli paru, ALI derajat IIb et causa curiga emboli dengan diagnosis banding trombosis arteri femoralis superfisial, atrial flutter et causa mitral stenosis, mitral stenosis et causa curiga penyakit jantung rematik, dan curiga pneumonia. Diberikan terapi oksigen masker non-rebreathing 10 liter/menit ditambah dengan furosemide drips 500 mg dalam NaCl 0,9% 100 cc habis dalam 24 jam, DLBS1033 tablet salut enteric 490 mg, 3x 2 tablet sehari, sprionolakton tablet 25 mg 1x sehari dan dilakukan pemasangan kondom kateter. Pada hari III perawatan, keluhan sesak dan nyeri tungkai bawah kanan berkurang, tidak nyeri dada. Tekanan darah 90/60 mmgHg, nadi 84 kali/menit,
Color codded Mitral Stenosis Gambar 5. Ekokardiografi Pasien Kasus I
32
MEDICINUS
Case report
denyut jantung 96 kali/menit, tidak teratur, frekuensi pernafasan 28 kali/menit, suhu 36,9oC, saturasi oksigen 94%. Pada pemeriksaan paru didapatkan ronki basah halus di kedua lapang paru setinggi sela iga IV ke bawah dan tidak ada mengi. Tungkai bawah kanan mulai teraba hangat dan merah, masih edema non pitting, jari I sianosis berkurang namun belum bisa digerakkan, jari IIV mulai bisa digerakkan, nyeri tekan berkurang, m.gastrocnemius masih teraba keras, sensibilitas masih ada, arteri poplitea, arteri tibialis posterior dan arteri dorsalis pedis belum teraba. Pemeriksaan laboratorium didapatkan diuresis 3000 cc/24 jam, Hb 15,1 g/dl, Ht 45%, lekosit 14300/mm3, trombosit 228000/mm3, gula darah puasa 91 mg/dl, SGOT 912 U/L, SGPT 659 U/L, natrium 124 mEq/L, kalium 2,5 mEq/L, klorida 80 mEq/L, kalsium 7,1 mg/dL, magnesium 2,6 mg/ dL, kolesterol total 134 mg/dl, HDL kolesterol 35 mg/dl, LDL kolestreol 72 mg/dl, trigliserida 135 mg/ dl, C-reactive protein (CRP) 12,16 mg/L, Antistreptolysin O titre (ASTO) negatif. Hasil EKG adalah AF respon ventrikel normal dengan ferkuensi denyut jantung 80100 kali/menit. Diagnosis kerja adalah gagal jantung kongestif fc III et causa AF dan mitral stenosis, ALI derajat IIa, AF respon ventrikel normal et causa mitral stenosis, mitral stenosis et causa penyakit jantung rematik, dan curiga pneumonia, dengan permasalahan peningkatan enzim hati, hiponatremia, hipokalemia, hipokalsemia ringan. Terapi yang diberikan pada pasien ini oksigen kanul (4 liter/menit), IVFD KCl 50 meq dalam NaCl 0,9% 500 cc habis dalam 24 jam, vitamin C 1000 mg dalam NaCl 0.9% 500 cc habis dalam 24 jam, furosemide drips diganti dengan oral 2x sehari (pagi dan siang), tramadol 30 mg i.v. (jika perlu), ekstrak ginkgo biloba 40 mg 3x 2 kapsul sehari, hepamax (PPC 95% 150 mg, silymarin phytosome 100 mg, schizandra extr 37.5 mg, d-tocopherol 5 IU) 3x 2 kapsul sehari dan terapi lain tetap dilanjutkan. Pada hari VI perawatan, keluhan sesak sangat berkurang, masih nyeri tungkai bawah kanan. Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 72 kali/menit, denyut jantung 90 kali/menit, tidak teratur, frekuensi pernafasan 24 kali/menit, suhu 37oC, saturasi oksigen 99%. Pada pemeriksaan paru sudah tidak didapatkan ronki pada kedua lapang paru. Tungkai bawah kanan teraba hangat dan merah, masih edema non pitting, jari I mulai merah namun masih belum bisa digerakkan, jari IIV bisa digerakkan, masih ny-
eri tekan, m.gastrocnemius masih teraba keras namun melunak dibandingkan hari sebelumnya, arteri poplitea teraba lemah namun arteri tibialis posterior dan arteri dorsalis pedis belum teraba. Pemeriksaan laboratorium didapatkan diuresis 1500 cc/24 jam, SGOT 661 U/L, SGPT 442 U/L, natrium 122 mEq/L, kalium 3,0 mEq/L, klorida 80 mEq/L, antiHCV negatif, HbsAg negatif. Terapi oksigen binasal (2 liter/menit), KCl drips diganti dengan Kalium L-aspartate tablet 300 mg tiga kali sehari, furosemide dihentikan. Pada hari IX perawatan, pasien sudah tidak sesak, nyeri tungkai kanan sangat berkurang. Tungkai bawah kanan teraba hangat dan merah, edema nonpitting berkurang, jari I mulai merah namun masih belum bisa digerakkan, jari IIV bisa digerakkan, nyeri tekan sangat berkurang, m.gastrocnemius sudah tidak teraba keras, arteri poplitea masih teraba lemah, arteri tibialis posterior mulai teraba namun arteri dorsalis pedis belum teraba. Terapi meropenem diganti dengan cefixime oral 100 mg tiga kali sehari, mulai mobilisasi bertahap. Pada hari XIV perawatan, pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 11 g/dl, Ht 30,9%, lekosit 8000/mm3, trombosit 304000/mm3, laju endap darah 117 ml/jam, bilirubin total 0,46, bilirubin direk 0,16, protein total 7,1, albumin 2.7, globulin 4,4, SGOT 115 U/L, SGPT 102 U/L, GT 50, natrium 136 mEq/L, kalium 3,7 mEq/L, klorida 95 mEq/L, kalsium 7,0 mg/dL, magnesium 2,0 mg/dL, ureum 22 mg/dl, kreatinin 0,8 mg/dl, asam urat 5,1, INR 1,17, PPT 13,4 detik, APTT 32,9 detik, fibrinogen 467 mg/dL, D-dimer 1,10 g/mL. Pemeriksaan EKG didapatkan AF respon ventrikel normal dengan frekuensi denyut jantung 6080 kali/menit. Hasil ekokardiografi menunjukkan kesan dimensi ruang jantung atrium kiri dilatasi, tidak ada hipertrofi ventrikel kiri, analisis segmental normokinetik, kontraktilitas global sistolik ventrikel kiri dalam batas normal dengan estimasi fraksi ejeksi ventrikel kiri 5458%, katup mitral stenosis berat, mitral valve area (MVA) 0,930,95 cm2, skor Wilkins 8, pressure half time (PHT) 239 mdetik, mitral regurgitasi moderat, trikuspid regurgitasi moderat, aorta regurgitasi ringan, fungsi dan kontraktilitas ventrikel kanan agak menurun dengan Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE) 16,9 mm, tidak ada trombus, didapatkan Left Atrial Spontaneous Echo Contrast (LASEC), tidak ada hipertensi pulmonal. Hasil echodoppler didapatkan sisa trombus, tidak ada trombosis vena dalam.
MEDICINUS
33
Case report
Pada hari XV perawatan, pasien pulang dengan keadaan umum baik, tungkai bawah kanan kadang-kadang masih nyeri, edema pitting minimal, teraba hangat dan merah, arteri poplitea teraba, arteri tibialis posterior teraba lemah, arteri dorsalis pedis mulai teraba, sendi lutut pergelangan kaki dan jari IIV bisa digerakkan namun jari I masih tidak dapat digerakkan. Satu minggu setelah keluar rumah sakit, pasien kontrol di poli jantung. Pasien sudah dapat berjalan dengan tongkat. Tungkai kanan bawah sudah tidak nyeri, teraba hangat, tidak merah, arteri dorsalis pedis sudah teraba kuat namun edema pitting lebih tampak (unilateral) dan jari I masih sulit digerakkan.
Gambar 6. Foto Kaki Kanan Pasien Kasus 1 Sebelum Terapi
Gambar 7. Foto Kaki Kanan Pasien Kasus 1 Setelah Terapi
Gambar 8. Foto Kaki Pasien Kasus 1 Sebelum Terapi
Gambar 9. Foto Kaki Pasien Kasus 1 Setelah Terapi
KASUS II Seorang laki-laki usia 54 tahun, suku Talaut, masuk rumah sakit pada tanggal 28 Desember 2011, dengan keluhan utama nyeri tungkai bawah kiri sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dialami penderita pada saat beristirahat, bersifat terus menerus, seperti ditusuk-tusuk, dan terasa dingin. Penderita tidak memiliki riwayat sesak nafas, berdebar-debar, ataupun nyeri tungkai saat berjalan jauh. Tidak ada riwayat gula, hipertensi, trauma maupun operasi. Penderita memiliki kebiasaan merokok selama kira-kira 30 tahun, dengan rerata 1 bungkus rokok kretek per hari. Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini ataupun penyakit jantung dan stroke. Keadaan umum tampak sakit sedang, kesakitan pada tungkai bawah kanan, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 180/70 mmHg, nadi 100 kali/menit, teratur, isi cukup, frekuensi pernapasan 28 kali/menit, teratur, suhu badan aksiler 36,50C, tinggi badan 160 cm, berat badan 52 kg. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus. Tekanan vena jugularis 5+0 cm. Leher tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening, turgor kulit normal. Pada pemeriksaan paru simetris dalam keadaan statis dan dinamis, fremitus raba kanan dan kiri normal, sonor di kedua lapangan paru, suara pernapasan vesikuler, tidak didapatkan ronki di kedua lapang paru. Pada jantung, iktus kordis tak tampak, palpasi iktus kordis tidak teraba, tidak ada vibrasi, batas jantung kanan di sela iga V 1 cm lateral linea parasternalis kanan,
34
MEDICINUS
Case report
batas jantung kiri sela iga V linea midklavikularis kiri, suara jantung I dan II teratur, tidak didapatkan bunyi tambahan. Pada pemeriksaan abdomen datar lemas, hati dan limpa tak teraba, massa tidak teraba, tidak ada nyeri tekan epigastrium, peristaltik usus normal. Pada ekstremitas kanan teraba hangat, tidak didapatkan edema. Status lokalis tungkai bawah kiri didapatkan pucat, nyeri tekan, nyeri pada pergerakan, arteri femoralis teraba, arteri poplitea tidak teraba, dan teraba dingin. Pada kaki kanan didapatkan jari I sianosis, regio plantar metatarsal kiri terdapat kebiruan, nyeri tekan, nyeri pada pergerakan pergelangan kaki, arteri tibialis posterior dan arteri dorsalis pedis tidak teraba, pergerakan jarijari kiri terbatas, dan teraba dingin. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 14,9 gr/dl, Ht 45, 0%, lekosit 10.200/mm3, trombosit 279.000/mm3, gula darah sewaktu 52 mg/dl, ureum 19 mg/dl, kreatinin 1,1 mg/dl, SGOT 19 U/L, SGPT 18 U/L, natrium 142 mEq/L, kalium 3,2 mEq/L, klorida 105 mEq/L. Hasil elektrokardiogram (EKG) menunjukkan counter clock wise rotation dengan frekuensi denyut jantung 72 kali/menit. Hasil foto toraks menunjukkan CTR 48% dan gambaran paru normal. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainnya, pasien didiagnosis kerja sebagai ALI derajat IIb et causa trombosis arteri femoralis superfisial dengan diagnosis banding emboli. Pasien diberi pengobatan streptokinase 1,5 juta UI i.v. dalam NaCl 0.9% 100 cc habis dalam 1 jam, arixtra 2,5 mg s.c. 1 x 1 sehari, DLBS1033 490 mg 3x2 tablet sehari, aspirin tablet 80 mg 1x sehari, ekstrak ginko biloba 3x1 tablet, tramadol 30 mg i.v. 3x sehari, dexamethason 1 ampul pre streptase, lansoprazole tablet 30 mg 2x sehari. Dua jam setelah pemberian agen trombolitik, pasien mengalami perbaikan post revaskualrisasi. Nyeri tungkai kiri berkurang. Tanda vital dan suhu tubuh normal, tungkai bawah kiri masih terlihat pucat dan teraba dingin dibandingkan dengan tungkai kanan, jari-jari kaki kiri pergerakan masih terbatas, nyeri tekan berkurang, pulsasi arteri dorsalis pedis sinistra teraba lemah dibandingkan dengan dextra, kebiruan pada regio plantar metatarsal berkurang. Pada hari ke-3 perawatan tungkai bawah kiri nyeri
berkurang, namun masih terasa kaku. Tanda vital dan suhu tubuh normal. Tungkai bawah kiri mulai teraba hangat dan merah, kebiruan pada regio plantar metatarsal sinistra sudah tidak ada, jarijari sudah dapat digerakkan, nyeri tekan sangat berkurang, arteri poplitea, arteri tibialis posterior dan arteri dorsalis pedis teraba kuat. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan total kolesterol 189 mg/dL, HDL 21 mg/dL, LDL 141 mg/dL, trigliserida 122 mg/dL. Pasien diberikan tambahan terapi simvastatin 20 mg dan mobilisasi bertahap. Pada hari ke-4 perawatan tungkai bawah kiri tidak nyeri dan jari-jari masih sedikit kaku. Tanda vital dan suhu tubuh normal. Pada pemeriksaan tungkai bawah kiri teraba hangat dan merah, tidak nyeri tekan, jari-jari dapat digerakkan, arteri dorsalis pedis sudah teraba kuat. Parameter hematologi dalam batas normal. Pemeriksaan ekokardiografi didapatkan dimensi ruang-ruang jantung dalam batas normal, EF 49% dengan global normokinetik, katup-katup jantung dalam batas normal, tidak didapatkan trombus ataupun spontaneous echo contrast (SEC), namun terdapat gangguan diastolik tipe restriktif. Pemeriksaan doppler belum dapat dilakukan karena kendala teknis. Pada hari ke-9 perawatan, sudah tidak didapatkan keluhan dan pasien sudah dapat berjalan biasa. Tungkai bawah kiri teraba hangat dan merah, tidak nyeri tekan, pulsasi arteri dorsalis pedis teraba kuat. Pasien dipulangkan dengan obat-obatan DLBS1033 490 mg 3x2 tablet, thromboaspilet 80 mg 1x1 tablet, simvastatin 20 mg 1x1 tablet, lansoprazole 30 mg 2x1 kapsul. Satu minggu setelah keluar rumah sakit, pasien kontrol di poli jantung. Pasien sudah dapat berjalan normal. Tungkai bawah kiri tidak nyeri, teraba hangat, tidak merah, arteri dorsalis pedis teraba kuat. Pasien dibeikan pengobatan DLBS1033 490 mg 3x2 tablet, thromboaspilet 80 mg 1x1 tablet, simvastatin 10 mg 1x1 tablet, dan lansoprazole 30 mg 2x1 kapsul. KASUS III Seorang wanita usia 39 tahun, suku Minahasa, masuk rumah sakit pada tanggal 29 Oktober 2011, dengan keluhan utama nyeri tangan kanan sejak
MEDICINUS
35
Case report
3 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri bersifat terus menerus, seperti ditusuk-tusuk, dan terasa dingin. Penderita memiliki riwayat penyakit gula dan dislipidemia sejak 3 tahun sebelum masuk rumah sakit. Dalam keluarga, kakak perempuan pasien juga menderita penyakit serupa, penyakit gula dan jantung, sudah meninggal (2009) dengan penyebab yang tidak diketahui oleh pasien ataupun keluarga. Keadaan umum tampak sakit sedang, kesakitan pada tangan kanan, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 88 kali/ menit, teratur, isi cukup, frekuensi pernapasan 28 kali/menit, teratur, suhu badan aksiler 36,70C, tinggi badan 150 cm, berat badan 60 kg. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus. Tekanan vena jugularis 5+0 cm. Leher tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening. Pada pemeriksaan paru simetris dalam keadaan statis dan dinamis, fremitus raba kanan dan kiri normal, sonor di kedua lapangan paru, suara pernapasan vesikuler, tidak didapatkan rhonki di kedua lapang paru. Pada jantung, iktus kordis tak tampak, palpasi iktus kordis tidak teraba, tidak ada vibrasi, batas jantung kanan di sela iga V linea parasternalis kanan, batas jantung kiri sela iga V linea midklavikularis kiri, suara jantung I dan II teratur, tidak didapatkan bunyi tambahan. Pada pemeriksaan abdomen datar lemas, hati dan limpa tak teraba, massa tidak teraba, tidak ada nyeri tekan epigastrium, peristaltik usus normal. Pada lengan dan tangan kanan teraba hangat, tidak didapatkan edema. Status lokalis lengan atas dan bawah kiri didapatkan pucat pada jari-jari, tidak nyeri tekan, tidak nyeri pada pergerakan siku ataupun pergelangan tangan, tidak teraba dingin, arteri brakialis sinistra teraba sama kuat dengan lengan kanan dan arteri radialis sinistra teraba lebih lemah dibandingkan dengan kanan. Pada tangan kiri didapatkan jari I-V sianosis, regio palmar phalangeal kanan terdapat kebiruan, nyeri tekan, nyeri pada pergerakan jari-jari, pergerakan jari-jari kiri terbatas, dan teraba dingin. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 12,4 gr/ dl, Ht 36,3%, lekosit 5.100/mm3, trombosit 280.000/ mm3, gula darah sewaktu 147 mg/dl, ureum 21 mg/ dl, kreatinin 0,7 mg/dl, HbA1c 12,3 g/dL, D-dimer 2420 ng/ml. Hasil EKG tidak menunjukkan kelainan. Foto toraks menunjukkan CTR 45% dan gambaran paru normal. Hasil eko doppler menunjukkan oklusi total arteri ulnnaris sinistra 1/3 distal dengan mul-
tipel trombus sepanjang arteri radialis sinistra dan arteri ulnaris sinistra. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainnya, pasien didiagnosis kerja sebagai ALI derajat IIa et causa thrombosis akut arteri ulnaris dengan multipel trombus arteri radialis dan DM tipe II. Pasien diberi pengobatan DLBS1033 490 mg 3x3 tablet, fondaparinux 2,5 mg s.c., aspirin tablet 80 mg sekali sehari, clopidogrel tablet 75 mg sekali sehari, pentoxifilin 3x2 tablet, atorvastatin 20 mg 1x1 tablet, tramadol 30 mg i.v. 3x sehari, insulin basal-bolus, lansoprazole tablet 30 mg 2x sehari. Pada hari ke-2 perawatan, tangan kiri nyeri berkurang dan masih sulit digerakkan. Tanda vital dan suhu tubuh, normal. Tangan kiri pucat berkurang, kebiruan pada regio palmar falang sinistra berkurang, masih teraba dingin, nyeri tekan berkurang, arteri brakialis sinistra teraba sama kuat dengan lengan kanan dan arteri radialis sinistra teraba lebih lemah dari lengan kanan. Pemeriksaan laboratorium didapatkan total kolesterol 135 mg/dL, HDL 44 mg/dL, LDL 81,9 mg/dL, trigliserida 195 mg/dL. Pada hari ke-5 perawatan tangan kiri nyeri berkurang, terbatas pada digiti III-V, digiti I-II sudah tidak nyeri dan sudah dapat digerakkan. Tanda vital dan suhu tubuh, normal. Tangan kiri mulai teraba hangat dan merah, nyeri tekan pada digiti III-V, jari-jari I dan II dapat digerakkan, kebiruan terbatas pada regio palmar falang III-V. Parameter hematologi stabil, dalam batas normal. Pada hari ke-8 perawatan, sudah tidak didapatkan keluhan, nyeri sudah tidak ada dan jari-jari sudah dapat digerakkan, namun masih lemah. Arteri brakialis dan radialis sinistra teraba sama kuat dengan lengan kanan. Tangan kiri teraba hangat dan merah, tidak nyeri tekan, kebiruan sudah menghilang. Pemberian arixtra dihentikan pada hari ke-7. Pasien dipulangkan dengan obat-obatan disolf 3x2 tablet, clopidogrel 75 mg 1x1 tablet, pentoxifilin 3x1 tablet, atorvastatin 20 mg 1x1 tablet, lansoprazole 30 mg 2x1 kapsul, dan insulin basal bolus. Dua minggu setelah keluar rumah sakit, pasien kontrol di poli jantung dengan hasil yang baik. Tangan kiri tidak nyeri, teraba hangat, tidak merah, arteri dorsalis pedis teraba kuat. Pasien dibeikan pengo-
36
MEDICINUS
Case report
batan disolf 3x2 tablet, clopidogrel 80 mg 1x1 tablet, atorvastatin 20 mg 1x1 tablet, pentoxifilin 2x1 tablet dan lansoprazole 30 mg 2x1 kapsul.
Gambar 10. Foto Tangan Pasien Kasus 3 Sebelum Terapi
Gambar 11. Foto Tangan Pasien Kasus 3 Setelah Terapi
PEMBAHASAN
Acute limb ischemia (ALI) didefinisikan sebagai setiap penurunan atau perburukan perfusi tungkai secara mendadak yang mengancam mobilitas dan viabilitas tungkai dan terjadi kurang dari 14 hari.2 Diperkirakan insidens ALI mencapai 14 per 100,000 penduduk dan jumlahnya semakin meningkat.2 Iskemia ini berhubungan dengan tingginya angka amputasi yaitu mencapai 25-30% dan angka mortalitasnya dalam 30 hari sebesar 15 %.1,2 Ada bermacam-macam etiologi ALI namun ada dua penyebab yang paling sering yaitu embolus (30 % kasus) dan trombosis in situ (60 %) yang disebabkan oleh penyakit dasar seperti aterosklerosis.1,2 Etiologi ALI yang lain adalah diseksi aorta, hiperplasia intima, trombosis yang disebabkan rekonstruksi/graft atau keadaan hiperkoagulasi, trauma, vaskulitis, dan aneurisma perifer dengan embolus atau trombosis.1,2,7 Emboli menyebabkan iskemia lebih berat daripada trombosis karena emboli menyebabkan oklusi pada vascular bed yang sehat dan belum ada kolateral. Sebaliknya, trombosis in situ menyebabkan penyempitan pembuluh darah akibat aterosklerotik yang sebelumnya sudah ada dan terjadi secara perlahan-lahan yang menstimulasi pembentukan kolateral. Adanya kolateral mengurangi progresifitas dan beratnya gejala ketika penyempitan akibat aterosklerotik berkembang menjadi oklusi, namun pada kejadian vaskular akut berbagai pencetus dapat memicu terbentuknya trombus secara akut pada plak yang kecil, dengan demikian kolateral belum sempat terbentuk. Pada keadaan ini gejala yang ditimbulkan oleh trombosis in situ dapat menyerupai emboli.9 Penting juga menanyakan riwayat adanya klaudikasio intermiten, prosedur intervensi, penyakit jantung seperti AF atau aneurisma untuk mengetahui kemungkinan sumber emboli. Perlu dicari faktor risiko, komorbiditas dan riwayat keluarga yang menderita penyakit kardiovaskuler, stroke, hiperkoagulabilitas, amputasi.1 Beberapa faktor risiko yang sering terdapat pada ALI adalah diabetes, merokok, hipertensi, hiperlipidemia, amputasi, prosedur vaskuler, penyakit jantung, penyakit karotis, pe-nyakit ginjal dan paru.2,9 Emboli sulit dibedakan dengan trombosis, namun oklusi emboli dapat dicurigai pada pasien dengan onset akut dimana pasien dapat menyebutkan secara tepat saat terjadinya nyeri, riwayat emboli, emboli yang diketahui sumbernya seperti aritmia jantung, tidak ada riwayat klaudikasio intermiten sebelumnya, pemeriksaan nadi dan ekodoppler normal pada ekstremitas yang tidak terkena.7 Pasien-pasien ini didiagnosis sebagai ALI karena terjadi perburukan perfusi secara mendadak. Etiologi ALI
MEDICINUS
37
Case report
pada pasien kasus I diduga adalah emboli karena gejala iskemiknya berat yaitu bertambah buruknya gejala nyeri tungkai dalam waktu singkat, dengan penyakit penyerta fibrilasi atrium yang merupakan faktor predisposisi sumber emboli di dalam jantung, sedangkan pada kasus 2 etiologi ALI masih perlu ditelusuri lebih lanjut mengingat tidak ditemukannya sumber emboli selama perawatan dan belum dilakukannya pemeriksaan vaskular. Namun, faktor risiko yang ditemukan berupa perokok berat selama 30 tahun mendukung diagnosa trombosis in situ pada lesi atherosklerosis yang telah terbentuk. Pada kasus III penyebab ALI adalah trombosis in situ berdasarkan hasil pemeriksaan vaskular berupa multipel trombus pada sepanjang pembuluh darah arteri ulnaris dan radialis, dan adanya faktor risiko berupa DM yang tidak terkontrol dan riwayat keluarga. Lebih dari 80-90% emboli perifer berhubungan dengan sumber kardiak dan paling sering berasal dari bagian atrium kiri yang berhubungan dengan mitral stenosis yang disertai AF atau trombus mural setelah infark miokard.6,7 Sebelum tahun 1950, 40% kasus emboli tungkai disebabkan oleh penyakit jantung rematik namun saat ini penyakit jantung rematik hanya menyebabkan emboli pada 8% kasus.6 Emboli juga dapat berasal dari ventrikel kiri, katup jantung, prosthetic bypass graft, penyakit aneurisma, emboli paradoksikal dan atrial myxoma (jarang).7,8 Pada 10-15% kasus, emboli tidak berhubungan dengan kardiak dan pada 10% kasus, tidak ditemukan penyebabnya.8 Trombosis in situ dapat disebabkan oleh ruptur plak akut, hipovolemia atau gagal jantung.7 Pada emboli, lokasi oklusi biasanya terjadi di tempat percabangan arteri yaitu bifurkasio aorta, iliaka, femoral dan poplitea. Yang paling sering ditemukan adalah di bifurkasio femoral (63,93%), diikuti oleh poplitea (20,49%), iliaka (9,83%) dan aorta (5,73%), sedangkan pada tromnosis in situ lokasi oklusi bervariasi.8 Patofisiologi ALI ditandai dengan iskemia yang disebabkan oleh oklusi arteri. Ekstremitas lebih memiliki resistensi terhadap iskemia dibandingkan dengan jaringan lain dan dapat mentoleransi iskemia 5-6 jam bergantung pada jumlah kolateralisasi. Masing-masing jaringan di dalam ekstremitas memiliki kerentanan yang berbeda-beda. Saraf adalah jaringan yang paling sensitif yang meng-
hasilkan parestesia sebagai tanda awal iskemia, sedangkan kulit dan tulang adalah organ yang paling resisten. Otot skeletal adalah komponen terbesar dari jaringan pada ekstremitas bawah yang metabolismenya paling aktif sehingga berperan penting pada viabilitas tungkai akibat ALI dan menghasilkan cedera reperfusi. Ketika otot yang iskemia mengalami reperfusi, dapat terjadi asidosis laktat, hiperkalemia dan mioglobulinuria yang dapat menyebabkan disfungsi sistemik dan gagal ginjal. Mekanismenya adalah melalui interaksi radikal oksigen bebas dengan endotelium dan netrofil yang secara cepat meningkatkan peroksidasi lipid dan menyebabkan efek lokal dan sistemik. Edema, pelepasan toksin dan mioglobulin serta radikal oksigen bebas dapat menyebabkan kerusakan sistemik seperti gagal ginjal akut, edema paru, onset mendadak ARDS dan liver shock. Peningkatan permeabilitas mikrovaskuler dapat menghasilkan efek lokal berupa edema interstitial yang dapat menyebabkan sindroma kompartemen.8 Pada pasien kasus I, setelah dilakukan revaskularisasi, terjadi cedera reperfusi yaitu berupa takipnea yang kemungkinan disebabkan oleh asidosis metabolik, gagal jantung dengan edema paru yang memberat dan terjadi peningkatan SGOT/SGPT yang menunjukkan inflamasi dan nekrosis pada otot skelet dan hati namun tidak terjadi gagal ginjal akut dan sindroma kompartemen yang ditunjukkan dengan berkurangnya keluhan nyeri. Karakteristik gejala klinik dan pemeriksaan fisik ALI terdiri dari 5 P yaitu pain, pulselessness, pallor, paresthesia, dan paralysis. Beberapa klinisi menambahkan P ke-6 yaitu polar yang berarti ekstremitas dingin.4 Pain atau nyeri pada ALI ditandai dengan onset mendadak yang terjadi < 14 hari. Selain itu dinilai juga durasi dan intensitas nyeri, beratnya iskemia (inkomplit, komplit atau ireversibel), lokasi oklusi. Pulselessness atau tidak adanya nadi dibuktikan dengan tidak adanya aliran arteri pada pemeriksaan ekodoppler. Pallor atau warna pucat pada tungkai yang iskemia, sering terjadi pada pasien dengan ALI namun yang lebih sering didapatkan adalah mottling. Paraesthesia adalah berkurangnya sensorik yang bila disertai dengan tidak adanya nadi menunjukkan oklusi vaskuler. Paralysis atau hilangnya kemampuan motorik adalah penanda buruk untuk dilakukan operasi dan fasiotomi. Polar
38
MEDICINUS
Case report
atau rasa dingin pada tungkai tidak dapat digunakan untuk menentukan lokasi oklusi namun bila disertai mottling yang meluas sampai ke bokong, kemungkinan lokasi oklusi terdapat di aorta.1,7 Blue toe syndrome adalah sindroma yang secara mendadak ditandai dengan sianosis, nyeri dan dingin pada jari kaki I atau punggung kaki.5 Pada pasienpasien ini ditemukan gejala 5P tersebut. Lokasi nyeri di tungkai bawah kanan sampai dengan kaki, onset nyeri bersifat akut, intensitasnya semakin hebat dan beratnya iskemia bersifat komplit (terancam). Arteri poplitea, arteri tibialis posterior dan arteri dorsalis pedis tidak teraba pada kasus I dan II. Pada kasus I hal ini dibuktikan dengan pemeriksaan ekodoppler. Pada kasus III arteri radialis kiri teraba lebih lemah dari kanan, sedangkan dari pemeriksaan ekodoppler didapatkan oklusi total arteri ulnaris. Pada kasus I dan II tungkai bawah sampai kaki kanan didapatkan mottling yaitu bercak-bercak keunguan yang merupakan tanda iskemia. Ketiga pasien mengeluh kram yang merupakan tanda paresthesia yaitu awal dari disfungsi saraf. Paralysis didapatkan pada pasien ini yaitu berupa keluhan jari-jari tidak bisa digerakkan yang menujukkan iskemia tahap lanjut. Pada ujung-ujung jari terdapat tanda sianosis, nyeri dan dingin yang disebut sebagai blue toe syndrome. Ada 3 tahap diagnosis banding ALI yaitu 1) mengenali kondisi yang menyerupai oklusi arteri, 2) menyingkirkan penyebab lain nonaterosklerotik oklusi arteri dan 3) menentukan penyebab iskemianya apakah berasal dari trombosis arteri atau emboli.10
Pasien pada kasus I dan II didiagnosa sebagai ALI kelas IIb berdasarkan gejala-gejala kehilangan sensorik, kelemahan otot dan pada kasus I didukung oleh pemeriksaan doppler arteri yang menunjukan oklusi total arteri femoralis dan tidak adanya sinyal doppler vena. Pasien kasus III didiagnosa dengan ALI kelas IIa dengan kelemahan otot yang lebih ringan dan gejala parestesia yang lebih ringan. Pada pemeriksaan doppler juga diketahui masih terdapat sinyal doppler vena. Hal ini dimungkinkan dengan adanya kolateral pada regio palmar dan kemungkinan adanya kolateral yang menyebabkan gejala yang ditimbulkan tidak seberat kasus I dan II. Pemeriksaan laboratorium rutin untuk pasien ALI adalah EKG, kimia darah standar, darah lengkap, prothrombin time, partial thromboplastin time dan creatinine phosphokinase. Pasien dengan curiga hiperkoagulasi memerlukan pemeriksaan tambahan berupa antikardiolipin antibodi, konsentrasi homosistein yang meningkat dan antibodi terhadap platelet faktor IV.10 Semua pasien dengan curiga ALI harus dilakukan pemeriksaan nadi perifer dengan doppler untuk menentukan ada tidaknya sinyal aliran arteri karena palpasi nadi dan pemeriksaan fisik saja kurang akurat. Pemeriksaan pencitraan lainnya adalah arteriografi, Computed Tomographic Angiography (CTA) dan Magnetic Resonance (MR) Angiography.10
Target awal terapi ALI adalah mencegah perluasan trombus dan perburukan iskemia. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian segera antikoagulan unfractionated heparin atau low molecular weight heparin (LMWH).1,4 Pasien ALI dengan kategori I Klasifikasi klinik ALI berdasarkan beratnya penyakit dibagi menjadi tiga kelas yaitu kelas I, IIa, IIb dan III dan IIA setelah dikonfirmasi dengan pemeriksaan (Tabel 1). pencitraan, dapat dilakukan revaskularisasi sedangkan pasien denSheet1 Tabel 1. Klasifikasi Klinik ALI gan kategori IIB dapat Kehilangan langsung dilakukan Kategori Deskripsi/Prognosis Kelemahan Otot Sensorik revaskularisasi tanpa Tidak segera terancaTidak segera melalui pemeriksaan I. Viable Tidak adaTidak ada Tidak ada terancam pencitraan dan pasII.A. Sedikit Dapat diselamatkan bila diterapi Minimal (jari I) Tidak ada ien dengan kategori Terancam dengan cepat atau tidak ada III harus dilakukan Tidak hanya jari I; amputasi.1,10 RevaskuII.B. Segera Dapat diselamatkan bila berhubungan Ringan, moderat Terancam direvaskularisasi segera dengan nyeri saat larisasi dapat dilakuistirahat kan dengan cara Banyak kehilangan jaringan atau Berat sampai Berat sampai trombolisis, prosedur III. Irreversible kerusakan saraf permanen anestesi paralisis (kaku) endovaskular dan pembedahan.4 Terapi
MEDICINUS
39
Case report
trombolisis menggunakan obat trombolisis (seperti streptokinase, urokinase, tissue plasminogen activator) untuk melarutkan trombus di dalam sistem vaskuler. Infus obat trombolisis meningkatkan konversi plasminogen endogen menjadi plasmin yang menyebabkan pemecahan fibrinogen. Terapi trombolisis dapat diberikan melalui infus sistemik dan catheter-directed infusion (CDT) atau dengan teknik farmakomekanik. Infus sistemik trombolisis dapat diberikan melalui intravena. Catheter-directed infusion adalah suatu terapi invasif minimal untuk menghilangkan trombus dengan pemberian obat trombolisis melalui kateter yang secara langsung ditujukan ke trombus dengan panduan pencitraan. Trombolisis dengan teknik farmakomekanik adalah menghancurkan dan melarutkan trombus dengan injeksi periodik obat trombolisis melalui kateter yang ditanamkan ke dalam trombus (pulse-spray mechanical thrombolysis) atau menggunakan alat seperti microporous balloons, ultrasonic equipment bersama dengan pemberian obat trombolisis intratrombotik.11 Pemilihan terapi lisis tergantung pada beberapa faktor yaitu lokasi dan anatomi lesi, lamanya gejala, faktor resiko pasien (komorbiditas) dan resiko prosedur.1 Perlu juga mempertimbangkan kontraindikasi pemberian trombolisis yang terdiri dari kontraindikasi absolut dan relatif. Kontraindikasi absolut meliputi penyakit cerebrovaskuler 6 bulan terakhir, kecenderungan perdarahan aktif, perdarahan gastrointestinal 10 hari terakhir, pembedahan intrakranial atau spinal 3 bulan terakhir, trauma kepala 3 bulan teakhir. Kontraindikasi relatif termasuk pembedahan mayor atau trauma 10 hari terakhir, hipertensi (sistolik > 180 mmHg atau diastolik > 110 mmHg), resusistasi kardiopulmoner 10 hari terakhir, kebocoran pembuluh darah yang kaku, tumor intrakranial, baru menjalani operasi mata.9,10 Penelitian Rochester, Surgery versus Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity (STILE) dan Thrombolysis and Peripheral Arterial Surgery-II (TOPAS-II) menyatakan bahwa terapi trombolisis lebih menguntungkan daripada pembedahan karena menurunkan angka kematian dan mengurangi angka terapi pembedahan serta resiko amputasi.1,9 Pada kasus I dan II dengan diagnosa ALI kelas IIb, terapi trombolisis dengan streptokinase dilakukan tanpa menunggu pencitraan untuk mendap-
atkan revaskularisasi segera. Pemberian streptokinase dilanjutkan dengan pemberian trombolisis oral, DLBS1033. Sedangkan pada kasus III dengan ALI kelas IIa, terapi trombolisis dilakukan dengan trombolisis oral. DLBS1033 adalah fraksi protein bioaktif lumbrokinase, yang diekstraksi dari cacing tanah, Lumbricus rubellus, yang hidup di Indonesia, melalui teknologi ekstraksi yang telah dipatenkan, TCEBS (tandem chemistry-expression bioassay system). DLBS1033 memiliki aktifitas antitrombotik (antiplatelet dan fibrinogenolitik) dan trombolitik (fibrinolitik dan clot-lytic).12,13 Efek fibrinolitik dari lumbrokinase berhubungan dengan inhibisi jalur koagulasi dan aktivasi fibrinolisis melalui peningkatan aktivitas tissue-plasmonigen activator.14 Selain sebagai trombolisis, lumbrokinase juga mempunyai efek antikoagulasi, antiplatelet, mengurangi kadar endotelin plasma dan mendilatasi pembuluh darah.1416 Pada pasien kasus I dan II, DLBS1033 diberikan sebagai terapi lanjutan trombolisis intravena mengingat perbaikan perfusi setelah trombolisis belum menunjukkan hasil yang memuaskan. Meskipun belum ada studi mengenai efek DLBS1033 pada ALI namun berdasarkan cara kerjanya protein bioaktif ini diharapkan mampu untuk melisiskan sisa emboli/trombus yang masih ada. Perbaikan klinis pada ketiga pasien ditandai dengan perbaikan perfusi perifer. Fondapariux adalah anti faktor Xa yang berfungsi sebagai antikoagulan. Fondaparinux secara tidak langsung menghambat faktor Xa melalui efek katalisasi dari antitrombin 3. Penggunaan fondaparinux untuk kasus iskemia tungkai akut belum pernah dilaporkan, namun pada berbagai studi mengenai penggunaannya pada infark miokard akut dan trombosis vena dalam menunjukkan hasil yang sama dibandingkan dengan antikoagulan lain seperti heparin dan enoxaparin.17 Pada pasien kasus II dan III, penggunaan fondaparinux dimaksudkan sebagai antikoagulan untuk memutus rantai koagulasi. Hal sangat penting untuk mencegah terbentuknya trombosis ulang pada pembuluh darah yang telah direvaskularisasi dengan menggunakan trombolisis. Pada pasien kasus I, fondaparinux tidak diberikan oleh karena pasien telah mendapat dabigatran yang memiliki fungsi serupa dengan cara kerja yang berbeda.
40 MEDICINUS
Case report
Dabigatran adalah suatu antikoagulan oral yang bekerja sebagai inhibitor trombin direk. Pada pasien kasus I, dabigatran diberikan untuk mencegah pembentukan trombus baru pada kasus AF ataupun mencegah trombosis pada sisa emboli di tungkai bawah. Dabigatran dipilih sebagai pengganti heparin karena tidak memerlukan pemantauan antikoagulasi secara rutin dan onset kerjanya cepat.18 Saat ini belum ada studi mengenai pemberian kombinasi dabigatran dengan DLBS1033 ataupun dengan obat hematologi lainnya dalam meningkatkan keberhasilan terapi ataupun peningkatan efek samping perdarahan. Pentoxifilin adalah obat yang biasa digunakan untuk pengobatan klaudikasio intermiten melalui efek dilatasi pada arteriol perifer. Pentoxifilin juga memiliki efek anti sitokin yang bermanfaat dalam mengurangi reaksi inflamasi. Pada pasien kasus III, pentoxifilin diberikan dengan tujuan untuk memperbaiki aliran darah perifer pada pasien dengan multipel trombus sepanjang arteri radialis dan ulnaris. Pentoxifilin diharapkan mampu untuk memperbaiki perfusi perifer dalam kondisi aliran darah yang terbatas. Meskipun demikian, penggunaan pentoxifilin dalam kasus iskemia tungkai akut belum dilaporkan. Ginkgo biloba merupakan ekstrak daun pohon ginkgo yang bekerja sebagai obat neuroprotektif, antioksidan, pemusnah radikal bebas dan inhibitor platelet-activating factor.20 Salah satu aplikasi klinisnya adalah memperbaiki mikrosirkulasi pada insufisiensi arteri perifer.19 Ginkgo biloba telah lama digunakan pada kasus klaudikasio intermitten. Namun, sebagian besar studi dan metaanalisis hanya mengungkapkan efek ginkgo biloba pada viskositas darah, sedangkan efek pada adhesi/agregasi trombosit dan faktor koagulasi tidak menunjukkan hasil yang signifikan. Ini juga didukung oleh hasil dari metaanalisis yang menemukan bahwa ekstrak ginkgo biloba dapat mengurangi iskemik dan nye-ri pada pasien dengan penyakit arteri perifer.21 Diketahui pula bahwa penggunaan ginkgo biloba bersama dengan obat-obatan antitrombotik atau antikoagulan tidak memiliki efek sinergistik ataupun meningkatkan risiko perdarahan. Penggunaan ginkgo biloba bersamaan dengan aspirin/warfarin dibandingkan dengan aspirin/warfarin sendiri tidak meningkatkan efek anti agregasi trombosit.26 Tidak
ada interaksi antara ginkgo dengan warfarin yang ditunjukkan dengan tidak adanya perubahan pada INR.20 Pada pasien kasus I dan II diberikan ginkgo biloba dengan dosis 240-480 mg/hari. Dosis ini diberikan sesuai dosis untuk klaudikasio intermiten. Ekstrak ginkgo biloba diberikan pada pasien dengan tujuan untuk menurunkan viskositas darah sehingga mampu memperbaiki mikrosirkulasi. Trimetazidine adalah salah satu golongan obat metabolik yang memperbaiki fungsi sel otot jantung. Obat ini efektif untuk digunakan pada kasus angina, sindroma koroner akut, kardiomiopati iskemik dan gagal jantung.18 Dengan mengurangi oksidasi asam lemak dan menstimulasi penggunaan glukosa, trimetazidine memperbaiki coupling antara glikolisis dan oksidasi karbohidrat yang menyebabkan produksi ATP dengan penggunaan oksigen yang lebih sedikit sehingga mengurangi asidosis intraseluler, akumulasi kalsium di dalam sel dan pembentukan radikal bebas.18,19 Trimetazidine juga mencegah adhesi-agregasi trombosit dan infiltrasi neutrofil, serta berperan dalam mencegah iskemia dan perubahan histopatologi pada iskemia/ reperfusi pada ginjal, usus halus, hati dan retina.24 Penelitian oleh Tereshchenko dkk25 juga diketahui bahwa trimetazidine memiliki pengaruh pada faktor koagulasi yang ditandai dengan pemanjangan waktu protrombin. Namun belum ada studi mengenai penggunaan trimetazidine pada kasus ALI. Pada pasien kasus I diberikan trimetazidine untuk memperbaiki metabolisme sel otot jantung dengan optimalisasi penggunaan glukosa sehingga mampu mengurangi pembentukan radikal bebas dalam kondisi deplesi oksigen. Trimetazidine juga diharapkan mampu untuk mencegah iskemia/reperfusi pada tungkai bawah setelah dilakukannya revaskularisasi dengan trombolisis meskipun belum ada studi mengenai fungsi trimetazidine pada kasus oklusi arteri. Belum ada laporan tentang efek samping perdarahan apabila diberikan bersama dengan antitrombotik ataupun antikoagulan lain. Coenzyme-Q10 (CoQ10) adalah ubiquinon alamiah manusia namun secara kimia dapat disintesis, mempunyai peran penting dalam metabolisme mitokondria dan berfungsi sebagai antioksidan. Secara fisiologis, CoQ10 mempunyai peran pen-ting pada produksi energi mitokondria (ATP) melalui aktivitas redoks dalam siklus respirasi yang memin-dahkan elektron
MEDICINUS
41
Case report
diantara enzim-enzim, aktivitas redoks ekstra-mitokondria di dalam sel membran dan endomembran, sebagai antioksidan yang menghambat peroksidasi lipid dan radikal bebas dengan kekuatan mencapai 50 kali efek anti oksidan dari vitamin E, serta memberikan efek stabilisasi dan fluiditas membran.22 Berbagai studi mengenai ubiquinone tidak me-nemukan adanya efek samping obat ini, bahkan pada dosis yang sangat tinggi sekalipun. Pada pasien kasus I, CoQ10 diberikan dengan dosis 600 mg/hari, sesuai dengan dosis yang digunakan dalam berbagai studi dengan hasil yang baik. Pemberian CoQ10 ditujukan untuk memperbaiki fungsi membran sel sehingga terhindar dari kerusakan akibat iskemia dan stres oksidatif. Vitamin C dosis tinggi dapat meningkatkan nitric oxide (NO) endotelial dengan cara memproteksinya dari oksidasi dan meningkatkan sintesisnya. Vitamin C juga terbukti mampu mempertahankan integritas vaskular. Selain itu, vitamin C mempunyai manfaat pada fungsi endotelial vaskuler pasien dengan penyakit kardiovaskular yang merupakan faktor pen-ting untuk terjadinya proses aterosklerosis. Vitamin C juga memiliki efek vasodilatasi arteri koroner. Efek vitamin C pada komponen koagulasi tidak menunjukkan hasil yang signifikan.23 Saat ini vitamin C telah banyak digunakan untuk kasus penyakit jantung koroner dan aritmia jantung. Penggunaan vitamin C dan ubiquinone telah terbukti memiliki efek sinergistik untuk meningkatkan fraksi ejeksi pada pasien dengan gagal jantung. Dosis vitamin C yang dianjurkan mencapai 3,5 g/hari.27 Pemberian vitamin C pada kasus I ditujukan sebagai antioksidan untuk mengatasi efek radikal bebas setelah reperfusi. Radikal bebas yang dilepaskan dari jaringan yang iskemik, disamping merusak sel-sel sekitar juga akan beredar secara sistemik. Vitamin C juga mampu mencegah kerusakan mikrosirkulasi sehingga mencegah risiko perdarahan pada berbagai mukosa tubuh dengan menjaga integritas vaskular mengingat pada pasien diberikan antikoagulan ataupun fibrinolitik.
REFERENSI
1. Nehler MR. Diagnosis and treatment of acute limb ischemia. Inter-Society Consensus for the Management of PAD 2008 [cited 2011 May 13]. Available from URL: http://www.tasc-2-pad.org 2. Dormandy J, Heeck L, Vig S. Acute Limb Ischemia. Semin Vasc Surg 1999;12(2):148-53. 3. Rajan DK, Patel NH, Valji , et al. Quality improvement guidelines for percutaneous management of acute limb ischemia. J Vasc Interv Radiol 2005;16:585-595. 4. McPherson GAD, Wolfe JHN. Acute Ischemia of the leg. BMJ 1992;304:169-172. 5. Hirsch AT, Hertzer NR, Bakal CW, et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. J Am Coll Cardiol 2006;47:1239-1312. 6. Mitchell ME, Mohler ER, Carpenter JP. Acute arterial occlusion of the lower extremities (acute limb ischemia). In: Clement DL, Hoekstra J editors. UpToDate CD room, 18.1 ed, Wallesley, MA. 2010 7. Callum K, Bradbury A. ABC of arterial and venous disease : acute limb ischemia. BMJ 2000;320:764-7. 8. Iyem H, Eren MN. Should embolectomy be performed in late acute lower extremity arterial occlusions? Vascular Health and Risk Management 2009;5:621-626. 9. Kasirajan K, Ouriel K. Current options in the diagnosis and management of acute limb ischemia. Medscape News Internal Medicine 2002 [cited 2011 May 4]. Available from URL : http://www.medscape.com/viewarticle/431272. 10. Norgren L, Hiatt WR, J.A. Dormandy JA, et al. InterSociety Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Journal of Vascular Surgery 2007;45(1):S5A-S67A. 11. Patel N, Sacks D, Patel IR, et al. SIR reporting standards fot the treatment of acute limb ischemia with use of transluminal removal of arterial thrombus. J Vasc Interv Radiol 2003;14:S453-S465. 12. Hwang CM, Kim DI, Kim JE, et al. In vivo evaluation of lumbrokinase, a fibrinolytic enzyme extracted from Lumbricus rubellus, in a prosthetic vascular graft. The Journal of Cardiovascular Surgery 2002;43(6):891-4. 13. Jin L, Jin H, Zhang G, et al. Changes in coagulation and tissue plasminogen activator after the treatment of cerebral infarction with lumbrokinase. Clin Hemorheol Microcirc 2000;23(2-4):213-8. 14. Ding D. The effect of lumbrokinase to the blood clotting in patients with diabetic peripheral neuropathy. Henan Medicine Information Journal 2001. 15. Wang H, Run D, Fang J, Xiao Y. The effect of Baiao-Lumbrokinase on the plasma endotelin and the diastolic function of left ventricle in unstable angina patients. Capital Medicine 2000;5. 16. Tran A, Lai AC. Dabigatran etexilate: the first oral anticoagulant available in the United States since warfarin. Cardiology in Review 2011;19(3):154-161. 17. Banach M, Rysz J, Goch A, et al. The role of trimetazidine after acute myocard infarction. Current Vascular Pharmacology 2008;6:282-291. 18. Marzilli M. Trimetazidine : a metabolic agent for the treatment of stable angina. European Heart Journal Supplements 2001;3:O12 O15. 19. Sierpina VS, Wollschlaeger B, Blumenthal M. Ginkgo Biloba. American Family Phisician 2003;68:923-6. 20. Pournadeali K. Ginkgo biloba, applications for the clinician in practice [cited 2011 June 20]. Available from URL : http://www. ncoh.net/services/education/ginkgo.pdf. 21. Collins C, Kemper KJ. Co-Enzyme Q10 (CoQ10 or Ubiquinone) [cited 2011 June 30]. The Longwood Herbal Task Force 1999. Available from URL: http://www.mcp.edu/herbal/default.htm. 22. Padayatty SJ, Katz A, Wang Y, et al. Vitamin C as an antioxidant: evaluation of its role in disease prevention. Journal of the American College of Nutrition 2003:22(1);18-35. 23. Demir T, Turgut B, Ozercan I, Gul FC, Ilhan N, Celiker U.Trimetazidine for prevention of induced ischemia and reperfusion of guinea pig retina. Clinical Ophthalmology 2010:4;2126. 24. Tereshchenko SN, Drozdov VN, Levchuk NN, Demidova IV. [Plasma hemostasis and biochemical indices in trimetazidine treatment of patients with chronic heart failure]. Ter Arkh. 1998;70(6):41-4. 25. Wolf HR. Does Ginkgo biloba special extract EGb 761 provide additional effects on coagulation and bleeding when added to acetylsalicylic acid 500 mg daily. Drugs R D. 2006;7(3):163-72. 26. John T. A. dan Cheryl A. A Brief Update on Ubiquinone (Coenzyme Q10). Journal of Orthomolecular Medicine 2000; 15(2):63-68
42
MEDICINUS
TEchnology
Pengendalian Perubahan Dan Beberapa Contoh Penerapannya Pada Pembuatan Obat

Basuki Hadi
Apoteker Praktisi Industri Farmasi, Bandung. Dosen L.b. pada Program Studi Profesi Apoteker Sekolah Farmasi ITB, Fakultas Farmasi Universitas Padjajaran dan Jurusan Farmasi FMIPA Universitas Jenderal Achmad Yani
Abstrak Pengendalian Perubahan merupakan elemen yang paling kritis pada Sistem Manajemen Mutu di industri farmasi. Pedoman CPOB dengan jelas mewajibkan Industri Farmasi untuk menerapkan Prosedur Pengendalian Perubahan yang efektif pada pembuatan obat. Prosedur Pengendalian Perubahan yang tidak memadai menyebabkan risiko tinggi terjadinya ketidak sesuaian mutu produk yang dihasilkan. Protap tentang Pengendalian Perubahan dan dokumen-dokumen lain yang terkait dengan Pengendalian Perubahan harus disiapkan dengan cermat dan diterapkan dengan benar. Usulan perubahan hendaklah didasarkan pada pertimbangan ilmiah dan setiap usulan harus terlebih dahulu dikaji secara mendalam sebelum memperoleh persetujuan. Diberikan beberapa contoh perubahan dan kajian yang harus dilakukan. Kata kunci: Pengendalian Perubahan-pengkajian-dokumentasi
Abstrack Change Control is the most critical elements in Quality Management System of Pharmaceutical Industries. GMP Guidance clearly enforces Pharmaceutical Industries to implement effective Change Control Procedures in manufacturing. Inadequate Change Control Procedures causes a huge risk of substandard products quality. SOP concerning Change Control and other related documents should be well prepared and well implemented. Proposal of change should be based on scientific approaches and each proposal should be studied carefully before approval. Several examples of changes and studies to be done are described. Key words: Control Change-investigationdocumentation
PENDAHULUAN Industri Farmasi merupakan industri yang dinamis, perubahan merupakan hal yang konstan terjadi yang tidak dapat dielakkan. Banyak faktor yang mengharuskan industri farmasi melakukan perubahan, misalnya : 1. Faktor Ekonomi, untuk meningkatkan kinerja industri farmasi : a. Untuk meningkatkan daya saing. b. Untuk melaksanakan penghematan biaya, meningkatkan efisiensi. c. Untuk revitalisasi kegiatan yang tidak berkembang. d. Perbaikan kegiatan produksi/operasi e. Pengurangan risiko bahaya, f. Penyesuaian diri dengan kebutuhan konsumen. 2. Faktor Peraturan , misalnya kaitannya dengan Cara Pembuatan Obat yang Baik (CPOB). Sifat CPOB adalah dinamis, yang selalu berkembang mengikuti perkembangan ilmu
MEDICINUS
43
TEchnology
pengetahuan dan teknologi untuk meningkatkan perlindungan kepada konsumen. Persyaratan penerapan CPOB juga selalu berubah cenderung lebih ketat. 3. Perubahan yang ada kaitannya dengan peningkatkan keselamatan kerja karyawan yang bekerja di industri farmasi dan keselamatan masyarakat di sekitar industri farmasi dari pengaruh buruk yang ditimbulkan oleh kegiatan yang dilakukan oleh industri farmasi. 4. Perubahan pada perangkat lunak yang digunakan di industri farmasi. 5. Perubahan-perubahan standar yang diterapkan di industri farmasi (standar nasional atau standar internasional) PENGENDALIAN PERUBAHAN Industri Farmasi mempunyai kewajiban untuk menjaga kegiatannya selalu di bawah kendali dan harus mengendalikan kualitas produknya. Pengendalian yang baik juga merupakan pengendalian bisnis yang baik, karena dapat memberikan hasil produk yang konsisten dalam kualitas dan kuantitas, meminimalkan kegagalan produksi, fasilitas dan proses selalu dalam kondisi yang baik. Pengendalian Perubahan adalah suatu fungsi manajemen dan merupakan elemen yang kritis (rawan) dalam Sistem Manajemen Mutu di Industri Farmasi, Departemen Pemastian Mutu (Quality Assurance) adalah departemen yang biasanya ditugaskan sebagai penanggung jawab Pengendalian Perubahan di Industri Farmasi karena Pengendalian Perubahan merupakan aspek yang penting dalam penerapan Pemastian Mutu (Quality Assurance) di Industri Farmasi. Pengendalian perubahan merupakan tuntutan CPOB yang difokuskan pada pengelolaan perubahan untuk mencegah konsekuensi yang tidak diharapkan berkaitan dengan mutu obat yang dihasilkan. Pengendalian Perubahan merupakan suatu sistem yang formal di mana pimpinan beberapa departemen (Tim Pengendalian Perubahan) mengkaji usulan perubahan atau mengkaji perubahan yang terjadi yang mungkin mempengaruhi status validasi suatu fasilitas, sistem, peralatan atau proses. Tujuan Pengen-
dalian Perubahan adalah untuk menetapkan tindakan yang memastikan dan mendokumentasikan bahwa sistem tetap terjaga dalam keadaan tervalidasi. Pada Pengendalian Perubahan tersedia prosedur tertulis yang merinci langkah yang diambil jika ada usul perubahan terhadap : 1. Bahan awal,pemasok bahan awal 2. Komponen produk dan pemasok komponen produk, 3. Peralatan proses, 4. Lingkungan kerja, fasilitas, sarana atau perubahan lokasi pabrik, 5. Metode Pembuatan, 6. Metode Pengujian, 7. Proses Pembersihan 8. Perubahan pada Stabilitas (masa edar, parameter pengujian dll) 9. Perubahan pada Bahan Pengemas (pemasok,disain,kemas primer). 10. Perubahan pada Dokumen (protap, spesifikasi bahan awal, spesifikasi bahan kemas, spesifikasi pengendalian dalam proses (In Process Control) , Prosedur Pengolahan Induk dll) Prosedur Pengendalian Perubahan hendaklah memastikan bahwa data pendukung cukup menunjukkan bahwa : 1. Proses yang diperbaiki akan menghasilkan produk sesuai dengan mutu yang diinginkan, 2. Konsisten dengan spesifikasi yang telah ditetapkan Semua usulan perubahan yang mempengaruhi mutu produk atau reprodusibilitas proses hendaklah diajukan secara resmi oleh personil/ departemen yang mengajukan usulan perubahan dengan mengisi formulir usulan perubahan yang telah disediakan untuk maksud tersebut dan ditandatangani. Tim Pengendalian Perubahan melakukan pengkajian kemungkinan dampak perubahan fasilitas, sistem dan peralatan terhadap produk termasuk melakukan pengkajian risiko, menentukan kemungkinan kebutuhan untuk melakukan validasi dan kualifikasi ulang
44
MEDICINUS
TEchnology
PENANGANAN PERUBAHAN. Di dalam melaksanakan penanganan perubahan, dilakukan dengan beberapa langkah berikut: 1. Identifikasikan perubahan yang potensial. Perlu dipastikan di sini, apakah perubahan ini merupakan persyaratan peraturan dan signifikansi dari perubahan apakah akan memperbaiki mutu, proses atau mengurangi biaya? 2. Catat perubahan yang diusulkan dalam format tertentu. Disediakan Format yang sesuai dengan Protap Pengendalian Perubahan. Format tersebut sudah disetujui pejabat yang berwenang dan masih berlaku (terkini).Isian pada format menguraikan dengan jelas dan objektif usulan perubahan berikut alasannya. 3. Berikan alasan ilmiah yang lengkap tentang usulan perubahan berikut bukti dari data yang lampau, data penunjang berupa data teknis yang baru. 4. Persetujuan dari Pejabat yang berwenang. Usulan perubahan diedarkan kepada pejabat yang bersangkutan (anggota Tim Pengendalian Perubahan) untuk dilakukan evaluasi. Usulan perubahan dievaluasi berdasarkan pertimbangan : a. Persyaratan Peraturan b. Kelayakan secara teknis. c. Kaitannya dengan persyaratan CPOB dan persyaratan mutu. d. Efektivitas Biaya 5. Lakukan perubahan pada dokumen yang diperlukan. Untuk ini perlu dilakukan : a.Identifikasi dokumen yang diperlukan. b.Lakukan perubahan dokumen untuk mengimplementasikan perubahan. c.Distribusikan dokumen hasil perubahan dan tarik dokumen yang lama 6. Lakukan Pelatihan-pelatihan Karyawan. Diberikan pelatihan kepada personil yang menangani/terlibat pada sistem. Hasil pelatihan dicatat dan didokumentasikan. 7. Laksanakan Perubahan : Karyawan yang menangani/terlibat dalam sistem melaksanakan pekerjaan dengan mengikuti instruksi/dokumen yang su-
dah direvisi dan melaksanakan perubahan tersebut pada sistem/proses 8. Evaluasi Perubahan. Pejabat yang terlibat dalam proses yang telah diubah mempelajari dampak perubahan pada produk, proses atau sistem. Departemen Pemastian Mutu (QA) memantau dampak perubahan pada proses mengenai keamanan, identitas, kekuatan, kemurnian dan mutu produk. Protap (Standar Prosedur Operasional/ SPO) Pengendalian Perubahan: Industri Farmasi harus menyiapkan Prosedur Tetap tentang Pengendalian Perubahan. Di dalam Protap Pengendalian Perubahan hendaklah secara rinci menjelaskan tujuan dari perubahan, manfaat perubahan, dampak yang mungkin terjadi akibat perubahan dan mengusahakan seminimal mungkin dampak negatif. Pada Protap harus dijelaskan peranan Departemen Pemastian Mutu sebagai pihak yang memberikan persetujuan tertulis mengenai suatu usulan perubahan. Protap hendaklah menjelaskan penanganan terhadap perubahan prosedur Berbagai penyimpangan atau perubahan yang terjadi akibat perubahan hendaklah didokumentasikan dan dilakukan trend analysis. Jika hasil trend analysis menunjukkan kecenderungan negatif maka perlu dilakukan revalidasi. Sarana penunjang, proses, dokumen dan peralatan yang digunakan dalam pembuatan obat dievaluasi dalam Pengendalian Perubahan sebelum suatu perubahan dilakukan. CATATAN PERUBAHAN : Departemen Pemastian Mutu menyediakan log-book (buku catatan) perubahan terhadap proses, bahan, metode, peralatan, sarana penunjang dan dokumen. RIWAYAT PERUBAHAN : Riwayat perubahan terhadap semua dokumen CPOB disimpan, termasuk ketentuan yang
MEDICINUS
45
TEchnology
diubah, tanggal perubahan dan tanda tangan pejabat yang memberikan persetujuan Kajian dan Evaluasi setiap perubahan : Industri Farmasi melalui Departemen Pemastian Mutu menyediakan Protap untuk melakukan Kajian dan Evaluasi setiap perubahan yang berdampak terhadap registrasi obat, stabilitas serta validasi dan hasil kajian didokumentasikan. Personalia : Personil yang terlibat dalam pembuatan obat memperoleh pelatihan dalam penerapan Protap Pengendalian terhadap Perubahan, Kegiatan pelatihan didokumentasikan. Protap Pengendalian Perubahan : Industri Farmasi melalui Departemen Pemastian Mutu menyiapkan prosedur tertulis untuk identifikasi, dokumentasi, pelaksanaan tinjauan ulang yang memadai dan persetujuan perubahan pada bahan awal, spesifikasi, metode analisis, fasilitas, sistem penunjang, peralatan (termasuk perangkat keras komputer), tahap-tahap proses, label dan bahan pengemas dan perangkat lunak komputer. Contoh-contoh mengenai dokumen Pengendalian Perubahan dapat dilihat pada buku Petunjuk Operasional Penerapan Cara Pembuatan Obat yang Baik 2006. Pengendalian Perubahan : Prosedur Pengendalian Perubahan harus mencakup perencanaan berikut antisipasi dampak yang mungkin timbul karena perubahan pada fungsi,operasi dan kinerja. Pengendalian Perubahan harus merupakan proses yang formal mengikuti prosedur yang telah ditetapkan sebelumnya yang disusun pada Dokumen Pemastian Mutu. Setiap modifikasi terhadap peralatan, sistem, proses atau prosedur dapat mengubah parameter atau dapat mempengaruhi hasil. Oleh karenanya, setiap perubahan yang dilakukan setelah validasi awal yang lengkap harus selalu dikendalikan.Validasi ulang terhadap sistem atau proses atau sistem lain mungkin diperlukan, tergantung pada signifikansi dari perubahan tersebut. Tidak dibenarkan ada pe-
rubahan pada peralatan/proses/sistem/ pengujian tanpa adanya peninjauan formal dan tanpa persetujuan melalui prosedur pengendalian perubahan. Setiap usulan perubahan yang ada relevansinya dengan CPOB harus dirancang, ditinjau ulang dan disetujui oleh pejabat yang berwenang (Pemastian Mutu). Usulan hendaklah disiapkan oleh departemen yang mengajukan usulan perubahan, ditinjau dan disetujui oleh Tim pengendalian Perubahan yang terdiri dari Pimpinan Departemen Pemastian Mutu, departemen lain yang relevan dan dalam hal tertentu diminta keterlibatan pimpinan puncak Beberapa Contoh usulan perubahan : Usulan perbahan yang sering terjadi pada pembuatan obat misalnya adalah : 1. Perubahan Ukuran Bets. Perubahan ukuran bets menjadi bets yang lebih besar atau bets yang lebih kecil. Perubahan ukuran bets memerlukan perubahan mesin/ peralatan atau perubahan pada proses pembuatan. Perubahan ini memerlukan kualifikasi mesin dan peralatan jika menggunakan mesin/ peralatan baru, perubahan formula untuk satu bets, perubahan proses pembuatan dan kemungkinan perubahan pada stabilitas produk obat. Kebutuhan yang diperlukan adalah : a. Catatan Pengolahan Bets. Karena ukuran bets berubah, maka jumlah bahan awal yang digunakan untuk pembuatan satu bets juga berubah, juga kemungkinan diperlukan perubahan pada proses produksinya. b. Validasi Proses. Jika industri farmasi sudah memiliki cukup pengalaman pada pembuatan produk obat tersebut, validasi proses yang akan dilakukan cukup validasi kongkuren (concurrent validation). c. Studi stabilitas. Perubahan ukuran bets memerlukan studi stabilitas ulang. 2. Perubahan mesin/ peralatan pada proses. Perubahan mesin/peralatan pada proses pembuatan memerlukan : a. Kualifikasi mesin/peralatan.
46
MEDICINUS
TEchnology
Kualifikasi meliputi Kualifikasi Rancang Bangun,Kualifikasi Instalasi, Kualifikasi Operasional,Kualifikasi Kinerja. b. Validasi Proses. Diperlukan validasi proses jika ada perubahan peralatan yang spesifik c. Validasi Proses Pembersihan Pemakaian mesin/peralatan baru memerlukan validasi proses pembersihan untuk memastikan bahwa residu produk tidak secara signifikan mencemari produk berikutnya yang menggunakan mesin/ peralatan tersebut. d. Studi Stabilitas Dalam kasus-kasus tertentu diperlukan studi stabilitas 3. Perubahan pada Proses Pembuatan. Perubahan proses pembuatan tanpa perubahan komposisi memerlukan : a. Catatan Pengolahan Bets. Karena proses pembuatan berubah, maka langkah-langkah proses pembuatan obatpun berubah sehingga dibutuhkan Catatan Pengolahan Bets yang baru. b. Validasi Proses. Perubahan Proses Pembuatan memerlukan informasi baru tentang langkah dan kondisikondisi yang diperlukan pada proses pembuatan agar diperoleh hasil produk yang memenuhi persyaratan sesuai dengan yang telah ditetapkan. Untuk itu perlu dilakukan validasi proses. Validasi proses yang akan dilakukan adalah validasi prospektif karena perubahan proses pembuatan merupakan hal yang baru yang belum pernah dilakukan sebelumnya. c. Studi Stabilitas Perubahan pada Proses Pembuatan obat memerlukan Studi Stabilitas. 4. Perubahan pemasok Bahan Awal. Bahan Awal harus diperoleh dari pemasok (vendor) yang telah lulus evaluasi pemasok yang dilaksanakan oleh industri farmasi. Seringkali industri farmasi mengalami hambatan pasokan bahan awal karena faktor penyebab diluar kemampuan industri farmasi untuk mengatasinya sehingga industri farmasi mencari bahan awal
dari vendor lain. Proses pembuatan (sintesa) bahan awal di pabrik pembuat bahan awal antara suatu pabrik dengan pabrik yang lain tidak selalu sama, juga kemungkinan bahan kimia (termasuk pelarut) yang digunakan pada sintesa bahan awal tidak sama. Pengotor (impurities), bentuk kristal dan ukuran kristal produk yang dihasilkan juga tidak selalu sama. Perubahan pemasok bahan awal memerlukan : a. Validasi Proses. Perbedaan bahan awal karena perbedaan pembuatnya dapat menyebabkan perubahan pada kondisi pengendalian selama proses produksi sehingga diperlukan validasi ulang. Biasanya validasi yang dilakukan adalah validasi kongkuren. b. Validasi Metode Analisis. Bahan awal dari pabrik yang berbeda menyebabkan kemungkinan perbedaan pada pengotor, produk uraiannya, bentuk dan ukuran kristal, sisa pelarut dan lain sebagainya. Metode Analisis yang biasa digunakan kemungkinan tidak memberikan hasil yang memuaskan. Analisis kualitatif analisis kuantitatif dan analisis lainnya dari bahan awal perlu divalidasi ulang. 5. Perubahan pada Bahan Pengemas Primer. Industri farmasi melakukan perubahan bahan pengemas primer, misalnya mengubah ketebalan aluminium foil untuk strip dan blister, mengubah kemasan dari strip ke botol dan sebagainya. Perubahan bahan pengemas primer memerlukan : a. Catatan Pengemasan Bets. Industri farmasi belum memiliki Catatan Pengemasan Bets yang menggunakan bentuk kemasan yang baru, sehingga diperlukan Catatan Pengemasan Bets b. Validasi Proses Pengemasan. Perubahan Proses Pengemasan memerlukan informasi baru tentang langkah dan kondisikondisi yang diperlukan pada proses pengemasan agar diperoleh hasil produk jadi yang memenuhi persyaratan sesuai dengan yang telah ditetapkan. Untuk itu perlu dilakukan Validasi Proses Pengemasan. Validasi Proses
MEDICINUS
47
TEchnology
yang akan dilakukan adalah validasi prospektif karena perubahan proses pengemasan merupakan hal yang baru yang belum pernah dilakukan sebelumnya. c. Studi Stabilitas. Perlu dilakukan Studi Stabilitas karena perubahan kemasan misalnya perubahan ketebalan aluminium pada strip atau blister, perubahan bentuk kemasan dari strip/blister ke botol. KESIMPULAN Pengendalian Perubahan merupakan kegiatan yang sangat penting untuk dilakukan di industri farmasi. Pengendalian Perubahan merupakan bentuk pemastian mutu suatu industri farmasi dan pada penerapannya memerlukan kerja sama dari semua departemen yang terlibat dalam pembuatan obat. Prosedur tetap Pengendalian Perubahan hendaklah secara rinci menjelaskan tujuan dari perubahan, manfaat perubahan, dampak yang mungkin terjadi akibat perubahan dan mengusahakan seminimal mungkin dampak negatif. Penerapan Pengendalian Perubahan memerlukan perbaikan terus menerus untuk meningkatkan kinerja pemastian mutu di industri farmasi.
Calendar Event
MEI 2012 3th National Symposium Cardiovascular Anesthesia Tema: From Basic Sciences to Clinical Practice 9-12 Mei 2012, Hotel Gumaya, Semarang Contact Person: Erlin HP: 08121232664 Email: erlin@gpdindonesia.com Konferensi Nasional XII Perhimpunan Respirologi Indonesia Tema: Integrated Management in Respiratory Medicine 25-27 Mei 2012, Hotel Grand Clarion, Makassar Contact Person: Marjanna HP: 085 2424 5130 Email: konasperparimakassar@gmail.com JUNI 2012 Pertemuan Ilmiah Nasional X PB PAPDI Tema: Emergency in Internal Medicine Course (EIMED Course) 29 Juni-1 Juli 2012, Hotel Gran Senyiur, Balikpapan, Kalimantan Timur Contact Person: SEKRETARIAT PIN X PB PAPDI Gedung CBB Bumiputera, Ground Floor 2B Jl. Probolinggo No.18, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350 Telp: 021-2300881 Fax: 021-2305057/2300588 Email: pin9pbpapdi@gmail.com, pin9pbpapdi@yahoo.co.id, pb_papdi@indo.net.id
referensi
1. Simon G.Turner (editor) : Pharmaceutical Engineering Change Control , 2nd ed. , Interpharm/CRC,2004, p.2-4,16. 2. Badan POM RI, Pedoman Cara Pembuatan Obat yang Baik, 2006,hal. 121-122 3. Badan POM RI, Petunjuk Operasional Penerapan Cara Pembuatan Obat yang Baik, 2006 (2009),hal 16-22 4. Willig,Sydney H, Stoker James R, Good Manufacturing Practice for Pharmaceuticals, A Plan for Total Quality Control,4th ed, Marcel Dekker,Inc.p 9091. 5. PT.ISFI Millenium, Materi Pelatihan Penanganan Perubahan (2009)
48
MEDICINUS
Medical review
Kerusakan Dasar Panggul Akibat Kehamilan Dan Persalinan

Pribakti Budinurdjaja
Subbagian Uroginekologi Rekonstruksi Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Universitas Lambung Mangkurat RSUD Ulin Banjarmasin
PENDAHULUAN Seiring dengan menurunnya angka kematian perinatal, para ahli obstetri dan ginekologi kini mulai fokus memperbaiki angka kecacatan ibu melahirkan dan bayi. Hubungan antara kehamilan, persalinan dan dasar panggul, merupakan pertanyaan penting bagi para ahli obstetri dan ginekologi khususnya bidang uroginekologi rekonstruksi. Seperti diketahui dasar panggul akan mengalami trauma ekstrim selama persalinan dan ini sering menjadi penyebab terjadinya prolaps uterovaginal dan simptom kandung kemih di masa yang akan datang. Jika hubungan ini dapat dijelaskan, maka ada kemungkinan manipulasi persalinan untuk meminimalkan kecacatan ibu jangka panjang akibat kerusakan dasar panggul. Fakta-fakta ini akan dijelaskan dalam makalah ini. Perubahan Struktur Panggul Data paling dini mengenai perubahan pada traktus urinarius bagian bawah sebagai akibat dari kehamilan dan persalinan didapat dari pembedahan dua orang wanita pada abad ke-19. Satu orang meninggal pada kehamilan lanjut sedang yang lain meninggal pada persalinan. Pembedahan sagital ini menunjukkan adanya perubahan posisi dari kandung kemih dan uretra. Malpas dkk1 menampilkan penelitian secara radiologis pada kehamilan dan persalinan. Hasil penelitian menunjukkan perubahan leher kandung kemih dan pemanjangan uretra selama persalinan. Perubahan tersebut dapat menyebabkan kerusakan irreversibel pada struktur penunjang panggul dan mekanisme sfingter serta dapat memberikan kontribusi terjadinya prolaps organ panggul dan inkontinensia urin di masa yang akan datang. Meskipun pada penelitian itu menggunakan sistoskopi2 tapi telah dikonfirmasi bahwa trauma yang terjadi pada persalinan per vaginam diperkirakan tidak terbukti menimbulkan kerusakan irreversible dan juga tidak terbukti bahwa hal tersebut merupakan faktor pencetus terjadinya kerusakan dasar panggul. Apakah Kehamilan Menyebabkan Kerusakan Sfingter Ani? Sultan dkk3 meneliti pada 20 orang wanita yang melahirkan secara seksio sesarea, untuk membuktikan apakah kehamilan itu sendiri mempunyai efek terhadap fungsi dan morfologi dari sfingter ani. Pemeriksaan endosonografi anus dan manometri yang dilakukan selama kehamilan dan 6 minggu setelah operasi seksio sesarea menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal ketebalan dari muskulus puborektalis, sfingter ani eksternal ataupun internal pada sebelum dan sesudah seksio sesarea. Apakah Persalinan Menyebabkan Kerusakan Sfingter Ani? Pada tahun 1993, Sultan dkk4 meneliti pada 202 orang wanita yang melahirkan secara berturutturut, dan mengikuti perkembangan 150 orang diantaranya setelah persalinan. Dua puluh delapan orang (35%) dari primipara yang bersalin per vaginam didapatkan adanya kerusakan baru dari sfingter ani yang terdeteksi dengan pemeriksaan endosonografi pada 6 minggu post partum dan kerusakan ini menetap selama 6 bulan . Sebanyak 19 orang (40%) mengalami kerusakan sfingter ani sebelum persalinan dan 21 orang (44%) setelah persalinan. Sedangkan pada kelompok wanita yang melahirkan secara seksio sesarea tidak mengalami kerusakan baru
MEDICINUS
49
Medical review
pada sfingter ani setelah persalinan. Penelitian juga menunjukkan adanya hubungan yang kuat (p<0,001) antara kerusakan sfingter ani dan terjadinya gejala kandung kemih. Ini merupakan dasar panggul simptomatik yang menetap selama paling tidak 6 bulan post partum.
Pada penelitian Mac Arthur5 menyatakan bahwa inkontinensia alvi akibat persalinan mencatat bahwa beberapa wanita menderita inkontinensia alvi setelah seksio sesarea darurat, tetapi pada wanita yang mengalami seksio sesarea elektif tidak mengalami inkontinensia alvi. Data-data tersebut menunjukkan bahwa kerusakan dasar panggul yang bermanifestasi sebagai kerusakan sfGambar 1. Persentase primipara dan multipara dengan gejala urgensi atau ingter ani baik yang inkontinensia alvi baru dan kerusakan sfingter ani baru pada endosonografi simptomatik atausetelah persalinan per vaginam. pun asimptomatik disebabkan oleh persalinan per vaginam dan juga kemungkinan oleh persalinan itu sendiri, meskipun masih membutuhkan penelitian lebih lanjut untuk bagian yang terakhir. Kerusakan sfingter ani ini mempunyai korelasi tinggi dengan gejala urgensi fekal dan Gambar 2. Prevalensi inkontinensia flatus dan urin dikaitkan dengan jumlah persalinan per vaginam. inkontinensia yang mengikuti persalinan. Data ini menunjukkan bahwa kerusakan Apakah Persalinan per Vaginam merusak sfingter ani terjadi setelah persalinan per vagiSaraf panggul? nam yang pertama. Prevalensi dari gejala meSnooks dkk7 pada suatu penelitian dengan 20 ningkat bersamaan dengan jumlah persalinan pasien pada bagian sfingter ani anterior ekper vaginam pada multipara tanpa peningkatan sternal, menunjukkan bahwa kerusakan nervus yang signifikan pada jumlah kerusakan sfingter pudendus sering terjadi bersamaan dengan baru.4 Ini menunjukkan bahwa gejala sisa dari trauma otot simptomatik pada 60% pasien. kerusakan anatomis akan bertambah pada perKerusakan sfingter ani simptomatik dapat juga salinan per vaginam berikutnya. terjadi setelah persalinan per vaginam.
Ryhammer dkk6 meneliti 304 wanita yang bersalin per vaginam tanpa kerusakan sfingter simptomatik menemukan bahwa jumlah wanita dengan inkontinensia flatus permanen meningkat secara signifikan setelah persalinan per vaginam ketiga dibandingkan dengan persalinan pertama dan kedua. Inkontinensia urin persisten juga meningkat secara signifikan setelah persalinan pervaginam ketiga dibandingkan dengan yang pertama dan kedua.
50
MEDICINUS
Medical review
Allen dkk8 meneliti 96 wanita nulipara untuk memperkirakan apakah kelahiran bayi menyebabkan kerusakan pada otot lurik dan aliran saraf pada dasar panggul. Wanita-wanita ini diteliti pada umur kehamilan 36 minggu, pada 25 hari setelah melahirkan dan pada 2 bulan setelah persalinan per vaginam. Pada penelitian ini mereka menggunakan jarum elektromiografi (EMG) konsentrat, tes konduksi nervus pudendus dan kekuatan otot-otot dasar panggul pada 80% kasus. Dalam beberapa kasus dikaitkan dengan inkontinensia. Bukti-bukti lebih jauh bahwa persalinan per vaginam menyebabkan trauma pada saraf seperti dikemukakan oleh Snooks dkk9 yang menemukan bukti denervasi dasar panggul terjadi pada wanita yang bersalin per vaginam tetapi tidak pada wanita yang bersalin per abdominal. Sultan dkk11 dalam sebuah penelitian prospektif, meneliti post partum dan sub grup (n=24) diikuti sampai 6 bulan postpartum. Mereka menemukan pemanjangan yang signifikan dari Pudendal Nerve Terminal Motor Latencies (PNTML), terdapat interval waktu stimulasi elektrik dari saraf dan meningkatnya kontraksi sfingter ani eksternal, pada wanita yang melahirkan per vagina. PNTML tidak memanjang pada wanita dengan persalinan secara seksio sesarea elektif tetapi secara signifikan memanjang pada wanita dengan seksio sesarea darurat. Penelitian ini menunjukkan bahwa persalinan per vaginam kemungkinan besar menyebabkan denervasi otot-otot dasar panggul. Apakah denervasi dasar panggul berkaitan dengan masalah jangka panjang? Terdapat bukti-bukti nyata bahwa persalinan per vaginam dan kemungkinan besar seksio sesarea darurat dapat menyebabkan denervasi otot-otot dasar panggul. Hubungan denervasi parsial dari otot-otot dasar panggul dengan inkontinensia urin dan alvi telah diteliti oleh Snooks dkk.9,12 Ia meneliti 40 wanita dengan inkontinensia alvi idiopatik, 20 orang daripadanya juga menderita inkontinensia urin, dan ditemukan terminal ketika dibandingkan dengan 20 orang kontrol. Saraf perineal terminal latennya meningkat lebih bermakna pada
20 orang dengan inkontinensia berganda daripada dengan inkontinensia alvi saja. Penelitian serupa juga dilaporkan oleh Smith dkk13 yang menampilkan elektromiografi serat tunggal dari otot pubokoksigeus 69 wanita asimptomatik dan 105 wanita dengan inkontinensia urin, prolaps genitourinaria atau keduanya. Wanita yang simptomatik terjadi peningkatan denervasi dasar panggul yang signifikan dibandingkan dengan wanita yang asimptomatik. Hasil dari kedua penelitian ini merupakan bukti langsung dari denervasi otot-otot dasar panggul pada prolaps urogenital dan inkontinensia urin dan alvi. Apakah kerusakan saraf khususnya akibat persalinan akan mengakibatkan gejala sisa untuk waktu yang lama? Penelitian mengenai kerusakan saraf akibat persalinan dapat bertahan lama dan berhubungan dengan inkontinensia telah dijelaskan oleh Snooks dkk.14 Penelitian ini mengikuti perkembangan 14 dari 24 orang (58%) wanita multipara yang melahirkan per vaginam selama 5 tahun. Penelitian tersebut menunjukkan bahwa persalinan per vaginam mengakibatkan neuropati pudendal menetap dan dapat berakibat pada peningkatan inkontinensia flatus atau urin, terutama setelah persalinan per vaginam ketiga. Persalinan Menggunakan Alat Dan Kerusakan Dasar Panggul Mac Arthur dkk,5 pada sebuah penelitian kohort retrospektif yang dilakukan terhadap 906 wanita selama 10 bulan setelah persalinan untuk mendapatkan informasi mengenai inkontinensia alvi post partum. Mereka menemukan bahwa diantara persalinan per vaginam, persalinan menggunakan alat termasuk forseps dan vakum ekstraksi, merupakan faktor risiko tersendiri untuk terjadinya inkontinensia alvi. Data dari penelitian ini dapat dilihat pada tabel 1 dan jumlah yang dibutuhkan untuk kerusakan atau number needed to harm (NNH) adalah 16 (95% CI20). Dengan kata lain, untuk setiap 16 persalinan menggunakan alat, 1 pasien mempunyai kemungkinan menderita inkontinensia alvi. Dalam sebuah penelitian mengenai kerusakan sfingter ani akibat persalinan per vaginam pada
MEDICINUS
51
Medical review
menemukan bahwa denervasi dasar panggul lebih buruk pada wanita yang melahirPersalinan Menggunakan Persalinan Tanpa kan bayi dengan berat Alat Alat badan lahir besar. Inkontinensia Alvi 12 24 Penelitian Sultan dkk,13 Tidak 114 733 menemukan bahwa persalinan per vagiTabel 2. Angka kejadian inkontinensia alvi pada persalinan menggunakan nam pada bayi denMEDREV_kerusakan dasar panggul akibat hamil dan salin alat dan seksio sesarea darurat. gan berat badan lahir Persalinan Menggunakan Seksio sesarea darurat 4 kg atau lebih secara Alat 6 Inkontinensia Alvi 12 signifikan lebih sering 114 Tidak menyebabkan kerusakan dasar panggul derajat 3 (p=0,00002). tahun 1993, Sultan dkk4 mencatat bahwa 8 dari Allen dkk,8 menemukan bahwa 80% wanita 10 wanita yang melahirkan menggunakan foryang melahirkan per vaginam mendapatkan ceps mendapat kerusakan sfingter ani, dan denervasi dasar panggul dengan berbagai deratidak satupun dari 5 wanita yang melahirkan jat, yang melahirkan bayi lebih berat mendapat menggunakan vakum ekstraksi mendapat lebih banyak kerusakan. kerusakan sfingter. Pada penelitian lebih lanjut, Mac Arthur meneliti 43 primipara yang bersaLamanya persalinan dan kerusakan dasar lin menggunakan alat (17 vakum dan 26 forpanggul ceps) dan membandingkan mereka dengan 47 Selama kala dua dari persalinan di mana kepala wanita yang melahirkan per vaginam spontan. bayi telah di dasar panggul dan panggul telah Hasilnya menunjukkan bahwa yang bersalin tertekan. Lamanya kala dua dari persalinan dimenggunakan forceps mendapat gejala-gejala duga dapat menyebabkan kerusakan dasar kelainan buang air besar secara nyata dibandpanggul lebih besar. Snooks dkk10 menemukan ingkan dengan yang bersalin menggunakan vabahwa kerusakan saraf pudendus yang lebih kum atau kelompok kontrol. Penelitian lain dari buruk mengikuti kala dua lama, dan penelitian Sultan dkk13 di mana mereka secara retrospektif lain8,10 menunjukkan bahwa denervasi dasar melaporkan variabel obstetrik yang memprepanggul lebih berat mengikuti kala dua lama. disposisi kerusakan sfingter ani derajat 3, menemukan kerusakan derajat 2 terjadi pada 50% Episiotomi, kerusakan derajat tiga dan kerupasien dengan persalinan menggunakan forsakan dasar panggul ceps, dibandingkan 7% pada kelompok kontrol Pada suatu penelitian prospektif, Rockner dkk,14 (p=0,00001). Tidak ditemukan kerusakan derameneliti kekuatan otot dasar panggul sebelum jat 3 pada 351 persalinan menggunakan vakum dan sesudah melahirkan pada 87 wanita denekstraksi. Sebagai contoh, pemilihan forceps gan kehamilan tanpa komplikasi. Pada kelomdaripada vakum ekstraksi disebabkan operapok wanita dengan persalinan per vaginam, tor mengantisipasi adanya kesulitan dan banmereka membagi menjadi tiga kelompok kecil yaknya trauma. Allen dkk8 menemukan bahwa yaitu kelompok dengan episiotomi, kelompok persalinan forceps tidak meningkatkan derajat Disampaikan pada Simposium PERINASIA tanggal 24 Maret 2007 Banjarmasin 1 dengan laserasi spontan dan kelompok dengan denervasi dasar panggul ketika dibandingkan Page 1 perineum utuh. dengan persalinan per vaginam spontan.
Tabel 1. Angka kejadian inkontinensia alvi yang mengikuti persalinan per vaginam spontan dan menggunakan alat.
Pengaruh bayi besar dan kerusakan dasar panggul Pada tahun 1986, Snooks dkk10 dalam penelitiannya terhadap 122 persalinan berurutan,
Tidak ditemukan perbedaan pada rata-rata berat badan lahir, lama persalinan dan rata-rata ukuran lingkar kepala bayi diantara ketiga kelompok ini. Kekekuatan otot dasar panggul yang
52
MEDICINUS
Medical review
dinilai berdasarkan kekuatan menahan beratnya cones vagina, didapatkan hasil lebih lemah pada kelompok episiotomi, terdapat perbedaan yang disignifikan antara kelompok ini dengan kelompok seksio sesarea elektif. Tidak ditemukan adanya perbedaan antara kelompok laserasi spontan dengan kelompok perineum utuh.
Tabel 3. Perbandingan onset gejala defekasi dan kerusakan sfingter pada berbagai tipe persalinan per vaginam. MEDREV_kerusakan dasar panggul akibat hamil dan salin
Gejala defekasi n (%) nilai P
Persalinan spontan Persalinan menggunakan Forceps Persalinan menggunakan vakum 2 (4) 10 (38) 0,003 2 (12) NS
Kerusakan sfingter n (%) nilai P

17 (36) 21 (81) 0,0005 4 (21) NS
Keterangan : NS : Not Significant Nilai P : dibandingkan dengan kelompok persalinan spontan
KESIMPULAN Penelitian yang dilakukan sejauh ini menunjang poin-poin berikut : Persalinan per vaginam dan persalinan lainnya menyebabkan kerusakan langsung pada otot-otot panggul termasuk struktur-struktur penunjang panggul dan sfingter. Persalinan per vaginam dan semua persalinan menyebabkan kerusakan tidak langsung terhadap otot-otot panggul dan sfingter disebabkan oleh denervasi dengan derajat yang berbeda-beda. Kerusakan langsung dan tidak langsung selama persalinan merupakan dasar dari prolaps uterovaginal dan inkontinensia alvi/urin di kemudian hari.
referensi
1. Malpas P, Jeffoate TNA, Lister UM.The displacement of baldder and urethra during labour. Obstet Gynaecol Br Empire J 1949; 56:949-6 2. Funnell Jw,Klawan AH,Cottrell TLC. The postpartum baldder. AM J Obstet Gynecol 1954;67:1249-56 3. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN. Effect of pregnancy on anal sphinter morphology and function. Int J Colorectal Dis 1993; 4:206209 4. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN. Anal sphinter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993; 23:1956-57 5. Mac Arthur C, Blick DE, Keighley MR. Faecal incontinence after childbirth. Br J Obstet Gynaecol l997; 104:46-50 6. Ryhammer AM, Bek KM, Laurberg S. Multiple vaginal deliveries increase the risk of permananernt incontinence of flatus or urine in normal premenopausal women. Dis colon rectum 1995; 11:1206-09 7. Snooks SJ, Henry MM, Swash M. Faecal incontinence due in external anal sphinter division in childbirth associated with damage to the innervation of the pelvic floor musculature: Adouble pathology . Br J Obstet Gynaecol 1985; 8:824-28 8. Allen RE, Hosker GL, Smith AR, Warrel DW. Pelvic floor damage and childbirth: A Neuro physiological study: Br J Obstet Gynaecol 1990; 9:770-79 9. Snooks SJ, Swash M, Setchell M, Henru MM. Injury to innervation of the pelvic floor musculature in childbirth. Lancet 1984; 2:546-50 10. Snooks SJ, Swash M, Henry MM, Setchell M. Risk factors in childbirth causing damage to the pelvic floor innervation. Int J Colorect Dis l986;1:20-4 11. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN. Pudendal nerve damage during labour : prospective study before and after childbirth.Br J Obstet Gynaecol l994;1:22-5 12. Snooks SJ, Swash M, Matheers SE, Hebry MM. Effect of vaginal delivery on the pelvic floor: a five year follow up. Br J Surg l990; 2:1358-60 13. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Batram CI. Third degree obstetric anal sphinter tears: Risk factors and outcome of primary repair. BMJ l994a; 308:887-91 14. Rockner G, Jonasson A, Olund A. The effect ob medio lateral episiotomy at delivery on pelvic floor muscle strength evaluated wit vaginal cones. Acta Obstet Gynecol Scand l99l; 70:51-54
Page 1
MEDICINUS
53
Medical review
Seksualitas Pada Kehamilan

Dr. Franky Sumarlie, SpOG
SMF Obstetri & Ginekologi BLU RS Dr.Murjani Sampit-Kalimantan Tengah
PENDAHULUAN Aktivitas seksual pada masa kehamilan, boleh atau tidaknya seringkali menjadi persoalan yang menghantui pasangan suami istri. Bahkan karena alasan takut, seringkali pasangan suami istri tidak melakukan hubungan seks selama kehamilan. Pada dasarnya seks pada waktu hamil tidak akan menggangu janin, karena janin dilindungi oleh banyak barrier seperti kantong amnion, dinding yang tebal, dan lapisan mucus yang tebal yang mampu melawan infeksi.1,2 PERUBAHAN FISIOLOGIS SAAT HAMIL Sebagian besar perubahan tubuh pada ibu bersifat temporer/sementara dan kebanyakan disebabkan oleh kerja hormon yang ada dalam tubuh. Perubahan-perubahan fisiologi pada sistem reproduksi tersebut antara lain : Perubahan Pada Uterus Perubahan anatomi yang sangat jelas pada anatomi maternal adalah pembesaran uterus untuk menyimpan janin yang sedang tumbuh. Uterus tumbuh dari ukuran yang kecil kemudian menjadi organ yang hampir padat menjadi dinding yang tebal dengan kantung muscular yang mengandung janin, plasenta dan air ketuban. Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus : Tidak hamil / normal: sebesar telur ayam (+30 g) Kehamilan 8 minggu: telur bebek Kehamilan 12 minggu: telur angsa Kehamilan 16 minggu: pertengahan simfisispusat Kehamilan 20 minggu: pinggir bawah pusat Kehamilan 24 minggu: pinggir atas pusat Kehamilan 28 minggu: sepertiga pusat-xyphoid Kehamilan 32 minggu: pertengahan pusatxyphoid 36-42 minggu: 3 sampai 1 jari bawah xyphoid Perubahan Pada Serviks Setelah tidak mengalami menstruasi, serviks akan menjadi lunak sebagai akibat meningkatnya suplai darah. Serviks uteri mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat progesteron (tanda Hegar) warna menjadi livide/kebiruan. Sekresi lendir serviks meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan. Serviks pada nulipara (wanita yang pernah mengalami kehamilan) terlihat bulat dan halus serta menonjol kearah vagina. Proses kehamilan akan meregangkan serviks dan hampir selalu menyebabkan laserasi pada serviks, setelah persalinan bentuk serviks menjadi oval. Selama masa kehamilan konsistensi serviks berubah, sedangkan sebelum masa kehamilan teraba seperti ujung hidung, pada awal kehamilan teraba seperti ujung daun telinga dan pada keadaan akhir kehamilan teraba seperti bibir. Perubahan payudara Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Mammae membesar dan tegang, terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Puting susu membesar dan menonjol. Sistem respirasi, dimana kebutuhan oksigen meningkat sampai 20%. Sistem gastrointestinal. Estrogen dan hCG meningkat dengan efek
54
MEDICINUS
Medical review
samping mual dan muntah-muntah, selain itu terjadi juga perubahan peristaltik dengan gejala sering kembung, konstipasi, lebih sering lapar/ perasaan ingin makan terus (mengidam), juga akibat peningkatan asam lambung. Pada keadaan patologik tertentu dapat terjadi muntahmuntah banyak sampai lebih dari 10 kali per hari (hiperemesis gravidarum). Traktus urinarius. Ureter membesar, tonus otot-otot saluran kemih menururn akibat pengaruh estrogen dan progesteron. Kencing lebih sering (poliuria), laju filtrasi meningkat sampai 60%-150%. Dinding saluran kemih dapat tertekan oleh perbesaran uterus, menyebabkan hidroureter dan mungkin hidronefrosis sementara. Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal. Kulit. Peningkatan aktifitas melanophore stimulating hormon menyebabkan perubahan berupa hiperpigmentasi pada wajah (kloasma gravidarum), payudara, linea alba (-> linea grisea), striae lividae pada perut. SEKSUALITAS PADA MASA HAMIL Kehamilan merupakan suatu waktu dimana terdapat banyak perubahan pada pasangan suami istri termasuk perubahan dalam hubungan seksual. Perubahan fisik dan psikologi dapat mempengaruhi kehidupan dan aktivitas seksual, sehingga komunikasi sangat memegang peranan penting. Terjadi perubahan-perubahan fisiologi, yang meliputi morning sickness, pembengkakan atau perubahan bentuk tubuh, yang dapat mengurangi hasrat seksualnya.6,7 Bagaimanapun, keletihan, mual, muntah dan nyeri payudara membuat ibu hamil bukan menjadi teman tidur yang ideal. Tetapi pada ibu yang mengalami trimester pertama yang nyaman, gairah seksual bisa kurang lebih sama. Dan sejumlah kecil ibu justru mengalami peningkatan. Hal ini dapat terjadi karena perubahan hormonal diawal kehamilan membuat vulva membesar dan sangat peka atau meningginya kepekaan payudara terasa menyenangkan bagi
mereka. Para ibu ini bisa mengalami orgasme atau orgasme ganda untuk pertama kalinya.1 Komunikasi selama kehamilan juga dapat mengalami perubahan. Setiap pasangan harus mengerti pasangannya. Jika wanita hamil merasa nyaman atau tidak nyaman dengan seks yang dilakukannya sebaiknya ia mengungkapkannya pada pasangannya. Jika perangsangan organ menimbulkan rasa tidak nyaman jangan dipaksakan untuk dilakukan. Tetapi jika ternyata menimbulkan rasa nyaman, rangsangan tersebut dapat dilanjutkan dan dinikmati.8 Hubungan seks pada trimester pertama Sebagian wanita hamil pada trimester pertama biasanya mengalami penurunan gairah seksual. Pada keadaan seperti ini wanita hamil sangat merasa tidak nyaman. Hal ini berkaitan dengan keluhan yang sedang mereka alami seperti mual, muntah, lelah dan payudara yang sensitif. Dimana payudara yang tegang dimulai pada trimester ini dan akan berlanjut sepanjang kehamilan. Beberapa wanita merasa tidak nyaman dengan rangsangan terhadap payudaranya karena terkadang terasa nyeri saat disentuh, sementara pada beberapa wanita yang lain justru mendapatkan kenikmatan tersendiri. 7,8,9 Selain itu meningkatnya frekuensi kencing juga merupakan keluhan yang sering terjadi, ini merupakan hal yang wajar. Pada beberapa wanita, berhubungan badan memperburuk kondisi tersebut. Jika mengalami hal tersebut, wanita tidak tertarik untuk berhubungan seks. Jika hal ini terjadi, maka selain koitus, pasangan juga dapat mencoba melakukan hal-hal lain seperti, bermesraan, berciuman, bersentuhan dan saling memijat.7,8,9 Beberapa pasangan biasanya juga merasa takut untuk berhubungan seksual pada saat ini karena mereka beranggapan dapat menyebabkan keguguran. Namun sebenarnya koitus atau aktivitas seksual lainnya tidak menyebabkan keguguran pada wanita yang sehat. Tapi jika sang wanita memiliki komplikasi pada kehamilan sebelumnya seperti keguguran berulang atau mengalami nyeri atau perdarahan maka sebaiknya pasangan dilarang untuk berhubu-
MEDICINUS
55
Medical review
ngan seksual selama tiga bulan pertama kehamilan dan sebaiknya konsultasi ke dokter.7,9 Hubungan seks pada trimester kedua Berbagai keluhan ketidaknyamanan yang dirasakan pada trimester pertama biasanya berhenti pada trimester kedua. Sebagian besar wanita mengalami pembaharuan energi dan peningkatan gairah seksual ketika rasa tidak nyaman tersebut berkurang. Selama trimester kedua ibu hamil mulai merasa nyaman dengan keadaannya. Hal-hal yang terjadi pada trimester kedua antara lain vagina terasa lebih membengkak dan terjadi peningkatan lubrikasi vagina. Beberapa wanita hamil mengatakan bahwa mereka lebih mudah terangsang dan lebih responsif secara seksual pada periode ini.7,9 Master dan Johnson (2004) menemukan bahwa terdapat peningkatan gairah dan kenikmatan seksual pada trimester kedua yang diakibatkan oleh kongesti dari vaskularisasi panggul dan mungkin karena sudah berkurangnya keluhan hiperemesis gravidarum. Serupa dengan penelitian tersebut, Reamy (2004) juga menemukan bahwa gairah seksual akan meningkat pada trimester kedua, namun secara progresif menurun pada trimester satu dan tiga.6 Hubungan seks pada trimester ketiga Libido dapat turun ketika kehamilan memasuki trimester ketiga, karena rasa nyaman yang mulai berkurang. Pegal di punggung dan pinggul, tubuh bertambah berat dengan cepat, nafas lebih sesak (karena besarnya janin mendesak dada dan lambung), dan kembali merasa mual adalah beberapa penyebab yang dapat 'disalahkan' atau menjadi alasan menurunnya minat seksual.10 Beberapa pasangan khawatir dalam melakukan aktivitas seksual karena pada saat orgasme kadangkadang wanita hamil dapat merasakan kontraksi pada uterusnya dan pergerakan janin menjadi sangat kuat, namun sebenarnya bila tidak ada indikasi medis, kontraksi ini normal dan tidak berbahaya. Namun menjelang hari persalinan pasangan sebaiknya mengurangi aktivitas seksual bila ada masalah kelelahan pada wanita hamil. Karena bagi beberapa atau sebagian kecil wanita hamil, aktivitas ringan pun dapat sangat melelahkan.
Hubungan seksual yang pantang dan yang tidak boleh dilakukan10,11 Ada beberapa hal yang pantang dan tidak boleh dilakukan dalam hubungan seks di masa kehamilan seperti : (1)Meniup udara ke dalam vagina pada saat melakukan oral seks. Udara yang ditiupkan dapat menyebabkan terjadinya emboli udara yang berbahaya buat ibu dan si jabang bayi; (2) Melakukan hubungan seks dengan pasangan yang memiliki penyakit menular seksual seperti herpes, bakterial, kutil genital ataupun positif HIV (Human Immunodeficiency Virus). Penyakit seperti ini dapat berakibat fatal untuk janin; (3) Selain itu, sebaiknya hubungan seks tidak dilakukan pada kehamilan risiko tinggi seperti riwayat keguguran, riwayat prematur (lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu) atau gejala yang menunjukkan terjadinya kelahiran premature seperti kontraksi uterus, pendarahan dalam vagin, cairan amnion (cairan yang melindungi bayi dari trauma) yang kurang, plasenta previa (kondisi dimana plasenta menutup serviks/jalan lahir), serviks yang lemah dan dilatasi prematur dan kehamilan kembar. Posisi dan variasi hubungan seks yang aman pada saat kehamilan. Terdapat tiga bentuk posisi hubungan seksual ideal untuk mencapai orgasme, namun bagi wanita hubungan seksual harus berlangsung baik dan tidak ada paksaan. Tiga posisi koitus yang mempunyai arti klinik, yaitu: A. Posisi koitus wanita di bawah.13,15 Posisi ini yang paling umum dilakukan, tekniknya aman dan posisi yang menyenangkan sehingga inilah yang dianggap posisi normal. Posisi ini mempunyai variasi, antara lain: (1) Wanita telentang dengan paha terbuka dan lutut ditekuk. Pria berada di atasnya dengan menahan pada siku dan lutut; (2) Pria menahan tubuhnya dengan lengan lurus, sedangkan wanita berada dalam posisi telentang dengan paha terbuka; (3) Wanita meluruskan tungkainya dengan paha terbuka, sementara pria meletakkan tungkainya di atas tungkai wanita; (4) Letakkan bantal di bawah bokong wanit, lalu tungkai atas dan lutut ditekuk melingkari tubuh pria; (5) Wanita telen-
56
MEDICINUS
Medical review
tang di tepi tempat tidur, sementara pria berada di antara kedua pahanya, dengan sikap berlutut; (6) Kedua paha pria terletak di luar paha wanita dengan tungkai atas dan lutut ditekuk. Keuntungan: (1) Posisi ini sangat baik untuk pasangan yang menginginkan anak; (2) Aktivitas seksual didominasi pria karena wanita tertekan di bawah; (3) Penis mudah masuk ke dalam vagina; (4) Hubungan seksual dapat disertai ciuman bibir sehingga terasa lebih intim dan mesra; (5) Kepuasan wanita lebih sering tercapai. Kekurangan: Sementara itu kekurangan dari posisi ini antara lain (1) Posisi ini tidak dianjurkan bagi wanita hamil tua (trimester ketiga) karena sentuhan langsung berulang-ulang dapat menyebabkan iritasi serviks; (2) Gerakan wanita kurang bebas sehingga partisipasi aktifnya kurang; (3) Bagi beberapa wanita mungkin terasa kurang nyaman karena penis masuk terlalu dalam; (4) Pria lebih cepat mencapai orgasme daripada pasangannya; (5) Untuk pria yang menderita penyakit jantung posisi ini tidak baik.
di luar paha pria dengan lutut sebagai penahan. Keuntungan: (1) Wanita lebih bebas menggerakkan tubuhnya dan dapat menentukan posisi mana yang paling baik sehingga dapat menerima rangsangan yang efektif dari gesekan penis terhadap klitoris; (2) Kedalaman penis dapat diatur karena wanita yang memegang kendali; (3) Pria dapat memperlambat terjadinya orgasme; (4) Karena wanita yang aktif, maka posisi ini baik untuk pria yang gemuk atau yang menderita penyakit jantung; (5) Sangat baik bila pihak wanita jauh lebih kecil daripada pasangannya. Kekurangan: (1) Ditinjau dari sudut konsepsi, posisi ini kurang bermanfaat, karena air mani lekas keluar dari vagina sehingga kurang baik untuk tujuan menghasilkan kehamilan; (2) Gerakan pria yang terbatas mungkin dapat mengurangi gairah seksualnya dan karena pria kurang dapat mengontrol gerakan, maka penis mudah tergelincir ke luar.
Gambar 2. Posisi koitus wanita duduk (Wanita di atas, pria di bawah) (Dikutip dari kepustakaan Wiknjosastro H.12) Gambar 1. Posisi koitus wanita di bawah (Dikutip dari kepustakaan Wiknjosastro H.12) B. Posisi koitus wanita duduk (wanita di atas, pria di bawah). 13,15 Paling banyak kedua yang dilakukan dalam hubungan seksual. Beberapa variasinya sebagai berikut (1) Pria telentang dengan lutut ditekuk. Wanita berada di atasnya dengan lutut ditekuk; (2) Pria telentang dengan tungkai lurus; (3) Wanita berada di atasnya dengan tungkai sedikit terbuka; (4) Paha pria terbuka dengan lutut ditekuk. Paha wanita terletak di antara paha pria dengan lutut sebagai penahan; (5) Kedua paha wanita berada C. Posisi koitus wanita dalam siku-lutut 12,13,15 Variasinya sebagai berikut: (1) Wanita berbaring miring sambil menaikkan dan menekuk lututnya, pria menekan dari arah belakang; (2) Pria mengangkat tungkai sehingga pahanya berada di atas paha wanita dari arah belakang; (3) Wanita berada dalam posisi berlutut, lalu badan dibungkukkan dan lengan berfungsi sebagai penahan; (4) Pria menekan dari arah belakang; (5) Wanita berbaring tertelungkup, pria berbaring tertelungkup pada punggungnya, dan menekan dari belakang.
MEDICINUS
57
Medical review
Keuntungan: (1) Dapat dilakukan pada kehamilan tua atau bila keduanya payah, usia tua, dan pada masa penyembuhan penyakit; (2) Tekanan bokong wanita terhadap tubuh sering kali menambah rangsangan seksual pria; (3) Tangan pria bebas memberikan rangsangan pada bagian tubuh wanita yang peka rangsangan seksual. Posisi wanita berlutut, baik untuk menghasilkan pembuahan pada keadaan posisi uterus dengan kedudukan retrofleksio dan retroversio yang disertai keluhan infertilitas posisi ini sangat menguntungkan. Posisi ini dianjurkan apabila koitus dirasakan nyeri oleh wanita akibat perlukaan perineum atau akibat episiotomi pada waktu persalinan, dan setelah operasi plastik pada vagina dan perineum. Kekurangan: (1)Keintiman dan kemesraan kurang terjadi; (2) Klitoris tidak mengalami gesekan penis, sehingga bagi sebagian wanita kurang memberikan rangsangan seksual; (3) Tidak menguntungkan kedua belah pihak karena rangsangan di tempat erotik tidak dapat berlangsung terus menerus sehingga orgasme wanita sulit tercapai.
Yang terpenting dari semua posisi seks sewaktu hamil tersebut adalah bahwa Anda perlu pastikan agar tidak memberikan tekanan atau beban pada perut ibu hamil. Jika tidak nyaman dengan berbagai posisi diatas, carilah aktivitas seksual lain yang memungkinkan, seperti oral seks ataupun masturbasi berpasangan.14
referensi
1. Gimpaya A.V. Berhubungan sex selama kehamilan. [online] 2009 Mei 11. [cited 2008 Agustus 22]. Available from URL : http://panduankesehatan.blogspot. com/search/label/Ensiklopedia/20Seks 2. Emilia O. Good sex membantu siapkan persalinan. [online] 2009 Mei 11. [cited 2008 Agustus ]. Available from URL : http://klinik-sehat.com/category/seputarkewanitaan 3. Munandar R. Perubahan psikologis dan fisiologis kehamilan. [online] 2009 Mei 24. [cited 2008 September 13]. Available from : http://one.indoskripsi.com/ 4. Harnawatiaj. Perubahan anatomi dan fisiologi wanita hamil. [online] 2009 Mei 24. [cited 2008 April 3]. Available from : http://harnawatiaj.wordpres. com/2008/04/03/perubahan-anatomi-dan-fisiologiwanita-hamil/ 5. Anymous. Perubahan fisik wanita hamil. [online] 2009 Mei 24. Available from : http://medicastore.com/ 6. Uwapusitanon W, Choobun T. Sexuality and sexual activity in pregnancy. Thailand: J Med Assoc Thai 2004; 87(suppl 3); S45 7. Anymous. Intercourse during pregnancy. [online] 2009 Mei 11. Available from: URL: http://www.pregnancy.org/articles 8. Indrawan J. Jangan takut menikmati sex saat hamil. [online] 2009 Mei 11. [cited 2008 Juli 24]. Available from URL : http://www.tanyadokteranda.com/artikel/ 9. University of Pittsburgh Medical Center. Sex during pregnancy. [online] 2009 Mei 11. [cited 2003]. Available from : http://www.upmc.com 10. Mariana L. Sex selama kehamilan. [online] 2009 Mei 11. [cited 2008 September 21]. Available from URL : http://dwilovaniez.blogspot.com/2008/12/Sex-selama-kehamilan.html 11. American Academy Of Family Physiclans. Sex During Pregnancy. [online] 2009 Mei 11. [cited 2008]. Available from URL : http://www.familydoctor.org 12. Wiknjosastro H. Psikomatik dan seksologi. Dalam: Wiknjosastro H, Saifuddin A.B, Rachimhadhi T, eds. Ilmu kandungan. Edisi 2, Cetakan III. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999; 590/1 13. Pangkahila W. Posisi hubungan seksual. [online] 2009 Mei 11. [cited 2006 Januari 07]. Available from: http:// kompas.com 14. Suririnah. Posisi hubungan sex yang terbaik selama kehamilan. [online] 2009 Mei 11. [cited 2004 Nopember 04]. Available from: http://www.infoibu.com/. 15. Kompas. Posisi hubungan seksual yang terbaik . [online] 2009 Mei 11. [cited 2007 April 22]. Available from: http://arsip.info/0704.22.115127.html.
Gambar 3. Posisi koitus wanita dalam siku-lutut (Dikutip dari kepustakaan Wiknjosastro H.12) KESIMPULAN Satu hal yang perlu diperhatikan dalam pemilihan variasi posisi hubungan seksual ialah harus disepakati bersama untuk membina kehidupan seksual yang harmonis. Berarti kalau salah satu pihak tidak menghendaki suatu variasi karena tidak menyenangkan, sebaiknya pasangannya dapat memahami dan tidak memaksakan kehendaknya.12
58
MEDICINUS
Referensi: 1. Current Therapeutics. Walter Kluwer Health 2005 2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).National Institute of Health.National Heart, Lung and Blood Institute, Update 2010 3. Antariksa,B.et al.Diagnosa dan Penatalaksanaan Penyakit Paru Obstruktif Kronik.Edisi Buku Lengkap 2011 Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
HANYA UNTUK PROFESI KESEHATAN
MEDICINUS
59
Meet The Expert
Prof. Dr. Faisal Yunus, Ph.D, Sp.P(K), FCCP
Menjadi Dokter: Ejekan Yang Berbuah Kesuksesan!

tuk membayar biaya awal masuk kuliah. Akhirnya, atas bantuan materi dari sahabat dari kakak saya, biaya awal masuk pun bisa terbayarkan. Selama menjalani kuliah di Salemba, saya juga mengalami masa-masa sulit, terutama dalam hal keuangan. Karena saya masih tinggal dengan kakak saya di Kemayoran, terkadang kalau sedang tidak memiliki ongkos, saya terpaksa jalan kaki dari Salemba ke Kemayoran atau sebaliknya, sampai periode akhir tahun kedua. Menginjak awal tahun ketiga, saya mulai tinggal di asrama UI, mengingat jadwal kuliah yang semakin padat. Tetapi tetap saja, saya juga terkadang harus melakukan puasa Senin-Kamis bila tidak memiliki uang untuk makan. Beberapa upaya saya lakukan untuk bisa membeli makanan selama kuliah, misalnya menjadi anggota panitia acara pameran di kampus, pertemuan antar dekan, atau menjadi pengawas ujian di kampus. Memasuki tahun keempat, saya ditawari oleh salah satu dosen saya untuk mengajar les private bagi anak temannya. Mulai saat itu, saya sudah bisa merasakan seperti memiliki penghasilan sendiri dan saya berusaha mengelolanya dengan benar untuk kebutuhan tugas akhir kuliah. Begitu pula saat saya mengambil spesialis Paru di kota Okayama, Jepang. Atas bantuan dari staf kedutaan Indonesia di Tokyo, akhirnya saya bisa masuk di Universitas Okayama untuk meneruskan pendidikan spesialis Paru hingga berhasil menyelesaikan program doktoral di Hiroshima, Jepang. Selain itu, kesulitan lain yang kerap saya temukan ketika menimba ilmu di Jepang adalah kendala pemakaian bahasa Jepang. Sebab, mayoritas orang Jepang enggan menggunakan bahasa selain bahasa Jepang, Mandarin, atau bahasa Kanton lainnya. Padahal modal linguistik saya hanya bahasa Indonesia dan Inggris. Akhirnya, demi bisa mengikuti pendidikan di sana, saya pun belajar bahasa Jepang secara otodidak, dengan cara sering membaca koran, mendengarkan radio, dan menonton televisi, lalu menerjemahkan beberapa kata atau kalimat yang tidak saya pahami dengan melihat ke kamus bahasa Jepang. Meskipun pada akhirnya hanya bisa berbahasa Jepang 'pas-pasan', tetapi saya tetap 'pede' saat harus berkomunikasi dengan teman-teman kuliah, dosen, dan orang-orang Jepang lainnya. Terkadang, saya juga dibantu oleh beberapa staf kedutaan yang saya kenal, saat harus menghadiri jamuan makan malam dengan para pejabat pendidikan di kantor KBRI, di Tokyo. RM: Bagaimana dukungan keluarga terhadap karier Profesor? FY: Semua keluarga saya sanagt mendukung karier saya sebagai dokter dan Guru Besar. Terlebih lagi istri saya yang sama-sama berprofesi sebagai dokter. Jadi, dia
Siapa sangka, bocah laki-laki yang terlahir dengan gangguan pada matanya kini bisa sukses berkarier sebagai dokter spesialis paru dan Guru Besar Pulmonologi Universitas Indonesia. Dialah Prof. Dr. Faisal Yunus, Ph.D, Sp.P(K), FCCP. Perjalanan panjang nan berliku pun harus ia jalani dalam meraih pendidikan kedokteran. Berawal dari ejekan teman-teman di SD yang mengatakannya bahwa ia adalah dokter kacamata karena ia sudah berkacamata sejak kecil, perjuangannya melewati kondisi kekurangan biaya selama bersekolah, hingga kegigihannya mendapatkan gelar ahli paru dan doktoral di negeri Sakura. Banyak tindakan lainnya dari pria kelahiran Batusangkar ini yang mungkin bisa menjadi inspirasi Anda dalam menjalani hidup. Berikut petikan wawancara Redaksi Medicinus dengan Prof. Dr. Faisal: RM: Apa motivasi Profesor untuk menjadi seorang dokter pada awalnya? FY: Sebenarnya tidak ada motivasi khusus yang membuat saya tertarik mengambil jalur karier di bidang medis. Lagipula, saya juga tidak berasal dari keluarga yang berkecimpung di dunia medis, karena justru kebanyakan dari keluarga saya berprofesi sebagai guru. Satu hal saja yang membuat saya ingin menjadi dokter yaitu membuktikan ejekan teman-teman sekolah bahwa saya kelak bisa menjadi seorang dokter. Sebab, sejak kelas 5 SD, saya sudah berkacamata dan kerap menjadi bahan ledekan teman-teman sekolah yang menyebutkan bahwa saya itu 'Si Dokter Berkacamata'. Sejak saat itulah saya termotivasi untuk menunjukkan kepada teman-teman bahwa saya pasti bisa menjadi dokter, bukan karena 'cap' waktu sekolah saja. RM: Bagaimana suka duka Profesor saat mengenyam pendidikan kedokteran? FY: Setelah lulus dari SMA, saya memberanikan diri untuk ikut ujian masuk Perguruan Tinggi di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia dan saya mengikutinya tanpa memberitahukan orang tua dan kakak-kakak saya. Sebab, orang tua dan semua saudara saya menganjurkan agar saya langsung bekerja saja, mengingat kondisi keuangan keluarga yang kurang mampu. Tidak disangka, ternyata saya lulus. Namun, setelah saya memberitahukannya kepada kakak saya, dia sangat terkejut dan justru marah karena tidak akan mampu un-
60 MEDICINUS
Meet The Expert
sangat mengerti seluk-beluk pekerjaan saya dan kesibukan saya, baik saat mengajar maupun berpraktik di Rumah Sakit. Begitu pula dengan anak-anak saya yang juga mendukung penuh karier saya sebagai dokter dan pengajar. Mereka pun tidak pernah mengeluh tentang kesibukan saya, sebab bila ada waktu senggang pada hari kerja, meskipun sebentar, saya selalu menyempatkan diri untuk mengantarkan mereka ke sekolah hingga mereka tamat SMA. Dengan begitu, meskipun kesibukan seringkali mendera hari-hari yang saya jalankan, tetapi anak-anak saya tidak pernah kehilangan perhatian dan komunikasi dengan saya. RM: Apa hobi Profesor? FY: Hobi saya membaca dan menonton film. Saya sangat menikmati saat sedang membaca dan menonton film. Kedua aktivitas itu seperti saling berkaitan. Seperti misalnya saya membaca buku biografi tokoh, saya hanya membayangkan saja adegan demi adegan yang digambarkan lewat tulisan di buku itu. Baru ketika saya menonton tayangan biografi sesungguhnya di televisi, saya seperti melihat secara nyata apa yang sudah spernah saya bayangkan saat saya membaca bukunya, sebelumnya. RM: Apakah Profesor memiliki waktu untuk menyalurkan hobi? FY: Saya sempatkan untuk bisa membaca dan menonton. Ketika sebelum menikah, saya seringnya nonton di bioskop. Tapi karena sekarang sudah menikah, jadi lebih menikmati nonton film di DVD di rumah. RM: Adakah kegiatan favorit yang biasa dilakukan bersama keluarga? FY: Biasanya, bila ada waktu senggang atau liburan, kami sekeluarga pergi ke luar rumah untuk makan bersama keluarga. Kegiatan ini cukup rutin, karena selain untuk menghilangkan penat akibat rutinitas masingmasing, kegiatan ini juga dilakukan untuk membangkitkan memori lama, seperti bercerita tentang masa kecil dari kami masing-masing. Selain makan, kami juga sering pergi berlibur bersama, ke luar kota atau ke luar negeri. Misalnyapun saya diundang kongres atau seminar di luar kota ataupun di luar negeri, biasanya saya mengajak serta istri dan anak-anak. Jadi, sementara saya sedang mengikuti kongres atau simposium, anakanak dan istri saya pergi belanja atau berlibur ke tempat wisata di kota tempat kongres diadakan. RM: Apa prinsip hidup sehat ala Prof. Dr. Faisal? FY: Prinsip hidup sehat saya adalah menjalani hidup secara seimbang. Seimbang disini maksudnya adalah seimbang untuk kebutuhan pribadi (seperti makan makanan yang bergizi seimbang, olahraga, istirahat, piknik, atau menyalurkan hobi pribadi), kebutuhan bekerja (mencari penghasilan, meningkatkan karier, aktualisasi diri), dan juga untuk kebutuhan bersosialisasi dengan orang lain (mencari koneksi baru atau menyalurkan hobi bersama ).
RM: Bagaimana perkembangan penyakit paru di Indonesia? FY: Secara umum, dari gambaran prevalensi saat ini, penyakit Paru di Indonesia ada kecenderungan mengalami peningkatan kejadian setiap tahunnya. Dari prevalensinya, menurut Risekesdas 2010 yang menyebutkan bahwa 3 penyakit paru mendominasi peringkat 5 besar penyakit berbahaya di Indonesia berdasarkan jumlah angka kejadian. TB menempati peringkat ke-2, Pneumonia di peringkat ke-3, Asma dan PPOK bertengger di peringkat 5. Hal ini membuktikan bahwa kelompok penyakit paru masih sangat besar kontribusinya menyerang sebagian besar rakyat Indonesia, meskipun bukan di urutan pertama. Mengapa seperti itu? Ya, karena faktor risiko penyakit paru itu sangat banyak, mulai dari yang sangat berbahaya, yaitu pengidap HIV, sampai kondisi yang tersepele, seperti polusi udara, dimana semua itu bisa mengarah kepada terjangkitnya salah satu jenis penyakit paru. Salah satu jenis penyakit Paru yang kini sedang marak adalah PPOK. Saat ini, prevalensi PPOK menduduki peringkat kelima di Indonesia dan diprediksi akan naik ke peringkat ketiga pada tahun 2020. Hal ini terjadi karena semakin meningkatnya pula jumlah perokok di Indonesia, yakni sekitar 70% hingga tahun 2011 yang lalu dan rokok ini merupakan faktor risiko terbesar yang bisa menyebabkan PPOK. Satu lagi penyakit paru yang berbahaya, yakni kanker Paru. Jumlah penderita kanker Paru di RS Paru Persahabatan saja meningkat hingga lebih dari 2 kali lipat dari tahun ke tahun, bagaimana dengan rumah sakit lain dan bayangkan jika dijumlahkan keseluruhannya? Pasti besar juga prevalensinya. RM: Bagaimana kondisi pengobatan paru di Indonesia? FY: Banyak penderita paru di Indonesia yang tidak mendapatkan pengobatan yang intensif dan berkesinambungan. Maksudnya disini adalah ada tipe pasien yang tidak telaten atau tidak sabar saat proses pengobatan penyakit paru. Baru beberapa bulan atau bahkan beberapa minggu saja, ada yang sudah tidak sabar, lalu menghentikan konsumsi obatnya. Jika dihentikan sebelum waktunya, kesembuhan tidak akan terjadi atau bisa saja sembuh tapi kekambuhannya kan kembali lebih cepat. Ada juga jenis pasien yang memiliki efek samping lain bila minum obat sakit paru, sehingga mau tidak mau mendorong dokternya untuk menurunkan dosisnya, sehingga proses penyembuhannya pun sangat lama. Jadi, yang diharapkan dari pengobatan paru di Indonesia adalah perlunya jenis obat-obatan yang bisa lebih cepat dalam proses penyembuhan terhadap para penderita berbagai jenis penyakit paru, meskipun kemungkinan besar hal itu berisiko pada harga jual yang sangat mahal hingga ke tangan pasien. Diharapkan juga agar para pasien penyakit paru menaati prosedur pemberian obat paru dan lebih sabar lagi untuk mendapatkan proses penyembuhan yang lebih baik lagi. Yang terpenting lagi adalah upaya pencegahan penyakit paru dengan melakukan pola hidup sehat, menjauhi rokok, narkotika, minuman keras, serta rajin berolahraga.
MEDICINUS
61
Medical News
untuk Kanker
Di Inggris, kanker pankreas memiliki rata-rata kelangsungan hidup yang sangat kecil, karena hampir 75% dari seluruh pasien penderita kanker ini, meninggal satu tahun setelah terdiagnosis menderita penyakit kanker pankreas. Meskipun dokter mampu mendapatkan prognosis yang lebih pasti pada tahap awal, namun pada tahap selanjutnya, dokter menjadi sulit untuk menemukan diagnosis yang lebih tepat, sebab tidak memiliki alat skrining yang dapat diandalkan untuk mendirikan faktor risiko yang benar. Pada penelitian yang diterbitkan British Journal for General Practioners ini, digunakan beberapa data pasien dari 564 praktik dokter. Pasien diskrining berdasarkan kombinasi gejala seperti penurunan berat badan, kehilangan nafsu makan, sakit perut dan faktor-faktor risiko lainnya seperti usia, riwayat pakreatitis kronis, merokok dan riwayat diabetes. Dengan menggunakan sistem pengembangan algoritma Qcancer, alat ini berhasil mendiagnosis 62% dari semua penderita kanker pankreas yang didiagnosis dalam waktu 2 tahun dan 10% teratas diantaranya adalah pasien yang diperkirakan memiliki risiko paling besar. Sementara itu, kanker kolorektal atau kanker usus yang merupakan kanker penyebab kematian kedua di Eropa, memiliki prevalensi kematian yang cukup tinggi, yaitu 16.500 orang meninggal setiap tahunnya dan sebanyak 36.000 lainnya masih berjuang dengan kanker ini. Gejala kanker usus yang bisa diketahui adalah pendarahan rektal, penurunan berat badan, kehilangan nafsu makan, diare, sembelit atau sakit perut. Dengan menggunakan algoritma QCancer ini, gejala-gejala kanker tersebut bisa dihubungkan dengan kondisi lain yang kurang serius sehingga akan menawarkan tantangan diagnostik tersendiri bagi para dokter. Lalu, bisakah para peneliti medis kita berinovasi untuk mendapatkan teknologi serupa di Indonesia? (NDA)
Diagnosis Kilat
Semakin menjamurnya efek globalisasi juga membawa dampak baik untuk kemajuan di dunia kedokteran. Hal itu ditandai dengan munculnya alat inovatif baru untuk melakukan diagnosis cepat terhadap penyakit dengan hasil yang dapat diandalkan. Sebuah kalkulator online sederhana telah ditemukan untuk dapat membantu kinerja pekerja medis di Inggris dalam menangani dua jenis kanker mematikan dan diabetes. Meskipun masih dalam tahap pengembangan, inovasi yang dilakukan oleh para peneliti dari Universitas Nottingham dan ClinRisk Ltd diyakini dapat mempercepat proses diagnosis kedua penyakit tersebut sehingga potensi penyelamatan ribuan nyawa manusia di Inggris khususnya dan di dunia pada umumnya setiap tahun pun akan semakin tinggi. Alat yang dimaksud berupa dua Algoritma QCancer yang bisa mendeteksi lintas referensi gejala dan faktor risiko pada pasien yang menderita kanker pankreas dan usus. Pengembangan alat ini berangkat dari kenyataan bahwa Inggris merupakan negara di benua biru yang memiliki tingkat kelangsungan hidup yang sangat rendah bagi penderita kanker. Kelemahan di Inggris dalam hal pengobatan kanker adalah sering ditunda-tundanya mendirikan diagnosis dan keterlambatan pada proses pengobatan. Padahal, menurut sebagian peneliti di dunia, pendirian diagnosis yang cepat akan bisa meningkatkan tingkat probabilitas ketahanan hidup pada penderita kanker hingga mencapai 90%. Kami berharap alat ini bisa membantu dokter yang mengalami kesulitan mendiagnosis pasien yang sebelumnya hanya menduga-duga bahwa mereka terjangkit kanker. Pada akhirnya, upaya ini bisa menambah pilihan jenis pengobatan dan hasil yang memuaskan bagi pasien, ungkap Profesor Julia Hippisley-Cox, kepala penelitian dari Divisi Perawatan Primer, Universitas Nottingham.
62
MEDICINUS
Medical News
Lebih Waspada
Produk Alami untuk Lancarkan Sirkulasi Darah

Sebagai negara kepulauan, Indonesia kaya akan bahan-bahan alami yang bisa diolah menjadi obat-obatan. Salah satu yang kini bisa ditemukan adalah Disolf dari Dexa Medica. Dengan berbahan dasar Lumbricus rubellus, Disolf berkhasiat melancarkan sirkulasi darah. Dengan kandungan bahan aktif bioactive protein fraction DLBS1033 yang diproses secara bioteknologi, Disolf mempunyai mekanisme kerja sangat baik untuk pasien penyakit jantung dan stroke. Dalam acara Seminar Pelatihan Ahli Penyakit Dalam di hotel Harris, Kelapa Gading, Direktur Eksekutif DLBS (Dexa Labratories of Biomolecular Sciences), DR. Raymond R. Tjandrawinata, MBA mengemukakan bahwa Disolf bekerja melalui empat cara, yaitu sebagai antiplatelet, fibrinogenolisis, fibrinolisis dan clot lysis. Disolf juga memiliki sifat sebagai anti trombotik, trombolisis, serta antioksidan. Sifat anti trombotik ditunjukkan dengan aktivitas fibrinogenolitik dan antiplatelet. Sedangkan pada sifat trombolisis ditunjukkan dengan aktivitas fibrinolitik dan clot lysis. Sementara untuk sifat antioksidan, aktivitas Disolf ditunjukkan dengan menurunkan NADPH oksidan. Dalam hal keamanan, Disolf telah melalui beberapa uji klinis, uji toksisitas di Institut Pertanian Bogor dan studi farmakologi di Universitas Indonesia. Pada uji toksisitas dan farmakologi tersebut, beberapa pasien diberikan Disolf dengan dosis hingga 400mg dan hasilnya terbukti sama sekali tidak menimbulkan efek samping seperti pendarahan atau efek lainnya yang membahayakan pasien tersebut. DR. Raymond juga mengharapkan, selain Disolf, akan bermunculan kembali obat-obatan produksi dalam negeri yang berasal dari olahan bahan-bahan alami di Indonesia. Dengan begitu, kita juga bisa memperkenalkan keunggulan Indonesia lewat produksi obat-obatan berbahan alami kepada para dokter di dalam negeri, bahkan di dunia, agar mau menggunakan produk-produk asli Indonesia. (NDA)
Dengan PPOK!
Pada bulan Oktober 2011 yang lalu, di Swiss-Bell Hotel, telah diadakan Seminar Pertemuan Ilmiah Respirasi (PIR) PDPI yang membahas tentang PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis). PPOK merupakan penyakit kronis yang kompleks, karena gejala dan faktor risikonya sangat kompleks, dan pengobatannya pun harus disesuaikan dengan jenis dan gejalanya, ungkap Ketua Panitia Seminar PIR yang juga menjadi pembicara ahli di salah satu sesinya, Dr. Budhi Antariksa, Ph.D, Sp.P. Lebih lanjut, Dr. Budhi menjelaskan bahwa penyakit paru kronis ini ditandai dengan hambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversible, bersifat progresif, dan berhubungan dengan respon inflamasi paru terhadap partikel atau gas beracun/berbahaya. Faktor risiko PPOK ini meliputi asap rokok, polusi udara, stres oksidatif, faktor gen, tumbuh kembang paru, dan kondisi sosial ekonomi. Gejala yang ditimbulkan berupa sesak napas yang progresif (bertambah berat seiring waktu dan aktivitas), berat dan terengah-engah, batuk kronik (hilang timbul dan kemungkinan tidak berdahak), batuk kronik berdahak, terpapar dengan faktor risiko (asap rokok, bahan kimia, asap dapur, dan lain-lain). Untuk memastikan diagnosis; apakah itu PPOK atau bukan, biasanya dokter menggunakan spirometri, lanjut Dr. Budhi. Sementara itu, penatalaksanaan PPOK ini harus dilaksanakan secara baik, yakni dengan mengedukasi pasien, menjauhi rokok dan asap rokok, mengonsumsi obat-obatan, rehabilitasi, terapi oksigen, ventilasi mekanis, dan tnutrisi yang seimbang. Untuk obatobatan, Dr. Budhi mengatakan bahwa jenis yang bisa dikonsumsi antara lain bronkodilator (golongan antokolinergik, agonis beta-2, kombinasi, dan xanthin). Sementara untuk mengatasi dan atau mengurangi eksaserbasi, bisa digunakan antiinflamasi, antibiotika, antioksidan, mukolitik, dan antitusif. (NDA)
MEDICINUS
63
Tips Sehat
Mengatasi Hipertensi
Oleh: dr. Ratna Kumalasari
Sampai saat ini hipertensi masih menjadi salah satu masalah kesehatan yang menjadi public concern dan prevalensi kejadiannya pun dari tahun ke tahun meningkat. Hal ini disebabkan oleh beberapa hal, diantaranya makin banyaknya pasien hipertensi yang belum mendapatkan terapi yang tepat ataupun yang sudah mendapatkan terapi tetapi tekanan darahnya belum mencapai target, adanya penyakit lain dan komplikasi yang makin memperburuk kondisi hipertensi sehingga bisa meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien. Hipertensi dibagi menjadi dua berdasarkan penyebabnya, yaitu hipertensi esensial atau hipertensi primer (90% dari seluruh penderita hipertensi) yang tidak diketahui penyebabnya atau idiopatik dan hipertensi sekunder (10% dari seluruh hipertensi) disebabkan oleh adanya penyakit yang mendasar atau juga disebut dengan hipertensi renal. Berdasarkan JNC 7, klasifikasi hipertensi adalah sebagai berikut: Sheet1
Klasifikasi tekanan darah Normal Prehipertensi Hipertensi derajat I Hipertensi derajat II Tekanan darah Sistolik (mmHg) < 120 120-139 140-159 > 160 Tekanan darah Diastolik (mmHg) < 80 80-89 90-99 > 100
sumsi buah dan sayur serta menurunkan asupan lemak. Kedua, penatalaksanaan farmakologis yang terdiri dari diuretika (thiazide atau aldosterone antagonist), Beta Blocker (BB), Calcium Chanel Blocker atau Calcium antagonist (CCB), Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI), Angiotensin II Receptor Blocker (ARB). Kombinasi yang sudah terbukti efektif dan dapat ditoleransi pada pasien (lihat gambar 1) yaitu diuretika dan ACEI atau ARB, CCB dan BB, CCB dan ACEI atau ARB, CCB dan diuretika AB dan BB, kadang-kadang memerlukan 3 atau 4 kombinasi obat.
Gambar 1. Kemungkinan kombinasi obat antihipertensi
Beberapa faktor risiko yang berpengaruh terhadap tekanan darah antara lain: asupan garam berlebih, jumlah nefron berkurang, stress, perubahan genetis, obesitas dan bahan-bahan yang berasal dari endotel. Di samping faktor yang telah disebutkan tadi, faktor lain seperti stress psikososial, merokok, kurangnya aktivitas fisik, dislipidemia, diabetes mellitus, mikroalbuminuria atau perhitungan LFG < 60 ml/menit, umur (laki-laki > 55 tahun, perempuan 65 tahun), riwayat keluarga dengan penyakit jantung kardiovaskular premature (laki-laki < 55 tahun, perempuan < 65 tahun) juga menjadi faktor yang bisa mempengaruhi tekanan darah. Pada penderita hipertensi, apabila tekanan darahnya tidak dapat dicapai sesuai target dan diperburuk oleh adanya beberapa faktor risiko seperti disebutkan diatas, maka dapat mengakibatkan kerusakan pada berbagai organ dan memperburuk progresifitas penyakit kardiovaskular. Komplikasi hipertensi yang akan muncul bisa berupa LVH, CHD, CHF, renal failure, proteinuria, peripheral vascular disease, retinopathy, hemorrhage dan stroke. Untuk penatalaksanaannya, hipertensi dibagi menjadi dua; pertama, non farmakologis (lifestyle management) yang terdiri dari menghentikan kebiasaan merokok, menurunkan berat badan berlebih, menurunkan konsumsi alkohol berlebih, aktivitas fisik, dan meningkatkan kon-
Tujuan pengobatan pasien hipertensi adalah mencapai target tekanan darah < 140/90 mmHg, dan pada yang berisiko tinggi (diabetes mellitus, renal failure, proteinuria) < 130/80 mmHg, menurunkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular, menghambat laju penyakit ginjal proteinuria. Semeentara itu, tips mencegah terjadinya hipertensi antara lain pemeriksaan tekanan darah secara teratur untuk yang berusia di atas 18 tahun, perubahan gaya hidup guna mengontrol tekanan darah, mengikuti anjuran dokter untuk memodifikasi, mengobati, atau mengendalikan kemungkinan penyebab tekanan darah tinggi.
REFERENSI
1. Sudoyo AW et al ed. Hipertensi esensial. Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Jakarta 2009;5;1079-85. 2. JNC 7 Express. JAMA. 2003 Sep 10; 290(10):1314. 3. Ezzati M, et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002;360:134760.Ezzati et al. Lancet 2002;360:134760. 4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al, for the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560-72. 5. Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:190313. 6. Ogden LG,et al. Long term absolut benefit of lowering blood pressure in hypertensive patients according to the JNC VI risk stratification Hypertension 2000;35;539-43. 7. Hypertension. Medlineplus medical encyclopediahttp://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/ency/article/000468.htm).
64
MEDICINUS
Memperbaiki resistensi insulin melalui mekanisme:
1 2 3 4
Mengembalikan fosforilasi pada reseptor insulin yang tepat yaitu tyrosine Meningkatkan translokasi GLUT-4 dari sitoplasma menuju membran
Up regulator PPAR sehingga terjadi sintesa GLUT-4 yang baru

Menurunkan TNF-
INLACIN 50 Box, 5 strip @ 6 kapsul INLACIN 100 Box, 5 strip @ 6 kapsul
Research by:
MEDICINUS
65
66
MEDICINUS

Publication Upload120426593487001335425842HIPERTENSI Small

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Publication Upload120426593487001335425842HIPERTENSI Small

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BOARD OF EDITORIAL Chief Editor: Dr. Raymond R. Tjandrawinata, MBA, PhD. Executive Editor: dr. Ratna Kumalasari.

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Instruction for Authors

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Tekanan Darah Normal Prehipertensi Hipertensi - Stage 1 - Stage 2

TDS (mmHg) <120 120-139

TDD (mmHg) <80 80-89

Tabel 2. Klasifikasi ESH 2007 untuk tekanan darah

140-159/ 90-99 160-179/ 100-109 >180/ >110 >140/ <90

CARA PENGUKURAN TEKANAN DARAH

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Tabel 3. Clinical Features Og The Different Causes Of Secondary Hypertension

Primary Renal Diseases

Oral Contraceptives Pheochromocytoma

Primary Aldosteronism Cushing's syndrome Sleep Apnea Syndrome

Hypothyroidisme Primary Hyperparathyroidism

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Tabel 4. Lifestyle Modification in the Management of Hypertension

Tabel 5. Consideration for Individualizing Antihypertensive Therapy Sheet1

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Peran Erdostein Pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik

Gambar 1. Sumber oksidan dari lingkungan dan metabolisme tubuh3

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

PROFIL RODUK CANDERIN4

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Mengapa Pasien Stroke Datang Terlambat ke Rumah Sakit?

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Gambar 1. Register stroke RS Bethesda Yogyakarta

Gambar 2. Jenis patologi stroke

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Gambar 3. Selisih waktu datang ke rumah sakit dari onset serangan

Tabel 1. Alasan keterlamatan pasien datang ke RS dan alternatif pemecahan masalah

Takut akan biaya yang mahal

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Improvement of Thrombolytic Function by An Oral Fibrinolytic Agent

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

DISCUSSION The patient had been suffering from a DVT as a

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Pasien Dengan Iskemia Tungkai Akut

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Color codded Mitral Stenosis Gambar 5. Ekokardiografi Pasien Kasus I

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Vol. 25, No.1, Edition April 2012

Gambar 6. Foto Kaki Kanan Pasien Kasus 1 Sebelum Terapi

Gambar 7. Foto Kaki Kanan Pasien Kasus 1 Setelah Terapi

Gambar 8. Foto Kaki Pasien Kasus 1 Sebelum Terapi