Parmaceutical Psidii

Numerous
studies
have
proved that Dementia following
stroke can be a strong predictor
of patients survival rate. In the
main article entitled The Value of
Phosphatidylserine in Preventing
Dementia Following Stroke, the
author addressed some arguments
based upon studies made on phosphatidylserine for treating stroke
patients to prevent dementia thus
improves patients survival rate. It
can be read in this article.
Indonesia has entered the

rainy season, and dengue fever
(caused by Aedes Aegypti) are
considerably increasing. Dengue
hemorrhagic fever is still one of
the health problem in Indonesia.
Accordingly, this edition featured
a research regarding Psidii folium
extract syrup to increase thrombocyte level on patient with dengue fever, as well as other articles
around dengue fever and malaria
topics, which expected to become
enrichment for all readers.
Lastly, we invite all pharmacists and doctors to send your researches and case study reports,
to be published in MEDICINUS
journal.
Enjoy the articles!!!!!!
Chief Editor Dr. Raymond R. Tjandrawinata

Executive Editor Dwi Nofiarny, Pharm., Msc.
Editorial Staff dr. Della Manik Worowerdi Cintakaweni, dr. Lydia Fransisca Hermina
Tiurmauli Tambunan, Liana W Susanto, M biomed., dr. Lubbi Ilmiawan, dr. Novita
Pangindo Manoppo, dr. Prihatini, Puji Rahayu, Apt., dr. Ratna Kumalasari, Tri Galih
Arviyani, SKom.
Peer Review Prof.Arini Setiawati, Ph.D, Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof.Dr.Med.
Puruhito,M.D.,F.I.C.S., F.C.T.S, Prof DR. Dr. Rianto Setiabudy, SpFK
Editorial Office Titan Center, Lantai 5, Jalan Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bintaro Jaya Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia, Tel. +62 21 7454 111, Fax. +62 21
7453111, Email: medical@dexa-medica.com, Website: www.dexa-medica.com
contents
1 From Editorial
2 Instruction for Authors
Leading Article
3 The value of phosphatidylserine in preventing

dementia following stroke
Original Article (Research)
5 Uji klinik multisenter sirup ekstrak daun jambu

biji pada penderita demam berdarah dengue
11 Peran USG sebagai alat bantu diagnostik

pada penyakit demam berdarah dewasa
15 Stenosis intrakranial sirkulasi posterior pada

stroke iskemik
Original Article (Case Report)
18 IgM antidengue positif semu pada penderita

malarial mixed infection
21 Hepatitis akut pada dengue syok sindroma

Medical Review
24 Acute respiratory distress syndrome (ARDS):

diagnosis, patogenesis dan tatalaksana
29 Manajemen batu ginjal

i Calender Events
ii Literatur Services
iii Events
Dementia
Contribution
Medicinus Editors accept participation in form of writings, photographs and other materials in accordance with the mission of
this journal. Editors reserve the right to edit or modify the writings, particulary redactionally without changing the content of
the published articles, if necessary.
Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010
MEDICINUS
From Editor
instructions for authors
MEDICINUS
MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature review, research or

case reports with original photographs in the field of Medicine and Pharmacy.
1. The article that is sent to the Editor are any papers/articles that have not been
published elsewhere in print. Authenticity and accuracy of the information to
be the responsibility of the author(s).
2. The paper should be type in MS Word program and sent to our editorial staff
via e-mail: medical@dexa-medica.com
3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double space on quarto
size paper (A4) and should not two side of printing.
4. The paper should be max. 8 pages.
5. All type of articles should be completed with abstract and keyword. Abstract
should not exceed 200 words.
6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into sub title.
7. The authors name should be completed with correct address.
8. Please avoid using abbreviations, acronyms.
9. Writing system using a reference number (Vancouver style)
10. If there are tables or images please be given a title and description.
11. The papers that have been edited if necessary will be consulted to the peer
reviewer.
12. The papers should be given with data of the authors / curriculum vitae, and
the email address (if any), telphone number / fax that can be contacted directly.
Articles in Journals
1. Standard journal article
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased
risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. More
than six authors: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov
E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br
J Cancer 1996; 73:1006-12
2. Organization as author
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress
Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4
3. No author given
21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002;
325(7357):184
4. Article not in English
Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hos
tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2
5. Volume with supplement
Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82
6. Issue with supplement
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Womens psychological reactions to breast
cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97
7. Volume with part
Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin
dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6
8. Issue with no volume
Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the
leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8
9. Issue with no volume
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4
10. No volume or issue
Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and
the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg
1993:325-33
11. Pagination in roman numerals
Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii
Books and Other monographs
12. Personal author(s)
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed.
Albany (NY):Delmar Publishers; 1996

13. Editor(s), compiler(s) as author
Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New
York:Churchill Livingstone; 1996
14. Organization(s) as author
Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid program.
Washington:The Institute; 1992
15. Chapter in a book

Note: This Vancouver patterns according to the page marked with p, not a
colon punctuation like the previous pattern).
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM,
editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nded.
New York:Raven Press; 1995.p.465-78
16. Conference proceedings
Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology.
Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996
17. Conference paper
Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992
Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5
18. Scientific or technical report

Issued by funding/sponsoring agency:
Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during
skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.:
HHSIGOEI69200860

Issued by performing agency:
Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work
Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy
and Research
19. Dissertation
Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The elderys access and utilization
[dissertation]. St. Louis (MO): Washington University; 1995
20. Newspaper article
Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5)
21. Audiovisual material
HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): MosbyYear Book; 1995
electronic material
22. Journal article on the Internet
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an
advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];
102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/
june/Wawatch.htm
23. Monograph on the Internet
Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph
on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul
9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/
24. Homepage/Web site
Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul
9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/
25. Part of a homepage/Web site
American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.
ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html
26. CD-ROM

Anderson SC, Poulsen KB. Andersons electronic atlas of hematology [CDROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002
leading article
*Thomas H Crook and **Ian Kloer
*Psychiatry and Behavioral Medicine

University of South Florida College of Medicine, USA
**PT Ferron Par Pharmaceutical, Jakarta
Key words: phosphatidylserine, dementia

Sebagai salah satu komponen utama dalam membran sel manusia, phosphatidylserine (PS) memegang peran penting di dalam pemeliharaan efektivitas transmisi neuron. Penuaan, penyakit neurologis atau trauma dapat mempengaruhi level PS, yang sebaliknya (pada
ekstremnya) dapat berakibat pada hilangnya kemampuan kognitif seperti dementia. Ada banyak sekali penelitian manfaat PS terkait
hilangnya daya ingat yang membuat pihak berwenang di Amerika akhirnya mengeluarkan persetujuan terhadap klaim kesehatan PS
menyangkut pencegahan Dementia. Ini merupakan satu-satunya kasus di Amerika di mana sebuah suplemen makanan dapat secara
sah membuat klaim terkait risiko demensia.
Kata kunci: phosphatidylserine, demensia
Phosphatidylserine (PS) is a major component of every cell membrane

in humans, as well as all other animals and the highest concentration
by far is in the brain and other neurons of the central nervous system.
Efficient neuronal transmission is dependant on adequate levels of PS
and these levels are diminished in the normal course of aging and, further, by neurological disease or trauma.1
An effect of this diminution in PS is impaired neuronal function and
signal transmission, resulting in diminished cognitive performance.2
Neurotransmitters, such as acetylcholine, that are critically important for cognitive abilities are diminished, as cell membranes become
rigid and, thus, more resistant to signal transmission among neurons.3
Cell death may occur in areas of the brain important for learning and
memory, such as the hippocampus, and dendrites may shrivel and die,
breaking connections among neurons.4 At the extreme, loss in cognitive abilities may reach the point where individuals have difficulty performing simple mental tasks or caring for themselves and, at this point,
a diagnosis of dementia is appropriate.
Prevention of dementia in an individual at risk because of age,
trauma or neurologic disease is obviously more desirable that attempting to treat dementia with currently available drugs which, at best, can
do little more than modestly slow the rate of decline.5 Dietary supplementation of the modest amount of PS contained in most diets (unless
animal brain tissue is consumed regularly) has been shown in dozens
of controlled clinical trials6,7 to improve cognition in various conditions,

including Alzheimers Disease and several of these studies strongly
suggest a neuroprotective effect.
In a study conducted at leading universities and research centers in
the United States,8 investigators found that administration of PS to older subjects with memory loss (within the range of normality for their
age) improved memory performance relative to placebo to a degree
equivalent to 16 years of normal aging. Thus, an average 58 year old
subject treated with PS performed following treatment like the average
42 year-old. It is noteworthy that the greatest improvement was seen
in the poorest cognitive performers (although they remained normal
for their age).
The study above and others led American regulatory authorities to
issue the following Qualified Health Claims in 2003:9
1. Consumption of phosphatidylserine may reduce the risk of dementia in the elderly.
2. Consumption of phosphatidylserine may reduce the risk of cognitive dysfunction in the elderly.
This is the only case in America in which a dietary supplement may
legally make a claim related to the risk of dementia.
In the specific case of dementia following stroke, a critical point is that the phenomenon is common and there are
MEDICINUS
Abstract. As one of the major components in human cell membranes, phosphatidylserine (PS) holds an important role to maintain
efficient neuronal transmission. Aging, neurological disease or trauma can affect the normal level of PS which in turn, at the extreme,
could lead to loss of cognitive abilities such as dementia. There have been numerous studies on PS benefits related to memory loss
which led the American authorities to issue approval for PS health claims on prevention of dementia. This is the only case in America
in which a dietary supplement may legally make a claim related to the risk of dementia.
3
51
MEDICINUS
investigators found that

administration of PS to older
subjects with memory loss
(within the range of normality
for their age) improved memory
performance relative to placebo
to a degree equivalent to 16
years of normal aging
strong predictors of who will develop dementia following stroke.

Gamaldo and colleagues10 followed 335 cognitively and medically
healthy older adults (average age on entry was 75) for an average of 10
years. Thirty three of the subjects suffered stroke. Dementia risk following stroke was 1.1% for those who were cognitively normal before the
stroke, but 41% for those with cognitive symptoms prior to the stroke.
Autopsies performed on 22 of the subjects who suffered stroke and became demented revealed Alzheimers pathology in 50% of these cases.
In addition to cognitive decline prior to stroke, a second predictor of
developing dementia was, not surprisingly, advanced age.11 Several investigators12-14 have reported data confirming that pre-stroke cognitive
impairment and age are strong predictors of dementia following stroke
and that Alzheimers pathology is involved in approximately half the
cases of post-stroke dementia.
The argument for treating stroke patients with PS to prevent dementia rests on at least five points. First, as noted previously, PS has
been convincingly shown to improve memory and other cognitive
abilities in healthy aged individuals, in one case8 diminishing the effect
of normal cognitive aging by 16 years. In this study the most cognitively impaired (though still normal for their age) showed the greatest
improvement. This is critical because both age and, particularly, prestroke cognitive loss are powerful predictors of developing post-stroke
dementia.
Second, phosphatidylserine may reduce the risk of dementia in the
elderly in the judgement of regulatory authorities in the United States,
where no other drug or dietary supplement can make this claim.
Third, approximately half the cases of post-stroke dementia involve
Alzheimers disease histopathology and more than a dozen15,16 well
controlled clinical trials suggest that PS is of value in treating Alzheimers Disease.
Fourth, PS has long been known to increase the release of acetylcholine (ACH) if the cortex.17,18 ACH is a critical neurotransmitter for memory and most of the drugs approved by regulatory agencies around
the world are based on raising brain ACH levels. Indeed, diminishing
brain ACH in healthy young subjects with drugs such as scopolamine
produces profound (but reversible) memory impairment.19,20
The fifth point is one of the most interesting. More than 20 years
ago PS was shown to diminish dendritic spine loss in the hippocampi
of aged rats,21 but the mechanism of action was unknown. Very recently, and clearly related to stroke, Dvoriantchikova and colleagues
have shown that PS appears to have neuroprotective effects as a result
of reducing the expression of specific pro-inflammatory genes.22 The
investigators showed that PS-containing liposomes promoted maximal
survival of retinal neurons after ischemic injury.
Thus, the case for using PS to prevent dementia following stroke
rests on a large body of evidence ranging from pre-clinical studies and

clinical trials that began three decades ago to experiments in genetics
and neuronal plasticity conducted in recent months.
Beyond the case for efficacy is the observation that no significant
unwanted effects have been reported with PS despite more than 20
years of extensive use worldwide.
Conclusion
Numerous studies have also proved that dementia following stroke
can be a strong predictor of patients survival rate, therefore the author
is addressing some arguments based on studies made on PS for treating
stroke patients to prevent dementia thus improves patients survival
rate.
References
1. Kidd PM. The phospholipids as anti-aging nutraceutical. Anti-Aging Medical
Therapeutics 2000;4:282-95
2. Nunzi MG, Milan F, Guidolin E, Zanotti A and Toffano G. Therapeutic properties of phosphatidylserine in the again brain. Phospholipids: Biochemical,
Pharmaceutical, and Analytical Considerations. New York: Plenum Press;1990.
p.213-308
3. Mc Entee WJ and Crook TH. Cholinergic function in the aged brain: implications for treatment of memory impairments associated with aging. Behavioral
Pharmacology 1992; 3:327-36
4. Alberts B, Johnson A, Lewis J, Raff M, Roberts K, Walter P. Molecular Biology of
the Cell, New York and London: Garland Science; c2002
5. Emilien G, Beyreuther K, Masters CL, Maloteaux JM. Prospects for pharmacological intervention in Alzheimer disease. Archives of Neurology 2000; 57(4):
454-9
6. Cenacchi, B, Bertoldin T, Farina C, Fiori MG, Crepaldi G. Cognitive decline in
the elderly: A double-blind, placebo-controlled multicenter study on efficacy
of phosphatidylserine administration. Aging (Clinical and Experimental Research) 1993;5:123-33
7. Rabboni M, Maggioni FS, Giannelli A, Beinat, L. Neuendocrine and behavioural
effects of phosphatidylserine in elderly patients with abiotrophic or vascular
dementia or mild depression. Clinical Trials Journal 1990;27:230-40
8. Crook TH, Tinklenberg J, Yesavage J, Petrie W, Nunzi MG, Massari DC. Effects of phosphatidyserine in age-associated memory impairment. Neurology
1991;41:644-9
9. U.S. Food and Drug Administration. Center for Food Safety and Applied Nutrition/Office of Nutritional Products and Dietary Supplements. Phosphatidylserine and cognitive dysfunction and dementia (qualified health claim: final
decision letter). 2003
10. Gamaldo A, Moghekar A, Kilada S, Resnich SM, Sonderman AB and OBrian
R. Effect of a clinical stroke on the risk of dementia in a prospective cohort.
Neurology 2006;63:1363-9
11. Henon H, Durieu I, Guerouaou D, Lebert F, Pasquier F, and Leys D. Poststroke
dementia. Neurology 2001;57:1216-22.
12. Pohjasvaara T, Erkinjuntti T, Ylikoski R, Heitanen M, Vataja R, and Kaste M.
Clinical determinants of poststroke dementia. Stroke 1998;29:75-81.
13. Cordoliani-Mackowiak M, Henon H, Pruvo J, Pasquier F, and Leys D. Poststroke
dementia: Influence of hippocampal atrophy. Arch Neurology 2003;60:58590
14. Desmond DW, Moroney JT, Paik MC, Sano M, Mohr JP, Aboumatar S, et al.
Frequency and clinical determinants of dementia after ischemic stroke. Neurology 2000; 54:1124-31
15. Delwaide PJ, Gyselynck-Mambourg AM, Hurlet A, Ylieff M. Double-blind randomized controlled study of phospatidylserine in demented patients. Acta
Neurologica Scandinavica 1986; 73:136-40
16. Amaducci L, the SMID Group. Phosphatidylserine in the treatment of Alzheimers disease: results of a multicenter study. Psycholpharmacology Bulletin
1988;24:130-4
17. Vannucchi MG, Pepeu G. Effect phosphatidylserine on acetylcholine release
and content in cortical slices. Neurobiology of Aging 1987; 8(5):403-7
18. Casamenti F, Mantovani P, Amaducci L and Pepeu G. Effect of phosphatidylserine on acetylcholine output from the cerebral of the rat. Journal of Neurochemistry 1979; 32:52933
19. Drachman DA and Leavitt J. Human memory and the cholinergic system. A
relationship to aging? Arch Neurol 1974; 30:113-21
20. Grazia-Nunzi M, Milan F, Guidolin D and Toffano G. Dendritic spine loss in
hippocampus of aged rats. Effect of brain phosphatidylserine administration.
Neurobiology of Aging 1990; 8:501-10
21. Dvoriantchikova G, Agudelo C, Hernandez E, Shestopalov V and Ivanov D.
Phosphatidylserine-containing liposomes promote maximal survival of retinal
neurons after ischemic injury. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism
2009; 29:17559
profil product
ada umumnya sel neuron memiliki lapisan pelin-
pun kronik (pasca stroke). Citicoline merupakan suatu
jaga integritas membran (membrane stabilizer) serta untuk
dung berupa membran sel dan mirip seperti sel-sel
molekul kompleks yang tidak diabsorpsi langsung pada
mempotensiasi sintesis asetilkolin pada area penumbra di
tubuh lainnya. Membran sel neuron tersusun dari
penggunaan per oral tetapi harus dihidrolisis menjadi Cyti-
otak. Phosphatidylserine yang terkandung pada Neulin
dine dan Choline active. Selanjutnya Cytidine dan Choline
PS digunakan sebagai stimulator pelepasan asetilkolin un-
akan diabsorpsi oleh usus halus, masuk sirkulasi darah dan
tuk kinerja optimal kognitif (memori) otak. Manfaat plus dari
menuju otak. Hasil sintesis enzimatik Cytidine dan Choline
kombinasi Neulin PS adalah menunjang kepatuhan pa-
bersama Diacyl-Glicerol akan menghasilkan produk akhir
sien pasca stroke menjalani terapi dan menawarkan biaya
produksi ATP akan berkurang di sel otak akibatnya pompa
berupa phosphatidylcholine dan asetilkolin. Phosphatidyl-
terapi yang lebih terjangkau dibandingkan kombinasi dua
ion terganggu dan jumlah glutamat berlebih akan memicu
choline berperan dalam menjaga integritas membran sel
sediaan tunggal.
aktivasi fosfolipase A2 dengan hasil akhir berupa radikal
dan asetilkolin sebagai neurokimiawi untuk komunikasi sel
asam lemak bebas. Asam lemak bebas (FFA) tersebut
neuron.9
kognitif dievaluasi dalam waktu 3 bulan.
merupakan katalisator utama dalam pengrusakan membran
komponen phospholipid bilayer, protein dan kolesterol.

Penyusun utama bagian luar dan dalam phospholipid bilayer adalah phophatidylcholine dan phosphatidylserine.1

Pada kondisi iskemia suplai nutrien, O2, glukosa dan
IKLAN NEULIN
Nutrien utama selain citicoline dalam terapi post-stroke
Daftar Pustaka
dan jika proses tersebut berlanjut akan menyebabkan
1. Adhibhatla RM, Hatcher JF. Altered lipid metabolism i brain
kematian neuron (apoptosis). Mekanisme kompensasi
injury and disorders. Subcell Biochem 2008;49:241-68. The
di atas dikenal auto-canabalism cell', yang bertujuan
Cell Membrane. Available from URL: http://www.ncbi.nlm.
mempertahankan kebutuhan Choline untuk pemben-
nih.gov/pmc/articles/PMC2293298/pdf/nihms-41041.pdf
tukan neurotransmitter asetilkolin. Asetilkolin adalah
2. Clark WM, Williams BJ, Selzer KA, et al. A randomized effi-
neurotransmitter utama dan terpenting dalam proses
cacy trial of citicoline in patients with acute ischemic stroke.
neurotransmisi sel ke sel untuk mendukung memori
Stroke 1999; 30(12):2592-7
dan pembelajaran.2

Dosis Neulin PS adalah 2x1 kapsul/hari dan fungsi
3. Pohjasvaara T, Erkinjuntti T, Ylikoski R, et al. Clinical deter-
Menurut Pojahsvaara, dkk. bahwa dari total 337
minants of poststroke dementia. Stroke 1998; 29:75-81
pa-sien stroke yang diteliti pada tahun 1998 ternyata 107

pa-sien (31,8%) akan berkembang menjadi dementia sete-
dementia adalah phosphatidylserine (PS). PS bekerja de-
4. Tatemichi TK, Paik M, Bagiella E, et al. Dementia after

stroke is a predictor of long-term survival. Stroke 1994;
lah diamati dalam 3 bulan.3 Pada penelitian lain, Tatemichi
ngan merangsang pelepasan vesikel asetilkolin dari celah
dkk. menemukan bahwa kualitas harapan hidup pasien
sinaps satu ke sinaps lain sehingga komunikasi sel ke sel
stroke dengan dementia akan lebih buruk (35,8%) diban-
berjalan dengan memadai dan output-nya berupa kinerja
5. Melkas S, Oksala NKJ, Jokinen H, et al. Post stroke demen-
dingkan dengan pasien stroke tanpa dementia pada total
optimal dari fungsi kognitif otak terutama fungsi memori.
tia predicts poor survival in long term follow up: influence of
251 subyek yang diteliti. Selanjutnya Melkas dkk., menarik
Selain itu, PS juga terbukti mampu mencegah kehilangan
prestroke cognitive decline and previous stroke. Journal of
sebuah kesimpulan bahwa ada korelasi sangat signifikan
kepadatan dendrit neuronal terutama di pusat memori otak
Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2009; 80:865-70.
dan sejalan antara dementia dengan buruknya kualitas
(hippocampus). Manfaat klinis phosphatidylserine (PS) su-
harapan hidup dan kematian akibat gangguan otak pada
dah banyak dipublikasi dan telah diakui FDA pada tahun
6. Barba R, Martnez-Espinosa S, Rodrguez-Garca E, et
115 pasien dalam waktu 3 bulan dan dikuti selama 12 ta-
2003 khusus pada dua indikasi utama yaitu dapat men-
al. Post stroke dementia: clinical features and risk factors.
hun dari total 451 pasien stroke akut. Pada penelitian yang
gurangi risiko dementia dan disfungsi kognitif pada pasien
sama, Melkas dkk. menemukan bahwa terjadinya gang-
usia lanjut.10
guan awal kognitif sebelum stroke juga akan memperbu-
ruk kualitas harapan hidup pasien stroke.5 Barba, Ivan &
satunya yang menawarkan sediaan kombinasi Cytidine,
Henon, et al. juga mene-gaskan bahwa dementia sering
Choline active dan Phosphatidylserine dalam terobosan
ditemukan pada kejadian stroke iskemia maupun hemo-
terapi pasca stroke khususnya preventing post-stroke de-
9. Secades JJ, Lorenzo JL. Citicoline: pharmacological and
ragik dan resikonya meningkat 4-12 kali dibandingkan pa-
mentia di pasar Indonesia. Komponen Cytidine-Choline ac-
clinical review, 2006 update. Methods Find exp Clin Phar-
sien usia lanjut tanpa stroke.6-8
tive pada Neulin PS menawarkan proses absorpsi yang
Citicoline (CDP-Choline) adalah neuroprotektor utama
lebih efisien dibandingkan molekul kompleks citicoline, yang
yang digunakan luas pada pengobatan stroke akut mau-
berguna pada pembentukan phosphatidylcholine dan men-
Neulin PS sebagai produk inovatif pertama dan satu-
25:1915-9. Abstract
Abstract
Stroke 2000; 31:1494-501

7. Ivan CS, Seshadri S, Beiser A, Au R, et al. Dementia after
stroke: The Framingham study. Stroke 2004; 35:1264-8
8. Hnon H, Pasquier F, Leys D. Poststroke dementia. Cerebrovasc Dis 2006; 22(1):61-70. Abstract
macol 2006; 28(Suppl B):1-56. Abstract

10. Kidd PM. Phosphatidylserin a remarkable brain cell nutrient.
3rd ed. April 1998. available from url:http://www.springboard4health.com/storephosphatidylserine.html
MEDICINUS
Preventing Post-Stroke Dementia
93
MEDICINUS
profil product
jadinya trombositopeni.8
Profil Product PSDII4
Komposisi: ekstrak daun jambu biji (Psidii folium) 71,4% dan

amilum sampai 100%
Dosis: 3xsehari 1-2 kapsul.
Sediaan: kotak berisi 1 botol @50 kapsul 500 mg
Kegunaan: membantu meningkatkan trombosit pada pasien demam berdarah.6-8
Kesimpulan
erdasarkan data WHO tahun 1997, kriteria diagnosis

klinis demam berdarah dengue (DBD) meliputi:1
1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari,
biasanya bifasik.
2. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut:

Uji bendung positif.

Petekie, ekimosis, atau purpura.

Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), atau perdarahan dari tempat lain.

Hematemesis atau melena.
3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ml).
4. Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut:

Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar
sesuai dengan umur dan jenis kelamin.

Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi
cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.

Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites,
hipoproteinemia atau hiponatremia

Kejadian trombositopenia pada DBD adalah berkurangnya
jumlah trombosit di bawah normal, yaitu kurang dari 150.000/ l
karena beberapa keadaan, antara lain:3
~
Penurunan produksi megakariosit di sumsum tulang akibat
terganggu oleh virus dengue.
~
Destruksi trombosit oleh RES meningkat akibat terbentuknya kompleks imun pada permukaan trombosit

~
~
~
~

~

Penatalaksanaan demam dengue meliputi:2

Tirah baring selama demam
Antipiretik (parasetamol)
Analgesik bila perlu
Cairan dan elektrolit oral
* Jus buah, sirup, susu, oralit
Monitor
* Suhu
* Trombosit

PSDII mengandung ekstrak daun jambu biji (Psidii folium)
71,4% dan amilum sampai 100% dengan manfaat meningkatkan
jumlah trombosit pada pasien DHF.4 Mekanisme PSDII mampu
meningkatkan jumlah GM-CSF yang menstimulasi pembentukan
megakariosit sebagai bahan awal trombosit sehingga produksi
trombosit meningkat.6

Terdapat penelitan yang menunjukkan beberapa keunggulan dari PSDII, antara lain:6-8
1. Penelitian oleh Nasiruddin M tahun 2005, mengenai pengaruh pemberian ekstrak daun jambu biji terhadap peningkatan jumlah trombosit pada kasus demam berdarah
dengue pada anak, double-blind randomized controlled
trial, di RSUD dr. Soetomo Surabaya, Maret 2004-Maret

2005, sebanyak 44 pasien DBD pada anak (2-13 tahun), 22
pasien: kelompok yang diberikan sirup ekstrak daun jambu
biji yang terstandarisasi (mengandung quersetin dan tanin
diformulasi dalam bentuk sirup, 500 mg/sendok teh) 3 kali
1 sendok teh setiap hari selama 3-4 hari, sedangkan 22
pasien lainnya, kelompok kontrol, hasilnya menunjukkan
bahwa:

kelompok yang diberikan ekstrak daun jambu biji lebih
cepat meningkatkan jumlah trombosit >100.000/L dibandingkan kelompok kontrol.

Ekstrak daun jambu biji dapat meningkatkan jumlah
trombosit lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol,
terutama pada DBD grade I dan II

Ekstrak daun jambu biji dapat meningkatkan kadar GMCSF lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol

Ekstrak daun jambu biji cukup aman pada pasien DBD
anak. Tidak terdapat perbedaan bermakna antara kedua
kelompok perlakuan terhadap kejadian konstipasi.
2. Penelitan oleh Achmad H, Wahono S tahun 2001, mengenai pengaruh pemberian ekstrak psidium guajava
terhadap jumlah trombosit pada penderita demam
berdarah dengue (DBD)di bangsal rawat inap penyakit
dalam RSUD DR. Saiful Anwar Malang, dengan tujuan
mengetahui manfaat pemberian ekstrak psidium guajava
pada penderita DHF terhadap peningkatan jumlah trombosit, uji klinis, paralel, single-blind dan simple randomization
pada bangsal rawat inap IRNA IRSUD Dr. Saiful Anwar, 58
pasien (26 laki-laki dan 32 perempuan), 15-44 tahun, diberikan kapsul 500 mg ekstrak psidium guajava dengan dosis
3x2 kapsul selama 5 hari, hasilnya menunjukkan bahwa:

pemberian kapsul ekstrak psidium guajava 500 mg dengan
dosis 3x2 kapsul selama 5 hari memiliki hubungan yang
bermakna dengan pencapaian jumlah trombosit >100.000/
l pada hari kelima terapi. Psidium guajava diduga mempunyai efek inhibisi terhadap enzim reverse transcriptase
sehingga menghambat replikasi retrovirus.7
3. Pada penelitian Soegijanto S et al tahun 2008, mengenai
uji klinis multisenter sirup ekstrak daun jambu biji pada
penderita demam berdarah dengue, yang bertujuan untuk mengevaluasi peran pemberian sirup ekstrak daun jambu
biji dalam meningkatkan trombosit pada pasien DBD selama
bulan Desember 20062007 pasien rawat inap di RSU Dr
Soetomo Surabaya, RS Hasan Sadikin Bandung dan RS Dr
Cipto Mangunkusumo Jakarta, 86 subyek penelitian, pasien
dialokasikan secara acak ke dalam dua kelompok, yaitu
kelompok uji (mendapatkan sirup ekstrak daun jambu biji 3
kali 1 sendok teh setiap hari atau kelompok kontrol (mendapatkan sirup plasebo 3 kali 1 sendok teh setiap hari) dengan
hasil menunjukkan bahwa:

pemberian sirup ekstrak daun jambu dapat mengatasi ter-
PSIDII tergolong Obat Herbal Terstandarisasi (OHT) yang

memiliki proses ekstraksi dan produksi yang terstandarisasi
serta uji preklinik dan klinik pada manusia. Tinggal selangkah menuju Fitofarmaka. Tingkatan standar obat herbal
mulai dari Jamu, OHT, dan Phytofarmaka.5
2. PSIDII telah melalui 3 uji klinik, antara lain:6-8

a. Penelitian Nasiruddin M tahun 2005, Di RSU Dr. Soetomo, dengan hasil:
~ kelompok yang diberikan ekstrak daun jambu biji lebih
cepat meningkatkan jumlah trombosit >100.000/L dibandingkan kelompok kontrol.
~ Ekstrak daun jambu biji dapat meningkatkan jumlah
trombosit lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol,
terutama pada DHF grade I dan II.
~ Ekstrak daun jambu biji dapat meningkatkan kadar
GM-CSF lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol
~ Ekstrak daun jambu biji cukup aman pada pasien DHF
anak. Tidak terdapat perbedaan bermakna antara kedua kelompok perlakuan terhadap kejadian konstipasi.

b. Penelitian Achmad H tahun 2001, Wahono S tahun
2001, di RSU Saiful Anwar Malang:
pemberian kapsul ekstrak psidium guajava 500 mg dengan dosis 3x2 kapsul selama 5 hari memiliki hubungan
yang bermakna dengan pencapaian jumlah trombosit
>100.000/l pada hari kelima terapi. Psidium guajava
diduga mempunyai efek inhibisi terhadap enzim reverse
transcriptase sehingga menghambat replikasi retrovirus

c. Penelitian Soegijanto S, et al tahun 2008, di RSU Dr
Soetomo Surabaya, RS Hasan Sadikin Bandung dan
RS Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta:
pemberian sirup ekstrak daun jambu dapat mengatasi
terjadinya trombositopeni.
3. Dari beberapa penelitian disimpulkan PSDII memiliki keunggulan:6-8

~ Meningkatkan jumlah trombosit dengan cepat pada

DBD derajat I dan II
~ Meningkatkan jumlah GM-CSF yang menstimulasi pembentukan megakariosit sebagai bahan awal trombosit
sehingga produksi trombosit meningkat.
~ Menghambat replikasi virus dengue dengan menghambat enzim reverse transkriptase
~ Efek samping konstipasi minimal
Daftar Pustaka
1.
WHO. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control.

Geneva 1997.p.17-27
2.
WHO. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009.p 48
3.
Hadinegoro SRH, Satari HI. Demam Berdarah Dengue: Naskah Lengkap. Jakarta: FKUI; 1998. p.46-53
4.
Package insert. Psidii. PT Dexa Medica
5.
Kriteria dan tata laksana pendaftaran obat tradisional, obat herbal terstandar dan fitofarmaka. BPOM. Available from: http://www.pom.go.id/
public/hukum_perundangan/pdf?KRITCARA%20PENDAFT>OT.pdf
6.
Nasiruddin M. Pengaruh pemberian esktrak daun jambu biji terhadap

peningkatan jumlah trombosit pada kasus demam berdarah dengue
pada anak. Penelitian Karya Ilmiah Akhir. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. 2005
7.
Achmad H, et al. Pengaruh pemberian ekstrak Psidium guajava terhadap jumlah trombosit pada penderita demam berdarah dengue di bangsal rawat inap penyakit dalam RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Majalah
Kedokteran Unibraw 2001;17(1):1-3
8.
Soegijanto S, et al. Uji klinik multisenter sirup ekstrak daun jambu biji
pada penderita demam berdarah dengue. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, RS Hasan Sadikin Bandung, Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2008
MEDICINUS
1.
MEDICINUS
140
research
original article
Soegeng Soegijanto*, Azhali MS**, Alan R Tumbelaka***, Anggraini***,

Rulik Rufiati*, Dian Dwi Sary**
Abstract. This trial was a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study that carried on to evaluate Psidii folium
extract effect in increasing the thrombocytes count of Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) patients. The study was carried on from
December 2006 to June 2007 in RSU Soetomo Surabaya, RS Hasan Sadikin Bandung, and RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta. All
pediatric patients being diagnosed DHF and willing to give informed consent were included. Patients with hematology abnormality,
heart and lung disease, salicylic acid treatment, severe hemorrhagic condition, and descent consciousness were excluded. Patients
were randomly allocated into two groups: test group or placebo group. The test group was given one tea-spoon of Psidii folium extract
three times a day while the control group was given the placebo extract with the same dose and frequency. Thrombocytes were counted every day until the patient recovered. Furthermore, the changes of thrombocyte count from start to end were analyzed using tindependent-test (to analyze the difference of changes between groups) and chi-square (to analyze the response rate between groups).
In this trial of 86 subjects, the thrombocyte count of the test group was significantly increased compared with the control group (p
0.01) and the increasing of thrombocyte response rate in the test group was significantly different from that in the control group (40
vs 23, p 0.01). In conclusion, the results of this trial have proven that Psidii folium extract could treat thrombocytopenia.
Key words: Psidii folium extract, dengue haemorrhagic fever
Abstrak. Studi ini merupakan uji klinik multisenter, acak, tersamar-ganda, terkontrol dengan plasebo, yang bertujuan untuk mengevaluasi peran pemberian sirup ekstrak daun jambu biji dalam meningkatkan trombosit padapasien Demam Berdarah Dengue.Selama
bulan Desember 2006 sampai dengan Juni 2007 pasien rawat inap di RSU Soetomo Surabaya, RS Hasan Sadikin Bandung, dan RS Dr.
Cipto Mangunkusumo Jakarta yang terdiagnosa demam berdarah dengue dan bersedia menandatangani infomed consent dilibatkan
dalam uji klinik. Penderita dengan kelainan hematologis, penyakit jantung dan paru, sedang mendapatkan pengobatan asam salisilat,
mengalami pendarahan berat, dan penurunan kesadaran tidak dilibatkan dalam penelitian ini. Pasien penelitian dialokasikan secara
acak ke dalam dua kelompok, yaitu: kelompok uji (mendapatkan sirup ekstrak daun jambu biji 3 kali 1 sendok teh setiap hari) atau
kelompok kontrol (mendapatkan sirup plasebo 3 kali 1 sendok teh setiap hari).Jumlah trombosit subjek penelitian diukur setiap hari
sampai subjek dinyatakan sembuh, selanjutnya perubahan jumlah trombosit di awal dan akhir penelitian dianalisa dengan menggunakan uji-t independent (untuk menguji perbedaan perubahan jumlah trombosit antarkelompok) dan uji chi-square (untuk menganalisa tingkat respon antar kedua kelompok).Dalam studi ini,dari 86 subjek penelitian, jumlah trombosit kelompok uji meningkat secara
signifikan dibanding dengan kelompok kontrol (p 0.01) dan banyaknya respon peningkatan jumlah trombosit pada kelompok uji
berbeda signifikan dibanding kelompok kontrol (40 versus 23, p 0.01). Dengan demikian, hasil penelitian ini membuktikan bahwa
pemberian sirup ekstrak daun jambu dapat mengatasi terjadinya trombositopenia.
Kata kunci: ekstrak Psidii folium, demam berdarah dengue
Pendahuluan
Demam berdarah dengue (DBD) dikenal di Rumah Sakit Dr. Soetomo
Surabaya dan Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta
sejak tahun 1968. Mula-mula secara klinis disangka sebagai penderita

keracunan makanan dan dampaknya ditemukan banyak kegagalan
dalam tatalaksananya; baru setelah dilakukan pembuktian diagnosa
MEDICINUS
* Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo - Surabaya

** RS Hasan Sadikin - Bandung
*** Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Dr. Cipto Mangunkusumo - Jakarta
MEDICINUS
142
6
secara laboratoris di Jepang ternyata serangan penyakit demam di

tahun 1968 tersebut positif disebabkan virus Dengue yang ditularkan
oleh nyamuk Aedes Aegypti dan Aedes Albocpitus. Selanjutnya penyakit
demam yang disebabkan virus Dengue menjadi endemis di Indonesia
sampai sekarang. Dekade tahun 1970-1980 terjadi kejadian luar biasa
(KLB) setiap 5 tahun; berikutnya dekade tahun 1992-2000 terjadi kejadian luar biasa dijumpai setiap 3 tahun dan setiap tahun di kota-kota
besar yang kumuh.
Patogenesa Demam Berdarah Dengue (DBD) sampai sekarang
belum ditemukan secara pasti tetapi secara hipotesa beberapa pakar
Demam Berdarah Halstead mengemukakan patogenesa DBD berdasarkan hipotesa ADE, dan Gubbler mengemukakan mengenai
keganasan virus Dengue sangat berperan pada patogenesa kegawatan
DBD.
Dengan berkembangnya ilmu biomolekuler ditemukan juga berbagai hipotesa mengenai patogenesa kegawatan DBD yang ada hubungannya dengan peran mediator sitokin dan sel-sel T limfosit maupun
sel dendrit dan peran genetik. Secara singkat patogenesa kegawatan
DBD ini terjadi sangat kompleks.
Pengamatan yang nyata pada penderita DBD, virus dengue dapat
menyerang sel monosit, sel RES dan sistem imun tubuh yang berakibat terjadinya kebocoran sel endotel dan keluarlah plasma dari dalam
saluran darah ke jaringan sekelilingnya, sehingga terjadi kekurangan
plasma dalam sirkulasi darah yang dapat menyebabkan kejadian
syok.
Sedangkan serangan virus pada trombosit, sumsum tulang dan
hati menyebabkan faal hemostasis terganggu dan terjadilah perdarahan di seluruh tubuh. Oleh karena itu tatalaksana DBD ditujukan untuk mengatasi kekurangan cairan plasma yang terjadi pada penderita,
kalau mungkin mencegah terjadinya kebocoran.
Dengan dasar patogenesa DBD yang menganut Antibody Dependent Enhancement dan virulensi virus disusunlah tatalaksana mengatasi kegawatan penderita DBD dengan memfokuskan pada:
1) syok yang dapat diatasi dengan pemberian cairan kristaloid dan
koloid;
2) dengan memperbaiki faal hemostasis diharapkan dapat mencegah menurunnya trombosit dengan pemberian ekstrak daun jambu secara dini.

Penelitian-penelitian terdahulu tentang daun jambu ternyata berperan meningkatkan trombosit sehingga penelitian 2006 ini memperoleh award Asian Pacific Pediatric Infectious Disease di Manila, Filipina.
Walaupun demikian banyak para sejawat masih belum paham, untuk
itu diteliti ulang pada tahun 2007 dan hasilnya tampaknya menyongkong penelitian pertama tersebut.

Metode Penelitian
Jenis Penelitian
Jenis penelitian ini adalah uji klinis acak, tersamar-ganda, dan terkontrol dengan plasebo (randomized, double-blind, and placebo-controlled
trial).
Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di RSU Dr. Soetomo Surabaya, RS Hasan
Sadikin Bandung dan RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta yang
dimulai pada bulan Desember 2006 sampai Juni 2007.
Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi Penelitian
Penderita rawat inap di bangsal anak Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak
dan bangsal Ilmu Penyakit Dalam RSU Dr. Soetomo Surabaya, RS
Hasan Sadikin Bandung dan RS Cipto Mangunkusumo Jakarta dengan
diagnosis DBD yang ditegakkan berdasarkan kriteria WHO tahun 1997
(modifikasi) terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris.
Kriteria klinis:
1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung
terus menerus selama 2-7 hari.

2. Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji tourniquet positif,
ptekiae, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan/
atau melena.
3. Pembesaran hati.
4. Perembesan plasma, yang ditandai secara klinis adanya ascites dan
efusi pleura sampai terjadinya renjatan (ditandai nadi cepat dan
lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotenasi, kaki dan tangan
dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah).
Kriteria laboratoris:
1. Trombositopenia (kurang dari 100.000/L)
2. Hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan hematokrit 20%
atau lebih, menurut standar umur dan jenis kelamin.
Sampel
Penderita rawat inap di bangsal anak Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak
RSU Dr. Soetomo Surabaya, RS Hasan Sadikin Bandung, dan RS Cipto
Mangunkusumo Jakarta dengan diagnosis DBD yang ditegakkan berdasarkan kriteria WHO 1997 (modifikasi), yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Randomisasi dilakukan secara stratified random sampling berdasarkan derajat dari DBD, yaitu:
1. Demam Berdarah Dengue (DBD) derajat I
2. Demam Berdarah Dengue (DBD) derajat II
Kriteria Inklusi:
1. Penderita DBD anak.
2. Bersedia dilibatkan dalam uji klinik dengan menandatangani informed consent.
Kriteria Eksklusi:
1. Penderita kelainan hematologis (ITP, leukemia, hemofilia, dll)
2. Penderita penyakit jantung dan paru (penyakit jantung bawaan,
RHD, miokarditis, gagal jantung, bronkopneumonia, bronkiolitis,
asma bronkiale, dll).
3. Penderita yang sedang mendapatkan pengobatan asam salisilat
atau aspirin.
4. Penderita DBD yang mengalami perdarahan berat.
5. Penderita DBD dengan penurunan kesadaran.
Kriteria Putus Uji
Pulang paksa
Menarik diri dari keikut-sertaan penelitian
Data tidak lengkap.
Rencana Pengolahan dan Analisis Data
Pengumpulan Data
Dengan mengisi lembaran pengumpulan data (LPD) khusus.
Penyajian Data
Data hasil penelitian disajikan dalam bentuk tabulasi, grafik dan diagram atau tulisan bila tabulasi/grafik kurang jelas.
Analisis Statistik
Uji T-independent test untuk menguji perbedaan perubahan jumlah
trombosit antarkelompok.
Uji chi-square untuk menganalisa tingkat respon antar kedua kelompok.
Hasil dan Analisis
Pengumpulan sampel dimulai bulan Januari 2007. Pada kelompok perlakuan penderita telah mendapatkan sirup ekstrak daun jambu biji 3
kali 1 sendok teh setiap hari sampai 3-4 hari (di bangsal anak) pada
kelompok kontrol penderita telah mendapatkan plasebo berupa sirup
simpleks, di mana kemasan warna dan rasanya mirip dengan ekstrak
daun jambu biji.

Hasil
Analisa dengan menggunakan T-Test dan Fishers exact test didapatkan perbedaan yang bermakna dalam peningkatan jumlah trombosit
antara kelompok kasus dan kelompok kontrol pada penderita DBD
anak (lihat tabel 1 dan 2).
Tabel 1. Perubahan jumlah trombosit pada kelompok uji dan kelompok kontrol
berdasarkan delta (perubahan) angka trombosit (T-Test).
Di masyarakat luas manifestasi klinis infeksi virus Dengue yang

sering ditemukan adalah Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah
Dengue (DBD). Demam Dengue adalah penyakit infeksi virus Dengue yang dikenal dengan gejala panas mendadak tinggi berulang kali
turun naik dan tidak mempan dengan obat panas yang lazim. Kalau
dicermati pola panas Demam Dengue dapat dikelompokkan dalam
pola panas seperti pelana kuda;
pola panas dengan puncak gunung tinggi ditengah serangan penyakit ;

dan
Group Statistik
N
Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
Selisih
Kontrol
39
30674,36
66068,46
10579,42
Selisih
Kasus
47
69651,06
70005,16
10211,3
Terlihat P (Sig 2-tailed) 0.010 (signifikan)
Tabel 2. Jumlah subjek yang mengalami kenaikan dan penurunan trombosit

pada tiap kelompok uji dan kelompok kontrol berdasarkan kategori delta (perubahan) angka trombosit (Chi-Square)
K_Trombo Kelompok Crosstabulation
Kelompok
K_Trombo
Turun
Naik
Total
Total
Kontrol
Uji
15
22
23
40
63
38
47
85
Terlihat P (Asymp. Sig 2-sided) 0.010 (signifikan)
Pembahasan
Hasil penelitian ini mendukung penelitian terdahulu yang dilakukan
oleh Nasiruddin di RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada tahun 2006.
pola panas puncak ditepi saat awal serangan penyakit

Dengan memperhatikan pola-pola panas tersebut perlu dikonfirmasikan dengan data pemeriksaan laboratorium penderita yang menunjukkan kecenderungan jumlah trombosit yang menurun disertai
jumlah leukosit yang menurun juga. Selain itu penderita mengeluh
sakit kepala, pusing, tidak suka makan, mual, kadang-kadang disertai
muntah, dan badan terasa sakit semua, lemah, beberapa persendian
menunjukkan tanda-tanda pegal linu.
Sekitar 10% kasus demam dengue ini akan menunjukkan manifestasi yang cenderung menjadi lebih gawat terutama kasus-kasus
yang tidak mau makan dan minum dan tidak memperoleh pertolongan rehidrasi; penderita ini akan jatuh ke simptom DBD sebagai
akibat terjadinya kebocoran dinding pembuluh darah periferi dan
plasma mengalir keluar melalui dinding vaskuler periferi ke jaringan
sekitarnya sehingga tubuh banyak kehilangan plasma darah sekitar
10-30% volume darah yang beredar di tubuh penderita. Akibatnya
penderita menjadi lebih gawat dan syok. Berdasarkan besar kecilnya
kebocoran plasma kasus DBD dapat dikelompokkan menjadi kelompok DBD yang tidak mengalami syok dan kelompok penderita DBD
yang mengalami syok. Kalau data laboratorium penderita ini dicermati akan ditemukan kadar hemoglobin yang meningkat, diikuti peningkatan hematokrit; dan disertai petanda turunnya jumlah trombosit dalam darah seiring dengan leukosit yang menurun.
Apabila jumlah trombosit turun setiap hari sampai di bawah 20.000
maka kasus ini akan mengalami perdarahan spontan yang hebat. Untuk meyakinkan diagnosa perlu diperiksa kadar IgM dan IgG setelah
hari ke-3 panas.
Pokok permasalahan yang ditemukan pada kasus DBD adalah
mengapa terjadi penurunan jumlah trombosit? Waspada apabila trombosit turun sampai kurang dari 20.000 terutama bila
terjadi perdarahan spontan.
Gambar 1. Perbandingan perubahan jumlah trombosit pada penderita Demam

Berdarah Dengue (DBD) non-syok antara kelompok ekstrak daun jambu biji
dan ke-lompok kontrol
Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) ini adalah penyakit yang

termasuk dalam kelompok infeksi virus Dengue, yang terjadi akibat interaksi penyebab penyakit (virus Dengue) dengan hospes (penderita)
dan lingkungannya (banyaknya populasi Aedes Aegypti sebagai vektor
penyakit terkait dengan perubahan cuaca yaitu musim hujan yang terjadi di saat musim panas).
Vol. 21, No.4, Edisi November - Desember 2008
Bertumpu pada patogesis demam berdarah dengue (DBD) yang

memfokuskan kejadian kebocoran plasma dari dalam pembuluh darah
periferi; solusinya kebocoran dapat diatasi dengan pemberian koloid
dan kristaloid. Tetapi apabila terjadi perdarahan dan syok-syok yang
berulang perlu penggunaan plasma darah dan penambahan trombosit.
Berdasarkan penelitian yang terdahulu ternyata bahan kimia yang
berada pada daun jambu biji berperan terhadap peningkatan jumlah
trombosit penderita terutama kasus-kasus yang belum menunjukkan
kegawatan.
Pada penelitian ini yang perlu dicermati:
1) trombositopemia pada DBD dan
2) manfaat daun jambu biji pada penderita DBD.

Trombositopenia adalah berkurangnya jumlah trombosit dalam
sirkulasi disebut sebagai trombositopenia, kondisi ini sebagai petunjuk gagalnya mekanisme hemostasis yang diikuti dengan timbulnya
perdarahan.1,2,10
Menurut Murphy dkk, trombositopenia adalah penurunan jumlah trombosit yang lebih dari dua standard deviasi di bawah rata-
MEDICINUS
Kelompok
7
57
MEDICINUS
rata populasi umum, dengan jumlah trombosit <150x109/1 (150.000/

mm3) pada dewasa, anak-anak dan neonatus. Trombositopenia ringan
100-150x109/1 (100.000-150.000/mm3) dan trombositopenia sedang 50100x109/1 (50.000-100.000/mm3). Trombositopenia dihubungkan dengan perdarahan yang tanpa adanya trauma. Perdarahan tanpa trauma
yang jelas dapat dijumpai bila jumlah trombosit mencapai 20-30x109/1
(20.000-30.000/mm3), perdarahan yang serius biasanya dapat terjadi
bila jumlah trombosit 10x109/1 (10.000/mm3). Resiko perdarahan dapat
ditingkatkan oleh faktor lain di luar jumlah trombosit, seperti pembedahan atau trauma, perdarahan yang terus berlanjut, syok sepsis, atau
gangguan koagulasi dan obat-obatan yang menghambat fungsi trombosit.
Gupta, trombositopenia adalah penurunan jumlah trombosit
dalam darah trombosit <140x109/1 (140.000/cu. mm. atau/l). Derajat
beratnya perdarahan berkorelasi dengan tingkatan trombositopenia:
trombositopenia ringan 140<>100x109/1 (100.000-140.000/cu. mm),
trombositopenia sedang 100<>50x109/1 (50.000-100.000/cu. mm),
trombositopenia berat 50<>20x109/1 (20.000-50.000/cu. mm), trombositopenia sangat berat <20x109/1 (20.000/cu. mm). Di mana pada
trombositopenia berat mempunyai resiko untuk terjadinya perdarahan
spontan, pada yang ringan seringkali asimptomatik, dan yang sedang
dapat terjadi perdarahan bila ada trauma, pembedahan atau obat-obatan.1
Menurut Buchanan GR, jumlah trombosit normal 150-450x103/mcL
(150-450x109/l).11 Hemostasis primer terganggu jika jumlah trombosit
di bawah 75x103/mcL (75x109/l). Perdarahan spontan tidak terjadi jika
jumlah trombosit tidak <50x103/mcL (50x109/l), perdarahan nyata dan
signifikan terjadi jika jumlah trombosit <20x103/mcL (20x109/l). Perdarahan mengancam jiwa yang disebabkan karena trombositopenia
terjadi pada jumlah trombosit <10x103/mcL (10x109/l).3,4 Hubungan
antara jumlah trombosit dan resiko perdarahan dapat dilihat pada
tabel 1.3
Tabel 1. Hubungan antara jumlah trombosit dan resiko perdarahan
Jumlah Trombosit
(x103/mcL (10x109/l))
>100
50-100
20-50
5-20
<5
Tanda dan Gejala

Tanpa gejala
Minimal (setelah trauma dan pembedahan)
Ringan (perkutan)
Sedang (perkutan dan mukosa)
Berat (mukosa dan sistem saraf pusat)

Pasien biasanya tidak menunjukkan gejala pada jumlah trombosit
>20x109/l. Petekie adalah bintik kecil merah, yang tidak membesar,
tidak sakit dan tidak gatal terjadi pada jumlah trombosit <20x109/l.
Petekie terjadi pada sisi tubuh di mana terjadi peningkatan tekanan
intravaskular (seperti pada kaki bagian bawah). Purpura, ekimosis,
dan perdarahan mukosa dapat terjadi tetapi perdarahan jaringan
yang dalam jarang terjadi. Pada wanita premenstruasi, menorrhagia
mungkin merupakan gejala awal dari trombositopenia. Hemarthrosis
secara nyata tidak umum dan dianggap sebagai defisiensi faktor VIII
atau IX.12 Hal paling ditakuti dari komplikasi trombositopenia adalah
perdarahan intrakranial, intraokular (retina), intraabdomen dan ini
dihubungkan dengan angka kesakitan dan kematian yang tinggi. Untungnya, hal ini jarang terjadi.1,2
Pada penderita DBD trombositopenia diduga terjadi akibat peningkatan destruksi trombosit di RES, agregasi trombosit akibat endotel
vaskular yang rusak serta penurunan produksi trombosit oleh sumsum tulang.5 Mengemukakan bahwa penyebab utama trombositopenia
adalah peningkatan pemakaian dan destruksi trombosit perifer.6
Destruksi trombosit diperani oleh aktivasi komplemen seperti ikatan antara trombosit dan fragmen C3g7 dan ikatan antara trombosit dan
antigen virus dengue.8 Ditemukannya komplek imun dipermukaan
trombosit diduga sebagai penyebab terjadinya agregasi trombosit yang
kemudian akan dimusnahkan oleh sistem retikuloendotelial, terutama

dalam limpa dan hati.
Autoantibodi antitrombosit dari kelas/isotipe IgM terdeteksi
dalam level yang tinggi di dalam sera dari pasien DBD selama fase
akut. Otoantibodi tersebut masih dapat dideteksi setelah fase konvalesen (1-3 minggu setelah fase akut) dan bahkan 8 sampai 9 bulan
setelah sakit. Otoantibodi semacam ini tidak terdeteksi pada pasienpasien yang terinfeksi virus selain virus dengue. Investigasi selanjutnya membuktikan bahwa otoantibodi dalam sera dapat menyebabkan
terjadinya lisis dari trombosit jika terdapat komplemen.9
Wang S dkk (1995) membuktikan bahwa dapat terjadi ikatan antara
virus dengue tipe 2 dengan trombosit manusia, jika terdapat antibodi
spesifik terhadap virus tersebut. Trombositopenia pada DBD disebabkan karena terjadinya immune-mediated clearence of platelet. Derajat ikatan trombosit virus yang diperantarai antibodi (antibody-enhanced binding of virus of pletelet) tergantung pada kelas antibodi IgG, bukan sub
kelas IgG.10
Funahara membuktikan bahwa antigen virus dengue dapat menyerang trombosit secara langsung tanpa melalui respon imun.11 Sementara itu Abbas mengemukakan bahwa respon imun individu akibat
teraktivasi virus dengue dapat memberikan dampak positif berupa
penghancuran virus atau sebaliknya justru memberikan dapak negatif yang berakhir dengan jejas dan kematian endotel melalui peran sitokin.12 Jenis sitokin yang memegang peran penting adalah TNF- yang
berfungsi sebagai ligan yang berinteraksi dengan death domain.15-17
Dalam keadaan normal, trombosit dalam sirkulasi tidak melekat
pada sel-sel endotel resting, akan tetapi jika terjadi lisis (injury) vaskuler trombosit akan melekat dan menstimuli ke sel-sel endotel dan peristiwa tersebut berperan dalam terjadinya trombosis dan hemostasis.18
Pada penelitian in vitro menggunakan kultur primer sel endotel vena
umbilikal manusia (HUVEC = human umbilical vein endotelial cells) yang
dikultur bersama dengan trombosit dengan penambahan virus dengue
2 atau distimulasi dengan LPS, membuktikan bahwa HUVEC yang
diinfeksi dengan virus dengue 2 akan mengekspresikan lebih banyak
E-selectin. Disimpulkan bahwa terjadinya trombositopenia disebabkan
karena banyaknya trombosit yang melekat pada sel-sel endotel yang
terinfeksi oleh virus dengue.19
Berbagai temuan penelitian menunjukkan bahwa jejas endotel
menyebabkan munculnya berbagai molekul adesif yang berasal dari
sel endotel itu sendiri dan dari bagian subendotel yang kemudian
memicu agregasi trombosit. Artinya proses apoptosis yang terjadi pada
sel endotel dengan TNF- sebagai fas ligand menyebabkan sel endotel
lepas dari ikatan dengan subendotel di mana didapatkan molekul vWF
yang muncul pada permukaan dan bermuara pada agregasi trombosit. Agregat tersebut kemudian melekat pada dinding vaskular.20
Nawroth menemukan bahwa jejas endotel diikuti oleh peningkatan
aktivitas prokoagulan,21 sementara Holvoet menemukan bahwa jejas
endotel diikuti oleh penurunan aktivitas antikoagulan.22 Di samping
itu Fajardo maupun Holvoet menemukan bahwa jejas endotel juga diikuti oleh peningkatan sintesis dan sekresi PGI2 yang selanjutnya berperan dalam mencegah aktivasi dan agregasi trombosit, namun jejas
berat terhadap endotel akan diikuti oleh penurunan sekresi PGI2 yang
bermuara pada agregasi trombosit.22,23
Pada pemeriksaan sumsum tulang penderita DBD pada awal demam terdapat hipoplasia sumsum tulang dengan hambatan pematangan dari semua sistem hemopoesis, terutama megakariosit. Setelah
hari ke-5 sampai ke-8 perjalanan penyakit, terjadi peningkatan cepat
eritropoesis dan megakariosit muda. Pada fase konvalesen sumsum
tulang terjadi hiperseluler dan terutama diisi oleh eritropoesis dengan
pembentukkan trombosit yang sangat aktif.24
Murgue dkk dalam penelitiannya mengemukakan bahwa
menurunnya trombopoisis disebabkan karena virus dengue dapat
menyebabkan kerusakkan pada progenitor pertumbuhan sel.25 Hal ini
dibuktikan dengan menggunakan kultur primer dari normal cord blood
mononuclear cells yang diinfeksi dengan isolat berasal dari pasien DD
dan DBD. Hambatan pembentukkan koloni terjadi pada hari ke-8 kul-
Malang didapatkan bahwa ekstrak daun jambu biji 500 mg dengan dosis 3 kali sehari 2 kapsul selama 5 hari mempunyai hubungan yang bermakna secara statistik terhadap pencapaian jumlah trombosit >100.000
pada hari ke-5 (x2=8,13<3,84, =0,05 df=1) dengan efek samping defekasi yang minimal (5,2%).
Dari hasil penentuan kadar flavonoid total, tanin total dan quercetin sebagai senyawa marker dari ekstrak daun jambu biji maka dipilih
ekstrak etanol 70% yang mengandung kadar senyawa marker yang optimum. Dari hasil penetapan kadar quercetin dari ekstrak daun jambu
biji yag digunakan untuk uji klinis diketahui bahwa tiap kapsul mengandung 2,655 mg quercetin, untuk itu ekstrak etanol 70% dibuat sediaan dengan kadar quercetin 5,310 mg tiap kapsul setara dengan sediaan
yang telah digunakan untuk studi klinis sebelumnya yaitu 2 kapsul
sekali minum. Jadi untuk uji bioaktivitas dosis yang diberikan pada
mencit secara peroral adalah sebagai berikut:
Dosis I : Ekstrak yang mengandung quercetin 2,655 mg/BB 50 kg
Dosis II : Ekstrak yang mengandung quercetin 5,310 mg/BB 50 kg
Dosis III : Ekstrak yang mengandung quercetin 10,620 mg/BB 50 kg
Selanjutnya, dosis ini dikonversikan ke tikus dengan nilai konversi
0,025 untuk tikus dengan berat badan 200 g.
Dosis kuersetin untuk tikus
= 0,025 x 5,31 mg

= 0,133 mg/200 g BB tikus.
Bahan uji yang dipakai diketahui memiliki kandungan senyawa
kuersetin sebesar 2,46% atau 2,46 mg kuersetin/100 mg bulk ekstrak.
Dari data tersebut dapat dihitung jumlah bulk ekstrak yang diperlukan
untuk membuat sediaan uji. Jadi dosis bulk ekstrak etanol 70% daun
jambu biji yang diberikan pada tikus adalah:
Dosis 1= 2,704 mg/200 g BB tikus
Dosis juga dikonversikan ke mencit dengan nilai konversi untuk
mencit 20 gr adalah 0,0018 sehingga dosis ekstrak etanol 70% daun
jambu biji yang diberikan pada mencit adalah:
Dosis 1= 0,389 mg/20 g BB mencit
Untuk membuat sediaan yang akan diberikan secara per oral pada
hewan coba, ekstrak etanol 70% daun jambu biji dengan tiga macam
dosis yang berbeda tersebut masing-masing dibuat suspensi dalam
0,5% CMC Na.
Uji preklinik yang dilakukan oleh Kusumawati (1999) tentang uji
aktivitas produk ekstrak etanol terstandar daun jambu biji sebagai
obat demam berdarah (aspek imunologis), di mana pada penelitian ini
menggunakan mencit sebagai subjek penelitian didapatkan bahwa ekstrak daun jambu biji dapat meningkatkan jumlah megakariosit dalam
sumsum tulang, sehingga dapat meningkatkan jumlah trombosit dalah
darah. Di mana dalam penelitian yang dilakukan oleh Soeprapto Maat
(2004) didapatkan bahwa patofisiologi dari peningkatan jumlah trombosit ini terjadi melalui mekanisme peningkatan jumlah sitokin, terutama GM-CSF, IL-3 dan rangsangan proliferasi dan diferensiasi tersebut
dikontrol oleh TNF dan IL3, sehingga dapat meningkatkan jumlah
trombosit dalam darah.
Secara keseluruhan hasil uji bioaktivitas menunjukkan mengarah
pada kebenaran hipotesa yaitu bahwa ekstrak alkohol daun jambu
biji mampu meningkatkan pembentukkan antibody repairment baik
IgG maupun IgM. Ekstrak daun jambu biji ini juga terbukti mampu
menurunkan terjadinya permeabilitas vaskular sehingga diharapkan
mampu mencegah terjadi kebocoran plasma dan mencegah terjadinya
syok yang menyebabkan kematian. Ekstrak daun jambu biji juga mampu merangsang pembentukan trombosit pada pasien demam berdarah
yang memicu terjadinya kebocoran plasma.
Pada penelitian ini kelompok panas pada anak hari ke-3 yang mi-
MEDICINUS
tur, dan hambatan terbesar terjadi pada kultur yang diinfeksi dengan
isolat berasal dari pasien DBD.
Terbentuknya kompleks antigen-antibodi antara antigen virus
dengue dengan antibodi selain menyebabkan proses terjadinya trobositopenia juga akan mengaktifkan sistem koagulasi. Proses ini dimulai dari aktivasi faktor XII (Hegemen) menjadi bentuk XIIa yang aktif,
selanjutnya faktor XIIa akan mengaktifkan faktor koagulasi lainnya
secara berurutan mengikuti suatu kaskade sehingga terbentuk fibrin.
Di samping itu aktivasi faktor XII akan menggiatkan sistem kinin yang
berperan meningkatkan permiabilitas kapiler. Faktor XIIa juga akan
mengaktifkan sistem fibrinolisis melalui proses enzimatik sehingga
terjadi perubahan plasminogen menjadi plasmin, di mana plasmin
mempunyai sifat proteolitik dengan sasaran khusus adalah fibrin. Aktivasi sistem koagulasi dan fibrinolisis yang berkepanjangan berakibat
menurunnya berbagai faktor koagulasi seperti fibrinogen II, V, VII,
VIII, IX dan X serta plasminogen. Keadaan ini menyebabkan dan memperberat perdarahan pada pasien DBD, ditambah lagi dengan adanya
trombositopenia. Secara klinis dapat dijumpai gejala perdarahan berat
sebagai akibat trombositopenia berat, masa perdarahan dan masa protombin yang memanjang, penurunan kadar faktor pembekuan II, V,
VII, VIII, IX dan X bersama dengan hipofibrinogenemia dan peningkatan produk pemecahan fibrin (FDP).24
Daun jambu biji (Psidii folium) berasal dari tanaman Psidii guajava
L (fam. Myrtaceae). Kandungan senyawa kimia pada daun tersebut
meliputi alkohol, aldehida, hidrokarbon alifatik, alkohol aromatik,
kadalena, kalsium, karbohidrat, beta kariofilena, kasuarinin, klorofil
A, klorofil B, sineol, tanin terkondensasi, asam krategolat, asam 2-alfa3-beta-dihidroksi-olean-12en28-oat, asam 2-alfa-3-beta-dihidroksiurs-12en28-oat, minyak atsiri, galiotanin, 4-gentiobiosida asam elagat,
guajaverin, asam guajavolat, guavin A, guavin B, guavin C, guavin
D, tanin yang dapat terhidrolisis, asam 2-alfa-hidroksi ursolat, unsur
anorganik, isostriktinin, leukosianidin, limonena, D-limonena, DLlimonena, lutein, asam mastinat, monoterpenoid, neo-beta-karotena
U, nerolidol, asam oleanolat, asam oksalat, pedunkulagin, pigmen,
kalium, asam psidiolat, kuersetin, sesquiguavaena, sesquiterpenoid,
beta-sitosterol, stakiurin, striknin, telimagrandin I, triterpenoid, asam
ursolat.
Daun jambu biji ini secara tradisional telah lama digunakan sebagai
obat diare. Diare yang diinduksi dengan mikrolak pada hewan coba
tikus dapat dihambat menggunakan ekstrak daun jambu biji dengan
mekanisme kerjasama dengan mekanisme narkotik (narcotic-like).26
Jaiarj P et al, membuktikan bahwa daun jambu biji berkhasiat sebagai
anti batuk dan antimikrobial.27
Ekstrak daun jambu biji memiliki khasiat menghambat aktivitas
enzim reverse transcriptase yang diuji menggunakan reverse transcripase
dari virus leukemia Moloney dari mencit dengan indikator pengamatan menggunakan radioisotop 3H-dTTP (Suthienkul O, et al, 1993).
Disimpulkan bahwa ekstrak daun jambu biji dapat membantu menghambat pertumbuhan virus yang berintikan RNA.
Sebelumnya telah diteliti khasiat dari kandungan tannin ekstrak
daun jambu biji oleh Kakiuchi N et al (1985), dikemukakan bahwa tannin dari ekstrak daun jambu biji dapat menghambat aktivitas enzim
reverse transcriptase dari virus tumor RNA menggunakan teplet primer
polyedenylic acid-oligotymidylic acid dan bahkan juga dapat menghambat
aktivitas enzim DNA-polymerase walaupun aktivitasnya lebih rendah,
karena DNA dianggap lebih stabil dibanding dengan RNA. Pemberian
peroral ekstrak daun jambu biji dapat membantu dalam pengobatan
infeksi virus, baik yang berinti RNA, seperti hepatitis A, hepatitis C,
HIV, maupun yang berinti DNA seperti hepatitis B, dengue, influenza,
dan lain-lain.
Uji klinik yang dilakukan oleh Harjono Achmad dari subbagian
Gastroenterologi bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
UNIBRAW/RSUD dr. Syaiful Anwar Malang tentang pengobatan demam berdarah dengue (DBD) terhadap peningkatan jumlah trombosit
yang dilakukan dengan cara uji klinis dengan disain paralel, single blind
and simple randomized, dari penderita DHF di RSUD dr. Saiful Anwar
num sirup ekstrak daun jambu biji menunjukkan peningkatan trombosit yang nyata (gambar 2). Sedangkan kelompok hari panas ke 4 dan
5; awalnya trombosit menurun kemudian meningkat lagi lebih nyata
daripada kelompok kontrol (lihat gambar 3 dan 4).
MEDICINUS
Gambar 2. Pola peningkatan trombosit pada penderita DBD dengan hari panas
ke-3 saat awal rawat tinggal
10
Kesimpulan
Makalah ini membahas terjadinya trombositopenia pada demam berdarah dengue (DBD) dan selanjutnya dicoba diatasi dengan pemberian sirup ekstrak daun jambu biji dengan cara uji coba klinis dua kali;
pertama tahun 2006 pada penderita DBD yang dirawat di RSUD Dr.
Soetomo Surabaya dan yang kedua tahun 2007 pada penderita demam
berdarah dengue yang dirawat di RS Hasan Sadikin Bandung dan RS
Cipto Manngunkusumo Jakarta. hasilnya mendukung penelitian tahap
I dan nyata.
Daftar Pustaka
1. Gupta N. Thrombocytopenia. Available from: http://www.doctornares@bol.
net.id. Diakses pada 10/9/05

2. Murphy S, Nepo A and Sills R. Consultation with the specialist: thrombocytopenia. Pediatr Rev 1999; 20(2):64-8
3. Buchanan GR. Thrombocytopenia during childhood: what the pediatrician
needs to know. Pediatr Rev 2005; 26(11):401-9
4. David L. Thrombocytopenia. Available from: http://www.meds.queensu.ca/
medicine/deptmed/hemonc/dload/tpenia. Diakses pada 5/3/2006
5. Sugianto D. Perubahan jumlah trombosit pada demam berdarah dengue. CDK
1994; 92:14-8
6. Nimmannitya S. Dengue hemorrhagic fever: disorders of hemostasis. Southeast Asia J Trop Med Pub Hlth 1999.p.184-7
7. Nimmannitya S. Dengue and dengue haemorrhagic fever. In: Cook GC, eds.
Mansons Tropical Disease. 20th edition. Philadelphia: WB Saunders Com.
1996.p.721-9
8. WHO. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control. Geneva
1997.p.17-27
9. Malasit P, Mongkolsapaya J, Kalayanarooj S and Nimmannitya S. Surface associated complement fragment (C3g) on platelets from patients with dengue
infection. Southeast Asian J Trop Med Pub Hlth 1990; 21:705
10. Wang S, He R, Patarapotikul J, Innis BL, Anderson R. Antibody-enhanced binding of dengue-2 virus to human platelets. Virology 1995; 213:254-7
11. Lin CF, Lei HY, Liu CC, Liu HS, Yeh TM, Wang ST, et al. Generation of IgM antiplatelet autoantibody in dengue patients. J Med Virol 2001; 63:134-9
12. Funahara Y, Ogawa K, Fujita N and Okuno Y. Three possible triggers to induce
thrombositopenia in dengue virus infection. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1987 Sep;18(3):351-5
13. Abbas AK. Cellular and molecular immunology. Philadelphia: WB Saunders
Comapny; 2000
14. Hadinegoro SRS. Telaah endotoksemia pada perjalanan penyakit demam berdarah dengue: perhatian khusus pada syok, produksi TNF alfa, interleukin-6,
dan sebagai faktor prediktor demam berdarah dengue berta. Disertasi, Universitas Indonesia di Jakarta, 1996
15. Kurane I, Ennis FA. Immunity ammunity and immunopatholy in dengue virus
infections. Seminars in immunology 1992; 4:121-7
16. Azhkenazi A, Dixit VM. Death reseptor: signaling and modulation. Science
1998; 28:1305-8
17. Mountz JD, Zhou T. Apotosis and autoimmunity. Dalam: WJ Koopman, ed. A
Text Book of Reumatology. 13th. Philadelphia: William and Williams, 1997
18. Koraka P, Suharti C, Setiati TE, Mairuhu AT, Van Gorp E, Hack CE, et al. Kinetics od dengue vurus-specific immunoglobulin classes correlate with clinical
outcome of infection. J Clin Microbial 2001; 39:4332-8
19. Sugianto D, Samsi TK, Wulur H, Dirgagunarsa, Jennings. Perubahan jumlah
trombosit pada demam berdarah dengue. Disampaikan pada Kongres Nasional Ilmu Kesehatan Anak IX, Semarang, 13-17 Juni 1993
20. Krishnamurti C, Peat RA, Cutting MA, Rothwell SW. Platelet-adhesion to dengue-2 virus infected endothelial cell. Am J Trop Med Hyg. 2002 Apr;66(4):43541
21. Cotran R, Kumar V, and Collins T. Robbins pathologic basis of disease. 6th ed.
Philadelphia: WB Saunders Co, 1999
22. Nawroth PP, Stren DM. Modulation of endothelial cells hemostatic properties
by tumor necrosis factor. J Exp Med 1986; 163:740-5
23. Holvoet P, Collen D. Thrombosis and atherosclerosis. Current Opinion in Lipidology 1997; 8:320-8
24. Fajardo LF. Award article and special reports: The complexity of endothelial
cells. Am J Clin Pathol 1989; 92:241-50
25. Djajadiman G. Perubahan hematologik pada infeksi dengue. Dalam: Sri Rezeki
HH, Hindra IS. Demam Berdarah Dengue. Naskah lengkap: Pelatihan bagi dokter spesialis anak dan dokter spesialis penyakit dalam tatalaksana kasus DBD.
Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1999.p.4454
26. Murgue B, Cassar O, Guigon M, Chungue E. Dengue virus inhibits human hematopoietic progenitor growth in vitro. J Infect Dis 1997; 175:1497-501
27. Lutterodt GD. Inhibition of Microlax-induced experimental diarrhoea with narcotic like extracts of Psidium guajava leaf in rats. J Ethnopharmacol 1992;
37:151-7
28. Jaiarj P, Khooshaswan P, Wongkrajang Y, Peungvicha P, Suriyawong P, Saraya
MS, et al. Anticough and antimikrobial activities of Psidium guajava Lnn. leaf
extract. J Ethnopharmacology 1999; 67:203-12
29. Suthienkul O, Miyazaki O, Chulasiri M, Kositanont U, Oishi K. Southeast Asian
J Trop Med Public Health. 1993 Dec;24(4):751-5
30. Suprapto M. Penelitian dan pengembangan produk fitofarmaka dari daun
jambu biji (Psidium guajava L) untuk tujuan terapi demam berdarah dengue
berdasarkan data preklinik, toksisitas dan percobaan klinik. Laporan tahun I
(standardisasi, formulasi, uji toksisitas, uji bioaktivitas preklinik), 2004
31. Kakiuchi N, Hattori M, Namba T. Inhibitory effect of tannin on reverse transcriptase from RNA tumor virus. J of Natural Products Jul-Aug 1985; 48(4):61421
research
original article
JB Suharjo B Cahyono
Bagian Penyakit Dalam

RS RK Charitas, Palembang
Abstract. Introduction. Significant changes in the pathophysiology of dengue fever (DHF) is the increased capillary permeability, causing leakage of fluid from the intravascular plasma into extravascular space. Finding the beginning of the plasma
leakage is one form of anticipation of the occurrence of hypovolaemic shock. Examination of hematocrit is not always expected
to provide any information of extravasation. Ultrasonography (USG) is an alternative to determine the existence of plasma
extravasation.
Research purposes. (1) Knowing the patients ultrasound image of DHF associated with increased vascular permeability, (2)
Determine the diagnostic value of increased hematocrit> 20% in adult patients with dengue.
Study design. Descriptive analytic
Research subjects. A total of 60 adult dengue patients in hospitals RK Caritas, Palembang, during the period July 2005 - July
2006 were included in the study.
Statistical analysis: Data were analyzed using t-test test and Pearson correlation
Research results. (1) The extravasation plasma found a thickening of the gallbladder wall (76.7%), ascites (56.7%), pleural
effusion (48.3%), (2) the diagnostic value of hematocrit increase >20% in helping to determine the hemoconcentration has sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value by; 42.0%, 81.8%, 80% and 45% (respectively).
Conclusion. (1) USG can help in finding the existence of plasma extravasation in patients with DHF, (2) Increased hematocrit
>20% have a high specificity, but low in sensitivity values.
Keywords: dengue hemorrhagic fever (DHF) in adult, ultrasonography (USG)
Abstrak. Pendahuluan. Perubahan patofisiologi yang penting pada penyakit demam berdarah (DBD) adalah permeabilitas
kapiler yang meningkat sehingga menimbulkan kebocoran cairan plasma dari intravaskular ke ruang ekstravaskular. Menemukan secara awal adanya kebocoran plasma merupakan salah satu bentuk antisipasi terhadap terjadinya syok hipovolemik.
Pemeriksaan hematokrit tidak selalu dapat diharapkan memberikan informasi adanya ekstravasasi. Pemeriksaan USG merupakan alternatif untuk mengetahui adanya ekstravasasi cairan.
Tujuan penelitian. (1) Mengetahui gambaran USG pada pasien DBD berkaitan dengan peningkatan permeabilitas vaskular, (2)
Mengetahui nilai diagnostik peningkatan hematokrit >20% pada pasien dengan DBD dewasa.
Rancangan penelitian. Deskriptif analitik
Subyek penelitian. Sebanyak 60 pasien DBD dewasa di RS RK Charitas, Palembang, selama selama periode bulan Juli 2005 s/d
Juli 2006 dilibatkan dalam penelitian.
Analisis statistik. Data dianalisis menggunakan uji t-test dan korelasi Pearson
Hasil penelitian. (1) Adanya ekstravasasi plasma dijumpai berupa penebalan dinding kandung empedu (76,7%), asites (56,7%),
efusi pleura (48,3%), (2) Nilai diagnostik peningkatan hematokrit >20% dalam membantu menentukan adanya hemokonsentrasi memiliki sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value dan negative predictive value adalah; 42,0%, 81,8%, 80% dan
45%.
Kesimpulan. (1) Pemeriksaan USG dapat membantu dalam menemukan adanya ekstravasasi plasma pada penderita DBD, (2)
Peningkatan hematokrit >20% memiliki spesifisitas cukup tinggi namun nilai sensitivitasnya rendah.
Kata kunci: demam berdarah dengue (DBD) dewasa, ultrasonografi (USG)
MEDICINUS
11
MEDICINUS
Pendahuluan
12
Sampai saat ini infeksi virus dengue yang secara klinis dapat bermanifestasikan sebagai Demam Dengue (DD) atau Demam Berdarah Dengue (DBD) masih menjadi masalah kesehatan masyarakat. Penyakit
DBD sering menimbulkan kejadian luar biasa (KLB). Angka fatalitas
DBD berdasarkan laporan Sheng Lee1 dan Rahman2 berkisar 1,14%1,2%.
Perubahan patofisiologi yang penting pada penyakit demam berdarah adalah permeabilitas kapiler yang meningkat sehingga menimbulkan kebocoran cairan plasma dari intravaskular ke ruang ekstravaskular. Perembesan tersebut secara klinis dibuktikan dengan adanya
peningkatan hematokrit dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa
(efusi pleura, asites).3 Pada pasien dengan syok berat, volume plasma
dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-48
jam. Mortalitas dapat mencapai 10-20%, dan akan menjadi 40% bila telah terjadi syok. Oleh sebab itu penanganan yang cepat dan tepat dapat
menurunkan risiko mortalitas.4,5
Menemukan secara awal adanya kebocoran plasma merupakan
salah satu bentuk antisipasi terhadap terjadinya syok. Permasalahan
dalam klinis sehari-hari adalah tidak mudah untuk mengetahui adanya perembesan plasma ke ruang ekstravaskular. Peningkatan hematokrit >20% sebagai gambaran adanya perembesan plasma seringkali
sulit dinilai dalam praktek klinis sehari hari. Hal ini disebabkan karena
sering tidak diketahui kadar awal dari hematokrit dan juga karena resusitasi cairan dapat mempengaruhi kadar hematokrit.6
Pemeriksaan ultrasonografi (USG) dapat digunakan sebagai alat
bantu untuk mengetahui adanya kebocoran plasma sehingga risiko
syok hipovolemia dapat diantisipasi secara lebih awal. Di daerah endemis infeksi demam dengue gambaran USG adanya penebalan dinding
kandung empedu, efusi/asites pada pasien demam dapat membantu
dalam menegakkan diagnostik adanya Demam Berdarah Dengue
(DBD).7
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui:
1. Gambaran USG pada pasien DBD berkaitan dengan peningkatan
permeabilitas vaskular,
2. Mengetahui nilai diagnostik peningkatan hematokrit >20% pada
pasien dengan DBD dewasa.
Metodologi
Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut
WHO tahun 1997 terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris, sebagai
berikut:5
1. Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari,
2. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan: uji torniquet
positif, petekie, ekimosis, purpura, perdarahan mukosa, epistaksis,
perdarahan gusi, hematemesis/melena,
3. Pembesaran hati,
4. Syok, dan kriteria laboratoris:
1. trombositopenia <100.000/uL,
2. hemokonsentrasi. Dua kriteria pertama ditambah dengan salah
satu kriteria cukup untuk menegakkan diagnosis DBD.

Alat ultrasonografi yang digunakan adalah Aloka seri SSD 3500,
dengan menggunakan probe convex dengan frekuensi 3,55 MHz.
Pemeriksaan USG dilakukan setelah pasien menjalani puasa selama 6
jam untuk memungkinkan distensi kandung empedu secara optimal.
Dinding kandung empedu dikatakan abnormal bila tebal dinding posterior pada potongan tegak lurus dengan sumbu panjang dan sumbu
pendek lebih dari 3 mm dan terlihat sebagai zona anechoic yang terlihat sebagai dinding berlapis dua.8 Hemokonsentrasi didefinisikan bila
terjadi peningkatan kadar hematokrit >20%. Setelah diketahui adanya
efusi dan asites melalui pemeriksaan USG maka keadaan klinis tersebut digunakan sebagai gold standar adanya kebocoran dinding vaskular
dibandingkan dengan peningkatan hemotokrit >20% dan kemudian
dilakukan uji diagnosa.
Data dianalisis menggunakan SPSS 11.0. Analisis statistik meng-
gunakan uji t-test. Analisis korelasi digunakan korelasi Pearson
Hasil Penelitian
Selama periode bulan Juli 2005 s/d Juli 2006 didapatkan 60 pasien
DBD yang terdiri dari 25 wanita dan 35 pria, berumur antara 1560
tahun. Dari 60 pasien DBD tersebut 24 pasien diantaranya memiliki
serologi positif, sedangkan sebanyak 36 pasien sisanya tidak dilakukan
pemeriksaan serologi.
Hasil pemeriksaan USG yang menunjukkan adanya bukti ekstravasasi plasma berupa; penebalan dinding kandung empedu
(76,7%), asites (56,7%), efusi pleura (48,3%), dan peningkatan hematokrit >20% sebesar 31,7% (lihat tabel 1). Penebalan dinding kandung
empedu berkisar antara 2-18 mm (rerata=7,93,7 cm), kadar trombosit
antara 10.0079.000/ul (rerata=29.50014.263/ul), dan kadar hematokrit 37-60% (rerata=45,05,0%). Nilai diagnostik peningkatan hematokrit >20% dibandingakan dengan gold standar (adanya efusi dan
asites pada pemeriksaan USG) masing-masing adalah: sensitivitas,
spesifisitas, positive predictive value (PPV) dan negative predictive value
(NPV) adalah; 42,0%, 81,8%, 80% dan 45%.
Tabel 1. Hasil pemeriksaan USG yang menunjukkan adanya perembesan plasma dan peningkatan kadar hematokrit >20% pada pasien DBD
Hasil Pemeriksaan USG
Jumlah Pasien
Hasil
Penebalan kantung empedu
60
46 (76,7%)
Asites
60
34 (56,7%)
Efusi Pleura
60
29 (48,3%)
Hematokrit >20%
60
20 (33,3%)
Tabel 2. Nilai sensetifitas, spesifisitas, PPV dan NPV peningkatan hematokrit

>20% pada pasien DBD
Ektravasasi cairan
Positif
Negatif
Hematokrit >20%
16
20
Hematokrit <20%
22
18
40
Jumlah
38
22
60
Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

dapat digunakan sebagai alat
bantu untuk mengetahui adanya
kebocoran plasma sehingga risiko
syok hipovolemia dapat diantisipasi secara lebih awal. Di daerah
endemis infeksi demam dengue
gambaran USG adanya penebalan
dinding kandung empedu, efusi/
asites pada pasien demam dapat
membantu dalam menegakkan
diagnosa adanya demam dengue
(DBD).7
Tabel 3. Korelasi antara penebalan dinding GB dengan perubahan nilai hematokrit, kadar trombosit dan kadar hematokrit
Nilai korelasi (R)
Kemaknaan (P)
Penebalan dinding GB dengan

peningkatan kadar hematokrit
Variabel
0,34
0,008
Penebalan dinding GB dengan

kadar trombosit
-0,41
0,001
Hubungan penebalan dinding

GB dengan kadar hematokrit
0,15
0,26
Pada tabel 3. dapat dilihat bahwa ada korelasi positif antara penebalan dinding kandung empedu dengan perubahan kadar hematokrit
(semakin besar perubahan kadar hematokrit semakin tebal dinding
kandung empedu). Penebalan dinding kandung empedu dengan kadar trombosit memiliki korelasi negatif (semakin menurun kadar trombosit semakin tebal dinding kandung empedu). Sedangkan penebalan
dinding kandung empedu tidak memiliki korelasi dengan kadar hematokrit.
Pada tabel 4 dapat dilihat bahwa apabila pasien DBD dengan penebalan kandung empedu, maka diperikirakan akan dijumpai asites dengan kemungkinan 69,5%. Sedangkan bila tidak mengalami penebalan
kandung empedu kemungkinan tidak mengalami asites sebesar 92,9%
(13/14x100%=92,9%).

Tabel 4. Tebal dinding kandung empedu (KE) pada penderita DBD dengan
asites
Penebalan Kandung Empedu
>3 mm
<3 mm
Asites Positif
32
33
Asites Negatif
14
13
27
Jumlah
46
14
60
Pembahasan
Pada umumnya kematian pada pasien DBD terjadi akibat syok hipovolemia, yang dilatarbelakangi oleh perdarahan masif atau karena
merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular. Pada pasien DBD, ultrasonografi dapat membantu menemukan
adanya perembesan plasma dari intravaskular ke ekstravaskular. Ultrasonografi dapat dengan mudah mengidentifikasi adanya penebalan
dinding kandung empedu, asites dan efusi pleura serta efusi perikardial (gambar 1 dan 2) .
Penebalan dinding kandung empedu dan asites/efusi merupakan
refleksi atau akibat dari kebocoran cairan intravaskular ke ruang interstitial/ekstravaskular. Ada beberapa kondisi penyakit yang dapat
menimbulkan penebalan kandung empedu sebagaimana dilaporkan
oleh Patriquin et al9 yaitu pada keadaan: hipoalbuminemia, asites dan
hipertensi vena sistemik. Melani dkk melaporkan dalam penelitiannya bahwa ada korelasi positif antara tebal dinding kandung empedu
dan berat penyakit DBD.8 Pada penelitian ini ditemukan ada korelasi
positif antara peningkatan kadar hematokrit dengan tebalnya dinding
kandung empedu, dan penebalan dinding empedu berkorelasi dengan
adanya asites.
Adanya timbunan cairan di Morrisons pouch dan spleno-peritoneal
recess memberikan indikator spesifik adanya cairan dalam intraperitoneal. Secara ultrasonografi, adanya cairan sebanyak 30-40 cc yang berada di Morrisons pouch dan spleno-peritoneal recess sudah dapat dide-
Secara ultrasonografi, adanya

cairan sebanyak 30-40 cc yang
berada di Morrisons pouch dan
spleno-peritoneal recess sudah
dapat dideteksi yang digambarkan secara ultrasonografi
sebagai moon crescent sign.10
Ultrasonografi lebih sensitif
dalam menegakkan adanya efusi
pleura dibandingkan foto toraks.
USG mampu mendeteksi adanya
cairan efusi meskipun hanya 35
cc, sementara foto toraks memerlukan minimal 50 cc.11
teksi yang digambarkan secara ultrasonografi sebagai moon crescent
sign.10 Ultrasonografi lebih sensitif dalam menegakkan adanya efusi
pleura dibandingkan foto toraks. USG mampu mendeteksi adanya
cairan efusi meskipun hanya 35 cc, sementara foto toraks memerlukan
minimal 50 cc.11
Pada tabel 5 dapat dilihat perbandingan hasil beberapa penelitian
pemeriksaan USG pada pasien dengan DBD. Pada penelitian ini adanya ekstravasasi plasma dijumpai berupa penebalan dinding kandung
empedu (76,7%), asites (56,7%), efusi pleura (48,3%). Pada penelitian
ini dijumpai efusi pleura kanan sebanyak 29 pasien (48%), efusi pleura
kiri tidak dijumpai. Melani dan Pramulyo melaporkan hal yang sama
di mana efusi pleura dijumpai pada sisi kanan dan bilateral namun
tidak dijumpai efusi pleura kiri.8,12
WHO telah memasukkan kriteria peningkatan hematokrit >20%
sebagai salah satu kriteria diagnosis DBD. Idealnya pemeriksaan hematokrit secara serial harus dilakukan untuk mengetahui peningkatan
kadar hematokrit. Namun dalam kondisi endemis sering pemeriksaan
serial tidak selalu dapat dilakukan. Di samping itu penilaian kadar hematokrit sering sulit dinilai karena beberapa faktor, seperti; pengaruh
infus cairan, ada/tidak riwayat anemia sebelumnya, ada/tidak perdarahan. Sharma hanya mendapatkan 19,7% hematokrit >20% pada
pasien DBD.6 Pada penelitian ini peningkatan kadar hematokrit didapatkan pada 31,7%. Nilai diagnostik peningkatan hematokrit >20%
yang menunjukkan adanya hemokonsentrasi memiliki sensitivitas,
spesifisitas, positive predictive value dan negative predictive value adalah;
42,0%, 81,8%, 80% dan 45%.
Nilai hematokrit yang normal tidak menjamin tidak adanya ekstravasasi cairan. Dilaporkan oleh Melani, 13 dari 12 pasien DBD grade
III/IV dengan nilai hematokrit dan trombosit normal ternyata pada
pemeriksaan USG semuanya dijumpai asites dan efusi pleura. Pramulyo melaporkan, efusi pleura ditemukan pada pasien DBD dengan
trombosit normal (13,4%) dan hematokrit <40% (14,76%).14
Pemeriksaan USG pada DBD mempunyai korelasi positif yang
bermakna antara efusi pleura/asites/penebalan dinding empedu dan
berat penyakit DBD. Pada pasien dengan DBD ringan (grade I-II) efusi
MEDICINUS
Sensitivitas = 16/38 = 42,0%

Spesifisitas = 18/22 = 81,8%
Positive predictive value (PPV) = 16/20 = 80%
Negative predictive value (NPV) = 18/40 = 45%
13
149
pleura, asites dan penebalan dinding kandung empedu didapatkan

masing-masing; 30%, 34% dan 32%. Pada DBD berat (grade III-IV) efusi
pleura, asites dan penebalan dinding kandung empedu didapatkan
pada 95% kasus.8
Pada keadaan di mana secara laboratoris tidak dijumpai adanya
peningkatan hematokrit >20% namun dicurigai adanya hemokonsentrasi atau ekstravasasi cairan maka pemeriksaan USG sangat membantu dalam menemukan adanya efusi dan asites. Manfaat lain dari
pemeriksaan USG pada pasien DBD adalah bahwa adanya asites dan
efusi pleura yang cukup banyak dapat menjadi pertimbangan kapan
sebaiknya dapat dimulai diberikan cairan koloid.
Tabel 5. Perbandingan hasil pemeriksaan USG pada pasien DBD
Variabel
Venkata (2005)
N = 88
(%)
Suharjo B Cahyono
N = 60
(%)
Penebalan dinding kantong

empedu
100
76,7
Efusi pleura kanan
71,9
48,3
MEDICINUS
Efusi pleura kiri
14
21,87
Asites
53,2
56,7
Efusi perikardial
28,5
Hepatomegali
34,3
Tidak dinilai
Splenomegali
15,6
Tidak dinilai
KESIMPULAN
1. Berdasarkan pemeriksaan USG pada pasien DBD dijumpai adanya
ekstravasasi cairan berupa penebalan dinding kandung empedu
sebesar 76,7%, asites sebesar 56,7% dan cairan efusi pleura sebesar
48,3%.
2. Nilai diagnostik peningkatan hematokrit >20% dalam membantu
menentukan adanya hemokonsentrasi memiliki sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value dan negative predictive value adalah;
42,0%, 81,8%, 80% dan 45%.
Gambar 2. Efusi pleura kiri (volume sekitar 250 cc) pada pasien DBD
Daftar Pustaka
1. Sheng Lee, Pin Hwang K, Chieh Chen T, Po-Lian Lu, Tyen Po Chen. Clinical
characteristics of dengue and dengue hemmorrhagic fever in a medical center
of southern Taiwan during the 2002 epidemic. J Microbiol Immunol Infect
2006: 121-9
2. Rahman M, Rahman K, Siddue AK, Shoma S, Kamal M, Ali KS, Nisaluk A, Breiman RF. First outbreak of dengue hemorrhagic fever, Bangladesh. Emerg Infect Dis 2002:738-40
3. Sri Rezeki HH, Soegiyanto S, Wuryadi S, Suroso T. Tatalaksana demam berdarah dengue di Indonesia. Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial
Republik Indonesia Dirjen P2M dan Penyehatan Lingkungan, 2001
4. Gibbons RV, Vaughn. Dengue escalating problem. BMJ 2002; 324:1563-66
5. World Health Organization. Dengue hemorrhagic fever: diagnosis, treatment
and control. Geneva, 1997
6. Sharma S., Sharma SK, Mohan A, Wadhwa J, Dar L, Thulkar S, Pande JN. Clinical
profile of dengue haeorrhagic fever in adults during 1996 outbreak in Delhi,
India. Dengue Bulletin 1998: 22
7. Venkata Sai PM, Krisnan R. Role of ultrasound in dengue fever. The British J
Rad 2005; 78:416-8
8. Melani W, Tatang K Samsi, Sugianto D, Wulur H, Setiawan J. Penebalan dinding kandung empedu pada penderita demam berdarah. Dalam: Prosiding
dari Pertemuan Ilmiah Berkala Ultrasonografi VII Kursus Intensif Ultrasonografi
Madya, Jakarta, 29 Juni- 3 Juli 1993.p.74-83
9. Patriquin HB, DiPietro M, Barber FE, Teele RT. Sonography of thickened gallbladder wall: causes in children. AJR 1983; 141: 57-60
10. Weill F, Le Mouel A, Bihr E, Rohmer P, Zeltner F, Sauget Y. Ultrasonic diagnosis
of intraperitoneal fluid in Morrison pouch and in the splenoperitoneal recess:
the moon crescent sign. J Radiol 1980: 61:2516
11. Ferreira AC, Filho FM, Braga T, Fanstone GD, Chodraui CB, Onari N. The role
of ultrasound in the assessment of pleural effusion. Radiol Bras 2006; 39:2
12. Pramulyo HS, Harun SR. Ultrasound findings in dengue hemorrahic fever. Pediatr Radiol 1991; 21(2):100-2
13. Melani S, D Sugianto, H Wulur and Tatang KS. The role of ultrasound in the
diagnosis and management of dengue hemorrhagic fever. Journal of the Indonesian Society of Ultrasound Medicine 1992:5763
14. Pramulyo S, Farida H, Harun SR. Ultrasonografi pada demam berdarah dengue: suatu penelitian prospektif. Dalam: Kumpulan Makalah Konggres Ultrasonik Kedokteran Indonesia V, Kursus Ultrasonografi Tingkat Dasar, Kursus
Ultrasonografi Tingkat Madya, Jakarta. 1994.p.353-63
Gambar 1. Cairan asites di peri vesica urinaria pada pasien DBD
case report
original article
MEDICINUS
IKLAN
15
MEDICINUS
16
research
original article
Rizaldy Pinzon
SMF Saraf RS Bethesda

Yogyakarta
Abstract. Introduction: Intracranial large artery atherosclerosis is an important cause of stroke worldwide. Distribution of
atherosclerotic vascular lesions in the intracranial posterior circulation has not been as well documented as in the anterior
circulation. The study of intracranial stenosis of stroke patients in Indonesia is very limited.
Method: The design of the study is cross sectional study. The data was obtained from TCD registry of 234 consecutive patients.
Risk factors documentation was performed systematically. TCD examination was performed using TD-DOP 9000 equipment
with a 2-MHz probe for the examination of intracranial circulation. The stenosis of posterior circulation was defined when PSV
>90 cm/s or MFV >60 cm/s.
Result: The data was obtained from 234 patients. Stenosis was present in 38% cases. Stenosis in anterior circulation is more
common. The posterior circulation stenosis was present in 17% cases. Multiple site stenosis (either in anterior and posterior
circulation) was present in 63% cases. The most common risk factors are hypertension and dyslipidemia. Hypertension was
present in 72% cases. Dyslipidemia and diabetes were present in 38% and 24% cases respectively.
Conclusion: Intracranial stenosis was present in more than 30% stroke patients. The posterior cerebral circulation is less common than the anterior site. The most prevalent risk factors are hypertension and dyslipidemia.
Key words: stenosis, risk factor, stroke, intracranial
Abstrak. Pendahuluan: Aterosklerosis arteri besar intrakranial adalah penyebab yang penting stroke di seluruh dunia. Distribusi dari lesi vaskular aterosklerotik di sirkulasi posterior intrakranial belum didokumentasikan dengan baik seperti pada
sirkulasi anterior. Studi tentang stenosis intrakranial pada pasien stroke di Indonesia sangat terbatas.
Metode: Desain penelitian ini adalah studi cross sectional. Data yang diperoleh dari register TCD dari 234 pasien berurutan.
Dokumentasi tentang faktor risiko dilakukan secara sistematis. Pemeriksaan TCD dilakukan menggunakan peralatan DOPTD 9.000 dengan probe 2 MHz untuk pemeriksaan sirkulasi intrakranial. Stenosis dari sirkulasi posterior ditetapkan ketika
PSV>90 cm/s atau MFV>60 cm/s.
Hasil: Data yang diperoleh dari 234 pasien dan terdapat 38% kasus stenosis. Stenosis pada sirkulasi anterior lebih umum terjadi. Stenosis pada sirkulasi posterior terjadi pada 17% kasus. Stenosis multipel (terjadi baik pada sirkulasi anterior maupun
posterior) sebanyak 63% kasus. Faktor risiko yang paling umum adalah hipertensi dan dislipidemia. Hipertensi terdapat pada
72% kasus. Dislipidemia dan diabetes masing-masing terdapat dalam 38% dan 24% kasus.
Kesimpulan: Stenosis intrakranial terjadi pada lebih dari 30% pasien stroke. Sirkulasi serebral posterior lebih jarang terjadi
dibandingkan pada sisi anterior. Prevalensi faktor risiko yang paling banyak adalah hipertensi dan dislipidemia.
Kata kunci: stenosis, faktor risiko, stroke, intrakranial
Pendahuluan
Aterosklerosis pada pembuluh darah serebral besar merupakan
faktor risiko stroke yang penting. Penelitian terdahulu memperlihatkan proporsi aterosklerotia pembuluh darah serebral besar mencapai 17-50% pada pasien dengan stroke iskemik.1-2 Stenosis pada
sirkulasi serebral memiliki arti klinis yang sangat besar pada pa-
sien stroke. Deteksi stenosis akan ikut menentukan tindakan penatalaksanaan, pencegahan sekunder, dan meramalkan prognosis.3
Deteksi stenosis pada sirkulasi serebral dapat dilakukan dengan
pemeriksaan transcranial doopler (TCD) yang bersifat noninvasif.
Pemeriksaan TCD menggantikan prosedur angiografi yang invasif
dan berisiko. Pemeriksaan TCD lebih ekonomis dibanding dengan
MEDICINUS
17
15
MEDICINUS
Pemeriksaan TCD menggantikan

prosedur angiografi yang invasif
dan berisiko. Pemeriksaan TCD
lebih ekonomis dibanding dengan
MRA (magnetic resonance
angiography). Penelitian
terdahulu menunjukkan TCD
memiliki kemampuan diagnostik
yang baik untuk deteksi stenosis
intrakranial.4,5
16
MRA (magnetic resonance angiography). Penelitian terdahulu menunjukkan TCD memiliki kemampuan diagnostik yang baik untuk deteksi stenosis intrakranial.4,5
Stenosis intrakranial pada pasien stroke menentukan pula prognosis. Penelitian terdahulu di Hongkong memperlihatkan bahwa jumlah
arteri intrakranial yang mengalami stenosis berbanding lurus dengan
komplikasi vaskular lanjutan pada pasien stroke iskemik.6 Penelitian
lain pada 745 pasien stroke iskemik memperlihatkan bahwa stenosis
intrakranial secara bermakna meningkatkan risiko kematian (p=0,02)
dan serangan stroke ulang (p=0,002).7
Penelitian tentang stenosis pada sirkulasi posterior tidak sebanyak
di sirkulasi anterior. Penelitian tentang stenosis intrakranial di Indonesia masih sangat terbatas. Penelitian ini bertujuan untuk mendeskripsikan stenosis intrakranial sirkulasi posterior (arteri vertebralis dan
arteri basilaris) pada pasien stroke iskemik.
terdiri dari 52% laki-laki dan 48% perempuan. Rata-rata usia subjek
penelitian adalah 57,1814,12 tahun. Indikasi stroke iskemik diperoleh
dari 144 pasien. Stenosis intrakranial dijumpai pada 54 (38%) pasien
(grafik 1).
Grafik 1. Hasil pemeriksaan TCD pada pasien stroke iskemik
Stenosis intrakranial lebih umum dijumpai pada sirkulasi anterior

daripada posterior. Kurang lebih 20% pasien dengan stenosis memperlihatkan lokasi di anterior dan posterior. Stenosis di arteri vertebralis
tunggal dijumpai pada 5 pasien. Stenosis arteri basilaris tunggal pada
2 orang pasien, dan stenosis multipel (arteri basilaris dan vertebralis)
pada 2 orang pasien.
Metode
Penelitian dengan metode potong lintang pada pasien stroke iskemik
yang masuk ke RS Bethesda Yogyakarta. Data diperoleh dari register stroke RS Bethesda Yogyakarta. Pasien didiagnosis stroke secara
klinis oleh dokter spesialis saraf, dan semua pasien menjalani CT Scan
kepala.
Peneliti mengambil data tentang profil demografik dan faktor
risiko vaskular pada semua pasien stroke yang menjalani pemeriksaan TCD. Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan
darah >140/90 mmHg dalam 2 kali pengukuran atau pasien sedang
mendapat terapi obat antihipertensi. Diabetes didefinisikan sebagai
peningkatan kadar gula darah puasa >126 mg% atau sedang mendapat obat antidiabetik oral/insulin. Dislipidemia didefinisikan sebagai
peningkatan kadar kolesterol darah total >200 mg% dan/atau peningkatan kadar trigliserida >200 mg%. Status merokok didasarkan
pada anamnesis.
Pemeriksaan TCD dilakukan dengan cara terstandar untuk mendeteksi perubahan hemodinamik pembuluh darah intrakranial. Pemeriksaan menggunakan unit TCD TDOP-TC9000P dengan probe 2-MHz.
Stenosis intrakranial pada sirkulasi posterior didefinisikan sebagai
peningkatan kecepatan sistolik >90 cm/s atau peningkatan kecepatan
rata-rata >60 cm/s pada arteri vertebralis dan/atau arteri basilaris.8
Data diolah dengan paket program statistik dan ditampilkan dalam
bentuk tabel dan grafik.
Grafik 2. Lokasi stenosis intracranial pada pasien stroke iskemik

Gambar 3 menunjukkan contoh stenosis intrakranial pada arteri
vertebralis. Stenosis ditunjukkan dengan peningkatan peak systolic velocity (PSV) > 90 cm/s dan/atau peningkatan mean flow velocity (MFV)
> 60 cm/s. Faktor risiko vaskular yang paling umum dijumpai pada
stenosis di sirkulasi posterior adalah hipertensi dan dislipidemia.
Hasil Penelitian
Data diperoleh dari register TCD RS Bethesda (234 pemeriksaan TCD),
Pelacakan stenosis intrakranial

memiliki arti klinis yang penting.
Pasien stroke dengan stenosis
intrakranial posterior dihubungkan dengan kejadian mortalitas
dan rekurensi yang lebih tinggi.10
Pengendalian faktor risiko yang
lebih agresif sangat diperlukan.
Terapi farmakologi dengan aspirin atau warfarin diperlukan
untuk mencegah kejadian vaskular lanjutan.11
Tabel 1. Profil faktor risiko vaskular pada stenosis sirkulasi posterior
Faktor risiko
Anterior
Posterior
Hipertensi
79,4%
88,9%
Diabetes
32,4%
11,1%
Merokok
29,4%
11,1%
Dislipidemia
70,2%
81,2%
Usia di atas 60 tahun
44,1%
22,2%
Pembahasan
Hasil penelitian memperlihatkan bahwa proporsi stenosis sirkulasi
posterior adalah 17% dari seluruh kejadian stenosis. Stenosis pada
sirkulasi anterior dan posterior ditemukan pada 20% kasus. Penelitian Li, dkk8 menunjukkan bahwa kejadian stenosis sirkulasi poste-
Kesimpulan
Penelitian ini menunjukkan bahwa stenosis intrakranial pada sirkulasi posterior lebih jarang dibanding stenosis pada sirkulasi anterior.
Stenosis pada arteri vertebralis tunggal merupakan lokasi yang paling
umum dijumpai. Hipertensi, dislipidemia, dan diabates merupakan
faktor risiko yang paling sering dijumpai.
Daftar Pustaka
1. Wong KS, Huang YN, Gao S, Lam WW, Chan YL, Kay R. Intracranial stenosis in
Chinese patients with acute stroke. Neurology 1998; 50:812-3
2. Huang YN, Gao S, Li SW, Huang Y, Li JF, Wong KS, Kay R. Vascular lesions in
Chinese patients with transient ischemic attacks. Neurology 1997; 48:524-5
3. Hermes P. The importance of Doppler studies in asymptomatic intracranial
and extracranial arterial disease. Keio J Med. 2002;51:189-92
4. Kassab MY, Majid A, Farooq MU, Azhary H, Hershey LA, Bednarczyk EM, et al.
Transcranial Doppler: An Introduction for Primary Care Physicians, J Am Board
Fam Med 2007; 20:65-71
5. Demchuk AM, Christou I, Wein TH, Felberg RA, Malkoff M, Grotta JC, et al.
Specific transcranial Doppler flow findings related to the presence and site of
arterial oclusion. Stroke 2000; 31:140-6
6. Wong KS, Li H, Chan YL, Ahuja A, Lam W, Wong A, et al. Use of transcranial
Doppler ultrasound to predict prognosis in patients with intracranial large
artery occlusive disease. Stroke 2000; 31:2641-7
7. Wong KS and Li H. Long term mortality and recurrent stroke risk among Chinese stroke patients with predominant intracranial stenosis. Stroke 2003;
34:2361-6
8. Li H, Lam WWM and Wong KS. Distribution of intracranial vascular lesion in
the posterior circulation among Chinese stroke patients. Neurol Asia 2002;
7:65-9
9. Zarei H, Ebrahimi H, Shafiee K, Yazdani M, Aghill K. Intracranial Stenosis in
Patients with Acute Cerebrovascular Accidents. ARYA Atherosclerosis Journal
2008; 3:206-10
10. Marquardt L, Kuker W, Chandratheva A, Geraghty O, Rothwell PM. Incidence
and prognosis of >or = 50% symptomatic vertebral or basilar artery stenosis:
prospective population-based study. Brain 2008; 132:982-8
11. Chinowitz MI, Lynn MJ, Howlett_Smith H, Stern BJ, Hertzberg VS. Comparison
of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. N Eng J
Med 2005; 352:1305-16
12. Seifert T, Augustin M, Klein GE, Horner S, Niederkorn K, Fazekas F. Symptomatic stenosis of the vertebrobasilar arteries: results of extra and intracranial
stent-PTA. Eur J Neurol 2009; 16(1):31-6
MEDICINUS
Gambar 3. Contoh gambar TCD stenosis pada arteri vertebralis kiri
rior pada stroke vertebrobasiler adalah 35%. Penelitian Zarei, dkk

memperlihatkan bahwa kejadian stenosis sirkulasi posterior adalah
10,8%, 7,7% unilateral dan 3,1% bilateral. Perbedaan hasil penelitian Li, dkk dan hasil penelitian kami disebabkan oleh perbedaan
karakteristik subjek penelitian. Penelitian kami mengambil sampel
pasien stroke iskemik secara umum, sementara penelitian Li, dkk
mengambil subjek stroke vertebraobasiler. Hal itu yang mungkin
menyebabkan proporsi stenosis sirkulasi posterior lebih kecil pada
penelitian kami.
Penelitian kami memperlihatkan bahwa faktor risiko vaskular yang
paling umum ditemukan adalah hipertensi, diabetes, dan dislipidemia.
Hasil ini serupa dengan penelitian Li, dkk yang menunjukkan bahwa
hipertensi merupakan faktor risiko vaskular yang utama dijumpai pada
kasus stenosis sirkulasi posterior yaitu sebesar 71%. Diabetes melitus
dan merokok merupakan faktor risiko vaskular yang juga umum dijumpai, yaitu sebesar 22,6% dan 38,7%. Hasil serupa ditunjukkan oleh
penelitian Zarei, dkk yang menunjukkan bahwa hipertensi ditemukan
pada 83% kasus stenosis intrakranial. Diabetes dan dislipidemia dijumpai pada 27,8% dan 22% kasus.
Apa dampak penelitian ini? Pelacakan stenosis intrakranial memiliki arti klinis yang penting. Pasien stroke dengan stenosis intrakranial
posterior dihubungkan dengan kejadian mortalitas dan rekurensi yang
lebih tinggi.10 Pengendalian faktor risiko yang lebih agresif sangat
diperlukan. Terapi farmakologi dengan aspirin atau warfarin diperlukan untuk mencegah kejadian vaskular lanjutan.11 Angioplasti dan
stenting seringkali dapat menjadi pilihan pada sirkulasi anterior, namun penelitian dan data tentang keberhasilannya pada sirkulasi posterior masih sangat terbatas.12
19
17
case report
original article
Anik Widijanti, Loly R D Siagian, Tony Harjanto
Laboratorium Patologi Klinik FK Universitas Brawijaya/RS dr. Saiful Anwar

Malang
MEDICINUS
Abstract. Malaria and dengue fever (DF) are febrile illnesses that has become Indonesian health problems. Laboratory diagnostics for both diseases using rapid diagnostic test/immunochromatography test (RDT/ICT) must be carefully analyzed
because of some cross reaction of anti dengue rapid tests with malaria, typhoid, other viral infections and many variations
of diagnostic value in ICT malaria.
Case. 30 year old man with malarial mixed infection (P falciparum and P vivax), had acute fever and positive results of IgM
dengue rapid test, but negative result of NS-1 (non structural antigen dengue-1) and IgM captured Elisa. The laboratory examinations of two ICT malaria with different antigen target (HRP-2 & aldolase vs HRP-2 & pLDH) gave discrepancy results. Both
ICT with HRP-2 had positive results, while aldolase and pLDH result were not matched
Conclusion. There was cross reaction between malaria and IgM anti dengue (ICT) in the patient with malarial mixed infection
and it presented false negative result ICT malaria with antigen target pLDH.
20
18
112
Key words: malaria, dengue fever, ICT (malaria and dengue)
Abstrak. Malaria dan demam dengue (DD) adalah penyakit dengan gejala demam dan masih merupakan masalah kesehatan
di Indonesia. Diagnostik laboratorium dengan rapid diagnostic test (RDT) / immunokromatograf (ICT) pada malaria dan DD
harus diinterpertasi secara hati-hati, karena adanya reaksi silang antara anti dengue rapid test (ICT) dengan malaria, tifoid dan
infeksi virus yang lain, juga banyaknya variasi nilai diagnostik dari ICT malaria.
Kasus: Penderita pria 30 tahun dengan malarial mixed infections (P falciparum dan P vivax), dengan demam akut dan hasil
pemeriksaan ICT antidengue IgM positif. Namun pemeriksaan non struktural antigen dengue-1 ( NS-1) dan IgM/IgG captured
Elisa menunjukkan hasil negatif. Pemeriksaan labaratorium dari dua kit ICT malaria dengan target antigen berbeda yaitu HRP2 dan aldolase vs HRP-2 & pLDH menunjukkan ketidaksesuaian hasil. Di mana ICT dengan target antigen HRP-2 hasil positif
keduanya, sedangkan pada aldolase dan pLDH menunjukan ketidaksesuaian hasil.
Kesimpulan: Terdapat reaksi silang antara malaria dengan IgM antidengue ICT, pada pasien malarial mixed infections menunjukkan hasil negatif palsu pada ICT malaria dengan target antigen pLDH.
Kata Kunci: malaria, demam dengue, ICT (dengue dan malaria)
Pendahuluan
Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit malaria/plasmodium, penularan melalui gigitan nyamuk anopheles betina. Malaria
disebabkan P. malariae, P. vivax, P. falciparum, dan P. ovale.1-3 Penduduk
yang berisiko terkena malaria berjumlah 2,3 miliar atau 41% dari penduduk dunia. Setiap tahun jumlah kasus malaria berjumlah 300-500
juta, mengakibatkan 1,5 sampai dengan 2,7 juta kematian, terutama di
Afrika Sub-Sahara. Insidens malaria di Indonesia (1996) 100.000 kasus
per tahun, dan berpotensi menginfeksi sekitar 100 juta penduduk. Sehingga malaria masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia.1,4
Diagnosis malaria sering membutuhkan anamnesa yang tepat,
tentang asal penderita apakah dari daerah endemik malaria, riwayat
bepergian ke daerah endemik malaria serta riwayat pengobatan kuratif
maupun preventif. Petunjuk penting dalam diagnosis malaria meliputi
keluhan utama dan gejala klinis seperti demam (trias malaria), serta
dipastikan dengan ditemukannya parasit malaria pada darah penderita.2-6 Demam merupakan salah satu gejala malaria yang menonjol,
namun demam juga dijumpai pada hampir semua penyakit infeksi,

sehingga malaria sering kali didiagnosis banding dengan penyakit infeksi yang memberikan manifestasi demam seperti infeksi virus pada
sistem respirasi, influensa, bruselosis, demam tifoid, demam dengue
dan infeksi yang lain.6
Teknologi baru untuk diagnosis malaria adalah RDT/ICT, di mana
target antigennya bermacam-macam antara lain histidine rich protein 2
(HRP-2), plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH), dan aldolase (PAN
malarial). HRP-2 lebih sensitif untuk deteksi P. falciparum, sedangkan
pLDH dapat digunakan untuk deteksi semua spesies malaria dan lebih
unggul dari HRP-2 untuk monitoring pengobatan. Nilai diagnostik
dari HRP-2 dan pLDH sangat bervariasi.7-11
Demam dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan virus
dengue yang termasuk dalam genus flavivirus. Berdasarkan kriteria WHO tahun 1990, diagnosis DHF ditegakkan berdasarkan atas
ditemukannya minimal 2 kriteria klinis (demam, manifestasi perdarahan, pembesaran hati, syok) serta terpenuhinya kriteria laboratorium
Kasus
Seorang pria usia 30 tahun, masuk rumah sakit (MRS) dengan keluhan
utama panas badan, selama 3 hari disertai dengan lemas, mual, dan
pusing. Keluhan seperti muntah, menggigil, riwayat perdarahan gusi/
mimisan tidak jelas. Tidak didapatkan keluhan pada buang air kecil
maupun buang air besar, namun didapatkan riwayat menderita malaria saat bekerja di Irian Jaya. Hasil pemeriksaan fisik saat penderita
masuk rumah sakit didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran kompos mentis, tensi 110/70 mmHg, nadi 92 X/menit, pernapasan 12 X/
menit, suhu aksiler 39,5C, konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik,
tak ada pembesaran kelenjar getah bening. Kor dan pulmo dalam batas
normal, hepar dan lien tidak membesar, tidak ditemukan kelainan abdomen lain maupun ekstremitas.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar hemoglobin(Hb)
11,3 g/dl, hitung leukosit 4.800 mm3, hitung trombosit 68.000 mm3.
Laju endap darah (LED) 22 mm/jam, hematokrit 33,4%, hitung jenis -//-/62/30/8 dengan evaluasi hapusan darah eritrosit normokrom normositer, kesan jumlah leukosit normal, kesan jumlah trombosit menurun. Pemeriksaan kimia darah didapatkan kadar gula darah puasa 91
mg/dL, gula darah 2 jam sesudah makan 112 mg/dL, ureum 34,0 mg/
dl, kreatinin 1,14 mg/dl, asam urat 3,7 mg/dL, protein total 4,8 g/l,
albumin 2,8 g/dl, SGOT 37 mU/ml, SGPT 58 mU/ml, Gamma GT 71
mU/ml, bilirubin total 1,13 mg/dl, bilirubin direk 0,36 mg/dl, bilirubin
indirek 0,77 mg/dl, Fosfatase alkali (ALP) 226 mg/dl, kolesterol total
89 mg/dL, kolesterol HDL 28 mg/dL, kolesterol LDL 32 mg/dL dan
trigliserida 145 mg/dL. Pemeriksaan urinalisa didapatkan proteinuria
positif 1, sedimen dalam batas normal. Ig M antidengue positif dan IgG
antidengue negatif. Untuk memastikan apakah penderita benar-benar
terinfeksi dengue, maka dilakukan pemeriksaan antigen non struktural
(NS-1) dan Ig M/Ig G captured Elisa, di mana ternyata hasilnya negatif.
Pemeriksaan widal memberikan hasil positif titer O 1/80, titer H 1/80,
titer parathypii A 1/320 dan titer parathypii B 1/80. Pemeriksaan darah
tepi ditemukan P. vivax dan P. falciparum dalam bentuk ring dengan
derajat parasitemia 14 promil, juga pemeriksaan ICT malaria dengan
menggunakan dua kit yang menggunakan target antigen berbeda didapatkan hasil yang tak sama. Pada kit yang menggunakan target antigen histidine rich protein 2 (HRP-2) dan aldolase, didapatkan keduanya
positif. Sedangkan kit yang menggunakan target ensim HRP-2 dan
spesific plasmodium vivax lactate dehydrogenase (spesifik vivax pLDH),
hanya memberikan hasil positif pada antigen HRP-2 saja. Sehari sebelum dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan malaria,
penderita telah diberikan obat antimalaria dan riwayat pemakaian obat
antimalaria pada penderita sebelum masuk rumah sakit (MRS) tidak
jelas.
Pembahasan
Diagnosis malaria ditegakkan dari anamnesa, manifestasi klinis dan
pemeriksaan laboratorium. Standar baku emas pemeriksaan malaria
adalah pemeriksaan mikroskopis dengan ditemukannya parasit di darah tepi (baik pada tetes tebal maupun hapusan darah). Untuk dapat
menemukan parasit ini diperlukan kemahiran khusus dan pengalaman
untuk mengenalinya, serta memerlukan pemeriksaan serial dengan
interval 1 hari pemeriksaan mikroskopis parasit harus memenuhi kriteria tertentu, misalnya waktu pengambilan darah harus tepat (akhir
periode demam ke periode berkeringat), kualitas dan pengecatan preparat harus baik.19
Teknologi baru untuk diagnosis malaria adalah ICT. Target antigennya bermacam-macam antar lain, HRP-2 yang spesifik untuk P falciparum, plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH) dapat PAN maupun
spesifik spesies malaria, dan aldolase untuk PAN malaria. Terdapat
berbagai kombinasi penggunaan target antigen, di mana masing-masing memiliki keunggulan dan kelemahan sendiri.7-12
Pada kasus ini penderita demam 3 hari, dengan riwayat pernah
malaria saat berada di Irian Jaya. Sekarang penderita tinggal di daerah
Malang Selatan yang juga merupakan daerah endemis malaria. Gejala
trias malaria pada penderita tidak nampak jelas. Hal ini kemungkinan
karena gejala malaria dipengaruhi oleh area endemisitas (berhubungan dengan imunitas) di mana pada daerah hiperendemik sering
dijumpai penderita dengan imunitas tinggi yang tidak menunjukkan
gejala klinis malaria.5 Pada penderita juga didapatkan riwayat sering
minum obat panas waktu di Irian, namun dia tidak tahu persis nama
obat yang diberikan dokternya. Hasil pemeriksaan darah tepi ditemukan adanya plasmodium malaria (P. falciparum dan P. vivax) dengan
derajat parasitemia 14 promil. Pada pemeriksaan ICT malaria dengan
target antigen HRP-2 dan aldolase memberikan hasil positif pada kedua antigen. Jadi penderita ini didiagnosis pasti sebagai malaria.
Pada penderita ini juga dilakukan tes antidengue IgG dan IgM karena adanya kecurigaan yang mengarah pada infeksi dengue. Di mana
didapatkan demam tinggi mendadak lebih dari 2 hari dan trombositopenia <100.000/cmm sedangkan hematokritnya masih normal, serta
pada saat itu banyak kasus dengue di daerah Malang. Hasil pemeriksaan menunjukkan IgM antidengue positif sedangkan IgG antidengue
negatif. Apakah penderita mengalami infeksi malaria bersama dengue
primer ataukah hasil IgM antidengue positif palsu pada malaria, dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut. Pemeriksaan laboratorium yang dapat
membantu menegakkan diagnosis infeksi dengue adalah isolasi virus
dengue dari nyamuk atau dengan kultur sel, deteksi RNA (ribonucleic
acid) virus dengan cara reverse transcriptionPCR (RT-PCR), serta akhirakhir ini juga telah ditemukan protein nonstruktural-1 (NS-1) yaitu
suatu glikoprotein yang diproduksi oleh virus dengue. Antigen NS-1
ini ditemukan dalam konsentrasi yang tinggi selama fase awal penyakit dan dikatakan merupakan alat diagnostik baru untuk me-ndeteksi
secara dini infeksi virus dengue pada masa akut.20 Ternyata dari hasil
pemeriksaan NS-1 dan konfirmasi adanya antibodi antidengue (IgM/
IgG captured Elisa) pada penderita ini didapatkan hasil yang negatif
untuk keduanya. Alcon dkk, 2002 melaporkan bahwa antigen NS-1
sudah dapat ditemukan di sirkulasi sejak hari ke-1 sampai ke-9 setelah onset panas.20 Koraka dkk, 2003 juga menyebutkan bahwa antigen
virus lebih lama berada di dalam sirkulasi darah dibandingkan dengan
RNA virus, hal ini terlihat pada pemeriksaan beberapa penderita yang
antigen NS-1 masih positif meskipun RNA virus (memakai RT-PCR)
sudah negatif. Keadaan ini mungkin disebabkan karena adanya slower
rate dari clearance protein NS-1 dibanding RNA virus.22 Dari kenyataan
ini maka dapat disimpulkan bahwa penderita tidak sedang dalam
infeksi dengue akut, karena NS-1 maupun anti dengue IgM/IgG captured Elisa-nya negatif. Namun bagaimana dengan hasil tes ICT IgM
antidengue yang positif pada penderita ini, sedangkan IgM antidengue dengan captured Elisa juga negatif. Cuzzubo dkk 2000, mengenai
analisis spesifisitas dengue RDT pada penderita nondengue ternyata
memperlihatkan hasil positif pada tifoid (1/20), malaria (2/15) dan
leptospirosis (5/20).18 Hal ini membuktikan bahwa terdapat hasil positif semu dari RDT pada penderita tifoid, malaria, dan leptospirosis.
Penelitian lain yang dilakukan oleh Nuryati S di RSU dr. Sutomo Surabaya pada penderita DHF yang full blown yaitu DHF derajat III dan
IV didapatkan sensitivitas dan spesifisitas diagnostik RDT antidengue
berturut-turut 97,36% (37/38) dan 84,38% (27/32). Penelitian Nuryati
pada penderita nonDHF yaitu tifoid dan malaria, terdapat hasil yang
IgM antidenguenya positif semu, pada tifoid (4/19) dan malaria (3/12)
MEDICINUS
(trombosit <100.000/cmm, hemokonsentrasi (hematokrit meningkat

>20 %). Saat ini telah dikembangkan RDT/ICT, di mana sensitifitas
dan spesifisitasnya adalah 99% dan 87%. Tes ini memiliki kelemahan
yaitu adanya reaksi silang dengan kelompok flavivirus lain seperti
Japanase encephalitis, Yellow fever, West Nile, st. Louis encephalitis.12-17 Cuzzubo AJ dkk (2000), menyebutkan bahwa reaksi silang juga
terjadi pada malaria, tifoid dan leptospirosis, sehingga kita harus lebih
waspada dalam mendiagnosis infeksi dengue, terutama bila ada kecurigaan infeksi tifoid/malaria, perlu dikonfimasi dengan klinis dan
pemeriksaan laboratorium lainnya.18
Laporan kasus malarial mixed infections dengan IgM anti dengue
positif semu, disertai ketidaksesuaian hasil pemeriksaan 2 ICT malaria
dengan target antigen berbeda.
19
MEDICINUS
20
22
sedangkan IgG antidengue tidak didapatkan positif semu untuk tifoid

(0/19) dan malaria (0/12).17 Jadi IgM antidengue positif pada penderita ini kemungkinan besar disebabkan karena positif semu pada infeksi malaria.
Hal menarik lainnya pada kasus ini adalah, dari pemeriksaan
ICT malaria dengan menggunakan 2 kit dengan target antigen yang
berbeda ternyata memberikan hasil yang tidak sama. Kit ke-1 yang
menggunakan target antigen HRP-2 dan aldolase, sedangkan kit ke-2
menggunakan target antigen HRP-2 dan spesifik P. vivax pLDH. HRP2 merupakan protein water-soluble yang diproduksi oleh P. falciparum
stadium aseksual (trofozoit) dan gametosit muda, yang diekspresikan
pada permukaan membran eritrosit. Sedangkan pLDH merupakan enzim yang ditemukan pada jalur glikolitik parasit malaria, diproduksi
oleh parasit stadium seksual dan aseksual. Setiap spesies plasmodium
memiliki isomer pLDH yang berbeda, meskipun demikian terdapat
juga pLDH yang PAN malaria. Enzim jalur glikolitik lain parasit malaria adalah aldolase, yang digunakan sebagai target antigen untuk
RDT spesies P. falciparum dan non P. falciparum.3,4,22
Sensitifitas HRP-2 bervariasi antara isolat falciparum karena variasi
antigen. HRP-2 lebih sensitif dan lebih stabil dari pLDH/aldolase untuk menentukan adanya P. falciparum pada berbagai keadaan namun
kadang-kadang sensitifitas pLDH setara HRP-2. Sensitifitas aldolase
bervariasi, lebih sensitif dari pLDH. Dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk membandingkan sensitifitas antigen pLDH dan aldolase.
PLDH dan aldolase lebih unggul dari HRP-2 untuk monitoring pengobatan.7,22 Walaupun HRP-2 lebih sensitif dibandingkan pLDH untuk
deteksi P. falciparum, namun HRP-2 memiliki keterbatasan antara lain
hanya dapat untuk mendeteksi P. falciparum dan biasanya tes masih
positif sampai 2 minggu setelah pengobatan antimalaria. pLDH lebih
unggul untuk monitoring pengobatan, oleh karena pada kenyataannya
pLDH hanya diproduksi oleh parasit malaria yang viable dan memiliki
masa paruh yang pendek dan segera dibersihkan dari sirkulasi setelah
pengobatan, sehingga memberikan hasil tes negatif lebih cepat. Namun oleh karena pLDH juga diproduksi oleh gametosit yang biasanya
lebih tahan terhadap obat antimalaria, maka hal ini dapat menyebabkan hasil tes positif lebih lama setelah parasit stadium aseksual dibersihkan dari sirkulasi.23
Pada kasus ini, dari hasil evaluasi hapusan darah didapatkan adanya P. falciparum dan P. vivax bentuk cincin, dan hapusan tersebut telah dikonsultasikan oleh beberapa tenaga ahli. Derajat parasitemia 14
promil di mana sebagian besar didominasi oleh P. falciparum. Pemeriksaan ICT malaria dengan target antigen HRP-2 dan aldolase keduanya
didapatkan hasil positif. HRP-2 positif menunjukkan adanya infeksi
oleh P. falciparum dan aldolase positif menunjukkan adanya infeksi
oleh P. falciparum atau infeksi bersama dengan plasmodium spesies
lainnya (P. vivax, P. malariae, P. ovale). Hal ini ada kesesuaian dengan
evaluasi hapusan darah yang memang didapatkan adanya infeksi campuran antara P. falciparum dan P. vivax. Namun dari pemeriksaan ICT
malaria dengan target antigen HRP-2 dan spesifik vivax pLDH ternyata
menunjukkan HRP-2 positif dan spesifik vivax pLDH negatif. Hal ini
tidak sesuai dengan evaluasi hapusan darah yang didapatkan P. vivax.
Dari kepustakaan disebutkan bahwa, hal ini mungkin terjadi karena:
1) Alat memiliki batas deteksi yang tidak mampu mendeteksi pada
derajat parasitemia yang terlalu rendah,
2) Alat hanya dapat mendeteksi parasit hidup yang memproduksi
pLDH,
3) Adanya sequestrasi parasit. Pada kasus ini, penyebab pLDH nya
negatif kemungkinan karena:
1) Parasitemia P. vivax yang berada di bawah batas deteksi kit,
2) P. vivax yang tampak dihapusan adalah parasit yang telah mati
dan tidak memproduksi pLDH, tetapi masih belum dibersihkan?. Hal ini mungkin terjadi karena sebelumnya penderita
tersebut telah mendapat pengobatan malaria sehari sebelum
sampel darah diambil untuk pelaksanaan uji ICT. Selain itu
masih ada kemungkinan lain bahwa penderita tersebut menggunakan obat antimalaria dan sebelumnya tidak dilaporkan.24
Sebagai kesimpulan bahwa nilai diagnostik antar kit ICT malaria sangat bervariasi.
Kesimpulan
Laporan kasus malarial mixed infection, di mana terdapat reaksi silang
antara infeksi malaria dengan IgM antidengue ICT, sedangkan pada
ICT malaria dengan target antigen pLDH menunjukkan hasil negatif
palsu.
Daftar Pustaka
1. Gunawan S. Epidemiologi malaria. Dalam: Harijanto PN editor. Epidemiologi,

Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan Malaria. Edisi ke-1. Jakarta.
EGC, 2000.p.1-16
2. Mehta PN. Malaria. Available from: http//:www.eMedicine.com. December 6,
2002
3. White N.J, Breman JG. Malaria and babesiosis: Disease caused by red blood
cell parasites. In: Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson (Eds)
Harrisons Principles of Internal Medicine. 16TH Edition. USA:McGraw-Hill,
2005.p.1218-33
4. Laihad JF, Gunawan S. Malaria di Indonesia. Dalam: Harijanto PN editor. Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan Malaria. Edisi ke-1.
Jakarta. EGC Jakarta, 2000.p.17-25
5. Harijanto PN. Gejala klinik malaria. Dalam: Harijanto PN (Ed) Malaria: Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis, dan Penanganan malaria.Edisi ke-1.
EGC. Jakarta, 2000.p.151-65
6. PN Harijanto. Malaria. Dalam: Sudoyo AW editor. Buku ajar ilmu penyakit
dalam. Edisi ke-4. Jakarta. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI Jakarta, 2006.p.1754-66
7. Jacobson A. ACT now for all of the Asia Pasific region to get malaria treatment
that work. Access to essential medicine capaign medicine sans frontieres Australia. 2004 December. Available from: http://www.msf.org.au
8. Widiajanti A, Agustini SM. Hubungan antara intensitas warna pita imunokromatografi dengan derajat parasitemia pada infeksi malaria. Medika 2006; 32
(70):404-9
9. Sri Purwaningsih. Diagnosis malaria. Dalam: Harijanto PN editor. Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan Malaria. Edisi ke-1.
Jakarta. EGC Jakarta, 2000.p.185-93
10. Moody A. Rapid diagnostic tests for malaria parasites. J Clin Microbiol Reviews
2002; 15:6677
11. Widijanti A, Andia A. Sensitifitas dan spesifisitas ICT stick malaria dengan
ensim HRP-2 dan Aldolase. Medika 2008; 34:458-64
12. Widijanti A. Rapid diagnostic test (RDT): A new perspective diagnostic for malaria. Dr Saiful Anwar/FK Unibraw Malang. PIT PDS Pat-Klin. Malang Indonesia.
November 2005
13. Carlini ME, Shandera WX. Infectious diseases: viral and Rickettsial. In: Current
Medical Diagnosis and Treatment. 40th ed. McGraw-Hill, 2001.p.1308-47
14. Sanford J P. Arbovirus Infection. In: Harrisons Principles of Internal Medicine.
12th ed. Vol 1. McGraw-Hill, 1991.p.725-39
15. Suhendro, Naigollan L, et al. Demam Berdarah Dengue. Dalam: Buku ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Edisi 4. Jilid III. FKUI, 2006.p.1731-5
16. Ampaiwan C, Kanchana T. Pathophysiology and management of dengue hemorrhagic fever. Journal Compilation LMS Group. 2006; 8:3-11
17. Rampengan TH, Laurentz IR. Penyakit infeksi tropik pada anak.Edisi 3. EGC
Jakarta, 1997.p.135-57
18. Suroso, Chrishantoro T. Informasi produk PanBio Dengue Duo IgM & IgG Rapid Strip Test. Edisi 3. Pasific Biotekindo Interlab; 2004.p.31
19. Cuzzubo AJ, Rowland D, Mitchell JL, Devine PL. Comparison of the Panbio Dengue IgM and IgG Immunochromatographic card test and the Panbio dengue
IgM and IgG Immunochromatographic strip test. Panbio Pty Ltd; 2000
20. Tambajong EH. Patobiologi malaria. Dalam: Harijanto PN (Ed) Malaria: Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis, dan Penanganan malaria. Edisi ke-1.
EGC. Jakarta, 2000.p.54-96
21. Dussart P, Labeau B, et.al. Evaluation of an enzyme immunoassay for detection of dengue virus NS1 antigen in human serum. Clinical and Vaccine Immunology. 2006; 13(11):1185-9
22. Koraka P, Burghoorn CP, et.al. Detection of immune-complex-dissociated nonstructural-1 antigen in patients with acute dengue virus infections. Journal of
Clinical Microbiology 2003; 41:4154-9
23. WHO-WPRO ( 2005 ). Interim notes on selection of type of malaria rapid diagnostic test in relation to the occurrence of different parasite species. Guidance
for national malaria control programes. WHO regional office for Africa and the
Western Pasific. 2005 August. Available from: http://www.wpro.who.int/rtd
24. Fogg C, Twesigye R, Batwala V, et.al. Assesment of three new parasite lactate dehydrogenase (pan-pLDH) tests for diagnosis of uncomplicated malaria.
Trans. R. Soc. Trop. Hyg. 2008; 102:25-31
25. Palmer CJ, Lindo JF, Klaskala WI, Quesada JA, Kaminsky R, Baum MK, Ager AL.
Evaluation of the optimal test for rapid diagnosis of Plasmodium vivax and
Plasmodium falciparum malaria. American Society for Microbiology. journal
of Clinical Microbiology 1998; 36(1):203-6
case report
original article
Anik Widijanti, Ari Putriani
Laboratorium Patologi Klinik RS Dr Saiful Anwar / FK Unibraw Malang
Abstract. Dengue Fever (DF) is still one of Indonesias health problems. DF had been known to assail on liver cells (hepatitis)
that increase aspartate aminotransferase (AST) and alanine aminotransferase (ALT) enzymes level. Dengue hepatitis can be
serious and fatal.
Case: 9 year old children with acute fever, clinical diagnosis is 4th grade DHF and acute hepatitis. Laboratory examinations
shows positive IgM and IgG dengue rapid test, but negative total anti-hepatitis virus A, Hepatitis B virus antigen and antibody,
anti core hepatitis B virus and anti-hepatitis C virus. AST level is higher than ALT. The release of AST in DF caused by release
AST from damaged myocytes.
Conclusion: Dengue fever is associated with alterations of hepatic functions and typical manifestation of acute hepatitis.
Key words: dengue fever, acute hepatitis
Abstrak. Demam dengue (DD) masih merupakan salah satu masalah kesehatan masalah kesehatan di Indonesia. Virus dengue
yang menyerang hati akan memberikan gejala hepatitis, dengan peningkatan AST (aspartate transaminase) lebih dominan
dari ALT (alanine transaminase), di mana jika sangat berat dapat sampai fatal.
Kasus: Seorang anak 9 tahun dengan demam akut, diagnosa klinisnya adalah DHF tingkat IV dan hepatitis akut. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan tes IgM dan IgG positif, tetapi tes antihepatitis A, antigen dan antibodi hepatitis B antivirus
Hepatitis B dan C negatif. Peningkatan AST (aspartate transaminase) lebih dominan dari ALT (alanine transaminase), di mana
peningkatan AST disebabkan karena infeksi virus dengue merusak miosit, sehingga terjadi pelepasan transaminase.
Kesimpulan: DD dihubungkan dengan perubahan fungsi hati dengan manifestasi hepatitis akut.
Kata kunci: demam dengue, hepatitis akut
Pendahuluan
Demam dengue (DD) masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Di dunia diperkirakan terdapat 50-100 juta kasus DD, dan merupakan penyakit penting karena termasuk dalam sepuluh besar penyebab
kematian di dunia, dengan 25-150 ribu kematian setiap tahunnya. DD
ditularkan oleh nyamuk, virus mempunyai banyak serotipe (DEN 1-4),
terdapat di daerah tropis dan subtropis. Asia Tenggara (Indonesia)
merupakan daerah hiperendemis, dengan kasus fatal 0,53,5%. Pada
awalnya penyakit ini lebih banyak menyerang anak (90 %), tetapi saat
ini juga menyerang orang dewasa.1-4
Demam dengue disebabkan oleh virus dengue yang termasuk kelompok Arthropod Borne Virus (Arbovirus) genus Flavivirus famili Flavivi-ridae yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti, A. albopictus, A.
scutellaris dan A. polynesiensis betina. Virus ini mempunyai 4 serotipe,
yaitu: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Virus ini termasuk virus single
strand RNA (ribonucleic acid), Keempat serotipe virus dibedakan atas
dasar kriteria imunologi dan biologik.5 DD akut klasik biasanya self
limited, ditandai dengan adanya demam mendadak, bersifat bifasik,
menetap antara 5-7 hari, disertai gejala prodromal yang khas seperti
nyeri kepala, nyeri tulang otot sendi, mual, muntah, perasaan lelah,
ruam kulit, lekopenia dan trombositopenia. Gambaran penderita sangat bervariasi, dari ringan sampai sindrom syok dengue, bahkan dapat timbul gambaran hepatitis akut, ensefalitis, miokarditis, sindrom
hemolitik uremia. DD yang menyerang hati sekitar 30%, di mana 3-8%
dihubungkan dengan hepatitis akut yang memiliki manifestasi khas,
seperti nyeri abdomen kuadran kanan atas, hepatomegali, ikterik dan
peningkatan enzim transferase. Peningkatan enzim aminotransferase
sampai lebih dari 90%, di mana kadar AST (aspartate transaminase/
SGOT) lebih tinggi dari ALT (alanine transaminase/SGPT). Nilai peningkatan rata-rata AST 93.3 U/L dan ALT 86.0 U/L. Demam dengue
dengan komplikasi hepatitis akut disertai peningkatan enzim aminotransferase (AST dan ALT), sering berakibat fatal. Peningkatan enzim transferase mencapai puncak sekitar hari ke-9 dari gejala awal dan
kembali normal pada hari ketiga. Walaupun hati bukan target utama
virus ini, tetapi merupakan salah satu target organ dari virus dengue.
Pada fase replikasi virus di hepatosit akan menimbulkan perlukaan
hati, menstimuli apoptosis, mikrovesikuler steatosis, dengan manifestasi klinik disfungsi hati. Pada pemeriksaan histopatologi penderita
MEDICINUS
MEDICINUS
21
23
MEDICINUS
22
66
Demam dengue disebabkan oleh

virus dengue yang termasuk kelompok Arthropod Borne Virus
(Arbovirus) genus Flavivirus
famili Flaviviridae yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti,
A. albopicctus, A. scutellaris dan
A. polynesiensis betina. Virus
ini mempunyai 4 serotipe, yaitu:
DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.
Virus ini termasuk virus single
strand RNA (ribonucleic acid),
Keempat serotipe virus dibedakan
berdasar kriteria imunologi dan
biologik.5
DD didapatkan sentrolobuler nekrosis, perubahan lemak, hiperplasi
sel kupfer, badan asidofilik, dan infiltrasi sel monositik pada saluran
portal.1,5-11
Pada laporan kasus ini akan dibahas tentang penderita dengan
hepatitis akut pada infeksi virus dengue, penegakan diagnosis berdasarkan keadaan klinis (kriteria WHO) dan pemeriksaan laboratorium terkait.
Kasus
Seorang anak umur 9 tahun, masuk rumah sakit pada 14 Februari
dengan surat rujukan dari balai pengobatan setelah 4 hari dirawat
ditempat tersebut, dengan demam tinggi dan uji torniquet positif sehingga didiagnosis sebagai demam dengue. Setelah 4 hari dirawat,
pasien dirujuk karena demamnya turun namun mengalami muntah
dan buang air besar disertai darah, kadar trombosit nol dan kesadaran
menurun. Riwayat tetangga yang berjarak 100 m dari rumahnya juga
dinyatakan sakit DD.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, GCS
234, tensi 70 palpatoar, suhu tubuh aksiler 36,3C, nadi 120 per menit,
pernafasan 36 kali per menit. Sklera tak tampak ikterik, konjungtiva
tidak anemis, jantung dan paru dalam batas normal. Distensi abdomen, nyeri tekan perut kanan atas, bising usus positif normal, hepar
teraba 1/3-1/2 dengan tepi tajam, konsistensi kenyal, lien tak teraba,
ekstrimitas atas dan bawah tidak udem.
Hasil pemeriksaan laboratorium balai pengobatan pada saat pertama dirawat adalah kadar hemoglobin 13 g/dl, jumlah leukosit terhitung 9.600/mm3, hematokrit 37%, jumlah trombosit terhitung 196.000/
mm3, AST 363 U/L, ALT 81 U/L. Tiga hari kemudian (13 Februari)
kadar hemoglobin 16,7 mg/dl, hitung jumlah leukosit 3.100/mm3, hematokrit 47%, hitung jumlah trombosit 13.000/mm3.
Pada saat dirujuk ke RS, setelah 4 hari dirawat di balai pengobatan
hasil pemeriksaan laboratorium adalah: kadar hemoglobin 12,6 g/dl,
jumlah leukosit terhitung 6.000/mm3, hematokrit 37,1%, jumlah trombosit terhitung 10.000/mm3, gula darah sewaktu 121 mg/dl, ureum
83,6 mg/dl, kreatinin 1,2 mg/dl, AST 1353 U/L, ALT 633 U/L. Analisa
gas darah pH 7,357, pCO2 36,7, pO2 27,7, HCO3- 20,3, saturasi O2 51,1,
BE minus 4,8. Pada saat ini penderita mengalami hematemesis dan melena, mendapatkan transfusi whole blood (WB) 1 labu dan thrombocyte
concentrate (TC) labu.
Keesokkan harinya (15 Februari) penderita mengalami melena
profus, kemudian dimasukkan ruang perawatan intensif, mendapatkan transfusi PRC (pack red cell) 4 labu dan FFP (fresh frozen plasma) 2
labu, dengan pemberian masing-masing 1 labu per hari. Siang harinya
hasil pemeriksaan laboratorium: kadar hemoglobin 6,6 g/dl, hematokrit 18,1%, jumlah leukosit terhitung 21.900/mm3, jumlah trombosit
terhitung 43.000/mm3, MCV 82.1 fl, MCH 29.8 pg, MCHC 33.5 gr/dl,
RDW 14.7%, hitung jenis -/-/-/76/16/8, evaluasi hapusan eritrosit
normokrom normositer, kesan jumlah leukosit meningkat, kesan jumlah trombosit menurun. Malam harinya hasil pemeriksaan laboratorium kadar hemoglobin 5.9 g/dl, hematokrit 15.9%, hitung jumlah
lekosit 19.000/mm3, hitung jumlah trombosit 77.000/mm3, PT 14,5 (K
11,8), APTT 32,1 (28,0). Elektrolit natrium 121 mmol/L, kalium 5,17
mmol/L, klorida 93 mmol/L, kalsium 7,7 mmol/L.
Keesokan harinya lagi (16 Februari) pasien mengalami perdarahan
pada saluran gastrointestinal tetapi tidak melena. Pasien sudah dapat
mengenali keluarganya. Hasil laboratorium adalah: kadar hemoglobin 6.2 g/dl, hematokrit 18.5%, jumlah leukosit terhitung 5.300/mm3,
jumlah trombosit terhitung 159.000/mm3. Gula darah sewaktu 92 mg/
dl, ureum 39 mg/dl, kreatinin 0.59 mg/dl, AST 2038 U/L, ALT 1686
U/L, albumin 2,45 g/dl. Sejak hari itu penderita mendapat terapi 1
labu albumin dan pemberiannya dibagi menjadi 4 hari, masing-masing
sebanyak 25%. Hasil foto toraks PA menunjukkan adanya efusi pleura
dan pneumonia.
Tanggal 19 Februari pasien sudah tidak ada tanda perdarahan
sama sekali dan kesadarannya membaik. Hasil laboratorium: kadar
hemoglobin 12,4 g/dl, hematokrit 37.8%, hitung jumlah leukosit 8.900/
mm3, hitung jumlah trombosit 135.000/mm3.
Tanggal 20 Februari kondisi pasien membaik hasil pemeriksaan
imunoserologi HBsAg dan anti-HBs, serta anti-HBc, anti-HCV, dan
total anti-HAV negatif. Tanggal 22 Februari pasien dikembalikan ke
ruang perawatan biasa dengan hasil pemeriksaan AST 362 U/L, ALT
189 U/L, bilirubin total 0.98 mg/dl, bilirubin direk 0.45 mg/dl, bilirubin indirek 0.52 mg/dl. Albumin 3.59 g/dl. Tanggal 23 Februari
pasien pulang.
Pembahasan
Pada pasien anak ini didapatkan gejala klinis demam dan sakit kepala yang berlangsung selama 4 hari, disertai uji torniquet positif. Pada
hari kelima demam mulai menurun tetapi penderita menunjukkan
manifestasi perdarahan berupa hematemesis dan melena, disertai
penurunan kesadaran, tensi menurun, nadi cepat dan trombositnya
nol. Hal ini sesuai dengan gejala klinis pasien DBD yang mengarah
pada sindroma syok dengue, yang diawali demam mendadak tinggi,
keluhan prodromal seperti malaise, mual dan muntah, sakit kepala,
kelelahan umum, anoreksia, disertai nyeri perut kuadran kanan atas
hingga seluruh lapangan abdomen dan mungkin pula disertai kejang.
Manifestasi perdarahan nampak pada uji torniquet positif, petekie, purpura, ekimosis dan perdarahan saluran cerna berupa hematemesis dan
melena. Disfungsi sirkulasi pada DBD biasanya muncul pada hari ke
2-7, disebabkan peningkatan permeabilitas vaskular, sehingga terjadi
kebocoran plasma, efusi cairan ke rongga pleura dan peritoneum, hipoproteinemia, hemokonsentrasi dan hipovolemia yang menyebabkan
berkurangnya venous return, preload miokard, volume sekuncup dan
curah jantung. Sebagai akibatnya terjadi disfungsi sirkulasi dan penurunan perfusi organ. Gangguan perfusi ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria, dan gangguan perfusi susunan saraf pusat ditandai
penurunan kesadaran.1-3, 7,10,11
Hasil pemeriksaan laboratorium masih normal pada hari ke-2 sakit
atau saat pasien mulai dirawat di balai pengobatan, tetapi pada hari
ke-4 sudah terjadi peningkatan hematokrit dan hemoglobin, yang me-
pada dengue primer. Peningkatan AST lebih dari 20 kali nilai batas atas
mencapai 5.05%, sedangkan peningkatan ALT lebih dari 20 kali nilai
batas atas hanya maksimal 2.79%.15 Pada hepatitis akut mekanisme
terjadinya peningkatan AST dan ALT adalah perubahan permeabilitas
atau kerusakan dinding sel yang menunjukkan peningkatan enzim sitoplasmik atau disebut sebagai tipe inflamasi di mana ALT meningkat
lebih tinggi dibanding AST.14 Kasus hepatitis akut ini perlu didiagnosa
banding dengan leptospirosis, yellow fever, malaria dan hepatitis akut A,
B, C.9
Hasil pemeriksaan seroimunologi didapatkan IgG dan IgM dengue
rapid test positif yang dilakukan pada hari ketujuh, hal ini menunjukkan bahwa penderita dinyatakan sebagai positif infeksi dengue
sekunder. Hasil pemeriksaan Hepatitis B antigen negatif, antibodi
Hepatitis surface (anti-HbS) positif, anti-HbC (antibodi Hepatitis core)
negatif, anti-HCV (hepatitis virus C) negatif, total anti-HAV (hepatitis
virus A) negatif, menunjukkan bahwa hepatitis akut pada penderita
ini bukan karena hepatitis A, B dan C. Penyebab hepatitis yang belum
tergali pada kasus ini adalah intoksikasi obat (misalnya asetaminofen,
salisilat, antiemetik) selama infeksi dengue, di mana kemungkinan dapat juga menyebabkan terjadinya jejas hati. Beberapa peneliti berpendapat bahwa beberapa obat-obat tersebut dapat menjadi toksik pada
penderita DBD yang bermanifestasi hepatitis atau hipoperfusi.14 Jadi
kemungkinan besar peningkatan AST dan ALT pada kasus ini adalah
kerusakan hati karena virus DBD.
Daftar Pustaka
1. Gubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin Microbiol Rev 1998;
11(3):48096
2. Sumarmo. Demam berdarah dengue aspek klinis dan penatalaksanaan. Cermin
Dunia Kedokteran 1990; 60:3-9
3. Horvath R, Mc Bride William JH, Hanna Jeffry N. Clinical features of hospitalized
patients during dengue-3 epidemic in far North Quensland 19971998. Dengue Bulletin 1999; 23:1-4
4. Aryati. Nilai diagnostik dengue rapid test untuk diagnosis demam berdarah
dengue. Majalah Kedokteran Indonesia 2005; 55:80-5
5. De Souza LJ, Alves JG, Nogueira RM, Gicovate NC, Bastos DA, Siqueira EW, et al.
Aminotransferase changes and acute hepatitis in patients with dengue fever:
analysis of 1,585 cases. Brazilian Journal of Infectious Diseases 2004; 8(2):111
6. Villar Centeno LA, Diaz-Quijano FA, Martinez-Vega RA. Biochemical alterations
as marker of dengue hemorrhagic fever. Am J Trop Med Hyg 2008; 78(3):3704
7. Marianneau P, Steffan AM, Royer C, Drouet MT, Jaeck D, Kirn A, et al. Infection
of primary cultures of human Kuffer cells by dengue virus: no viral progency
synthesis but cytokine production is evident. J Virol 1999; 73(6):5201-6
8. Mourao MPG, De Lacerda MVG, Bartos MdS, De Albuquerque BC, Alcecrim WD.
Dengue haemorrhagic fever and acute hepatitis: a case report. The Brazillian
Jornal of Infectious Diseases 2004; 8(6):461-4
9. de Souza LJ, Gonalves Carneiro H, Souto Filho JT, Ferreira de Souza T, Azevedo
Crtes V, Neto CG, et al. Hepatitis in dengue shock syndrome. The Brazilian
Journal of Infectious Diseases 2002; 6(6):3227
10. Kuo Chung-Huang, Tai Dar-in, Chang-Chien Chie-Sin, Lan Chi-Kin, Chiou ShueShian, Liaw Yun-Fan. Liver biochemical test and dengue fever. Am J Trop Med
Hyg 1992; 47(3):265-70
11. Malavige GN, Fernando S, Fernando DJ, Seneviratne SL. Review dengue viral
infections. Postgraduate Medical Journal 2004; 80:588-601
12. Matsuda T, Almasan A, Tomita M, Tamaki K, Saito M, Tadano M, et al. Dengue virus-induced apoptosis in hepatic cells by Apo2 ligand/tumour necrosis
factor-related apoptosis-inducing ligand. J Gen Virol 2005; 86:1055-65
13. WHO. Dengue hemorrhagic fever diagnosis, treatment, prevention and control.
2nd edition, Genewa 1997
14. Sanford JP. Arbovirus Infections. In: Isselbacher, Adams, Braunwald, Petersdorf,
Wilson. Harrisons Principles of Internal Medicine. 12th editions. Mc Graw-Hill
Inc, USA 1991.p.725-39
15. Anik Widijanti, Sulistyorini. Perbandingan peningkatan enzim aminotransferase
pada demam dengue primer dan sekunder (2009). Akan dipublikasikan
MEDICINUS
nunjukkan terjadinya hemokonsentrasi yang disebabkan kebocoran

plasma, disertai dengan penurunan trombosit terhitung. Hasil foto
toraks juga menunjukkan adanya efusi pleura pada sisi kanan. Hasil
pemeriksaan klinis dan laboratorium di atas sesuai dengan kriteria
DBD menurut WHO. Kriteria klinis meliputi:
(i) Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari.
(ii) Terdapat manifestasi perdarahan yang dapat berupa uji torniquet
positif/petekie, ekimosis, purpura, perdarahan mukosa/epitaksis/
perdarahan gusi/hematemesis melena.
(iii) Pembesaran hati.
(iv) Syok yang ditandai dengan nadi cepat dan lemah disertai penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab,
pasien gelisah. Kriteria laboratorium meliputi:
(i) Trombositopenia (100.000 per cm atau kurang).
(ii) Hemokonsentrasi, yang dapat dilihat dengan peningkatan kadar hemoglobin dan hematokrit 20% atau lebih dari normal. Dua
dari kriteria klinis ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) saja cukup untuk menegakkan
diagnosis DBD. Efusi pleura dan atau hipoalbuminemia dapat
memperkuat diagnosis terutama jika pasien mengalami anemia
atau perdarahan. DBD menurut WHO diklasifikasikan menjadi
4 derajat yaitu:
(i) Demam disertai gejala tidak khas dan salah satu manifestasi
perdarahan hanya uji torniquet positif.
(ii) Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit atau
perdarahan lain.
(iii) Didapatkan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lemah
disertai penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, pasien gelisah.
(iv) Syok berat, nadi tak dapat diraba dan tekanan darah tak
dapat diukur.5,9,10,12-14 Berdasarkan kriteria tersebut maka
penderita ini dapat dikategorikan sebagai DBD derajat III.

Hasil laboratorium pada hari ke-5 atau saat masuk rumah sakit,
tampak adanya peningkatan AST lebih dominan dibanding ALT dengan kadar lebih dari 1000 U/L. Enzim terus meningkat sampai hari
ke 8, kemudian menunjukkan tren menurun pada hari ke-11 dan 13.
Hal ini tidak lazim terjadi pada hepatitis virus akut, di mana peningkatan ALT lebih dominan dibanding AST. Pada kasus ini AST lebih
dominan dari ALT, yang disebabkan pada DBD perjadi pelepasan AST
dari kerusakan miosit. Hati merupakan salah satu target organ dari
virus dengue, di mana fase replikasi virus di hepatosit dapat menimbulkan perlukaan hati, menstimuli apoptosis, mikrovaskuler steatosis
dengan manifestasi klinik disfungsi hati. Hal ini dibuktikan dengan
pemeriksaan histopatologi, di mana didapatkan nekrosis sentrolobuler
dari zona tengah, perubahan perlemakan pada hepatosit, hiperplasia
sel kupfer, badan asidofil dan infiltrasi monosit pada sel portal. Peningkatan kadar enzim transaminase biasanya terjadi sejak hari ketiga
sakit, mencapai puncak pada hari ketujuh atau delapan dan selanjutnya menurun sampai menjadi normal kembali pada minggu ketiga.
Kemungkinan mekanisme adalah pelepasan AST dari miosit yang rusak.5,8,9 Keadaan ini sesuai dengan penelitian kami terhadap 566 kasus
dengue sekunder dan 101 kasus dengue primer didapatkan bahwa de
ritis rasio (AST/ALT) lebih dari 1 berturut-turut 83,51% dan 70,67%.
AST yang benar-benar pada nilai normal adalah 14,66% pada dengue
sekunder dan 24.75% pada dengue primer. Sedangkan ALT yang berada
pada nilai normal adalah 29,33% pada dengue sekunder dan 35.64%
23
25
medical review
Wirawan Hambali
MEDICINUS
PPDS Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM

Jakarta
Abstract. ARDS (acute respiratory distress syndrome) is an emergency condition in the field of medicine that requires immediate and intensive treatment. In ARDS the injury would occur in the lung tissue by a variety of reasons indicated by the increased permeability of the alveolar-capillary membrane in a diffuse, which later results in extensive edema and inflammation
in lung tissue. ARDS is clinically characterized by rapid onset dispnea, hipoksemia, and extensive pulmonary infiltrates causing lung failure (respiratory failure). The death rate arising from this disorder remains high, despite the various developments
in respiratory technology. Kinis management with an emphasis on identification and treatment of basic diseases, prevention
of complications that can occur, prevention of the occurrence of venous tromboembolisme and gastrointestinal bleeding, early
recognition of the occurrence of nosocomial infections, as well as adequate nutrition handlers are basic guidelines playing an
important role in determining the success of treatment ARDS patients.
Keywords: acute respiratory distress syndrome
24
26
Abstrak. ARDS (acute respiratory distress syndrome) merupakan suatu kondisi kegawatdaruratan di bidang kedokteran yang
membutuhkan penanganan segera dan intesif. Pada ARDS akan terjadi proses perlukaan pada jaringan paru oleh berbagai
macam sebab yang ditandai dengan adanya peningkatan permeabilitas membran alveolar-kapiler secara difus, yang kemudian
mengakibatkan terjadinya edema dan inflamasi luas pada jaringan paru. Secara klinis ARDS ditandai dengan dispnea dengan
onset cepat, hipoksemia, dan infiltrat paru luas yang menyebabkan terjadinya gagal paru (gagal respirasi). Angka kematian
yang terjadi akibat dari kelainan ini masih tetap tinggi, walaupun berbagai perkembangan di dalam teknologi respirasi telah
dicapai. Manajemen kinis dengan penekanan pada identifikasi dan penanganan dari penyakit dasar, pencegahan komplikasi
yang dapat terjadi, pencegahan terhadap terjadinya tromboembolisme vena dan perdarahan gastrointestinal, pengenalan dini
terhadap terjadinya infeksi nosokomial, serta penangan nutrisi yang adekuat merupakan tatalaksana dasar yang berperan
penting di dalam menentukan keberhasilan penanganan pasien ARDS.
Kata kunci: acute respiratory distress syndrome
Pendahuluan
ARDS (acute respiratory distress syndrome) merupakan suatu jenis keadaan yang membutuhkan penanganan kegawatdaruratan di bidang
kedokteran. Pada ARDS akan terjadi proses perlukaan pada jaringan
paru oleh berbagai macam sebab yang ditandai dengan adanya peningkatan permeabilitas membran alveolar-kapiler secara difus, yang
kemudian akan mengakibatkan terjadinya edema dan inflamasi luas
pada jaringan paru. Pada keadaan seperti ini, proses difusi udara
respirasi melalui membran alveolar-kapiler akan terhambat, mengakibatkan terjadinya sintas (shunting) dan hipoksemia pada penderitanya.1-3 Pada era penanganan kedokteran yang modern sekalipun (dengan penanganan di Intensive Care Unit dan penggunaan ventilator),
angka kematian yang disebabkan oleh ARDS masihlah tinggi berkisar
antara 40% hingga 50%.2,3
Lebih jauh lagi, beberapa faktor yang berhubungan dengan meningkatnya risiko mortalitas pada pasien ARDS adalah usia tua, disfungsi organ pada penyakit kronis, penyakit hati kronis dan sirosis
hepatis, penggunaan alkohol kronik, penggunaan imunospuresan
kronik, sepsis, penyakit ginjal kronik, gagal organ, meningkatnya dari
skor APACHE II.1,4 Perlu diperhatikan juga ARDS yang disebabkan
oleh sebab-sebab pulmoner memiliki angka kematian 2 kali lebih besar
jika dibandingkan dengan ARDS yang disebabkan oleh sebab-sebab
nonpulmoner.1
Penyakit ini tidak saja disebabkan oleh proses-poses perlukaan
yang langsung mengenai jaringan paru, namun disebabkan pula oleh
proses-proses yang berlangsung sistemik seperti sepsis, overdosis obat,
pankreatitis, dan lain sebagainya.1 Disebabkan oleh hal tersebut di atas,
maka kecurigaan akan munculnya ARDS pada seseorang harus terus
Definisi dan Epidemiologi

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) merupakan suatu sindrom
klinis yang ditandai dengan dispnea dengan onset cepat, hipoksemia,
dan infiltrat paru luas yang menyebabkan terjadinya gagal paru (gagal
respirasi).1,3-6 Penyebab dari kelainan ini dapat berupa perlukaan yang
langsung mengenai jaringan paru maupun penyakit-penyakit lain yang
berada di luar jaringan paru.1 Beberapa penyebab dari ARDS dapat dilihat pada tabel 1. Lebih lanjut lagi acute lung injury (ALI) merupakan
bentuk kelainan serupa dalam spektrum yang lebih rendah, namun
potensial untuk berevolusi menjadi ARDS.1,3 Kriteria diagnosis dari
ARDS dan ALI dapat dilihat pada tabel 2. Insiden dari ARDS dan ALI
berturut-turut adalah sebesar 10/100.000 dan 30/100.000.1 Di Amerika
Serikat diperkirakan setiap tahunnya terdapat 190.600 kasus ALI dan
ARDS, menyebabkan kematian pada sekitar 74.500 penderitanya, dan
menambah 3,6 juta hari hospitalisasi yang dibutuhkan.3 Secara umum
angka kematian pada pasien ARDS adalah sebesar 50-70%, di mana
angka ini dapat ditekan hingga berkisar 30-40% setelah era penggunaan ventilator.7,8
Sebagaimana terlihat pada tabel 1, berbagai macam kelainan berhubungan dengan kejadian munculnya ARDS dan ALI, baik sebab
pulmoner (perlukaan akibat penyakit di jaringan paru) maupun sebab
nonpulmoner (perlukaan akibat penyakit di luar jaringan paru). Adanya penyebab multipel pada seseorang, akan meningkatkan risiko
seseorang untuk menderita kelainan ini.1,2 Lebih lanjut lagi beberapa
variabel yang berhubungan dengan munculnya kelainan paru ini pada
seseorang diantaranya adalah umur yang lebih tua, penggunaan alkohol kronik, asidosis metabolik, serta derajat beratnya penyakit.1
Patofisiologi Acute Respiratory Distress Syndrome

Berdasarkan patofisiologinya, ARDS atau ALI dideskripsikan sebagai
gagal nafas akut sebagai akibat dari edema pulmoner oleh sebab non
kardiak.3 Edema ini disebabkan oleh karena adanya peningkatan permeabilitas membran kapiler sebagai akibat dari kerusakan alveolar
yang difus.2,3 Selain itu, protein plasma diikuti dengan makrofag, netrofi, dan beberapa sitokin akan dilepaskan dan terakumulasi di dalam
alveolus, yang kemudian akan menyebabkan terjadinya dan berlangsungnya proses inflamasi, yang pada akhirnya dapat memperburuk
fungsi pertukaran gas yang ada.3 Pada keadaan ini membran hialin (hialinisasi) juga terbentuk di dalam alveoli. Berdasarkan hukum Starling
(gambar 1) maka mekanisme utama terjadinya ekstravasi bahan-bahan
intravaskular ke dalam jaringan paru, disebabkan oleh karena adanya
peningkatan dari permeabilitas kapiler, bukan oleh karena adanya
peningkatan tekanan hidrostatik intravasular sebagaimana terlihat
pada edema pulmonal kardiogenik. Sistematika patofisiologi terjadinya ARDS dapat dilihat pada gambar 2.
Gambar 1. Persamaan hukum straling dan variabel-variabel yang diperhitungkan5

Q = K{(Pmv - Ppmv) - (mv - pmv)}
Keterangan:
Q
= Net aliran transvaskular cairan
K
= Permeabilitas dari membran
Pmv = Tekanan hidrostatis dimikrovaskular
Ppmv = Tekanan hidrostatik diinterstitium perimikrovaskular
mv = Tekanan osmotik protein plasma disirkulasi
pmv = Tekanan osmotik protein diinterstitium perimikrovaskular
25
163
Tabel 1. Kelainan-kelainan yang berhubungan dengan ARDS1

Penyakit yang terdapat di jaringan
paru
Penyakit yang terjadi di luar

jaringan paru
Pneumonia
Aspirasi dari isi lambung
Kontusio paru
Kasus tenggelam
Inhalasi zat toksik
Sepsis
Trauma berat
Fraktur tulang multipel
Iga gambang
Trauma Kepala
Luka bakar
Transfusi berulang
Overdosis Obat
Pankreatitis
Paska Sintas Kardiopulmoner
Tabel 2. Kriteria Diagnosis untuk ALI dan ARDS1

Oksigenasi
ALI:
PaO2/FIO2 300 mmHg
ARDS
PaO2/FIO2 200 mmHg
Onset
Akut
Radiografi
Toraks
Infiltrat Interstitial atau alveolar
bilateral
Ada Tidaknya
Hipertensi
Atrium kiri
PCWP 18
mmHg atau
tidak terdapat
bukti peningkatan tekanan
atrium kiri
Catatan: ALI: acute lung injury; ARDS: acute respiratory distress syndrome;
PaO2 = arterial partial pressure dari O2; FIO2 = Persentase O2 inspirasi; PCWP :
pulmonary capillary wedge pressure
MEDICINUS
diwaspadai, terutama pada pasien dengan penyakit sistemik yang berat atau multipel.1-3 Pada sebuah kepustakaan disebutkan bahwa seorang dengan trauma berat akan memiliki risiko sebesar 25% untuk
menderita ARDS, dan sebesar 56% pada pasien trauma yang disertai
dengan sepsis.1
Gambar 2. Sistematika patofisiologi terjadinya ARDS8
Secara lebih rinci patofisiologi dari ARDS berjalan melalui 3 fase,

yakni fase eksudatif, fase proliferatif, dan fase fibrotik sebagaimana
terlihat pada Gambar 3.1,9 Fase ekudatif merupakan fase pertama yang
timbul pada pasien ARDS, muncul lebih kurang 12 hingga 36 jam, atau
hingga 7 hari sejak paparan pertama pasien dengan faktor risiko. Pada
fase ini terjadi kerusakan dari sel endotelial kapiler alveolar dan pneumosit tipe I, mengakibatkan penurunan kemampuan sawar alveolar
untuk menahan cairan dan makromolekul.1 Lebih lanjut lagi kelainan
ini akan mengakibatkan terjadinya edema alveolar yang disebabkan
oleh akumulasi sel-sel radang, debris selular, protein pasma, surfaktan
alveolar yang rusak, menimbulkan penurunan aerasi dan atelektasis.
Keadaan tersebut kemudian akan diperburuk dengan adanya oklusi
mikrovaskular dan menyebabkan penurunan dari kemampuan perfusi
darah menuju ke daerah ventilasi. Akumulasi dari kondisi tersebut di
atas akan menyebabkan terjadinya sintas (shunting) intrapulmoner dan
hipoksemia ataupun pada keadaan lanjut hiperkarbia, disertai dengan
peningkatan dari kerja nafas yang ditandai dengan gejala dispnea,
takipnea, atau gagal nafas pada pasien.1 Secara radiologis, kelainan
rontgen toraks yang dapat dijumpai pada fase awal perkembangan
ARDS ini, dapat berupa opasitas alveolar dan interstitial yang melibatkan setidaknya dua per tiga dari keseluruhan lapang paru. Lebih
lanjut lagi, untuk membedakan gambaran radiologis ARDS dengan
gambaran radiologis edema pulmoner kardiogenik adalah pada karakteristik ARDS di mana jarang dijumpai kardiomegali, efusi pleura atau
redistribusi vaskular pulmonal.1
MEDICINUS
Gambar 3. Perkembangan dan resolusi dari ARDS1
26
Catatan: Pada gambar ini terlihat perkembangan dan resolusi dari ARDS, dimulai dari fase eksudatif, diikuti dengan fase proliferatif dalam 7 hari, dan diakhiri pada fase fibrotik lebih kurang 3 minggu sejak awal penyakit.
Fase perkembangan selanjutnya dari ARDS adalah fase proliferatif

yang terjadi pada hari ke-7 hingga ke-21 dari awal gejala. Secara histologis akan terjadi perbaikan dari mikrostruktur jaringan paru, ditandai
terutama dengan munculnya sel-sel pneumosit tipe 1 dan pembentukan kembali surfaktan paru oleh sel pneumosit tipe 2.1,8 Perubahan ini
akan terlihat di sepanjang membran basal alveolar. Secara klinis akan
terlihat perbaikan pada pasien, walaupun biasanya masih dijumpai gejala-gejala seperti dyspnea, takipnea, dan hipoksemia.1 Pada beberapa
pasien akan terjadi perburukan keadaan histologis jaringan paru yang
ditandai dengan perkembangan perlukaan paru yang progresif dan
perubahan dini dari fibrosis pulmoner.1
Fase terakhir dari perkembangan ARDS adalah fase fibrotik yang
hanya akan dialami oleh sebagian kecil dari pasien, yakni pada minggu
ke-3 atau ke-4 penyakit. Pada fase ini, secara histopatologis edema alveolar dan eksudat inflamasi yang terlihat pada fase awal penyakit,
akan mengalami perubahan menuju fibrosis duktal dan interstitial
yang intensif.1 Struktural asiner akan mengalami disrupsi yang berat,
mengakibatkan terjadinya perubahan mirip emfisema dengan munculnya bulae-bulae yang besar.1 Fibroproliferasi intimal juga akan terjadi
pada jaringan mikrosirkulasi pulmoner yang pada akhirnya akan mengakibatkan terjadinya oklusi vaskular yang progresif dan hipertensi
pulmoner.1 Pada akhirnya konsekuensi fisiologis yang muncul dari perubahan-perubahan yang terjadi ini adalah adanya peningkatan risiko
dari pneumothoraks, reduksi dari komplians paru, dan peningkatan
dari ruang mati (dead space) pulmoner.1
Diagnosis Acute Respiratory Distress Syndrome

Secara klinis, diagnosis dari ARDS dapat ditegakan apabila setelah 3
hingga 5 hari paska pajanan terhadap faktor potensial, pada pasien
dijumpai adanya takipnea, hipotensi, febris, dan rhonki basah yang
Secara klinis, diagnosis dari

ARDS dapat ditegakan apabila
setelah 3 hingga 5 hari paska pajanan terhadap faktor potensial,
pada pasien dijumpai adanya
takipnea, hipotensi, febris, dan
rhonki basah yang menyeluruh.
Pemeriksaan laboratorium perlu
dikerjakan guna menilai keadaan
oksigenasi darah dan menentukan penyebab atau penyakit pemberat atau penyakit komorbid
yang muncul secara bersamaan,
serta untuk menilai ada tidaknya
komplikasi yang mungkin terjadi.4
menyeluruh. Pemeriksaan laboratorium perlu dikerjakan guna menilai
keadaan oksigenasi darah dan menentukan penyebab atau penyakit
pemberat atau penyakit komorbid yang muncul secara bersamaan,
serta untuk menilai ada tidaknya komplikasi yang mungkin terjadi.4
Pemeriksaan Rontgen dada dan CT scan toraks dapat dikerjakan untuk
melihat gambaran infiltrat yang terjadi.4 Kriteria diagnosis dari ARDS
dan ALI berdasarkan karakteristik objektif dapat dilihat kembali pada
tabel 2.
Tatalaksana
Seiring dengan kemajuan teknologi kedokteran di dalam penanganan
pasien kritis, maka terjadi juga peningkatan keberhasilan dari penanganan pasien ARDS. Sekarang ini dikenal beberapa prinsip-prinsip
umum di dalam penanganan pasien ARDS yang terdiri dari:1
1. Identifikasi dan penanganan dari penyakit dasar yang menjadi
penyebab dari terjadinya ARDS (sepsis, aspirasi, trauma, dan sebagainya).
2. Melakukan tindakan invasif seminimal mungkin dan mencegah
komplikasi yang dapat terjadi.
3. Pencegahan terhadap terjadinya tromboembolisme vena dan perdarahan gastrointestinal.
4. Pengenalan dini terhadap terjadinya infeksi nosokomial.
5. Penangan nutrisi yang adekuat.
Seperti telah dijelaskan sebelumnya, pada ARDS terjadi akumulasi
cairan di dalam ruang alveolar dan interstitial yang disertai hilangnya surfaktan paru, di mana hal ini kemudian akan menyebabkan
reduksi yang signifikan dari komplians paru. Pada keadaan seperti ini,
tekanan udara yang dihasilkan melalui proses respirasi yang normal
tidak mampu untuk mengembangkan alveoli paru yang sedang dalam
berada keadaan kolaps, sehingga pada akhirnya akan mengganggu
proses oksigenasi.1 Pada skala yang lebih besar, proses konsolidasi dan
atelektasis juga turut terjadi di area-area paru yang lain.3
Penggunaan ventilator yang dapat meneruskan udara bertekanan
tinggi ke dalam paru dapat memperbaiki sintas (shunting) yang ter-
Gambar 4. Hubungan antara tekanan-volume pada paru pasien dengan ARDS7

Keterangan: Pada ARDS terjadi kolaps dari alveoli paru (titik A). Pada penggunaan ventilator dengan tekanan rendah, akan mulai terjadi pengembangan kembali dari alveoli yang kolaps (titik B). Penggunaan ventilator dengan
tekanan yang terlampau tinggi akan menyebabkan terjadi overdistensi dari
alveoli paru (titik D).
Pada penanganan ARDS, tekanan udara pernafasan yang dialirkan

melalui ventilator ke dalam paru-paru haruslah cukup kuat untuk dapat
mengembangkan kembali alveoli-alveoli yang kolaps, namun tidaklah
terlalu kuat hingga menyebabkan overdistensi dari alveolar paru, yang
dikenal sebagai ventilator-induced volutrauma.3,7 Overdistensi yang terjadi akibat penggunaan ventilator dengan tidal volume yang tinggi, akan
menyebabkan terjadinya disrupsi dari epitel alveolar dan endotelium
kapiler, yang kemudian keadaan ini akan menginduksi terjadinya inflamasi dan pelepasan beberapa sitokin serta mediator inflamasi, yang
pada beberapa kasus pada akhirnya dapat menyebabkan terjadinya
MODS (multiple organ dysfunction syndrome) pada pasien.3 Penggunaan
ventilator dengan volume tidal yang kecil untuk mencegah terjadinya
Penggunaan ventilator dengan

volume tidal yang kecil untuk
mencegah terjadinya overdistensi dikenal sebagai ventilasi
terproteksi.3 Karakteristik lain
dari ventilasi terproteksi ini
adalah adanya tekanan akhir
ekspirasi (end expiratory pressure) yang tinggi, yakni untuk
mencegah terjadinya kolaps
dari alveolus.3
overdistensi dikenal sebagai ventilasi terproteksi.3 Ka-rakteristik lain

dari ventilasi terproteksi ini adalah adanya tekanan akhir ekspirasi
(end expiratory pressure) yang tinggi, yakni untuk mencegah terjadinya
kolaps dari alveolus.3
Gambar 5. Komparasi Penggunaan Ventilator Konvensional dibandingkan dengan Ventilator Terproteksi3

Keterangan: Gambar pertama menunjukkan penggunaan ventilator konvesional dengan volume tidal sebesar 12 mL/KgBB dan tekanan akhir respirasi
(end expiratory pressure) sebesar 0 cmH2O, yang dapat mengakibatkan overdistensi alveolar (pada saat inflasi maksimum) dan kolaps dari alveolus (pada
akhir ekspirasi). Gambar kedua menunjukkan ventilasi terproteksi dengan
menggunakan tidal volume sebesar 6 mL/KgBB dan tekanan akhir ekspirasi
yang cukup, sehingga dapat membatasi terjadinya kolaps atau overdistensi
dari alveoli.
Tekanan positif pada akhir ekspirasi (positive end expiratory pressure) meningkatkan kemampuan oksigenisasi pada pasien ARDS, yakni dengan jalan menstabilisasi alveoli yang rusak dan memperbaiki
area yang memiliki rasio V/Q rendah dan area yang terjadi sintas
(shunting), dengan jalan mencegah kolaps dari alveoli.3 Tekanan PEEP
ideal yang digunakan adalah berkisar antara 5 hingga 20 cmH2O, dan
tekanan plateau inspirasi adalah kurang dari 30-35 cmH2O. Keunggulan dari penggunaan ventilasi terproteksi pada penanganan pasien
ARDS, terlihat pada penelitian yang membandingkan penggunaan
penggunaan ventilator dengan volume tidal besar (12 mL/kgBB ideal)
dibandingkan dengan volume tidal kecil (6 mL/kgBB ideal), di mana
terlihat reduksi yang signifikan dari angka kematian pada penggunaan ventilator dengan volume tidal kecil (angka kematian 31%) jika
dibandingkan dengan penggunan ventilator dengan volume tidal yang
besar (39,8%).2,7 Penelitian-penelitian yang hampir serupa juga menunjukkan hasil yang memperlihatkan keunggulan dari ventilasi terproteksi.3 Lebih lanjut lagi, beberapa hal yang penting untuk diperhatikan
di dalam penggunaan ventilator pada pasien ARDS, dapat dilihat pada
tabel 3.
Tabel 3. Hal-hal penting yang harus diperhatikan di dalam penggunaan ventilator pada pasien ARDS1
Komponen
Keterangan
- Berat badan prediksi (Kg)
Laki-laki = 50+5,42 [tinggi (cm) 60]

Perempuan = 45,5+5,42 [tinggi (cm) 60]
- Mode ventilasi
Volume control, assist control
- Volume tidal
Inisial 8 mL/kgBB berat badan prediksi

diturunkan hingga 6 mL/kgBB dalam 2-4
jam bila ventilasi adekuat tercapai
- Oksigenasi
Target PaO2 = 55 80 mmHg atau SatO2

= 88 95%
MEDICINUS
jadi pada ARDS, yakni dengan membantu pengembangan paru dan

mencegah terjadinya kolaps dari alveoli, sehingga pada akhirnya dapat menjamin proses oksigenasi untuk dapat terus berlangsung.5 Efek
dan hubungan antara tekanan udara yang dihasilkan melalui ventilator dengan keadaan alveoli paru dapat dilihat pada gambar 4.
27
- Laju respirasi dan manajemen

Asidosis
Target pH arterial = 7,30 7,40

Jika pH <7,30; tingkatkan laju respirasi
hingga 35 x/menit
Jika pH <7,30 dan laju respirasi sudah 35
x/menit, pertimbangkan untuk memulai
pemberian bikarbonat Injeksi
MEDICINUS
Apabila hal-hal tersebut di atas tidak berhasil untuk mengatasi gagal nafas
hipoksemia pada pasien, maka pertimbangkan untuk:
- Penggunaan obat blokade neuromuskular
- Ventilasi dalam posisi prone
- Manuver rekruitmen
- Inversi dari rasio ventilasi, nitrit oksida, ventilasi dengan frekuensi
tinggi, extracorporal membrane oxygenation (ECMO), atau penggunaan
ventilasi cairan parsial.
28
Beberapa hal penting lain, yang perlu untuk diperhatikan di dalam

penanganan pasien ARDS adalah reduksi dari jumlah cairan yang ada
di dalam tubuh, yang dapat dicapai baik dengan jalan melakukan restriksi cairan pada pasien maupun dengan menggunakan obat-obatan
diuretik. Reduksi dari jumlah cairan ini akan menyebabkan terjadinya
penurunan dari tekanan pengisian atrium kiri, sehingga pada akhirnya
akan menurunkan jumlah ektravasasi cairan ke dalam jaringan paru
dan mengurangi edema yang terjadi.1 Restriksi pemberian cairan yang
dikerjakan pada pasien-pasien ARDS tetap harus mempertimbangkan
kemampuan perfusi yang optimal ke organ-organ tubuh.4
Lebih lanjut lagi, penggunaan kortikosteroid pada penanganan
pasien ARDS masih belum direkomendasikan secara kuat, disebabkan
oleh banyaknya hasil penelitian yang saling bertolak belakang.1 Beberapa penelitian menyebutkan bahwa penggunaan steroid pada interval
waktu antara hari ke-7 hingga ke-14 sejak onset ARDS dapat memberikan efek yang menguntungkan, di mana sebaliknya penggunaan pada
masa yang lebih awal atau lebih lambat dari interval tersebut justru
dapat meningkatkan risiko mortalitas.9 Oleh karena adanya kontroversi di dalam penelitian-penelitian yang menggunakan kortikosteroid
di dalam tatalaksana ARDS tersebut, maka pemakaian obat ini belum
direkomendasikan untuk digunakan secara rutin dalam tatalaksana
ARDS yang ada sekarang ini.6,9 Penggunaan teknik pengobatan lain
seperti penggantian surfaktan, inhalasi nitrit oksida, terapi antiinflamasi yang lain (ketokonazole, PGE1, OAINS) masih belum memberikan
kontribusi yang nyata terhadap angka kesembuhan.1
Kesimpulan
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) merupakan suatu keadaan
kegawatdaruratan pernafasan di bidang kedokteran yang membutuhkan penangan khusus dan segera, disebabkan pada kemampuannya untuk memberikan ancaman yang potensial dan nyata terhadap
kemampuan oksigenisasi paru penderitanya yang dapat berakibat fatal. ARDS ini dapat dicetuskan oleh sebab-sebab perlukaan yang langsung mengenai jaringan paru, maupun oleh sebab-sebab lain di luar
paru (penyebab sistemik) seperti sepsis, overdosis obat, pankreatitis,
dan lain sebagainya. Kecurigaan akan munculnya ARDS pada seseorang harus diwaspadai terutama pada pasien-pasien dengan penyakit
sistemik yang berat atau multipel.
Berdasarkan patofisiologinya pada ARDS terjadi edema pulmoner
luas yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan permeabilitas
membran kapiler sebagai akibat dari kerusakan alveolar yang difus.
Bersamaan dengan terjadinya peningkatan permeabilitas membran ka-
piler jaringan paru tersebut, maka akan terjadi eksudasi dari protein
plasma dan sel-sel makrofag, netrofi, dan beberapa sitokin yang akan
terakumulasi di dalam alveolus dan menyebabkan terjadi proses inflamasi serta fibrosis. Secara klinis, diagnosis dari ARDS dapat ditegakan
apabila setelah 3 hingga 5 hari paska pajanan terhadap faktor potensial,
pada pasien dijumpai adanya takipnea, hipotensi, febris, dan rhonki
basah yang menyeluruh.
Seiring dengan kemajuan teknologi kedokteran di dalam penanganan pasien kritis, maka terjadi juga peningkatan keberhasilan dari
penanganan pasien ARDS, yakni dengan melakukan manajemen kinis
dengan penekanan pada identifikasi dan penanganan dari penyakit
dasar, pencegahan komplikasi yang dapat terjadi, pencegahan terhadap terjadinya tromboembolisme vena dan perdarahan gastrointestinal, pengenalan dini terhadap terjadinya infeksi nosokomial, serta
penangan nutrisi yang adekuat. Pada tatalaksana ARDS, penggunaan
ventilator yang dapat meneruskan udara bertekanan tinggi ke dalam
paru merupakan komponen mutlak di dalam rangka mencapai keberhasilan tatalaksana. Dengan melakukan optimalisasi penggunaan ventilator ini, maka proses pengembangan paru dapat dibantu dan kolaps
dari alveoli dapat dicegah, sehingga dapat menjamin proses oksigenasi
untuk dapat terus berlangsung.
DAFTAR PUSTAKA
1. Levy BD, Shaptro SD. Acute respiratory distress syndrome. Dalam: Kasper DL,
Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrisons
Principle of Internal Medicine. Edisi 16. New York:McGraw Hill; 2005.p.15925
2. Piantadosi CA, Schwartz DA. The acute respiratory distress syndrome. Ann
Intern Med 2004;141:460-70
3. Malhotra A. Low tidal volume ventilation in the acute respiratory distress syndorme. New Eng J M 2007; 357:1113-20
4. Amin Z, Purwoto J. Acute respiratory distress syndrome (ARDS). Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta:Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2006.
p.181-2
5. Ware LB, Matthay MA. Acute pulmonary edema. N Eng J Med 2005; 353:278896
6. Suter PM. Lung Inflammation in ARDS friends or foes? New Eng J M 2006;
354:1739-42
7. Press JP, Hall JB. Principles of critical care medicine. Dalam: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrisons Principle of Internal Medicine. Edisi 16. New York:McGraw Hill; 2005.p.1581-8
8. Brashes VL. Alternation of pulmonary function. Dalam: McCance KL, Huether
SE, editors. Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. Edisi 5. Missouri:Elsevier Mosby; 2006.p.1218-20
9. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. New Eng J M 2006;
354:1671-84
10. Rumende CR. Pedoman pemilihan antibiotika dalam hospital acquired pneumonia. Dalam: Gustaviani R, Mansjoer, Rinaldi I, editors. Prosiding Pertemuan
Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2007. Jakarta:Pusat Informasi dan Penerbitan; 2007.p.151-61
11. Dahlan Z. Pneumonia. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,
Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2006.p.974-81
12. Guntur A. Sepsis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta:Pusat Penerbitan
Ilmu Penyakit Dalam; 2006.p.1862-5
13. Widodo D, Chen K. Penatalaksanaan koagulasi intravaskular diseminata pada
sepsis. Dalam: Widodo D, Pohan HT, editors. Bunga Rampai Penyakit Infeksi.
Jakarta:Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2004.p.63-72
14. Russel JA. Managmenet of sepsis. New Eng J M 2006; 355:1699-713
15. Pohan HT, Chen K. Diagnosis dan penatalaksanaan sepsis. Dalam: Widodo D,
Pohan HT, editors. Bunga Rampai Penyakit Infeksi. Jakarta:Pusat Penerbitan
Ilmu Penyakit Dalam; 2004.p.63-72
16. Amin Z, Ranitya R. Penatalaksanaan terkini ARDS. Dalam: Idrus A, Bawazier
LA, Kolopaking MS, Syam AF, Gustaviani R, editors. Proceeding Simposium
Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam II. Jakarta:Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2002.p.1-6
medical review
JB Suharjo B Cahyono
Bagian Penyakit Dalam, RS K Charitas Palembang
Abstract. The incidence of kidney stones or nephrolithiasis in the population reaching 5-12%, with recurrence reaching 50%
in the next time 5-7 years. Kidney stones are formed due to an imbalance between the factors triggering the formation of
stones (urinary saturation of the element calcium, oxalate, and uric acid, less drinking) and factors that inhibit stone formation, such as: citric (hipositraturia), magnesium, mukoprotein Tamm-Horsfall and the bikunin in urine . Kidney stones erected
by imaging examinations such as ultrasound, plain abdominal, pielografi intravenous or helical CT scan. Treatment of kidney
stones which are located mainly in the urethra conducted through a conservative or intervention efforts urology. Conservative
treatment is indicated on ureteric stones to the size of <10 mm, without complications,while urologists performed the action if
complex kidney stones (diameter boulders and complications). Basis for preventative efforts is to find out what factors underlie
the formation of stones (hypercalciuria, hiperoksaluria, hiperurikosuria or hipositraturia). With known risk factors, the special
precautions can be more focused.
Abstrak. Angka kejadian batu ginjal atau nefrolitiasis dalam populasi mencapai 5-12%, dengan rekurensi mencapai 50%
dalam waktu 57 tahun. Batu ginjal terbentuk akibat ketidakseimbangan antara faktor pemicu terbentuknya batu (seperti
kejenuhan urin terhadap unsur kalsium, oksalat, dan asam urat, kurang minum) dan faktor yang menghambat terbentuknya
batu, seperti: sitrat (hypocitraturia), magnesium, mukoprotein Tamm-Horsfall dan bikunin di urin. Diagnosa batu ginjal ditegakkan melalui pemeriksaan imaging seperti ultrasonografi, foto polos abdomen, pielografi intravena atau helical CT scan.
Pengobatan batu ginjal, terutama yang berlokasi di ureter dilakukan melalui upaya konservatif atau intervensi urologi. Terapi
konservatif diindikasikan pada batu ureter yang berukuran <10 mm tanpa penyulit. Sedangkan tindakan urologi dilakukan
apabila batu ginjal bersifat kompleks (diameter batu besar dan terjadi komplikasi). Dasar untuk melakukan upaya pencegahan adalah mengetahui faktor apa yang mendasari terbentuknya batu (hiperkalsiuria, hiperoksaluria, hyperuricosuria atau
hypocitraturia). Dengan diketahuinya faktor risiko tersebut maka tindakan pencegahan khusus dapat dilakukan secara lebih
terarah.
Kata kunci: batu ginjal/nefrolitiasis, faktor risiko
Pendahuluan
Angka kejadian batu ginjal atau nefrolitiasis (yang disebut pula sebagai
kidney stones, renal stones, urinary stones, urolithiasis atau renal calculi)
dalam populasi mencapai 5-12%, dengan puncak kejadian terjadi pada
usia 3555 tahun.1,2 Pengelolaan batu ginjal dimulai dari proses diagnostik, terapi dan upaya pencegahan agar batu yang sama tidak terbentuk kembali di kemudian hari. Batu ginjal relatif mudah didiagnosis
dengan menggunakan modalitas diagnostik yang ada pada saat ini.
Dalam praktik sehari hari, menurut hemat penulis ada dua masalah yang perlu mendapatkan perhatian, yaitu masalah pilihan terapi
dan upaya pencegahan. Masalah pertama adalah pilihan terapi. Dalam
pilihan terapi, masalah yang harus mendapatkan perhatian adalah kapan batu ginjal terutama yang berlokasi di ureter cukup dikelola secara
konservatif dan kapan batu tersebut sudah harus keluarkan melalui
tindakan urologi. Tanpa mengetahui indikasi atau pedoman yang jelas
kasus mana yang dapat dikelola secara konservatif, atau kasus apa
yang sudah harus di intervensi secara urologi, dalam hal ini pasienlah
yang akan dirugikan. Mengapa demikian? Pengelolaan batu ginjal berada dalam persimpangan. Artinya, pasien dengan batu ginjal (terutama yang berada di ureter) dapat dirawat secara konservatif oleh dokter
umum atau penyakit dalam khususnya apabila batu dapat diharapkan
keluar secara spontan tanpa tindakan urologi atau dirawat oleh dokter
urologi apabila memang sudah diperlukan tindakan intervensi urologi.
Dengan mengetahui pedoman klinis yang berbasis pada evidence based,

diharapkan dokter dapat saling menjaga batas-batas kompetensinya
masing-masing. Masalah kedua, berhubungan dengan upaya pencegahan. Batu bersifat rekuren. Sekali batu terbentuk maka kemungkinan
batu kedua terbentuk lagi dalam waktu 57 tahun adalah sebesar 50%.1
Tanpa pencegahan yang optimal batu dapat terbentuk kembali. Dalam
praktik sehari hari para klinisi tampaknya cukup puas dan sering berhenti setelah batu keluar secara spontan atau dikeluarkan melalui intervensi urologi. Para klinisi kurang berusaha mengidentifikasi jenis batu,
atau mencari faktor risiko apa yang menyebabkan terbentuknya batu.
Dengan kata lain, upaya pencegahan rekurensi batu ginjal dapat dilakukan secara optimal apabila klinisi mampu menentukan etiologi yang
mendasari terbentuknya batu ginjal.
Proses Terbentuknya Batu

Batu ginjal terbentuk karena adanya deposit mineral kristal di ginjal.
Kristal ini yang semula hanya bersifat secara mikroskopis, yang berada
di loop Henle, tubulus distal atau duktus kolektivus, semakin membesar dan mudah divisualisasi menggunakan imaging. Batu ginjal terbentuk apabila faktor pemicu terbentuknya kristal di urin melebihi faktor
yang menghambat proses kristalisasi. Terbentuknya batu diawali karena adanya supersaturasi di urin terhadap unsur kalsium, oksalat dan
asam urat. Supersaturasi dibuktikan dengan meningkatnya eks-kresi
MEDICINUS
MEDICINUS
Key words: kidney stone/nephrolithiasis, risk factor
29
31
kalsium (hiperkalsiuria), oksalat (hiperoksaluria) dan asam urat (hyperuricosuria). Dalam keadaan supersaturasi akan lebih mudah terjadi
proses nukleasi atau terbentunya inti batu dan kristalisasi. Batu ginjal
semakin lebih mudah terbentuk apabila faktor inhibitor seperti: sitrat
(hypocitraturia), magnesium, mukoprotein Tamm-Horsfall dan bikunin
di urin konsentrasinya menurun.2,3
Tabel 1. Faktor risiko yang memudahkan terbentuknya batu ginjal3
MEDICINUS
Faktor risiko
30
Mekanisme
Gangguan saluran cerna
Menyebabkan jumlah urin

berkurang, hiperoksaluria, kadar
sitrat urin menurun
Diet protein hewani berlebihan
Lingkungan tubulus bersifat asam,

memicu hiperuricosuria dan menurunkan kadar sitrat urin
Diet oksalat berlebihan
Menyebabkan hiperoksaluria
Diet garam berlebihan
Menyebabkan hiperkalsiuria
Riwayat keluarga
Predisposisi genetik
Penyakit gout
Menyebabkan hyperuricosuria
Resistensi insulin
Mengganggu kadar amonia, merubah pH urin
Jumlah urin kurang
Terjadi supersaturasi urin
Obesitas
Memicu hipekalsiuria atau akibat

diet protein hewani berlebih
Hiperparatiroidisme primer
Menyebabkan hiperkalsiuria persisten
Imobilisasi berkepanjanan
Turnover di tulang menyebabkan

hiperkalsiuria
Asidosis tubular ginjal
Urin bersifat alkalis menyebabkan

supersaturasi kalsium fosfat dan
kehilangan sitrat
Faktor genetik, diet yang banyak mengandung protein hewani, asupan

minum kurang, diet yang mengandung tinggi oksalat, penyakit tertentu (hiperparatiroidisme primer, gout artritis, gangguan usus, asidosis
tubular ginjal, infeksi saluran kemih berulang), jenis pekerjaan tertentu,
gangguan anatomi ginjal (calix diverticulum, ureteral stricture, horseshoe
kidney, obstruksi pelviurethral junction), obat-obatan (efedrin, guaiphenesin, diuretik, indinavir) merupakan kondisi yang memudahkan terbentuknya batu ginjal.1,3 Pada tabel 1 dapat dilihat faktor risiko yang
memudahkan terbentuknya batu ginjal.
Klasifikasi Batu Ginjal

Batu ginjal dapat digolongkan berdasarkan kandungan kalsium, densitas dan komposisi pembentuk batu. Berdasarkan kandungan kalsium,
batu digolongkan menjadi calcareous (batu mengandung kalsium) dan
non-calcareous. Berdasarkan densitasnya (melalui pemeriksaan foto polos abdomen), batu diklasifikasikan menjadi radiopaque dan radiolusen.
Batu kalsium atau calcareous umumnya bersifat radiopaque, sedangkan
batu asam urat, sistin dan struvite bersifat radiolucent. Berdasarkan
komposisi zat penyusun batu, batu ginjal dibagi menjadi:4
Batu kalsium oksalat, kalsium fosfat (7080%)
Batu struvite yang terbentuk dari magnesiumammoniumfosfat
(515%)
Batu asam urat (510%)
Batu cystine (1%)
Batu terbentuk dari xanthine, guaiphenesin, indinavir, dsb (1%)
Batu kalsium. Peningkatan ekskresi kalsium atau hiperkalsiuria
mengindikasikan adanya potensi pada seseorang untuk menderita
batu ginjal. Dalam membentuk batu ginjal, kalsium bersenyawa den-
gan oksalat atau fosfat. Patofisiologi penting terbentuknya batu kalsium adalah hiperkalsiuria. Hiperkalsiuria diartikan apabila ekskresi
kalsium bersama urin >250 mg/hari. Hiperkalsiuria dapat terjadi
karena berbagai hal seperti:1 (1) hiperkalsiuria absorptive meningkatnya absorpsi kalsium di usus, (2) hiperkalsiuria renal - meningkatnya
ekskresi kalsium akibat kelainana di tubulus ginjal, (3) hiperkalsiuria
resorptive - hiperparatiroidisme primer menyebabkan terambilnya kalsium di tulang sehingga menyebabkan hiperkalsemia dan ekskresi kalsiuria, (4) hiperkalsiuria idiopatik - tidak diketahui sebabnya. Hiperoksaluria (ekskresi oksalat >45 mg/24 jam) yang terjadi pada penyakit
Crohn, pankratitis kronis, celiac sprue, konsumsi tinggi vitamin C dan
pembatasan diet kalsium memudahkan terbentuknya batu kalsium
oksalat.2 Secara normal pembentukan batu kalsium di dalam tubulus
ginjal akan dihambat oleh sitrat. Sitrat akan bersenyawa dengan kalsium membentuk ikatan kalsium sitrat. Ikatan ini akan mencegah kristalisasi kalsium fosfat dan kalsium oksalat melalui kompetisi pengikatan kalsium oleh sitrat. Dikatakan terjadi hypocitraturia apabila ekskresi
sitrat <250 mg/hari. Sitrat banyak dijumpai pada buah jeruk dan apel.

Batu asam urat. Dalam keadaan di mana ginjal berfungsi normal,
kelebihan produksi asam urat akan diimbangi dengan pengeluaran
asam urat melalui air kemih, atau yang disebut sebagai hyperuricosuria. Per definisi disebut hyperuricosuria apabila jumlah asam urat yang
dikeluarkan bersama urine mencapai >800 mg/24 jam. Kelarutan asam
urat tergantung dari keasaman atau pH urine. Pada air kemih yang
bersifat asam (pH <5,5) asam urat mudah berubah menjadi kristal. Di
lingkungan yang bersifat basa asam urat lebih sulit mengkristal dan
mudah dibuang bersama urine.5
Batu struvite dan cystine. Batu struvite disebut pula sebagai batu
infeksi karena proses terbentuknya batu terjadi akibat proses infeksi.
Batu infeksi disusun terutama oleh unsur magnesium-ammonium-fosfat (MgNH4P04 6H20). Mikroorganisme penghasil urease (Proteus sp,
Klebsiella sp, Pseudomonas sp, Staphylococcus saprophyticus, Ureaplasma
urealyticum) menghasilkan 2 ammonium dan bikarbonat untuk setiap
urea yang dihasilkan oleh bakteri tersebut. Keadaan ini akan memudahkan terjadinya kristalisasi ammonium. Konsentrasi bikarbonat yang
tinggi juga akan meningkatkan karbonat, yang selanjutnya menyebabkan terbentuknya batu karbonat apatite. Batu sistin terbentuk didasari
adanya kelainan resesif autosomal, di mana terjadi gangguan dalam
transport asam dikarboksiliksistin, ornitin, lisin dan arginin. Sistin
yang sulit larut memicu proses kristalisasi.1,6
Diagnosis Batu Ginjal

Diagnosis batu ginjal diawali dengan pengumpulan data mengenai riwayat penyakit pasien dan keluarga, kebiasaan, gejala dan tanda, serta
didukung dengan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan imaging
sebagai penentu diagnosis (tabel 2).
1. Riwayat penyakit dan kebiasaan
Dalam mengelola pasien dengan batu ginjal dan menentukan kemungkinan penyebab batu ginjal perlu digali informasi mengenai
riwayat keluarga yang menderita batu ginjal (faktor genetik), pekerjaan, hobi dan jumlah asupan minum/hari yang dapat memicu dehidrasi, pola diet, obat-obatan dan penyakit yang sedang diderita
yang dapat memberikan kontribusi terbentuknya batu ginjal.
2. Gejala dan tanda
Keluhan klasik penderita batu ginjal adalah kolik ginjal, yaitu sensasi nyeri di pinggang atau perut bawah unilateral, nyeri dapat
menjalar ke scrotum, penis atau vulva, yang muncul secara mendadak, bersifat hilang timbul, dengan intensitas nyeri yang kuat.
Lokasi nyeri dan keluhan lainnya tergantung di mana batu berada.
Batu di ginjal menimbulkan nyeri bersifat ringan disertai hematuria. Batu di ureter proksimal menyebabkan kolik ginjal, nyeri pinggang dan perut bagian atas. Batu di ureter tengah menimbulkan
kolik ginjal, nyeri pinggang dan perut atas. Bila batu di ureter distal
menimbulkan kolik ginjal, disuria, frekuensi berkemih meningkat,
Tabel 2. Jenis pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa batu ginjal2,7

Jenis
pemeriksaan
Urin rutin
Pemeriksaan / hal
yang mungkin
ditemukan
Penjelasan
Leukosituria
Eritrosituria
pH urin
Jumlah urin / 24 jam
Infeksi saluran kemih
Kimia darah
Kreatinin
Kalsium, fosfat, asam
urat
Hiperparatiroidisme
Mencerminkan fungsi ginjal
Analisis air
kemih 24 jam
Hiperkalsiuria
Hiperoksaluria
Hiperurikosuria
Hipositraturia
Ekskresi kalsium >250 mg/24 jam
Foto polos
abdomen
Batu >2 mm mungkin

dapat dilihat
Sensitivitas 4559%
Spesifisitas 7177%
Ultrasonografi
Hidronefrosis dan batu

di ginjal tervisualisasi
Sensitivitas 19%
Spesifisitas 97%
Intravenous
Pyelography
(IVP)
Batu tampak sebagai

filling defect
Sensitivitas 6484%
Spesifisitas 9294%
Helical CT
scan
Hampir semua batu

tervisualisasi
Sensitivitas 95100%
Spesifisitas 9496%
Iritasi saluran kemih

pH<5,5 risiko terjadi batu asam urat
Hiperparatiroidisme primer
Ekskresi oksalat >40 mg/24 jam
Ekskresi asam urat >800 mg/24 jam
Ekskresi sitrat <320 mg/24 jam
4. Pemeriksaan imaging
Pemeriksaan imaging yang sering digunakan untuk membantu
menegakkan diagnosis batu ginjal adalah foto polos abdomen, ultrasonografi, Intravenous Pyelography (IVP) dan helical CT scan.
Ultrasonografi. Pemeriksaan ultrasonografi bermanfaat untuk
memvisualisasi batu yang berlokasi di ginjal di buli-buli serta hidronefrosis. Kelemahan alat ini adalah tidak mampu mendeteksi
batu yang berlokasi di ureter dan nilai sensitivitasnya hanya 19%.7
Pemeriksaan ini relatif murah dan dilakukan tanpa persiapan khusus kecuali hanya minum 2-3 gelas air putih dan pasien diminta
untuk menahan kencing sampai pemeriksaan ultrasonografi selesai dikerjakan. Pemeriksaan ultrasonografi menjadi pilihan utama
bagi wanita hamil yang mengalami kolik renal.8
Pemeriksaan foto polos abdomen. Pemeriksaan foto polos abdomen atau plain film radiography merupakan pemeriksaan yang
relatif sederhana dengan memanfaatkan sinar X untuk memberikan informasi mengenai ukuran, lokasi dan densitas batu ginjal.
Pemeriksaan ini memiliki kelemahan karena tidak semua batu dapat divisualisasi. Batu yang mengandung kalsium dapat divisualisasi dengan memberikan densitas warna putih, radiopaque. Sedang-
kan batu yang tidak mengandung kalsium tidak dapat divisualisasi

karena bersifat radiolucent. Nilai sensitivitas pemeriksaan foto polos
abdomen sebesar 4559% dan spesifisitasnya 7177%.7
Intravenous Pyelography (IVP). Pada saat ini pemeriksaan IVP
masih merupakan pemeriksaan standar untuk menegakkan penyakit batu empedu meskipun nilai sensitivitas dan spesifisitasnya
masuk di bawah pemeriksaan helical CT scan. Pemeriksaan IVP dapat memberikan informasi mengenai ukuran, lokasi, radiodensitas,
struktur anatomi ginjal, derajat obstruksi dan perbandingan fungsi
kedua ginjal. Dibandingkan dengan ultrasonografi, IVP memberikan akurasi lebih baik, dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas
masing masing adalah 64% vs 87% dan 92% vs 94%.7
Helical CT scan. Pada saat ini modalitas diagnostik yang paling
baik khususnya untuk menegakkan diagnosapasien batu ginjal dengan kolik renal adalah helical CT scan. Miller dkk (1998)9 membandingkan akurasi helical CT scan dengan IVP pada pasien dengan batu
ureter. Kesimpulan dari penelitian tersebut adalah helical CT scan
memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih baik dibandingkan dengan IVP, masing-masing: 96% vs 87% dan 100% vs 94% (p<0,001).
Di masa depan helical CT scan akan menjadi standar pelayanan dalam
membantu menegakkan batu ginjal, hanya sayangnya hal ini akan
terhambat oleh masalah mahalnya pemeriksaan CT scan.
Pengobatan Batu Ginjal

Pengobatan batu ginjal terdiri atas terapi konservatif dan intervensi urologi.
Terapi konservatif dapat diangani oleh dokter umum atau penyakit dalam.
Sedangkan intervensi urologi merupakan kompetensi dokter urologi. Terapi konservatif diindikasikan apabila batu berukuran kecil dan berpeluang keluar secara spontan serta pasien tidak mengalami komplikasi.
Batu ginjal dengan penyulit harus segera dirujuk ke urologi.
Pengobatan konservatif
Pada dasarnya pengobatan konservatif dilakukan untuk mengatasi rasa
nyeri, infeksi dan mengupayakan batu khususnya yang berada di ureter dapat keluar spontan. Ukuran batu sangat mempengaruhi kemungkinan bisa keluar dari tubuh. Berdasarkan studi meta analisis, kemungkinan batu keluar secara spontan sebesar 68% bagi batu ureter yang
berukuran 5 mm (n = 224 pasien) dan 47% untuk batu yang berukuran
510 mm (n=104 pasien). Menurut 2007 guideline for management of ureteral calculi10 direkomendasikan bahwa pasien yang didiagnosis untuk
pertama kalinya menderita batu ureter dengan ukuran <10 mm dan keluhan koliknya dapat dikendalikan, pasien ini dapat ditawarkan untuk
menjalani terapi konservatif. Dengan catatan bahwa pasien harus selalu
dimonitor selama menjalani pengobatan konservatif agar nyeri selalu
dapat diatasi, tidak terjadi sepsis dan penurunan fungsi ginjal. Monitoring dilakukan menggunakan ultrasonografi dan foto polos abdomen
untuk menilai posisi batu dan keadaan hidronefrosis.
Mengatasi rasa nyeri
Masalah yang segera harus diatasi pada pasien dengan batu ginjal
adalah keluhan nyeri yang kuat atau kolik renal. Rasa nyeri yang tidak
segera diatasi akan mengganggu kualitas hidup seseorang. Mereka yang
pernah merasakan nyerinya batu ginjal tidak mampu melakukan pekerjaan apapun kecuali hanya merintih kesakitan. Sebab itu rasa nyeri harus
diredakan atau dihilangkan saat itu juga. Secara standar obat penghilang
nyeri yang kuat adalah golongan narkotika, seperti misalnya: meperidine,
morfin sulfat, kombinasi parasetamol dengan kodein. Kalau diinginkan
efek yang kuat dan cepat morfin injeksi pilihannya. Alternatif lain obat
pereda nyeri yang mempunyai efek kuat adalah golongan antiinflamasi nonsteroid seperti misalnya: ketorolac, diclofenac, celecoxib, ibuprofen,
dan sebagainya.8
Mengatasi infeksi
Batu ginjal sering disertai dengan infeksi saluran kemih. Kehadiran infeksi ditandai dengan adanya demam, disuria, leukosituria. Kepastian
infeksi saluran kemih didasarkan temuan bakteri penyebab kuman
MEDICINUS
nyeri pinggang dan nyeri menjalar ke penis atau vulva.7

3. Pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan urin rutin seperti leukosit, eritrosit dapat memberikan
informasi mengenai adanya kemungkinan infeksi dan iritasi saluran kemih. Keasaman urin kiranya juga perlu diperhatikan. Urin
bersifat asam memudahkan terbentuknya batu kalsium dan asam
urat, Sedangkan urin bersifat basa memudahkan terbentuknya batu
struvite/batu infeksi. Pemeriksaan yang sering terabaikan adalah
pemeriksaan analisis urin 24 jam. Pemeriksaan ini ditujukan untuk
mengidentifikasi faktor pembentuk batu. Adanya hiperkalsiuria,
hiperoksaluria, hyperuricosuria dan hypocitraturia mengindikasikan
bahwa unsur unsur batu terbentuk karena perubahan konsentrasi
zat-zat tersebut. Pemeriksaan darah penting untuk dilakukan terutama untuk mengevaluasi ganggungan metabolik yang mendasari
pembentukan batu, seperti: kalsium, hormon paratiroid, fosfat dan
asam urat darah.
31
MEDICINUS
melalui pemeriksaan pengembangbiakan kuman atau kultur. Infeksi

saluran kemih harus diatasi dengan antibiotik.
Mengupayakan batu keluar spontan
Menjaga jumlah air kemih yang cukup melalui asupan minum 23
liter/hari akan memberikan peluang bagi batu yang berada di ureter
untuk turun ke buli-buli dan keluar menuju dunia luar. Beberapa obat,
seperti kortikosteroid, Ca entry blockers dan -blockers sering digunakan
untuk membantu mengeluarkan batu ureter selama periode watchful
waiting. Kortikosteroid melalui efek antiinflamasinya dan antiedemanya diharapkan dapat mempermudah pengeluaran batu ureter. Ca entry blockers, dalam hal ini yang sering digunakan adalah nifedipine, dan
-blockers (tamsulosin) melalui efek relaksasi otot polos ureter dapat
memudahkan pengeluaran batu ureter.11
Francesco dkk (2006)12 melakukan penelitian dengan membandingkan kortikosteroid (deflazacort) dan tamsulosin pada pasien dengan batu
di ureter distal simptomatik dengan diameter batu kurang lebih 6 mm.
Mereka membagi pasien menjadi 4 kelompok: (1) pada kelompok pertama (N=33 pasien), pasien mendapatkan tamsulosin 0,4 mg/hari, (2)
kelompok kedua (N=24 pasien), kortikosteroid (deflazacort) 30 mg/hari,
(3) kelompok ketiga (N=33 pasien), pasien mendapatkan tamsulosin 0,4
mg/hari dan deflazacort 30 mg/hari, (4) kelompok keempat (N=24 pasien), pasien mendapatkan hanya analgetik. Lama pengobatan diberikan
hanya 10 hari mengingat risiko efek samping dari kortikosteroid. Berdasarkan penelitian tersebut disimpulkan bahwa angka keluarnya batu
ureter masing masing adalah: 60%, 37,5%, 84,8% dan 33,3%. Kelompok
ketiga atau pasien yang memperoleh kombinasi tamsulosin dan kortikosteroid memberikan peluang keluarnya batu ureter lebih besar secara bermakna dibandingkan kelompok lainnya (P <0,001). Pada keadaan di mana steroid tidak mungkin diberikan pemberian tamsulosin saja
cukup efektif dalam membantu keluarnya batu ureter.
32
Gambar 1. Alur penanganan konservatif dan tindakan urologi7

Alternatif obat yang digunakan untuk membantu pengeluaran batu
ginjal adalah nifedipine. Francesco et al (2004)13 membandingkan antara
nifedipine dan tamsulosin pada pasien yang menderita batu ureter dengan diameter <10 mm. Mereka membagi pasien menjadi 3 kelompok,
yaitu: (1) kelompok pertama (N=30 pasien) mendapatkan kortikosteroid (deflazacort) 30 mg (maksimal selama 10 hari) dan nifedipine 30 mg
(maksimal selama 28 hari), (2) kelompok kedua (N=28) mendapatkan
kortikosteroid (deflazacort) 30 mg (maksimal selama 10 hari) dan tam-
sulosin 0,4 mg (maksimal selama 28 hari), (3) kelompok ketiga (N=28

pasien) adalah kelompok kontrol. Angka pengeluaran batu masingmasing adalah 80% untuk kelompok pertama, 85% untuk kelompok
kedua dan 43% kelompok kontrol.
Menurut Portis,7 seandainya batu ginjal yang berukuran <5 mm
tidak berhasil keluar secara spontan, khususnya batu uereter yang
menimbulkan sumbatan, dan pengobatan konservatif gagal setelah
diupayakan dalam waktu 2-4 minggu, pasien harus segera dirujuk ke
untuk menjalani tindakan urologi (gambar 1).
Tindakan urologi
Ada beberapa alaternatif tindakan urologi dalam rangka mengeluarkan batu ginjal, yaitu extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), ureteroskopi, nefrolitotomi perkutan dan bedah terbuka. Prosedur mana
yang akan dipilih tentu sangat tergantung pada jenis, ukuran serta
lokasi batu berada (di ginjal, ureter proksimal, tengah atau distal, atau
di buli-buli), fasilitas yang ada di rumah sakit dan ketrampilan dokter
bedah urologi serta keadaan pasien. Pada prinsipnya tindakan urologi
dilakukan dengan pertimbangan untuk menghilangkan nyeri atau kolik renal akibat batu ginjal yang tidak menghilang dengan obat obatan,
mencegah infeksi dan mencegah kerusakan ginjal akibat sumbatan
batu. Menurut Mange (1999), indikasi tindakan urologi dilakukan pada
keadaan di mana kolik renal tidak segera menghilang, terjadi hidronefrosis permanen, oliguri, batu ginjal dengan infeksi, batu ureter yang
sudah lama, batu staghorn, pasien dengan ginjal transplantasi dan berhubungan dengan profesi pekerjaan (pilot).
Tabel 3. Indikasi intervensi urologi2
Batu ginjal yang menyebabkan nyeri yang tidak segera reda/menghilang

Hidronefrosis permanen
Jumlah urin <500 cc/24 jam pada seseorang dengan satu ginjal
Batu ginjal dengan infeksi
Batu di ureter yang sudah lama
Batu staghorn
Pasien dengan ginjal transplantasi
Ada hubungan dengan pekerjaan (misalnya pilot)
Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) merupakan tindakan medis untuk menghancurkan batu dari luar tubuh dengan memanfaatkan
gelombang kejut. Dalam terapi ini, ribuan gelombang kejut ditembakkan ke arah batu ginjal hingga batu menjadi serpihan kecil sehingga dapat dikeluarkan secara alamiah bersama dengan urin. Ather
(2001) melaporkan hasil penelitiannya, yang membandingkan antara
ESWL vs ureteroskopi+intra-corporal lithotripsy (ISWL). Sebanyak 150
pasien dengan batu ureter menjalani ESWL dan 214 menjalani ISWL.
Keberhasilan ESWL dalam menghancurkan batu ureter proksimal dengan ukuran 7x10 mm sebesar 92% dibandingkan dengan ISWL yang
hanya 75%. Sedangkan untuk batu di daerah pelvis keduanya mencapai 95%.14 Agar batu ginjal dapat menjadi serpihan rata-rata diperlukan
tindakan ESWL 1,4 kali (atau 1-2 kali). Angka komplikasi ESWL sebesar
5%, meliputi: perdarahan bawah kulit, hematom ginjal, pankreatitis,
hidronefrosis, kolik ginjal dan infeksi. ESWL kurang efektif dilakukan
pada batu ginjal yang besar, batu staghorn, terdapat gangguan anatomi
di ginjal, pasien gemuk, batu bersifat radiolucent, batu berjenis kalsium
oksalat monohidrat, dan hambatan teknis lain yang menyulitkan dokter dalam memfokuskan gelombang kejut ke arah batu ginjal.
Nefrolitotomi perkutaneus. Prosedur ini dimulai dengan melakukan insisi kulit yang akan selanjutnya melalui lubang ini akan dimasukkan sebuah nephroscope yang diarahkan ke ginjal. Apabila ukuran
batu relatif besar, batu terlebih dahulu harus dihancurkan menjadi
butiran kecil menggunakan energi ultrasonik atau elektrohidrolik.
Pecahan batu lalu diambil melalui penyedotan atau alat pengait lain.
Nefrolitotomi perkutan menjadi pilihan utama untuk batu yang kom-
3.
4.
5.
Pencegahan Rekurensi Batu Ginjal

Batu ginjal bersifat residif. Berdasarkan penelitian Uribarri (1989)17 dilaporkan, bahwa risiko terbentuknya batu kedua sebesar 14% pada tahun pertama, 35% pada lima tahun berikutnya dan 52% pada 10 tahun
kemudian. Oleh sebab itu meskipun batu telah keluar baik secara spontan maupun intervensi urologi rekurensi batu harus dicegah. Salah satu
kelemahan dalam pengelolaan batu ginjal dalam praktik klinis adalah
para klinisi kurang memperhatikan aspek penyebab batu. Tindakan
pencegahan pada dasarnya dapat dibagi dua, yaitu tindakan umum
dan tindakan khusus. Tindakan pencegahan umum dilakukan dengan
mengatur pola diet dan asupan minum yang cukup. Tindakan khusus
diarahkan untuk mengidentifikasi faktor risiko pembentuk batu dan
memberikan obat obatan yang sesuai (tabel 4 ).
Pencegahan Umum
1. Menjaga jumlah air kemih. Peningkatan jumlah pengeluaran air
kemih akan mengurangi kejenuhan komponen kristal pembentuk
batu. Di samping itu volume air kemih yang cukup akan mengikis
kristal yang sudah terbentuk. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Borghi dkk (dikutip dari Morton, 2002), pembentukan batu ginjal ulang hanya terjadi pada 12 pasien (12%) dari 99
pasien yang menjaga volume air kemih sehari 2,6 liter selama 5 tahun pengamatan, dibandingkan dengan 27 pasien (27%) dari 100
orang yang jumlah air kemih seharinya hanya 1,2 liter (p=0,008).
Disarankan agar asupan minum perhari sebanyak 2,53 liter.18,19
2. Diet mengandung kalsium. Lebih dari 80% batu terbentuk dari
unsur kalsium. Permasalahan yang timbul adalah apakah pembatasan diet yang mengandung kalsium perlu dilakukan. Borghi
dkk,20 melakukan penelitian mengenai efek diet kalsium terhadap
kekambuhan batu pada pasien yang menderita hiperkalsiuria idiopatik. Penelitian tersebut mencoba membandingkan antara:
Kelompok pertama, mendapatkan diet rendah kalsium (400
mg/hari)
Kelompok kedua, mendapatkan diet tinggi kalsium (1200 mg
= 30 mmol/L) dengan pembatasan diet oksalat, protein dan
garam.
Setelah dievaluasi selama 5 tahun ternyata kelompok kedua,
yang mendapatkan diet tinggi kalsium dan rendah oksalat, protein
dan garam mengalami kekambuhan batu ginjal lebih rendah sebe-
6.
sar 51% dibandingkan kelompok yang mendapatkan diet rendah

kalsium. Dijelaskan bahwa kelompok kedua meskipun mendapatkan diet tinggi kalsium ternyata pengeluaran kalsium dan oksalat
bersama air kemih menurun. Borghi menjelaskan bahwa dengan
diet kalsium yang cukup, maka absorbsi kalsium di usus menurun,
karena kalsium akan berikatan dengan oksalat di usus. Selain itu
ekresi oksalat juga menurun karena diet protein juga dibatasi.
Diet rendah oksalat. Berdasarkan penelitian Borghi di atas, agar
batu ginjal jenis kalsium tidak mengalami kekambuhan maka sebaiknya diet tinggi oksalat harus dibatasi. Meskipun ada berbagai
jenis makanan yang mengandung oksalat namun jenis makanan
seperti: sayuran berwarna hijau, gula bit, kulit ari biji gandum
(wheat bran), kacang-kacangan, biji-bijian, produk kedelai, teh, coklat dan stroberi, merupakan jenis makanan yang mengandung banyak oksalat.21
Pembatasan garam dapur. Pengeluaran kalsium bersama air kemih
secara langsung berkaitan dengan pengeluaran natrium atau garam. Mengurangi komsumsi garam dapur <2 gram/hari memberikan beberapa efek yang menguntungkan, seperti: mengurangi
ekskresi kalsium, meningkatkan kadar sitrat di ginjal, mengurangi
kejenuhan garam urat, yang semuanya secara sinergi akan menurunkan kristalisasi kalsium oksalat.21
Pembatasan protein hewani. Mengkonsumsi protein hewani mempunyai beberapa efek yang mempengaruhi kimiawi air kemih,
seperti: menurunkan ekskresi sitrat dan meningkatkan ekskresi
kalsium dan asam urat. Berdasarkan penelitian epidemiologi, diet
tinggi protein meningkatkan risiko pembentukan batu ginjal. Pada
pasien yang mengalami kekambuhan batu ginjal, disarankan agar
diet protein kurang dari 1 gram/kg berat badan/hari.2 Diet protein
tinggi (2 gram/kg berat badan/hari) meningkatkan pengeluaran
asam urat dan kalsium serta mengurangi pengeluaran sitrat sehingga akan meningkatkan risiko pembentukan batu ulang. Pembatasan protein hewani juga bermanfaat untuk mencegah batu asam
urat. Asam urat merupakan produk akhir dari metabolisme protein
dalam tubuh (60%) dan protein dari makanan. Mengurangi diet
yang mengandung purin berarti juga mengurangi protein hewani,
seperti: jantung, hati, usus, limpa, otak, sardin dan kerang.
Serat tak larut. Serat atau fiber merupakan bagian dari tanaman
yang tidak dapat dicerna. Serat menurut kemampuan usus dalam
mencernanya dibagi menjadi dua, serat tak larut (insoluble fiber)
dan serat larut (soluble fiber). Serat larut yang mengandung bahan
pektin memberikan keuntungan tubuh karena sifatnya yang dapat
mengikat asam lemak dan kolesterol. Sedangkan serat tak larut
bagi penderita batu ginjal menguntungkan karena serat ini akan
mengikat kalsium sehingga kalsium yang diserap usus berkurang
dan ekskresi melalui ginjal berkurang. Serat tak larut banyak dijumpai pada bayam, kangkung, daun bayung, kacang panjang,
buncis, gandum, beras.
Peranan Obat-Obatan
Beberapa obat-obatan dapat dimanfaatkan untuk mengatasi problem
batu ginjal seperti misalnya minyak ikan, vitamin B6, alupurinol, thiazid, D-penicillamine dan potasium sitrat.
1. Minyak ikan. Perhatian terhadap minyak ikan atau fish oil dilatarbelakangi oleh kejadian batu ginjal yang rendah pada populasi
di Greenland yang banyak mengkonsumsi minyak ikan. Konsumsi
minyak ikan yang mengandung eicosapentaenoic acid menurunkan
ekskresi kalsium.21
2. Vitamin B6/piridoksin. Vitamin ternyata juga berperan dalam
mencegah pembentukan batu ginjal. Sebuah studi yang dilakukan
oleh Harvard School Public Health, yang melibatkan 85.557 wanita,
bertujuan untuk melihat pengaruh konsumsi vitamin B6 terhadap pembentukan batu ginjal. Disimpulkan bahwa wanita yang
mengkonsumsi vitamin B6 jumlah lebih besar dapat menurunkan
kejadian batu ginjal menjadi sepertiganya.
3. Vitamin C. Vitamin C akan meningkatkan kadar oksalat dalam
MEDICINUS
pleks, yaitu batu yang ukuran >2 cm, batu tidak hancur dengan ESWL
dan terdapat kelainan anatomi ginjal.4,15
Ureteroskopi. Pada awalnya tindakan ureteroskopi dilakukan untuk mengeluarkan batu ureter yang berlokasi di bagian distal dan bagian tengah ureter. Sedangkan batu di ureter proksimal dipecah menggunakan ESWL. Namun dengan pengembangan ureteroskopi yang
semirigid dan fleksibel serta ditemukannya laser holmium yang dapat
memecah batu secara internal (litotripsi), saat ini ureteroskopi dapat
digunakan untuk mengambil batu di lokasi manapun. Keberhasilan
mengevakuasi batu di ureter proksimal mencapai 81%, 86% untuk
batu ureter tengah dan 94% batu ureter distal. Komplikasi ureteroskopi
kurang dari 5%, yang dapat berupa: cedera ureter, infeksi, perdarahan
saluran kemih dan nyeri perut. Prosedur ureteroskopi pada umumnya
diindikasikan terutama pada keadaan di mana ESWL secara teknis sulit dilakukan atau karena ada kontra indikasi tindakan ESWL (obesitas,
batu bersifat radiolusen, densitas batu >750 HU, hamil, gangguan koagulopati), batu terletak di ureter distal dengan ukuran >10 mm.10,16
Bedah terbuka. Prosedur bedah terbuka kini semakin ditinggalkan
karena disamping komplikasi yang lebih besar dan masa penyembuhan memerlukan waktu yang lebih lama, bisa mencapai 46 minggu.
Tindakan bedah terbuka baru dilakukan apabila ESWL nefrolitotomi
perkutan tidak mungkin dilakukan. Misalnya pada batu staghorn yang
besar. Melalui tindakan ini batu staghorn dapat diangkat secara lengkap. Hanya prosedur bedah terbuka berisiko menyebabkan penurunan
fungsi ginjal, yang mencapai 3050%. Angka rekurensi batu setelah
pembedahan terbuka mencapai 30 % dalam kurun waktu 6 tahun.15
33
darah dan ekskresi oksalat. Oleh sebab itu pasien yang menderita batu ginjal dan sedang menjalani diet rendah oksalat sebaiknya
tidak mengkonsumsi vitamin C dosis tinggi.
Pencegahan Khusus
Tanpa mengetahui secara khusus jenis batu dan faktor risiko pembentuk batu, batu ginjal akan lebih mudah terbentuk kembali. Pada tabel 4
dapat dilihat secara khusus obat yang dapat digunakan untuk mencegah pembentukan batu kembali.
Tabel 4. Pencegahan khusus terhadap faktor risiko yang mendasari terbentuknya batu6
MEDICINUS
Faktor risiko
34
Anjuran Umum
Obat
Hiperkalsiuria
Pembatasan diet garam

Pembatasan protein
hewani
Obat hydrochlortiazide
atau indapamide +
potassium alkali
Hipositraturia
Pembatasan protein
hewani
Potasium sitrat
Hiperoksaluria
Pembatasan diet mengandung oksalat

Diet cukup kalsium
Piridoksin
Hyperuricosuria
Pembatasan diet purin
Alupurinol
Keasaman urin
Pembatasan protein
hewani
Potasium sitrat
Sistinuria
Minum air >3 L/24 jam
Potasium sitrat
D-penicillamine
Struvite
Antibiotik
Batu kalsium. Obat-obatan yang bersifat diuretik atau merangsang

kencing seperti hydrochlortiazide (HCT) atau indapamide terbukti efektif
dalam menurunkan ekskresi kalsium (hiperkalsiuria) dan mencegah
pembentukan batu ginjal. Dosis yang diberikan antara 12,525 mg/
hari. Dalam sebuah penelitian dilaporkan, pemberian HCT dapat menurunkan pembentukan batu kembali sekitar 23%. Apabila mengkonsumsi obat ini kadar kalium darah harus dipantau karena efek samping pemberian diuretik adalah terjadi hipokalemia (penurunan kadar
kalium darah). Di samping bisa digunakan untuk mencegah batu asam
urat, pemberian potasium alkali atau potasium sitrat efektif terhadap
batu kalsium. Obat ini mampu menurunkan hiperkalsiuria, meningkatkan kelarutan kalsium air kemih dan menghambat kristalisasi.
Kombinasi pemberian obat diuretik, potasium sitrate dan modifikasi
diet mencegah secara bermakna pembentukan batu ulang.22
Batu asam urat. Asam urat larut dalam lingkungan air kemih yang
bersifat basa. Oleh sebab itu agar asam urat tidak mudah menjadi kristal
harus diusahakan air kemih bersifat basa (alkalis) dengan target pH 6
-6,5 dengan memberikan potasium sitrat atau natrium bikarbonat. Peningkatan kadar asam urat darah atau hiperuricemia akan memicu pengeluaran asam urat bersama air kemih atau hiperuricosuria. Di samping
hiperuricosuria berpotensi membentuk batu asam urat, ekeskresi asam
urat ini juga memicu kristalisasi kalsium oksalat. Penelitian membuktikan bahwa pemberian alupurinol 3x100 mg menurunkan rekurensi
batu sebesar 51%.22
Batu struvite. Batu struvite terjadi karena proses infeksi. Mengatasi
batu struvite yang besar hanya dapat dilakukan dengan jalan operasi
atau menggunakan tindakan nefrolitotomi perkutan. Tetapi pengobatan tetap diberikan untuk mengatasi infeksi. Tindakan ESWL pada batu
yang berukuran <2 cm atau tindakan urologi lain bila batu berukuran
>2 cm.2,19
Batu cystine. Pengobatan tehadap sistinuria tergantung pada seberapa ekskresi cystine di air kemih. Pada sistinuria >500 mg/hari,
diperlukan peningkatan keasaman air kemih >7,5 dengan menggunakan potasium sitrat atau sodium bikarbonat dan intake minum >4
L/hari. Apabila ekskresi cystine lebih banyak lagi, masih diperlukan
tambahan obat pengikat cystine, seperti d-penicillamine atau angiotensin
converting enzyme inhibitors (misalnya, captopril). Tindakan ESWL untuk
batu cystine tidak efektif, sebagai pilihannya adalah tindakan perkutaneus atau bedah terbuka.2,19
Kesimpulan
Batu ureter yang berukuran <10 mm dapat diharapkan keluar secara
spontan, sehingga dapat dilakukan terapi konservatif dengan menggunakan obat golongan -blockers (tamsulosin) atau nifedipine. Seandainya batu tidak berhasil keluar dalam waktu 2- 4 minggu pasien harus segera dirujuk untuk menjalani tindakan urologi. Meskipun batu
kecil namun bila batu tersebut menimbulkan penyulit atau komplikasi, pasien segera dirujuk ke dokter urologi. Selain itu, tindakan urologi
diindikasikan pada keadaan di mana batu bersifat kolik renal tidak
segera menghilang, terjadi hidronefrosis permanen, oliguri, batu ginjal dengan infeksi, batu ureter yang sudah lama, batu staghorn, pasien
dengan ginjal transplantasi. Upaya pencegahan harus dilakukan agar
batu tidak terbentuk kembali di kemudian hari melalui upaya pencegahan umum (pola diet dan asupan minum yang cukup) dan tindakan
khusus melalui pemberian obat-obatan sesuai dengan faktor yang
mendasari terbentuknya batu, seperti hiperkalsiuria, hiperoksaluria,
hyperuricosuria dan hypocitraturia.
Daftar Pustaka
1. Parmar MS. Kidney stones. BMJ 2004; 328:14204

2. Mange KC, Aradhye S. Management and prevention of nephrolithiasis. Hospital Phycisian 1999; 22:2436
3. Pietrow PK, Karellas ME. Medical management of common urinary calculi. Am
Fam Physician 2006; 74:8694
4. Miller NL, Lingeman JE. Management of kidney stones. BMJ 2007; 334:468-72
5. Becker G. Uric acid stones. Nephrology 2007; 12:S21S23
6. Orson D Moe. Kidney stones: pathophysiology and medical management. Lancet 2006; 367:33344
7. Portis AJ, Sundaram CP. Diagnosis and initial management of kidney stone.
Am Fam Physician 2001; 63:132938
8. Teichman JMH. Acute renal colic from ureteral calculus. N Engl J Med 2004;
350:6849
9. Miller OF, Rineer SK, Reichard SR, Buckley RG, Donovan MS, Graham IR, et al.
Prospective comparison of unenhanced spiral computed tomography and intravenous urogram in the evaluation of acute renal flank pain. Urology 1998;
52:9827
10. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Galluci M, et al.
2007 Guideline for management of ureteral calculi. J Urol 2007; 178:2418
34
11. Michel MC, Rosette JJ. -blocker treatment of urolithiasis. European Urology
2006; 50:2134
12. Francesco P, Vaccino D, Billia M, Renard J, Cracco C, Ghignone G, et al. Corticosteroid and tamsulosin in the medical expulsive therapy for symptomatic distal
ureter stones: single drug or association? European Urology 2006; 50: 339-44
13. Francesco P, Ghignone G, Fiori C, Fontana D, Scarpa RM. Nifedipine versus tamsulosin for the management of lower ureteral stones. J Urol 2004; 172; 56871
14. Ather MH. Optimal minimally invasive treatment of ureterolithiasis. Braz J Urol
2001; 27:12832
15. Rassweiller JJ, Renner C, Eisenberger F. The management of complex renal
stones. Br J Urol 2000; 86:91928
16. Francis Lee. Update on the management of ureteric stones. The Hongkong
Medical bulletin 2008; 13:112
17. Uribari J, Carrol HJ. The first kidney stone. Ann Intern Med 1989; 111:1006 9
18. Vadim AF, David SG. Strategies for preventing calcium oxalate stones. CMAJ
2006; 174:14079
19. Morton AR, Iliescu EA, Wilson JWL. Nephrology : 1. Investigation and treatment
of reccurent kidney stones. CMAJ 2002; 166; 2138
20. Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U, et al. Comparison of two diets for the prevention of reccurent stones in idiopatic hypercalciuria. N Engl J Med 2002; 346;7784
21. Vadim AF, Davis SG. Strategies for preventing calcium oxalate stones. CMAJ
2006; 174:1407-9
22. Heilberg IP. Update on dietary recommendations and medical treatment for
renal stone disease. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:11723
calender events
2.

3rd Indonesian Perinatal Intensive Care

Unit (PICU) and neonatal Intensive Care
Unit (NICU) Update
Date: 15-18 April 2010
Place: Jakarta
Secretariat:
Jl. Kebon Sirih Timur 4 Jakarta Pusat 10340
Indonesia
Phone: +62 21-3149318 / 3149319 /
2305835
Fax: +62 21-3153392
HP: +62 21-32244117-118
E-mail: info@geoconvex.com /
marketing@geoconvex.com
3.

Temu Ilmiah Reumatologi 2010

Place: Borobudur Hotel, Jakarta
Secretariat:
Divisi Reumatologi Departemen PenyakitDalam FKUI/RSCM
Phone: 021-31930166; 021-31909152
Fax: 021-31936736
E-mail: reumatik@telkom.net.id; reumatik@
indosat.net.id

4. 1st Symposium on Movement Disorders

Theme: Current Management of Movement
Disorder to Improve Quality of LIfe


Place: Indonesia Kempinski Hotel, Jakarta

Secretariat:

Perdossi Jaya, Bagian Neurologi FKUI/RSCM,
Jl. Salemba Raya No. 6 Jakarta Pusat 10530
5. Update in Pediatric: Perinatology, Respirology and Nephrology


Place: Gumaya Hotel, Semarang

Secretariat:

Jl. dr. Sutomo 16-18 Semarang

Phone/Fax: 021-8414296

E-mail: ikarsdk@gmail.com

Contact Person:

mba Cicik: 08156577520

mba Nanik: 08156652160

mba Tia: 024-74030219
6. 6th International Unions againts Sexually
Transmitted Infections Asia Pacific Confe-

rence
Date: 4-6 May 2010
Place: Discovery Kartika Plaza Hotel, Bali
Secretariat:
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
FKUI/RSCM
Ged. H-3, Lantai 3, RS Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro 71, Jakarta 10430, IndonesiaPhone: +62 21-3160104
Fax: +62 21-3153937
HP: +62 816811405
E-mail: iusti_mei2010@yahoo.com
Contact Person: Farida Sukandar Sutan Assin
7. International Symposium on Digestive Diseases (ISDD) 2010 and the 6th International
Endoscopy Workshop

Theme: From Pathophysiology to Current
Biological Treatment, We Face Challenging
Problems in the Field of Gastroenterology
and Digestive Endoscopy

Date: 5-8 May 2010


Secretariat:

PT Multi Taruna Sejati (MTS) Event Management Company

Phone: +62 21-8379212

Fax: +62 21-83793131

Contact Person: Ms. Intan T. Senduk
8.

11th Annual Scientific PERDOSKI

Date: 7-8 May 2010
Place: Discovery Kartika Plaza Hotel, Bali
Secretariat:
Bag/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK
UNUD/RS Sanglah
Jl. Diponegoro-Denpasar 80225, Bali
Phone: +62 361-257517
Fax: 62 361-239993
HP: +62-8873835248
E-mail: pitperdoski_xi@yahoo.com
Website: http://www.iusti-pit2010bali.com
Contact Person: Putu Widiartana
9. The 10th Jakarta Nephrology and Hypertension Course and Symposium on Hypertension

Date: 21-22 May 2010


Secretariat:

Gedung Yarnati Lt. 1 ruang 103

Jl. Proklamasi No. 44, Jakarta Pusat 10320

Phone: +62 21-3149208

Fax: 62 21-3155551

E-mail: pernefri@cbn.net.id

Website: http://www.pernefri.org

10. Bandung Respiratory Forum

4th National Symposia

Theme: Evidence Based in Respiratory
Medicine

Date: 28-30 Mei 2010

Place: Aston Primera Hotel, Pasteur-Bandung

Secretariat:

PT Blesslink Rema
Jl. Sunda No. 50A - Bandung 40112
Jawa Barat - Indonesia

Phone: +62 22-4262063
Fax: +62 22-4262065
E-mail: sekretariat.pdpijabar@yahoo.com
blesslinkbdo@cbn.net.id
11.1st WFNS-ICASS (WFNS Spine Coomitte Conference), 14th ICSM (International Conference on Spine Management) in Association
with 15th PERSPEBSI (Annual Meeting of
Indonesian Neuro-Surgical Society)
Date: 17-19 Juni 2010
Place: Discovery Kartika Plaza Bali - Indonesia
Secretariat:
GEO Convex, c/o. Global Echo Organizer
Convex
Phone: +62 21-3149318-19
Fax: +62 21-3153392
HP: +62-811882080
E-mail: info@icsm-bali2010.com
Website: http://www.geoconvex.com
12.The 5th Malang Nutrition Update 2010

Theme: Optimizing Nutritional Care in
Health and Disease
Date: 2-4 Juli 2010
Place: Bumi Surabaya Hotel (ex Hyatt Regency Hotel), Surabaya
Secretariat:
Neo Organizer; Jl. Sisingamangaraja 42
Malang, East Java
Fax: 62 341-322462, 457167
E-mail: first_mnu@yahoo.com
Contact Person: Rosidah (081334727593;
0341-7329685), Bernadus (085234005761;
0341-7790076), Mira (08123319327; 03418127700), Tsalits (081805188422; 03419846905)
13.KONAS IX IDSAI Medan 2010
Theme: Improvement of Quality, Quantity
and Competency of Anesthesiologists as a
Critical Care Physician to Face the Globalisation
Date: 8-10 Juli 2010
Place: Hotel JW Marriott, Medan
Secretariat:
Departemen Anestesiologi & Terapi Intemsif
Public Wing Ged. A Lt. 6
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia /
RSUPN Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta Pusat 10320
Phone: +62 21-3923443
Fax: +62 21-3923443
E-mail: pp_idsai@yahoo.co.id
14.12th National Congress and 35th Annual
Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association
Date: 23-26 Juli 2010
Place: Semarang
Secretariat:
Bagian Ilmu Kesehatan Mata FK UNDIP/
RSUP Dr. Kariadi
Jl. Dr. Sutomo No.16 Semarang, JATENG
Phone/Fax: 024-8442216
E-mail: perdamisemarang@yahoo.co.id
MEDICINUS
1. The 1st Medan Respiratory Care Meeting

Annually 2010 (MERCY)

Theme: Respiratory Evidenced and Respiratory Competence Synergy on Clinical
Practice

Date: 19-21 March 2010

Place: JW Marriot Hotel, Medan

Secretariat:

Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU di RSUP H. Adam Malik,
Medan

Jl. Bunga Lau No. 17 Medan 20136

Phone/Fax: 061-8363796

E-mail: paru_medan@yahoo.com

Contact Person:

Sri Handayani: 081375771580

Ewin: 061-76721183
literature service
Dear readers,,
MEDICINUS journal receive literature services request only via Promotion Team of Dexa Medica Group.
Here is table of content from our latest journal. Should you find yourself interested, please feel free to duplicate the page(s), put a
mark upon your intended article(s), and send it to and/or through the Promotion Team as stated above.
o Nonsteroidal
anti-inflammatory drug treat-
in children: a meta-analysis of published
ment for postoperative pericardial effusion.
studies. British Journal of Anaesthesia 2010;
A multicenter randomized, double-blind tri-
104(2):216-23
al. Annals of Internal Medicine 2010; 152:137-
o Estimated
morbidity associated with pandemic H1N1
43
Intravenous
immunoglobulin
treatment
MEDICINUS
of the complex regional pain syndrome. A
ii
epidemiologic parameters and
influenza. CMAJ 2010; 182(2):131-6
o Metformin
associated with lower cancer
randomized trial. Annals of Internal Medicine
mortality type 2 diabetes. Diabetes Care
2010; 152:152-8
2010; 33:322-6
Total
laparoscopic pancreaticoduodenec-
o
Relation
between kidney function, pro-
tomy. Feasibility and outcome in an early
teinuria, and adverse outcomes. JAMA 2010;
experience. Arch Surg 2010; 145(1):19-23
303(5):423-29
Selective serotonin reuptake inhibitors and
o
Acyclovir
persons infected with HIV-1 and HSV-2.
breast cancer mortality in women receiving
the New England Journal of Medicine 2010;
tamoxifen: a population based cohort study.

BMJ 2010; 340:c693
o Pandemic
(H1N1) 2009 influenza. British
362:427-39
tive nausea and vomiting intensity scale. British Journal of Anaesthesia 2010; 104(2):15866
o Pharmacological prevention of sevofluraneand desflurane- related emergence agitation
Childhood obesity, other cardiovascular risk

factors, and premature death. the New Eng-
Journal of Anaesthesia 2010; 104(2):128-42
o Development and validation of a postopera-
and transmission of HIV-1 from
land Journal of Medicine 2010; 362(6):485-93
Mass treatment of trachoma with azithromycin 1.5% eye drops in the Republic of
Cameroon: feasibility, tolerance and effectiveness. British Journal of Ophthalmology
2010; 94:157-60
events
Dharma dexa Dukung Kegiatan Olimpiade Sains Kuark 2010

di Wilayah Bintaro
Babak penyisihan OSK 2010 ini

dimulai secara serentak di seluruh
wilayah Indonesia, yang pembu-
kaannya dilaksanakan di Samarinda, Kalimantan Timur. Tahun

ini, OSK 2010 diikuti tidak kurang
dari 75.300 anak SD yang tersebar
dari 32 provinsi di seluruh Indonesia. Untuk wilayah Bintaro,
OSK 2010 diikuti lebih dari 200
peserta, siswa-siswi perwakilan
sembilan Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah di wilayah Gugus
4 Bintaro.
Materi yang dilombakan mulai

dari pelajaran Biologi (Botani,
Zoologi, Tubuh Manusia), Fisika,
Astronomi, Eksperimen, Pengetahuan Umum (bersifat sains), hingga Elektronika, dengan tingkat
kesulitan soal yang disesuaikan
dengan pembagian kelompok 3
level peserta, yaitu Level 1 (Kelas
1-2 SD), Level 2 (Kelas 3-4 SD),
dan Level 3 (Kelas 5-6 SD).
Sebelumnya, untuk persiapan
menghadapi babak penyisihan
OSK 2010 ini, dharma dexa juga
membantu penyelenggaraan pelatihan bagi guru sekolah-sekolah
peserta OSK tersebut. Pelatihan
dilaksanakan di SD High Scope,
Jakarta.
Siswa siswi SD saat mengerjakan soal-soal babak penyisihan Olimpiade Sains

Kuark 2010 wilayah Bintaro, yang diadakan di Titan Center, Sabtu 20 Februari
2010.
Dharma dexa mensinergikan

kekuatan yang dimiliki Dexa
Group untuk menjalankan program kerja yang dilakukannya
secara berkesinambungan antara
lain melalui program dukungan
meningkatkan kualitas Sumber
Daya Manusia, seperti pelaksanaan OSK 2010 ini, jelas Gloria
S. Haslim, Leader dharma dexa,
saat press conference, disela-sela
pelaksanaan
OSK 2010.
babak
penyisihan
Selain memberikan dukungan pada beberapa Sekolah Dasar yang

ada di wilayah Bintaro, tahun ini
dharma dexa juga mendukung
SDN 114 Palembang. Dharma dexa
berharap hasil dari OSK ini dapat
memajukan pendidikan anak-anak,
baik di Palembang maupun Bintaro. Hasil test di kompetisi OSK
setidaknya dapat mengindetifikasi
bakat anak-anak yang tertarik dengan dunia sains. Dengan demikian,
sistem pengajaran sains di sekolah
di masa mendatang dapat mencetak saintis-saintis muda.
OSK digagas oleh fisikawan Yohannes Surya, yang juga sekaligus
sosok yang membawa Tim Olimpiade Fisika Indonesia beberapa
kali meraih gelar juara dunia di
ajang International Physics Olympiad. Sejak 2007 hingga kini, jumlah
peserta yang terjaring dalam kompetisi ini telah mencapai lebih dari
150.000 peserta. Final OSK 2010
akan dilaksanakan di Jakarta pada
bulan Juni 2010. Corporate Communications Dexa Medica
Mosky
Cara Alami Atasi Serangan Nyamuk Demam Berdarah
nda dan keluarga ingin

terhindar dari gigitan nyamuk demam berdarah?
Pakai selalu Mosky. Mengapa
harus Mosky? Mosky-terobosan
baru, produk penolak nyamuk
dengan 100% bahan aktif alami.
Mosky adalah lotion dengan
Sitronella penolak nyamuk.
Mosky aman dan efektif untuk
anak dan dewasa. Bahan aktifnya 100% alami, aman dipakai
setiap saat, tidak membuat kulit
kering dan panas, tidak lengket di kulit, efektif melindungi
dari nyamuk demam berdarah

(Aedes aegypti) dan nyamuk kebun (Culex sp).
Mosky dari Sitronella (bahan alami yang teruji secara klinis efektif
melindungi dari gigitan nyamuk.
Aman dipakai setiap hari dalam
jangka panjang) dan Andiroba
Oil (Andiroba berasal dari Brazil
yang digunakan oleh suku Amazon untuk melindungi kulit dari
sengatan nyamuk hutan Amazon
yang dikenal sangat ganas).
Mosky telah lulus uji Hypoaller-
genic sehingga sesuai untuk kulit sensitif. Lulus uji Toksikologi

sehingga aman jika tidak sengaja tertelan. Jadi, Mosky efektif
melindungi dari nyamuk dengan
kekuatan bahan alami, efektif atasi
nyamuk demam berdarah.
Lindungi diri Anda dan keluarga
dari nyamuk demam berdarah
dengan lotion Mosky. Usapkan
secara merata ke seluruh tubuh.
Untuk perlindungan yang efektif,
Mosky dapat diusapkan setiap 6-8
jam. Corporate Communications Dexa
Medica
MEDICINUS
harma dexa mendukung

Olimpiade Sains Kuark
(OSK) 2010 dengan menyelenggarakan Babak Penyisihan
OSK untuk wilayah Bintaro, Sabtu
20 Februari 2010, bekerjasama dengan PT Kuark Internasional.
iii
events
Solusi Baru Penanganan Post Operative Nausea and Vomiting
MEDICINUS
ost Operative Nausea and

Vomiting (PONV) atau mual
dan muntah pasca operasi
sejauh ini masih menjadi masalah
dalam bidang anestesi dengan insiden sampai dengan 80%. PONV
dapat mengakibatkan konsekuensi, baik dari sisi pasien, hasil pembedahan, sampai biaya tambahan
yang dikeluarkan akibat perawatan yang lebih lama di rumah
sakit. Untuk itu, Dexa Medica meluncurkan produk ethical terbaru
dengan nama GRANON, Sabtu,
20 Februari 2010, di Shangri-La
Hotel, Jakarta.
iv
GRANON merupakan obat yang

digunakan untuk pencegahan
dan pengobatan mual dan muntah pasca operasi. Kandungan
granisetron 1 mg/mL dalam
GRANON dinilai efektif dalam
mengatasi PONV dibandingkan
ondansentron. Pemberian single
dose-nya dapat mengontrol PONV

selama 24 jam, sehingga dapat
menekan cost therapy.
tesi dari seluruh Indonesia

tersebut.
Beberapa study klinis tentang

granisetron juga dikemukan oleh
Dr Indro Mulyono, SpAn-KIC.
Di mana granisetron lebih superior di banding ondansetron dan
penggunaan granisetron juga terbukti meminimalkan kebutuhan
akan antiemetic tambahan dibandingkan ondansetron.
Sebelumnya,
Prof.DR.dr.
Nancy Margarita
Rehatta, SpAn.
KIC-KNA
dari UNAIR
Surabaya, menyampaikan
pentingnya
i d e n t i f i k a s i Peluncuran Granon, obat untuk pencegahan dan pengoorang-orang batan mual dan muntah pasca operasi, Sabtu 20 Februari
yang memi- 2010, di Jakarta.
liki
risiko
tinggi terhaorang-orang dengan risiko tinggi
dap PONV. Meski secara keselu- untuk memudahkan pengelolaan,
ruhan tingkat kejadian mual dan papar Prof. Rita dalam presentasi
muntah terbilang kecil (25-30%), makalahnya yang berjudul Connamun sebagian besar (80%) da- sensus Guidelines for Managing Post
rinya mengalami PONV. Inilah Operative Nausea and Vomiting. Corpentingnya kita mengidentifikasi porate Communications Dexa Medica
Selain itu, GRANON telah mendapat persetujuan dari Food & Drugs
Administrations (FDA). Obat yang
dapat lolos persetujuan Food &
Drugs Administrations (FDA) adalah
obat yang therapeutical equivalent dan
pharmacological equivalent. GRANON
adalah yang termasuk di dalamnya, ujar Dr. Indro Mulyono,
SpAn-KIC dalam acara yang dihadiri oleh sekitar 600 dokter anes-
Dexa Medica Empat Kali Terpilih:

Perusahaan Pembina Tenaga Kerja Perempuan Terbaik
exa
Medica
untuk
keempat kalinya terpilih sebagai Perusahaan
Pembina Tenaga Kerja Perempuan Terbaik yang berasal dari
Provinsi Sumatera Selatan, yaitu
pada tahun 2006, 2007, 2008 dan
2009.
Penghargaan pada tahun 2009
diberikan bertepatan dengan
hari Ibu ke-81, 22 Desember 2009
di Taman Mini Indonesia Indah,
Jakarta yang dihadiri oleh Presiden Republik Indonesia, Bapak
Susilo Bambang Yudhoyono,
dan sejumlah Menteri Kabinet
Indonesia Bersatu II.
Presiden Susilo Bambang Yudhoyono dalam sambutannya
saat itu menjelaskan bahwa kesetaraan dan kearus-utamaan
gender agar dilihat secara utuh.
Ada tiga perspektif dalam peringatan hari Ibu, yaitu: Kesejarahan, Peradaban menghormati
kaum ibu, dan Membangun hari

esok yang lebih baik.
Pada kesempatan tersebut diberikan juga penghargaan Parahita Ekakarya kepada sejumlah
Menteri, Gubernur, Bupati, dan
perusahaan yang menunjukkan
komitmen yang tinggi dalam
program-program pemberdayaan
perempuan. Dua perempuan
yang menduduki jabatan menteri
Kabinet Indonesia Bersatu II,
yaitu Menteri Kesehatan, dan
Menteri Keuangan termasuk yang
menerima penghargaan Parahita
Ekakarya.
Pada tahun 2009 Dexa Medica terhitung sudah empat kali
menerima penghargaan sebagai
Perusahaan Pembina Tenaga Kerja Perempuan Terbaik secara berturut-turut sejak tahun 2006, 2007,
2008, dan 2009.
Dexa Medica ditetapkan sebagai
Penghargaan Perusahaan Pembina Tenaga Kerja Perempuan Terbaik yang

telah diraih Dexa Medica selama empat tahun berturut-turut.
pemenang pertama Perusahaan

Pembina Tenaga Kerja Perempuan
Terbaik, karena telah memberikan
kesempatan yang sama, kepada
setiap karyawan perempuannya

untuk menduduki jabatan yang
strategis di perusahaan. Corporate
Communications Dexa Medica
MEDICINUS

Parmaceutical Psidii

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Parmaceutical Psidii

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Numerous

Indonesia has entered the

Chief Editor Dr. Raymond R. Tjandrawinata

3 The value of phosphatidylserine in preventing

5 Uji klinik multisenter sirup ekstrak daun jambu

11 Peran USG sebagai alat bantu diagnostik

15 Stenosis intrakranial sirkulasi posterior pada

18 IgM antidengue positif semu pada penderita

21 Hepatitis akut pada dengue syok sindroma

24 Acute respiratory distress syndrome (ARDS):

29 Manajemen batu ginjal

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

instructions for authors

MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature review, research or

Albany (NY):Delmar Publishers; 1996

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

*Thomas H Crook and **Ian Kloer

*Psychiatry and Behavioral Medicine

Key words: phosphatidylserine, dementia

Phosphatidylserine (PS) is a major component of every cell membrane

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

of controlled clinical trials6,7 to improve cognition in various conditions,

investigators found that

strong predictors of who will develop dementia following stroke.

rests on a large body of evidence ranging from pre-clinical studies and

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

ada umumnya sel neuron memiliki lapisan pelin-

pun kronik (pasca stroke). Citicoline merupakan suatu

jaga integritas membran (membrane stabilizer) serta untuk

dung berupa membran sel dan mirip seperti sel-sel

molekul kompleks yang tidak diabsorpsi langsung pada

mempotensiasi sintesis asetilkolin pada area penumbra di

tubuh lainnya. Membran sel neuron tersusun dari

penggunaan per oral tetapi harus dihidrolisis menjadi Cyti-

otak. Phosphatidylserine yang terkandung pada Neulin

dine dan Choline active. Selanjutnya Cytidine dan Choline

PS digunakan sebagai stimulator pelepasan asetilkolin un-

akan diabsorpsi oleh usus halus, masuk sirkulasi darah dan

tuk kinerja optimal kognitif (memori) otak. Manfaat plus dari

menuju otak. Hasil sintesis enzimatik Cytidine dan Choline

kombinasi Neulin PS adalah menunjang kepatuhan pa-

bersama Diacyl-Glicerol akan menghasilkan produk akhir

sien pasca stroke menjalani terapi dan menawarkan biaya

produksi ATP akan berkurang di sel otak akibatnya pompa

berupa phosphatidylcholine dan asetilkolin. Phosphatidyl-

terapi yang lebih terjangkau dibandingkan kombinasi dua

ion terganggu dan jumlah glutamat berlebih akan memicu

choline berperan dalam menjaga integritas membran sel

aktivasi fosfolipase A2 dengan hasil akhir berupa radikal

dan asetilkolin sebagai neurokimiawi untuk komunikasi sel

asam lemak bebas. Asam lemak bebas (FFA) tersebut

kognitif dievaluasi dalam waktu 3 bulan.

merupakan katalisator utama dalam pengrusakan membran

komponen phospholipid bilayer, protein dan kolesterol.

Pada kondisi iskemia suplai nutrien, O2, glukosa dan

dan jika proses tersebut berlanjut akan menyebabkan

1. Adhibhatla RM, Hatcher JF. Altered lipid metabolism i brain

kematian neuron (apoptosis). Mekanisme kompensasi

injury and disorders. Subcell Biochem 2008;49:241-68. The

di atas dikenal auto-canabalism cell', yang bertujuan

Cell Membrane. Available from URL: http://www.ncbi.nlm.

mempertahankan kebutuhan Choline untuk pemben-

tukan neurotransmitter asetilkolin. Asetilkolin adalah