MAJLIS AGAMA ISLAM DAN ADAT MELAYU TERENGGANU

BORANG PERMOHONAN MENGIKUTI LATIHAN KEMAHIRAN JABATAN BAITULMAL NEGERI TERENGGANU (MAIDAM)
PERHATIAN : Sila penuhi syarat dibawah serta salinan dokumen yang telah disahkan : a. b. c. d. e. f. Salinan Kad Pengenalan Pemohon. Salinan Penyata Bank (BIMB,HSBC,CIMB,MAYBANK, BSN). Salinan Kad Pengenalan Ibu / Bapa Salinan Sijil SPM / STAM / STPM. Salinan penyata gaji Ibu dan bapa atau Perakuan pendapatan oleh Ketua Kampung bagi yang berkerja sendiri. Surat Akuan Mastautin jika bukan rakyat Terengganu, tetapi telah lama bermastautin / menetap di Terengganu.

Lekatkan gambar berukuran pasport

KURSUS YANG DIPOHON: 1. MAKLUMAT PELAJAR/ PEMOHON Nama Pemohon No. K/P Status Perkahwinan Bil Tanggungan Pendapatan RM Nama Bank & No. Akaun Alamat Rumah Daerah Sekolah Terakhir Kategori Pemohon*

Sebulan

Warganegara Jantina Tel .Rumah H / Phone

DUN 01 Pelajar 02 Penganggur 03 Suri rumah 04 Lepasan Sekolah 05 Orang Kurang Upaya Ibu Bapa

2. MAKLUMAT IBU & BAPA Perkara Nama No. K/P No. Tel Pekerjaan / Jawatan Pendapatan Bulanan RM ( Gaji Pokok + Elaun ) Alamat Rumah

RM

Maklumat anak yang masih di bawah tanggungan:

(sila lampirkan sekiranya ruangan di bawah tidak mencukupi)

Bil 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nama Anak

Umur

Sekolah / Kolej / Universiti

3. PENGAKUAN Dengan nama ALLAH ( S.W.T ) sesungguhnya saya mengakui bahawa segala keterangan dan butiran yang dinyatakan dalam borang permohonan ini adalah benar . Kerakyatan Negeri Tempoh Mastautin Saya Bermastautin di Tahun Mastautin Saya menyedari serta memahami bahawa kesalahan memalsukan sebarang maklumat dan dokumen yang berkaitan bantuan ini boleh didakwa mengikut mana-mana undang -undang yang berkenaan. Tandatangan Pemohon :____________________ Tarikh :____________________ 4. PENGESAHAN ( Y.B / Penghulu / Pengerusi JKKK / Amil Zakat ) Saya mengesahkan sepanjang pengetahuan saya, pemohon ini *bermastautin / tidak bermastautin di Negeri Terengganu selama ______ Tahun. Ulasan:____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Permohonan ini di sokong / tidak disokong Tarikh : ______________ Tandatangan & Cop :__________________________ Tandatangan Saksi:____________________ Tarikh:____________________

* Potong mana yang tidak berkenaan. 5. PETA LOKASI KEDIAMAN PELAJAR/ PEMOHON

6. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan ini : Di sokong Lulus Tidak disokong Gagal

Perkapita : RM........................ Ulasan :....................................................

...................................................................... Tandatangan dan Cop .......................................... Tarikh :

JABATAN BAITULMAL NEGERI TERENGGANU, MAJLIS AGAMA ISLAM DAN ADAT MELAYU TERENGGANU. Kompleks Seri Iman, Jalan Sultan Mohamad, 20519 Kuala Terengganu. Tel: 09-6303030 Faks: 09-6247917 . www.maidam.gov.my