Broj polise

DELTA GENERALI OSIGURANJE a.d.o. Beograd

Milentija Popovia 7b, 11000 Beograd
Tel.: 011 /222 0 555, Fax: 011 /201 1707
Prijava tete
za dopunsko zdravstveno osiguranje
Izjavljujem da sam na sva pitanja istinito i potpuno odgovorio, kao i da ne postoje nikakve materijalne injenice koje su mi poznate a nisam ih prijavio. Takoe, svojim potpisom na ovom obrascu, ovlaujem
svakog lekara kao i lekarske i zdravstvene ustanove koje sam konsultovao ili bio leen u njima da prue, na zahtev ovlaenog lekara Generali Delta Osiguranja, sve informacije koje se tiu mog prethodnog i
sadanjeg zdravstvenog stanja.