PEJABAT KERAJAAN NEGERI KEDAH

BORANG PERMOHONAN SKIM INSENTIF KELAHIRAN ANAK (IKA)

Syarat Kelayakan Permohonan
(i) Anak mestilah warganegara Malaysia dan dilahirkan di Negeri Kedah
(ii) Ibu atau bapa kepada anak yang dilahirkan mestilah rakyat Negeri Kedah atau menetap di Negeri Kedah
(iii) Ibu atau bapa yang bukan rakyat Negeri Kedah tetapi telah menetap dan menjadi pengundi di Negeri Kedah lebih 5 tahun
Setiap permohonan perlu disertakan dengan salinan :-
(iv) Kad Pengenalan @ MyKad pemohon
(v) Salinan Sijil Kelahiran/Dokumen pengesahan kelahiran anak yang telah disahkan dan ditandatangan
A. MAKLUMAT PERMOHONAN
Nama Pemohon
No. Kad Pengenalan
Jantina
Tarikh Lahir
Status Perkahwinan
No Telefon Rumah
Pekerjaan
Alamat Surat Menyurat
Poskod
Bandar
Negeri
Nama Anak
Maklumat Kelahiran
No. MyKad
No. Daftar Sijil Beranak
Tempat Lahir Anak
Tarikh Lahir Anak
B. AKUAN PERMOHONAN
Saya
Kad K/P / Polis/ Tentera
Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah
seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun
dan boleh dikenakan denda.
Tandantangan /
Cop Jari
Tarikh
[PERCUMA]
Cetak Email
C. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (SEMAKAN)
Saya telah menyemak semua butiran/keterangan/maklumat pemohon/wakil serta dokumen yang disyaratkan yang telah
dikemukakan dan mendapati bahawa:-
D. KELULUSAN
Butiran/ keterangan/ maklumat pemohon/ wakil serta dokumen yang disertakan adalah benar /betul serta lengkap
Butiran/ keterangan/ maklumat pemohon/ wakil serta dokumen yang disertakan adalah tidak benar /betul serta lengkap
Tarikh Terima Permohonan
Tarikh Semakan
Tandatangan /
Cop Rasmi
Disemak Oleh
Lulus Tidak Lulus
Tandatangan /
Cop Rasmi
Diluluskan Oleh
Tarikh Kelulusan
Mukim
DUN
Parlimen
Email Cetak