Professional Documents
Culture Documents
zaleca
Mirostaw Jarosz
Jan Dzieniszewski
arnica
zolciowa
PORADY
LEKARZY
I DIETETYKOW
.A
arnica
mgr i n z . E w a R y c h l i k
mgr inz. K a t a r z y n a Wolnicka
zotciowa
PORADY
LEKARZY
I DIETETYKOW
Warszawa
Wydawnictwo Lekarskie PZWL
© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005
Wszystkie prawa zastrzezone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci catosci badz czesci ksiazki
bez pisemnej zgody wydawcy sa zabronione.
UWAGA!!!
Autorzy dziekuja^ pani Renacie Gajowiak Wprowadzenie — Miroslaw Jarosz, Jan Dzieniszewski 7
za pomoc w przygotowaniu manuskryptow do druku.
Kamica zokiowa — problem zdrowotny i spoleczny—Miroslaw Jarosz 9
Dawkowanie lekow
Autorzy i Wydawnictwo dolozyli wszelkich staran, aby wybor i dawkowanie lekow w tym Czestosc wystepowania kamicy zolciowej—Miroslaw Jarosz . . . 11
opracowaniu byly zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyk^ kliniczn^. Mimo to, ze
wzgledu na Stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany naplyw nowych wyni- Sklad i rola zolci — Ewa Godziemba-Maliszewska 15
kow badan dotyczqcych podstawowych i niepozqdanych dziatafi lekow, Czytelnik musi
brae pod uwag? informacje zawarte w ulotce dolaczonej do kazdego opakowania, aby nie Skiadniki zolci 15
przeoczyc ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to takze specjal- Kr^zeniejelitowo-w^trobowekwasowzotciowych 20
nych ostrzezen i srodkow ostroznosci. Nalezy o tym pamietac, zwlaszcza w przypadku no- Budowa miceli zolciowej 22
wych lub rzadko stosowanych substancji.
Przyczyny i mechanizmy powstawania kamicy zolciowej
—Ewa Godziemba-Maliszewska 23
ISBN 83-200-3206-7
Kamica cholesterolowa 24
Wydanie I Powstawanie zolci litogennej 25
Wytracanie si? mikrokrysztatkow cholesterolu w zolci . . . 26
Wydawnictwo Lekarskie PZWL
Powstawanie ztogu widocznego makroskopowo 26
00-251 Warszawa, ul. Miodowa 10
Kamica barwnikowa 27
tel. +48(22) 695-40-33
Ksiegarnia wysylkowa: Czynniki ryzyka kamicy zolciowej — Ewa Godziemba-Maliszewska . 28
tel. +48(22) 695-44-80
infolinia: 0801 -142-080 Objawy kamicy zolciowej—Miroslaw Jarosz 36
www.pzwl.pl Kolka w^trobowa (zolciowa) 39
e-mail: promocja(5)pzwl.pl Ostre zapalenie pecherzyka zolciowego 40
Sktad i lamanie: Mater Kamica zolciowa przewodowa 40
Druk i oprawa: Wroclawska Drukarnia Naukowa Zapalenie drog zolciowych 40
Rozpoznawanie kamicy zolciowej—Miroslaw Jarosz 41
Zapobieganie kamicy zolciowej — Ewa Godziemba-Maliszewska . . 45
m
i zmniejszaniu ryzyka wyst^pienia objawow klinicznych
u osob, u ktorych potwierdzono istnienie tego schorzenia.
Zwrocono takze uwage na fakt, ze gwaitowne odchudzanie KAMICA zotciowA
moze prowadzic do wystapienia kamicy zolciowej, poniewaz — P R O B L E M ZDROWOTNY
dieta niskokaloryczna uposledza oproznianie pecherzyka, co
prowadzi do zastoju zolci. Podano rowniez przykladowe ja- ISPOtECZNY
dlospisy oraz wykazy produktow spozywczych zalecanych
Mirostaw Jarosz
i niezalecanych dla osob choruj^cych na kamice zolciow^.
Ksiazka zawiera takze wiele praktycznych rad zwi^zanych
z diagnostyk^, leczeniem, zaleceniami zywieniowymi i stylem
zycia u osob z kamicy zotciow^. Rady te mog^ bye przydatne
zarowno dla pacjentow, jak i dla lekarzy pracuj^cych w pod-
stawowej opiece zdrowotnej. Kamica pecherzyka zolciowego i drog zolciowych nalezy do
najbardziej rozpowszechnionych chorob. Najcz^sciej przebie-
ga ona bezobjawowo. Jednak rozwoj badan diagnostycznych
i ich powszechna dost^pnosc, zwlaszcza ultrasonografii, spo-
wodowal zwi^kszenie liczby rozpoznawanych przypadkow tej
choroby.
Z powodu szerokiego rozpowszechnienia, wysokich kosz-
I — tow zwi^zanych z diagnostyk^ i leczeniem oraz powiklaniami,
jak rowniez duzych strat ekonomicznych wynikaj^cych z wyso-
kiej absencji chorych w pracy, zalicza sie kamic? zolciow^ do
chorob spolecznych.
W Stanach Zjednoczonych Ameryki Polnocnej u okolo
15-20 mln osob rozpoznano kamice zolciowa^ kazdego roku
zas przybywa okolo 800 tys. nowych zachorowan. Na badania
diagnostyczne i leczenie kamicy zolciowej oraz jej powiklan
wydaje si? w tym kraju okoto 5 mln'dolarow rocznie. Cholecy-* f°
stektomia (wyciecie pecherzyka zolciowego) jest jedna^ z naj-
cz^sciej wykonywanych operacji w USA; oszacowano, ze
w ciaj^u roku wykonuje si? przecietnie okolo 500 tys. takich *
zabiegow.
Kamica zolciowa okreslana jest takze mianem choroby
cywilizacyjnej lub choroby ludnosci krajow wysoko rozwinie-
tych. Na przyklad: wraz z rozwojem ekonomicznym Japonii
CZESTOSC WYSTEPOWANIA
na przestrzeni kilkunastu lat wzrosl prawie 2,5-krotnie od-
setek osob z kamicy pecherzyka zolciowego (z 2,7 do 6,7% ca- KAMICY ZOtCIOWEJ
tej populacji); natomiast w Meksyku w latach 50. wieku XX
kamica zolciowa wystepowala u 12% populacji, a w latach 80. Mirostaw Jarosz
czestosc wystepowania tej choroby wzrosla do 15,8%. Najbar-
dziej znamienny jest fakt, ze wystepuje ona az u 23,3% Mek-
sykanow zyj^cych w USA.
I 10
i« I
(tabela 1). Wynika to z faktu, ze kamienie zotciowe rolu do zolci i mniejsz^ syntez^ kwasow zolciowych
bardzo rzadko ulegaj^ samoistnemu rozpuszczeniu; w w^trobie (tabela 2).
dlatego tez zlogi powiekszaja^ sie wraz z uplywem cza-
Do najwazniejszych czynnikow ryzyka wyst^pienia ka-
su. Poza tym wraz z wiekiem wzrasta wydzielanie cho-
micy zoiciowej nalezy otylosc. Wiele przesiewowych
lesterolu do zolci i zmniejsza sie wytwarzanie kwasow
badan wykazalo bardzo wyrazna^ (istotn^ statysrycz-
zolciowych, ktore zapobiegaj^ powstawaniu zlogow
cholesterolowych. W rezultacie, w miare starzenia sie
Tabela 2
organizmu, zoic staje si? bardziej litogenna (wzrasta Gtowne czynniki ryzyka, stwierdzone w badaniach epidemiologicznych, zwia.-
sklonnosc do tworzenia si? zlogow). zane z zachorowalnoscia. na kamice zotciow^ (zwtaszcza cholesterolowa.)
18 19
KR/\ZENIE JELITOWO-W/VTROBOWE Pula kwasow zotciowych
2-4 g
21
BUDOWA MICELI ZOtCIOWEJ
Cechg fizykochemiczn^ polaczonych (skoniugowanych) z gli-
cyna^ lub tauryna^ kwasow zolciowych jest taki uklad prze-
strzenny ich cz^steczki, ze z chwil^ wzrostu ich stezenia majg
PRZYCZYNY i MECHANIZMY
one zdolnosc do skupiania sie w wieksze agregaty, zwane mi- POWSTAWANIA KAMICY ZOt-CIOWEJ
celami (rye. 4).
Ewa Godziemba-Maliszewska
b
Rye. 4. Micela zotciowa: a — prosta, b — zfozona. W przewazaj^cej czesci przypadkow siedliskiem kamieni
jest pecherzyk zolciowy, ale w okolo 17-20% przypadkow
z kamica^ pecherzyka zolciowego wspolistnieje kamica prze-
Cholesterol jest rozpuszczonyw zolci dzieki temu, ze wchodzi
wodow zotciowych.
w skiad takich miceli. W zolci znajduj^ sie micele proste (zlozo-
ne tylko z kwasow zolciowych) oraz micele mieszane (zlozone Kamienie zolciowe dzielimy na:
z kwasow zolciowych i lecytyny), majgce zdolnosc rozpuszczenia • kamienie barwnikowe,
wiekszej ilosci czasteczek cholesterolu. W micelach prostych — • kamienie cholesterolowe:
bez lecytyny — do rozpuszczenia 3 czasteczek cholesterolu nie- - czyste kamienie cholesterolowe — wystepuj^ce rzadko;
zbedne jest 97 czasteczek kwasow zolciowych, natomiast w mi- nie zawieraja^ soli wapnia
celi mieszanej — 30 czasteczek lecytyny i 60 czasteczek kwasow -mieszane kamienie cholesterolowe — wyst^puj^ce naj-
zolciowych rozpuszcza 10 czasteczek cholesterolu. Dalszy czesciej; s^ w 70-90% przypadkow wysycone cholestero-
wzrost ilosci lecytyny w miceli nie tylko nie zwieksza, ale nawet lem, ale zawieraj^ rowniez bilirubine woln^ (niesprzezo-
zmniejsza rozpuszczalnosc cholesterolu w zolci.
naj, kwasy zolciowe oraz zmienn^ ilosc soli wapnia.
fe:
Podziaf ten jest wazny ze wzgledu na odmienne mechani-
zmy powstawania kazdego z rodzajow kamicy oraz rozne gdzie koncentracja cholesterolu w zofci przekracza mozliwo-
mozliwosci jej leczenia. sci rozpuszczenia go przez sole zbtciowe i lecytyny
- wytrqcanie sie mikrokrysztatkow cholesterolu w zolci
- osadzanie sie krysztatkow cholesterolu na jqdrze i powsta-
KAMICA CHOLESTEROLOWA wanie formy widocznej makroskopowo, czyli ztogu chole-
sterolowego.
MMMMHMMMMMMMMMMMMMMMHMMMHMMMaMHMHMMMIMMMnaHMMHMMHMIMaMMaMMMH^^^
wych: w cholesterolo
- powstawanie zofci litogennej -
^KGia^f
WYTR^CANIE su? MIKROKRYSZTALKOW CHOLESTEROLU
w zotci j<A|VIlCA BARWN1KOWA
Przyspieszona krystalizacja monohydratu cholesterolu w zofci \ krajach wysoko rozwinietych kamica barwnikowa stanowi
nastepuje wskutek zwi?kszenia ilosci substancji wywolujacych 5^10% przypadkow kamicy zotciowej w ogole. Kamica barw-
krystalizacje (glikoproteiny sluzu, bialka termolabilne), a takze nikowa przewaza w Azji i w krajach tropikalnych, gdzie odse-
braku czynnikow jq hamujgcych (takich jak apolipoproteina). tek zakazen pasozytniczych jest duzy, a niedokrwistosc hemo-
lityczn^ spotyka si§ cz^sciej niz na innych kontynentach
i w innych strefach klimatycznych. Ciekawe jest, ze zapadal-
POWSTAWANIE Zt-OGU WfDOCZNEGO MAKROSKOPOWO nosc na kamice barwnikow^ jest jednakowa u obu ptci, co wy-
raznie odroznia j^ od kamicy cholesterolowej i sugeruje, ze
Mikrokrysztaiki cholesterolu, ktore wytracily sie w zolci lito- wsrod czynnikow odpowiedzialnych za tworzenie sie^ kamieni
gennej pod wplywem substancji wywolujacych krystalizacje, barwnikowych hormony plciowe nie odgrywajg istotnej roli.
ulegaja^ agregacji i tworz§ j^dro homogenne, na ktorym osa- Przyczyn^ powstawania kamicy barwnikowej jest zachodz^-
dzajq. sie pozostale wytracone krysztalki cholesterolu. Powsta- ca w zolci nadmierna hydroliza bilirubiny zwiazanej (sprzezo-
je wowczas makroskopowo widoczny zfog (kamieii) choleste- nej), w wyniku czego powstaje bilirubina wolna (niesprzezo-
rolowy. na) — podstawowy skladnik kamieni barwnikowych. Proces
Wytracone mikrokrysztalki cholesterolu moga^ osadzac sie nadmiernej hydrolizy bilirubiny przebiega pod wprywem beta-
rowniez na jgdrze heterogennym (osrodkiem krystalizacji mo- -glukuronidazy — enzymu znajduj^cego si? w zolci. Powstaj^-
gq. stac sie: ztuszczony nablonek, bakterie, sole wapnia, paso- ca w zolci bilirubina wolna jest bardzo slabo rozpuszczalna
zyty itp.) i powstaje kamien cholesterolowy. w wodzie i dlatego w warunkach sprzyjaj^cych wytr^ca si?
Obecnie rozwaza si? takze udziat innych czynnikow w po- z zolci w postaci bilirubinianu wapnia (j^drem krystalizacji
wstawaniu kamicy zolciowej, takich jak: prostaglandyny, mog^ stac sie: bakterie, zluszczony nablonek, zag?szczone
zwiekszone wydzielanie sluzu i wzrost syntezy mukopolisa- substancje sluzowe).
charydow w nim zawartych, a takze pochodne kwasu arachi- W stanach hemolizy lub u chorych z marskosci^ w^troby bi-
dowego. S^ to jednak czynniki, ktorych rola w powstawaniu lirubina wolna moze bye wydzielana przez w^trobe bezpo-
zolci litogennej i tworzeniu si^ zlogow jest jeszcze badana. srednio do zolci.
'6
23,3%
Bol brzucha jest jednym z dominuj^cych objawow kamicy Kamienie lez^ce luzno w pecherzyku zolciowym bardzo
zolciowej (tabela 3). Wystepuje on jednak takze w wielu po- rzadko wywotuj^ dolegliwosci. Takie umiejscowienie kamieni
wszechnych w naszym spoleczenstwie chorobach przewodu wystepuje na ogol u tych osob, u ktorych kamica zolciowa
pokarmowego, takich jak: dyspepsja (niestrawnosc) czynno- przebiega bezobjawowo.
sciowa, zespol jelita drazliwego, czy tez choroba refluksowa Kamieri umiejscowiony przy ujsciu (odejsciu) przewodu p£-
(odplyw zol^dkowo-przelykowy). Choroby te s^ dose cze^to cherzykowego moze powodowac okresowe, przerywane (kol-
rozpoznawane, moga^ wiec wystepowac rownoczesnie z kamicg kowe) bole brzucha.
zotciow^. Stwarza to mozliwosc blednego powi^zania ich obja- W wyniku zatkania przez zlog przewodu p^cherzykowe-
wow z kamicy zoJciow^. go moze rozwin^c si^ ostre zapalenie pecherzyka zolcio-
wego.
Gdy zlog znajduje sie w przewodzie zolciowym wspolnym,
Objawy kamicy zotciowej w duzej mierze zaleza. od tego,
a zwlaszcza w jego koncowej czesci, czyli przy wspolnym ujsciu
w jakim miejscu w pecherzyku zofciowym lub w dro-
przewodu zolciowego i przewodu trzustkowego, moze wywo-
gach zdlciowych lezy zlog (rye. 6, tabela 4).
lac wiele objawow, takich jak: zoltaczka, bol brzucha (kolko-
36 37
Tabela 4
Objawy i powiktania kamicy zotciowej w zaleznosci od umiejscowienia ztogu
Czestosc
Umiejscowienie ztogu Objawy/powiktania wystepowania
Przewod wafrobowy
prawy
3S
OSTRE ZAPALENIE PECHERZYKA
ZOtCIOWEGO
Jest to ostre zapalenie blony sluzowej wyscielaj^cej pecherzyk ROZPOZNAWANIE
zoiciowy. U 50% chorych rozwija sie wtorne zakazenie bakte- KAMICY ZOLCIOWEJ
ryjne.
VJ 15% przypadkow ostre zapalenie pecherzyka zolciowe- Mirostaw Jarosz
go jest poprzedzone atakiem kolki w^trobowej: chory odczu-
wa bol w nadbrzuszu lub pod prawym lukiem zebrowym (cz$-
sto promieniuj^cy do plecow, do barku lub pod prawa^ lopat-
kej; nierzadko towarzysz^ temu nudnosci i wymioty. W prze-
ciwienstwie do kolki w^trobowej bol nie ustepuje po uplywie
6 godzin. W wiekszosci przypadkow wystepuje podwyzszona
temperatura ciala. U 20% chorych pojawia sie niewielka zol- Kamice zolciow^ mozna rozpoznac na podstawie objawow,
taczka. badan laboratoryjnych oraz badan obrazowych, glownie ultra-
sonografii jamy brzusznej, a w niektorych przypadkach —
zwlaszcza gdy kamienie umiejscowione s^ w drogach zolcio-
KAMICA ZOLCIOWA PRZEWODOWA wych — takze na podstawie cholangiopankreatografii wstecz-
nej lub cholangiografii za pomoca^ rezonansu magnetycznego
Czesto przebiega bezobjawowo. Jesli natomiast objawy wyst§- lub (i) echoendoskopii.
puj^, to przybieraj^ postac bolu kolkowego z towarzysz^c^
zoltaczk^. Kamica przewodowa sprzyja rozwojowi zapalenia
drog zolciowych i ostrego zapalenia trzustki. Rozpoznanie kamicy zbtciowej jest dose tatwe, gdy wystepu-
je klasyczny objaw, tak zwana kolka wajtrobowa. Charaktery-
zuje sie ona nagle pojawiajqcym sie, zazwyczaj silnym bolem,
ZAPALENIE DROG ZOLCIOWYCH ktory utrzymuje sie zwykle 1-3 godzin i umiejscowiony jest
glownie w nadbrzuszu lub pod prawym tukiem zebrowym,
Towarzyszy mu na ogol bardzo charakterystyczna triada obja- a promieniuje do plecow i do prawej topatki lub barku. Czasem
wow: bol, zoltaczka, dreszcze (70% przypadkow). Gor^czka bo! promieniuje rowniez do szyi i obojczykow (moze bye on bar-
wystepuje u prawie wszystkich chorych. Jezeli stwierdza si? dzo podobny do bolu wieticowego, dlatego tez kamice zbtciowa.
zaburzenia swiadomosci i spadek cisnienia, moze to wskazy- nalezy rdznicowac z chorobq niedokrwiennq serca).
wac na posocznice (sepse).
Kolce watrobowej dose cz?sto towarzysza nudnosci, a cza- miesni brzusznych w prawym podzebrzu. Mozna tak-
sarnj. wymioty. . s twierdzic objaw Blumberga, ktory charakteryzuje sie
Nalezy podkreslic, ze napad moze wystapic nie tylko po po- wieksza^ bolesnoscia^ przy odrywaniu dloni od powlok brzusz-
sitkach bogatotluszczowych, lecz takze po ubogotluszczo- nych niz przy ich ucisku; spowodowane jest to ograniczonym
wych, oraz ze moze rowniez nie mice zwi^zku z positkiem. zapaleniem otrzewnej w s^siedztwie pecherzyka zolciowego.
Cz'estosc napadow kolki watrobowej moze bye bardzo roz- Wymienione objawy wystepuj^ zawsze, gdy rozwinie sie ostry
na: waha sie od wystepuj^cych niemal codziennie do bardzo stan zapalny pecherzyka zolciowego.
rzadkich -- pojawiaj^cych sie raz na kilka miesiecy lub raz W niepowiklanej kamicy pecherzyka zolciowego i drog zol-
w roku. ciowych nie stwierdza sie zazwyczaj odchylen od normy w wy-
Jezeli napady bolu trwaja^ dluzej niz 3 godziny, a zwlaszcza nikach badan laboratoryjnych. Tylko u niewielkiego odsetka
gdy ich czas przedluza sie ponad 5 godzin, nawet do kilkuna- chorych wyst^puje znikomy wzrost stezenia bilirubiny oraz
stu godzin, istnieje wowczas duze prawdopodobiefistwo, ze wzrost aktywnosci fosfatazy alkalicznej, a takze aminotrans-
doszlo do zapalenia pecherzyka zolciowego lub ostrego zol- feraz (zwlaszcza alaninowej) i gamma-glutamylopeptydazy.
ciopochodnego zapalenia trzustki. Natomiast u wszystkich chorych z zapaleniem pecherzyka
zolciowego lub drog zolciowych nastepuje wzrost wymienio-
Rozpoznanie zapalenia pecherzyka zotciowego staje si? nych wskaznikow biochemicznych oraz zwif ksza sif liczba
jeszcze bardziej prawdopodobne, gdy bolowi towarzyszq leukocytowwe krwi (> 10 tys./mm3).
wymioty, dreszcze i gorqczka. : *%,
Sposrod badah obrazowych najlepsza, a zarazem pro-
W wiekszosci niepowiklanych przypadkow kolki wgtrobo- sta i najnowoczesniejsza jest ultrasonografia jamy
wej nie stwierdza sie u badanych pacjentow odchylefi od nor- brzusznej.
my. U niektorych chorych mozna zaobserwowac zazolcenie
oczu i powlok skornych, a podczas badania palpacyjnego oko- Skutecznosc ultrasonografii w wykrywaniu kamicy peche-
licy brzusznej — bolesnosc pod prawym lukiem zebrowym. rzyka zolciowego jest bardzo duza i przekracza 95% przypad-
Pecherzyk zolciowy mozna wyczuc tylko wtedy, gdy jest on po- kow. Badanie to umozliwia stwierdzenie wystepowania
wiekszony w przypadku wodniaka lub ropniaka; wowczas jest zlogow i ocene ich wielkosci oraz wielkosci pecherzyka zolcio-
on bolesny.
wego.
U chorych, u ktorych wystapilo zapalenie pecherzyka zol- Inne metody, takie jak cholangiopankreatografia wsteczna
ciowego, stwierdza sie bolesnosc przy wstrzasaniu okolic^ pra- (ECPW), echoendoskopia, czy tez cholangiografia za pomoc^
wego podzebrza (objaw Chelmoiiskiego) — badanie takie wy- rezonansu magnetycznego, stosowane s^ tylko w niektorych
konuje sie na wdechu. Dose cz?sto stwierdza sie znaczne przypadkach, np. przy podejrzeniu zlogow w przewodzie zol-
42
ciowym wspolnym, oraz w celu roznicowania z innymi choro-
bami (np. chorobami trzustki).
Napady kolki watrobowej wymagaja cz^sto roznicowania
z innymi chorobami przewodu pokarmowego oraz z zawalem
ZAPOBIEGANIE
serca (zespol brzuszno-sercowy). KAMICY ZOtCIOWEJ
Do chorob przewodu pokarmowego, ktore moga przebie- Ewa Godziemba-Maliszewska
gac z objawami podobnymi do kolki watrobowej, naleza:
• wrzod opuszki dwunastnicy i wrzod zoladka,
• przepuklina rozworu przelykowego przepony i
• zespotjelitanadwrazliwego.
W ustaleniu wlasciwego rozpoznania pomocne s^ badania
radiologiczne i endoskopowe gornego odcinka przewodu po-
karmowego. Jak juz wspomniano w poprzednich rozdziatach, w powsta-
waniu kamicy zotciowej duzq rol? odgrywaja.: nieprawidtowy
tryb zycia i niewtasciwe odzywianie si$, a wi^c czynniki
w znacznej mierze zalezne od samych chorych.
B"» 51
\vy, na przyklad napady bolu — oraz u wszystkich osob po 50.
roku zycia, nawet jesli kamica p^cherzyka zolciowego nie wy-
LECZENIE ZACHOWAWCZE woluje zadnych dolegliwosci.
KAMICY PECHERZYKA Wieloletnie obserwacje kliniczne wykazaly, iz 55-75% ka-
micy pecherzyka zolciowego ma charakter bezobjawowy.
ZOtCIOWEGO
Historia naturalna tego schorzenia wykazuje, ze zaledwie
Ewa Godziemba-Maliszewska 0,5-4% przypadkow kamicy bezobjawowej przechodzi w ka-
micy objawow^. Ryzyko wyst^pienia kolejnego napadu kolki
w^trobowej w ci^gu roku po napadzie pierwszorazowym wy-
nosi 50%. Dalsze objawy nigdy nie wystepuj^ u 25-30% cho-
rych. Wczesne powiklania, wymagaja_ce zabiegu operacyjnego
u osob z kamicy dotychczas przebiegaja^ bezobjawowo, wy-
RYS HISTORYCZNY st^puj^ u 3% chorych, a ryzyko zgonu z powodu chorob drog
zolciowych u osob z bezobjawowy kamicy wynosi 2%.
Przez caly XX wiek, praktycznie do dzisiaj, postepowanie Wysuwany przez zwolennikow cholecystektomii argument,
w przypadkach kamicy pecherzyka zolciowego wywolywalo ze zlogi w p^cherzyku zolciowym stanowia^ istotny czynnik
kontrowersje, a opinie specjalistow byly rozbiezne i zmienne. w powstawaniu raka p^cherzyka zolciowego, nie znalazl po-
Sir Wiliam Osier w 1904 roku stwierdzil na podstawie ba- twierdzenia.
dan autopsyjnych, ze wiekszosc ztogow w p?cherzyku zolcio- W Stanach Zjednoczonych stwierdza si? rocznie okolo
wym nigdy nie dawala dolegliwosci. Dlatego zalecat leczenie 6500 przypadkow raka pecherzyka zolciowego u osob okolo
chirurgiczne kamicy tylko u tych chorych, u ktorych dochodzi- 70. roku zycia. Przeprowadzenie badan przesiewowych w calej
lo do napadow bolowych lub do powiklan kamicy. populacji, a nast^pnie wykonanie profilaktycznie milionow
Natomiast Mayo w 1911 roku dowodzil, ze tak zwane nie- cholecystektomii nie byloby ani mozliwe, ani oplacalne. Sama
winne kamienie zolciowe nie istniej^ i znalezienie zlogow operacja la_czy si? z pewnym ryzykiem zgonu (0,01% przypad-
w pecherzyku zolciowym w kazdym przypadku wymaga jego kow) oraz z ryzykiem powiklan po cholecystektomii, takze la-
usuniecia. paroskopowej, nawet u osob mlodych, u ktorych prawdopo-
W latach osiemdziesiaiych XX wieku cholecystektomi? za- dobnie nigdy nie wystqpilyby objawy kamicy (0,2-0,6%
lecano we wszystkich przypadkach stwierdzenia kamicy peche- przypadkow).
rzyka zolciowego, jesli nie bylo przeciwwskazari. W ,,Podsta- Poparcia dla tych pogl^dow dostarczyly badania Graciego
wach medycyny wewnetrznej" Harrisona, wydanych w 1980 r., i Ranschoffa, ktorzy w latach 1956-1969 stwierdzili u 123 pra-
zaleca si$ wykonanie cholecystektomii u osob do 50. roku zy- cownikow Uniwersytetu Michigan bezobjawowy kamic? p?-
cia — gdy kamica pecherzyka zolciowego daje kliniczne obja- cherzyka zolciowego. Osoby te przez 11-24 lat byly poddawa-
ne okresowemu badaniu. W tym czasie tylko u 16 osob wysta- ZASADY LECZENIA ZACHOWAWCZEGO
pil napad kolki w^trobowej, a sposrod nich tylko 3 osoby mu- KAMICY ZOLCIOWEJ
siafy bye operowane: 2 osoby z powodu ostrego zapalenia pe-
cherzyka zolciowego i 1 osoba z powodu ostrego zapalenia Konsensus europejski ustalony na konferencji w Strasburgu
trzustki. U nikogo nie stwierdzono w tym czasie raka peche- \ 1991 r. nie zaleca leczenia operacyjnego w bezobjawowej
rzyka zolciowego ani zgonu spowodowanego choroba^ drog kamicy pecherzyka zolciowego, uwzglf dniajac jednak nastf-
zolciowych. 35 osob poddalo sie cholecystektomii z powodu puj^cewyj^tki:
niepokoju zwiazanego z obecnoscia^ w p^cherzyku zolciowym • chorzy, u ktorych planowana jest transplantacja narz^dow,
zlogow, mimo braku objawow kamicy. • chorzy, u ktorych planowana jest operacja kardiochirur-
giczna,
• chorzy leczeni dializami z powodu niewydolnosci nerek.
LECZENIE KOLKI W/\TROBOWEJ
W szczegolnych wypadkach mozna rowniez uwzglednic
W przypadku wystapienia napadu kolki w^trobowej (zolcio- wskazania wymienione w nastepnym rozdziale.
wej) leczenie polega na: Na konferencji tej scisle sprecyzowano rowniez zespot ob-
• unieruchomieniu chorego (lezenie w lozku), jawow, ktore uznane zostaly za charakterystyczne dla kamicy
• podawaniu lekow rozkurczajacych, takich jak papaweryna pecherzyka zolciowego:
lub hioscyna (Buscopan) i • bol trwaj^cy od 10 minut do okolo 5 godzin,
• podawaniu lekow przeciwbolowych. • umiejscowienie bolu: najczesciej w nadbrzuszu srodkowym,
Bardzo silnym lekiem rozkurczaj^cym jest nitrogliceryna rzadziej pod prawym lukiem zebrowym,
przyjmowana podjezykowo. Z lekow przeciwbolowych podaje • intensywnosc bolu: bardzo silny, staly,
sie metamizol (Pyralginum). U niektorych chorych bol jest • objawy towarzysz^ce: nudnosci i (lub) wymioty.
bardzo silny i wymaga zastosowania petydyny (Dolargan) lub Przyjeto, ze gdy u pacjenta z kamicy pecherzyka zolciowego
pentazocyny (Fortral). Poza tym chorzy powinni bye nawad- wystapi^ powyzsze objawy, nalezy uznac tak^ kamice za obja-
niani. wow^ i rozwazyc sposob jej leczenia.
Ustalone przez Konsensus Strasburski objawy kamicy pe-
cherzyka zolciowego maJ3 pomoc lekarzowi w ustaleniu, jakie
dolegliwosci nalezy laczyc z wystepowaniem zlogow w peche-
rzyku zolciowym.
Wszelkie dolegliwosci dyspeptyczne (odbijania, wzdecia,
nietolerancja niektorych pokarmow, zwlaszcza tlustych i ciez-
ko strawnych, bezbolowe wymioty, rozlane bole brzucha lub ROZPUSZCZANIE ZLOGOW DOUSTNIE
ich zmienne umiejscowienie), mimo ze wystepuj^ u osob, PODAWANYMI KWASAMI ZOLCIOWYM I
u ktorych stwierdza si? zlogi w pecherzyku zolciowym, nie sg
objawami typowymi dla kamicy. 84 one powszechne rowniez W ostatnich latach dokladniej poznano sktad zolci i przyczyny
u osob, u ktorych nie stwierdza sie kamieni zolciowych. Z licz- oraz mechanizm powstawania kamicy zolciowej. Pojawily sie
nych badari wiadomo, iz wsrod chorych, ktorzy skarzyli sie na tez mozliwosci wplywania na te mechanizmy przez zmiane
niecharakterystyczne dla kamicy zolciowej dolegliwosci dys- skladu zolci.
peptyczne i u ktorych wykonano cholecystektomie z powodu Zoic jest roztworem micelarnym trzech skladnikow lipido-
obecnosci zlogow w pecherzyku zolciowym, okolo 80% zgla- wych: soli zolciowych, lecytyny i cholesterolu. W warunkach
sza takie same dolegliwosci takze po operacji. Okoto polowa prawidlowych te skladniki pozostaj^ w odpowiednich stosun-
tych chorych wymaga stalej opieki lekarskiej, jak rowniez kach objetosciowych i wowczas cholesterol jest calkowicie roz-
u wielu sposrod nich pojawiaj^ si? nowe dolegliwosci, zwi<|za- puszczony w zolci. Ale gdy dochodzi do zachwiania tej rowno-
ne z przebytym zabiegiem operacyjnym (okolo 10% tych cho- wagi wskutek wzglednego lub bezwzglednego niedoboru
rych wielokrotnie hospitalizowano). kwasow zolciowych, wowczas mamy do czynienia z powstawa-
Dlatego tak istotne jest przeprowadzenie szczegolowej dia- niem zolci litogennej (przesyconej cholesterolem). Dochodzi
gnostyki innych chorob przewodu pokarmowego i prawidlowe do wytracania si? mikrokrysztalkow cholesterolu, a nastepnie
ustalenie przyczyny dolegliwosci przed podjeciem decyzji do- do powstawania widocznego zlogu. Warunki te s^ szczegolnie
tyczc|cej leczenia operacyjnego kamicy zolciowej. sprzyjaj^ce w pecherzyku zolciowym, gdzie w okresach mi?-
W leczeniu kamicy p^cherzyka zolciowego stosuje sie dwie dzyposilkowych zoic jest ,,zageszczana" okolo 20-krotnie w wy-
podstawowe metody: niku wchlaniania wody.
Wysuni^to wiec przypuszczenie, iz uzupelnienie niedoboru
• cholecystektomie (laparoskopow^, konwencjonaln^), kwasow zolciowych powinno zapobiegac powstawaniu zolci lito-
• rozpuszczanie zlogow doustnie podawanymi kwasami zol- gennej, a nawet rozpuszczac juz powstale zlogi cholesterolowe.
ciowymi. Gdy pojawila si^ mozliwosc polsyntetycznej produkcji kwa-
U czesci chorych z kamicy pecherzykow^ i wspolistniejacy- sow zolciowych, urealnila sie koncepcja zachowawczego le-
mi schorzeniami innych narz^dow wystepuje duze ryzyko czenia kamicy zolciowej.
zwi^zane z zabiegiem operacyjnym. 83 tez chorzy, ktorzy boja^ W leczeniu kamicy zolciowej zostaly zastosowane dwa kwa-
sie poddac zabiegowi operacyjnemu. Dlatego tez rozwinely sy zolciowe:
sie alternatywne metody leczenia kamicy zolciowej. • kwas chenodezoksycholowy, stosowany w dawce 15 mg/kg
masy ciala; maksymalnie —1500 mg na dobe,
• kwas ursodezoksycholowy, stosowany w dawce 10 mg/kg
masy ciala na dobe.
Kwasy zotciowe nalezy podawac w dwoch dawkach podzie- Obecnie coraz rzadziej stosuje sie kwas chenodezoksycho-
lonych: '/3 dawki rano, 2/3 dawki wieczorem, albowiem zoic lowy, ze wzgledu na wystepowanie objawow niepoz^danych
wytwarzana w nocy jest szczegolnie przesycona cholestero- na pocz^tku leczenia.
lem. Rowniez w nocy p^cherzyk zolciowy nie obkurcza sie, W ostatnich latach zalecanym leczeniem litolitycznym jest
poniewaz nie dzialaja^ w tym czasie bodzce pokarmowe. podawanie kwasu ursodezoksycholowego. Jako kwas hydro-
Sprzyja to dlugotrwalemu kontaktowi zlogu z zazytymi przez filny wykazuje on wlasciwosci ochronne w stosunku do btony
chorego kwasami zolciowymi i ulatwia przechodzenie chole- plazmatycznej hepatocytow (czyli komorek w^trobowych)
sterolu zawartego w zlogu ponownie do zolci. oraz wlasciwosci immunomodulacyjne (reguluj^ce procesy
Wykorzystanie cholelitolitycznego dzialania kwasow zol- odpornosciowe).
ciowych wydawalo sie atrakcyjn^ propozycj^ wobec zabiegu
operacyjnego, jednak okazalo sie, iz metoda ta ma znaczne
Nalezy jednak pamieta6, iz po przerwaniu leczenia kwa$
ograniczenia. Leczenie doustnie podawanymi kwasami zol-
mi zoiciowymi dochodzi do nawrotow kamicy zofciowej.
ciowymi mozna stosowac jedynie u pacjentow z:
• karnica cholesterolowq,
• sprawnym czynnosciowo pecherzykiem zolciowym, Kazdego roku 10-15% osob, u ktorych udalo sie rozpuscic
• ma (ym i rozmiarami zlogow (pojedynczy zlog nie powinien zlogi, ma nawroty kamicy pecherzyka zolciowego. Po 5 latach
miec srednicy wiekszej niz 15 mm, liczne zlogi nie powinny u 50% pacjentow, u ktorych uzyskano litolize, stwierdza si?
przekraczac 5 mm i powinny zajmowac mniej niz 50% po- ponownie zlogi, aczkolwiek w ci^gu dalszych lat procent ten
jemnosci pecherzyka zolciowego), nie wzrasta.
• przewodem zolciowym wspolnym wolnym od zlogow. Te zle odlegle wyniki leczenia mozna poprawic, stosuj^c
dlugotrwale leczenie podtrzymuj^ce malymi dawkami kwa-
Scisle przestrzeganie kryteriow doboru pacjentow eliminu-
sow zolciowych podawanych na noc lub okresowo podaj^c
je 65-70% chorych, u ktorych wstepnie rozwazano leczenie
kwasami zolciowymi. pelne dawki terapeutyczne tych kwasow. Nalezy jednak pa-
mietac, ze ten typ leczenia jest bardzo kosztowny.
Kolejnym, istotnym ograniczeniem tej metody jest dlugi
okres leczenia:
• dla zlogow 5-milimetrowych — co najmniej 6 miesiecy, Leczeniu zachowawczemu zawsze powinno towarzyszyc eli-
• dla zlogow 15-milimetrowych — co najmniej 24 miesi^ce. minowanie czynnikow ryzyka kamicy zotciowej.
'' ^^^^^1
Efekty leczenia tez nie budz^ entuzjazmu. Calkowite roz-
puszczenie zlogow przez kwasy zolciowe stwierdza si§
w 40-60% przypadkow zlogow 15-milimetrowych i w 70-80%
przypadkow zlogow 5-milimetrowych.
pecherzyka zotciowego razem ze zlogami (cholecystek-
tomia). Zabieg ten moze bye wykonany metody laparoskopo-
CHIRURGICZNE w^ (patrz strona 65), czyli za pomoc^ specjalnych narzedzi
ENDOSKOPOWE LECZENIE wprowadzonych do jamy brzusznej przez niewielkie otwory
KAMICY ZOtCIOWEJ w powtokach, lub metody klasycznej operacji chirurgicznej
z szerokim otwarciem jamy brzusznej (patrz strona 64).
Jan Dzieniszewski
Wybor sposobu leczenia kamicy zotciowej zalezy od obja- Wieloletnie obserwacje tych osob wskazuj^, ze po pew-
wow choroby, umiejscowienia ztogow w drogach zotciowych nym czasie przecietnie u okoto 20% sposrod nich wystajsia^
i wystepowania powiklari.
objawy choroby, a u jeszcze mniejszej liczby (okolo 5%) —
powiklania. Powstaje wiec pytanie, czy w tych przypadkach
Niechirurgiczne metody leczenia kamicy, gtownie zwi^zane nalezy prowadzic leczenie kamicy, a jesli tak, to jakimi meto-
z rozpuszczaniem ztogow cholesterolowych za pomoca^ doust- dami?
nego podawania chorym kwasow zotciowych tub rozbijania Istnieje powszechne przekonanie, ze w bezobjawowej kami-
kamieni przy uzyciu zewnetrznej fali wstrz^sowej, powinny cy pecherzyka zotciowego nie ma wskazan do leczenia kamicy,
bye stosowane tylko u tych pacjentow, u ktorych ryzyko wyko- zarowno metodami chirurgicznymi, jak i niechirurgicznymi.
nania zabiegu operacyjnego jest duze (zagadnienia te zostaty Obecna technika operacyjna stwarza bardzo male ryzyko po-
omowione w innych miejscach). wiklan zwi^zanych z samym zabiegiem, a smiertelnosc poope-
racyjna w zabiegach planowych nie przekracza 0,1%. Jednak
przyjmuje sie, ze ryzyko zabiegu jest wieksze niz ryzyko po-
BEZOBJAWOWA KA MIC A wstania powaznych powiklan w kamicy bezobjawowej.
PECHERZYKA ZOLCIOWEGO Zwolennicy chirurgicznego leczenia kamicy bezobjawowej
wysuwaj^ argument, ze u cz^sci osob choroba uaktywnia si^
W typowej, niepowiktanej kamicy, przy umiejscowieniu zto- w wieku podeszlym, a wtedy niemozliwe jest leczenie opera-
gow ograniczonym do pecherzyka zolciowego (80-85% przy- cyjne. Argument ten jednak nie jest istotny, poniewaz u oko-
padkow), podstawow^ metody leczenia jest chirurgiczne usu- to 80% chorych do konca zycia nie wystepuj^ objawy kamicy
» m 61
,,Przyczyny i mechanizm powstawania kamicy zolcio-
wej" oraz ,,Czynniki ryzyka kamicy zolciowej"); w ta-
kich przypadkach kamica rzadko pozostaje bezobja-
wowa przez cate zycie;
u pacjentow leczonych immunosupresyjnie, na przy-
Miejsce odciecia klad z powodu niektorych chorob autoimmunologicz-
przy usuwaniu pecherzyka nych, lub u chorych z niedoborami odpornosci; prawie
z kamieniami
u wszystkich osob z tej grupy powstaj^ objawy klinicz-
ne kamicy zolciowej, a u duzej cze^ci — powazne po-
Drogi zotciowe
pozawatrobowe wiklania (zapalenia lub ropniaki pecherzyka zolciowe-
go); zwieksza to w istotny sposob zagrozenie zycia tych
Pecherzyk
chorych;
zotciowy
z kamieniami
u pacjentow z pecherzykiem zolciowym ,,porcelano-
wym"; stan ten polega na odkladaniu sie soli wapnia
w scianie pecherzyka, cz^sto nie daje objawow choro-
bowych, stwarza jednak powazne zagrozenie powsta-
Dwunastnica
nia raka pecherzyka;
u pacjentow z ,,duzymi" ztogami, czyli o srednicy prze-
Rye. 7. Schematyczne przedstawienie drog zotciowych w kamicy pe- kraczajqcej 3 cm; jest to wzgledne wskazanie do usu-
cherzyka zotciowego. niecia pecherzyka; w badaniach populacyjnych wyka-
zano zwiekszone ryzyko powstania raka pecherzyka
i powiktan, a postep techniki operacyjnej i metod znieczula- zolciowego u tych osob.
nia pozwala operowac chorych w kazdym okresie zycia.
Pozostale wskazania do cholecystektomii wymieniono na
Jednak, zgodnie z dzisiejszym stanem wiedzy, istniej^ wska-
zania do wyciecia pecherzyka zotciowego u niektorych cho- str. 55.
rych z kamicy bezobjawowa^ a mianowicie: W ostatnich latach zmienity sie^ pogl^dy na wskazania do
chirurgicznego leczenia bezobjawowej kamicy zolciowej
«««^ u pacjentow z chorobg krwi, zwana^ niedokrwistoscia^ u osob z cukrzyc^. Nie potwierdzono korzysci z profilaktycz-
sierpowatokrwinkowa; u tych chorych, w zwiazku nej cholecystektomii u tych chorych.
z rozpadem nieprawidlowych krwinek czerwonych,
powstaj^ w pecherzyku zolciowym zlogi barwnikowe
zwi^zane z nadmiarem bilirubiny (patrz rozdziaty:
OBJAWOWA KAMICA P^CHERZYKA Obecnie w wiekszosci osrodkow chirurgicznych, rowniez
ZOtCIOWEGO w Polsce, podstawowg metod^ leczenia kamicy p^cherzykowej
jest cholecystektomia laparoskopowa. To stosunkowo nowa
metoda, wprowadzona do chirurgii drog zolciowych niespetna
przed dwudziestu laty, jest jednak powszechnie akceptowana
Za objawowe uwaza si? takie przypadki kamicy pecherzyka
zarowno przez chirurgow, jak i przez pacjentow.
zofciowego, w ktorych wystqpit wi^cej niz jeden napad bblu
Cholecystektomia laparoskopowa ma wiele zalet. Chociaz
w jamie brzusznej (patrz rozdziat: ,,Objawy kamicy zdfciowej").
zabieg wykonywany jest, podobnie jak cholecystektomia kla-
Sytuacja taka dotyczy okoto 20% chorych, u ktorych rozpozna-
syczna, w ogolnym znieczuleniu na sali operacyjnej, jednak jego
no kamice zotciowq.
inwazyjnosc jest zdecydowanie mniejsza. Zamiast szerokiego
otwarcia powtok jamy brzusznej wykonuje si? 2 lub 3 mate na-
W przypadkach niepowiklanych (gdy nie wystepuje zapalenie ciecia, przez ktore wprowadza si? do jamy brzusznej odpowied-
pecherzyka zotciowego i/lub zoltaczka) podstawow^ metoda^ le- nie instrumenty. Za ich pomoca^ odwarstwia sie pecherzyk od
czenia jest operacja chirurgiczna, polegaj^ca na usunieciu pe- podtoza pod kontrol^ optycznego przyrz^du (laparoskopu)
cherzyka zotciowego razem ze zlogami (cholecystektomia). wprowadzonego rowniez do jamy brzusznej przez inne male
U wiekszosci takich chorych istnieja^ wskazania do operacji pla- naciecie powtok. W celu lepszego rozdzielenia narz^dow jamy
nowej. Operacja taka jest znacznie bardziej korzystna niz zabieg brzusznej wprowadza sie do jamy otrzewnej obojetny gaz (np.
ze wskazan naglych, poniewaz zwi^zana jest z niewielkim odset- dwutlenek wegla). Na przewod pecherzykowy zaklada sie me-
kiem powiklan pooperacyjnych i z bardzo mata^ smiertelnosci^. talowe klipsy, nastepnie pecherzyk zolciowy wraz ze ztogami
Po raz pierwszy ponad sto lat temu zastosowano usuni^cie odcina si? i usuwa przez otwor w okolicy p?pka. Zabieg jest
pecherzyka zolciowego jako metode^ leczenia kamicy pfche- mniej traumatyczny dla chorego; pozwala na opuszczenie szpi-
rzykowej. tala w ci^gu 1-2 dni. Metoda ta znacznie skraca okres rekonwa-
Cholecystektomia wykonywana jest w pehiym znieczuleniu. lescencji pooperacyjnej i przyspiesza powrot pacjenta do pracy.
Po otwarciu powlok brzusznych, zwykle tuz ponizej prawego
tuku zebrowego, oddziela sie pecherzyk od podloza i po od-
szukaniu przewodu pecherzykowego (patrz rye. 7) podwi^zuje KAMICA PECHERZYKA ZOLCIOWEGO
sie go i odcina. Zabieg trwa na ogol od 1 do 1,5 godziny. Ze I PRZEWODOW ZOLCIOWYCH
wzgledu na rozlegt^ rane pooperacyjng pacjent przebywa Z E WN AT RZWA.T ROBOWYCH
okoto 5 dni w szpitalu, a po tym okresie wymaga dalszej kilku-
tygodniowej rehabilitacji. Powoduje to zwiekszenie kosztow Zdarza sie, ze kamienie powstaj^ nie tylko w pecherzyku
leczenia i wyl^czenie osoby leczonej z czynnego zycia zawodo- zolciowym, lecz takze poza nim, najcz?sciej w drogach zolcio-
wego co najmniej na kilka tygodni. wych pozaw^trobowych (przewod wa_trobowy wspolny, prze-
^mHHHH
wod zotciowy wspolny) (rye. 8), rzadziej w drogach zotciowych Wsp61nego i usuni^cie ztogow z drog zolciowych. Mozna wiec
wewnatrzwatrobowych. Ten typ kamicy (okoto 15% przypad- wykonac niejako dwa zabiegi jednoczesnie. Jest to jednak po-
kow) wymaga odmiennego podejscia leczniczego. stepowanie o znacznym stopniu trudnosci i daje wieksze ryzy-
ko wystapienia powiktan.
W przypadkach jednoczesnej kamicy pecherzykowej i prze-
wodowej najbardziej typowym podejsciem jest przeprowa-
dzenie postepowania leczniczego w dwoch etapach.
Pierwszy etap to endoskopowe usimiccic zlogow z przewo-
du zolciowego.
Najpierw nalezy potwierdzic istnienie kamieni w przewo-
dach zotciowych. W tym celu przeprowadza si? badanie zwa-
ne wsteczn^ cholangiopankreatografia (ECPW). Wprowadza
si$ specjalny endoskop (duodenoskop zabiegowy) do dwu-
nastnicy i odszukuje si? ujscie przewodu zotciowego do dwu-
nastnicy (ujscie to znajduje sie w brodawce wiekszej dwunast-
Kamieii w przewodzie
zotciowym nicy). Nastepnie przez endoskop (specjalnym kanatem)
wsuwa sie cienki cewnik do drog zotciowych. Przez cewnik
wprowadza si? jodowy srodek kontrastuj^cy, dzieki ktoremu
P^cherzyk
z6tciowy na ekranie rentgenowskim uwidaczniaj^ sie drogi zotciowe.
z kamieniami
Zlogi widoczne s^ jako zacienione (ciemne) obiekty, w przeci-
wienstwie do wypelnionych srodkiem kontrastuj^cym, jasnych
drog zotciowych.
Po stwierdzeniu ztogow w przewodach zolciowych nacina sie
Dwunastnica
ujscie przewodu zotciowego do dwunastnicy (czyli zwieracz
Oddiego — okrezny mi^sien, ktory spelnia funkcje zaworu
Rye. 8. Schematyczne przedstawienie drog zotciowych w jednoczes-
zamykaj^cego przewod zotciowy na poziomie ujscia do dwu-
nej kamicy pecherzykowej i przewodowej. nastnicy); zabieg ten nosi nazw? sfinkterotomii zolciowej. Po
nacieciu zwieracza drog zolciowych cz?sc drobnych zlogow,
zwykle o srednicy nie przekraczaj^cej 5 mm, wypada sama do
W niektorych osrodkach chirurgicznych opanowano lapa- dwunastnicy. Wieksze kamienie trzeba usun^c z przewodow za
roskopowe usuwanie pf cherzyka zotciowego oraz — w czasie pomoc^ specjalnych metalowych koszyczkow (zwanych od na-
tego samego zabiegu — otwarcie przewodu zolciowego zwiska ich tworcy koszyczkami Dormiego). Jezeli jest wieksza
ilosc zlogow, to zabieg ich usuwania powtarza sie wielokrotnie,
przesuwajac je do dwunastnicy, sk^d wedruj^ z pokarmem
wzdluz jelita i s^ wydalane wraz ze stolcem. Naciecie brodawki
dwunastniczej (zwieracza Oddiego) musi bye dokonane na ogra-
niczonej dlugosci, ze wzgledu na mozliwosc przedziurawienia
(perforacji) sciany dwunastnicy. Z tych wzgledow rowniez sred-
nica usuwanych kamieni nie moze przekraczac 1 centymetra.
Jezeli zlogi s^ wieksze, nalezy najpierw je rozkruszyc (za-
bieg litotrypsji). Mozna tego dokonac roznymi metodami:
mechanicznie, laserowo lub elektro-hydraulicznie. Rozbite
(rozkruszone), drobniejsze fragmenty kamieni wypadaj^ sa-
me do dwunastnicy, a wieksze z nich usuwa sie za pomoc^ ko- Proteza
szyczka Dormiego. zotciowa
68
rzykowej ma swoje uzasadnienie, poniewaz w wypadku nie- BEZPIECZENSTWO ZABIEGOW
powodzenia zabiegu endoskopowego (trudnosci techniczne, WYKONYWANYCH NA DROGACH
nieprawidlowe ujscie, np. w uchylku dwunastnicy, powikla- ZOLCIOWYCH
nia) mozna zaplanowac przyszla^ operacje chirurgiczn^ tak,
aby w jej przebiegu usun^c pecherzyk zolciowy, a jednoczes-
nie przeprowadzic rewizj? drog zolciowych i usun^c z nich W zaktadach leczniczych, majqcych odpowiednie doswiad-
zlogi. czenie w chirurgicznym leczeniu chorob drog zotciowych, za-
Rzadziej w leczeniu jednoczesnej kamicy pecherzykowej biegi wykonywane z powodu kamicy zotciowej sq obciqzone
i przewodowej stosuje sie kolejnosc odwrotn^, to znaczy: naj- stosunkowo matai liczbq powiklaii.
pierw wykonuje si? cholecystektomie laparoskopow^, a w dru-
gim etapie — endoskopowo usuwa sie zlogi z drog zolciowych. W pierwszych latach po wprowadzeniu cholecystektomii la-
Takie podejscie preferuja^ zazwyczaj te osrodki, w ktorych chi- paroskopowej do leczenia kamicy zolciowej bylo znacznie wie-
rurdzy opanowali technik? badania drog zolciowych z zastoso- cej powiklah w postaci srodoperacyjnego uszkodzenia drog
waniem srodka kontrastuj^cego podawanego podczas zabiegu zolciowych. Obecnie czestosc powiklan okolooperacyjnych i po-
laparoskopowego (cholangiografia laparoskopowa) i mogcj operacyjnych w obu typach zabiegow (czyli cholecystektomii
podj^c probe usuniecia kamieni z przewodu zolciowego wspol- klasycznej i cholecystektomii laparoskopowej) jest porownywal-
nego metoda^ laparoskopow^. na i nie przekracza 5% przy smiertelnosci ponizej 0,1% przy za-
Takie postepowanie stosowane jest wtedy, gdy jeszcze biegach planowych i u osob bez innych obci^zeh zdrowotnych.
przed planowanym zabiegiem wiadomo, ze zlogi s^ obecne Ci^gle jedynie jest nieco wiecej srodoperacyjnych uszko-
w pecherzyku zolciowym i w przewodach zolciowych pozaw^- dzen drog zolciowych podczas cholecystektomii laparoskopo-
trobowych. wej (do 0,6%) w porownaniu do operacji wykonywanych przy
U czesci chorych przed planowan^ cholecystektomi^ nie otwarciu powlok brzusznych (do 0,2%).
wystepuj^ objawy kamicy przewodowej i dopiero po zabiegu Typowe powiklania cholecystektomii to:
ujawnia si? obecnosc zlogow w przewodzie zolciowym wspol-
nym (tak zwana kamica resztkowa). W takiej sytuacji lecze- • krwawienie, spowodowane uszkodzeniem naczyh krwionos-
niem z wyboru jest endoskopowe usuwanie kamieni. nych jamy brzusznej,
• uszkodzenia przewodu zolciowego,
• zaciekanie zolci do jamy otrzewnej, najcz^sciej spod zaci-
sku metalowego na odcietym przewodzie pecherzykowym.
W czasie wykonywania zabiegu metod^ laparoskopow^
w okolo 10% przypadkow mog^ wyst^pic trudnosci uniemoz-
liwiaj^ce kontynuowanie operacji, na przyklad:
duze zrosty (spowodowane uprzednio wykonywanymi Bardzo duze zrosty w obrebie jamy brzusznej; taka
zabiegami w obrebie jamy brzusznej) lub sytuacja nie zawsze jest larwa do przewidzenia przed
powikiania (m.in. trudne do opanowania krwawienia). zabiegiem, ale mozna ja^ przewidywac u pacjentow,
u ktorych uprzednio przeprowadzono inne operacje
W niektorych przypadkach ryzyko wykonania zabiegu me- w jamie brzusznej lub ktorzy przebyli zapalenie
toda^ laparoskopowi] jest znacznie wieksze niz przy operacji otrzewnej.
chirurgicznej. Do takich przypadkow naleza;
W takich jak wyzej wymienione sytuacjach pacjenci najcze-
Ciezkie zapalenia pecherzyka zolciowego i drog zol- sciej od pocz^tku s^ przygotowywani do operacji chirurgicznej
ciowych, szczegolnie powiklane zakazeniem uogolnio- i zabieg przeprowadza sie metoda_ otwarti|.
nym; stan ten jest bezposrednim zagrozeniem zycia, W czasie wykonywania zabiegow endoskopowych na dro-
przebiega czesto ze wstrz^sem septycznym i wymaga gach zolciowych (zarowno w celach diagnostycznych, jak
bardzo starannego opracowania chirurgicznego zaka- i leczniczych) oraz po ich wykonaniu moga_ rowniez wyst^pic
zonej okolicy. powazne powikiania. Do najczestszych nalez^:
Podejrzenie lub rozpoznanie raka pecherzyka zolcio- • krwawienie z miejsca naciecia brodawki dwunastniczej
wego rowniez jest wskazaniem do odstapienia od ope- (zwieracza Oddiego),
racji metoda^ laparoskopow^; taki przypadek wymaga • przedziurawienie dwunastnicy w miejscu wykonywanego
dobrego dostepu do pola operacyjnego, czesto ko- naciecia,
nieczna jest szeroka operacja, niekiedy z usunieciem • ostre zapalenie trzustki (1-3%).
wielu tkanek i narz^dow (czesciowe wyciecie w^troby,
wyciecie wezlow chlonnych, wiezadta w^trobowo-
-dwunastniczego). CZY WYCIECIE PECHERZYKA ZOtCIOWEGO
Nadcisnienie wrotne, wystepuj^ce u chorych z mar- MOZE WPLYWAC UJEMNIE NA TRAWIENIE?
skdsfia w^troby albo z /akr/epicu zyly wrotnej lub zyl
w^trobowych; stan taki powoduje duze rozszerzenie Zoic wytwarzana jest w w^trobie nieprzerwanie, niezaleznie
naczyn zylnych w obrebie jamy brzusznej i moze gro- od pory przyjmowania posilkow i okresow miedzy posilkami.
zic powaznym krwawieniem lub krwotokiem w czasie W warunkach fizjologicznych pecherzyk zolciowy jest rezer-
zabiegu, stwarza wiec dodatkowe zagrozenie dla pa- wuarem zolci, ktora splywa do niego z wajroby.
cjenta, znacznie wieksze przy technice operacji laparo- W okresach miedzy posilkami pecherzyk wypelnia sie., na-
skopowej. stepuje wchlanianie wody i okolo 20-krotne zag^szczenie zolci.
Znaczna otylosc; utrudnia dotarcie instrumentami po- Mozna powiedziec, ze powstaje ,,koncentrat zolci", ktory zo-
przez bardzo grube powloki do pecherzyka zotciowego. staje wydalony do dwunastnicy w czasie najblizszego posilku.
Zoic, mieszaj^c sie ze wstepnie trawionym pokarmem prze- Niekiedy nastepuje bledne rozpoznanie przyczyn dolegli-
dostaj^cym sie do dwunastnicy, powoduje, ze tluszcz w nim wosci przed operacjcj. Dolegliwosci takie moga^ bye spowodo-
zawarty jest rozbijany na drobne cz^steczki, czyli micele, ktore wane nie choroba^ pecherzyka (kamica), ale innymi choroba-
zbudowane sa^ jeszcze z kwasow zolciowych i innych substancji mi drog zotciowych, takimi jak wady rozwojowe, dyskinezy
(patrz rozdzial: ,,Sklad i rola zolci"). Powstanie miceli ulatwia zwieracza Oddiego, pasozyty), lub nierozpoznanymi choroba-
,,rozpuszczanie" tluszczu w fazie wodnej, w ktorej zawieszone mi innych narz^dow jamy brzusznej (zol^dka, dwunastnicy,
s^ inne sktadniki trawionego pokarmu. Dzieki temu proceso- jelita grubego, nerek).
wi mozliwe jest trawienie tluszczu przez lipaze trzustkow^. Przyczyn^ wyst^pienia po cholecystektomii nowych obja-
Usuniecie pecherzyka zolciowego uniemozliwia gromadze- wow mog3 bye na przyklad zlogi w przewodzie zolciowym
nie i zageszczanie zolci w okresie miedzyposilkowym. Ponie- (niezauwazone przed zabiegiem lub wytworzone po usunieciu
waz jednak zoic jest wytwarzana przez wajrobe i wydzielana pecherzyka), zrosty powstale w jamie brzusznej lub zaburze-
do przewodow zolciowych w sposob ci^gly, male jej ilosci nia perystaltyki dwunastnicy i zol^dka, z zarzucaniem do zo-
przedostaj^ si$ do dwunastnicy stale, przez cala^ dobe, nieza- l^dka zolci stale naplywaj^cej do dwunastnicy. Zaburzenia te
leznie od okresow przyjmowania posilkow. Na ogol brak pe- mogcj z kolei powodowac powstanie zmian zapalnych w zol^d-
cherzyka zolciowego nie ma istotnego wplywu na aktywnosc ku i pojawienie sie nowych objawow (zolciowe zapalenie zo-
trawienia tluszczow, bo nawet niewielkie ilosci zolci zapew- ladka).
niaja^ odpowiednie przygotowanie tluszczow do trawienia.
Wiekszosc zatem chorych po wycieciu pecherzyka zolcio-
wego nie ma zadnych niekorzystnych objawow. Zespot po cholecystektomii wymaga ponownej, niekiedy sze-
rokiej diagnostyki w zakresie przewodu pokarmowego, w celu
ustalenia przyczyny dolegliwosci.
Jednak 10-15% pacjentow po cholecystektomii odczuwa do-
legliwosci. takie jak: bole, wzdecia, nudnosci, biegunki, stany
gorqczkowe, nietolerancja niektorych pokarmow.
76
Stwierdzono rowniez, ze nie tylko liczba ci^z, lecz takze HORMONOW NA ROZWOJ
wiek, w ktorym kobieta miaia pierwsz^ cia^f, ma wpfyw na KAMICY ZOLCIOWEJ
cz^stosc wystepowania kamicy zolciowej: kobiety, u ktorych
rozpoznano kamice zolciow^, byly w pierwszej ci^zy w wieku W ci^zy glown^ rol^ odgrywajg dwie grupy hormonow:
21,8 lat, a kobiety, u ktorych nie Stwierdzono kamicy zolcio- • progestageny (gestageny) — hormony steroidowe cialka
wej, byly w pierwszej ciazy w wieku 23,1 lat. zoltego i lozyska, maj^ce znaczenie dla utrzymania ci^zy,
hamuj^ce owulacje; ich przedstawicielem jest progesteron
U kobiety, ktora byta 4 razy w ciqzy do 25. roku zycia, ryzyko — syntetyzowany z cholesterolu przez cialko zolte, lozysko
pojawienia si? cholesterolowej kamicy zotciowej jest 4-12 razy i jajniki;
wieksze niz u kobiety, ktora jest w tym samym wieku, wazy tyle • estrogeny — hormony steroidowe syntetyzowane w jajni-
samo i nie rodzita. kach i lozysku; s^ to: estradiol — syntetyzowany z testoste-
ronu w jajnikach i lozysku, estriol — hormon syntetyzowa-
ny w lozysku i w w^trobie plodu, estron — hormon
Zwrocono takze uwage, ze u mezczyzn leczonych przez syntetyzowany w lozysku i w jajnikach.
3 lata stilbestronem (z powodu raka prostaty) czesciej stwier-
dzano kamice zolciow^ niz u mezczyzn nieleczonych hormo-
nalnie, niezaleznie od wieku pacjenta. U kobiet w ciqzy dochodzi do powstania zolci lito-
Jak wiadomo, zoic zawiera trzy skladniki lipidowe: chole- gennej, gdy wystepuje:
sterol, kwasy zolciowe i lecytyne. W warunkach prawidlo- a) nadmiar cholesterolu w zotci; sprzyja temu:
wych wystepuja^ one w odpowiednich stosunkach molarnych, • zwiekszona synteza cholesterolu w watrobie (pod
sprzyjaj^cych rozpuszczaniu cholesterolu. Jesli ta rownowaga wptywem progesteronu) lub
zostaje zachwiana, dochodzi do powstania zolci przesyconej • zwiekszone wydalanie cholesterolu z hepatocytdw
cholesterolem (litogennej); w takich warunkach cholesterol do zotci (pod wptywem estrogendw),
latwo sie wytr^ca i tworzy mikrokrysztalki. Cholesterol w zol- b) niedobor kwasow zdlciowych wskutek zmniejszenia
ci rozpuszczony jest w micelach. U kobiet w ci^zy wystepuj^- ich wydzielania do zotci (pod wptywem progesteronu).
ce w zolci micele wykazuj^ mniejsz^ stabilnosc, dlatego cho-
lesterol moze latwiej wytr^cic sie, powoduj^c powstawanie
mikrokrysztalkow, a nastejmie zlogow widocznych makro- DZIALANIE PROGESTERONU
skopowo.
Udowodniono, ze progesteron powoduje zmniejszenie aktyw-
nosci acylotransferazy lecytynowo-cholesterolowej (LCAT),
ktora katalizuje w osoczu przechodzenie wolnego cholesterolu
w cholesterol zestryfikowany, czyli powoduje estryfikacje cho- patocytow. A poniewaz glownym przenosnikiem cholesterolu
lesterolu. W zolci znajduje sie cholesterol wolny, natomiast s^ cz^steczki LDL, to gdy zwieksza sie wrazliwosc receptorow
w osoczu jest cholesterol zestryfikowany. Zmniejszenie aktyw- LDL, wowczas wieksza ilosc cholesterolu jest przenoszona do
nosci acylotransferazy powoduje, iz wiecej cholesterolu fatwiej hepatocytow, a nastepnie do zolci, i powstaje zoic litogenna.
przechodzi z osocza do zolci, albowiem jest to cholesterol wol-
ny, o znacznie mniejszym ciezarze cz^steczkowym. Gdy wiecej
cholesterolu przechodzi do zolci, powstaje zoic litogenna, Wszystkie te mechanizmy powodujq, ze zwfaszcza w trzecim
sprzyjaj^ca powstawaniu ztogow. trymestrze ciqzy wysycenie zotci cholesterolem znacznie wzra-
Progesteron wplywa takze na oslabienie sily skurczu peche- sta i wraca do normy dopiero 1-2 miesia.ce po porodzie.
rzyka zolciowego, powoduj^c stopniowe zwiekszenie jego ob-
jetosci, tak ze od I do III trymestru ci^zy wielkosc pecherzyka Nalezy pamietac takze o tym, ze kobiety, ktore s^ w ci^zy,
zolciowego zwieksza sie dwukrotnie. Oproznianie pecherzyka maj^ przewaznie tendencje do wzrostu masy ciala, niekiedy
zolciowego po jedzeniu (badane 30 minut po posilku) jest nawet znacznej, a jak wiadomo, otylosc sama w sobie sprzyja
w trzecim trymestrze ciajzy zdecydowanie wolniejsze. Badania powstawaniu ztogow cholesterolowych. Dlatego tez kamica
na zwierzetach wykazaly, ze progesteron zmniejsza wrazliwosc zolciowa tak czesto wystepuje u kobiet ciezarnych.
rni^sni pecherzyka zolciowego na dzialanie cholecystokininy
i acetylocholiny, co przejawia sie slabszym obkurczeniem sie
pecherzyka. Dochodzi do zastoju zolci w pecherzyku; powstaj^
wiec warunki do tworzenia si^ zolci litogennej.
DZIALANIE ESTROGENOW
Estrogeny /mniejs/aja aktywnosc 7-hydroksylazy, enzymu
w^trobowego, ktory powoduje przemiane cholesterolu
w pierwotne kwasy zolciowe. Powstaje wiec mniej pierwot-
nych kwasow zolciowych, a na zasadzie sprzezenia zwrotnego
— mniej kwasow zolciowych, wiecej cholesterolu — powstaje
zoic litogenna.
Estrogeny zwi^kszaj^ rowniez przepuszczalnosc blony ko-
morkowej hepatocytow dla wolnego i zestryfikowanego chole-
sterolu. Zwiekszaj^ mianowicie powinowactwo lipoprotein
(LDL) osocza do receptorow LDL w blonie komorkowej he-
80
wych posilkow wieczornych, gdyz one najcz^sciej s^ przyczyn^
napadu bolu i wyst^pienia innych objawow klinicznych. Dieta
ZALECENIA ZYWIENIOWE bogatoblonnikowa (spozycie blonnika co najmniej 30 g/dzien)
I STYL ZYCIA OSOB wplywa na prawidlowe obkurczanie si^ p^cherzyka zolciowego.
Z KAMIC4 ZOLCIOWA. Nie zaleca si^ jednak spozywania wi^kszych ilosci roslin stracz-
kowych (fasoli, grochu), bo istnieje podejrzenie, ze u niektorych
Mirostaw Jarosz osob mog3 one zwiekszac ryzyko wystapienia kamicy zolciowej.
Do podstawowych zalecen zywieniowych nalc/a zatem:
m 82 83
Wykluczenie jaj z pozywienia. Zoltko jaj moze powo- Przyklad:
dowac silne skurcze pecherzyka zolciowego, co z kolei Osoba wazaca 78 kg o wzroscie 1,8 m ma wskaznik masy ciala (BMI)
wynoszijcy:
moze wyzwalac bole brzucha. Z wymienionych powo-
dow nie powinno sie takze zaprawiac zup i sosow zolt- 78 78
BMI = = 24 (norma)
kiem. Ciasto drozdzowe powinno bye przygotowywane 1,8x1,8 " 3,24
bez jaj; leniwe pierogi i biszkopty nalezy sporz^dzac
z uzyciem samych biatek jaj. Tabela 7
Uwaga: W dziennym jadlospisie polecane jest bialko jaj, Zaleznosc ryzyka zgonu od masy ciata
/ ~^
ktore jest przydatne w technologii kulinarnej i moze bye Masa ciata BMI (kg m2) Ryzyko zgonu
spozywane bez ryzyka spowodowania dolegliwosci.
Niedowaga <18,5 mate
Jaja mog^ bye spozywane w indywidualnych przypad-
kach, gdy s^ dobrze tolerowane (w niewielkich ilo- Masa ciata w normie 18,5-24,9 przeci^tne
sciach, gtownie jako sktadniki potraw). Nadwaga 25-29,9 nieznacznie zwi^kszone
8
pecherzyka zolciowego do oprozniania. Prowadzi to do zasto-
ju zolci w pecherzyku i tworzenia sie tarn ztogow.
Aktywnosc fizyczna (spacery, plywanie, jazda na rowerze WYKAZ PRODUKTOW
itp.) sprzyja nie tylko utrzymywaniu prawidlowej masy ciala, ZALECANYCH
lecz takze moze miec pewien wplyw na czynnosc pecherzyka I NIEZALECANYCH
zolciowego, a mianowicie na jego prawidlowe oproznianie. W KAM1CY ZOtCIOWEJ
Mirostaw Jarosz
Tabela 8
Produkty zywnosciowe zalecane i niezalecane w kamicy zolciowej
87
cd. tab. 8 cd. tab. 8
r
Produkty Zalecane Niezalecane Produkty Zalecane Niezalecane
Produkty m^ka pszenna, m^ka zarodki pszenne, nasio- Przyprawy, sosy kminek, anyz, koperwtoski, ostra musztarda,
zbozowe ziemniaczana, ptatki: na stonecznika, nasiona przyprawione gozdziki, cynamon, gatka pieprz, papryka w wiek-
i skrobiowe owsiane, pszenne, sezamu korzeniami, ziota muszkatotowa, liscie szych ilosciach, angiel-
kukurydziane i zytnie, bobkowe, jagody jatowca, skie sosy z esencji,
ryz, grysik, budyh, ziele angielskie, przecier majonez
makarony, kukurydza, pomidorowy, keczup; przy
otreby owsiane, indywidualnej tolerancji
pszenne takze: curry, chili, czosnek,
cebula i stodka papryka
Pieczywo i ciasta chleb pszenny, grzan- swiezy chleb, torty, w proszku w mafych
ki, sucharki, chleb ciasto francuskie, ilosciach, wszystkie ziota
chrupki, dobrzewy- produkty smazone
pieczony chleb mie- nattuszczu (paczki, Napoje czarna herbata, staba mocna kawa ziarnista,
szany, graham, chleb faworki, nalesniki, kawa ziarnista, soki owo- napoje gazowane
razowy, ciasto droz- makaroniki), krakersy, cowe i warzywne, koktajlej
dzowe, biszkopt, ciastka kruche, bufki mieczne, mleko kakaowe
ciasto zowocami, maslane, ptysie, sernik, z mleka odttuszczonego
piernik, keks, kajzer- kruszonka lub niskottuszczowego,
ki, chrupki kukury- herbaty ziotowe, woda
dziane mineral na niegazowana
Cukier, stodycze, cukier, fruktoza, Mieso, drbb. chuda cielecina, chuda ttuste mieso: wotowe,
stodycze (cukierki,
dziczyzna wotowina, poledwica, cielece, wieprzowe
sacharyna cukier gronowy, czekolada, pralinki
(stodzik) jagnie, kura, kurczak, i baranie, mieso mocno
miod pszczeli, gala- lub czekoladki)
indyk, gota_b, bazant, peklowane, mieso moc-
retka.marmolada,
stodzik ptynny lub dzika kaczka, krolik, zaj^c, no przypieczone, panie-
w proszku, lub sarna, jeleri, dzik, konina rowane, mieso wypieka-
ne w ttuszczu, ttusty drob
w tabletkach
(kaczka, ges), serca, ozo-
Owoce jabtka i gruszki, niedojrzate owoce, ry, mozg, skorki z drobiu
banany, pomarahcze, sliwki, agrest, porzeczki, Wedliny szynkabezttuszczu, wszystkie inne ttuste
mandarynki, grejpfruty, awokado, orzechy, chuda pieczeh na zimno, i mocno wedzone ga-
truskawki, maliny, migdaty cielecina w galarecie, tunki kietbas, mielone
jezyny, melony, kiwi, drob w galarecie, wedliny mieso wieprzowe, mieso
brzoskwinie, morele; drobiowe siekane, pasztety, pasz-
najlepiej przyswajalne tetowa, salceson, salami,
53 kompoty owocowe parowki, kaszanka
88 89
cd. tab. 8 cd. tab. 8
I SNIADANIE
Jajecznica z bialek jaj (bez zoltek)
Butka grahamka
Szynka z piersi kurczaka
Safatka z pomidora, sataty zielonej i ogorka
Oliwa z oliwek
Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia cukru
DZIEN DZ1E
I SNIADANIE I SNIADANIE
Kasza manna na mleku chudym Chleb pszenno-zytni
Butka grahamka Maslo
Poledwica z piersi kurczaka Ryba w galarecie
Papryka Marchewka gotowana
Salata zielona Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru
Herbata — gorzka lub z niewielk^ ilosci^ cukru II SNIADANIE
II S N I A D A N I E Chleb razowy
Chleb pszenno-zytni Poledwica z indyka
Twarog bialy chudy Satata zielona z pomidorem, ogorkiem i rzodkiewk^,
z dodatkiem oliwy z oliwek
Salatka z pomidorow bez skorki i pestek
Jabiko lub pomarancza
Herbata — gorzka lub z niewielkq ilosci^ cukru
Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru
OBIAD OBIAD
Zupa ziemniaczana niezabielana
Zupajarzynowa
Kasza jeczmienna
Ryba pieczona w folii (filet z dorsza)
Gulasz wolowy gotowany z dodatkiem oleju Ziemniaki
Cukinia duszona z pomidorami Surowka z selera z rodzynkami i z dodatkiem otrab,
Kompot wieloowocowy najlepiej owsianych
PODWIECZOREK Kompot owocowy
Koktajl z odtluszczonego jogurtu i truskawek PODWIECZOREK
z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych Biszkopt na bialkach
Sernik na zimno Koktajl z jogurtu 0% tluszczu i malin
KOLACJA KOLACJA
Risotto z warzywami gotowanymi Kabaczek faszerowany miesem i ryzem
Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia^ cukru Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru
95
i
DZIE
I SNIADANIE I SNIADANIE
Chleb razowy Kasza manna na mleku chudym
Pieczywo razowe
Maslo
Maslo
Poledwica drobiowa
Twarog z koperkiem z chudego bialego sera z dodatkiem otrab, naj- Pasta z chudego bialego sera, rzodkiewek i szczypiorku
lepiej owsianych Dzem
Mus z marchwi i jablka Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru
II S N I A D A N I E II SNIADANIE
Omlet z biaiek jajka z sosem owocowym Cielecina w galarecie
Jogurt 0% tluszczu z truskawkami Surowka z pomidorow, papryki i ogorka, z dodatkiem oliwy z oliwek
i otrab, najlepiej owsianych
OBIAD Chleb pszenno-zytni
Zupa selerowa z groszkiem ptysiowym Kompot ze sliwek
Pieczen wolowa OBIAD
Wloszczyzna gotowana Barszcz ukrainski zabielany jogurtem 0% tluszczu
Satata zielona z pomidorami bez skorki Ziemniaki
Ziemniaki z koperkiem Kurczak gotowany w jarzynach
PODWIECZOREK Buraczki gotowane
Budyn waniliowy z mleka 0,5% ttuszczu z truskawkami Salata zielona
Kompot zjablek
KOLACJA
Galaretka z ryby
PODWIECZOREK
Galaretka z owocami (malinami lub truskawkami albo wisniami)
Brokuly gotowane
Bezy
Butka grahamka
Mask) KOLACJA
Przecier pomidorowy Pierogi z chudym bialym serem i jagodami
Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru
•
KOLACJA
Chleb pszenno-zytni, czerstwy, cienko posmarowany
maslem lub margaryntj
Salata
Twarozek z chudego sera bialego, jogurtu naturalnego 0%
tluszczu i startego swiezego ogorka
Herbata zielona z listkami swiezej miety — gorzka lub
I SNIADANIE
z niewielk^ iloscig cukru
Chleb pszenno-zytni, czerstwy, cienko posmarowany
maslem lub margaryna^
Salata
Pieczona poledwica wolowa, na zimno
Pomidor, obrany ze skorki
Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru
II SNIADANIE
Koktajl z maslanki 0,5% tluszczu, z malinami lub jezynami
(ewentualnie lekko oslodzony do smaku)
Ciasto drozdzowe (przygotowane bez dodatku jaj)
OBIAD
Zupa jarzynowa, zabielana mlekiem 2% tluszczu
Ziemniaki posypane swiezq bazyli^ lub rozmarynem
Kurczak duszony, bez skory
Gotowana, mloda kalarepka, oproszona m^k^,
z niewielkim dodatkiem swiezego masla
Surowka z selera, doprawiona sokiem z cytryny
z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych
Kompotjablkowy
PODWIECZOREK
Gruszka, obrana ze skorki
Budyn smietankowy z mleka 0,5% tluszczu
98
DZIEN DZ
I SNIADANIE I SNIADANIE
Chleb graham, czerstwy, cienko posmarowany mastem lub margaryna Chleb razowy, czerstwy, cienko posmarowany mastem lub margaryna
Ryba w galarecie (pstr^g lub szczupak) Satata
Starta rzodkiew, doprawiona sokiem z cytryny Poledwica
Herbatka owocowa — gorzka lub z niewielka iloscia cukru Pomidor, obrany ze skorki
Herbata z cytryny — gorzka lub z niewielkij iloscia cukru
II SNIADANIE
Chleb graham, czerstwy, cienko posmarowany mastem lub margaryna II S N I A D A N I E
Miod pszczeli Jogurt naturalny 0% ttuszczu z ptatkami owsianymi i kukurydzianymi
Morele lub brzoskwinie, obrane ze skorki Winogrona, bez skorki i pestek
Kawa naturalna (siaby napar) lub zbozowa z mlekiem skondenso- OBIAD
wanym 4% ttuszczu — gorzka lub z niewielka iloscia cukru
Krupnik z ryzem, zabielany mlekiem 2% ttuszczu
OBIAD Ziemniaki posypane swiezym tymiankiem lub majerankiem
Zupa ze swiezych pomidorow z drobnym makaronem bezjajecznym, Pulpety z indyka w sosie cytrynowym
zabielana mlekiem 2% ttuszczu Szpinak, duszony bez dodatku ttuszczu
Kasza krakowska Surowka z marchewki, doprawiona sokiem z cytryny z dodatkiem
Gulasz cielecy otrab, najlepiej owsianych
Buraczki, duszone bez dodatku ttuszczu Woda mineralna, niegazowana
Swiezo wycisniety sok z jabtka i marchwi PODWIECZOREK
PODWIECZOREK Kisiel malinowy, przygotowany ze swiezych owocow
Jogurt owocowy 0,5% ttuszczu z otrebami, najlepiej owsianymi Swiezo wycisniety sok z jabtka i buraka
Truskawki KOLACJA
KOLACJA Pierogi z jagodami lub truskawkami (przygotowane bez dodatku
Zapiekanka z ziemniakow, brokutow i mielonego miesa z piersi in- zottkajaja)
dyka, z niewielkim dodatkiem oliwy z oliwek Bawarka z herbaty i mleka 0,5% ttuszczu — gorzka lub z niewielka
Herbatka ziotowa — gorzka lub z niewielka iloscia^ cukru iloscia cukru
DZIEI DZIE
I SNIADANIE
I SNIADANIE
Chleb pszenno-zytni, czerstwy, cienko posmarowany masiem Ryz na mleku 0,5% tluszczu z dodatkiem otr^b, najlepiej owsianych
lub margaryn^ Bulka grahamka, czerstwa, cienko posmarowana maslem lub mar-
Salata garyna^
Chuda szynka Dzem pomaranczowy, niskoslodzony
Swiezy gorek, obrany ze skorki Herbatka owocowa — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru
Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru
II SNIADANIE
II S N I A D A N I E Ciasto biszkoptowe (przygotowane bez dodatku zoltka jaja) z tru-
Ser twarogowy chudy wymieszany z malinami lub jezynami z dodat- skawkami lub poziomkami
kiem jogurtu naturalnego 0% tluszczu (ewentualnie lekko oslodzo-
Morele lub brzoskwinie, obrane ze skorki
ny do smaku)
Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru
Chleb chrupki
Herbatka zioiowa — gorzka lub z niewielk^ ilosci^ cukru OBIAD
Zupa koperkowa z ryzem, zabielana mlekiem 2% tluszczu
OBIAD
Zupa jagodowa lub truskawkowa z drobnym makaronem bezjajecz- Ziemniaki posypane natka pietruszki
nym, zabielana mlekiem 2% tluszczu Schab pieczony w folii
Ziemniaki puree posypane koperkiem Gotowane szparagi, oproszone mak^, z niewielkim dodatkiem swie-
Ryba (dorsz lub sola) pieczona w folii zego masla
Kalafior, oproszony ma^, z niewielkim dodatkiem swiezego masla Zielona salata, doprawiona sokiem z cytryny i niewielk^ iloscia^ oli-
Swiezo wycisniety sok pomidorowy z dodatkiem posiekanej bazylii wy z oliwek
Woda mineralna, niegazowana
PODWIECZOREK
Melon PODWIECZOREK
Maslanka 0,5% tluszczu z otrebami, najlepiej owsianymi Galaretka z przetartych malin lub czarnych jagod
KOLACJA Swiezo wycisniety sok z jablka i marchwi
Chleb pszenno-zytni, czerstwy KOLACJA
Salatka ze szpinaku, ugotowanego bialka jaja i pomidorow obranych
Zapiekany baklazan lub patison nadziewany mielona^ deleting
ze skorki, doprawiona oliwa^ z oliwek lub olejem slonecznikowym
Kefir 0,5% tluszczu z dodatkiem swiezych ziol (lubczyku, rozmarynu)
Herbata zielona — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru
03
02
SEZON ZIMOWO-WIOSENNY
DZIEN
I SNIADANIE
Chleb graham, czerstwy, cienko posmarowany maslem lub margaryna
Schab pieczony, na zimno
Pomidor, obrany ze skorki
I SNIADANIE
Chleb pszenno-zytni, czerstwy, cienko posmarowany maslem lub Herbatka owocowa — gorzka lub z niewielka iloscia cukru
margaryna II SNIADANIE
Ryba w galarecie (pstrag lub szczupak) Chleb graham, czerstwy, cienko posmarowany maslem lub margaryna
Surowka z selera, doprawiona sokiem z cytryny Dzem truskawkowy, niskoslodzony
Herbata z cytryna — gorzka lub z niewielka iloscia cukru Pomaraficza
II SNIADANIE Kawa naturalna (slaby napar) lub zbozowa z mlekiem skondenso-
Koktajl z maslanki 0,5% ttuszczu z mrozonymi malinami z dodatkiem wanym 4% tluszczu — gorzka lub z niewielka iloscia cukru
otrab, najlepiej owsianych (ewentualnie lekko oslodzony do smaku)
Ciasto drozdzowe (przygotowane bez dodatku jaj)
OBIAD
Chudy rosol drobiowy z drobnym makaronem bezjajecznym
OBIAD Kasza gryczana
Zupa ziemniaczana, zabielana mlekiem 2% tluszczu Pulpety z indyka w sosie cytrynowym
Ziemniaki posypane koperkiem Jarmuz, duszony bez dodatku tluszczu
Cielecina duszona Marchew gotowana
Buraczki, duszone bez dodatku tluszczu
Sok wielowarzywny
Kompot jablkowy z owocami
PODWIECZOREK
PODWIECZOREK Jogurt owocowy 0,5% ttuszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsia-
Banan nych
Budyn smietankowy z mleka 0,5% ttuszczu Kiwi
KOLACJA KOLACJA
Bulka grahamka, czerstwa
Pierogi leniwe z sera chudego (przygotowane bez dodatku zottka jaja)
Salatka z sataty lodowej, sera twarogowego chudego, chudej szynki
i pomidora obranego ze skorki, doprawiona oliwa z oliwek Starta rzodkiew, doprawiona sokiem z cytryny
Herbata zielona — gorzka lub z niewielka iloscia cukru Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru
105
DZ1EN
I SNIADANIE I SNIADANIE
Mleko 0,5% tluszczu z platkami owsianymi i otrebami, najlepiej Chleb razowy, czerstwy
owsianymi Jajecznica na parze z bialka jaj, z niewielkim dodatkiem swiezego masla
Kawalek czerstwej bagietki Tarta marchewka z jablkiem, doprawiona niewielkq iloscia^ oleju
Salatka z gotowanych warzyw (marchwi, burakow, ziemniakow, pie- z pestek winogron
truszki, selera), doprawiona jogurtem naturalnym 0,5% tluszczu Bawarka z herbaty i mleka 0,5% ttuszczu — gorzka lub z niewielka^
Herbata z cytryn^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia cukru iloscia^ cukru
II SNIADANIE
II SNIADANIE Ser twarogowy chudy wymieszany z mrozonymi malinami, z dodat-
Buika grahamka, czerstwa, cienko posmarowana maslem lub margaryna^ kiem jogurtu naturalnego 0% tluszczu (ewentualnie lekko oslodzo-
Poledwica z kurczaka ny do smaku)
Pomidor, obrany ze skorki Sucharki
Mandarynka Herbatka ziotowa — gorzka lub z niewielk^ iloscia cukru
Herbatka ziolowa — gorzka lub z niewielka^ iloscia^ cukru OBIAD
OBIAD Zupa jarzynowa, zabielana mlekiem 2% tiuszczu
Krupnik z ryzem, zabielany mlekiem 2% tluszczu Ziemniaki puree posypane suszonymi ziolami (bazyli^, rozmarynem)
Ziemniaki posypane natka^ pietruszki Ryba (dorsz lub sola) pieczona w folii
Pieczona poledwica wolowa Brokuly gotowane, oproszone maka^ z niewielkim dodatkiem swie-
zego masla
Szpinak mrozony, duszony bez dodatku tluszczu
Sok wielowarzywny
Marchew gotowana
Woda mineralna, niegazowana PODWIECZOREK
Jabtko, obrane ze skorki
PODWIECZOREK Galaretka owocowa z mrozonymi truskawkami i rodzynkami
Pieczone jablko z rodzynkami i cynamonem
KOLACJA
Kefir 0,5% tluszczu Chleb pszenno-zytni, czerstwy, cienko posmarowany maslem lub
KOLACJA margaryn^
Zapiekanka z chleba tostowego, chudej szynki i pieczarek Poledwica
Salatka z buraczkow gotowanych z jablkami Pomidor, obrany ze skorki
Sok z selera Herbata zielona — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru
107
HHHMHHHI^
DZIEN
I SNIADANIE I SNIADANIE
Bulka grahamka, czerstwa, cienko posmarowana mastem lub Kasza jeczmienna na mleku (0,5-2% tluszczu)
margaryna^ Bulka pszenna
Ser twarogowy chudy Maslo
Salata rzymska lub lodowa, doprawiona sokiem z cytryny i niewielk^ Miod pszczeli
ilosciq oliwy z oliwek Herbata — gorzka lub z niewielk^ ilosciq cukru
Herbata zielona — gorzka lub z niewielka^ ilosci^ cukru II SNIADANIE
II SNIADANIE Chleb razowy
Bulka pszenna, czerstwa, cienko posmarowana maslem lub margaryn^ Ser twarogowy chudy
Miod pszczeli Surowka z czarnej rzodkwi z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych
Grejpfrut Sok marchwiowy
Herbatka owocowa — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru Herbata — gorzka lub z niewielk^ ilosci^ cukru
>BIAD
OBIAD Zupa pomidorowa z ryzem
Zupa cytrynowa z ryzem brazowym, zabielana mlekiem 2% tluszczu
Cielecina gotowana w warzywach
Ziemniaki posypane natk^ pietruszki Oliwa z oliwek
Schab pieczony w folii Kapusta kiszona
Cukinia, duszona bez tluszczu Ziemniaki puree
Sok marchwiowo-pomarariczowy Kompotzjablek
PODWIECZOREK PODWIECZOREK
Ciasto biszkoptowe (przygotowane bez dodatku zoltka jaja) Kisiel z dodatkiem suszonych owocow
Brzoskwinie z kompotu, bez skorki Jablko pieczone
Woda mineralna, niegazowana
KOLACJA
Zapiekanka z drobnego makaronu bezjajecznego, mrozonego szpi- KOLACJA
naku bcjdz brokulow i mielonej cieleciny, z niewielkim dodatkiem Pierogi leniwe z chudego sera, przyrz^dzane na bialku jaja bez zoltka
oleju rzepakowego Margaryna
Kefir 0,5% tluszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych Herbata — gorzka lub z niewielk^ ilosci^ cukru
DZI DZ
I SNIADANIE I SNIADANIE
Chleb graham Chleb pszenno-zytni
Cielecina pieczona w folii Kielbasa szynkowa z kurczaka
Salatka z gotowanych burakow i jablek Surowka z selera z rodzynkami
Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru
II SNIADANIE
II SNIADANIE
Bulka grahamka
Chaika
Maslo/margaryna
Masto
Ryba chuda w galarecie
Serek twarogowy ziarnisty
Marchewka gotowana
Pomidory bez skorki i pestek
Herbata — slaby napar — gorzka lub z niewielk^ ilosci^ cukru
Dzem truskawkowy nieslodzony
Jogurt 0% ttuszczu z dodatkiem otr^b, najlepiej owsianych OBIAD
Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru Zupa ziemniaczana
Pulpet z kury
OBIAD Cukinia duszona z pomidorami, z dodatkiem oleju rzepakowego
Zupa koperkowa z ziemniakami Kasza jeczmienna gotowana
Risotto z gotowanymi warzywami, z dodatkiem oleju Kompot z owocow mieszanych
Kompotz jablek
PODWIECZOREK
PODWIECZOREK Kefir 2% tluszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych
Galaretka owocowa Sernik na zimno
Kiwi Jablko pieczone
Banan Woda mineralna, niegazowana
KOLACJA KOLACJA
Ryz z jablkami i rodzynkami Makaron z serem chudym
Kefir Mus z jabtek (jablka, 1 bialko, 1 lyzka cukru, 1V2 lyzeczki zelatyny)
Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru
110
I SNIADANIE I SNIADANIE
Kasza jeczmienna na mleku o zawartosci 0,5-2% tluszczu Chleb graham
Chleb graham Twarog z chudego bialego sera, z pomidorami obranymi ze skorki
Herbata — gorzka lub z niewielka ilosciq cukru
Wedlina drobiowa
Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielka^ iloscia cukru II SNIADANIE
Butka owsiana
II SNIADANIE Masto
Kefir 0,5% tluszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych Kielbasa kanapkowa z kurczaka
Omlet na biatkach z sosem warzywnym Surowka z buraczkow gotowanych z jabikami
OBIAD Sok warzywny
Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru
Zupa jarzynowa zabielana jogurtem 0% tluszczu
Pieczen cieleca w folii OBIAD
Marchewka gotowana Barszcz czerwony czysty
Ziemniaki
Puree ziemniaczane
Cielecina gotowana w jarzynach z dodatkiem oleju rzepakowego
Kompot ze sliwek
Dynia duszona z pomidorami i zieloncj pietruszk^
PODWIECZOREK Kompot zjablek
Kisiel z rodzynkami i owocami PODWIECZOREK
Bezy Jogurt naturalny 2% tluszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych
KOLACJA Banan
Woda mineralna, niegazowana
Potrawka z kurczaka w jarzynach, z dodatkiem oliwy z oliwek
Chleb graham KOLACJA
Sok wielowarzywny Chleb graham
Herbata — gorzka lub z niewielka^ iloscia^ cukru Maslo
Dorsz pieczony w folii, z dodatkiem oliwy z oliwek
Marchewka z wody
Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia^ cukru
112
ktore pozwol^ mu na zupetnie normalne funkcjonowanie, bez
dolegliwosci ze strony przewodu pokarmowego.
ZALECENIA ZYWIENIOWE Zoic, rowniez po usunieciu pecherzyka zoiciowego, jest wy-
DLA CHORYCH PO WYCI^CIU twarzana przez w^trob? w sposob ci^gty i mate jej ilosci prze-
P^CHERZYKA ZOLCIOWEGO dostaj^ si? stale do dwunastnicy. Zwykle jest to ilosc, ktora wy-
starcza do prawidtowego trawienia tluszczow. Problemy moga^
Wioleta Responded pojawiac si? wtedy, gdy positki zawieraja^ zbyt duzo ttuszczu
i w^troba nie jest w stanie dostarczyc takiej ilosci zolci, ktora
bylaby potrzebna do strawienia bogatotluszczowego positku.
^^
cd. tab. 9 lit, a podczas trawienia ttuszczu przez bakterie jelitowe po-
/• wstaj^ gazy.
Wartosc
Rodzaj miesa
Zawartosc ttuszczu
energetyczna
Warto zaznaczyc, ze ubogotluszczowa dieta jest korzystna
w 100g produktu 1 00 g produktu z wielu innych wzgledow. Sprzyja ona zapobieganiu choro-
bom uktadu krazenia, a takze niektorym nowotworom —
Mieso z piersi indyka ze skora. 2,7 g 100kcal
glownie jelita grubego, gruczolu krokowego i gruczotu pier-
Cielecina, udziec 3,1 g 108kcal siowego.
Mieso z ud kurczaka bez skory 6,0 g 125kcal Bardzo wazne dla osoby z kamica^ zolciow^, rowniez po wy-
Wotowina klasa II 7,2 g 147kcal cieciu pecherzyka zolciowego, jest spozywanie sporych ilosci
btonnika. Tak wiec w codziennym jadlospisie powinny sie zna-
Wieprzowina, schab 10,0 g 174kcal
lezc, stopniowo wprowadzane po operacji, warzywa i owoce.
Mieso z ud kurczaka ze sk6r^ 10,2 g 158kcal Dobrym zrodlem btonnika s^ otreby — owsiane i pszenne.
Wieprzowina, topatka 21 ,7 g 257 kcal Zaleca si? zaczynac od jednej tyzki otrab na dzien i zwi^kszac
Wieprzowina, karkowka 22,8 g 267 kcal ich spozycie co kilka dni o jednq lyzke, dochodz^c, w zalezno-
V J
sci od tolerancji, do 4-6 lyzek dziennie. Spozywanie potraw
Zrodto: Kunachowicz H. i wsp.: Tabele wartosci odzywczej produktow spo- bogatych w blonnik zmniejsza ryzyko powstawania zlogow
zywczych. Warszawa. Prace IZZ 85,1998. w drogach zotciowych u chorego po cholecystektomii.
Warto rowniez zaznaczyc, ze otreby owsiane, jako zrodto
btonnika rozpuszczalnego, maj^ wlasciwosci zmniejszaj^ce
Nalezy spozywac potrawy gotowane, gotowane na parze, stezenie cholesterolu w surowicy krwi.
ewentualnie, w pozniejszym okresie po operacji — pieczone.
Korzystne jest calkowite zrezygnowanie ze smazenia. Pod-
Przewod pokarmowy pozbawiony pecherzyka zotciowego
grzany podczas smazenia ttuszcz jest ciezko strawny, a potrawa
jest w stanie calkowicie poradzic sobie z prawidtowym trawie-
nasi^ka nim. U osob po cholecystektomii ilosci zolci splywaj^-
niem pokarmow. Konieczne jest jednak przestrzeganie kilku za-
ce bezposrednio z przewodow zolciowych do dwunastnicy mo-
sad zywieniowych, ktore przedstawiono powyzej, a z ktorych
g3 nie wystarczac do strawienia tak tlustego positku.
najwazniejsza. jest zasada jedzenia czestych, niewielkich
Tluszcze roslinne, najlepiej oliwa z oliwek, oleje sojowy lub
positkow, zawieraj^cych mala, ilosd tiuszczu. •
Iniany, moga^ bye dodawane, w niewielkich ilosciach, do sala- yfc*J ( jjAJMjA^jjm^B
tek i surowek.
Bogatottuszczowe posilki moga^ stac sie przyczyn^ biegun-
ki i wzdec. Wynika to z tego, ze nadmiar niestrawionego
tiuszczu w jelicie powoduje reabsorpcj^ wody do swiatla je-
116
Wydawnictwo Lekarskie PZWL
ul. Miodowa 10, 00-251 Warszawa
tel. (+22) 695-44-80, fax (+22) 695-44-87, infolinia: 0-801-142-080, e-mail:promocja@pzwl.pl
PlSMIENNICTWO
poleca takze inne ksia/ki z serii:
Instytut Zywnosci i Zywienia zaleca
Alergie pokarmowe
iVkil nil ,'.Hi'MI i..' i .nu.'M 1 • pod redakcja^
Miroslawa Jarosza i Jana Dzieniszewskiego
1. Dzieniszewski J., Godziemba-Maliszewska E.: Znaczenie blonnika pokarmowe- Alergie Autorzy zamieszczaj^ wykazy alergenow odpowiedzial-
go wfizjologii ipatologii drag zolciowych i trzustki. Zyw. Czlow. Metab., 1984, 3, pokarmowe nych za rozwqj alergii: od mleka, jaj, ryb, ziol i przypraw
223-230. po barwniki, emulgatory, przeciwutleniacze i substancje
2. Godziemba-Maliszewska E., Dzieniszewski J., Brandt Z.: Kamica zolciowa konserwuja.ce oraz dola.czajci spisy produktow, w ktorych
wpopulacjidzielnicyBrddno. Wiad. Lek., 1993,11-12,401-405. te alergeny wystejmj^. Podaj^ takze przykJadowe
3. Godziemba-Maliszewska E.: Znaczenie zywienia w etiopatofizjologii i leczeniu jadlospisy przeznaczone dla osob z najcze.sciej
kamicy zoldowej. Nowa Med., 1999,5,40-44. spotykanymi alergiami pokarmowymi. Utozenie
4. Grzymislawski M.: Otylosc a schorzenia przewodupokarmowego. Nowa Med., odpowiedniej diety wraz z ewentualna^ terapia.
cena 23 zl
1997,4(15), 9-11. farmakologiczn^ umozliwi zlikwidowanie zrodla choroby.
wydanie I, 228 stron,
5. Hesse J. M., Mataresse L. E.: Medical nutrition therapy for liver, biliary system
16 label, oprawa broszurowa
and exocrine pancreatic disorders. W: Food, Nutrition and Diet Therapy. Ed.: Me-
han I. K, Escott-Stump & Saunders. 11th edition. USA, 2004,738-765.
6. Lee J. G., Leung J. W.: Kamica zolciowa. W: Gastroenterologia i hepatologia.
Red.: G. B. Porro. Wyd. Czelej, Warszawa 2003,489-517.
7. Nowak A., Nowakowska-Dulawa E.: Drogi zoldowe. W: Gastroenterologia i he-
patologia kliniczna. Red.: S. J. Konturek. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2000, Choroby trzustki
457^88. Miroslaw Jarosz, Jan Dzieniszewski
8. Ostrowska L., Czapska D., Stefanska E., Konewski J., Wyszynska U.: Czynniki
ryzyka kamicy zoldowe] u osob otytych i z nalezytq masq data. Roczn. PZH, War-
szawa 2005,1,67-76.
Choroby Autorzy przekazuj^podstawowe informacje o budowie
trzustki i funkcjonowaniu trzustki oraz o najcz^sciej
9. Stasiewicz J.: Choroby uktadu zolciowego. W: Gastroenterologia w praktyce kli- wystejmja.cych schorzeniach. Omawiaj^przyczyny,
nicznej. Red.: A. Gabryelewicz. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2002,173-199. objawy i mozliwosci leczenia, do ktorego rowniez
10. Tomecki R. i wsp.: Kamica pecherzyka zolciowego wpopulacji miejskiej w Polsce. zalicza SJQ stosowanie odpowiedniej diety. Opracowane
Pol. Arch. Med. Wewn, 1995,94. przy wspolpracy z dietetyczkami jadlospisy zamieszczone
w tej publikacji s^ jej bardzo cennym uzupelnieniem.
wydanie I, 158 stron, 16 label,
cena 19 zl 9 ilustracji, oprawa broszurowa
118
PORADY LEKARZYI D1ETETYKOW
przyczyny
objawy
tryb z y c i a
Kain
dieta zotciowa
Kamica zdtciowa w wi?kszo§ci przypadkdw nie wywotuje zadnych
objawdw i moze pozostad nierozpoznana - bez zadnych
niekorzystnych dla zdrowia skutkdw. Jednak u cz$£ci os6b
powstaja.ce w drogach zdtciowych ztogi mogq wywofywal zaburzenia
czynno£ci przewodu pokarmowego, napady ostrego bdlu
(zwanego kolka. wqtrobowq) i grozne powiktania. Do czynnikow
sprzyjajqcych rozwojowi kamicy zdtciowej nalezq mi^dzy innymi:
nieregularny tryb zycia, niewiasciwe odzywianie, otyto§6
i - paradoksainie - gwattowne odchudzanie.
Nasz poradnik pokazuje, jak zmodyfikowal sposdb zywienia - co
je££, a jakich potraw unikal - aby zapobiec dolegliwoSciom lub
doprowadzid do zmniejszenia kamieni.
www.pzwl.pl