MAJLIS PERBANDARAN PULAU PINANG

BORANG PERMOHONAN JAWATAN

GAMBAR
Alamat E-mel BERUKURAN
PASPORT
1. JAWATAN YANG
DIPOHON (HURUF BESAR)

2. GRED JAWATAN 3. TARIKH TUTUP PERMOHONAN

4. MAKLUMAT PEMOHON
NAMA MENGIKUT KAD PENGENALAN

ALAMAT PEMOHON

POSKOD NEGERI

NO. KAD PENGENALAN UMUR

______TAHUN _______ BULAN

TARIKH LAHIR TEMPAT LAHIR

JANTINA *LELAKI/ WARGANEGARA AGAMA

PEREMPUAN
TARAF BILANGAN NOMBOR RUMAH:
PERKAHWINAN ANAK TELEFON BIMBIT:

* Potong yang mana tidak berkenaan

5. MAKLUMAT PERSEKOLAHAN/PENGAJIAN TINGGI

PERSEKOLAHAN
NAMA SEKOLAH TAHUN MASUK TAHUN DARJAH/TINGKATAN TERTINGGI
KELUAR
1.
2.
3.

KELULUSAN PERINGKAT PERSEKOLAHAN (SERTAKAN SALINAN SIJIL)

SRP/LCE/PMR SPM/MCE/SPVM STP/HSC
TAHUN: GRED: TAHUN: GRED: TAHUN: GRED: TAHUN: GRED:

ANGKA GILIRAN: ANGKA GILIRAN: ANGKA GILIRAN: ANGKA GILIRAN:

SUBJEK GRED SUBJEK GRED SUBJEK GRED SUBJEK GRED

1.Bahasa Malaysia 1.Bahasa Malaysia 1.Kertas Am
(dengan lisan)
2.Bahasa Inggeris 2.Bahasa Inggeris 2.Bahasa Malaysia
3.Matematik 3.Matematik 3.Bahasa Inggeris
4.Sains 4.Matematik 4.Matematik
Tambahan
5.Geografi 5.Geografi 5.Matematik Tulin
6.Sejarah 6.Sejarah 6.Matematik Tulin
7.Ugama Islam 7.Ugama Islam 7.Geografi
8.Lukisan 8.Lukisan 8.Sejarah
9.Sains 9.Sains 9.Ugama Islam
Rumahtangga Rumahtangga
10.Seni 10.Rampaian Sains 10.Fizik
Perusahaan
11. 11.Fizik 11.Kimia
12. 12.Kimia 12.Biologi
13. 13.Biologi 13.Ekonomi
14. 14.Perdagangan 14. Peperiksaan Tambahan
15. 15. 15. (jika ada)
 INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI
NAMA INSTITUSI/UNIVERSITI TAHUN MASUK TAHUN KELUAR LULUS/TIDAK LULUS

KELULUSAN PERINGKAT PENGAJIAN TINGGI (sertakan salinan diploma/ijazah dan transkrip peperiksaan)

1. Sijil/Diploma/Ijazah :_________________________________________________

2. Bidang Pengkhususan :_________________________________________________

3. Kelas dan Tahun Diperolehi :_________________________________________________

6. PENGALAMAN KERJA

NAMA JAWATAN NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN GAJI SEBULAN TEMPOH BERKHIDMAT
Dari Hingga

7. MAKLUMAT BEKAS TENTERA/POLIS (Untuk diisi oleh calon-calon bekas tentera/polis)

PANGKAT TERAKHIR TEMPOH PERKHIDMATAN PENCEN ATM

* Terima/Tidak Terima pencen ATM

Jumlah Sebulan : RM ___________

* Potong yang mana tidak berkaitan

8. PERAKUAN DIRI

(Catitkan nama, alamat, pekerjaan dan nombor telefon dua orang selain dari saudara-mara yang boleh memberi maklumat mengenai
diri anda)

NAMA ALAMAT PEKERJAAN NO. TELEFON

9. PERAKUAN KETUA JABATAN

(Hendaklah diisi oleh Ketua Jabatan sekiranya pemohon seorang kakitangan Majlis/Kerajaan/Badan-badan berkanun/Pihakberkuasa
Tempatan lain)

Saya sahkan bahawa pemohon adalah kakitangan jabatan ini. Bersama-sama ini disertakan laporan sulit dan Kenyataan Perkhidmatan
beliau).

_______________________________ Nama :______________________________________

(Tandatangan Ketua Jabatan)
Jawatan :______________________________________

Bertarikh :______________________________________

10. PERAKUAN PEMOHON

Saya akui bahawa keterangan-keterangan yang diberi di dalam borang permohonan ini dan juga lampiran-lampiran yang disertakan
bersama adalah benar. Saya faham bahawa jika saya memberi sebarang pengakuan palsu, permohonan saya tidak akan
dipertimbangkan dan sekiranya telah dilantik, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib.

_______________________________ Nama :______________________________________

(Tandatangan Pemohon)
No. K/P :______________________________________

Bertarikh :______________________________________