Vol.16 No.

2 Special articles 83

Clinical Practice Guideline for Drug Eruption

ศิริเพ็ญ พัววิไล
วิชิต ลีนุตพงษ
วิวัฒน กอกิจ
เพ็ญพรรณ วัฒนไกร
กนกวลัย กุลทนันท
พูกลิ่น ตรีสุโกศล

ความนํา คําวายาหมายถึงสารเคมีซึ่งเขาสูรางกายโดยการรับ
แนวทางการดูแลรักษาโรคผิวหนังเปนความเห็นรวม ประทาน, การฉีด, การสอด การหายใจ, การสูดดม, การ
กันของกลุมผูรูที่ ปฏิบัติการดูแลรักษาผูป วย แนวทางที่ หยอด และการทา
วางไวนี้เพื่อใชเปนแนวทางในการดูแลรักษาผูปวย มิใช ผลอัน ไม พึ งประสงคจากยาอาจเกี่ยวขอ งกับ ระบบ
กฎตายตั ว ที่ ต อ งปฏิ บั ติ ก ารรั ก ษาตามที่ เขี ย นไว ทุ ก ภู มิ คุ ม กั น ของร า งกาย หรื อ ไม เ กี่ ย วข อ งกั บ ระบบ
ประการ ทั้งนี้เพราะผูปวยแตละรายมีปญหาที่แตกตางกัน ภูมิคุมกันของรางกาย หรืออาจเกิดโดยไมทราบสาเหตุ
การวางแนวทางการรักษานี้เปนการสรางมาตรฐานและ การวินิจฉัย
พัฒนาการดูแลรักษาโรคผิวหนัง เพื่อใหประชาชนที่มา 1. ลักษณะทางคลินิก
พบแพทยไดรับความมั่นใจวาจะไดรับการดูแลรักษาที่ดี 1.1 ประวัติ
คณะผู จั ด ทํ าขอสงวนสิ ท ธิ์ ใ นการนํ าไปใช อ า งอิ ง 1.1.1 การซักประวัติทั่วไป
ทางกฎหมายโดยไมผานการพิ จารณาจากผูท รงคุณ วุฒิ 1.1.2 ประวัติการไดรับยามากอน
หรือผูเชี่ยวชาญในแตละกรณี - ขนาดของยา
นิยาม - วันที่เริ่มและหยุดยา
ผื่นแพยาคือผลอันไมพึงประสงคจากยาที่ทําใหเกิด - ระยะเวลาที่ไดรับยา
ความผิดปกติทางผิวหนัง รวมทั้ง ผม, ขน, เล็บ และเยื่อบุ - ซักประวัติวาการไดรับยามีความสัมพันธกับ
การเกิดผื่นหรือไมอยางไร
- ประวัติการแพยาในอดีตอยางละเอียด
84 Puavilai S et al
- การเกิดผื่นซ้ําเมื่อไดยาชนิดเดิม
- การที่ผื่นหายไปเมื่อลดขนาดของยาลง หรือ
หยุดยาที่สงสัยวาทําใหเกิดอาการแพ
1.1.3 ยาอื่นที่ผูปวยอาจใช เชน สมุนไพร, อาหาร
เสริม, ยาบํารุง, วิตามิน, ยาลดน้ําหนัก, ยานอนหลับ, ยา
ระบาย ฯลฯ
1.1.4 โรคหรือภาวะอื่นที่อาจมีสวนรวมใหเกิดผื่นแพ
ยามากขึ้น เชน โรค infectious mononucleosis กับอาการ
ไม พึ ง ประสงค จ ากยา ampicillin, การติ ด เชื้ อ HIV กั บ
อาการไมพึงประสงคจาก trimetoprim-sulfamethoxazole
โรคซิฟลิสกับปฏิกิริยา Jarisch- Herxheimer.
1.1.5 ประวัติโรคผิวหนัง, ภูมิแพ, ปฏิกิริยาอันไมพึง
ประสงคจากยาของผูปวยและครอบครัว
1.1.6 สิ่งแวดลอมและอาชีพที่อาจมีสวนทําใหเกิดผื่น
แพยา เชน แสงแดด
1.1.7 อื่นๆ
1.2 การตรวจรางกาย
1.2.1 การตรวจรางกายทั่วไป โดยเฉพาะตอมน้ํา
เหลือง ตับ มาม เยื่อบุ ผม ขน เล็บ ขอ
1.2.2 บรรยายลักษณะ และการกระจายของผื่นอยาง
ละเอียด เชน รูปราง สี ขนาด การเรียงตัว และการ
กระจายของผื่น
1.2.3 ตรวจดูวามีลักษณะโรคผิวหนังอยางอื่นรวม
ดวยหรือไม
1.2.4 อื่น ๆ
2. การตรวจทางหองปฏิบัติการ
สวนใหญการวินิจฉัยผื่นแพยาอาศัยการซักประวัติ
และการตรวจรางกายเปนสําคัญ ในกรณีที่การซักประวัติ
และตรวจรางกายไมสามารถวินิจฉัยไดแนนอน อาจ
Thai J Dermatol, April-June 2000
พิจารณาเลือกการตรวจทางหองปฏิบัติการเพิ่มเติมตาม
ความเหมาะสมในผูปวยแตละราย
2.1 การตัดผิวหนังไปตรวจทางจุลพยาธิวิทยา
2.2 การตรวจ blood chemistry เชน complete blood
count, liver function test, BUN, creatinine
2.3 การตรวจปสสาวะ
2.4 การถายภาพรังสีปอด
2.5 การตรวจหาระดับยาในเลือดหากสามารถทําได
ในผูที่สงสัยวาไดรับยาเกินขนาด
2.6 หยุดยาที่สงสัยวาเปนสาเหตุในกรณีที่สามารถ
หยุดได
2.7 ทดลองใหยาซ้ําในกรณีที่จําเปนและไมเปน
อันตรายตอผูปวย เชน ลักษณะผื่นแบบ maculopapular
rash, fixed drug eruption, eczematous drug eruption,
photoallergic และ phototoxic reaction, lichenoid
eruption โดยหามทําในผื่นแพยารุนแรง เชน Stevens-
Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis,
vasculitis, anaphylaxis, urticaria, exfoliative dermatitis.
การทดลองใชยาซ้ําสามารถทําไดหลายวิธีไดแก oral
challenge test, patch test, prick หรือ scratch test.
2.8 การเพาะเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส และเชื้อราเพื่อ
วินิจฉัยแยกโรคผื่นแพยาจากโรคติดเชื้อเหลานี้
2.9 การทดสอบอื่นๆ เชน KOH, Tzanck smear ฯลฯ
ตามความเหมาะสมเพื่อวินิจฉัยแยกโรคอื่น
2.10 Serology test เพื่อแยกผื่นจากการติดเชื้อไวรัส
และซิฟลิสระยะที่ 2
2.11 อื่นๆ
3. การตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏิบัติการที่
เปนขอสังเกตวาผื่นแพยานาจะมีอาการรุนแรง ไดแก
Vol.16 No.2 Puavilai S et al 85

3.1 การตรวจรางกายทั่วไป - ความจําเปนที่ตองไดรับยาที่แพ และสามารถหายา

- ไขสูง (เกิน 40°c) หนาวสั่น อื่นทดแทนไดหรือไม
- ความดันต่ํา, ช็อค - อื่นๆ
- ตัวเหลืองตาเหลือง 1. การรักษามาตรฐาน (standard treatment)
- ตอมน้ําเหลืองโตทั่วตัว 1.1 การรักษาทั่วไป
- หายใจมีเสียงหวีด - ควรหยุดยาที่สงสัยวาแพ และใหยาอื่นทดแทนหาก
- ปวดขอ, ขออักเสบ ทํ าได โ ดยต อ งปรึก ษากั บ แพทยผู ให ย านั้ น รัก ษาผู ป ว ย
3.2 การตรวจผิวหนัง และเยื่อบุ กอนเพื่อรวมกันประเมินขอดีและขอเสียของการหยุดยาที่
- ผื่นแดงทั่วตัวลุกลามอยางรวดเร็ว สงสัยวาทําใหเกิดผื่น
- เจ็บที่ผิวหนัง - การพิจารณาหยุดยาควรดูในแงตอไปนี้
- เยื่อบุตาขาวอักเสบ 1.ความรุนแรงของผื่นแพยา
- เจ็บในปาก กลืนอาหารไมได 2.โรคที่กําลังใชยารักษาอยู
- แผลที่ริมฝปาก และในปาก ; เยื่อบุอวัยวะเพศ 3.ความยากงายในการรักษาผื่นแพยา
- ผิวหนังหลุดลอกเปนแผนเมื่อใชนิ้วรูดที่ผิว 4.มียาอื่นที่สามารถใหทดแทนยาตัวที่สงสัยหรือไม
หนังปกติ (Nikolsky's Sign ใหผลบวก) โดยไมควรเปนยากลุมเดียวกัน
- ตุมน้ําพองใส และผิวหนังหลุดลอกเปนแผน 5.หากไมสามารถหยุดยานั้นได อาจพิจารณาลด
- จ้ําเลือดที่คลําไดนูน ขนาดของยาลง หรือเปลี่ยนวิธีการใหยาในรายที่สามารถ
- มีเนื้อตาย ทําได
- หนาบวม, ลิ้นบวม หรือบวมทั่วตัว - ในกรณีที่อาการแพยารุนแรงควรรับผูปวยไวรักษา
- ลมพิษที่รุนแรง กระจายทั่วตัว ในโรงพยาบาล
3.3 การตรวจทางหองปฏิบัติการ - อื่นๆ
- เม็ดเลือดขาวต่ํา 1.2 การรักษาผื่นผิวหนัง
- เกร็ดเลือดต่ํา 1.2.1 ในกรณีที่ผื่นไมรุนแรง เชน maculopapular
- การทํางานของตับ และ หรือไตผิดปกติ rash, fixed drug eruption, eczematous reaction,
- ความผิดปกติของการถายภาพรังสีปอด photoallergic หรือ phototoxic reaction, lichenoid
การรักษา eruption
การวางแผนรักษาผื่นแพยาขึ้นอยูกับ - Specific treatment พิจารณาเลือกใชยาคอรติโคสตี
- ลักษณะชนิดของผื่น รอยดชนิดทา หรือรับประทานขนาดประมาณไมเกิน 0.5
- ความรุนแรงของโรค มก./กก./วัน
86 Puavilai S et al
- Supportive treatment ใหการรักษาตามอาการ
เชน
- รับประทานยาตานฤทธิ์ฮีสตามีน
- ยาทาแกคัน เชน Calamine lotion
- ยาใหความชุมชื้นกับผิวหนัง (emollients)
- ประคบผิวหนัง (wet compression) ในรายที่มี
oozing.
- อื่นๆ
1.2.2 ในกรณีที่ผื่นมีอาการรุนแรง เชน erythema
multiforme, Stevens-Johnson syndrome, toxic
epidermal necrolysis, exfoliative dermatitis, fixed drug
eruption ที่มีอาการรุนแรง เปนทั่วตัว, vasculitis
- Specific treatment พิจารณาเลือกใชยาคอรติโค-
สตีรอยดชนิดรับประทานขนาดประมาณ 0.5-1 มก./กก./
วัน หรือฉีดตามความเหมาะสมโดยควรใหระยะเวลา
สั้นๆ และรีบหยุดยาโดยเร็วเพื่อปองกันการติดเชื้อแทรก
ซอน
- Supportive treatment มีความสําคัญมากในผื่นแพ
ยากลุมนี้
- สําหรับผูปวยที่ผิวหนังหลุดลอกมาก ถาเปนไป
ไดควรแยกผูปวยไวในหองแยก (reverse isolation)
- ใหการทดแทนสารน้ํา, อาหาร และเกลือแรให
เพียงพอ
- เฝาระวัง และรักษาการติดเชื้อแทรกซอน
- การดูแลแผลใหทําความสะอาดแผลและเยื่อบุ
ดวย normal saline หรือยาอื่นๆ
- ในกรณีดูแลแผลแบบ open dressing ใหผูปวย
นอนบนวัสดุที่ไมติดกับผิวหนัง เชนใบตองสะอาดที่ฆา
เชื้อแลว หรือแผนพลาสติกที่ฆาเชื้อแลว สวนในกรณีที่ดู
Thai J Dermatol, April-June 2000
แลแผลแบบ closed dressing ใหดูแลเชนเดียวกับผูปวย
แผลไฟไหม น้ํารอนลวก
- รายที่มีอาการอักเสบของเยื่อบุตาขาวควรปรึกษา
จักษุแพทย หากเปนไปไดพิจารณาเลือกใชยาหยอดตา
เพื่อหลอลื่น หรือใหยาขี้ผึ้งปายตาที่มียาปฏิชีวนะเพื่อปอง
กันภาวะแทรกซอนทางตา
- หากมีเนื้อตายเนาใหตัดเนื้อสวนที่ตายออก
1.2.3 ผื่นแพยาแบบลมพิษ, angioedema กรุณาดูท่ี
guideline การดูแลผูปวยลมพิษ และ angioedema
2. การรักษาที่เปนทางเลือกอื่นๆ
การรักษาที่ยังอยูในขั้นทดลอง เชน
2.1 Immunosuppressive therapy ใชรักษาผูปวย
Steven-Johnsons syndrome, toxic epidermal necrolysis,
vasculitis
2.2 Plasmapheresis มีผูทดลองใชไดผลในรายที่ได
รับยาเกินขนาด
2.3 Immunoglobulin มีผูทดลองไดผลใน toxic
epidermal necrolysis
2.4 Cytokines
2.5 อื่น ๆ
การใหความรูแกผูปวย
แพทยควรใหความรูแกผูปวยดังตอไปนี้
1. จดชื่อยาที่เปนสาเหตุของผื่นแพยาใหผูปวยหรือผู
ปกครองไวยื่นตอแพทยผูรักษาในอนาคต
2. บอกผูปวยวายาเหลานี้ไมควรซื้อรับประทานเอง
3. ถาการแพยานั้นเกิดจากความผิดปกติทางพันธุ
กรรมของผูปวย ควรใหคําแนะนําเรื่องการถายทอดทาง
พันธุกรรมแกผูปวย เชน ในกรณีของ G6PD deficiency
ซึ่งถายทอดแบบ X-linked recessive
Vol.16 No.2
References
1. Assier H, Bastuji-Garin S, Revuz J, et al. Erythema
multiforme with mucous membrane involvement and
Stevens-Johnson syndrome are clinically different
disorders with distinct causes. Arch Dermatol 1995; 131
: 539-43.
2. Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, et al. Clinical
classification of cases of toxic epidermal necrolysis,
Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme.
Arch Dermatol 1993; 129 : 92-6.
3. Bronner AK, Hood AF. Cutaneous complications of
chemotherapeutic agents. J Am Acad Dermatol 1983; 9
: 645-63.
4. Roujeau J-C. Clinical aspects of skin reactions to
NSAIDS. Scand J Rheumatol Suppl 1987; 65 : 131-4.
5. Roujeau J-C, Kelly JP, Naldi L, et al. Medication use
and the risk of Stevens-Johnson syndrome or toxic
epidermal necrolysis. N Engl J Med 1995; 333 : 1600-7.
6. Roujeau J-C, Stern RS. Severe adverse cutaneous
reactions to drugs. N Engl J Med 1994; 331 : 1272-85.
7. Shear NH. Diagnosing cutaneous adverse reactions to
drugs. Arch Dermatol 1990; 126 : 94-7.s
8. Shear NH, Spielberg SP. Anticonvulsant
hypersensitivity syndrome : in vitro assessment of risk. J
Clin Invest 1988; 82 : 1826-32.
9. Shear NH, Spielberg SP, Grant DM, et al. Differences in
metabolism of sulfonamides predisposing to
idiosyncratic toxicity. Ann Intern Med 1986; 105 : 179-
84.
10. Wolkenstein P, Charue D, Laurent P, et al. Metabolic
predisposition to cutaneous adverse drug reactions. Arch
Dermatol 1995; 131 : 544-51.
11. Adams RM. Occupational Skin disease. In : Freedberg
IM, Eisen AZ, Wolff K,
Puavilai S et al 87
12. Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick's TB,
eds. Dermatology in
13. General Medicine. 5th ed. New York : McGraw-Hill
1998 : 1609-33.
14. Stern RS, Wintroub BU. Cutaneous reactions to drugs.
In : Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF,
Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick's TB, eds.
Dermatology in General Medicine. 5th ed. New York :
McGraw-Hill 1998 : 1633-42.
15. Fitzpatrick JE, Yokel BE, Hood AF. Mucocutaneous
complications of antineoplastic therapy. In : Freedberg
IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA,
Katz SI, Fitzpatrick's TB, eds. Dermatology in General
Medicine. 5th ed. New York : McGraw-Hill 1998 :
1642-54.
16. Moy JA. Cutaneous manifestations of drug abuse. In :
Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K,
17. Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick's TB,
eds. Dermatology in General Medicine. 5th ed. New
York : McGraw-Hill 1998 : 1654-61.
18. Breathnach SM. Drug reactions. In : Champion RH,
Burton JL, Burnsth DA, Preathnach SM, eds. Textbook of
Dermatology, 6 ed. Oxford : Blackwell Science Ltd.
1998 : 3349-517.
19. Leenutaphong V, Sivayathorn A, Suthipinitharm P,
Sunthonpalin P. Stevens-Johnson syndrome and toxic
epidermal necrolysis in Thailand. Int J Dermatol 1993;
32 : 428-31.
20. Puavilai S, Choonhakarn C. Drug eruptions in Bangkok
: a 1-year study at Ramathibodi Hospital. Int J Dermatol
1998; 37 : 747-51.
21. Sitakalin C, Duangurai K, Niampradit N, Aunhachoke
K, Sareebut V. Drug eruptions observed at skin clinic of
Phramongkutklao Hospital: a 14-year study. Thai J
Dermatol 1999; 15: 1-10.
2 Puavilai S et al Thai J Dermatol, April-June 2000