Hemaviton Malaysia

The 1st Energy Drinks Kiosk in Malaysia

HARRY EXPERT GROUP MARKETING (AS0336927-D)

BORANG PENDAFTARAN Customer / Dealer/ Priority Dealer*
(*Potong mana yang tidak berkenaan)
Cawangan Pilihan:
(*cawangan pilihan adalah cawangan yang dipilih untuk menjalankan urusniaga)

MAKLUMAT PERIBADI
No Pendaftaran Pelanggan / No Ahli
Nama Ahli Encik / Puan / Cik

No. Kad Pengenalan/ Pasport

Tarikh Lahir Nama Pasangan Encik / Puan (Jika ada)

Kewarganegaraan No. Kad Pengenalan/ Pasport

Pekerjaan (Atau Jenis Perniagaan) Tempoh Perkhidmatan

Alamat Rumah

No. Telefon Rumah No. Telefon Pejabat No. Telefon Bimbit No. Faksimili

Emel

Kaedah Pembayaran
 Tunai

 Deposit di Bank (Sila lengkapkan butiran bank di bahagian berikutnya)

 Internet Transfer (Dengan menggunakan bank yang sama)

 Transfer Bank (Dengan menggunakan bank yang sama. Kos akan ditanggung oleh pemegang
akaun)
 Cek (Dengan membayar deposit sebanyak 10% dahulu)
Perisytiharan Pemohon

Bahawasanya, saya mengisytiharkan bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar, tepat
dan lengkap. Saya faham bahawa Harry Expert Group Marketing mempunyai hak untuk menolak
aplikasi saya tanpa sebarang alasan. Dalam hal aplikasi saya telah diluluskan, dengan ini saya
bersetuju untuk terikat dalam segala hal mengikut peraturan syarikat. Saya dengan ini bersetuju
bahawa semua pembayaran yang dibuat oleh saya haruslah secara langsung ke dengan syarikat.
Jika salah satu daripada bayaran saya dilakukan melalui pihak ketiga dan mengakibatkan kerugian,
saya bersetuju bahawa Harry Expert Group Marketing tidak akan menanggung sebarang
tanggungjawab dari segi undang-undang atau kewangan.

____________________ __________________________ ________________________

Tarikh (dd/mm/yy) Nama Pemohon Tandatangan Pemohon

Untuk Kegunaan Pejabat Sahaja

Disemak oleh: ______________________________________

Tandatangan: ______________________________________

Keterangan :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

No. Pendaftaran Pelanggan :_________________________

Diluluskan oleh: ___________________________________