Richtlijn Bipolaire Stoornissen 2008

Richtlijn bipolaire stoornissen
Ne_dphefj
êlkh]enaopkknjeooaj
1weede, herzene verse, 2oo8
W.A. Nolen, k.W. Kupka, P..!. SchulLe, L.A.M. KnopperLvan der Klen,
A. Hong, C.C. kecharL, P.!.!. Coossens, P. Daenen, D.P. kavell (kchLl|n
connsse bpolare sLoornssen van de Connsse KwalLeLszorg van
de Nederlandse Verengng voor PsychaLre)
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, opgericht 17 november 1871
De 1i|dstroom, Utrecht
Tweede, herziene druk, 2008
2008 Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
E-mail: info@nvvp.net
Omslagontwerp: Cees Brake bno, Enschede
Uitgegeven door De Tijdstroom uitgeverij BV, Postbus 775, 3500 AT Utrecht.
Internet: www.tijdstroom.nl
E-mail: info@tijdstroom.nl
Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die
nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden auteur(s), redactie en uitgever
geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens hou-
den zij zich gaarne aanbevolen.
Waar dit mogelijk was is aan auteursrechtelijke verplichtingen voldaan. Wij verzoeken
eenieder die meent aanspraken te kunnen ontlenen aan in dit boek opgenomen teksten
en afbeeldingen, zich in verbinding te stellen met de uitgever.
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgesla-
gen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op
enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopien, opnamen of enige andere
manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Nederlandse Vereniging
voor Psychiatrie. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk en
uitsluitend bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie aanvragen.
Voor zover het maken van kopien uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel
16b Auteurswet 1912 juncto het Besluit van 20 juni 1974, Stbl. 351, zoals gewijzigd bij
het Besluit van 23 augustus 1985, Stbl. 471, en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de
daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht,
Postbus 882, 1180 AW Amstelveen.
Voor het overnemen van gedeelten uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere
compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.
Deze richtlijn is geen standaard die in alle omstandigheden van toepassing verklaard kan
worden. Standaarden zijn dwingend en men dient er in principe niet van af te wijken.
Van richtlijnen mag in individuele gevallen, mits gemotiveerd, afgeweken worden. Ze zijn
bedoeld om rationeel klinisch handelen te ondersteunen.
ISBN 978 90 5898 145 5
NUR 875
Inhoud
Verantwoording 9
Hoofdstuk 1 Inleiding
1 Doelstelling 11
2 Richtlijngebruikers 11
3 Samenstelling commissie 11
4 Werkwijze en wetenschappelijke onderbouwing 12
5 Implementatie en evaluatie 13
6 Richtlijn, aanbeveling en optie 13
7 Juridische betekenis van richtlijnen 13
8 Herziening van deze richtlijn 14
Hoofdstuk 2 Organisatie van de zorg
1 Eerste lijn versus tweede lijn 15
2 Medische verantwoordelijkheid 15
3 Samenwerking met andere disciplines 16
4 Continuteit van zorg 16
5 Behandelmodulen 17
6 Evaluatie van de behandeling 17
7 Onvoldoende eect van de behandeling 17
8 De patint en zijn omgeving 18
9 Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen
(VMDB) 18
10 Kwaliteitstoetsing 19
Hoofdstuk 3 Diagnostiek
1 Inleiding 21
2 Bipolaire spectrum 22
3 Het stellen van de diagnose 22
4 Dierentile diagnostiek 23
5 Comorbiditeit 25
6 Meetinstrumenten 25
Literatuur 28
Hoofdstuk 4 Voorlichting en psycho-educatie
1 Voorlichting 31
2 Psycho-educatie 31
3 Lotgenotencontact 32
4 Aanbevolen folders en boeken 33
Literatuur 34
Hoofdstuk 5 Zelfmanagement
1 Inleiding 35
2 Zelfmanagementtaxatie 35
3 Zelfmanagementinterventies 37
Literatuur 40
Hoofdstuk 6 Psychotherapie
1 Inleiding 41
2 Psychotherapievormen 42
Literatuur 45
Hoofdstuk 7 Farmacotherapie
1 Inleiding 47
2 Behandeling van acute manie en gemengde episode: achtereenvol-
gende stappen (beslisboom A) 49
3 Behandeling van acute bipolaire depressie: achtereenvolgende stappen
(beslisboom B) 54
4 Onderhoudsbehandeling: indicatiestelling (beslisboom C) 58
5 Onderhoudsbehandeling: achtereenvolgende stappen (beslisboom
D) 60
6 Rapid cycling bipolaire stoornis: achtereenvolgende stappen (beslis-
boom E) 63
7 Keuze tussen de diverse middelen 67
8 Aanbevolen bloedspiegels van lithium, carbamazepine en valprone-
zuur (beslisboom F) 70
Literatuur 72
Hoofdstuk 8 Somatische aspecten
1 Algemeen somatisch onderzoek bij het begin van medicamenteuze
behandeling 82
2 Lithium 84
3 Carbamazepine 91
4 Valpronezuur 93
5 Lamotrigine 94
6 Antipsychotica 96
Literatuur 97
Hoofdstuk 9 Kinderwens, zwangerschap, bevalling en kraambedperiode
1 Kinderwens 99
2 Wel of niet zwanger worden? 100
3 Wel of niet stoppen met psychofarmaca? 100
4 Wat te doen bij een zwangerschap? 105
5 Aandacht voor de partner 106
Literatuur 107
Bijlage Mogelijk strijdige belangen van de commissieledenr 109
Verantwoording
Deze richtlijn is geen standaard die in alle omstandigheden van toepassing
verklaard kan worden. Standaarden zijn dwingend en men dient er in prin-
cipe niet van af te wijken. Van richtlijnen daarentegen mag in individuele
gevallen, mits beredeneerd, afgeweken worden. Richtlijnen zijn bedoeld
om rationeel klinisch handelen te ondersteunen.
Deze Richtlijn bipolaire stoornissen is een binnen de psychiatrische
beroepsgroep, vertegenwoordigd door de Nederlandse Vereniging voor
Psychiatrie (NVvP), overeengekomen gedragslijn en leidraad voor de wijze
waarop psychiaters patinten met bipolaire stoornissen het beste kunnen
benaderen, gebaseerd op wetenschappelijke literatuur en inzichten van
experts, en gedragen door de leden van de NVvP. De richtlijn biedt de psy-
chiater een concreet handvat voor het diagnosticeren en behandelen van
patinten met bipolaire stoornissen. Besproken worden de organisatie van
de zorg, de (dierentile) diagnostiek en de daarbij horende meetinstru-
menten en de eectiviteit van psychiatrische behandelingen, in het bij-
zonder psychotherapie en farmacotherapie. Daarbij komen ook specieke
aspecten aan de orde zoals kinderwens, zwangerschap, bevalling en kraam-
bedperiode. Verder wordt aandacht geschonken aan voorlichting, psycho-
educatie, lotgenotencontact en zelfmanagement en aan de wijze waarop
het behandelplan wordt vastgesteld: door de behandelend psychiater in
samenspraak met de patint, uitgaande van de klinische informatie die de
patint geeft en de beschikbare diagnostische en behandelmogelijkheden.
Deze richtlijn is ontwikkeld door klinisch werkzame psychiaters en andere
hulpverleners, die veel praktijkervaring hebben met patinten met bipo-
laire stoornissen. Ook vanuit de Vereniging voor Manisch Depressieve en
Betrokkenen (vriv) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
(V&VN) is inbreng geleverd. De leden van de commissie hebben onafhan-
kelijk en zonder ruggespraak gewerkt. Een toelichting op mogelijke belan-
genverstrengeling is vermeld in de bijlage Mogelijk strijdige belangen van
de commissieleden.
Deze Richtlijn bipolaire stoornissen is de opvolger van de Richtlijn farma-
cotherapie bipolaire stoornissen (1998, vervallen december 2001) en van
de Richtlijn bipolaire stoornissen (2001) die in 2006 is vervallen. Eind 2006
heeft het bestuur van de NNvP de richtlijncommissie gevraagd de Richtlijn
bipolaire stoornissen uit 2001 te herzien. De richtlijncommissie heeft de
state of the art vastgesteld en een concepttekst van de richtlijn gemaakt op
grond van wetenschappelijke en ervaringskennis. Deze concepttekst is pro-
cedureel getoetst door de Commissie Kwaliteitszorg (ciZ) van de NVvP
10 kchLl|n bpolare sLoornssen
volgens de checklist bij het ontwikkelen en implementeren van richtlijnen.
Deze checklist is een onderdeel van de uitgave Consensus over medisch-
specialistische richtlijnen (Lombarts, M.J.M.H. (1996). Utrecht: Landelijke
Specialisten Vereniging) van de Orde van Medisch Specialisten, die aan-
vaard is door het bestuur van de NVvP. De ciZ heeft op 30 juni 2008 een
positief advies over de richtlijn uitgebracht aan het bestuur van de NVvP.
Het bestuur heeft op 25 juli 2008 de richtlijn geautoriseerd. De Richtlijn
bipolaire stoornissen heeft op 25 juli 2008een maximale geldigheidsduur
van vijf jaar, tenzij de beroepsgroep, op grond van de commentaren, de
wetenschappelijke ontwikkelingen of andere opvattingen, een herziening
eerder nodig acht.
Hoofdstuk 1
InIeiding
1 DoeIsteIIing
Deze richtlijn is een leidraad voor het diagnostisch en therapeutisch han-
delen, om de patint met een bipolaire stoornis optimale zorg te bieden.
Ook kan de richtlijn gebruikt worden om te toetsen of het diagnostisch en
therapeutisch handelen aan de in deze richtlijn gestelde normen voldoet.
2 RichtIijngebruikers
De doelgroep van deze richtlijn bestaat in eerste instantie uit psychiaters
en psychiaters in opleiding. Daarnaast kan deze richtlijn gebruikt worden
door andere artsen en door beroepsbeoefenaren van andere disciplines.
Tevens wordt de richtlijn beschikbaar gesteld aan patinten en betrokke-
nen, onder meer via de Vereniging Manisch Depressieven en Betrokkenen
(vriv).
SamensteIIing commissie
Voor een goed bruikbare richtlijn is een breed draagvlak van doorslagge-
vend belang. Omdat de richtlijn betrekking heeft op psychiatrisch hande-
len, zijn zeven van de negen commissieleden psychiater. Hierbij is gestreefd
naar een diversiteit in primaire referentiekaders, werksettings en geogra-
sche spreiding. Daarnaast maken een verpleegkundige (namens Verpleeg-
kundigen & Verzorgenden Nederland, V&VN) en een ervaringsdeskundige
(namens de vriv) deel uit van de commissie. De Richtlijncommissie
bipolaire stoornissen van de Commissie Kwaliteitszorg van de Nederlandse
Vereniging voor Psychiatrie bestaat uit:
prol.dr. W.A. Nolen, psychaLer, %
dr. k.W. Kupka, psychaLer, %
dr. P..!. SchulLe, psychaLer, %
dr. L.A.M. KnopperLvan der Klen, psychaLer, %
dr. A. Hong, MkCPsych, psychaLer, %
dr. C.C. kecharL, knder en |eugdpsychaLer, %
dr. P.!.!. Coossens, verpleegkundge, nanens V&VN, %
P. Daenen, nanens de % SJA?,
dr. D.P. kavell, psychaLer (voorzLLer). %
q Werkwijze en wetenschappeIijke onderbouwing
De Richtlijncommissie bipolaire stoornissen werd op 25 april 2006 inge-
steld en begon op 1 november 2006 met haar werkzaamheden. Relevante
literatuur werd verzameld en waar dit artikelen en hoofdstukken van
boeken betrof door middel van een reader voor alle werkgroepleden ter
beschikking gesteld. De werkgroep heeft vervolgens gedurende 18 maan-
den aan de totstandkoming van een concepttekst gewerkt door middel van
zes plenaire vergaderingen waarbij alle werkgroepleden aanwezig waren en
waarvoor en waarna veelvuldig en intensief relevante informatie met elkaar
werd uitgewisseld, gedeeld en besproken. Waar sprake was van concrete
vraagstellingen waarvan verwacht werd dat deze door wetenschappelijke
publicaties beantwoord konden worden, is literatuuronderzoek verricht,
waarbij in eerste instantie is gekeken naar systematische reviews en meta-
analyses, en vervolgens naar bij voorkeur gecontroleerde individuele
studies. Daar waar geen wetenschappelijk onderzoek voorhanden was, is
de commissie afgegaan op consensusdocumenten en expert opinions. Het
betreft hier niet alleen meningen van de commissieleden, maar ook de in
de internationale literatuur gepubliceerde meningen van internationale
experts. De ontwerpteksten van elk afzonderlijk onderdeel zijn steeds
door twee of drie commissieleden geschreven en tijdens de vergaderingen
toegelicht en bediscussieerd. Bij divergente meningen heeft de commissie
middels discussie consensus bereikt. De concepttekst van de richtlijn is in
oktober/november 2007 gepubliceerd op de website van de NVvP en aan-
geboden aan het bestuur van de vriv. Hierop zijn diverse commentaren
en suggesties ontvangen die vervolgens door de commissie zijn verwerkt.
Ten slotte heeft het cvo in februari 2008 in een tweede (niet-voorziene)
commentaarronde redactionele en inhoudelijke suggesties gedaan, waar-
van de redactionele suggesties en enkele inhoudelijke door de commissie
zijn verwerkt. De commentaren en suggesties waren geen aanleiding voor
plenaire vergadering van de richtlijncommisie, wel voor het per e-mail
uitwisselen van voorstellen ter mutatie van de tekst. Alle commissieleden
zijn daardoor betrokken geweest bij de verwerking van de mutaties naar
aanleiding van de commentaarrondes. Hierna is de denitieve concept-
tekst door de commissie vastgesteld en ter autorisatie aangeboden aan het
bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
HooldsLuk 1 nledng 1
ImpIementatie en evaIuatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de
richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van
de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De
richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en zieken-
huizen.
6 RichtIijn, aanbeveIing en optie
Deze richtlijn bevat adviezen over de zorg voor patinten met een bipolaire
stoornis. In de adviezen worden drie niveaus onderscheiden van weten-
schappelijke, respectievelijk klinische onderbouwing.
kchLl|n (k). b| de sLappen n heL beslssngsproces waar voldoende %
bew|s s vanuL neerdere goed uLgevoerde sLudes, waL beLrelL behan
delsLudes b| voorkeur dubbelblnd en (placebo)geconLroleerd, wordL
gesproken van een rchLl|n.
Aanbevelng (A). waar de weLenschappel|ke onderbouwng beperkL s %
(hooguL een goed uLgevoerde sLude ol waL beLrelL behandelsLudes
hooguL een geconLroleerde, en/ol dverse open sLudes), wordL gespro
ken van een aanbevelng.
Ope (O). wanneer de sLappen voornanel|k gebaseerd z|n op casusLek %
en/ol klnsche ervarng, wordL gesproken van een opLe.
) Iuridische betekenis van richtIijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar inzichten en aanbeve-
lingen die zo veel mogelijk op de best beschikbare wetenschappelijke evi-
dentie gebaseerd zijn en die artsen en andere hulpverleners houvast bieden
om kwalitatief goede zorg te verrichten. Aangezien deze aanbevelingen
hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de gemiddelde patint, kunnen psychiaters
in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van de richtlijn
is indien de situatie van de patint dit vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer
van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit echter beargumenteerd te kun-
nen worden en gedocumenteerd te worden.
1q kchLl|n bpolare sLoornssen
8 Herziening van deze richtIijn
Uiterlijk in 2012 bepaalt de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, na
raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende
verenigingen, of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig installeert de NVvP
een nieuwe commissie om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de
richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn
om eerder een herzieningstraject te starten.
Hoofdstuk 2
Organisatie van de zorg
Naar het oordeel van de richtlijncommissie dient de behandeling van pati-
enten met een bipolaire stoornis te voldoen aan een aantal organisatori-
sche voorwaarden.
1 ferste Iijn versus tweede Iijn
Patinten met een bipolaire stoornis dienen te worden gezien in de tweede
lijn, bij voorkeur door een specialistisch team (bijvoorbeeld op een polikli-
niek bipolaire stoornissen, of als onderdeel van een zorgprogramma).
n elk geval voor nadere dagnosLek en advserng, zoals nsLellng op %
nedcaLe.
n geval van ernsLge en/ol herhaalde onLregelng en conplexe proble %
naLek (b|voorbeeld conorbdLeL ol ernsLge psychosocale proble
nen).
Als de dagnose bevesLgd s en een behandelng ngesLeld wordL. voor %
behandelng.
Eventueel kan de huisarts de behandeling van een patint overnemen
indien:
de sLoorns sLabel s, %
de paLenL nornaal kan luncLoneren, %
de paLenL geen conplexe nedcaLe gebrukL, b|voorbeeld neerdere %
nddelen Legel|k,
en de husarLs aangeelL voldoende ervarng Le hebben n de begeledng %
van paLenLen neL bpolare sLoornssen.
Wel wordt het dan verstandig geacht met de huisarts af te spreken om de
patint op geregelde tijden, bijvoorbeeld eens per twee tot drie jaar, te blij-
ven zien om te beoordelen of de behandeling nog steeds volgens de op dat
moment geldende state of the art wordt uitgevoerd.
2 Medische verantwoordeIijkheid
De diagnostiek en de behandeling dienen te worden uitgevoerd door een
psychiater, of door een arts-assistent onder supervisie van een psychiater.
nden ook andere behandelaren b| de paLenL z|n beLrokken, denL de %
psychaLer ol arLsasssLenL de paLenL nnnaal eennaal per |aar zell Le
zen on de nedsche veranLwoordel|khed Le kunnen waarnaken.
De psychiater of arts-assistent is ook verantwoordelijk voor de somatische
aspecten van de zorg, inclusief de bloedcontroles betreende gebruikte
medicatie (zie hoofdstuk 8).
Daarb| wordL aanbevolen on de sonaLsche zorg voor paLenLen neL %
een bpolare sLoorns n nauwe sanenwerkng neL husarLs, nLernsL,
deLsL en prkdensL Le organseren.
Samenwerking met andere discipIines
Ook hulpverleners van andere disciplines kunnen betrokken worden bij de
behandeling (en behandelmodulen), zoals verpleegkundigen (sociaalpsy-
chiatrisch of anderszins gespecialiseerd), psychologen, psychotherapeuten,
vaktherapeuten en maatschappelijk werkenden.
8| een behandelng waarb| neerdere dscplnes beLrokken z|n, denL %
algesproken Le worden we hooldbehandelaar s (veelal de psychaLer ol
arLs onder supervse van een psychaLer), en we de regeluncLe heelL.
de psychaLer, de arLsasssLenL, ol b|voorbeeld de verpleegkundge als
casenanager ol regeluncLonars.
De Lernen casenanagenenL' en regeluncLe' kennen overgens n de %
prakL|k vele nvullngen, alhankel|k van heL gehanLeerde nodel en de
lokale organsaLe.
Zorg voor kinderen, adoIescenten en ouderen
De rchLl|nconnsse s van nenng daL heL zowel b| knderen en ado
lescenLen als b| ouderen neL een bpolare sLoorns de voorkeur heelL
de zorg voor hen Le nLegreren neL zorg voor (|ong) volwassenen neL
een bpolare sLoorns, dan wel daL er hechL wordL sanengewerkL Lussen
de dverse zorgaanbeders voor de verschllende leelL|dsgroepen.
q Continuteit van zorg
Continuteit van zorg ervaren patinten en naastbetrokkenen als zeer
belangrijk. Het zorgproces dient daarom gekenmerkt te worden door een
eenduidig behandelbeleid tijdens zowel ambulante als klinische behande-
ling.
HooldsLuk 2 OrgansaLe van de zorg 1)
HeL heelL daarb| de voorkeur Le sLreven naar conLnuLeL van behande %
laar. een vasLe psychaLer ol casenanager de een paLenL over neerdere
|aren kan begeleden.
ehandeImoduIen
De richtlijncommissie is van mening dat de behandeling drie noodzakelijke
en twee optionele modulen dient te omvatten:
Noodzakel|ke nodulen (basszorg de aan edere paLenL noeL worden %
aangeboden).
voorlchLng en psychoeducaLe (hooldsLuk 4),
zellnanagenenLnLervenLes (hooldsLuk _),
larnacoLherape (hooldsLuk ).
OpLonele nodulen (zorg de op ndcaLe ol naar wens van de paLenL %
kan worden aangeboden).
psychoLherape (hooldsLuk 6),
sLeunende, sLrucLurerende begeledng en rehablLaLe aan de hand
van gesLrucLureerde nvenLarsaLe van zorgbehoelLen (hooldsLuk _).
6 fvaIuatie van de behandeIing
De behandeling dient regelmatig gevalueerd te worden met de patint aan
de hand van het behandelplan.
Herb| wordL aangeraden gebruk Le naken van neeLnsLrunenLen %
waarnee heL beloop van de sLoorns en de ernsL van (resL)synpLonen
alsnede van evenLuele conorbde problenen (b|voorbeeld angsLklach
Len, nddelennsbruk) kunnen worden gedocunenLeerd (hooldsLuk _).
Ook wordL aanbevolen regelnaLg de zorgbehoelLe van de paLenL Le %
nvenLarseren (hooldsLuk _ en _) en nden van Loepassng heL nood
plan Le acLualseren (ze hooldsLuk _).
) OnvoIdoende effect van de behandeIing
Geen of onvoldoende eect van een behandeling kan veroorzaakt worden
doordat een bepaalde behandeling bij een patint niet werkzaam is, maar
ook door andere factoren zoals:
on|usLe ol onvolledge dagnosLek (psychaLrsche en sonaLsche %
conor bdLeL),
heL neL accepLeren van de dagnose door paLenL ol ongevng, %
een neL opLnaal uLgevoerde behandelng, %
gebrek aan LherapeLrouw. %
Het advies is om in geval van onvoldoende eectiviteit een collega te con-
sulteren die meer gespecialiseerd is in de behandeling van patinten met
een bipolaire stoornis, of de patint voor een second opinion te verwijzen.
8 De patint en zijn omgeving
De behandeling dient niet alleen de patint te betreen, maar zo mogelijk
ook zijn of haar naastbetrokkenen (partner, kinderen, familie, vrienden en
collegas).
AandachL voor de beLrokkenen kan een posLel ellecL hebben op de %
paLenL, ondaL ook de ongevng van de paLenL de gevolgen kan erva
ren.
HeL bevorderL zekLenzchL, begrp en accepLaLe vanuL de ongevng %
en geelL alle parL|en neer nogel|kheden on neL de zekLe Le leren
ongaan.
PsychoeducaLecursussen z|n ook bedoeld voor de naasLbeLrokkene(n) %
van de paLenL.
Overigens kunt u de omgeving alleen bij de behandeling betrekken als de
patint daarmee instemt.
Vereniging voor Manisch Depressieven en etrokkenen
(VMD)
De richtlijncommissie adviseert om zowel patint als betrokkenen te
wijzen op de mogelijkheden van de belangenvereniging Vereniging voor
Manisch Depressieven en Betrokkenen (vriv), adres: Kaaphoorndreef
56c, 3563 AV Utrecht, telefoon: (030) 280 30 30, e-mail: vmdb@nsmd.nl,
website: www.vmdb.nl, lotgenotenlijn: 0900-512 34 56 (voor een gesprek
met een ervaringsdeskundige). De vriv heeft de volgende speerpunten.
VoorlchLng, sLeun en belangenbeharLgng paLenLen en beLrokkenen. %
SLnuleren van loLgenoLenconLacL (ze ook hooldsLuk 4 en _). %
Lrvarngsdeskundge ondersLeunng b| psychoeducaLecursussen %
(hooldsLuk 4).
solenenL en Laboes doorbreken. %
Sanenwerkng neL behandelaars. %
NaLonale en nLernaLonale conLacLen. %
SLnuleren van weLenschappel|k onderzoek. %
HooldsLuk 2 OrgansaLe van de zorg 1
10 KwaIiteitstoetsing
De richtlijncommissie beveelt aan om de kwaliteit van de zorg en het eect
van de behandeling regelmatig te toetsen. Suggesties voor kwaliteitsindica-
toren van de zorg voor patinten met een bipolaire stoornis zijn:
ndcaLoren voor de kwalLeL van de zorg. %
vasLe behandelaar. heL percenLage paLenLen neL een vasLe psychaLer
ol casenanager,
reguler conLacL neL beLrokkenen. hoe en hoe vaak de ongevng van
de paLenL b| de behandelng beLrokken wordL,
reguler conLacL neL de SJA?, b|voorbeeld heL aanLal keren per |aar
daL er conLacL s neL de regonale conLacLpersoon van de SJA?,
gebruk van neeLnsLrunenLen. b|voorbeeld heL percenLage paLen
Len neL een b|gehouden llecharL (hooldsLuk _),
psychoeducaLe. heL percenLage paLenLen daL een psychoeducaLe
cursus heelL gevolgd,
noodplan. heL percenLage paLenLen neL een acLueel noodplan,
larnacoLherape. heL percenLage paLenLen daL ngesLeld s op onder
houdsbehandelng volgens de advezen n de rchLl|n,
ndcaLoren voor heL ellecL van de behandelng. %
rensse. heL percenLage paLenLen zonder epsoden ol zonder her
opnanen n een |aar (vasLgelegd neL een neeLnsLrunenL zoals een
llecharL),
ernsL van (resL)synpLonen en conorbde problenen (geneLen neL
een neeLnsLrunenL).
Hoofdstuk
Diagnostiek
1 InIeiding
De diagnostiek van bipolaire stoornissen berust op anamnese, hetero-
anamnese, observatie van de huidige stemmingsepisode, en op de recon-
structie van het eventuele voorafgaande ziektebeloop. Voor de classicatie
van bipolaire stoornissen wordt uitgegaan van isr-iv-1v-criteria (v,
2000). Binnen de stemmingsstoornissen worden bipolaire stoornissen
onderscheiden van unipolaire depressies. Een psychiater kan de diagnose
bipolaire stoornis uitsluitend stellen indien de patint een manische, een
gemengde of een hypomane episode heeft doorgemaakt. De relatief zeld-
zame (recidiverende) unipolaire manie valt overigens ook onder de bipo-
laire stoornissen.
De bipolaire stoornis begint bij een aanzienlijk deel van de patinten met
een of meer depressieve episoden. Dit impliceert dat bij patinten die
alleen depressieve episoden hebben doorgemaakt, de diagnose unipolaire
depressie blijft bestaan tot aan het eventuele optreden van een eerste
manische of hypomane episode. Geschat wordt dat dit uiteindelijk bij
10-20% van de patinten met een unipolaire depressie voorkomt.
Bipolaire stoornissen worden geclassiceerd als bipolaire I stoornis als
er ten minste n manische of gemengde episode is voorgekomen, en als
bipolaire II stoornis als er naast een of meerdere depressieve episoden
ten minste n hypomane episode en nooit een manie is voorgekomen.
Daarnaast zijn er de subsyndromale cyclothymie en de atypische bipolaire
stoornis o.
Het Nederlandse irisis-project leverde voor de bipolaire I en II stoornis
een lifetimeprevalentie op van 1,9% (Bijl e.a., 1997); dit komt overeen met
bevindingen uit vergelijkbare epidemiologische studies uit andere landen.
Bipolaire I stoornissen komen even vaak voor bij mannen als bij vrouwen;
bipolaire II stoornissen waarschijnlijk iets vaker bij vrouwen. De eerste
stemmingsepisode kan op elke leeftijd optreden, maar de hoogste inci-
dentie ligt tussen het 15e en 25e levensjaar. Uit verschillende onderzoeken
is gebleken dat er gemiddeld 10 jaar zit tussen het optreden van de eerste
stemmingsverschijnselen en het stellen van de diagnose bipolaire stoornis.
Dit is deels toe te schijven aan het feit dat de stoornis bij veel patinten
aanvankelijk een unipolair beloop heeft met alleen (recidiverende) depres-
sies, maar ook aan het niet herkennen van (hypo)manische episoden.
2 ipoIaire spectrum
Indien men de bipolaire stoornis ruimer denieert dan volgens de strikte
isr-iv-1v-criteria (namelijk: beperkte duur en beperkt aantal manische
verschijnselen) neemt de prevalentie van bipolair getinte stemmingsstoor-
nissen toe ten koste van unipolaire depressies. De prevalentie van deze
bipolaire spectrum stoornissen wordt geschat op 5-10%, afhankelijk van
de gebruikte denitie. Sommigen scharen ook de frequent recidiverende
unipolaire depressie en de schizoaectieve stoornis van het bipolaire type
onder het bipolaire spectrum. Het verdient echter aanbeveling om bij het
stellen van de diagnose vast te houden aan de algemeen geaccepteerde
diagnostische classicatie volgens de isr-iv-1v-criteria, inclusief de rest-
categorie bipolaire stoornis o (O).
Het steIIen van de diagnose
Tijdens een manische episode is het vaststellen van de diagnose relatief
eenvoudig doordat de kernsymptomen (verhoogde, expansieve of prik-
kelbare stemming) duidelijk herkenbaar zijn. Als psychotische symptomen
op de voorgrond staan, of als er sprake is van een gemengde episode (het
gelijktijdige voorkomen van manische en depressieve verschijnselen), kan
de diagnose echter moeilijker te stellen zijn.
Tijdens een hypomane episode is de diagnostiek soms lastiger, omdat in
lichte gevallen het onderscheid met het normale functioneren alleen goed
te maken is door iemand die de patint goed kent (heteroanamnese). Tij-
dens een depressieve episode moet men de diagnose bipolaire stoornis
stellen op basis van de voorgeschiedenis, waarbij ook een heteroanamnese
wordt geadviseerd (O).
Bij sommige manische en hypomane episoden houdt het begin ervan
verband met behandeling met een antidepressivum terwijl er verder geen
spontane manische of hypomane episoden zijn opgetreden. Volgens isr-
iv-1v mag dit verschijnsel niet leiden tot de diagnose bipolaire stoornis.
De commissie deelt echter de mening van veel onderzoekers dat dergelijke
episoden wel kunnen bijdragen aan het stellen van deze diagnose (Chun
& Dunner, 2004) (O). Dit geldt ook voor patinten bij wie na het staken
van een antidepressivum voor het eerst manische verschijnselen optreden.
HooldsLuk _ DagnosLek 2
Daarom dienen alle behandeladviezen in deze richtlijn k overwogen te
worden bij dergelijke patinten.
Indien manische en depressieve symptomen gelijktijdig voorkomen,
spreekt men van een gemengde episode. De isr-iv-1v-criteria voor een
gemengde episode (het gelijktijdig of in snelle afwisseling voldoen aan de
volledige criteria voor zowel een manische als een depressieve episode)
zijn echter zeer restrictief, waardoor deze diagnose relatief weinig gesteld
zal worden. Daarentegen komen minder uitgesproken mengbeelden zoals
een depressieve episode met enkele manische symptomen (geagiteerde
depressie), of een manische of hypomane episode met enkele depressieve
symptomen (dysfore manie of hypomanie) veel vaker voor, en deze kunnen
de diagnose bemoeilijken.
q DifferentiIe diagnostiek
De grens tussen bipolaire stoornis en psychotische stoornissen is niet
scherp. Indien het klinische beeld en het middellangetermijnbeloop ken-
merken van beide stoornissen hebben, wordt wel de diagnose schizoaf-
fectieve stoornis, bipolaire type gesteld. Validiteit en betrouwbaarheid van
deze diagnose zijn beperkt. Voor de behandeling van dergelijke patinten
kan deze richtlijn gebruikt worden; daarbij zullen vaker en langduriger
antipsychotica toegepast worden.
De afgrenzing van de (recidiverende) unipolaire depressie is in paragraaf
1 en 2 al benoemd. Hierbij moet men dus standaard navraag doen naar
(een voorgeschiedenis van) manische symptomen, bij enige verdenking
ook door middel van een heteroanamnese (O). Het onderscheid tussen de
(rapid cycling) bipolaire stoornis en de borderline persoonlijkheidsstoor-
nis kan lastig zijn. Bij de borderlinepatint zal de problematiek zich echter
niet beperken tot instabiele stemmingen, en bovendien zullen deze stem-
mingswisselingen zich vooral afspelen in het dysfoor-depressieve gebied.
Er kan uiteraard ook sprake zijn van comorbiditeit van stemmingsstoornis
en persoonlijkheidsstoornis. Bij diagnostische onduidelijkheid dient men
er zorg voor te dragen dat de betrokken patint voor langere tijd door
dezelfde behandelaar(s) gevolgd wordt, zodat zowel het beloop van de
stemmingsverschijnselen als de overige aspecten van het (interpersoonlijk)
functioneren in samenhang met elkaar beoordeeld kunnen worden (O).
Alcohol- en drugsgebruik komen relatief veel voor bij patinten met een
bipolaire stoornis. Hierbij is het vaak moeilijk om vast te stellen welke
stoornis primair is. Beide stoornissen benvloeden elkaars beloop en prog-
nose. Voor de door alcohol of drugs genduceerde stemmingsepisode geldt
hetzelfde als wat in paragraaf 3 is gesteld over de door antidepressiva gen-
duceerde hypomanie (O).
ipoIaire stoornissen bij jongeren
HeL voorkonen van bpolare sLoornssen b| knderen LoL 12 |aar s %
conLroverseel. HeL klnsche beeld s veelal aLypsch, neL een ernsLg
gerrLeerde sLennng, allecLeve sLornen', sLennngslablLeL, ern
sLge drlLbuen, angsLsynpLonen, hyperacLvLeL, slechLe concenLra
Le, en npulsvLeL zonder daL er sprake s van perodcLeL. De dl
lerenLele dagnose neL andere knderpsychaLrsche sLoornssen de
gepaard gaan neL sLennngsnsLablLeL en npulsvLeL zoals ADHD
en de opposLoneelopsLandge gedragssLoorns s noel|k, en boven
den kan er sprake z|n van conorbdLeL. Ceadvseerd wordL de dag
nose alleen Le sLellen als er sprake s van dudel|ke nansche epsoden
neL een eulore sLennng (kecharL & Nolen, 2oo). De dagnosLek b|
knderen kan overgens heL besLe worden overgelaLen aan een knder
en |eugdpsychaLer neL experLse op dL gebed.
De prevalenLe van bpolare sLoornssen b| adolescenLen s vergel|k %
baar neL de b| volwassenen, en ook heL klnsche beeld voldoeL vaker
aan de DSMV1kcrLera (kecharL & Nolen, 2oo). De sLoorns begnL
vaak neL een ol neer depresseve epsoden, en n heL verloop zeL
nen relaLel vaak genengde epsoden, psychoLsche versch|nselen
en rapd cyclng. Len (eersLe) depresse op |onge leelL|d noeL alerL
naken op laLere versch|nselen van een bpolare sLoorns. Len lanl
are belasLng neL bpolare sLoornssen kan deze dagnose ondersLeu
nen.
Vooral knderen van ouders neL een bpolare sLoorns lopen een %
verhoogd rsco op heL onLwkkelen van een sLennngssLoorns en n
heL b|zonder een bpolare sLoorns (kecharL & Nolen, 2oo).
zowel zellgerapporLeerde sLennngsproblenen als depresseve %
sLoornssen z|n voorspellend voor de onLwkkelng van bpolare
sLoornssen. Daaron s heL van heL belang on knderen van ouders
neL een bpolare sLoorns nLensel Le volgen, zeker wanneer ze
sLennngsproblenen ol een depresse kr|gen,
na een eersLe nansche epsode l|kL heL, gezen de lanlare belas %
Lng van deze knderen, versLandg een onderhoudsbehandelng
voor Le sLellen.
ipoIaire stoornissen bij ouderen
De dagnosLek van bpolare sLoornssen b| ouderen s gel|k aan de b|
|ongere volwassenen.
8| rond 1o% van de bpolare sLoorns LreedL de eersLe epsode op na %
heL _oe levens|aar. DL beLekenL daL b| de neesLe oudere paLenLen
neL een bpolare sLoorns deze op |ongere leelL|d s begonnen.
nden er sprake s van een eersLe nansche ol hyponane epsode na %
heL _oe |aar (haLeonseL nana) besLaaL er een verhoogde kans daL
sonaLsche (endocrene ol neurologsche) aandoenngen ol gebrukLe
nedcaLe daarb| een rol spelen. Daaron s b| dergel|ke paLenLen
alL|d nadere sonaLsche dagnosLek gendceerd. n de dllerenLele
dagnosLek van nanlorn' gedrag b| ouderen noeLen daarnaasL
deler en denenLe overwogen worden.
Comorbiditeit
Meer dan de helft van de patinten met een bipolaire stoornis heeft tevens
een andere psychiatrische stoornis (Van Zaane e.a., 2008). Daarbij gaat het
vooral om misbruik of afhankelijkheid van alcohol (ongeveer driemaal zo
vaak als in de algemene populatie) of drugs (ongeveer vijfmaal zo vaak) en
angststoornissen (afhankelijk van het type ongeveer zes tot twintig maal
zo vaak). Alcohol- en drugsmisbruik kunnen (verder) toenemen tijdens
een stemmingsepisode. Een of meer persoonlijkheidsstoornissen werden
in uiteenlopende studies gevonden bij ongeveer 20-60% van patinten met
een bipolaire stoornis. Ook eetstoornissen komen vaker voor, vooral bou-
limie en de vreetbuienstoornis. Al deze comorbide stoornissen kunnen de
diagnostiek en behandeling compliceren, en het beloop van de bipolaire
stoornis ongunstig benvloeden. De borderlinepersoonlijkheidsstoornis en
ini kunnen bovendien problemen geven bij de dierentile diagnostiek.
Het wordt aanbevolen om gericht onderzoek te doen naar deze stoornis-
sen (middelenmisbruik, angst-, persoonlijkheids- en eetstoornissen, bor-
derlinepersoonlijkheidsstoornis, ini). Naast comorbiditeit met andere
psychiatrische stoornissen is er ook vaak comorbiditeit met somatische
aandoeningen.
6 Meetinstrumenten
Alle hierna genoemde meetinstrumenten zijn in het Nederlands vertaald
en kosteloos beschikbaar via de volgende websites:
www.kennscenLrunbpolaresLoornssen.nl > MeeLnsLrunenLen, %
www.L|dschrlLvoorpsychaLre.nl > MeeLnsLrunenLen, %
www.alcoholenwerk.nl, %
www.|ellnek.nl > % @>DBLesL en >RAFQ+
Ook is op deze websites nadere informatie te vinden over het gebruik van
de meetinstrumenten.
6.1 Screening
Voor screening op het voorkomen van een bipolaire stoornis, vooral indien
een patint bij de arts komt met een depressie, kan men gebruikmaken van
de mood disorder questionnaire, een zelnvullijst die in een Nederlandse
vertaling beschikbaar is (riQ-i).
8| een posLeve screenng denL vervolgens uLgebreder onderzoek %
plaaLs Le vnden (O).
6.2 CIassihcatie
Voor de classicatie van de bipolaire stoornis en de verschillende subtypen
en beloopsvormen kan men gebruikmaken van gestructureerde en semige-
structureerde interviews.
HeL % conposLe nLernaLonal dagnosLc nLervew (@FAF) (kobns e.a.,
188), vooral bedoeld voor epdenologsch bevolkngsonderzoek, s
geheel gesLrucLureerd en kan door geLrande lekenonderzoekers (daL
wl zeggen. zonder klnschpsychaLrsche ervarng) worden algenonen.
HeL vndL geen Loepassng n klnsche populaLes. De cd geelL zowel
een APJ*FS als een F@A1oclassfcaLe.
HeL % sLrucLured clncal nLervew lor DSMV axs (P@FA*F) (rsL e.a., 16,
Nederlandse verLalng. Van CroenesL|n e.a., 1) s een sengesLrucLu
reerd nLervew daL door geLrande onderzoekers neL klnsche ervarng
wordL algenonen, waarb| heL klnsche oordeel ook de doorslag geelL
b| heL al dan neL vasLsLellen van een bepaald dagnosLsch crLerun.
6. eIoop
Bij patinten met een bipolaire stoornis is het van belang het beloop op
langere termijn in kaart te brengen, vooral wanneer er sprake is van insta-
biliteit (rapid cycling) en/of therapieresistentie. Hiertoe wordt de lifechart-
methode (icr) het meest geschikt geacht (A) (Kupka e.a., 1996). Bij icr
wordt een overzicht gemaakt van de stemmingsepisoden in samenhang
met eventuele (medicamenteuze) behandelingen en belangrijke levensge-
beurtenissen. De methode kan retrospectief worden toegepast, dus vanaf
de eerste episode tot nu, en vergt dan veelal een aanzienlijke tijdsinveste-
ring. De lifechartmethode kan echter een belangrijke bijdrage leveren aan
het stellen van de diagnose, het beoordelen van het (partile) eect van
eerdere behandelingen, en bovendien het inzicht van de patint in zijn
ziekte bevorderen. Een lifechart kan ook prospectief worden bijgehouden
en vergt dan slechts enkele minuten per consult. Een prospectieve lifechart
leent zich er goed voor om een lopende behandeling te evalueren en waar
nodig bij te stellen.
HooldsLuk _ DagnosLek 2)
6.q frnst
Het verdient aanbeveling om de ernst van symptomen c.q. van een episode
vast te leggen met een meetinstrument (A).
De neesL eenvoudge naner on dL Le doen s neL behulp van de % cln
cal global npressons scale, bpolar verson (@DF*?M).
Daarnaast kan het zinvol zijn gebruik te maken van meetinstrumenten om
de ernst van een episode meer gedetailleerd op symptoomniveau vast te
leggen (O).
Voor heL bepalen van de ernsL van een depresseve epsode. %
de nvenLory lor depressve synpLons (FAP), beschkbaar n een obser
vaLorverse (FAP*@) en een zelfnvulverse (FAP*PO),
de HanlLon raLng scale lor depresson (EOPA),
en de MonLgonery Asberg depresson raLng scale (J>AOP).
Voor heL bepalen van de ernsL van een (hypo)nansche epsode. %
Young nana raLng scale (VJOP),
8echkalaelsen nana scale (?OJ>P).
Ook kan het zinvol zijn de aanwezigheid en ernst van comorbide proble-
men vast te leggen (O). Hierbij kan gedacht worden aan de volgende symp-
tomen.
AngsLsynpLonen. % hospLal anxeLy and depresson scale (E>AP), deze
zelfnvulvragenl|sL heelL Lwee subschalen. een voor angsLsynpLonen en
een voor depressesynpLonen.
Mddelennsbruk. voor alcohol de % @>DBLesL (cuL down, annoyed by cr
Lcsn, gulLy abouL drnkng, eyeopener) ol alcohol use dsorders den
LfcaLon LesL (>RAFQ, evenLueel ook n de korLe drevragenverse, >RAFQ*@),
voor nddelennsbruk de @>DB adapLed Lo nclude drugs (@>DB>FA).
PaLenLen neL een bpolare sLoorns kunnen - ook n euLhyne peroden %
- lasL houden van cognLeve sLoornssen (onder andere concenLraLe,
geheugen, plannng, uLvoerende Laken). Lr s vooralsnog geen geval
deerd screenngsnsLrunenL ol gevaldeerde LesLbaLLer| beschkbaar de
specfek herop van Loepassng s.
6. Zorgbehoefte
Voor het in kaart brengen van zorgbehoeften kan gebruik gemaakt worden
van:
de % Canberwell assessnenL ol need (@>K) (Phelan e.a., 1_),
de zorgbehoelLenl|sL (Kroon, 2oo_) (ze. www.Lrnbos.nl). %
Meetinstrumenten bij jongeren
1er bepalng van ernsL en beloop van een (nogel|ke) bpolare sLoor %
ns s voor knderen onder de 12 |aar de kdde llecharL (KLCM)
onLwkkeld (ergus e.a., 2oo_), beschkbaar n heL Nederlands (www.
L|dschrlLvoorpsychaLre.nl). Vanal 16 |aar kan de gewone llecharL
gebrukL worden.
Vanal 16 |aar kan voor neLng van ernsL van een nane de Young %
nana raLng scale (YMkS, Young e.a., 18) gebrukL worden. Lr s
ook een aangepasLe verse voor knderen (YoungsLron e.a., 2oo4),
deze s n Nederland echLer nog neL gevaldeerd.
Literatuur
APA. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edi-
tion, Text revision. Washington, DC: American Psychiatric Association.
Bijl, R.V., Zessen, G. van, & Ravelli, A. (1997). Psychiatrische morbiditeit onder
volwassenen in Nederland, het NEMESIS-onderzoek: II Prevalentie van
psychiatrische stoornissen. Ned tijdschr geneeskd, 141, 2453-2460.
Chun, B.J., & Dunner, D.L. (2004). A review of antidepressant-induced hypoma-
nia in major depression: suggestions for DSM-V. Bipolar Disord, 6, 32-42.
Fergus, E.L., Miller, R.B., Luckenbaugh, D.A., Leverich, G.S., Findling, R.L., Speer,
A.M., & Post, R.M. (2003). Is there progression from irritability/dyscontrol
to major depressive and manic symptoms? A retrospective community
survey of parents of bipolar children. J Aect Disord, 77, 71-78.
First, M.B., Spitzer, R.L., & Gibbon, M., e.a. (1996). Structured clinical interview
for DSM-IV Axis i disorders: SCID-I/P (version 2.0). New York: Biometrics
Research Department. (Nederlandse vertaling: Van Groenestijn e.a., 1999)
Groenestijn, M.A.C. van, Akkerhuis, G.W., Schneider, N., Kupka, R.W. & Nolen,
W.A. (1999), Gestructureerd klinisch interview voor de vaststelling van
DSM-IV as I stoornissen (SCID-I/P DSM-IV). Lisse: Swets & Zeitlinger.
Kroon, H. (2003). De zorgbehoeftenlijst: een vragenlijst voor het meten van zorg-
en rehabilitatiebehoeften bij mensen met ernstige psychische stoornissen.
Utrecht: Trimbos-instituut.
Kupka, R.W., Akkerhuis, G.W., Nolen, W.A., & Honig, A. (1996). De Life-chart
methode voor de manisch-depressieve stoornis. Tijdschrift voor Psychiatrie,
39, 232-240.
Phelan, M., Slade, M., Tornicroft, G., Dunn, G., Holloway, F., Wykes, T., e.a.
(1995). Te Camberwell Assessment of Need: the validity and reliability of
an instrument to assess the needs of people with severe mental illness. Br J
Psychiatry, 167, 589-595.
Reichart, C.G., & Nolen, W.A. (2007). Bipolaire stoornis bij kinderen. Ned Tijd-
schr Geneeskd, 151, 630-634.
Robins, L.N., Wing, J., Wittchen, H.U., Helzer, J.E., Babor, T.F., Burke, J., e.a.
(1988). Te composite international diagnostic interview: An epidemiologic
instrument suitable for use in conjunction with dierent diagnostic systems
and in dierent cultures. Arch Gen Psychiatry, 45, 1069-1077.
Spearing, M.K., Post, R.M., Leverich, G.S., Brandt, D., & Nolen, W. (1997). Modi-
cation of the Clinical Global Impressions (CGI) Scale for use in bipolar
illness (BP): the CGI-BP. Psychiatry Res, 73, 159-171.
Young, R.C., Biggs, J.T., & Ziegler, V.E. (1978). A rating scale for mania; reliability,
validity and sensitivity. Br J Psychiatry, 133, 429-435.
Youngstrom, E.A., Findling, R.L., Calabrese, J.R., Gracious, B.L., Demeter, C.,
Bedoya, D.D., & Price, M. (2004). Comparing the diagnostic accuracy of six
potential screening instruments for bipolar disorder in youths aged 5 to 17
years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 43, 847-858.
Zaane, J. van, Visser, H., & Berg, B. van den. (2008). Comorbiditeit. In R.W.
Kupka, E.A.M. Knoppert-van der Klein, & W.A. Nolen (Red.), Handboek
bipolaire stoornissen (pp. 421-438). Utrecht: De Tijdstroom.
Hoofdstuk q
VoorIichting en psycho-educatie
1 VoorIichting
Het is van belang dat de patint goed genformeerd wordt over zijn stoor-
nis. Dit geldt indien mogelijk ook voor diegenen die direct betrokke-
nen zijn van de patint. De Wet op de geneeskundige behandelingsover-
eenkomst (ovo) schrijft voor dat een patint, alvorens een behandeling
te ondergaan, adequate voorlichting over die behandeling en over eventu-
ele alternatieven dient te krijgen (R). Dit kan zowel gebeuren in de vorm
van voorlichtingsmateriaal als in de vorm van persoonlijke voorlichting
(psycho-educatie), met een voorkeur voor een combinatie van beide.
Voor aanbevolen lolders en boeken, ze paragraal 4 van dL hooldsLuk. %
2 Psycho-educatie
Psycho-educatie omvat een systematisch uitgevoerd voorlichtingsprogram-
ma waarin aandacht wordt besteed aan de symptomen, het beloop, vroege
herkenning en preventie en het omgaan met en behandelen van de stoor-
nis. In een dergelijk voorlichtingsprogramma dient sprake te zijn van een
interactief proces tussen de hulpverlener en de patint, maar bij voorkeur
ook met familieleden, verwanten of andere betrokkenen (zie ook de NVvP-
richtlijn Voorlichting patinten geestelijke gezondheidszorg). Dergelijke pro-
grammas zijn gebaseerd op gezins- en systeemtherapeutische, cognitieve
of interpersoonlijke principes, dan wel op een combinatie hiervan.
Bij de behandeling van bipolaire stoornissen is gebleken dat psycho-
educatie in de vorm van een cursus die 21 sessies omvat, een eectieve
interventie is ter bevordering van therapietrouw (R) en ter voorkoming of
beperking van terugval en recidieven (R) (Colom e.a., 2003). Geadviseerd
wordt elke patint een psycho-educatiecursus aan te bieden. In Nederland
is een op eectiviteit getoetste cursus van 6 sessies beschikbaar, opgezet in
samenwerking met de Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrok-
kenen (vriv) (Hofman e.a., 1992) (A). Ervaringsdeskundige lotgenoten
van de vriv worden op veel locaties actief betrokken bij deze cursussen.
Informatie en een overzicht van de instellingen die psycho-educatiecursus-
sen aanbieden is te vinden op de websites van de vriv (www.vmdb.nl) en
van het Kenniscentrum Bipolaire Stoornissen
(www.kenniscentrumbipolairestoornissen.nl).
Psycho-educatie bij jongeren
PsychoeducaLe b| |ongeren kan besLaan uL nn ol neer dezellde %
cursus als b| volwassenen, aangevuld neL Lhena's de vooral n de
adolescenLe spelen zoals schoolopledng, voor heL eersL verleld
worden, enzovoorL.
HeL s van belang daL de groep alleen uL |ongeren besLaaL. onderlnge %
herkennng s belangr|k, de schaanLe wordL nnder en |ongeren
accepLeren neer van elkaar.
Ook ouders en zo nogel|k ook evenLuele broers en zussen denen %
beLrokken Le worden b| |ongere paLenLen.
Psycho-educatie bij ouderen
De rchLl|nconnsse s van nenng daL psychoeducaLe aan ouderen %
goed kan worden genLegreerd neL cursussen voor volwassenen.
Wel denL b| ouderen rekenng Le worden gehouden neL vernn %
derde concenLraLe, vernnderd geheugen en gehoor en vernnderde
vsus. 8| een aparLe psychoeducaLecursus voor ouderen wordL daar
on aanbevolen on de duur van de sesses Le bekorLen en daarnee
sanenhangend heL aanLal b|eenkonsLen Le vergroLen (O).
Lotgenotencontact
Lotgenotencontact omvat vele vormen van hulp en steun die mensen met
een vergelijkbare problematiek elkaar bieden. Zo organiseert de vriv
regionale huiskamerprojecten. Deze projecten bestaan veelal uit gesloten
groepen van gemiddeld acht deelnemers die eens per zes weken gedurende
2-2,5 uur bijeenkomen (Croonen & Honig, 1999). Centraal thema is het
zoeken van steun en herkenning via het uitwisselen van ervaringen. De
huiskamerprojecten voorzien in een behoefte die de reguliere zorg niet kan
vervullen. Positieve eecten hebben niet alleen betrekking op het omgaan
met de stoornis, maar ook op de relatie met de hulpverlening. Naast de
huiskamerprojecten worden er ook landelijke en regionale bijeenkomsten
georganiseerd en er is op alle dagen van de week een lotgenotenlijn bereik-
baar (0900-512 34 56, 9:00-21:00 uur). Deze vormen van lotgenotencontact
kunnen een zinvolle vorm van aanvullende hulp zijn voor patinten en hun
directe omgeving (O).
HooldsLuk 4 VoorlchLng en psychoeducaLe
q AanbevoIen foIders en boeken
q.1 VoorIichtingfoIders
n gesprek over... nanschdepresseve sLoorns % . Nederlandse Verengng
voor PsychaLre, LrechL (Le besLellen va www.nvvp.neL).
n gesprek over... sLennngssLablsaLoren % . Nederlandse Verengng voor
PsychaLre, LrechL (Le besLellen va www.nvvp.neL).
Manschdepresseve sLoorns. als sLennngen uL de hand lopen % . onds
Psychsche Cezondhed, LrechL (Le besLellen va www.londspsychsche
gezondhed.nl).
Als u een nanschdepresseve (bpolare) sLoorns heelL. WaL u zell kunL %
doen. Verengng voor Mansch Depresseve en 8eLrokkenen, LrechL
(www.vndb.nl).
Manschdepressel. WaL nu7 % MeL nlornaLe over de Verengng voor
Mansch Depresseve en 8eLrokkenen, LrechL (www.vndb.nl).
benL beLrokken b| enand de nanschdepressel s. Len handre %
kng. MeL nlornaLe over de Verengng voor Mansch Depresseven en
8eLrokkenen, LrechL (www.vndb.nl).
De bpolare sLoorns voor paLenL en beLrokkenen. Len ledraad. % L
gave van de sLchLng LLhunPlus Werkgroep en de SJA?, herzene druk,
LrechL 2oo6.
q.2 VoorIichtingsboeken
Kanp, H. (2oo_). % Als |e geesL een vuurp|l s. Alles over nanschdepres
seve sLoorns. Worner. nnerc (S8N1_. 8 o 66114_oo).
!anson, K.k. (2oo_). % De onrusLge geesL. Len leven neL nansch depres
svLeL. AnsLerdan. LuLnghS|Lholl (S8N1_. 8 o 24_2641_).
KragLen, !. (2ooo). % Leven neL een nanschdepresseve sLoorns. HouLen/
Degen. 8ohn SLafeu Van Loghun (S8N1_. 8 o _1__4_22).
MklowLz, D.!. (2oo4). % Hulpgds bpolare sLoorns. Alles waL || en |e
ongevng noeLen weLen over nanschdepressvLeL. AnsLerdan.
Neuwez|ds (S8N1_. 8 o _121814).
ScoLL, !. (2oo_). % Ongaan neL sLennngsschonnelngen. Zellhulp op
bass van cognLeve gedragsLechneken. Lsse. HarcourL (S8N1_. 8 o
26_118).
SLchLng SepLenber. (2oo_). % Zorgboek Manschdepresseve sLoorns.
AnsLerdan. SLchLng SepLenber (verkr|gbaar va de apoLheek en www.
boekenoverzekLen.nl).
q kchLl|n bpolare sLoornssen
Literatuur
Colom, F., Vieta, E., Martinez-Aran, A., Reinares, M., Goikolea, J.M., Benabarre,
A., e.a. (2003). A randomized trial on the ecacy of group psychoeducation
in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in
remission. Arch Gen Psychiatry, 60, 402-407.
Croonen, H.G.H.M., & Honig, A. (1999). Lotgenotencontactgroepen voor de
manisch-depressieve stoornis: Een beschrijvend onderzoek. Maandblad
geestelijke volksgezondheid, 5, 529-535.
Hofman, A., Honig, A., & Vossen, M. (1992). Het manisch depressief syndroom;
psycho-educatie als onderdeel van behandeling. Tijdschrift voor Psychiatrie,
34, 549-559.
Hoofdstuk
ZeIfmanagement
1 InIeiding
Behandeling is niet alleen een zaak van de behandelaar, maar ook van de
patint. Voor een eectieve behandeling is het wenselijk dat er een goede
therapeutische relatie bestaat tussen de behandelaar en de patint, geken-
merkt door samenwerking en wederzijds vertrouwen. Van de kant van de
patint wordt een eigen inbreng verwacht in de vorm van zelfmanagement.
Zelfmanagement is het individuele vermogen om te gaan met symptomen,
behandeling, lichamelijke en psychosociale consequenties en leefstijlveran-
deringen inherent aan het leven met een chronisch gezondheidsprobleem
(Barlow e.a., 2002). Eectief zelfmanagement behelst de mogelijkheden
om de eigen gezondheid te beoordelen en de cognitieve, gedragsmatige
en emotionele reacties te benvloeden die nodig zijn om een bevredigende
kwaliteit van leven te behouden. Het aanleren van zelfmanagementtech-
nieken, waarbij behandelaar of verpleegkundige en betrokkenen de patint
kunnen ondersteunen, vindt bij voorkeur plaats tijdens de euthyme peri-
ode. Het proces omvat twee fasen:
1 zelfmanagementtaxatie;
2 zelfmanagementinterventies.
2 ZeIfmanagementtaxatie
Als eerste dient een taxatie plaats te vinden: om een beeld te verkrijgen van
het beloop van de ziekte, de vroege verschijnselen van een (beginnende)
depressieve, manische of hypomane episode, de kwetsbaarheden en krach-
ten van de patint, het sociale netwerk van de patint, de gevolgen van de
ziekte voor de patint en voor de betrokkenen, en van de zorgbehoeften
van de patint. Hiertoe zijn verschillende hulpmiddelen voorhanden:
llecharLneLhode ( % I@J),
zorgbehoelLenpelng ( % @>K en zorgbehoelLenl|sL),
noodplan. %
2.1 Lifechartmethode (LCM)
Inzicht in het beloop van de stoornis is nodig om na te kunnen gaan welke
situaties luxerend kunnen zijn voor de patint en welke specieke pro-
dromen aangeduid kunnen worden als eerste tekenen van instabiliteit. De
lifechartmethode (icr), zowel retrospectief als prospectief, is hierbij een
goed hulpmiddel (zie hoofdstuk 3).
2.2 ZorgbehoeftenpeiIing
Bij een aanzienlijk deel van de patinten met een bipolaire stoornis blijken
zorgbehoeften onvervuld (Goossens e.a., 2007). Onvervulde zorgbehoeften
zijn gerelateerd aan een lagere kwaliteit van leven (Wiersma, 2006). Voor
het in kaart brengen van zorgbehoeften kan gebruikgemaakt worden van:
Canberwell assessnenL ol need % (@>K) (Phelan e.a., 1_, ze hooldsLuk
_),
zorgbehoelLenl|sL (Kroon, 2oo_, ze hooldsLuk _). %
Zorgbehoeftenmeting bij ouderen
Voor zorgbehoelLenneLng b| ouderen s de Canberwell assessnenL ol
need lor Lhe elderly (CANL) onLwkkeld en gevaldeerd (keynolds e.a.,
2ooo).
2. NoodpIan
Om patinten te helpen een volgende episode te voorkomen, is het opstel-
len van een noodplan (ook wel genoemd signaleringsplan of crisispre-
ventieplan) een eectieve methode. Het maken van een noodplan wordt
daarom geadviseerd bij mensen die instabiel zijn (A).
n heL noodplan worden de onsLandgheden en synpLonen beschreven %
de aan eerdere epsoden vooral z|n gegaan. n een noodplan sLaaL waL
kan worden ondernonen - door de paLenL, door de behandelaar ol
evenLueel door beLrokkenen - on een Lerugval ol recdel Le voorkonen
(Perry e.a., 1).
Voorbeelden van een noodplan z|n Le vnden op www.kennscenLrunb %
polaresLoornssen.nl.
Overigens kunnen betrokkenen alleen bij een noodplan worden betrokken
als de patint daarmee instemt.
2.q Dag-en-nachtritme
De sociaalritmemeter (svr) is een instrument wat wordt gebruikt bin-
nen de interpersoonlijke en sociaalritmetherapie iv/sv1 (A) (Frank e.a.,
2005; zie hoofdstuk 6). Dit instrument brengt in kaart: dag-en-nachtritme,
dagelijkse activiteiten, sociale contacten en hoe men zich voelt. Ook deze
HooldsLuk _ ZellnanagenenL )
informatie kan gebruikt worden om luxerende momenten, kwetsbaarheden
en prodromen van instabiliteit in kaart te brengen.
ZeIfmanagementinterventies
Zelfmanagementinterventies omvatten de diverse interventies die de pati-
ent en diens betrokkenen kunnen toepassen en daarnaast uit de ondersteu-
ning die de behandelaar of verpleegkundige daarbij kan bieden. De mate
van ondersteuning is mede afhankelijk van de zorgbehoefte van de patint.
.1 HandeIen voIgens het noodpIan en incidentmanagement (A)
Op basis van de afspraken in het noodplan kan men actie ondernemen bij
een (dreigende) manie of depressie. Hierbij is een laagdrempelige toegan-
kelijkheid tot de psychiater, arts of casemanager van groot belang. Het gaat
hierbij niet alleen om fysieke bereikbaarheid (telefonisch, via e-mail, face
to face) maar ook om als persoon toegankelijk zijn (uitnodigend, genteres-
seerd, betrokken) (Goossens, 2008; Goossens e.a., 2008).
.2 Onderhouden noodpIan (O)
Het ziektebeloop is niet statisch. Met enige regelmaat (bijvoorbeeld jaar-
lijks) en na een terugval of recidief wordt aanbevolen na te gaan of het
noodplan aangepast moet worden.
. evordering van coping (O)
Coping helpt de patint zich aan te passen aan (veronderstelde) stressoren,
veranderingen of bedreigingen die hem belemmeren in de vervulling van
zijn taken of rollen. Er zijn drie benaderingen te onderscheiden.
De proacLeve benaderng. nLervenLes n de voorwaardenscheppende %
sleer als reacLe op voorspelbare gezondhedsproblenen (b|voorbeeld
heL noodplan).
De acLeve benaderng, waarb| de acLes gerchL z|n op heL voorkonen %
van heL onLsLaan van problenen n een drecLe daloog neL de paLenL.
keacLel probleenoplossend nLerveneren. %
.q Contragedrag (O)
Contragedrag is te omschrijven als stemmingstegengesteld gedrag gericht
op het terugkeren naar de stabiele euthyme fase in het ziekteproces, bij-
voorbeeld als de patint somber is toch afspraken maken, of als de patint
hypomaan is juist afspraken afzeggen. In het noodplan wordt het contrage-
drag zo concreet mogelijk omschreven. Dergelijke afspraken kunnen wor-
den opgenomen in het noodplan.
. Organiseren van sociaIe steun en]of actief huIp zoeken]vragen
(O)
Tijdens een episode en/of door cognitieve beperkingen kan het moeilijk
zijn zelf problemen op te lossen, bijvoorbeeld tijdens een manie het doen
van onverantwoorde uitgaven, tijdens een depressie de deur niet uitkomen,
of tijdens een euthyme periode toch niet weten hoe bepaalde zaken te
regelen. Uit de netwerkanalyse kan blijken welke mensen in het verleden
tot steun geweest zijn of van wie de patint steun zou willen krijgen. Hier
volgen enkele voorbeelden.
Mensen waarnee regelnaLg conLacL s, kan gevraagd worden alerL Le %
z|n op sLennngs ol gedragsveranderngen.
Lr kunnen alspraken genaakL worden waarn beLrokkenen gevraagd %
wordL acLes Le ondernenen b| een nane ol hyponane, b|voorbeeld
heL bankpas|e van de paLenL L|del|k n beheer nenen.
Lr kunnen alspraken genaakL worden voor ondersLeunng L|dens een %
depresse, b|voorbeeld sanen gaan wandelen ol gezanenl|k de hond
uLlaLen.
Dergelijke afspraken kunnen worden opgenomen in het noodplan.
.6 LeefstijI en omgaan met Iife events (O)
Leefstijl wordt gedenieerd als een reeks van samenhangende gedragskeu-
zen die een sociale positie symboliseren en kenbaar maken. Tot de leefstijl
worden gerekend: voeding, roken, alcoholgebruik, lichamelijke (in)activi-
teit, seksueel gedrag, drugsgebruik en reizen (De Bruin, 1995). Bij de bipo-
laire stoornis worden ook de regelmaat in het dagelijks leven en het slaap-
waakritme tot leefstijl gerekend. Daarbij gelden de volgende adviezen.
Vern|d overnaLg gebruk van alcohol en drugs. %
Cebruk exLerne L|dnarkerngen. DL z|n hulpnddelen on heL socale %
rLne Le versLerken, zoals vasLe alspraken (vasLe L|den), werk ol een
andere nvullng van de dag (MklowLz, 2oo4).
Slaaphygene. houd sLress uL de slaapkaner, gun |ezell L|d on voor %
heL slapen gaan Le onLspannen, naak geen wedsLr|d' van heL nslapen,
gebruk speronLspannende Lechneken.
Neen naaLregelen b| groLe veranderngen n L|dzones (|eLlag). Pas %
nden nogel|k al vooralgaand aan een nLerconLnenLale res heL slaap
paLroon aan, evenLueel ondersLeund neL slaapnedcaLe en/ol nelaLo
nne (O).
De sociaalritmetherapie (onderdeel van iv-sv1) is geschikt om ondersteu-
ning te bieden bij het darritme en het slaap-waakritme (A) (zie hoofd-
stuk 6). Ook bijzondere gebeurtenissen (life events) kunnen een episode
luxeren. Bekend zijn: aangaan of verbreken van relaties; kinderen krijgen,
sterfgevallen in familie of kennissenkring, verandering van werkkring, ver-
huizen, verbouwen en vakanties. Tijdig interveniren en anticiperen kun-
HooldsLuk _ ZellnanagenenL
nen mogelijk preventief werken. Afspraken over aanpassingen in leefstijl en
omgaan met life events kunnen worden opgenomen in het behandelplan of
noodplan.
.) ewaken van de somatische gezondheid (O)
Geadviseerd wordt gezonde voeding, voldoende lichaamsbeweging, en
regelmatige controle van gewicht, bloeddruk, body mass index (vri) en
buikomvang in expiratie (eventueel ook door de patint zelf ). De training
Health 4U kan hierbij een goede aanzet geven (Appelo e.a., 2005).
Alspraken over heL bewaken van de sonaLsche gezondhed kunnen %
worden opgenonen n heL behandelplan.
.8 1herapietrouw bevorderen (A)
De behandelaar of verpleegkundige kan op verschillende manieren aan de
therapietrouw van patinten bijdragen.
Door heL (neL veroordelend) sgnaleren van LherapeonLrouw en de %
redenen daarvan (b|werkngen, geen verLrouwen n de nedcaLe,
onvoldoende genlorneerd z|n).
Door ondersLeunng van de LherapeLrouw (b|voorbeeld door nedc|n %
doos ol snsalerL).
Door conLacL neL ervarngsdeskundgen en loLgenoLen Le sLnuleren, %
b|voorbeeld va de SJA?.
. RehabiIitatie (O)
Op het werk kan de patint ook last hebben van symptomen en zal hij deze
moeten leren managen. Bijvoorbeeld door zich tijdig terug te trekken of
het werkschema te veranderen (bijvoorbeeld geen avond- en nachtdien-
sten). Overleg met bedrijfsarts en leidinggevenden kan hierin uitkomst
bieden.
.10 Stigmavermindering (O)
Slechts weinig patinten hebben geen last van stigmaervaringen (Michalak
e.a., 2007). Het kan helpen om binnen het werk een vertrouwenspersoon te
hebben.
.11 AC1-strategien (A)
Als de patint problemen heeft op meerdere levensgebieden en het sociaal
isolement groot is, kan assertive community treatment (c1) ingezet wor-
den. Een groter team kan 7 = 24 uur per dag voor de patint klaarstaan.
q0 kchLl|n bpolare sLoornssen
Literatuur
Appelo, M., Louwerens, J.W., & Vries, I. de. (2005). Minder zwaar met psychofar-
maca: Pilot study naar de eecten van een nieuw gezondheidsprogramma.
Maandblad geestelijke volksgezondheid, 60, 411-427.
Barlow, J., Wright, C., Sheasby, J., Tuner, A., & Hainsworth, J. (2002). Self-
management approaches for people with chronic conditions: a review.
Patient Educ Couns, 48, 177-187.
Bruin, K.M. de, Jansen, J., & Verkleij, H. (1995). Leefstijlfactoren en chroni-
sche ziek(t)en: naar een integratieve preventie-strategie (rapportnummer
442003010). Bilthoven: RIVM.
Frank, E., Kupfer, D.J., Tase, M.E., Mallinger, A.G., Swartz, H.A., Fagiolini, A.M.,
e.a. (2005). Two-year outcomes for interpersonal and social rhythm therapy
in individuals with bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry, 62, 996-1004.
Goossens, P. (2008). Nursing care for patients with bipolar disorders; a study of
current practice needs, coping and quality of life. Proefschrift, Radboud
Universiteit Nijmegen.
Goossens, P.J.J., Knoppert-van der Klein, E.A.M., Kroon, H., Achterberg, & T.
van. (2007). Self-reported care needs of outpatients with a bipolar disorder
in the Netherlands. J Psychiatr Ment Health Nurs, 14, 527-621.
Goossens, P.J.J., Beentjes, T.A.A., Leeuw, J.A.M. de, Knoppert-van der Klein,
E.A.M., Achterberg, T. van. (2008). Te nursing of patients with a bipolar
disorder: What nurses actually do. Arch Psychiatr Nurs, 22, 3-11.
Kroon, H. (2003). De zorgbehoeftelijst: Een vragenlijst voor het meten van zorg-
en rehabilitatiebehoeften bij mensen met ernstige psychische stoornissen.
Utrecht: Trimbos-instituut.
Michalak, E.E., Yatham, L.N., Maxwell, V., Hale, S., & Lam, R.W. (2007). Te
impact of bipolar disorder upon work functioning: A qualitative analysis.
Bipolar Disord, 9, 126-143.
Miklowitz, D.J. (2004). Hulpgids bipolaire stoornis: Alles wat jij en je omgeving
moeten weten over manisch-depressiviteit. Amsterdam: Nieuwezijds.
Morris, R. (2004). Te early warning symptom intervention for patients with
bipolar aective disorder. Advances in Psychiatric Treatment, 10, 18-26.
Perry, A., Tarrier, N., Morriss, R., McCarthy, E., & Limb, K. (1999). Randomised
controlled trial of ecacy of teaching patients with bipolar disorder to iden-
tify early symptoms of relapse and obtain treatment. BMJ, 318, 149-153.
Phelan, M., Slade, M., Tornicroft, G., Dunn, G., Holloway, F., Wykes, T., e.a.
(1995). Te Camberwell Assessment of Need: Te validity and reliability of
an instrument to assess the needs of people with severe mental illness.
Br J Psychiatry, 167, 589-595.
Reynolds, T., Tornicroft, G., Abas, M., Woods, B., Hoe, J., Leese, M., & Orrell,
M. (2000). Camberwell Assessment of Need for the Elderly (CANE): Deve-
lopment, validity and reliability. Br J Psychiatry, 176, 444-452.
Hoofdstuk 6
Psychotherapie
1 InIeiding
In de behandeling van de bipolaire stoornis heeft lang de nadruk gelegen
op farmacotherapie, ook in het onderzoek. Sinds de vorige richtlijn (2001)
zijn echter diverse studies gepubliceerd waarin de eectiviteit van psycho-
therapie bij de bipolaire stoornis is onderzocht en bovendien is aangetoond
(voor een overzicht: Van den Berg e.a., 2006; Blom & Van den Berg, 2008).
In deze richtlijn worden alleen die psychotherapievormen beschreven (en
aanbevolen) waarvan de werkzaamheid is aangetoond in gerandomiseerde,
gecontroleerde studies:
cognLeve (gedrags)Lherape ( % @DQ),
nLerpersoonl|ke en socaalrLneLherape ( % FM*POQ),
geznsgerchLe Lherape ( % lanly locused LreaLnenL, CCQ).
Alle drie de therapievormen zijn eectief bevonden in de onderhoudsbe-
handeling en in de behandeling van bipolaire depressie (Van den Berg e.a.,
2006; Blom & Van den Berg, 2008; Miklowitz e.a., 2007). Op grond daarvan
kunnen co1, iv-sv1 en ii1 als additionele behandeling naast farmaco-
therapie aanbevolen worden bij patinten die onvoldoende baat hebben
bij farmacotherapie alleen, zowel in de onderhoudsbehandeling als bij een
bipolaire depressie (A). Onderzoek naar voorspellers voor respons op psy-
chotherapie ontbreekt overigens; daarmee is onduidelijk wat de indicaties
zijn voor psychotherapie. Geadviseerd wordt psychotherapie (co1, iv-sv1
en ii1) vooral te overwegen bij:
paLenLen de ondanks zowel nedcaLe als psychoeducaLe onvoldoen %
de sLabel z|n, ol resLsynpLonen ondervnden (A),
paLenLen de l|den onder heL hebben' van de dagnose bpolare sLoor %
ns (O),
paLenLen de psychosocale problenen ondervnden (b|voorbeeld b| %
relaLeproblenen) (O).
Een en ander betekent overigens niet dat in individuele gevallen geen
gebruik gemaakt kan worden van andere psychotherapievormen (O).
In alle drie onderzochte psychotherapievormen neemt psycho-educatie
een belangrijke plaats in. Psycho-educatie, toegevoegd aan farmacothera-
pie, is ook eectief gebleken in het voorkomen van recidieven (Colom e.a.,
2003; hoofdstuk 5). Er zijn nog geen studies verricht waarin psychotherapie
is vergeleken met psycho-educatie.
In alle studies waarin psychotherapie (en ook psycho-educatie) is onder-
zocht, is psychotherapie toegevoegd aan farmacotherapie plus een stan-
daardbehandeling (meestal bestaande uit medicatiecontroles, controle van
symptomen en crisiscontacten). Over het algemeen ging het daarbij om
patinten die geen of onvoldoende baat hadden bij uitsluitend farmacothe-
rapie. Een waarschijnlijk belangrijke medirende factor in de eectiviteit
van psycho-educatie en psychotherapie is het bevorderen van medicatie-
trouw.
2 Psychotherapievormen
2.1 Cognitieve gedragstherapie
Voor de bipolaire stoornis zijn aparte vormen van cognitieve gedragsthe-
rapie (co1) ontwikkeld door Basco en Rush (2005) en Lam (1999). Hierbij
wordt in 10-20 sessies naast voorlichting en psycho-educatie aandacht
besteed aan het cognitieve model van de depressie en manie aan de hand
van de volgende principes.
SLennng, gedachLen en gedrag z|n onlosnakel|k neL elkaar verbon %
den.
De nadruk lgL op heL vroeg herkennen van een begnnende epsode. b| %
een begnnende nane op heL weersLand beden aan heL sLeeds neer
gaan doen, b| een begnnende depresse op heL besLr|den van heL
neLsdoen (conlorn heL conLragedrag, ze hooldsLuk _).
DsluncLonele gedachLen beLrellende de bpolare sLoorns worden %
gedenLfceerd en uLgedaagd, b|voorbeeld deeen over sLgnaLsaLe
door de psychaLrsche sLoorns.
AandachL wordL besLeed aan heL veranderen van cognLes de nedca %
LeLrouw negaLel benvloeden, zoals negaLeve gedachLen over heL ver
slavende ellecL van nedcaLe.
Door nddel van zellnonLorng en zellregulaLeLechneken wordL aan %
geleerd on op ellecLeve w|ze on Le gaan neL begnnende depresseve
ol nansche synpLonen.
Lr wordL gewerkL aan heL beLer leren ongaan neL sLress en heL verbeLe %
ren van de L|dsndelng.
kscosLuaLes de LoL Lerugval kunnen leden, zoals Leveel alcoholge %
bruk en/ol nddelennsbruk, worden besproken en een passende
sLraLege wordL gezochL on rscosLuaLes Le vern|den.
Van de co1 bestaat ook een zelfhulpversie in een Nederlandse vertaling
(Scott, 2003). Dit boek wordt ook aanbevolen als werkboek bij een indivi-
duele of groepsgerichte co1.
HooldsLuk 6 PsychoLherape q
2.2 InterpersoonIijke en sociaaIritmetherapie
Voor de behandeling van de bipolaire stoornis is een aparte vorm ontwik-
keld van de interpersoonlijke psychotherapie (iv1): interpersoonlijke en
sociaalritmetherapie (iv-sv1) (Frank, 2005). Hierin wordt iv1 gecombi-
neerd met een therapie die erop gericht is een vast dagen nachtritme
en een vast patroon van sociale activiteiten te bevorderen. iv-sv1 omvat
vier fasen in de behandeling met een aopend aantal sessies; de eerste 3-4
maanden wekelijks, daarna minderend tot uiteindelijk maandelijks 1 sessie,
waardoor een acute behandeling uitkomt op 16-20 sessies. Daarmee sluit
iv-sv1 goed aan bij wat al vaak gebeurt in de klinische praktijk. Het doel is
de acceptatie van de levenslang durende bipolaire stoornis te vergroten en
de kans op recidieven te verminderen.
Lr worden verbanden gelegd Lussen levensgebeurLenssen en sLen %
nngswsselngen.
Lr wordL gesLreeld naar een regelnaLge dagsLrucLuur. Herb| wordL de %
socaalrLneneLer (POJ) gebrukL, een soorL dagboek waarn een aanLal
vasLe acLvLeLen op de dag zoals de naalL|den, heL opsLaan en naar
bed gaan worden geregsLreerd. Daarna wordL gewerkL aan heL denLf
ceren en leren hanLeren van nogel|ke lacLoren de versLorng van rLne
geven.
Lr wordL gewerkL aan heL denLfceren en leren hanLeren van vroege %
synpLonen van een Lerugval.
NeL als n de oorspronkel|ke % FMQ wordL ook een locus gekozen, een
cenLraal Lhena waarover n de behandelng gesproken wordL (rouw,
rolveranderng, rolconfcL, nLerpersoonl|ke LekorLen). 8| paLenLen neL
een bpolare sLoorns s heL Lhena vaak rouw over heL leL daL er sprake
s van een chronsche psychaLrsche zekLe (heL verles van heL gezonde
zell').
n de begnlase vnden de sesses wekel|ks plaaLs, L|dens de prevenLeve %
lase naandel|ks.
2. Cezinsgerichte therapie
De gezinsgerichte therapie (family focused therapy, ii1) is gebaseerd op de
hypothese dat een aversieve omgeving het beloop van de bipolaire stoor-
nis negatief kan benvloeden (Miklowitz & Goldstein, 1997). ii1 omvat 21
sessies psycho-educatie, communicatietraining en training in het oplossen
van problemen. In de beginfase zijn de sessies wekelijks daarna maande-
lijks. Net als bij schizofrenie bleek ook bij de bipolaire stoornis dat een te
kritische houding of overbetrokkenheid van gezinsleden van patinten de
kans op terugval vergroot. De therapie beoogt constructievere gezinsinter-
acties te bewerkstelligen om de kans op terugval te verkleinen.
Het voorkomen van terugval wordt aangepakt door nauwkeurige instruc-
ties te geven aan het gezin en een plan te maken waarin ieders rol duidelijk
qq kchLl|n bpolare sLoornssen
wordt gemaakt. Doel is om het stabiel blijven niet zozeer het probleem
van de patint te laten zijn, maar tot een gezamenlijke doelstelling te
maken. Iedereen kan daaraan zijn of haar steentje bijdragen. Patint en
familie kunnen denken dat zij schuldig zijn aan het optreden van de ziekte.
Goede informatie hierover, bespreken van schuldgevoelens en delen van
deze gevoelens met de andere leden van het gezin zijn daarbij belangrijke
interventies. Er worden vier vaardigheden getraind om de onderlinge com-
municatie te verbeteren: uiten van positieve gevoelens, actief luisteren, op
een positieve manier vragen om verandering en uiten van negatieve gevoe-
lens. Doel daarbij is om de zogeheten expressed emotions te verminderen.
Vaardigheden worden geoefend met rollenspelen en alle zittingen eindigen
met een huiswerkopdracht. De training probleemoplossende vaardigheden
moet een gemeenschappelijke onderneming zijn van het hele gezin. Na
inventarisatie van belangrijke problemen worden mogelijke oplossingen
bedacht en elke oplossing wordt op zijn merites bekeken. Na het kiezen
van de beste oplossing wordt een implementatieplan bedacht.
Van heL n 2oo2 verschenen boek van MklowLz s n 2oo4 de Nederland %
se verLalng verschenen geLLeld Hulpgds bpolare sLoorns. Alles waL ||
en |e ongevng noeLen weLen over nanschdepressvLeL (MklowLz,
2oo4).
Psychotherapie bij jongeren
Ook b| knderen konen uLleg geven over de sLoorns en onder %
sLeunng van knd en gezn op de eersLe plaaLs.
Voor |ongeren s een aangepasLe geznsLherape onLwkkeld besLaan %
de uL 21 sesses voor de |eugdge neL heL gezn (MklowLz e.a.,
2oo4). Deze behandelng leL n een ongeconLroleerde sLude een
goed resulLaaL zen (MklowLz e.a., 2oo6).
Len andere vorn van geznsLherape specfek voor de bpolare %
sLoorns b| knderen, s onLwkkeld door Pavulur e.a. (2oo4). Herb|
worden cognLelgedragsLherapeuLsche prncpes genLegreerd neL
nLerpersoonl|ke prncpes. Deze Lherape besLaaL uL 12 sesses neL
ouders en knderen en helpL ouders zch bewusL Le worden van hun
egen, neL helzane cognLes en leverL handvaLLen on als coach' op
Le Lreden voor ernsLg onLregelde knderen. Ook deze behandelng leL
n een ongeconLroleerd onderzoek een goed resulLaaL zen (WesL e.a.,
2oo).
HooldsLuk 6 PsychoLherape q
Literatuur
Basco, M., & Rush, A.J. (2005). Cognitive-behavioral therapy for bipolar disorder.
New York: Te Guilford Press.
Berg, B. van den, Knoppert-van der Klein, E.A.M., & Zaane, J. van. (2006). Psy-
chotherapeutische behandelmogelijkheden voor bipolaire stoornissen; een
overzicht van gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken. Tijdschrift
voor Psychiatrie, 12, 905-913.
Blom, M., & Berg, B. van den. (2008). Psychotherapie. In R.W. Kupka, E.A.M.
Knoppert-van der Klein, & W.A. Nolen (Red.), Handboek bipolaire stoornis-
sen (pp. 311-327). Utrecht: De Tijdstroom.
Colom, F., Vieta, E., Martinez-Aran, A., Reinares, M., Goikolea, J.M., Benabarre,
A., e.a. (2003). A randomized trial on the ecacy of group psychoeducation
in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in
remission. Arch Gen Psychiatry, 60, 402-407.
Frank, E. (2005). Treating bipolar disorder: A clinicians guide to interpersonal
and social rhythm therapy. New York: Te Guilford Press.
Lam, D.H., Jones, S.H., Hayward, P., & Bright, J.A. (1999). Cognitive therapy for
bipolar disorder: A therapists guide to concepts, methods and practice. Chi-
chester, New York, Weinheim, Brisbane, Singapore & Toronto: John Wiley
& Sons.
Miklowitz, D.J. (2004). Hulpgids bipolaire stoornis: Alles wat jij en je omgeving
moeten weten over manisch-depressiviteit. Amsterdam: Nieuwezijds.
Miklowitz, D.J., & Goldstein, M.J. (1997). Bipolar disorder: A family-focused
treatment approach. New York: Guilford Press.
Miklowitz, D.J., George, E.L., Axelson DA, Kim EY, Birmaher B, Schneck C, e.a.
(2004). Family-focused treatment for adolescents with bipolar disorder. J
Aect Disord, 82(Suppl. 1), S113-S128.
Miklowitz, D.J., Biuckians, A., & Richards, J.A. (2006). Early-onset bipolar disor-
der: A family treatment perspective. Dev Psychopathol, 18, 1247-1265.
Miklowitz, D.J., Otto, M.W., Frank, E., Reilly-Harrington, N.A., Wisniewski SR,
Kogan JN, e.a. (2007). Psychosocial treatments for bipolar depression: A
1-year randomized trial from the Systematic Treatment Enhancement Pro-
gram. Arch Gen Psychiatry, 64, 419-426.
Pavuluri, M.N., Graczyk, P.A., Henry, D.B., Carbray, J.A., Heidenreich, J, Miklo-
witz, D.J. (2004). Child- and family-focused cognitive-behavioral therapy for
pediatric bipolar disorder: Development and preliminary results. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry, 43, 528-537.
Scott, J. (2003). Omgaan met stemmingsschommelingen: Zelfhulp op basis van
cognitieve gedragstechnieken. Lisse: Harcourt.
West, A.E., Henry, D.B., & Pavuluri, M.N. (2007). Maintenance model of integra-
ted psychosocial treatment in pediatric bipolar disorder: A pilot feasibility
study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 46, 205-212.
Hoofdstuk )
farmacotherapie
1 InIeiding
Sinds de vorige richtlijn (2001) is zeer veel onderzoek gedaan naar de far-
macologische behandeling van bipolaire stoornissen. Dit heeft geleid tot
diverse aanzienlijke aanpassingen van de adviezen in deze nieuwe versie.
De adviezen voor de farmacotherapeutische behandeling zijn grotendeels
gebaseerd op recente Canadese richtlijnen (Yatham e.a., 2005; Yatham
e.a., 2006) en richtlijnen van het Britse National Institute for Health and
Clinical Excellence (ici, 2006), alsmede op enkele recente systematische
overzichtsartikelen (Freeman e.a., 2006; Geddes e.a., 2004; Gijsman e.a.,
2004; Perlis e.a., 2006; Smith e.a., 2007) en vier hoofdstukken uit het Hand-
boek bipolaire stoornissen (Kupka e.a., 2008) over respectievelijk lithium
(Knoppert-van der Klein e.a., 2008); anticonvulsiva (Hartong e.a., 2008);
antipsychotica (Schulte & Nolen, 2008) en antidepressiva (Gijsman &
Nolen, 2008). Voor de aanvullende wetenschappelijke onderbouwing wordt
op diverse plaatsen verwezen naar specieke literatuur. De adviezen zijn
samengevat in diverse beslisbomen die de achtereenvolgende stappen in
de behandeling aangeven. Waar nodig zal enige achtergrondinformatie of
nuancering worden gegeven.
1.1 Uitgangspunten voor farmacotherapie
arnacoLherape vornL een essenLeel onderdeel van de behandelng %
(k).
8| larnacoLherape, zowel klnsch als anbulanL, wordL de behandelng %
algesLend op de ndvduele paLenL. De verschllen Lussen paLenLen
kunnen grooL z|n. Velen z|n al bekend neL een bpolare sLoorns, wor
den al begeled op een polklnek voor paLenLen neL bpolare sLoorns
sen en gebruken al lLhun ol een ander nddel voor de onderhouds
behandelng. Anderen daarenLegen z|n, al dan neL sanenhangend neL
een recdel van een nane ol depresse, ol |usL ondaL heL alweer zo'n
lange L|d goed gng, gesLopL neL de onderhoudsbehandelng, ol ze
z|n er zells nog nooL nee begonnen. 8| de keuze voor een bepaalde
behandelng noeL nen alL|d rekenng houden neL deze, en andere,
ndvduele aspecLen. Daaron s heL van belang on nden enand eer
der behandeld s geweesL, nlornaLe Le hebben over de behandelngen
(duur, doserng), over de vraag ol ze wel ol neL ellecLel waren en ol ze
wel ol neL goed verdragen werden (O).
Ook s heL van belang nlornaLe over de lanleanannese Le hebben. %
neL alleen beLrellende heL wel ol neL voorkonen van bpolare sLoorns
sen b| eersLe en Lweedegraads lanleleden, naar ook over de evenLu
ele respons van deze lanleleden op bepaalde behandelngen (O).
De aard van de sLoorns (bpolare ol sLoorns) kan de keuze voor de %
nedcaLe benvloeden. Sonnge nedc|nen werken beLer Legen de
nansche dan de depresseve pool en ongekeerd. 8| een bpolare
sLoorns hebben de hyponaneen per defnLe nog nooL LoL dsluncL
oneren geled. De neesLe nedc|nen z|n bovenden vooral b| de bpo
lare sLoorns ol gel|kL|dg b| de bpolare en sLoorns onderzochL
en neL aparL b| de bpolare sLoorns. Over heL algeneen wordL ove
rgens verondersLeld daL nedcaLe de b| de bpolare sLoorns werkL,
ook ellecLel s b| de bpolare sLoorns (O).
n deze rchLl|n worden dverse nddelen besproken de neL lorneel n %
Nederland voor Loepassng b| de bpolare sLoorns z|n geregsLreerd.
De nddelen de specfek geregsLreerd z|n voor Loepassng b| de bpo
lare sLoorns, z|n alleen lLhun (nane en onderhoudsbehandelng),
carbanazepne (nane en onderhoudsbehandelng), arpprazol (nane
en vervolgbehandelng na nane), olanzapne (nane en vervolgbehan
delng na nane), rsperdon (nane), queLapne (nane) alsnede klas
seke anLpsychoLca (op bass van een groepsregsLraLe voor nane). De
Loepassng van alle andere nddelen s oll label'gebruk, waarover de
paLenL ook als zodang genlorneerd denL Le worden.
n deze rchLl|n wordL uLsluLend gesproken over valpronezuur', er %
wordL n de LeksL geen ondersched genaakL Lussen valproaaL, naLrun
valproaaL en valpronezuur.
n deze rchLl|n wordL - conlorn de neesLe andere nLernaLonale rchL %
l|nen - de Lern sLennngssLablsaLor neL neer gebrukL. HeL belang
r|ksLe argunenL hervoor s daL er geen eendudge defnLe besLaaL
voor deze Lern. 8esloLen s de dverse nddelen Le bespreken waL
beLrelL hun Loepassng n de acuLe behandelng van de (hypo)nansche
en depresseve epsode en n de onderhoudsbehandelng.
HeL eennaal daags doseren van psycholarnaca heelL voordelen voor de %
LherapeLrouw (O) en b| lLhun ook voor de neren (A).
HooldsLuk arnacoLherape q
farmacotherapie bij jeugdigden
Lr s nog naar weng onderzoek verrchL naar de larnacologsche %
behandelng van de bpolare sLoorns b| paLenLen onder de 18 |aar,
en er s alleen gekeken naar de behandelng van acuLe nane en de
onderhoudsbehandelng.
HeL s versLandg alleen de |eugdgen (en knderen) op nedcaLe n Le %
sLellen de voldoen aan de DSMV1kcrLera van de bpolare sLoor
ns (ze hooldsLuk _).
8| |eugdgen s heL zaak exLra alerL Le z|n op evenLuele b|werkngen, %
Leneer daar van de neesLe nddelen b| |eugdgen de aard en nc
denLe van b|werkngen nog neL goed bekend s.
farmacotherapie bij ouderen
Ouderen hebben neer kans op nLeracLes neL andere geneesnd %
delen, ondaL ze deze geneesnddelen vaker gebruken. DL geldL ook
voor vr| verkr|gbare geneesnddelen (b|voorbeeld NSAD's b| lLh
un). Daaron s heL zaak alL|d Le vragen naar heL gebruk van andere
geneesnddelen, neL alleen b| heL sLarLen neL een geneesnddel,
naar ook b| volgende nedcaLeconLroles.
Ouderen z|n over heL algeneen gevoelger voor heL opLreden van %
b|werkngen. De werkzane doserngen (en spegels) z|n b| ouderen
over heL algeneen echLer neL lager, wel kan heL noel|ker z|n opL
nale doserngen Le bereken.
HeL adagun ludL daaron. SLarL low, go slow, buL go all Lhe way'. %
Voor neer nlornaLe wordL verwezen naar OosLervnk en Van Cerven %
(2oo8).
2 ehandeIing van acute manie en gemengde episode:
achtereenvoIgende stappen (besIisboom A)
Beslisboom A geeft de achtereenvolgende stappen weer in de behande-
ling van manie en de gemengde episode. Gerandomiseerde studies naar de
behandeling van hypomanie ontbreken in de literatuur; derhalve is ondui-
delijk in hoeverre de adviezen over manie en gemengde episode ook kun-
nen opgaan voor de hypomanie.
esIisboom A ehandeIing van acute manie en gemengde
episode
AD antidepressivum ECT elektroconvulsietherapie
AP antipsychoticum Li lithium
Cbz carbamazepine Vlp valpronezuur
A
Az A
Aq
A
A6
A)
A8
8es|isboom A:
8ehande|ing van acute manie/gemengde episode
Acute manie/Gemengde episode!
GebruikI anIidepressum?
|a
|a
|a
neen
neen
neen
neen
neen
neen
|a
|a
|a
|a
SIop AD
LrnsIige manie?
(opgenomen en gesepareerd)
e
keus: Li / vlp / AP
z
e
keus: Cbz
e
keus: AP, evenIueel + Li / vlp
z
e
keus: AP +Cbz
AdequaIe spiegel? (Li / vlp / Cbz)
AdequaIe dosis? (AP)
Pas dosering aan
LrnsIige slaapsIoornis?
LrnsIige onrusI?
voeg benzodiazepine Ioe
kespons na z weken?
Onderhoudsbehandeling
(zie beslisboom D)
- Wissel Iussen Li / vlp / AP
- AP + Li / AP + vlp
- Li + vlp / Li + Cbz
kespons van z weken?
(zie beslisboom D)
Opties (onder meer):
- Li + vlp + AP
- Li + Cbz + AP
- LC1
HooldsLuk arnacoLherape 1
=-
Als L|dens gebruk van een anLdepressvun een nane opLreedL, denL %
dL anLdepressvun Le worden gesLaakL (O).
Ol ook b| een hyponane heL anLdepressvun denL Le worden %
gesLaakL, s nnder dudel|k. Van belang herb| s ol er sprake s van
een bpolare sLoorns, dus ol er eerder naneen z|n geweesL, waL een
argunenL kan z|n on Le sLoppen. De hyponane zou nanel|k een voor
bode kunnen z|n van een neuwe nane. DaarnaasL s van belang ol de
hyponane n duur (hooguL enkele weken) beperkL bl|lL, waL een reden
kan z|n on nog neL Le sLoppen (O).
=.
Len belangr|ke vraag n de klnsche prakL|k s, wanneer nen een acuLe %
nane neL uLsluLend lLhun, valpronezuur ol carbanazepne behan
delL, en wanneer neL een anLpsychoLcun, al dan neL n conbnaLe
neL lLhun, valpronezuur ol carbanazepne.
LgangspunL s daL lLhun, valpronezuur en de (aLypsche) anLpsycho %
Lca geschkLe eersLekeuzenddelen z|n. ze z|n alle als nonoLherape
bewezen ellecLel gebleken (k). Carbanazepne wordL Lweede keus
beschouwd vanwege de groLe kans op b|werkngen en larnacokneL
sche nLeracLes.
=/
Len belangr|k aspecL n de keuze s de ernsL van de nane. 8| paLenLen %
neL een ernsLge nane, b|voorbeeld opgenonen paLenLen de gese
pareerd noeLen worden, z|n zowel de aLypsche als de klasseke anL
psychoLca als nonoLherape ellecLever dan lLhun (A), en nogel|k ook
ellecLever dan valpronezuur (A). Ook kunnen ze worden geconbneerd
neL lLhun, valpronezuur ol evenLueel carbanazepne (k). Overgens
z|n er aanw|zngen daL queLapne en nogel|k ook arpprazol en olan
zapne b| acuLe nane eLs nnder ellecLel z|n dan haloperdol. (Voor
een overzchL, ze Scherk e.a., 2oo.)
Len ander aspecL s de genengde epsode (en dyslore nane). Lr z|n %
aanw|zngen daL valpronezuur herb| ellecLever s dan lLhun (A). Van
de aLypsche anLpsychoLca z|n over olanzapne en arpprazol gunsLge
resulLaLen b| de genengde epsode gepublceerd (k).
De keuze wordL daarnaasL bepaald door de naLe waarn de nddelen %
vervolgens Loepasbaar z|n n de vervolgbehandelng, zowel waL beLrelL
werkzaanhed als waL beLrelL LoleranLe. De besLe evdenLe als nono
Lherape s er dan voor lLhun en daarnaasL voor olanzapne (ze besls
bonen D en L). Verder s er evdenLe voor arpprazol (Keck e.a., 2oo)
(A).
Voor doserngsschena's - daL wl zeggen hoe een paLenL op de dverse %
nddelen n Le sLellen - wordL verwezen naar hooldsLuk 8.
n een acuLe sLuaLe s heL b| lchanel|k gezonde nensen veelal neL %
nodg laboraLorunonderzoek Le verrchLen alvorens Le sLarLen, dL
onderzoek kan n de neesLe gevallen ook de volgende (werk)dag
gescheden. SLarLen neL lLhun, valpronezuur ol een anLpsychoLcun
s dus ook nogel|k n de avonduren, 's nachLs ol n heL weekend -
nonenLen waarop laboraLorunlaclLeLen veelal neL beschkbaar z|n
(O).
n zeer ernsLge sLuaLes kan gekozen worden voor nddelen de nLra %
nuscular Loe Le denen z|n.
Overgens kennen de dverse nddelen verschllende conLrandcaLes %
(ze hooldsLuk , paragraal Keuze Lussen de dverse nddelen, en
hooldsLuk 8).
=0
8elangr|k s adequaaL doseren (ze hooldsLuk 8). %
8| een anLpsychoLcun denL neLeen ol bnnen enkele dagen een ade %
quaLe doserng Le worden berekL.
8| lLhun, valpronezuur (ol carbanazepne) denL snel een Lherapeu %
Lsch werkzane bloedspegel Le worden berekL (A). Herb| worden
hogere spegels aanbevolen dan n de onderhoudsbehandelng gebru
kel|k s (O). Voor de hoogLe van de bloedspegels wordL verwezen naar
beslsboon .
=1
8| een ernsLge slaapsLoorns ol ernsLge onrusL kan als exLra sederende %
nedcaLe - vanwege de kans op LoleranLe en alhankel|khed - L|del|k
een b| voorkeur korL werkende benzodazepne (b|voorbeeld lorazepan
ol Lenazepan) worden gegeven (A).
=2
Wanneer lLhun (k), valpronezuur (A) ol carbanazepne (A) ellecLel s, %
kan hernee worden doorgegaan n de onderhoudsbehandelng. Wel
denL de bloedspegel Le worden aangepasL (ze beslsbonen D en ).
Ook kan evenLueel worden doorgegaan neL een aLypsch anLpsy %
choLcun, vooral olanzapnenonoLherape (k) naar ook arpprazol
nonoLherape (A) ol queLapne n conbnaLe neL lLhun ol valpro
nezuur (A). De aLypsche anLpsychoLca z|n echLer vanwege de kans op
neLabole b|werkngen, Lardeve dysknese en/ol beperkLe evdenLe
van werkzaanhed vooralsnog geen nddelen van eersLe keus. (Ze voor
verder onderbouwng beslsboon D en paragraal Keuze Lussen de
dverse nddelen.)
HooldsLuk arnacoLherape
=3
Wanneer een behandelng b| opLnale doserng en bloedspegel na %
Lwee weken neL LoL verbeLerng ledL, kan Lussen de verschllende eer
sLekeuzenddelen (lLhun, valpronezuur, anLpsychoLcun) worden
gewsseld (O).
Len andere nogel|khed s een conbnaLe van lLhun ol valpronezuur %
neL een anLpsychoLcun (A). Vooral de conbnaLes van olanzapne,
rsperdon en queLapne neL lLhun ol valpronezuur z|n werkzaan
gebleken (k).
Len andere opLe s de conbnaLe van lLhun neL valpronezuur ol %
carbanazepne (O). Carbanazepne s neL de neesLe anLpsychoLca
noel|ker Le conbneren vanwege de larnacokneLsche nLeracLes (O).
Overgens kunnen er uLeraard conLrandcaLes besLaan voor deze sLap,
n daL geval kan drecL overgegaan worden naar sLap A8.
=4
Wanneer conbnaLes van Lwee anLnansche nddelen nellecLel z|n %
(ol geconLrandceerd), resLen er dverse andere nogel|kheden (n wl
lekeurge volgorde).
een conbnaLe van dre nddelen (lLhun, een anLconvulsvun en
een (aLypsch) anLpsychoLcun (O),
elekLroconvulseLherape. s ellecLel b| paLenLen neL een al dan neL
LheraperessLenLe nane, en denL n elke sLap overwogen Le worden
b| een ernsLge nane neL psychoLsche kennerken en/ol lchanel|ke
uLpuLLng (A).
Overge nogel|kheden z|n nog. %
oxcarbazepne (YaLhan, 2oo4) (A),
clonazepan (CurLn & Schulz, 2oo4) (A),
clozapne (8arbn e.a., 1) (A),
lenyLone (als addLe, Mshory e.a., 2ooo) (A),
allopurnol (als addLe, Akhondzadeh e.a., 2oo6) (A).
Bij deze mogelijkheden wordt geadviseerd de betreende literatuur te
raadplegen.
ehandeIing acute manie bij jongeren
De sLappen z|n overeenkonsLg de behandelng van nane b| volwas
senen, neL een lchLe voorkeur voor valpronezuur.
Op valpronezuur verbeLerde __%, Lerw|l dL zowel op lLhun als op %
carbanazepne _8% was (KowaLch e.a., 2ooo, Wagner e.a., 2oo6, Pavu
lur e.a., 2oo_). Overgens lopen nes|es b| valpronezuur heL rsco op
polycysLeuze ovara (ze hooldsLuk 8).
ALypsche anLpsychoLca l|ken, n ongeconLroleerde sLudes, ellecLel %
Le z|n b| de behandelng van acuLe nane b| knderen en |eugdgen.
Len grooL probleen s echLer de Loenane n gewchL.
ehandeIing van acute bipoIaire depressie:
achtereenvoIgende stappen (besIisboom )
>-
Lr z|n dverse problenen b| de behandelng van de acuLe depresseve %
epsode n heL kader van een bpolare sLoorns (bpolare depresse) neL
anLdepressva. AllereersL s er geen overLugend bew|s van de werk
zaanhed, noch als nonoLherape, noch n conbnaLe neL andere nd
delen (C|snan e.a., 2oo4).
DaarnaasL s er heL probleen daL er, vooral b| een Lrcyclsch anLdepres %
svun (Q@>) ol genengde heropnanerenner (venlalaxne), nogel|k een
verhoogde kans besLaaL op heL nduceren van een nane ol hyponane
en van een rapdcyclngbeloop. HeL harde bew|s hervoor onLbreekL
overgens.
DL probleen s vooral relevanL b| paLenLen neL een bpolare sLoor
ns, ondaL b| hen nansche epsoden - per defnLe - gepaard gaan
neL dsluncLoneren en/ol de noodzaak van een klnsche opnane.
Daaron wordL een anLdepressvun als nonoLherape b| enand neL
een depresse n heL kader van een bpolare sLoorns (bpolare
depresse) algeraden (A).
8| paLenLen neL een depresse n heL kader van een bpolare sLoor
ns (bpolare depresse) s echLer - per defnLe - alleen nog naar
sprake geweesL van hyponane epsoden en (nog) nooL van nansche
epsoden (epsoden neL dsluncLoneren en/ol klnsche opnane). Als
z| ook nooL eerder een nansche epsode hebben onLwkkeld L|dens
anLdepressvagebruk, kan een anLdepressvun als nonoLherape
|usL wel overwogen worden. Lr denL dan wel op geleL Le worden ol
er neL alsnog een nansche epsode onLsLaaL en bovenden ol er geen
rapdcyclngpaLroon onLsLaaL (ze beslsboon L) (O).
>.
8| de behandelng van een bpolare depresse denL ondersched %
genaakL Le worden Lussen een wel ol neL ernsLge depresse (neL du
del|k dsluncLoneren, ol klnsch opgenonen). 8| een naLg ernsLge
depresse kunnen lLhun (k), queLapne (k), valpronezuur (A) en lanoL
rgne (A) als nonoLherape geprobeerd worden.
esIisboom ehandeIing van acute bipoIaire depressie
AD antidepressivum ECT elektroconvulsietherapie
AP antipsychoticum Li lithium
At AP atypisch antipsychoticum Vlp valpronezuur
Cbz carbamazepine
8
8z
8
8q
8
86
8es|isboom 8:
8ehande|ing van acute bipo|aire depressie
Acute bipo|aire depressie!
8ipolaire ll depressie?
(NooiI eerder manie,
ook nieI Ii|dens AD?)
8ipolaire l depressie?
neen
neen
neen
neen
|a
|a
|a
|a
|a
|a
|a
LrnsIig depressieI?
kespons na q-6 weken?
kespons na q-6 weken?
(zie beslisboom D)
MaIig ernsIig depressieI?
Opties:
- 8ehandel meI alleen AD
(cave manie en rapid cycling),
- 8ehandel als 8ipolaire l depressie
Opties:
- AD (SSkl/moclobemide/bupropion)
meI Li / vlp / AI Ap
- QueIiapine
- Li + LamoIrigine
Opties:
- Li / vlp / AP + 1ranylcypromine
- Li / vlp / AP mI ander AD
- LC1
Wisse|:
- AD (SSkl/moclobemide/bupropion)
meI Li / vlp / AI Ap
- QueIiapine
- Li + LamoIrigine
Onderhoudsbehande|ing:
- Na combinaIie meI AD: LvenIueel
doorgaan meI combinaIie (cave
manie / rapid cycling)
- Li / vlp / A1 AP (beslisboom D)
- LiIhium + lamoIrigine
Opties:
- Li / vlp / LamoIrigine
- QueIiapine
8| een neer ernsLge depresse konen naasL queLapne (k) n aanner %
kng. de conbnaLe van een anLdepressvun neL lLhun (O), neL val
pronezuur (O), ol neL een aLypsch anLpsychoLcun (vooral fuoxeLne
neL olanzapne (1ohen e.a., 2oo_) (A)) en de conbnaLe van lLhun neL
lanoLrgne (A).
De werkzaanhed van anLdepressva s onvoldoende onderzochL. L %
de neLaanalyse van C|snan e.a. (2oo4) bl|kL ellecLvLeL, naar deze
analyse beLrol een zeer heLerogene groep van anLdepressva. Vooral de
werkzaanhed van de Loevoegng van anLdepressva aan onder andere
lLhun, valpronezuur, carbanazepne ol een (aLypsch) anLpsychoL
cun, s vooralsnog neL aldoende bewezen (Sachs e.a., 2oo).
Overgens - ervan uLgaande daL ze wel ellecLel z|n - worden de dver %
se anLdepressva als even ellecLel beschouwd. Wel l|ken er verschllen
Le besLaan waL beLrelL heL nduceren van een nane ol van rapd cyclng.
De kans herop l|kL groLer neL de Q@>'s en de PKOF's (venlalaxne) dan neL
de noderne anLdepressva, vooral de selecLeve seroLonneheropnane
renners (PPOF's), noclobende en bupropon (C|snan e.a., 2oo4, PosL
e.a., 2oo6). On deze reden worden de PPOF's, noclobende en bupropon
als eersLe keus aanbevolen (A).
Van de anLpsychoLca s vooralsnog alleen van queLapne werkzaan %
hed b| de bpolare en depresse aldoende aangeLoond (Calabrese
e.a., 2oo_a, 1hase e.a., 2oo6) (k). Olanzapne was ook ellecLel, naar neL
zo ellecLel als de conbnaLe van olanzapne neL fuoxeLne (1ohen e.a.,
2oo_) en neL een nnder grooL ellecL dan queLapne (A). De plaaLs van
de andere aLypsche anLpsychoLca s ondudel|k nede ondaL ondude
l|k s ol heL b| de anLdepresseve werkzaanhed on een klasseellecL
gaaL. De klasseke anLpsychoLca z|n waarsch|nl|k neL ellecLel b| de
bpolare depresse.
LanoLrgne s als nonoLherape waarsch|nl|k werkzaan. n een sLude %
was lanoLrgne ellecLever dan placebo, naar neL op de prnare uL
konsLnaaL, n ver andere sLudes werd geen verschl gevonden (A). Wel
Loonde een neLaanalyse van alle v|l sLudes een - overgens besche
den - ellecL (Ceddes e.a., 2oo6). DaarnaasL was lanoLrgne n een ande
re sLude nnder snel werkzaan dan een conbnaLe van olanzapne en
fuoxeLne (8rown e.a., 2oo6). Len wel dudel|k posLel ellecL van lanoL
rgne werd gevonden b| Loevoegng aan lLhun (Van der Loos e.a.,
2oo8) (A). Ook de Loevoegng van lanoLrgne aan de conbnaLe van
een anLdepressvun plus lLhun ol valpronezuur leL een ellecL zen
(Nerenberg e.a., 2oo6) (O).
HooldsLuk arnacoLherape )
>/
nden nonoLherape neL lLhun, queLapne, valpronezuur ol lanoLr %
gne ellecLel s, dan kan heLzellde nddel worden voorLgezeL als onder
houdsbehandelng, neL de kanLLekenng daL daarn alleen van lLhun
en lanoLrgne de werkzaanhed s aangeLoond als nonoLherape en
daarnaasL van queLapne n conbnaLe neL lLhun ol valpronezuur (A)
(ze verder de beslsbonen C en D).
>0
Als een paLenL neL een naLg ernsLge depresse na ver LoL zes weken %
neL reageerL op een nonoLherape neL lLhun, valpronezuur ol queL
apne, ol n heL geval van een ernsLge depresse op een van de opLes n
82 (ze beslsboon), s een van de andere opLes van 82 gendceerd (A).
>1
8| respons op de conbnaLe van een anLdepressvun neL lLhun, %
valpronezuur ol een aLypsch anLpsychoLcun, besLaaL heL rsco van
heL nduceren van een nane ol heL onLsLaan ol verergeren van een
rapdcyclngpaLroon. Daaron wordL na respons n sonnge rchLl|nen
aanbevolen heL anLdepressvun enkele naanden na respons al Le bou
wen en uLendel|k Le sLaken, en de onderhoudsbehandelng zonder
een anLdepressvun Le conLnueren. DL l|kL vooral een opLe wanneer
eerder L|dens anLdepressvagebruk sprake s geweesL van heL onLsLaan
van een nane (O).
Len alLernaLeve opLe s echLer on heL anLdepressvun Le conLnueren, %
b|voorbeeld wanneer eerder b| sLaken van een anLdepressvun een
recdeldepresse s onLsLaan (O). n heL eersLe geval denL nen exLra
alerL Le z|n op een Lerugkeer ol recdeldepresse, n heL Lweede geval
op heL onLsLaan van een nane ol hyponane en rapd cyclng (ze de
beslsbonen C en D).
>2
8| onvoldoende respons op de conbnaLe van lLhun, valpronezuur ol %
een aLypsch anLpsychoLcun neL een anLdepressvun z|n er dverse
alLernaLeve nogel|kheden (n wllekeurge volgorde).
Len conbnaLe neL Lranylcypronne. deze klasseke J>Lrenner denL
overwogen Le worden, enerz|ds ondaL heL nddel n onderzoek b| de
bpolare depresse als nonoLherape ellecLever s gebleken dan een
Q@>, anderz|ds ondaL de ndruk besLaaL daL heL wellchL ook nnder
LoL naneen en rapd cyclng ledL (A) (C|snan e.a., 2oo4). DaarnaasL
z|n er aanw|zngen daL Lranylcypronne ellecLel s b| een nedcaLe
ressLenLe bpolare depresse (O) (Nolen e.a., 2oo).
Na een oone, bupropon ol noclobende zou ook een conbnaLe neL
een ander anLdepressvun (een Q@>, een PKOF ol nrLazapne) gepro
beerd kunnen worden (O). Men noeL dan echLer wel exLra bedachL
z|n op heL nduceren van een nane, ol heL onLsLaan ol verergeren
van rapd cyclng.
LlekLroconvulseLherape (k), vooral b| ernsLge depresses, zoals een
psychoLsche depresse (en dan evenLueel ook eerder n de besls
boon).
Overge nogel|kheden z|n nog (N8 raadpleeg de beLrellende lLera %
Luur).
pranpexol (als addLe, Coldberg e.a., 2oo4, ZaraLe e.a., 2oo4) (A),
onega _veLzuren ( BM>) (als addLe, rangou e.a., 2oo6, Keck e.a., 2oo6,
Van SLraLer & 8ouvy, 2oo) (O),
nosLol (als addLe, Lden Lvns e.a., 2oo6, Nerenberg e.a., 2oo6 (O),
lchLLherape (als addLe), vooral n heL geval van een bpolare sLoor
ns neL een sezoensgebonden paLroon (wnLerdepresse) (kosenLhal
e.a., 184, Wrz!usLce e.a., 2oo_) (O).
q OnderhoudsbehandeIing: indicatiesteIIing (besIisboom C)
Tot de jaren negentig van de vorige eeuw werd de indicatie voor een
onderhoudsbehandeling (toen vooral lithium) nogal terughoudend gesteld.
Pas wanneer de patint in de loop van vijf jaar ten minste drie episoden
had doorgemaakt, kwam hij ervoor in aanmerking. Sinds aannemelijk is
geworden dat de prognose van bipolaire stoornissen voor een belangrijk
deel afhangt van de snelheid waarmee men tot een onderhoudsbehande-
ling besluit, wordt aanbevolen de indicatie te stellen wanneer iemand in
zijn leven drie episoden heeft doorgemaakt en te overwegen na twee episo-
den, en eventueel zelfs al na n episode.
?-
Over heL algeneen s een onderhoudsbehandelng na een epsode neL %
gendceerd. Men weeL nners neL ol - en zo |a wanneer - een volgen
de epsode zal opLreden. 8| een recdel (ol dL nu na enkele naanden
s, ol pas na vele |aren) kan nen dan ook neL beoordelen ol de behan
delng - evenLueel parLeel - ellecLel s geweesL, ondaL na een epsode
neL Le beoordelen s ol de cyclusduur verlengd s.
1och kunnen er paLenLen z|n b| we na een enkele nansche epsode %
wel al een onderhoudsbehandelng kan worden geadvseerd (O). DL
geldL b|voorbeeld voor paLenLen.
de een ernsLge nane neL psychoLsche kennerken hebben doorge
naakL waarvoor opnane noodzakel|k was,
esIisboom C Indicatie voor onderhoudsbehandeIing

C Cz
Cq
C
Aanta| doorgemaakte episoden tot nu toe
neen
neen
|a |a |a
|a
|a
8elasIe anamnese
eersIegraads-
Iamilieleden en/oI
ernsIig verlopen episode
lndicaIie voor
onderhoudsbehandeling
Overweeg
Geen indicaIie voor
Sluip langzaam uiI
(Zeker voor liIhium)
1och sIaken?
8elasIe anamnese
eersIegraads-
Iamilieleden en/oI
ernsIig verlopen episode
Lerste episode:
(manie)
Derde (of meer) episode:
waarvan Ien minsIe n
(hypo)manisch
1weede episode:
waarvan Ien minsIe n
(hypo)manisch
de lang nansch z|n geweesL waardoor groLe socale schade s opge
lopen,
neL een sLerk belasLe lanleanannese voor bpolare sLoornssen.
?.
Na Lwee epsoden (waarvan Len nnsLe een nane) denL een onder %
houdsbehandelng overwogen Le worden (O).
nden Len nnsLe een van deze epsoden ernsLg s verlopen, ol nden %
er sprake s van een belasLe lanleanannese voor bpolare sLoornssen,
s een onderhoudsbehandelng gendceerd (O).
?/
Na dre epsoden (depresse en/ol (hypo)nane) s een onderhoudsbe %
handelng gendceerd (k).
?0
8| een onderhoudsbehandelng neL een |usLe ndcaLe en gebleken %
ellecLvLeL wordL aanbevolen deze behandelng, nLs goed verdragen,
|arenlang en evenLueel zells levenslang voorL Le zeLLen (A), on Le voor
konen daL er neuwe - ook socale - schade opLreedL.
Lr z|n n de lLeraLuur enkele paLenLen beschreven de - sons |arenlang %
- sLabel waren b| een behandelng neL lLhun, dan de lLhun sLaakLen
en een recdel kregen, en vervolgens neL neer reageerden op hersLar
Len van de lLhun (OosLervnk e.a., 2ooo). 8| de neesLe paLenLen gaaL
hersLarLen echLer wel goed (Coryell e.a., 18).
Wanneer desondanks besloLen wordL een onderhoudsbehandelng Le %
sLaken, wordL geadvseerd dL b| voorkeur neL n een sLressvolle perode
Le doen. Verder wordL geadvseerd de nedcaLe neL acuuL (nanel|k
neL bnnen Lwee weken) Le sLaken, naar de behandelng b| voorkeur
over een langere perode (b|voorbeeld dre naanden) uL Le slupen
(O). Hernee wordL neL alleen heL rsco van onLhoudngsversch|nselen
verneden naar ook daL een snel recdel wordL genduceerd. DL laaLsLe
geldL vooral voor lLhun (aedda e.a., 1_) (A).
OnderhoudsbehandeIing: achtereenvoIgende stappen
(besIisboom D)
De onderhoudsbehandeling bij de bipolaire stoornis dient bij voorkeur
een middel te omvatten dat zowel manien en hypomanien als depressies
kan voorkomen. De opties zijn lithium, valpronezuur, carbamazepine, een
atypisch antipsychoticum en lamotrigine. Van de atypische antipsychotica
is vooralsnog alleen van olanzapine werkzaamheid in de onderhouds-
behandeling aangetoond. De diverse middelen hebben een verschillend
profylactisch eect: lithium, valpronezuur, carbamazepine en olanzapine
voorkomen vooral manien en hypomanien. Lamotrigine voorkomt bijna
uitsluitend depressies.
@-
LLhun s heL nddel van eersLe keus (k). HeL s bewezen ellecLel (Ced %
des e.a. 2oo4) en bewezen ellecLever dan carbanazepne (HarLong e.a.,
2oo_). Lr s daarnaasL evdenLe daL lLhun sucdepogngen en sucdes
vernnderL (8aldessarn e.a., 2oo6).
De werkzaanhed van valpronezuur s neL aldoende bewezen (O). %
De werkzaanhed van olanzapne als nonoLherape s alleen bewezen %
b| paLenLen de eerder n een nansche epsode goed op heLzellde nd
del hadden gereageerd (k). Cezen heL rsco van neLabole syndroon en
Lardeve dysknese wordL olanzapne echLer neL beschouwd als nddel
van eersLe keus (A).
Ook voor heL ellecL van arpprazol b| heL voorkonen van naneen s %
enge evdenLe b| paLenLen de eerder L|dens een nane ol genengde
epsode gunsLg hadden gereageerd (Keck e.a., 2oo) (A).
De werkzaanhed van lanoLrgne s alleen bewezen b| paLenLen de %
eersL L|dens een acuLe (nansche ol depresseve) epsode gunsLg op
Loevoegng van heLzellde nddel hadden gereageerd, en heL prolylacL
sche ellecL s beperkL LoL heL voorkonen van depresseve epsoden (k).
Voor de verdere argunenLen op grond waarvan uL de dverse nogel|k %
heden gekozen kan worden (evenLuele conLrandcaLes en de kans op
(ernsLge) b|werkngen), ze paragraal Keuze Lussen de dverse nd
delen.
@.
8| onvoldoende respons (en wel goede LoleranLe) wordL geadvseerd %
aldoende hoogLherapeuLsche spegels (lLhun, valpronezuur ol carba
esIisboom D OnderhoudsbehandeIing
Cbz carbamazepine Li lithium
ECT elektroconvulsietherapie Olz olanzapine
Lam lamotrigine Vlp valpronezuur
D
Dz
D
Dq
D
|ndicatie voor onderhoudsbehande|ing!
Wisse| medicatie:
- 8i| vooral manieen: Li/vlp/Cbz/Olz
- 8i| vooral depressies: LamoIrigine
Combineer medicatie:
- Li/vlp + QueIiapine
- 8i| vooral manieen: Li+vlp/Li+Cbz
Li + Olz/vlp+Olz
oI volgens beslisboom A
- 8i| vooral depressies:
Li/vlp/Olz + LamoIrigine
oI volgens beslisboom 8
8i| monoIherapie:
- Doorgaan
8i| combinaIie-
Iherapie:
- Doorgaan meI n oI
beide middelen
Overige opIies (onder meer):
- Andere combinaIie van z middelen
- CombinaIie van middelen
- LC1
- 8i| rapid cycling: volgens beslisboom L
kespons?
(en goede IoleranIie)
e
keus: LiIhium
z
e
keus: vlp / Cbz / Olz / Lam
kespons?
(en goede IoleranIie)
ConIinueer
|a
|a
neen
neen
neen
|a
|a
Pas dosering aan
1wee opIies
AdequaIe spiegel? (Li/vlp/Cbz)
AdequaIe dosis? (Olz/Lam)
nazepne) dan wel een voldoende hoge doserng (olanzapne ol lanoL
rgne) na Le sLreven (A) (ze beslsboon ).
Als b| respons op olanzapne neLabole b|werkngen opLreden, kan %
behandelng neL arpprazol worden overwogen. (O).
@/
8| onvoldoende respons op een nddel kan worden gekozen Lussen %
Lwee nogel|kheden. olwel wsselen van nddel, olwel Loevoegen van
een Lweede nddel (O).
8| wsselng van nedcaLe wordL geadvseerd on n elk geval van klasse %
Le wsselen (lLhun, een van de anLconvulsva (valpronezuur, carbana
zepne ol lanoLrgne) ol olanzapne) (O).
8| conbnaLe van Lwee nddelen wordL geadvseerd on n eersLe %
nsLanLe neL Lwee anLconvulsva neL elkaar Le conbneren, naar een
conbnaLe van nddelen uL Lwee verschllende klassen (A).
Werkzaanhed van queLapne s gevonden n Lwee sLudes, vooralsnog %
alleen gepresenLeerd als posLers (VeLa e.a., 2oo, Suppes e.a., 2oo8). n
deze sLudes b| paLenLen neL een bpolare sLoorns werd queLapne
Loegevoegd aan lLhun ol valpronezuur, zowel b| paLenLen de eerder
n een nansche epsode, als b| paLenLen de eerder n een depresseve
epsode goed op Loevoegng van queLapne hadden gereageerd. Daarb|
voorkwan queLapne n bede groepen zowel nansche epsoden als
depresseve epsoden (A).
8| vooral recdverende depresseve epsoden s lanoLrgne (evenLueel %
n conbnaLe neL een ander nddel) een goede opLe (O). Verder kan
beslsboon 8 worden gevolgd.
@0
8| voldoende ellecLvLeL (en goede LoleranLe) wordL n geval van %
nonoLherape aangeraden on, b| |usLe ndcaLe, langdurg en evenLu
eel zells bl|vend, neL de behandelng door Le gaan (O).
n geval van een conbnaLebehandelng kan geen uLspraak gedaan %
worden ol, en zo |a hoe lang, heL noodzakel|k s neL bede nddelen
door Le gaan dan wel ol heL veranLwoord s een van bede al Le bouwen
en Le sLaken.
@1
8| onvoldoende ellecLvLeL van Lwee nddelen resLeren er nog dverse %
nogel|kheden, n wllekeurge volgorde.
een andere conbnaLe van Lwee nddelen (O),
een conbnaLe van dre nddelen (O),
elekLroconvulseLherape (O),
b| lrequenL recdverende epsoden. volgens de beslsboon van rapd
cyclng (beslsboon L).
Overge nogel|kheden z|n nog (N8 b| deze nogel|kheden de beLrel %
lende lLeraLuur raadplegen).
clozapne (Suppes e.a., 1) (A),
lenyLone (als addLe, Mshory e.a., 2oo_) (A),
onega _veLzuren ( BM>) als addLe (SLoll e.a., 1) (A).
OnderhoudsbehandeIing bij jongeren
Lr s geen voorkeur voor lLhun ol valpronezuur op grond van ellec %
LvLeL. n een dubbelblnd onderzoek gedurende 18 naanden naar
de ellecLvLeL van valpronezuur versus lLhun werd geen verschl
gevonden (ndlng e.a., 2oo_).
Wel s b| |eugdgen veel ervarng neL valpronezuur (n de behande %
lng van eplepse) en nauwel|ks neL lLhun. Overgens lopen nes|es
b| valpronezuur heL rsco op polycysLeuze ovara (ze hooldsLuk 8).
6 Rapid cycIing bipoIaire stoornis: achtereenvoIgende
stappen (besIisboom f)
Men spreekL van een rapdcyclngbeloop nden er n heL vooralgaande %
|aar Len nnsLe ver epsoden van een nane, hyponane en/ol depresse
z|n voorgekonen. kapd cyclng s over heL algeneen geen lenoneen
daL over de |aren heen consLanL bl|lL.
Wanneer een behandelaar neL een paLenL neL rapd cyclng wordL %
geconlronLeerd, s er veelal sprake van een zekere naLe van Lherape
ressLenLe. de behandelng(en) de LoL daL nonenL s (z|n) LoegepasL,
s (z|n) onvoldoende ellecLel gebleken. Lnerz|ds zal noeLen worden
nagegaan ol heL nogel|k s de behandelng Le opLnalseren, anderz|ds
ol er behandelngen z|n LoegepasL de kunnen hebben b|gedragen aan
heL onLsLaan van rapd cyclng.
NaasL larnacoLherape wordL ook geadvseerd exLra aandachL Le hebben %
voor heL handhaven van een vasL dagennachLrLne, b|voorbeeld va
een socaalrLneLranng, al dan neL als onderdeel van een psychoLhera
pe (@DQ, FM*POQ ol CCQ, ze hooldsLuk 6) (O).
A-
Als eersLe sLap wordL aanbevolen na Le gaan ol er sprake s van rscolac %
Loren voor rapd cyclng, zoals nddelennsbruk, vroege LraunaLserng
ol (wellchL) een schldklersLoorns (O) (Kupka e.a., 2oo_, Kupka e.a.,
2oo_).
esIisboom f ehandeIing van rapid cycIing
AD antidepressivum Li lithium
Cbz carbamazepine Olz olanzapine
ECT elektroconvulsietherapie Vlp valpronezuur
Lam lamotrigine
L
L
Lq
Lz
L
L6
L)
L8
kapid cyc|ing!
Mogeli|ke inducerende risicoIacIoren?
(middelenmisbruik, schildkliersIoornis?)
8ehandeling van
risicoIacIor
SIarI en/oI opIimaliseer
dosering
GebruikI Li / vlp / Cbz / Olz meI hoog
IherapeuIische spiegel / in voldoende dosering?
() Depressieve episode
matig / ernstig, : mnd!
(z) (Hypo)manische
of gemengde
episode!
() Continue afwisse|ing
van episoden van
tegengeste|de
po|ariteit (cyc|ing)!
kespons na
maanden?
kespons na
maanden?
volgens beslisboom A
(manie) oI ga naar (L-)
Overige opties (onder meer):
- Wissel combinaIie van z middelen
(Li / vlp / Cbz / Lam / Olz)
- CombinaIie van middelen
- LC1
kespons na
z - q weken?
kespons na
z - q weken?
ConIinueer medicaIie
ConIinueer
medicaIie
lndien AD,
sluip diI uiI
Langdurig
sIabiel?
Ga naar
(L-z) oI
(L-)
Ga naar
(L)
voeg z
e
middel Ioe:
Li / vlp / Cbz / Lam /
Olz
|a
|a
neen
neen
neen
neen
neen
neen
neen neen
neen neen
|a
|a |a
|a
|a
|a
|a
voeg z
e
middel Ioe:
Li / vlp / Cbz / Lam /
Olz
GebruikI AD? GebruikI AD?
volg beslisboom 8
(depressie) IoI respons
kespons zonder
sIemmingsomslag?
SIop AD SIop AD
8es|isboom L:
8ehande|ing rapid cyc|ing
A.
8| heL gekozen nddel denL een (b| voorkeur) hoogLherapeuLsche' %
bloedspegel (ze beslsboon ) ol een voldoende hoge (naxnale)
doserng aangehouden Le worden, voor zover deze hoge spegel ol
doserng goed verdragen wordL (O).
A/
8| rapd cyclng noeL nen ondersched naken Lussen heL relaLel lre %
quenL (LennnsLe ver naal per |aar) opLreden van op zchzell sLaande
epsoden de n eersLe nsLanLe als zodang behandeld noeLen worden,
en een paLroon zonder synpLoonvr| nLerval waarn (relaLel korLe)
depresseve epsoden (vr|wel) drecL overgaan n (relaLel korLe) nan
sche, hyponane ol genengde epsoden (cyclng n engere zn).
n de behandelng s heL daaron van belang na Le gaan ol er sprake s %
van een relaLel op zchzell sLaande (1) depresseve epsode ol (2) (hypo)
nansche ol genengde epsode, dan wel (_) van een conLnue alwsse
lng van epsoden van LegenovergesLelde polarLeL (cyclng n engere
zn).
8| rapd cyclng neL (1) een depresseve epsode. behandel de depres
se (ze L4).
8| rapd cyclng neL (2) een (hypo)nane ol genengde epsode sLopL
nen als eersLe neL een evenLueel gebrukL anLdepressvun (ze L6).
8| rapd cyclng neL (_) een conLnue alwsselng van epsoden van
LegenovergesLelde polarLeL behandelL nen neL de alzonderl|ke ep
soden naar heL gehele paLroon, waarb| heL gebruk van anLdepres
sva wordL algeraden (ze L6).
A0
8| (1) een naLge/ernsLge depresseve epsode de relaLel lang duurL %
(> _ naanden, evenLueel korLer) wordL aanbevolen n eersLe nsLanLe
beslsboon 8 (behandelng acuLe bpolare depresse) Le volgen LoL er
een dudel|ke respons en uLendel|k rensse opLreedL (O).
Als herb| voor een anLdepressvun wordL gekozen, wordL geadvseerd %
lever een oone, noclobende ol bupropon dan een Q@> ol PKOF Le gebru
ken (A) (C|snan e.a., 2oo4) (beslsboon 884).
Als alLernaLel kan lanoLrgne geprobeerd worden, vooral b| paLenLen %
neL een bpolare sLoorns de vooral depresseve epsoden hebben
(Calabrese e.a., 2ooo) (A).
A1
Als behandelng volgens beslsboon 8 ledL LoL rensse en er ook geen %
sLennngsonslag naar (hypo)nane volgL, wordL aanbevolen on nden
er een anLdepressvun werd LoegepasL, dL uL Le slupen (O) (besls
boon 88_).
8| een sLennngsonslag naar (hypo)nane wordL geadvseerd (L_2) Le %
volgen.
Als er een paLroon van een conLnue alwsselng van epsoden van %
LegenovergesLelde polarLeL (cyclng n engere zn) perssLeerL, wordL
geadvseerd (L__) Le volgen (ze L6).
A2
Len nogel|k belangr|ke rscolacLor voor heL onLsLaan (en daarnee %
ook heL onderhouden) van (2) een (hypo)nane en van (_) een rapd
cyclngpaLroon s heL gebruk van een anLdepressvun. Daaron s her
de eersLe sLap heL albouwen van een anLdepressvun als daL gebrukL
wordL (O).
Ceadvseerd wordL hervan heL ellecL Le beoordelen. %
b| (2) een (hypo)nane zonder zeer lrequenLe epsoden na 24 weken,
b| (_) lrequenLe epsoden na _ naanden.
HeL ellecL van een behandelng op de epsodelrequenLe s alleen op %
lange Lern|n Le beoordelen. Daaron wordL aangeraden neL bnnen
_ naanden van sLraLege Le wsselen, nden bnnen deze perode Len
nnsLe geen verslechLerng opLreedL en de behandelng redel|k goed
verdragen wordL (O).
8| respons kan dan de gebrukLe nedcaLe worden geconLnueerd. %
8| nonrespons (Loch weer neuwe epsoden) wordL geadvseerd een %
Lweede nddel (lLhun, valpronezuur, carbanazepne, lanoLrgne,
olanzapne) Loe Le voegen (O).
Voor zover dudel|k z|n alle nddelen de werkzaan z|n n de onder %
houdsbehandelng daL ook b| paLenLen neL een rapdcyclngpaLroon,
z| heL daL ze wel nnder ellecLel z|n dan b| paLenLen zonder een
rapdcyclngpaLroon. Lr s dan ook geen dudel|ke voorkeur voor een Le
gebruken nddel n de onderhoudsbehandelng b| een rapdcyclng
paLroon. De klnsche verondersLellng daL vooral de respons op lLhun
slechLer zou z|n, s n elk geval neL bewezen (Calabrese e.a., 2oo_b) (A).
Overgens wordL geadvseerd on ook herb| hoogLherapeuLsche' %
bloedspegels (ze ook beslsboon ) c.q. hoge doserngen aan Le hou
den, voor zover deze hoge bloedspegels c.q. doserngen goed verdra
gen worden (O).
HooldsLuk arnacoLherape 6)
A3
8| onvoldoende respons op Lwee nddelen b| (2) een (hypo)nansche %
epsode wordL geadvseerd on na 24 weken beslsboon A (behande
lng acuLe nane/genengde epsode) Le volgen.
A4
8| onvoldoende respons op Lwee nddelen b| (_) zeer lrequenLe epso %
den resLen na _ naanden nog dverse nogel|kheden.
een andere conbnaLe van Lwee nddelen (O),
een conbnaLe van dre nddelen (O),
elekLroconvulseLherape (O).
Overge nogel|kheden z|n nog (N8 raadpleeg de beLrellende lLera %
Luur).
de Loevoegng van clozapne, aan een nddel (ol evenLueel Lwee nd
delen), vooral wanneer naneen op de voorgrond sLaan (O) (Suppes
e.a., 2oo4),
de Loevoegng van schldklerhornoon (14), ook b| euLhyreoLe
paLenLen (O) (8auer & Whybrow, 1o),
een calcunanLagonsL (nnodpne) (O) (Pazzagla e.a., 18),
lchLLherape (als addLe, LebenlulL e.a., 1_) (O).
) Keuze tussen de diverse middeIen
In deze paragraaf worden argumenten aangedragen, verdeeld over ver-
schillende aspecten die kunnen helpen om een keuze te maken tussen de
diverse middelen (lithium, valpronezuur, carbamazepine, lamotrigine en
atypische antipsychotica), vooral wat betreft de langdurige toepassing bij
de bipolaire stoornis. Bij de meeste patinten zijn tegelijkertijd diverse
aspecten van belang. Bij elke patint zal daarom nagegaan dienen te wor-
den welke aspecten relevant zijn.
Een bepaalde voorkeur voor n middel (of twee middelen) betekent over
het algemeen niet dat een ander middel (of andere middelen) niet toege-
past mag (mogen) worden. De aangegeven voorkeuren zijn in alle gevallen
relatief. Dit biedt ook de mogelijkheid om een andere keuze te maken, na
weging van de diverse aspecten. Uiteindelijk bepaalt de behandelaar in
overleg met de patint welk middel het eerste geprobeerd zal worden.
).1 Indicaties
Wanneer enand n een acuLe epsode (nane ol depresse) gunsLg %
heelL gereageerd op een bepaald nddel en daL nddel ook goed ver
draagL, lgL heL voor de hand neL heLzellde nddel door Le gaan n de
onderhoudsbehandelng (O). Voor dverse nddelen geldL ook daL op
de naner de ellecLvLeL n de vervolg ol onderhoudsbehandelng s
onderzochL (lLhun, valpronezuur, lanoLrgne, olanzapne, arpprazol,
queLapne).
PaLenLen neL genengde epsoden reageren waarsch|nl|k beLer op %
valpronezuur ol olanzapne en paLenLen neL eulore nansche epsoden
beLer op lLhun (A) (Swann e.a., 1, 8aker e.a., 2oo4).
1en sloLLe kan een dudel|ke reacLe van een eersLe ol Lweedegraadsla %
nleld op een bepaald nddel reden z|n on voor daL bepaalde nddel
Le kezen (O).
).2 1oepasbaarheid
8| de acuLe nane hebben valpronezuur (2o ng/kg lchaansgewchL/ %
dag) en olanzapne (1_ ng/dag) heL voordeel daL deze vanal heL begn
van de behandelng adequaaL Le doseren z|n. DaarenLegen noeLen
lLhun (sLarLdoss 4oo8oo ng/dag), carbanazepne (sLarLdoss 2oo6oo
ng), rsperdon (sLarLdoss 2 ng/dag) en queLapne (sLarLdoss 1oo ng/
dag) worden opgebouwd.
Vooral lLhun naar (n nndere naLe) ook carbanazepne, valprone %
zuur en de aLypsche anLpsychoLca veresen neer laboraLorunconLro
les dan lanoLrgne.
). Contra-indicaties en mogeIijke compIicaties
Bepaalde contra-indicaties kunnen een reden vormen om niet voor een
bepaalde medicatie te kiezen. In dit overzicht noemen we contra-indicaties
zoals vermeld in het Farmacotherapeutisch Kompas (2007). Daarnaast
noemen we enkele belangrijke complicaties.
._.1 LLhun
(kelaLeve) conLrandcaLes z|n een ernsLg nerl|den (neL nerluncLe %
sLoornssen), een recenL harLnlarcL, een >Sblok, sonnge neurologsche
en psychoorgansche aandoenngen (zoals eplepse), de zekLe van
Addson en bepaalde hudalw|kngen (zoals acne en psorass).
Mogel|ke conplcaLes z|n een nLoxcaLe (door de snalle LherapeuL %
sche breedLe), nerluncLesLoornssen, de kans op gewchLsLoenane en
(overgens gernge) LeraLogenLeL.
._.2 Carbanazepne
(kelaLeve) conLrandcaLes z|n een % >Sblok ol verlengd MNnLerval, por
lyre ol eerdere bloedbeeldalw|kngen, zoals leukopene.
Mogel|ke conplcaLes z|n neurocognLeve sLoornssen, agranulocy %
Lose, ernsLge hudalw|kngen (sLevens|ohnsonsyndroon) en LeraLoge
nLeL.
._._ Valpronezuur
(kelaLeve) conLrandcaLes z|n lever ol pancreasluncLesLoornssen, %
henorragsche daLhese, lanleanannese neL aan gebruk van valpro
nezuur Loegeschreven leverbeschadgng, porlyre.
Mogel|ke conplcaLes z|n polycysLeuze ovara (neL kans op onvruchL %
baarhed), agranulocyLose, ernsLge hudalw|kngen (sLevens|ohnson
syndroon) en LeraLogenLeL.
._.4 LanoLrgne
(kelaLeve) conLrandcaLes voor lanoLrgne worden neL verneld. %
Mogel|ke conplcaLes z|n ernsLge hudalw|kngen (sLevens|ohnson %
syndroon).
._._ ALypsche anLpsychoLca
Als (relaLeve) conLrandcaLes wordL alleen b| olanzapne nauwekaner %
hoekglaucoon genoend.
DaarnaasL s b| de neesLe nddelen voorzchLghed geboden b| (onder %
neer) ouderen, b| harLgeledngsproblenen (Q1cnLerval) en b| eerdere
cardovasculare ol cerebrale problenen.
Mogel|ke conplcaLes z|n gewchLsLoenane (neL kans op neLabole %
syndroon, dabeLes nellLus en cardovasculare alw|kngen) en Lardeve
dysknese.
).q Interacties
Men dient altijd rekening te houden met interacties met andere farmaca,
waardoor de behandeling kan worden bemoeilijkt. Hier volgen de belang-
rijkste interacties. (Waarschuwing: de lijst is niet volledig: raadpleeg de
interactietabellen.)
.4.1 LLhun
Lithium kent vele interacties, die gepaard kunnen gaan met een verhoging
(en eventueel een intoxicatie) of juist verlaging van de lithiumspiegel. Voor
een overzicht zie hoofdstuk 8.
.4.2 Carbanazepne
Carbamazepine versnelt door inductie van CYP2C9 en CYP3A de afbraak
van vele farmaca, waaronder diverse psychofarmaca, anticonvulsiva, anti-
conceptiva, anticoagulantia en antibiotica.
.4._ Valpronezuur
Valpronezuur vertraagt door remming van CYP2C9 de afbraak van diver-
se farmaca, waaronder diverse psychofarmaca en lamotrigine. Tevens zijn
er interacties met carbamazepine.
)0 kchLl|n bpolare sLoornssen
.4.4 LanoLrgne
Lamotrigine heeft interacties met anticonvulsiva en anticonceptiva.
.4._ ALypsche anLpsychoLca
Diverse middelen (carbamazepine, antidepressiva) kunnen de afbraak van
bepaalde atypische antipsychotica versnellen of juist vertragen.
8 AanbevoIen bIoedspiegeIs van Iithium, carbamazepine en
vaIpronezuur (besIisboom f)
Beslisboom F geeft richtlijnen voor bloedspiegels van lithium, carbama-
zepine, en valpronezuur. Over het algemeen gelden de onderwaarden als
minimale spiegels om een therapeutisch eect te kunnen verwachten en
de bovenwaarden als spiegels waarboven bijwerkingen verwacht kunnen
worden.
n weLenschappel|k onderzoek s alleen van lLhun neL aldoende zeker %
hed vasLgesLeld daL voor een LherapeuLsch ellecL over heL algeneen
een bloedspegel nodg s van Len nnsLe o,6o nnol/l, Lerw|l b| son
nge paLenLen hogere spegels, LoL rond de 1,o nnol/l, gendceerd z|n
(k) (Severus e.a., 2oo_).
De advezen voor carbanazepne en valpronezuur z|n nnder goed %
onderbouwd, zeker waL beLrelL bloedspegels n de onderhoudsbehan
delng. Wel z|n er aanw|zngen daL voor valpronezuur b| een acuLe
nane de spegel n elk geval boven 4_ ng/l denL Le lggen (A) (8owden
e.a., 16).
B-
Aan een onderhoudsbehandelng gaaL vaak Loepassng n een acuLe %
epsode vooral.
n vergel|kng neL de onderhoudsbehandelng worden n de behande %
lng van de acuLe nane over heL algeneen hogere nnnale bloedspe
gels gehanLeerd. lLhun o,8 nnol/l, carbanazepne 8 ng/l, en valpro
nezuur 8o ng/l (als ezelsbruggeL|e. 1.1o.1oo).
Ol dezellde bloedspegels ook gelden b| de acuLe depresse s ondude %
l|k, naar b| voldoende LoleranLe s er n elk geval geen argunenL on
lagere spegels aan Le houden.
De bovenwaarde b| de acuLe behandelng wordL groLendeels bepaald %
door heL opLreden van b|werkngen, de n elk geval veelvuldg voor
konen b| bloedspegels boven respecLevel|k lLhun 1,2 (nax. 1,_)
nnol/l, carbanazepne 12 ng/l, en valpronezuur 12o ng/l. Overgens
kunnen b|werkngen uLeraard ook b| lagere spegels voorkonen.
HooldsLuk arnacoLherape )1
Wanneer b| een hoogLherapeuLsche bloedspegel geen respons %
opLreedL, kan andere nedcaLe worden geprobeerd ol Loegevoegd.
B.
8| de onderhoudsbehandelng wordL n eersLe nsLanLe geadvseerd on %
een lagere bloedspegel aan Le houden dan n de acuLe behandelng.
de nornaalLherapeuLsche' spegel van respecLevel|k lLhun o,6o,8
nnol/l, carbanazepne 68 ng/l en valpronezuur 6o8o ng/l. (Lr s
gekozen voor de Lern nornaalLherapeuLsch' n plaaLs van nornaal'
ondaL de nornale bloedspegel van een nedcanenL o bedraagL.)
esIisboom f AanbevoIen bIoedspiegeIs van Iithium, carbama-
zepine en vaIpronezuur
Cbz carbamazepine
Li lithium
Vlp valpronezuur
I
Iz
I
Iq
8ehande|ing van acute episode!
(manie of depressie)
Onderhoudsbehande|ing!
Hoogtherapeutische spiege|
Li: o,8 - ,z mmol/l
Cbz: 8 - z mg/l
vlp: 8o - zo mg/l
Normaa|therapeutische spiege|
Li: o,6 - o,8 mmol/l
Cbz: 6 - 8 mg/l
vlp: 6o - 8o mg/l
Laagtherapeutische spiege|
Li: o,q - o,6 mmol/l
Cbz: q - 6 mg/l
vlp: qo - 6o mg/l
Opties:
- RoogIherapeuIische spiegel
- verander medicaIie
(volgens beslisboom A oI 8)
kespons?
kespons?
Goede IoleranIie?
Goede IoleranIie?
kespons?
verander medicaIie
(volgens beslisboom A oI 8)
|a
|a
|a
|a
|a
neen
neen
neen
neen
neen
verander medicaIie
(volgens beslisboom D)
B/
Wanneer b| een nornaalLherapeuLsche bloedspegel geen ol onvol %
doende respons opLreedL, kan alvorens andere nedcaLe Le proberen
ol Loe Le voegen, eersL worden geprobeerd ol een hoogLherapeuLsche
bloedspegel wel ellecLel s en geen b|werkngen geelL. respecLeve
l|k lLhun o,81,o nnol/l, carbanazepne 81o ng/l en valpronezuur
8o1oo ng/l.
B0
Wanneer b| een nornaalLherapeuLsche bloedspegel een goede res %
pons verkregen wordL naar ook b|werkngen opLreden, kan worden
geprobeerd ol een laagLherapeuLsche bloedspegel ook ellecLel s en
beLer verdragen wordL. respecLevel|k lLhun o,4o,6 nnol/l, carbana
zepne 46 ng/l en valpronezuur 4o6o ng/l.
8| nog lagere bloedspegels zal waarsch|nl|k geen LherapeuLsch ellecL %
neer opLreden. Daaron denL n heL geval van b|werkngen b| een laag
LherapeuLsche spegel overgegaan Le worden op andere nedcaLe.
Literatuur
APA. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edi-
tion, Text revision. Washington, DC: American Psychiatric Association.
Akhondzadeh, S., Milajerdi, M.R., Amini, H., Tehrani-Doost, M. (2006). Allopu-
rinol as an adjunct to lithium and haloperidol for treatment of patients with
acute mania: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Biplar
Disord, 8, 485-489.
Baker, R.W., Brown, E., Akiskal, H.S., Calabrese, J.R., Ketter, T.A., Schuh, L.M.,
e.a. (2004). Ecacy of olanzapine combined with valproate or lithium in the
treatment of dysphoric mania. Br J Psychiatry, 185, 472-478.
Baldessarini, R.J., Tondo, L., Davis, P., Pompili, M., Goodwin, F.K., & Hennen, J.
(2006). Decreased risk of suicides and attempts during long-term lithium
treatment: a meta-analytic review. Bipolar Disord, 8, 625-839.
Barbini, B., Scherillo, P., Benedetti, F., Crespi, G., Colombo, C., & Smeraldi, E.
(1997). Response to clozapine in acute mania is more rapid than that of
chlorpromazine. Int Clin Psychopharmacology, 12, 109-112.
Bauer, M.S., & Whybrow, P.C. (1990). Rapid cycling bipolar aective disorder II:
Treatment of refractory rapid cycling with high-dose levothyroxine: a preli-
minary study. Arch Gen Psychiatry, 47, 435-440.
Bowden, C.L., Brugger, A.M., Swann, A.C., Calabrese, J.R., Janicak, P.G., Petty, F.,
e.a. (1994). Ecacy of divalproex vs lithium and placebo in the treatment of
mania: Te Depakote Mania Study Group. JAMA, 271, 918-924.
Bowden, C.L., Janicak, P.G., Orsulak, P., Swann, A.C., Davis, J.M., Calabrese, J.R.,
e.a. (1996). Relation of serum valproate concentration to response in mania.
Am J Psychiatry, 153, 765-770.
Brown, E.B, McElroy, S.L., Keck, P.E. Jr, Deldar, A., Adams, D.H., Tohen, e.a.
(2006). A 7-week, randomized, double-blind trial of olanzapine/uoxetine
combination versus lamotrigine in the treatment of bipolar I depression. J
Clin Psychiatry, 67, 1025-1033.
Calabrese, J.R., Suppes, T., Bowden, C.L., Sachs, G.S., Swann, A.C., McElroy, S.L.,
e.a. (2000). A double-blind, placebo-controlled, prophylaxis study of lamot-
rigine in rapid-cycling bipolar disorder. Lamictal 614 Study Group. J Clin
Calabrese, J.R., Keck, P.E. Jr, Macfadden, W., Minkwitz, M., Ketter, T.A., Weisler
RH, e.a. (2005a). A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of
quetiapine in the treatment of bipolar I or II depression. Am J Psychiatry,
162, 1351-1360.
Calabrese, J.R., Shelton, M.D., Rapport, D.J., Youngstrom, E.A., Jackson, K., Bilali,
S., e.a. (2005b). A 20-month, double-blind, maintenance trial of lithium
versus divalproex in rapid-cycling bipolar disorder. Am J Psychiatry, 162,
2152-2161.
Coryell, W., Solomon, D., Leon, A.C., Akiskal, H.S., Keller, M.B., Scheftner, W.A.,
& Mueller T. (1998). Lithium discontinuation and subsequent eectiveness.
Am J Psychiatry, 155, 895-898.
Curtin, F., & Schulz, P. (2004). Clonazepam and lorazepam in acute mania: a
Bayesian meta-analysis. J Aect Disord, 78, 201-208.
Eden Evins, A., Demopulos, C., Yovel, I., Culhane, M., Ogutha, J., Grandin, L.D.,
e.a. (2006). Inositol augmentation of lithium or valproate for bipolar depres-
sion. Bipolar Disord, 8, 168-174.
Faedda, G.L., Tondo, L., Baldessarini, R.J., Suppes, T., & Tohen, M. (1993). Out-
come after rapid vs gradual discontinuation of lithium treatment in bipolar
disorders. Arch Gen Psychiatry, 50, 448-455.
Findling, R., McNamara, N., Youngstrom, E., Stansbrey, R., Gracious, B., Reed,
M., e.a. (2005). A double blind 18 month trial of lithium versus diavalproex
maintenance treatment in children and adolescents with bipolar disorder. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 44, 409-417.
Frangou, S., Lewis, M., & McCrone, P. (2006). Ecacy of ethyl-eicosapentanoic
acid in bipolar depression: a randomised double-blind placebo-controlled
study. Br J Psychiatry, 188, 46-50.
Freeman, M.P., Hibbeln, J.R., Wisner, K.L., Davis, J.M., Mischoulon, D., Peet, M.,
e.a. (2006). Omega-3 fatty acids: evidence basis for treatment and future
research in psychiatry. J Clin Psychiatry, 67, 1954-1967.
)q kchLl|n bpolare sLoornssen
Geddes, J.R., Burgess, S., Hawton, K., Jamison, K., & Goodwin, G.M. (2004).
Long-term lithium therapy for bipolar disorder: systematic review and
meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Psychiatry, 161, 217-
222.
Geddes, J., Human, R., Paska, W., Evoniuk, G., & Leadbetter, R. (2006). Lamot-
rigine for acute bipolar depression: Additional clinical trial data and a
retrospective pooled analysis of response rates across all randomized trials
conducted by GSK. Bipolar Disord, 8(suppl.1), 38.
Gijsman, H.J., Geddes, J.R., Rendell, J.M., Nolen, W.A., & Goodwin, G.M. (2004).
Antidepressants for bipolar depression: a systematic review of randomized,
controlled trials. Am J Psychiatry, 161, 1537-1547.
Gijsman, H.J., & Nolen, W.A. (2008). Antidepressiva. In R.W. Kupka, E.A.M.
Goldberg, J.F., Burdick, K.E., & Endick, C.J. (2004). Preliminary randomized, dou-
ble-blind, placebo-controlled trial of pramipexole added to mood stabilizers
for treatment-resistant bipolar depression. Am J Psychiatry, 161, 564-566.
Hartong, E.G., Moleman, P., Hoogduin, C.A., Broekman, T.G., & Nolen, W.A.;
LitCar Group. (2003). Prophylactic ecacy of lithium versus carbamazepine
in treatment-naive bipolar patients. J Clin Psychiatry, 64, 144-151.
Hartong, E.G.T.M., Loos, M. van der, & Nolen, W.A. (2008). Anticonvulsiva. In
R.W. Kupka, E.A.M. Knoppert-van der Klein, & W.A. Nolen (Red.), Hand-
boek bipolaire stoornissen (pp. 255-268). Utrecht: De Tijdstroom.
Keck, P.E. Jr, Mintz, J., McElroy, S.L., Freeman, M.P., Suppes, T., Frye, M.A.,
e.a. (2006). Double-blind, randomized, placebo-controlled trials of ethyl-
eicosapentanoate in the treatment of bipolar depression and rapid cycling
bipolar disorder. Biol Psychiatry, 60, 1020-1022.
Keck, P.E. Jr, Calabrese, J.R., McIntyre, R.S., McQuade, R.D., Carson WH, Eudico-
ne, J.M.,e.a.; Aripiprazole Study Group. (2007). Aripiprazole monotherapy
for maintenance therapy in bipolar I disorder: a 100-week, double-blind
study versus placebo. J Clin Psychiatry, 68, 1480-1491.
Knoppert-van der Klein, E.A.M., Wilting, I., & Nolen, W.A. (2008). Lithium. In
R.W. Kupka, E.A.M. Knoppert-van der Klein, & W.A. Nolen (Red.), Hand-
boek bipolaire stoornissen (pp. 241-254). Utrecht: De Tijdstroom.
Kowatch, R., Suppes, T., Carmody, T., Bucci, J., Huumes, J., Kormelis, M., e.a.
(2000). Eect size of lithium, divalproex sodium, and carbamazepine in
children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc
Kupka, R.W., Luckenbaugh, D.A., Post, R.M., Leverich, G.S., & Nolen, W.A.
(2003). Rapid and non-rapid cycling bipolar disorder: a meta-analysis of
clinical studies. J Clin Psychiatry, 64, 1483-1494.
Kupka, R.W., Luckenbaugh, D.A, Post, R.M., Suppes, T., Altshuler, L.L., Keck PE
Jr, e.a. (2005). Comparison of rapid-cycling and non-rapid-cycling bipolar
disorder based on prospective mood ratings in 539 outpatients. Am J Psy-
chiatry, 162, 1273-1280.
Kupka, R.W., Knoppert-van der Klein, E.A.M., & W.A. Nolen (Red.). (2008).
Handboek bipolaire stoornissen. Utrecht: De Tijdstroom.
Leibenluft, E., Turner, E.H., Feldman-Naim, S., Schwartz, P.J., Wehr, T.A.,
Rosenthal, N.E. (1995). Light therapy in patients with rapid cycling bipolar
disorder: preliminary results. Psychopharmacol Bull, 31, 705-710.
Loos, M. van der, Nolen, W.A., & Vieta, E. (2008). Lamotrigine as add-on to
lithium in bipolar depression. J Clin Psychiatry, in press.
Macritchie, K., Geddes, J.R., Scott, J., Haslam, D., De Lima, M, & Goodwin, G.
(2003). Valproate for acute mood episoden in bipolar disorder. Cochrane
Database Syst Rev. 2003(1), Article CD004052. Retrieved.Te Cochrane
Library Database.
Mishory, A., Yaroslavsky, Y., Bersudsky, Y., & Belmaker, R. (2000). Phenytoin as an
antimanic anticonvulsant: a controlled study. Am J Psychiatry, 157, 463-465.
Mishory, A., Winokur, M., & Bersudsky, Y. (2003). Propylactic eect of phenytoin
in bipolar disorder: A controlled study. Bipolar Disord, 5, 464-467.
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). (2006). Bipolar
disorder: e management of bipolar disorder in adults, children and adoles-
cents, in primary and secondary care. Holborn: National Institute for Health
and Clinical Excellence.
Nierenberg, A.A., Ostacher, M.J., Calabrese, J.R., Ketter, T.A., Marangell, L.B.,
Miklowitz, D.J., e.a. (2006). Treatment-resistant bipolar depression: a STEP-
BD equipoise randomized eectiveness trial of antidepressant augmentati-
on with lamotrigine, inositol, or risperidone. Am J Psychiatry, 163, 210-216.
Nolen, W.A., Kupka, R.W., Hellemann, G., Frye, M.A., Altshuler, L.L., Leverich,
G.S., e.a. (2007). Tranylcypromine vs. lamotrigine in the treatment of
refractory bipolar depression: a failed but clinically useful study. Acta Psy-
chiatr Scand, 115, 360-365.
Oostervink, F., Nolen, W.A., Hoenderboom, A.C.G. & Kupka, R.W. (2000). Het
risico van lithiumresistentie na stoppen en herstart na langdurig gebruik.
Ned Tijdschr Geneeskd, 144, 401-404.
Oostervink, F, & Gerven, H. van. (2008). Ouderen. In R.W. Kupka, E.A.M. Knop-
pert-van der Klein, & W.A. Nolen (Red.), Handboek bipolaire stoornissen
(pp. 379-397). Utrecht: De Tijdstroom.
Pavuluri, M., Henry, D., Carbray, J., Naylor, M., & Janicak, P. (2005). Divalproex
sodium for pediatric mixed mania: A 6-month prospective trial. Bipolar
Disord, 7, 266-273.
Pazzaglia, P.J., Post, R.M., Ketter, T.A., Callahan, A.M., Marangell, L.B., Frye,
M.A., e.a. (1998). Nimodipine monotherapy and carbamazepine augmen-
tation in patients with refractory recurrent aective illness. J Clin Psycho-
pharmacol, 18, 404-413.
Perlis, R.H., Welge, J.A., Vornik, L.A., Hirschfeld, R.M., & Keck, P.E. (2006).
Atypical antipsychotics in the treatment of mania: a meta-analysis of
randomized, placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry, 67, 509-516.
Post, R.M., Altshuler, L.L., Leverich, G.S., Frye, M.A., Nolen, W.A., Kupka, R.W.,
e.a. (2006). Mood switch in bipolar depression: comparison of adjunctive
venlafaxine, bupropion and sertraline. Br J Psychiatry, 189, 124-131.
Rosenthal, N.E., Sack, D.A., Gillin, J.C., Lewy, A.J., Goodwin, F.K., Davenport, Y.,
e.a. (1984). Seasonal aective disorder: A description of the syndrome and
preliminary ndings with light therapy. Arch Gen Psychiatry, 41, 72-80.
Sachs, G.S., Nierenberg, A.A., Calabrese, J.R., Marangell, L.B., Wisniewski, S.R.,
Gyulai, L., e.a. (2007). Eectiveness of adjunctive antidepressant treatment
for bipolar depression. N Engl J Med, 356, 1711-1722.
Scherk, H., Pajonk, F.G, & Leucht, S. (2007). Second-generation antipsychotic
agents in the treatment of acute mania: a systematic review and meta-analy-
sis of randomized controlled trials. Arch Gen Psychiatry, 64, 442-455.
Schulte & Nolen (2008). Antipsychotica. In R.W. Kupka, E.A.M. Knoppert-van
der Klein, & W.A. Nolen (Red.), Handboek bipolaire stoornissen (pp. 269-
284). Utrecht: De Tijdstroom.
Suppes, T., Liu, S., Paulsson, B., & Brecher, M. (2008). Maintenance treatment in
bipolar I disorder with quetiapine concomitant with lithium or divalproex:
a North American placebo-controlled, randomized multicenter trial. Poster
ACNP Congres Boca Raton Fla, 2008.
Schulte, P.F.J., & Nolen, W.A (2008). Antipsychotica. In R.W. Kupka, E.A.M.
Severus, W.E., Grunze, H., Kleindienst, N., Frangou, S., & Moeller, H.J. (2005).
Is the prophylactic antidepressant ecacy of lithium in bipolar I disorder
dependent on study design and lithium level? J Clin Psychopharmacol, 25,
457-462.
Smith, L.A., Cornelius, V., Warnock, A., Bell, A., & Young, A.H. (2007). Eecti-
veness of mood stabilizers and antipsychotics in the maintenance phase of
bipolar disorder: a systematic review of randomized controlled trials. Bipo-
lar Disord, 9, 394-412.
Stoll, A.L., Severus, W.E., Freeman, M.P., e.a. (1999). Omega 3 fatty acids in bipo-
lar disorder: a preliminary double-blind, placebo-controlled trial. Arch Gen
Strater, A.C.P. van, & Bouvy, P.F. (2007 ). Omega-3-vetzuren bij de behandeling
van stemmingsstoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49(2), 85-94.
Suppes, T., Webb, A., & Paul, B. (1999). Clinical outcome in a randomized 1-year
trial of clozapine versus treatment as usual for patients with treatment-
resistant illness and a history of mania. Am J Psychiatry, 156, 1164-1169.
Suppes, T., Ozcan, M.E., & Carmody, T. (2004). Response to clozapine of rapid
cycling versus non-cycling patients with a history of mania. Bipolar Disord,
6, 329-332.
HooldsLuk arnacoLherape ))
Swann, A.C., Bowden, C.L., Morris, D., Calabrese, J.R., Petty, F., Small, J., e.a.
(1997). Depression during mania. Treatment response to lithium or dival-
proex. Arch Gen Psychiatry, 54, 37-42.
Tase, M.E., Macfadden, W., Weisler, R.H., Chang, W., Paulsson, B., Khan, A.,
Calabrese, J.R.; BOLDER II Study Group. (2006). Ecacy of quetiapine
monotherapy in bipolar I and II depression: a double-blind, placebo-con-
trolled study (the BOLDER II study). J Clin Psychopharmacol, 26, 600-609.
Tohen, M., Vieta, E., Calabrese, J., e.a. (2003). Ecacy of olanzapine and olanza-
pine-uoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Arch
Gen Psychiatry, 60, 1079-88.
Vieta, E., Eggens, I., Persson, I., Paulsson, B., & Brecher, M. (2007). Ecacy and
safety of quetiapine in combination with lithium or divalproex as mainte-
nance treatment for bipolar I disorder. Poster ECNP congres Wenen, 2007.
Wagner, K., Kowatch, R., Emslie, G., Findling, R., Wilens, T., McCague, e.a.
(2006). A double blind, randomized, placebo-controlled trial of oxcarbaze-
pine in the treatment of bipolar disorder in children and adolescents. Am J
Psychiatry, 163, 1179-1186.
Wirz-Justice, A., Benedetti, F., Berger, M., Lam, R.W., Martiny, K., Terman, M., &
Wu, J.C. (2005). Chronotherapeutics (light and wake therapy) in aective
disorders. Psychol Med, 35, 939-944.
Yatham, L. (2004). Newer anticonvulsants in the treatment of bipolar disorder. J
Clin Psychiatry, 65(Suppl. 10), 28-35.
Yatham, L.N., Kennedy, S.H., ODonovan, C., Parikh, S.V., MacQueen, G., McIn-
tyre, R.S., Sharma, V., Beaulieu, S.; Guidelines Group, CANMAT. (2006).
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guide-
lines for the management of patients with bipolar disorder: update 2007.
Bipolar Disord, 8, 721-739.
Yatham, L.N., Kennedy, S.H., ODonovan, C., Parikh, S., MacQueen, G., McIn-
tyre, R., e.a.; Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments. (2005)
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guide-
lines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and
controversies. Bipolar Disord, 7(Suppl.3), 5-69.
Zarate, C.A., Payne, J.L., Singh, J., Quiroz, J.A., Luckenbaugh, D.A., Denico,
K.D., e.a. (2004). Pramipexole for bipolar II depression: a placebo-controlled
proof of concept study. Biol Psychiatry, 56, 54-60.
Hoofdstuk 8
Somatische aspecten
Dit hoofdstuk bevat aandachtspunten die van belang zijn bij de farmaco-
therapie van de bipolaire stoornis met lithium, anticonvulsiva en atypische
antipsychotica. Deze aandachtspunten zijn mede gebaseerd op de resulta-
ten van een consensuswerkgroep van de International Society of Bipolar
Disorders (Ng e.a., submitted 2008). Tabel 8.1 geeft een overzicht van de
routinecontroles voor de verschillende psychofarmaca. In de rest van dit
hoofdstuk volgt een toelichting.
Tabel 8.1 Schema routineonderzoeken bij psychofarmacagebruik
bij bipolaire stoornissen
Algemeen
Bij alle
patinten
vr of meteen
na het starten
van (nieuwe)
medicatie
lengte; lichaamsgewicht; buikomvang; bloeddruk; pols %
bij cardiale anamnese of boven 60 jaar: ECG %
bloed (nuchter): %
bloedbeeld (Hb, Ht, leukocyten, dierentiatie, trombocyten)
elektrolyten (Na, K, Ca); nierfunctie (kreatinine, ureum, GFR
volgens CG- of MDRD-formule)
leverfunctie (AF, ALAT, ASAT, gGT)
schildklierfunctie (TSH, FT4, TPO antilichamen)
glucose; lipidenspectrum (triglyceriden, cholesterol, LDL, HDL)
urine (kwalitatief ): albumine; sediment; soortelijk gewicht %
Lithium vooraf (of meteen na starten) % zie algemeen
3 dagen na eerste dosis, en %
vervolgens 5-7 dagen
na elke dosisverandering %
na starten/stoppen %
interacterende medicatie
na bereiken beoogde n %
stabiele spiegel: elke 3 maanden
(minimaal elk half jaar)
lithiumspiegel, 12 + 1 uur na
laatste (avond)inname
3 maanden na het begin van de %
behandeling
(lithiumspiegel)
lichaamsgewicht
elektrolyten (Na, K, Ca)
nierfunctie (kreatinine, ureum)
schildklierfunctie (TSH, FT4)
leukocyten en dierentiatie
minimaal elk half jaar % (lithiumspiegel)
jaarlijks % lichaamsgewicht en bloeddruk
leukocyten en dierentiatie
GFR (indien niet standaard
berekend)
jaarlijks bij risicofactoren % buikomvang
nuchter glucose;
lipidenspectrum
Carbamazepine vooraf (of meteen na starten) % zie algemeen
5-7 dagen na eerste dosis, en %
vervolgens 5-7 dagen na elke
dosisverandering
4-6 weken na begin behandeling %
(i.v.m. eect van enzyminductie)
na bereiken beoogde en stabiele %
spiegel vervolgens op indicatie
(zie tekst)
bloedspiegel carbamazepine, 12
+ 1 uur na (avond)inname
1 en 2 maanden na het begin van %
de behandeling
(carbamazepinespiegel; controle
eect enzyminductie)
bloedbeeld (Hb, Ht, leukos, di,
trombos)
leverfuncties (AF, ALAT, ASAT,
gGT)
3 maanden na het begin van %
de behandeling en vervolgens
jaarlijks
lichaamsgewicht
trombos)
gGT)
jaarlijks bij risicofactoren % buikomvang; bloeddruk
nuchter glucose,
lipidenspectrum
Tabel 8.1 Vervolg
HooldsLuk 8 SonaLsche aspecLen 81
Valpronezuur vooraf (of meteen na starten) % zie algemeen
5-7 dagen na eerste dosis, en %
vervolgens 5-7 dagen na elke
dosisverandering
na bereiken beoogde en stabiele %
spiegel vervolgens op indicatie
(zie tekst)
bloedspiegel valpronezuur, 12
+ 1 uur na (avond)inname
3 maanden na het begin van %
de behandeling en vervolgens
jaarlijks
lichaamsgewicht
trombos);
gGT)
nuchter glucose,
lipidenspectrum
Lamotrigine vooraf (of meteen na starten) % zie algemeen
op indicatie (zie tekst) % bloedspiegel lamotrigine, 12 + 1
uur na (avond)inname
jaarlijks % lichaamsgewicht;
trombos)
gGT)
nuchter glucose,
lipidenspectrum
Antipsychotica vooraf (of meteen na starten) % zie algemeen
na 1, 2, 3 en 6 maanden en %
vervolgens jaarlijks
observatie
bewegingsstoornissen
na 3 maanden en vervolgens %
jaarlijks
lichaamsgewicht; buikomvang;
bloeddruk; pols
nuchter glucose,
lipidenspectrum
Tabel 8.1 Vervolg
1 AIgemeen somatisch onderzoek bij het begin van medica-
menteuze behandeIing
Het algemene somatische onderzoek verricht u bij voorkeur voorafgaand
aan de behandeling, anders zo spoedig mogelijk na het begin van de
behandeling.
1.1 Anamnese en IichameIijk onderzoek
Anamnese:
algenene sonaLsche anannese. sonaLsche voorgeschedens, sonaL %
sche klachLen,
specale aandachL voor. %
schldkleraandoenngen (lLhun),
nerluncLesLoornssen (lLhun),
cardovasculare sLoornssen (lLhun, carbanazepne),
henaLologsche aandoenngen (anLconvulsva),
leveraandoenngen (anLconvulsva) en b| vrouwen voor de nensLrua
Lecyclus (valpronezuur),
roken, alcohol en drugs. %
Lichamelijk onderzoek:
lengLe, %
lchaansgewchL, %
bukonvang, geneLen n expraLe neL boven de bovenrand van heL bek %
ken,
bloeddruk en pols. %
1.2 Laboratoriumonderzoek: standaardbepaIingen vooraf
Het algemene somatische onderzoek omvat de volgende laboratoriumbe-
palingen.
8loedbeeld. Hb, HL, leukocyLen, dllerenLaLe, LronbocyLen. %
LlekLrolyLen. Na, K, Ca. %
LeverluncLes. % >C, >I>Q, >P>Q, gC1.
SchldklerluncLe. % QPE, 14, 1hyreoperoxdase (QML) anLsLollen.
NuchLer glucose. %
NuchLer lpdenprofel. Lrglycerden, cholesLerol, % IAI, EAI.
KwalLaLel urneonderzoek. albunne, sednenL, % PD.
NerluncLe. ureun, kreaLnne, % DCO (kreaLnneklarng).
DCO % (glonerulare flLraLesnelhed van kreaLnne n nl/nn).
1.2.1 Ck. CockcrolL en CaulL versus MDkD
Veel laboratoria geven tegenwoordig naast de uitslag van het kreatininege-
halte automatisch een oiv. Voor berekening van de oiv bestaan twee for-
mules: volgens Cockcroft en Gault (co) of volgens de modication of diet
in renal disease-studie (rivi) (Verhage e.a., 2007).
De CockcrolLenCaulLlornule heelL overgens beperkLe waarde b| sLerk %
over ol ondergewchL en b| oudere paLenLen door veranderde sper
veLbalans.
Ook de % JAOA gaaL uL van een genddelde lchaansbouw en een redel|k
sLabele nerluncLe.
Hier volgen de formules.
co: geschatte oiv =
(14o - leelL|d n |aren) (gewchL n kg)
serunkreaLnne n nol/l
F = 1,23 (voor mannen) of 1,05 (voor vrouwen)
rivi: geschatte oiv =
186 (serunkreaLnne n nol/l o,o11_)
1,1_4
(leelL|d n |aren)
o,2o_
*
*F = 1 (voor mannen) of 0,742 (voor vrouwen)
1. Overig onderzoek
Lcg. b| cardale klachLen n de anannese ol b| > 6o |aar. %
ZwangerschapsLesL. overwegen b| vrouwen n de vruchLbare leelL|d. %
Iongeren en ouderen
8| knderen en adolescenLen s er nogel|k een groLere kans op b| %
werkngen zoals leverluncLesLoornssen, hyperprolacLnene, neLa
bole sLoornssen.
8| ouderen s er een groLere kans op b|werkngen zoals Lrenoren, %
cognLeve klachLen en neuroLoxcLeL, nede ook vanwege vaak voor
konende sonaLsche conorbdLeL en (nLeracLes neL) conedcaLe.
1.q foIIow-up
Naast de specieke aanbevelingen voor lithium, carbamazepine, valpro-
nezuur, lamotrigine en antipsychotica (zie paragraaf 2 tot en met 6), wordt
aanbevolen om bij vervolgconsulten regelmatig gericht te vragen naar (te
verwachten) bijwerkingen, en naar hoe de patint hiermee omgaat. Zo
kunnen vroegtijdig maatregelen genomen worden en wordt ook de thera-
pietrouw bevorderd.
HeL wordL aanbevolen on de paLenL voor Le lchLen over poLenLeel %
gevaarl|ke b|werkngen en de eersLe synpLonen daarvan.
2 Lithium
2.1 AIgemeen
Voor een volledig overzicht van preparaten, doseringen, bijwerkingen en
interacties raadplege men het Farmacotherapeutisch Kompas: www.fk.cvz.
nl. In het volgende worden de belangrijkste aandachtspunten besproken.
2.2 Voorkeurspreparaten
CancolL' 4oo ng (lLhuncarbonaaL, 1o,8 nnol lLhun per LableL van %
4oo ng, pekspegel (1
nax
) 2_ uur na nnane).
Pradel' 4oo ng (lLhuncarbonaaL, 1o,8 nnol lLhun per LableL van %
4oo ng, pekspegel (1
nax
) 2_ uur na nnane).
NB de generieke lithiumcarbonaatpreparaten (tabletten of capsules van
100, 200, 300 of 400 mg) hebben niet de voorkeur:
ze geven vaker een veze snaak (en daardoor neer aanledng LoL slech %
Le LherapeLrouw),
de dverse doserngssLerkLen kunnen aanledng geven LoL vergssngen %
(en daardoor LoL nLoxcaLes).
2. Doseringsschema
SLandaard. b| voorkeur eennaal daags n de avond (vanwege verbe %
Lerde LherapeLrouw en heL vernnderen van heL rsco van nelrogene
conplcaLes).
8| zwangerschap _4 naal daags Pradel' ol CancolL', Ler voorko
nng van hoge spegels. [N8 begn 2oo8 s besloLen LLarex', heL enge
lLhunpreparaaL neL echL verLraagde alglLe, uL de handel Le halen.]
8epalng van lLhunspegels s ononLbeerl|k gezen de groLe nLern %
dvduele verschllen n larnacokneLek (L
1/2
s 1248 uur b| nornale
nerluncLe).
Voor spegels. ze hooldsLuk , beslsboon .
De doserng de nodg s on een bepaalde 12uurs spegel Le bereken, %
s nede alhankel|k van heL doserngsschena.
8| 1 daags doseren bedraagL de benodgde doserng voor een
bepaalde spegel crca o,8 Len opzchLe van 2 daags doseren.
8| _ daags doseren bedraagL de benodgde doserng voor een
bepaalde spegel crca 1,1 Len opzchLe van 2 daags doseren.
Ondudel|k s ol dL consequenLes noeL hebben voor de aan Le hou
den bloedspegels. De rchLl|nconnsse advseerL de aanbevolen
bloedspegels Le hanLeren, ongeachL de doseerlrequenLe.
AcuLe epsode (N8 b| knderen en ouderen lager). %
sLarLen neL 8oo ng/dag,
na _ dagen (evenLueel 2 dagen) bloedspegel bepalen, b| Le hoge
spegel de doss naar beneden b|sLellen, b| Le lage spegel nog geen
doss b|sLellen (na _ dagen s er nog geen sLeadysLaLespegel berekL),
doseer verder op gelede van de bloedspegels,
geadvseerde bloedspegel. o,81,2 nnol/l (hoogLherapeuLsch).
Snel nsLellen (N8 b| knderen en ouderen lager). %
geel proeldoss 6oo ng,
bepaal 24 (!) uur laLer de bloedspegel. gewensLe doss = 2oo ng =
gewensLe spegel / 24uurspegel,
vervolgens dossaanpassng op gelede van bloedspegel als hervoor
verneld.
Onderhoudsbehandelng. %
sLarLen neL 4oo8oo ng/dag, eennaal daags n Le nenen n de avond,
na _ dagen bloedspegel bepalen,
geadvseerde bloedspegel. o,6o,8 nnol/l (nornaalLherapeuLsch).
2.q ControIes
Vooraf: zie tabel 8.1 voor standaardbepalingen.
8| een kreaLnneklarng van < _o nl/nn verdenL heL de voorkeur on %
een ander nddel Le kezen boven lLhun.
Tijdens behandeling:
lLhunspegel (alL|d dalspegel 12 1 uur na laaLsLe nnane). %
b| nsLellen. na _ dagen, vervolgens _ dagen na elke dossverande
rng,
onderhoudsbehandelng. herhalen LoL daL Lwee achLereenvolgende
neLngen consLanLe LherapeuLsche bloedspegels aanLonen, vervol
gens elke _6 naanden en na elke dossveranderng en na sLarLen van
nLeracLerende nedcaLe.
LeukocyLen en dllerenLaLe. _ naanden na begn lLhunbehandelng, %
en vervolgens |aarl|ks.
NerluncLe (kreaLnne, ureun), elekLrolyLen (Na, K, Ca), schldklerlunc %
Le (QPE, 14). na _ naanden, vervolgens 2 naal per |aar.
nden de DCO neL sLandaard b| de kreaLnne uLslag wordL verneld,
dan deze Len nnsLe eennaal per |aar berekenen va de @D* ol JAOA
lornule (ze paragraal 1.2.1).
CewchLsconLrole en bloeddrukconLrole. nnnaal |aarl|ks. %
8ukonvang, nuchLer glucose, lpdenspecLrun. |aarl|ks b| rscolacLo %
ren.
2. eIangrijkste bijwerkingen
Vroeg optredende, veelal voorbijgaande bijwerkingen:
darree (6_o%), %
nssel|khed (_1o%). %
Vroeg optredende, veelal aanhoudende bijwerkingen:
gewchLsLoenane (116_%), %
Lrenor (284_%), %
cognLeve problenen (1o4_%). %
Laat optredende, veelal aanhoudende bijwerkingen:
polyure (1_4o%), polydpse (_8o%), nelrogene dabeLes nspdus %
(12%),
hypoLhyreode (___%), %
hyperparaLhyreode (122_%), %
psorass, acne (%), %
veze snaak (2_%), %
oedeen (1o%). %
2.6 eIangrijkste interacties
Vernnderde lLhunuLschedng neL Loegenonen rsco op nLoxcaLe %
door LhazdedureLca, O>Prenners [angoLensne (A11) anLagonsLen
en angoLensne converLng enzyn (>@B) renners], KP>FA's, specfeke @LU
FFrenners.
nden deze nddelen neL Le vern|den z|n, noeL de lLhundoss
worden aangepasL onder lrequenLere spegelconLrole (b|voorbeeld
eennaal per Lwee dagen LoL een consLanLe LherapeuLsche spegel s
berekL).
1oegenonen lLhunuLschedng door Lheolyllne en aceLazolande. %
1oegenonen kans op neuroLoxcLeL b| conbnaLe neL haloperdol ol %
carbanazepne.
1oegenonen kans op seroLonnesyndroon b| conbnaLe neL % PPOF's en
J>Lrenners.
2.) Hypothyreodie
LLhun renL de opnane van |odun n de schldkler en renL de alglLe %
van schldklerhornoon, dL wordL n de neesLe gevallen geconpen
seerd, bl|kend uL een eLs verhoogd schldklersLnulerend hornoon
(QPE).
HooldsLuk 8 SonaLsche aspecLen 8)
HeL rsco van hypoLhyreode s verhoogd b| vrouwen van nddelbare %
leelL|d, preexsLenLe aanwezghed van schldkler (QML) anLsLollen en
lanlare hypoLhyreode.
Voorb|gaande hypoLhyreode kan voorkonen n de eersLe naanden %
na heL nsLellen op lLhun, heL verdenL aanbevelng on heL laboraLor
unonderzoek na enge L|d Le herhalen alvorens een hypoLhyreode Le
gaan behandelen, zeker als er geen klnsche versch|nselen z|n (cave
depresse).
HypoLhyreode. verhoogd % QPE (ze relerenLewaarde laboraLorun,
neesLal > _ n/l) en verlaagd 14 (den, neesLal < 1o pnol/l), neesLal
neL klnsche versch|nselen, konL voor b| 1o1_% van de neL lLhun
behandelde paLenLen.
Subklnsche hypoLhyreode. verhoogd % QPE en nornaal 14 (1o24
pnol/l), konL voor b| LoL 2_% van de neL lLhun behandelde paLen
Len.
Andere oorzaken van verlaagde schldklerndces noeLen worden nage %
gaan, evenLueel n overleg neL een nLernsL ol endocrnoloog.
1hyroxnesuppleLe (Klener e.a., 1, CorssnL & Wersnga, 2oo_, % KED
sLandaard (Wessels e.a., 2oo6)).
gendceerd. b| hypoLhyreode en b| subklnsche hypoLhyreode neL
een QPE > 1o n/l (neL ol zonder QMLanLsLollen),
overwegen. b| subklnsche hypoLhyreode neL een QPE _1o n/l en
Levens QMLanLsLollen, en/ol een verhoogd rsco voor harL en vaaL
zekLen, en/ol b| zwangerschap, en/ol nden er cognLeve ol sLen
nngsversch|nselen z|n,
vooralgaand cardale sLaLus nagaan,
suppleLe begnnen neL 2_ ncrogran per dag n Le nenen n de och
Lend op een lege naag Len nnsLe een halluur voor heL onLb|L, ver
volgens neL 2_ ncrogran per 2 weken Le verhogen LoL _ ncrogran
per dag,
b| ouderen en paLenLen neL cardale klachLen begnnen neL 12,_
ncrogran per dag, vervolgens n sLappen van 12,_ ncrogran per 2
weken verhogen LoL _o ncrogran per dag,
6 weken na de laaLsLe dossveranderng opneuw QPE en 14 bepalen,
evenLueel de doss aanpassen en daarb| sLreven naar een laagnor
naal QPE en een hoognornaal 14,
suppleLe noeL Len nnsLe worden voorLgezeL zolang lLhun wordL
gegeven, zeker b| paLenLen neL posLeve QMLanLsLollen,
b| langdurg asynpLonaLsche paLenLen en alwezge QMLanLsLollen
kan geledel|ke albouw van Lhyroxne na 12 |aar worden overwogen.
2.8 PoIyurie en poIydipsie
LLhun vernnderL heL urneconcenLrerend vernogen van de neren %
door rennng van heL ellecL van anLdureLsch hornoon (>AE), waar
door n de nelronen nnder waLer wordL Leruggeresorbeerd. Herdoor
neenL de urneproducLe Loe (polyure > _ lLer/24u)), waL ledL LoL dorsL
en veel drnken (polydpse). DL ellecL s deels reversbel na sLoppen van
lLhun.
n ernsLge gevallen spreekL nen van nelrogene dabeLes nspdus ( % KAF.
naxnale urneosnolalLeL < _oo nosn/kg), dL verhoogL heL rsco op
uLdrogng en lLhunnLoxcaLe, vooral n sLuaLes van nadequaLe con
pensaLore vochLnLake.
Vooral ouderen hebben herb| een verhoogd rsco, nede ondaL deze
vaak ook nnder goed drnken.
LrnsLge gevallen kunnen (paradoxaal) behandeld worden neL dureLca, %
b| voorkeur LhazdedureLca ol anlorde (verkr|gbaar als conbnaLe
preparaaL (hydrochloorLhazde/anlorde (2_/2,_ng ol _o/_ng)).
Herb| wordL aanbevolen on de lLhundoss vooral neL een kwarL LoL
een derde Le vernnderen na nsLellen op dureLca de lLhunbloed
spegel Le conLroleren en op gelede hervan de lLhundoss b| Le
sLellen.
Ook noeL nen alerL z|n op heL onLsLaan van hyperkalene.
N8 b| sLaken ol veranderen van de behandelng neL een dureLcun
s ook exLra conLrole van de lLhunbloedspegel en evenLueel aanpas
sen van de lLhundoserng aangewezen.
2. Verminderde nierfunctie
Langdurg lLhungebruk wordL geassoceerd neL een verhoogde kans %
op achLeruLgang van de nerluncLe, de b| een klen deel van de paLen
Len kan overgaan n een progresseve nernsulfcenLe, de paLhogenese
hervan s vooralsnog onbekend.
nsLellen op een zo laag nogel|ke lLhunspegel, eennaal daags dose %
ren van heL lLhun en heL voorknen van nLoxcaLes z|n waarsch|nl|k
belangr|ke lacLoren on heL rsco op een nerbeschadgng Le vernnde
ren.
8| langdurg lLhungebruk z|n een sLeeds lagere doserng de nodg s %
voor eenzellde spegel, en oplopende kreaLnnewaarden aanw|zngen
voor een langzaan progresseve nernsulfcenLe.
ConsulLaLe van een nLernsL ol nelroloog s gendceerd b| Loenenende %
nernsulfcenLe (kreaLnneklarng van < 6o nl/nn).
SLaken van lLhunprolylaxe noeL overwogen worden b| kreaLnnewaar %
den >2oo nol/l ol een kreaLnneklarng < 4o nl/nn (een nogel|k
ponL ol no reLurn).
2.10 Lithiumintoxicatie
Een lithiumintoxicatie is een ernstige en potentieel levensbedreigende
toestand die onmiddellijk ingrijpen behoeft.
2.1o.1 OnLsLaan
AcuuL (b|voorbeeld eennalge nnane van een hoge doss b| lLhunna %
eve paLenL).
Celedel|k/chronsch. neesL voorkonende vorn. %
AcuLe nLoxcaLe b| chronsch gebruk. %
2.1o.2 Oorzaak
AcuuL. auLonLoxcaLe (LenLanen sucd). %
Chronsch. Le hoge doserng/ol vergssng n doserng, een versLoorde %
waLer en zouLbalans (b|voorbeeld door overschakelen op een zouLarn
deeL, door naLrunverles b| hevg Lranspreren (verbl|l n de Lropen!),
b| hoge koorLs, b| braken ol darree), b| Le weng eLen en drnken, b|
dureLcagebruk, b| nerluncLesLoornssen.
2.1o._ nLoxcaLeversch|nselen
Lithiumintoxicatieverschijnselen treden meestal op bij bloedspiegels boven
1,5-2,0 mmol/l, maar kunnen ook bij lagere en zelfs bij therapeutische spie-
gels voorkomen. Daarom moeten zowel de behandelaar als de patint en
diens naastbetrokkenen goed op de hoogte zijn van (beginnende) intoxica-
tieverschijnselen.
Vroege nLoxcaLeversch|nselen. %
vernnderde eeLlusL, nssel|khed, braken, darree,
sperzwakLe, grove Lrenor (handen!), sperschok|es, aLaxe, dysarLre,
slaperghed, sulhed en Lraaghed,
alnane polslrequenLe, ecgveranderngen (verklenng NOPconplex,
alvlakkng 1Loppen).
LaLe nLoxcaLeversch|nselen. %
opwndng (cave verwarrng neL nane!),
hyperLone en lascculaLes van de speren, hyperrefexe, nysLagnus,
nsulLen,
bewusLz|nsdalng LoL (sub)cona,
olgure LoL anure,
eegalw|kngen.
2.1o.4 DagnosLek
Len acuLe nLoxcaLe b| chronsch gebruk en een chronsche nLoxcaLe %
z|n poLenLeel ernsLger dan een eennalge acuLe nLoxcaLe. Vanwege
de reeds verzadgde nLracellulare depoLs en heL langer besLaan van de
nLoxcaLe s de kans op onLsLaan van nogel|k rreversbele cerebellare
LoxcLeL verhoogd.
LLhunspegel. houd rekenng neL nonenL van laaLsLe nnane. KorL na %
recenLe nnane kan de spegel nog verder sL|gen. 1e vroege bloedalna
ne kan leden LoL valshoge spegels en nogel|k onLerechL sLarLen van
henodalyse. 8| een spegel langer dan 12 uur na nnane kan ook b|
ogensch|nl|k nornaalLherapeuLsche spegel Loch sprake (z|n geweesL)
van een nLoxcaLe.
Houd er b| een auLonoxcaLe ook rekenng nee daL ook andere nd %
delen kunnen z|n ngenonen.
2.1o._ 8ehandelng
Onnddell|k sLaken van lLhun en nLeracLerende nedcaLe. %
8| vernoeden van een nLoxcaLe de paLenL nsLuren naar een alge %
neen zekenhus voor verdere dagnosLek en behandelng.
nden nog nogel|k (< 1 uur na nnane) naagspoelen b| recenLe auLo %
nLoxcaLe (geen kool b| lLhun nononLoxcaLe, wel b| vernoeden
van een acuLe nLoxcaLe neL neerdere nddelen).
Herna sonaLsch onderzoek en conLrole van lLhunspegel, waLer en %
elekLrolyLenbalans.
8| lchLe ol begnnende nLoxcaLeversch|nselen door waLer en zouL %
LekorL kunnen versch|nselen worden besLreden neL sLoppen van heL
lLhun en heL nnenen van waLer en zouL (boullon drnken).
8| ernsLge versch|nselen en/ol bloedspegel > 2,o nnol/l kan zeken %
husopnane, nluusbehandelng en zells henodalyse nodg z|n.
LLhunspegels kunnen bl|ven sL|gen door vr|konen van nLracellular %
lLhun en doorgaande opnane vanuL de darn b| nnane van groLe
hoeveelheden neens (zeker b| een chronsche nLoxcaLe), dus de
behandelng neL Le snel sLaken.
SLaken van henodalyse nden 68 uur na de laaLsLe henodalyse de %
spegel < 1,o nnol/l bedraagL.
nden de lLhunspegel weer sL|gL door redsLrbuLe ol doorgaande %
opnane vanuL heL DFsLelsel. opneuw henodalyse sLarLen.
2.11 Perioperatieve aanbeveIingen
Lithium is geen absolute contra-indicatie bij spoedeisende operaties. Om
(vooral bij operaties met hemodynamische instabiliteit) een postoperatieve
lithiumintoxicatie te vermijden, gelden (afgezien van kleine ingrepen onder
lokaalanesthesie) de volgende aanbevelingen.
Vanwege lrequenL voorkonende polydpse b| lLhun en voor heL hand %
haven van een goede posLoperaLeve vochLbalans vooralgaande aan de
operaLe, de vochLnLake neLen.
Vooral de schldklerluncLe, en de naLrun, kalun en kreaLnnecon %
cenLraLe conLroleren.
De lLhunnnane 2 uur vooralgaande aan elecLeve operaLes sLaken %
en de volunesLaLus en elekLrolyLenhushoudng peroperaLel bewaken.
Zodra de waLer en zouLhushoudng sLabel s en de paLenL weer kan %
drnken, heL lLhun n de oorspronkel|ke doss hervaLLen, neL een spe
gelconLrole na _ dagen. Daarb| s heL dan van belang daL de paLenL
ook voldoende waLer kr|gL.
2.12 Cebruik tijdens zwangerschap en Iactatie
Voor lithiumgebruik tijdens zwangerschap en lactatie, zie hoofdstuk 9.
Carbamazepine
.1 Voorkeurspreparaat
Het voorkeurspreparaat voor carbamazepine is Tegretol CR Divitab 200
mg of 400 mg (gereguleerde afgifte).
N8 de genereke carbanazepneLableLLen hebben neL de voorkeur van %
wege de snellere alglLe.
.2 Doseringsschema
SLandaard. eennaal daags n de avond. %
Voor spegels. ze hooldsLuk , beslsboon . %
AcuLe epsode (N8 b| knderen en ouderen lager). %
sLarLen neL 4oo6oo ng/dag,
geadvseerde bloedspegel. 812 ng/l (hoogLherapeuLsch).
Onderhoudsbehandelng. %
sLarL neL 2oo ng/dag en bouw de doss n enkele weken op LoL een
genddelde dagdoss van 1o ng/kg lchaansgewchL,
geadvseerde bloedspegel. 68 ng/l (nornaalLherapeuLsch).
. ControIes
Carbanazepnespegel (alL|d dalspegel 12 1 uur na laaLsLe nnane). %
b| nsLellen. na _ dagen, vervolgens _ dagen na elke dossveran
derng,
vervolgens 46 weken na begn behandelng vanwege nogel|ke spe
geldalng door enzynnducLe,
de doss s goed ngesLeld als Lwee achLereenvolgende neLngen con
sLanLe LherapeuLsche bloedspegels aanLonen,
onderhoudsbehandelng. op ndcaLe (b| b|werkngen, Lherape
Lrouwproblenen, veranderngen van de doss, enzovoorL).
8loedbeeld (Hb, HL, leucocyLen, dllerenLaLe, LronbocyLen), elekLroly %
Len (Na, K, Ca), leverluncLes (>C, >I>Q, >P>Q, gC1), nerluncLe (kreaLnne,
ureun). b| nsLellen naandel|ks gedurende _ naanden en vervolgens
|aarl|ks.
SchldklerluncLe ( % QPE en 14). |aarl|ks.
CewchL. |aarl|ks. %
8ukonvang, bloeddruk, nuchLer. glucose, lpdenspecLrun. |aarl|ks b| %
rscolacLoren.
.q eIangrijkste bijwerkingen
Vaak voorkonend, naar neesLal nld en van voorb|gaande aard en/ol %
dossalhankel|k. nssel|khed, duzelghed, sulhed, lchLe leverluncLe
sLoornssen door enzynnducLe (vooral gesoleerd verhoogd gC1).
Mnder vaak. allergsche reacLe, koorLs, leukopene, hudalw|kngen, %
haaruLval, hyponaLrene.
nLoxcaLeversch|nselen. Lrllen, opwndng, kranpen, bewusLz|nsdalng %
ol cona.
. eIangrijkste interacties
Vele nLeracLes door nducLe van leverenzynen CYP2C en CYP_A4 (ze %
arnacoLherapeuLsch Konpas).
Onder andere vernnderde beLrouwbaarhed van laag gedoseerde orale %
anLconcepLe (dL alL|d nagaan en bespreken!).
VersnelL de albraak van lanoLrgne. %
VernnderL onder neer de werkzaanhed van haloperdol en valprone %
zuur.
Kan de neuroLoxcLeL van lLhun verhogen. %
.6 Cebruik tijdens zwangerschap
Voor het gebruik van carbamazepine tijdens de zwangerschap, zie hoofd-
stuk 9.
HooldsLuk 8 SonaLsche aspecLen
q VaIpronezuur
q.1 Voorkeurspreparaat
NaLrunvalproaaL ol Valpronezuur Chrono _oo ng ol _oo ng. %
Depakne Chrono' _oo ng ol _oo ng (neL gereguleerde alglLe). %
Orfrl'capsule 1_o ng ol _oo ng, sacheLs _oo ng (neL gereguleerde %
alglLe).
N8 de genereke valpronezuurLableLLen hebben vanwege de snellere
alglLe neL de voorkeur.
q.2 Doseringsschema
SLandaard. eennaal daags n de avond. %
Voor spegels. ze hooldsLuk , beslsboon . %
AcuLe epsode. (N8 b| knderen en ouderen lager). %
sLarLen neL oplaaddoss van 2o ng/kg lchaansgewchL. AlLernaLel.
sLarLen neL _oo ng/dag, bouw de doss geledel|k op LoL een gend
delde dagdoss van 2o ng/kg lchaansgewchL,
geadvseerde bloedspegel. 8o12o ng/l (hoogLherapeuLsch).
Onderhoudsbehandelng. (N8 b| knderen en ouderen lager). %
sLarLen neL _oo ng/dag, bouw de doss n 24 weken op LoL een
genddelde dagdoss van 2o ng/kg lchaansgewchL,
bepaal dan _ dagen na de laaLsLe dossverhogng de bloedspegel en
pas zo nodg de doss aan,
geadvseerde bloedspegel. 6o8o ng/l (nornaalLherapeuLsch).
q. ControIes
Valpronezuurspegel (alL|d dalspegel 12 1 uur na laaLsLe nnane). %
nsLellen. na _ dagen, vervolgens _ dagen na elke dossverande
rng,
de doss s goed ngesLeld als Lwee achLereenvolgende neLngen con
sLanLe LherapeuLsche bloedspegels aanLonen,
onderhoudsbehandelng. op ndcaLe (b| b|werkngen, Lherape
Lrouwproblenen, veranderngen van de doss, enzovoorL).
8loedbeeld (Hb, HL, leucocyLen, dllerenLaLe, LronbocyLen), elekLrolyLen %
(Na, K, Ca), leverluncLes (>C, >I>Q, >P>Q, gC1), nerluncLe (kreaLnne, ure
un), schldklerluncLe (QPE en 14). na _ naanden en vervolgens |aarl|ks.
CewchL. na _ naanden en vervolgens |aarl|ks. %
NuchLer glucose, lpdenspecLrun, bukonvang, bloeddruk. |aarl|ks b| %
rscolacLoren.
q.q eIangrijkste bijwerkingen
Vaak voorkonend, naar neesLal nld en van voorb|gaande aard en/ol %
dossalhankel|k. sulhed, bukklachLen, gewchLsLoenane.
Mnder vaak. Lrllen, loopsLoornssen, verhoogde bloedngsnegng %
(Lronbopene), koorLs, keelp|n, onLsLekngen (leukopene), haaruLval.
nLoxcaLeversch|nselen. slaperghed, overgaand n cona. %
Len nogel|k verhoogd rsco op polycysLeuze ovara. %
q. eIangrijkste interacties
kenL de werkng van leverenzynen, onder andere CYP2C (ze arnaco %
LherapeuLsch Konpas).
VersLerkL de werkng van onder andere anLpsychoLca, benzodazepnen, %
J>Lrenners en anLdepressva.
VerLraagL de albraak van lanoLrgne. %
q.6 Cebruik tijdens zwangerschap
Voor het gebruik van valpronezuur tijdens de zwangerschap, zie hoofd-
stuk 9.
Lamotrigine
.1 Doseringsschema
AcuLe en onderhoudsbehandelng. de doss noeL zeer geledel|k %
worden opgebouwd on heL rsco van ernsLge hudalw|kngen
(sLevens|ohnsonsyndroon) Le nnnalseren.
week 1 en 2. 2_ ng/dag,
week _ en 4. _o ng/dag,
week _ en 6. 1oo ng/dag,
week en 8. 2oo ng/dag,
evenLueel verder verhogen LoL naxnaal 4oo ng/dag.
nLeracLes. %
n conbnaLe neL valpronezuur. doss halveren, ook n heL opbouw
schena,
n conbnaLe neL carbanazepne. doss verdubbelen, ook n heL
opbouwschena,
n conbnaLe neL lLhun. doss als b| nonoLherape.
.2 ControIes
Vooraf: zie paragraaf tabel 8.1 voor standaardbepalingen.
bloedspegelbepalng op ndcaLe (alL|d dalspegel 12 1 uur na laaLsLe %
nnane).
HooldsLuk 8 SonaLsche aspecLen
er z|n geen relerenLewaarden bekend voor psychaLrsche Loepassng,
evenLueel relerenLewaarden neurologe (21_ ng/l) aanhouden on
de relaLe Lussen orale doss en bloedspegel en LherapeLrouw n Le
schaLLen,
bloedbeeld (Hb, HL, leucocyLen, dllerenLaLe, LronbocyLen), elekLroly %
Len (Na, K, Ca), leverluncLes (>C, >I>Q, >P>Q, gC1), nerluncLe (kreaLnne,
ureun), schldklerluncLe (QPE en 14). |aarl|ks,
gewchL. |aarl|ks, %
nuchLer glucose, lpdenspecLrun, bukonvang, bloeddruk. |aarl|ks b| %
rscolacLoren.
. eIangrijkste bijwerkingen
Vaak voorkonend. (bengne) huduLslag, hooldp|n, wazg zen, dubbel %
zen.
Mnder vaak. prkkelbaarhed, slaperghed slapelooshed, naagdarn %
klachLen, Lrenor, duzelghed, vernoedhed.
Zelden (schaLLng. 1 op _ooo behandelde eplepsepaLenLen). sLevens %
|ohnsonsyndroon, suspecL hervoor z|n huderupLes n heL gelaaL en
aan de sl|nvlezen, de kans herop s waarsch|nl|k eLs hoger b| snelle
dossverhogng (ze paragraal _._).
nLoxcaLeversch|nselen z|n neesLal nld (sulhed, overgeven). zelden. %
cona, adenhalngsdepresse.
.q eIangrijkste interacties
MeL valpronezuur en carbanazepne. %
Ze paragraal _.1.
MeL orale geconbneerde (oesLrogeenprogesLageen) anLconcepLva. %
Deze doen de lanoLrgnespegel LoL de hellL dalen (n een plvr|e
week sL|gen de spegels weer). Daaron alleen een conLnu oraal anL
concepLvun (zonder plvr|e week) advseren. Mogel|k heelL lanoL
rgne Levens een rennend ellecL op de werkzaanhed van orale
anLconcepLva.
. RichtIijn huidafwijkingen
Verdacht voor ernstige huidafwijkingen zijn snel ontstane conuerende
erupties over een groot oppervlak, vooral in het gelaat, de nek en het
bovenste deel van de romp, in de buurt van de slijmvliezen, vast aanvoe-
lend, met bijkomend algemene malaise, koorts, lymfeklierzwelling en
afwijkende laboratoriumuitslagen (bloedbeeld, levenfuncties, ureum, krea-
tinine); elk van deze kenmerken afzonderlijk is suspect.
n deze gevallen lanoLrgne onnddell|k sLoppen, evenals valprone %
zuur en carbanazepne nden conbnaLeLherape.
8loedbeeld, lever en nerluncLe vervolgen, evenLueel de paLenL n heL %
zekenhus opnenen.
nden een goedaardge huduLslag wordL vernoed (daL wl zeggen %
geen van de n deze paragraal genoende kennerken).
evenLueel lanoLrgnedoss verlagen ol neL verder verhogen,
de paLenL nsLrueren Le waarschuwen b| verergerng,
nadaL de huduLslag onder conLrole s, s een langzane herneuwde
Loepassng Le overwegen neL nog geledel|ker dossverhogngen.
.6 Cebruik tijdens zwangerschap
Voor het gebruik van lamotrigine tijdens de zwangerschap, zie hoofdstuk 9.
6 Antipsychotica
Voor een volledig overzicht van preparaten, doseringen en doseringssche-
mas raadplege men het Farmacotherapeutisch Kompas. Clozapine kent
aparte voorzorgsmaatregelen, vooral vanwege de kans op agranulocytose
(zie richtlijn www.clozapinepluswerkgroep.nl).
6.1 ControIes
Vooraf: zie tabel 8.1 voor standaardbepalingen; tevens overwegen prolac-
tine te bepalen.
na een, Lwee, dre en zes naanden en vervolgens |aarl|ks conLrole op %
bewegngssLoornssen,
na dre naanden en vervolgens |aarl|ks gewchL en bukonvang, bloed %
druk, pols, nuchLere glucose en lpdenprofel. 8| gewchLsLoenane
lrequenLer,
prolacLne b| klachLen van hyperprolacLnene (borsLgroe, Lepelvloed, %
nensLruaLesLoornssen, seksuele klachLen, osLeoporose) en/ol gebruk
van nddelen neL groLe kans herop,
ecg op ndcaLe. %
6.2 eIangrijkste bijwerkingen
LxLraprandale b|werkngen op korLe Lern|n. acuLe dysLone, parknso %
nsne en acaLhse.
LxLraprandale b|werkngen op langere Lern|n. Lardeve dysknese en %
Lardeve dysLone.
LxLraprandale b|werkngen l|ken b| de klasseke anLpsychoLca neer %
voor Le konen dan b| de aLypsche nddelen.
MeLabole conplcaLes. overgewchL (nLraabdonnale obesLas), hyper %
Lense, verhoogde nuchLere lpden en glucose (evenLueel dabeLes
HooldsLuk 8 SonaLsche aspecLen )
nellLus, dabeLsche keLoacdose). Deze l|ken b| de neesLe aLypsche
anLpsychoLca (vooral olanzapne en clozapne) neer voor Le konen dan
b| de klasseke nddelen.
Cardale b|werkngen. verlengng % NQL|d op heL ecg neL een eLs ver
hoogde kans op arLneen n sanenhang neL andere cardale rscolac
Loren.
6. eIangrijkste interacties
Zie voor de belangrijkste interacties het Farmacotherapeutisch Kompas.
Vooral clozapine kent klinisch belangrijke interacties (zie richtlijn www.
clozapinepluswerkgroep.nl).
6.q Cebruik tijdens zwangerschap
Zie hoofdstuk 9 voor adviezen over het gebruik van antipsychotica tijdens
de zwangerschap.
Literatuur
Calabrese, J.R., Sullivan, J.R., Bowden, C.L., Suppes, T., Goldberg, J.F., Sachs, G.S.,
e.a. (2002). Rash in multicenter trials of lamotrigine in mood disorders:
clinical relevance and management. J Clin Psychiatry, 3, 1012-1019.
Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen. Far-
macotherapeutisch Kompas. www.fk.cvz.nl.
Corssmit, E.P.M., & Wiersinga, W.M. (2003). Subklinische schildklierfunctie-
stoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd, 147, 1162-1167.
Gerven, H.A. van, & Boer, W.H. (2006). Chronische nierfunctiestoornissen bij
lithiumgebruik. Ned Tijdschr Geneeskd, 150, 1715-1718.
Gerven, H.A. van, & Boer, W.H. (2006). Polyurie en polydipsie door renale dia-
betes insipidus bij gebruik van lithium. Ned Tijdschr Geneeskd, 150, 1707-
1709.
Huyse, F.J., Touw, D.J., Strack van Schijndel, R.J.M., Lange, J.J. de, & Slaets J.P.J.
(2007). Maatregelen bij patinten die psychofarmaca gebruiken en die een
electieve operatie moeten ondergaan. Ned Tijdschr Geneeskd, 151, 353-357.
Kleiner, J., Altshuler, L., Hendrick, V., Hershman, J.M. (1999). Lithium-induced
subclinical hypothyroidism: review of the literature and guidelines for treat-
ment. J Clin Psychiatry, 60, 249-255.
Ng, F., Berk, M., Sachs, G.S., Wilting, I., Ferrier, I.N., Cassidy, F., e.a. (2008). Te
International Society of Bipolar Disorders (ISBD) consensus guidelines for
safety monitoring of bipolar disorder treatments. Manuscript submitted fot
publication.
Verhage, J.C., Wetzels, J.F.M., Bakker, S.J.L., & Gansevoort, R.T. (2007). Schatting
van de nierfunctie met behulp van formules. Ned Tijdschr Geneeskd, 151,
1002-1004.
Wessels, P., Rijswijk, E. van, Boer, A.M., & Lieshout, J. van. (2006). NHG-stan-
daard schildklieraandoeningen. Huisarts en wetenschap, 49, 361-373.
Hoofdstuk
Kinderwens, zwangerschap, bevaIIing
en kraambedperiode
De zwangerschap en de postpartumperiode zijn voor vrouwen met een
bipolaire stoornis een risicovolle periode. In tegendeel tot wat vaak gedacht
wordt, beschermt een zwangerschap over het algemeen niet tegen een
manische of depressieve episode. Vrouwen met een bipolaire stoornis die
vanwege zwangerschap al dan niet voorafgaand aan de conceptie met
de medicatie stoppen, hebben rond 50% kans om een recidief te krijgen,
zowel in de periode voorafgaande aan de zwangerschap als tijdens de
zwangerschap (Viguera e.a., 2000). Bij veel vrouwen met een bipolaire
stoornis vormde achteraf een postpartumpsychose (of een postpartumde-
pressie) de eerste episode van hun bipolaire stoornis. Daarnaast hebben
vrouwen die reeds een bipolaire stoornis hebben, na een zwangerschap een
verhoogde kans om in de postpartumperiode een volgende episode door te
maken, zeker als ze gestopt zijn met medicatie: met onderhoudsmedicatie
rond 25%, zonder onderhoudsmedicatie rond 70% (Viguera e.a., 2000).
Vooral als vrouwen eerder een psychose en/of opname hebben doorge-
maakt, is het risico hoog (Harlow e.a., 2007).
Daaron wordL geadvseerd on edere vrouw neL een bpolare sLoorns %
als z| n de vruchLbare levenslase s, voorlchLng en begeledng aan Le
beden b| knderwens en anLconcepLe, over waL Le doen L|dens een
evenLuele zwangerschap en waL Le doen na een evenLuele bevallng (O).
1 Kinderwens
Uitgangspunt is dat de uiteindelijke beslissing over al of niet zwanger wor-
den ligt bij de patinte, waarbij zij haar partner kan betrekken. De behan-
delaar heeft als taak de vrouw en haar partner of betrokkenen informatie
te verschaen en begeleiding te bieden in dit beslissingsproces. Daarin
kunnen achtereenvolgens globaal drie stappen met elk een eigen vraag
onderscheiden worden:
1 Wel of niet zwanger worden?
2 Wel of niet stoppen met psychofarmaca?
3 Wat te doen bij een zwangerschap?
2 WeI of niet zwanger worden7
Bij deze vraag zijn twee aspecten van belang.
ksco voor heL knd. de bpolare sLoorns s deels erlel|k bepaald. De %
prevalenLe van de bpolare sLoorns n de bevolkng bedraagL ongeveer
2% en b| knderen van een ouder neL een bpolare sLoorns 1o2o%,
dus _1o keer verhoogd (Hllegers e.a., 2oo_).
ksco voor de noeder. de zwangerschap en vooral de posLparLunper %
ode z|n peroden neL een verhoogde kans op Lerugval. 1er nschaLLng
van de kans kunnen dverse rscolacLoren gewogen worden (kader .1).
Kader .1 Risicofactoren voor terugvaI bij zwangerschap en na
bevaIIing
Aanwezghed van klachLen en (resL)synpLonen van de bpolare %
sLoorns.
nden geen klachLen ol synpLonen. nog slechLs korL (nnder dan 1 %
|aar) n rensse.
ConorbdLeL (b|voorbeeld angsLsLoorns, nddelennsbruk ol per %
soonl|khedssLoorns).
CesLoord zekLebesel en zekLenzchL. %
CesLoorde ol wsselende werkrelaLe neL de psychaLrsche hulpverle %
nng (b|voorbeeld confcLen en/ol veel wsselende hulpverleners).
1|dens eerdere zwangerschap(pen). psychaLrsche problenaLek. %
Na eerdere zwangerschap(pen). problenen neL de knderen, b|voor %
beeld bl|kend uL conLacLen neL !eugdzorg ol uLhusplaaLsng.
8| eerdere psychaLrsche problenaLek. vooral ernsLge problena %
Lek, b|voorbeeld bl|kend uL een psychose ol de noodzaak van een
(gedwongen) opnane.
Sucdaal gedrag. %
8eperkLe kwalLeL en/ol sLablLeL van heL aanwezge sLeunsysLeen. %
WeI of niet stoppen met psychofarmaca7
Na de eventuele beslissing om wl te proberen zwanger te worden, volgt de
vraag wat te doen met de medicatie die gebruikt wordt. Het is van belang
om met de vrouw en haar partner en/of betrokkenen de voor- en nadelen
van het wel of niet doorgebruiken van medicatie tijdens de zwangerschap
te bespreken. Hierbij kan kader 9.2 een leidraad zijn.
HooldsLuk Knderwens, zwangerschap, bevallng en kraanbedperode 101
Kader .2 Voor- en nadeIen van het doorgebruiken van psy-
chofarmaca tijdens zwangerschap en in de postpartumperiode
Voordelen voor noeder en knd.
klenere kans op een recdel L|dens de zwangerschap, %
klenere kans op slechLe zellverzorgng van de noeder en zorg voor %
heL ongeboren knd,
klenere kans op een recdel posL parLun, %
beLere nogel|khed on een goede band neL de pasgeborene op Le %
bouwen (velge hechLng).
Nadelen voor de noeder.
groLere kans op schuldgevoelens als zch problenen voordoen neL %
heL (ongeboren) knd,
neer nedsche conLroles noodzakel|k, zoals prenaLaal onderzoek en %
spegelconLroles,
neer kans op problenen neL de nedcaLe (b|werkngen) Len gevolge %
van veranderngen n heL lchaan door de zwangerschap.
Nadelen voor heL knd.
nogel|ke LeraLogenLeL van sonnge geneesnddelen, vooral L|dens %
de eersLe dre naanden van de zwangerschap,
gevaar van neonaLale LoxcLeL en onLhoudngsversch|nselen na de %
bevallng,
borsLvoedng wordL b| sonnge psycholarnaca algeraden, %
onbekendhed waL beLrelL evenLuele problenen op lange Lern|n. %

Een belangrijke vraag hierbij is of er al dan niet sprake is van remissie en
hoe lang de eventuele remissie al bestaat:
als er nog klachLen en/ol synpLonen z|n, s de kans op verergerng %
daarvan b| sLoppen van de nedcaLe hoog. Daaron wordL n deze sLu
aLe geadvseerd nedcaLe Le bl|ven gebruken, naar dan wel b| een
evenLuele zwangerschap de nedcaLe Le gebruken de heL neesL velg
wordL geachL als veranderng (nog) nogel|k s,
als er sprake s van rensse, kan nen evenLueel proberen de nedcaLe %
al Le bouwen. VoorlchLng over heL verhoogde rsco op een volgende
epsode na heL sLaken van de nedcaLe s herb| geboden.
.1 Stoppen met medicatie voor en tijdens de zwangerschap
Als een vrouw de nog neL zwanger s, neL de nedcaLe wl sLoppen, %
wordL geadvseerd dL vooralgaand aan de concepLe Le doen. Daarb|
wordL dan geadvseerd neL neens neL de nedcaLe Le sLoppen, naar
over een langere perode (b|voorbeeld dre naanden) uL Le slupen.
Als de vrouw al wel zwanger s, s heL van belang on neL de vrouw en %
haar parLner en/ol beLrokkenen alsnog - lelsL zo snel nogel|k - Le spre
ken over de rsco's van heL wel ol neL doorgebruken van de nedcaLe
(kader ._). Als besloLen wordL on neL de nedcaLe Le sLoppen, dan s
neens sLoppen neL versLandg, ol heL nu buLen ol L|dens de zwanger
schap s. HeL rsco op een recdel s waarsch|nl|k groLer b| neens
sLaken, vooral b| lLhun (Vguera e.a., 2ooo). Ceadvseerd wordL wan
neer er n een zekLevr|e epsode de wens besLaaL on Le sLoppen neL de
nedcaLe, dL over weken LoL b| voorkeur een naand Le doen.
.2 Doorgaan met medicatie tijdens de zwangerschap
Indien besloten wordt met medicatie door te gaan tijdens de zwanger-
schap, is het van belang die medicatie te adviseren of voor te schrijven
die het meest veilig wordt geacht. Voor hulp bij de keuze van medicatie
ten behoeve van een (onderhouds)behandeling bij zwangeren (en kraam-
vrouwen) met een bipolaire stoornis wordt verwezen naar www.rivm.nl/
preventie/zwangerschap (alwaar verwezen wordt naar telefoonnummer
(030) 274 20 17 voor adviezen), naar een uitgave van de stichting Health
Base (Van Buren, 2007) en naar www.poppoli.nl. Adviezen in deze bron-
nen verschillen overigens wel op enkele punten, samenhangend met de
wijze waarop de beschikbare gegevens zijn gewogen. In kader 9.3 worden
de belangrijkste adviezen samengevat.
Kader . eIangrijkste adviezen voor medicatiegebruik tij-
dens en na zwangerschap
Voor de onderhoudsbehandelng heelL lLhun de voorkeur boven %
carbanazepne en valpronezuur en nogel|k ook boven lanoLrgne
en aLypsche anLpsychoLca. DaarnaasL s lLhun waarsch|nl|k ook
ellecLel b| de posLparLunpsychose (SLewarL e.a., 11) (O).
Ifqefrj
8| lLhun s er een gernge kans op een ernsLge congenLale harLal %
w|kng (ebsLenanonale).
Als lLhun wordL doorgebrukL L|dens de zwangerschap, wordL gead %
vseerd on al L|dens de perode van heL zwanger proberen Le worden
(en L|dens de zwangerschap) over Le schakelen op een lLhunprepa
raaL neL een gereguleerde alglLe. Pradel' ol CancolL', _4 keer/dag
gedoseerd en neL een voorkeurs Lwaalluursbloedspegel van o,_o,
nnol/l (www.kennscenLrunbpolaresLoornssen.nl).
1|dens de zwangerschap denL de bloedspegel elke 24 weken Le wor %
den geconLroleerd en vanal de _2e week nog lrequenLer ondaL Legen
heL ende van de zwangerschap de lLhunklarng vernnderL en dus
nnder lLhun nodg s voor eenzellde bloedspegel.
8| sLarL van de weeen wordL geadvseerd de lLhun Le sLaken en %
drecL na de parLus de lLhun weer Le sLarLen n dezellde (ol zells eLs
hogere) doserng als voor de zwangerschap (en neL heL oorspronke
l|ke lLhunpreparaaL) en daarna verder Le doseren op gelede van de
bloedspegel.
@ô_^j^wbmfkbbksîmolkbwrro
Carbanazepne en n nog sLerkere naLe valpronezuur hebben een %
verhoogde kans op aangeboren alw|kngen (vooral spna bfda) en
cognLeve problenen b| heL knd (valpronezuur).
8| carbanazepne wordL geadvseerd. 1egreLol Ck DvLab', _4 keer/ %
dag gedoseerd.
8| valpronezuur wordL geadvseerd. Depakne Chrono' ol Orfrl', %
_4 keer/dag.
I^jlqofdfkb
Van lanoLrgne s nog weng bekend over de velghed b| zwanger %
schap. Mogel|k s heL geassoceerd neL schss.
>qvmfpèbbkhi^ppfbhb^kqfmpvèlqf`^
Van olanzapne (en de andere aLypsche anLpsychoLca) s nog weng %
bekend over de velghed b| zwangerschap.
De beperkLe gegevens l|ken echLer gunsLg, waL nhoudL daL nen neL %
zonder neer hoelL over Le gaan op haloperdol (McKenna e.a., 2oo_).
WaL beLrelL de klasseke anLpsychoLca wordL haloperdol heL neesL %
velg geachL.
>kqfabmobppfs^
Van de anLdepressva worden de SSk's cLalopran, fuoxeLne en ser %
Lralne en de 1CA's npranne, norLrpLylne en anLrpLylne relaLel
velg geachL (Verdu|n & 8|l, 2oo).
De SSk's z|n overgens vanal de 2oe week nogel|k geassoceerd neL %
pulnonale hyperLense en paroxeLne nogel|k neL cardale alw|kn
gen.
?bkwlaf^wbmfkbk
De benzodazepnen worden neL volledg velg geachL, naar heL %
neesL velg l|ken lorazepan, oxazepan en Lenazepan (Molenan,
2oo_).
n heL begn van de zwangerschap s er een Loegenonen kans op %
dverse vornen van congenLale alw|kngen.
Aan heL ende van de zwangerschap ol b| heL geven van borsLvoedng %
kunnen benzodazepnen heL foppynlanL syndrone veroorzaken.
. eperkt gebruik van medicatie
Als besloten is om medicatie te gebruiken, kan nog overwogen worden het
gebruik hiervan te beperken. Daarbij zijn er globaal drie opties.
Cebruk gedurende de gehele zwangerschap en posL parLun. Herb| %
wordL de ongeboren vruchL ook gedurende heL eersLe LrnesLer blooL
gesLeld aan nedcaLe.
Cebruk vanal dre naanden zwangerschap en posL parLun. Herb| %
Tabel 9.1 Middelen gebruikt in de onderhoudsbehandeling en te
nemen maatregelen bij zwangerschap, bevalling en borstvoeding
Lithium Carbama-
zepine
Valproaat Lamotrigine Atypische
antipsycho-
tica
Remmende
invloed op
orale anti-
conceptie
Nee Ja Nee Ja Nee
Voorkeurs-
preparaat
tijdens
zwangerschap
Priadel of
Camcolit
Tegretol CR Depakine
Chrono
Orril
- -
Dosering 3-4dd 3-4 dd 3-4 dd
Foliumzuur-
additie
0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg
Teratogeniteit Ebstein-
anomalie
Spina bida Spina bida Schisis? Onbekend
Prenataal
onderzoek*
Geadviseerd Geadviseerd Geadviseerd Geadviseerd Geadviseerd
Gebruik
staken vr
bevalling
Ja Nee Nee Nee Nee
Verschijnselen
pasgeborene
Floppy-infant
syndroom
Onttrekkings-
verschijnselen
Onttrekkings-
verschijnselen
Onttrekkings-
verschijnselen
Bewegings-
stoornissen?
Borstvoeding
geven
Nee? Ja Ja Nee? Nee?
Vitamine
K-suppletie
Nee Ja Ja Ja Nee
Schildklier-
functie
controleren**
Tijdens
zwanger-
schap en post
partum
Post partum Post partum Post partum Post partum
* Voor iedere vrouw die zwanger wil worden, wordt foliumzuur geadviseerd: 0,4-
0,5 mg/dag vanaf 4 weken vr de conceptie tot en met ten minste 8 weken na de
conceptie vermindert de kans op een kind met een spina bifda (Lumley e.a., 2002).
Foliumzuur beschermt waarschijnlijk ook tegen andere aangeboren aandoeningen,
zoals aangeboren hartaandoeningen, ontbreken van (delen van) ledematen, urine-
wegaandoeningen en schisis (De Walle e.a., 2003).
** In verband met verhoogde kans op post-partumthyreoditis zijn controles van schild-
klierfunctie nodig post partum, los van gebruikte medicatie; ook vr de zwanger-
schap dient een uitgangswaarde te worden bepaald
wordL heL gebruk n heL eersLe LrnesLer verneden. HeL eersLe LrnesLer
s de perode waarn alle organen b| de vruchL worden aangelegd, en
waarb| de kans op LeraLogenLeL heL grooLsL s. Noodzakel|k herb| s
de nedcaLe al voor de concepLe Le sLaken.
Ceen gebruk L|dens de zwangerschap, naar alleen vanal de bevallng. %
Herb| wordL nedcaLe voor de zwangerschap gesLaakL en wordL de
nedcaLe neLeen na de bevallng hersLarL on een recdel epsode n
heL kraanbed Le voorkonen. DL ondaL de posLparLunperode de neesL
kweLsbare perode s voor een recdel.
.q Preventieve maatregeIen
Als besloten is om medicatie te gebruiken, dienen diverse maatregelen
genomen te worden. Hiervoor zij verwezen naar www.kenniscentrumbi-
polairestoornissen.nl, Yonkers e.a. (2004) en Knoppert-van der Klein e.a.
(2008). In tabel 9.1 zijn de belangrijkste adviezen samengevat.
q Wat te doen bij een zwangerschap7
Zodra een zwangerschap is geconstateerd (en eventueel, of zo mogelijk,
al daarvoor) wordt geadviseerd om een behandelplan en noodplan op te
stellen, samen met de vrouw en haar partner en/of betrokkenen, voor de
periode van zwangerschap en de periode na de bevalling. Hierbij is het
wenselijk dat ook de verloskundige en/of gynaecoloog en huisarts een
kopie krijgen van het noodplan (zie verder hoofdstuk 5).
q.1 Verwijzing en overIeg
Zodra een zwangerschap is geconstateerd (en eventueel, of zo mogelijk, al
daarvoor), is verwijzing naar een gynaecoloog aangewezen voor adviezen
over eventuele prenatale diagnostiek, over zwangerschapsbegeleiding in de
eerste lijn (verloskundige) of tweede lijn (gynaecoloog) en over een eventu-
ele klinische bevalling en klinisch kraambed.
Indien besloten is om tijdens zwangerschap en/of na bevalling psycho-
farmaca te gebruiken, is het van belang in overleg met de gynaecoloog en
kinderarts afspraken te maken over het gebruik van medicatie rond en na
de bevalling (wanneer starten, wanneer onderbreken, welke doseringen,
welke controles bij het kind) (zie ook tabel 9.1).
q.2 Recidief tijdens de zwangerschap
Als tijdens de zwangerschap geen medicatie wordt gebruikt en toch een
recidief optreedt dan kan overwogen worden deze niet-medicamenteus te
behandelen middels steunende gesprekken, psychotherapie.
Als nedcaLe Loch aangewezen s, wordL aanbevolen zo nogel|k de %
nedcaLe Le geven de n heL verleden ellecLel was, nLs de naLuurl|k
als (relaLel) velg kan worden beschouwd. Voorkeursnddelen z|n
daarb| lLhun, haloperdol, een PPOF ol een Q@>, vooral n de eersLe dre
naanden (ze kader ._).
8| ernsLge sLennngsepsoden kan ook % B@Q worden overwogen, hoe
wel dL op bass van casereporLs neL als geheel velg kan worden
beschouwd (De8aLLsLa e.a., 2oo_, PneLLe e.a., 2oo). Lr noeLen dan ook
specale voorzorgsnaaLregelen genonen worden n sanenwerkng neL
anesLhessL en gynaecoloog, waaronder heL nonLoren van de loeLale
harLslag (APA, 2oo1). Alspraken herover kunnen worden opgenonen n
heL behandelplan en/ol noodplan.
q. orstvoeding
Betreende de veiligheid van borstvoeding bij medicatiegebruik wordt
aangeraden een kinderarts te consulteren voor de afweging van voor- en
nadelen. Voor informatie over de diverse geneesmiddelen wordt verwezen
naar www.rivm.nl/preventie/zwangerschap (alwaar verwezen wordt naar
telefoonnummer (030) 274 20 17 waar adviezen kunnen worden verkre-
gen), naar een uitgave van de stichting Health Base (Van Buren, 2007)
en naar www.poppoli.nl. Wanneer tot voortzetting van de medicatie bij
borstvoeding wordt besloten, dan moeten afspraken gemaakt worden over
hoe het kind te controleren bij borstvoeding. Hierbij dient ook mogelijke
verstoring van het dag-en-nachtritme door het geven van borstvoeding
te worden meegewogen. Het gebruik van bromocriptine als remmer van
borstvoeding wordt ontraden vanwege het risico op de inductie van manie
en psychose.
Aandacht voor de partner
Voor de partner van de vrouw met een bipolaire stoornis n zeker ook
voor de vader als die zelf een bipolaire stoornis heeft, kan de periode van
kinderwens, zwangerschap, bevalling en de postpartumperiode een stress-
volle periode zijn met verstoringen van het dag-en-nachtritme. Ook de
partner en/of vader met een bipolaire stoornis verdient dus preventieve
aandacht.
Herb| denen sLressprevenLe, voorkonen van slaapLekorL, bewusLwor %
dng van rol en sLrucLuurveranderngen n heL gezn en heL onLsLaan
van nansche naar evenLueel ook depresseve gevoelens als gevolg van
heL vaderschap herkend en besproken Le worden. Ook kan heL nodg
z|n nadere alspraken Le naken de kunnen worden opgenonen n heL
behandelplan ol noodplan.
HooldsLuk Knderwens, zwangerschap, bevallng en kraanbedperode 10)
Literatuur
APA. Committee on Electroconvulsive Terapy. (2001). e practice of electro-
convulsive therapy, recommendations for treatment, training, and privile-
ging: A task force report of the American Psychiatric Association (2nd ed.).
Washington, DC: American Psychiatric Association.
DeBattista, C., Cochran, M., Barry, J.J., & Brock-Utne, J.G. (2003). Fetal heart rate
decelerations during ECT-induced seizures: is it important? Acta Anaesthe-
siol Scand, 47, 101-103.
Buren, H.C.S. van (Ed.). (2007). Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding
2007 (4e dr.). Houten: Stichting Health Base.
Harlow, B.L., Vitonis, A.F., Sparen, P., Cnattingius, S., Joe, H., & Hultman, C.M.
(2007). Incidence of hospitalization for postpartum psychotic and bipolar
episoden in women with and without prior prepregnancy or prenatal psy-
chiatric hospitalizations. Arch Gen Psychiatry, 64, 42-48.
Hillegers, M.H., Reichart, C.G., Wals, M., Verhulst, F.C., Ormel, J., & Nolen, W.A.
(2005). Five-year prospective outcome of psychopathology in the adolescent
ospring of bipolar parents. Bipolar Disord, 7, 344-350.
Knoppert-van der Klein, E.A.M., Stevens, A.W.M., & Klling, P. (2007). Vrou-
wen met een bipolaire stoornis. In R.W. Kupka, E.A.M. Knoppert-van der
Klein, & W.A. Nolen (Red.), Handboek bipolaire stoornissen (pp. 399-419).
Utrecht: De Tijdstroom.
Lumley, J., Watson, L., Watson, M., & Bower, C. (2002). Periconceptional sup-
plementation with folate and/or multivitamins for preventing neural
tube defects. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002(4). Article
CD001056. Te Cochrane Library Database.
McKenna, K., Koren, G., Tetelbaum, M., Wilton, L., Shakir, S., Diav-Citrin, O.,
e.a. (2005). Pregnancy outcome of women using atypical antipsychotic
drugs: A prospective comparative study. J Clin Psychiatry, 66, 444-449.
Moleman, P. (2005). Praktische psychofarmacologie. Houten: Bohn Staeu Van
Loghum.
Pinette, M.G., Santarpio, C., Wax, J.R., & Blackstone, J. (2007). Electroconvulsive
therapy in pregnancy. Obstet Gynecol, 110(2 Pt 2), 465-466.
Stewart, D.E., Klompenhouwer, J.L., Kendell, R.E., & Hulst, A.M. van. (1991).
Prophylactic lithium in puerperal psychosis. Te experience of three cen-
tres. Br J Psychiatry, 158, 393-397.
Verduijn, M.M., & Bijl, D. (2007). Antidepressiva tijdens zwangerschap en borst-
voeding. Geneesmiddelenbulletin, 41, 59-67.
Viguera, A.C., Nonacs, R., Cohen, L.S., Tondo, L., Murray, A., & Baldessarini, R.J.
(2000). Risk of recurrence of bipolar disorder in pregnant and nonpregnant
women after discontinuing lithium maintenance. Am J Psychiatry, 157,
179-184.
Walle, H. de, Reefhuis, J., & Cornel, M.C. (2003). Folic acid prevents more than
neural tube defects: a registry-based study in the northern Netherlands. Eur
J Epidemiol, 18, 279-280.
Yonkers, K.A., Wisner, K.L., Stowe Z, Leibenluft E, Cohen L, Miller L, e.a. (2004).
Management of bipolar disorder during pregnancy and the postpartum
period. Am J Psychiatry, 161, 608-620.
ijIage
MogeIijk strijdige beIangen van de
commissieIeden
Prof.dr. W.A. Nolen heeft subsidies voor onderzoek ontvangen van NWO, Zon-
Mw, Stanley Medical Research Institute, AstraZeneca, Eli Lilly, GlaxoSmith-
Kline en Wyeth. Tevens heeft hij honoraria als spreker/voorzitter ontvangen
van AstraZeneca, Eli Lilly, Johnson & Johnson, Pzer, Servier en Wyeth en
als lid van adviesraden van AstraZeneca, Cyberonics, Eli Lilly, GlaxoSmith-
Kline, Johnson & Johnson, Pzer en Servier.
Dr. R.W. Kupka heeft als spreker/voorzitter en als lid van adviesraden honoraria
ontvangen van EliLilly, AstraZeneca en Janssen-Cilag.
Dr. P.F.J. Schulte heeft honoraria als spreker ontvangen van AstraZeneca, Eli Lilly,
Janssen-Cilag, Lundbeck en Wyeth.
Dr. E.A.M. Knoppert-van der Klein heeft honoraria als spreker ontvangen van
AstraZeneca en Eli Lilly en als lid van adviesraden van AstraZeneca, Bris-
tol-Myers Squibb, Eli Lilly en Janssen-Cilag.
Dr. P.J.J. Goossens heeft honoraria als spreker ontvangen van Schering Plough/
Organon Nederland.
De overige commissieleden (dr. A. Honig, dr. C.G. Reichart, P. Daemen en dr. D.P.
Ravelli) hebben geen mogelijk strijdige belangen.

Richtlijn Bipolaire Stoornissen 2008

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Richtlijn Bipolaire Stoornissen 2008

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Richtlijn bipolaire stoornissen

You might also like