scSamenvatting reader psychodiagnostiek in de klinische psychologie

Hoofdstuk 1: Psychodiagnostiek binnen de klinische psychologie

Inleiding
Psychologische kenmerken van personen op een gestructureerde wijze inventariseren leidt tot
wetenschappelijk gefungeerde uitspraken die richting geven aan de behandeling van de klachten van
de cliënt.

De werkvelden
Psychodiagnostiek binnen de klinische psychologie kan in verscheidene welkvelden worden
uitgevoerd: basis/gespecialiseerde GGZ, ziekenhuis, revalidatiecentrum, verpleeghuis. De aard van
de diagnostiek kan verschillen tussne de werkvelden.
Binnen generalistische basis GGZ is diagnostiek kleinschalig en in kort tijdsbestek beeld van primaire
klachten en bijvoorbeeld peroonlijkheid. Binnen gespecialiseerde GGZ is psychodiagnostiek soms
zeer uitgebreid (soms zelf hele afdeling alleen voor psychodiagnostiek).
Sinds 2014 splitsing tussen basis- en gespecialiseerde GGZ, wat veelal toe te schrijven is aan
aard/ernst problematiek.
- Basis GGZ: cliënten met relatief enkelvoudige problematiek, en cliënten die lijden aan meer
complexe chronische aandoening waar behandeling niet (primair) op verminderen psychische
problemen ligt maar op herstel. Hulp is vaak kortdurend en geprotocolleerd en kan bestaan uit
gesprekken met psycholoog, psychotherapeut en ook eHealth is mogelijk. Er moet een DSM-5
classificatie zijn om behandeling te kunnen indiceren.
- Gespecialiseerde GGZ: Problematiek ernstiger en behandeling richt zich op complexe psychische
problematiek, daarnaast zijn er ook psychosociale klachten en/of levensfase problematiek.
Belangrijk dat op zeer grondige wijze alle klachten en beïnvloedende factoren in kaart worden
gebracht om tot behandeladvies te komen.

In beide zorgcircuits functie intake hetzelfde: inventariseren en beslissen hulpvraag passend is bij
zorgverlener.

Binnen klinische setting zijn er 4 typen psychologen:

- Basis psycholoog (als enige niet wettelijk beschermde titel (andere drie vallen onder wet BIG) maar
er wordt iemand met universitaire psychologie opleiding mee bedoeld bij voorkeur met basis
aantekening BAPD, heeft beperkte behandel- en diagnose bevoegdheden en werkt onder supervisie
van GZ, klinisch of psychotherapeut).
- Gezondheidszorg psycholoog (2 Jarige opleiding na basispsychologie – generalistische basis)
- Klinisch (neuro) psycholoog (na 2 jarige opleiding GZ psycholoog nog een 4 jarige opleiding – o.a.
onderzoeks- en managementvaardigheden)
- psychotherapeut (4 jarige opleiding met nadruk therapeutische kanten)

Populatie en problematiek
Binnen klinische setting hulpverlening aan alle leeftijden met psychische problematiek, meestal kan
deze geclassificeerd worden volgens een systeem, zoals DSM5. Ook is het mogelijk een geen te
classificeren probleem te hebben bijv. relationele klachten of psychosociale (levensfase)
problematiek.
De gezondheidspsychologie onderscheidt zich doordat deze veelal hulp verleent aan mensen met
een somatische aandoening en als gevolg daarvan psychische klachten ervaren. Maar ook hulp aan
mensen met somatische klachten waar geen medische verklaring voor gevonden is (somatoform).

Over het algemeen kan gesteld worden dat gezondheidspsychologen zich richten op relatief normale
psychosociale gedragsaspecten, terwijl psychologen binnen de klinische setting zich meer
bezighouden met afwijkend en slecht aangepast gedrag.

Verwijzing en doorverwijzing
Een erkend verwijzer is huisarts of medisch specialist. Huisarts kan gezien worden als primaire
poortwachter van de GGZ-instellingen. In geval van basis-GGZ kan cliënt direct contact zoeken met
psycholoog. Maar voor vergoeding ziektekosten is verwijzing noodzakelijk.
Er wordt onderzocht of cliënt voor hulp aan het juiste adres is. Dit is één van de doelstellingen van
het psychodiagnostisch onderzoek. Wanneer uit het onderzoek blijkt dat er indicatie is om
aanvullend behandel- en/of begeleidingstraject te volgen, kan er voor gekozen worden dit in eigen
beheer te houden of intern/extern door te verwijzen.
Deze keuze is in overleg met cliënt en afhankelijk van aard/ernst problematiek, doelstelling van de
instelling en expertise psycholoog.
Bij interne doorverwijzing kan men ervoor kiezen vervolgtraject voort te zetten binnen andere
afdeling/zorgprogramma. Veel GGZ-instellingen zijn georganiseerd volgens zorgprogramma’s met
een eigen specialisatie: zoals stemmingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen.
Doordat doorverwijzing ten koste gaat van continuïteit zorg cliënt, wordt gestreefd zo min mogelijk
door te verwijzen. Bij externe doorverwijzing kan sprake zijn van terugverwijzing; bijv als onderzoek
afdoende was of cliënt zelf geen vervolgtraject wil. Er kan ook verwezen worden naar meer
gespecialiseerde instelling.

Multidisciplinaire samenwerking
Zorg binnen klinische settingen steeds meer multidisciplinair; klachten cliënt worden besproken door
verschillende hulpverleners met uiteenlopende wetenschappelijke/professionele competenties.
Problematiek wordt bekeken vanuit verschillende standpunten -> holistische benadering.
Vaak wordt het biopsychosociale model aangehouden, waarbij wordt nagegaan welke biologische,
psychologische en sociale factoren het klachtenpatroon verklaren.
Voorwaarde voor multidisciplinaire aanpak is dat disciplines op hoogte zijn van basele theoretische
uitgangspunten en vakjargon andere disciplines. Ook adequate sociale vaardigheden zijn vereiste om
psychodiagnostiek binnen team te kunnen verrichten.

Psychodiagnostische taak
Binnen de klinische psychologie vervult de psychodiagnostiek vaak een ondersteunende functie. In
meeste gevallen begint psychodiagnostisch onderzoek plaats bij aanmelding cliënt. Soms gedurende
het traject, meestal wanneer lopende behandeling stagneert of nieuwe gegevens naar boven
komen.
Eerste doel diagnostiek is na te gaan of aangemelde cliënt voor hulp aan het juiste adres is. Tweede
doel is onderzoeken wat aard en ernst van klachten zijn, hoe klachten kunnen worden begrepen, en
op welke wijze cliënt best kan worden geholpen.
Voor her bereiken van deze doelen grote verscheidenheid aan bronnen, methoden en instrumenten
beschikbaar. Info is te halen uit medische dossiers, observaties, output na gebruik interview- en
gesprekstechnieken en resultaten verkregen door gebruik van psychodiagnostische
meetinstrumenten. Ook kan aanvullende info geput worden uit medische onderzoeken. Op basis van
al deze bronnen kan een overzicht van de probleemgedragingen of symptomen worden verkregen.
Door symptomen adequaat te clusteren kan zichtbaar worden gemaakt wat de disfunctionele
geragsclusters zijn, ook wel syndromen.
Indien nodig kan men classificatiesysteem als DSM gebruiken.
Ook belangrijk om sterke/zwakke kanten van persoon in kaart te brengen.
Met een holistische theorie kan duidelijk worden gemaakt hoe gedrag en psychosociale factoren
invloed uitoefenen op het ontstaan en beloop van de problematiek.
Binnen de klinische psychologie kan het psychodiagnostische onderzoek zich richten op diverse
domeinen (deze worden volledig gestuurd door de reden van verwijzing/hulpvraag cliënt):

- Intelligentieonderzoek: beeld vormen van niveau en structuur intelligentie, beter zicht op sterke en
zwakke kanten intellectuele en cognitieve functioneren. Observaties geven ook info over iemands
werkwijze, omgang net taken, tijdsdruk en flexibiliteit. Voorbeelden in NL voor Volwassenen: WAIS,
WISC, Drenth-serie, DAT of Raven.

- Persoonlijkheidsonderzoek: in kaart brengen van persoonlijkheidskenmerken bijv om te bekijken of

deze kenmerken invloed hebben op het klachtenpatroon. Met dat onderzoek kan duidelijker beeld
worden geschetst van DSM-5 persoonlijkheidspathologie. MMPI-2, NPV-2, HEXACO, en NEO-PI-R zijn
voorbeelden van veelgebruikte persoonlijkheidsvragenlijsten.

- Projectief onderzoek of indirecte methoden: kwalitatief, er wordt geprobeerd gegevens te

achterhalen die niet bereik kunnen worden via zelfrapportage of gedragsobservatie. Vaak is de taak
die hierbij gebruikt wordt relatief ongestructureerd en weinig duidelijk voor cliënt. Gedurende de
taak wordt er gelet op de wijze waarop de cliënt omgaat met de taak, en de uitvoering zal daardoor
iets laten zien van eigenschappen, voorkeuren, reactiewijzen, thema’s, etc. De psychometrische
kwaliteiten van projectief materiaal zijn zwak en vooral exploratief als aanvulling op andere
methoden gebruikt. Bekende test zijn: Thematic Apperception Test (TA), de Zin-aanvultaak (ZAT) en
rorschachtest.

- Neuropsychologisch onderzoek: in kaart brengen van hogere cognitieve functies als aandacht,
geheugen, taal, motoriek en perceptie. In dit onderzoek wordt altijd relatie tussen hersenen en
gedrag bestudeerd. Voorbeelden zijn verbale leer- en geheugentaak, de stroop-kleur-woordtaak en
de behavioral assessment of the dysexecutive syndrome

- Probleemgericht onderzoek: Klachten worden nader onderzocht, of wordt gescreend of er sprake is

van andere relevante klachten die niet eerder aan de orde kwamen. Ook kan worden onderzocht
hoe iemand geneigd is met problemen om te gaan. Hiervoor kunnen gebruikt worden: Beck
Depression Inventory (BDI), Symptom Checklist (SCL-90) en de Utrechtse Copinlijst (UCL).

Bij uitvoering van psychodiagnostische taak maakt psycholoog gebruik van algemene richtlijnen en
wetenschappelijke regels, zoals de diagnostische cyclus.
Hoofdstuk 2 De diagnostische cyclus in de praktijk van de klinische en gezondheidspsychologie

Inleiding
Een psycholoog die diagnostisch onderzoek uitvoert is zowel een professional betrokken bij zijn
cliënt als een wetenschapper. Hij moet dit op transparante wijze combineren. Gedegen aanpak
wetenschap en beperkingen praktijk staan nogal eens op gespannen voet met elkaar.

Achtergrond van de diagnostische cyclus

Gedurende lange tijd is binnen diagnostiek gewerkt aan richtlijnen voor een verantwoorde
diagnostische procedure om mogelijke oordeelsfouten te voorkomen.
Hierbij werd o.a. de empirische cyclus voor experimenteel onderzoek van De Groot (1961) als basisi
gebruikt. Er zijn namelijk overeenkomsten tussen experimenteel onderzoek en diagnostiek, bij beide
gaat het om helder krijgen v/e onderzoeksvraag en het op verantwoorde wijze vinden van een
antwoord op die vraag via logisch redeneren en het verzamelen van gegevens. Een verschil is dat
wetenschappelijk onderzoek is gericht op generaliseerbare antwoorden en diagnostiek juist op zoek
naar (unieke) antwoorden voor individu of specifieke groep.
Uit de wetenschapstheorie kan een aantal algemene richtlijnen worden gehaald die direct
toepasbaar zijn voor de diagnostische praktijk.
Belangrijkste richtlijnen zijn:

- Toets vermoedens (hyptohesen) aan gegevens en stel (voor)oordelen bij als daar aanleiding toe is.
- Zoek doelgericht en systematisch naar bepaalde patronen en houd rekening met de consistentie in
die patronen.
- Hanteer theoretisch verantwoorde redeneringen en gegevens uit recent wetenschappelijk
onderzoek.
- Gebruik voldoende betrouwbare en valide diagnostische onderzoeksmiddelen.
- leg verantwoording af aan collega’s en cliënten door de denk- en werkwijze steeds te expliciteren.

Doel van bovenstaande poging tot formalisering is het voorkomen en beperken van oordeelsfouten,
en het streven naar transparantie (controleerbaarheid). Ook ontstaat op deze manie reen
overdraagbaar raamwerk zodat diagnostiek als vak een plek kan krijgen in de opleiding tot
psycholoog en wordt de communicatie tot professionals bevorderd door eenduidige werkwijze en
onderzoek doen wordt gemakkelijker.
De bruyn et. Al. Hebben bovengenoemde richtlijnen vertaald naar een model met 4 stappen. Daarin
worden hypothesen over gedrag, cognities en emoties getoetst aan de hand van een gefaseerd
diagnostisch proces waarbij de wetenschappelijke aanpak zoveel mogelijk wordt gewaarborgd.
De vier stappen zijn:

- Stap 1: klachtenanalyse
- Stap 2: probleemanalyse
- Stap 3: verklaringsanalyse
- Stap 4: indicatieanalyse

Stappen kunnen net als bij emprische cyclus Groot, achtereenvolgens worden doorlopen maar
uitkomst laatste fase kan ingang zijn voor verder onderzoek.
Model heeft cyclisch karakter, en daarom gesproken van diagnostische cyclus van De Bruyn.
Aanmeldingen en hulpvragen
Een diagnostisch onderzoek begint met een aanmelding van een cliënt. De eerste taak van de
psycholoog is dan na te gaan in hoeverre het professioneel en ethisch is de opdracht te accepteren.
Hierbij moet de psycholoog inschatten in hoeverre hij deskundig genoeg is het onderzoek uit te
voeren en of er geen sprake is van rolverwarring (bijv. Als psycholoog de cliënt kent). Ook moet
psycholoog helderheid geven over wat cliënt kan verwachten t.a.v. kosten, klachtenregeling,
werkwijze, etc. Het is belangrijk vooraf helder te hebben wie in het onderzoek precies de
opdrachtgever en de cliënten zijn.
Psycholoog moet goed op de hoogte zijn van alle verplichtingen en ethische aspecten die daarbij een
rol spelen. Het is belangrijk de verschillende rechten (en plichten) en bijbehorende procedures
vooraf duidelijk te maken aan alle betrokken partijen.

Hulpvraagcategorieën
De aard van de hulpvraag is bepalend voor de info die moet worden uitgevraagd en voor het type
diagnostisch onderzoek; het onderzoeksscenario (de Bruyn). Het regelement basisaantekening
psychodiagnostiek NIP verdeelt de vragen in 5 categorieën.
Deze classificatie kan zowel gebruikt worden voor hulpvragen als daaruit voortkomende
onderzoeksvragen. De typen onderzoeksvragen zijn:

- Onderkennende vraag: in kaart brengen van (mate van) bepaalde kenmerken of problemen.
- Verklarende vraag: het waarom; verklaren van een bepaald kenmerk, concept, probleem, klacht of
gedrag. Verklaring kan gezocht worden in kenmerken van persoon zelf, of omgevingskenmerken.
Vertommen, Ter laak en Bijtebier (2008) -> locus van verklaring. Verklaring kan een interne locus
(persoonskenmerken) dan wel externe locus (omgevingskenmerken hebben. Ook kan er gesproken
worden over inducerende condities die gebeurtenis doen ontstaan en over continuerende condities
die gebeurtenis in stand houden. Daarnaast predisponerende (grotere kans op uitkomst, bijv
erfelijke aanleg), luxerende (ookwel precipiterende factor ontwikkelt zich bepaalde uitkomst
werkelijk bv. Veel ongelukkiger voelen na verlies baan) en onderhoudende factoren (instandhouden
van de uitkomst, bijv. Passieve vermijdende coping).
- indicerende vraag: welke stappen de cliënt het beste kan ondernemen om zijn doel te bereiken. Bij
klinisiche of gezondheidspsychologische setting zal dit doel meestal zijn in vermindenren klachten.
Voorbeelden zijn: hoe kan ik ervoor zorgen dat ik minder stress ervaar op mijn werk. Een (vaak
impliciet uitgevoerde) tussenstap bij het beantwoorden van indicerende vragen is de uitkomst
voorspellen van de verschillende opties voor de cliënt (zoals v/d behandelingen/interventies die
beschikbaar zijn). Door risico’s of kansen van deze opties voor de cliënt te voorspellen en te
vergelijken kan uiteindelijk de beste optie worden gekozen. Vernommen et al benoemen deze stap
als aparte categorie namelijk predictieve vraagstellingen. Dit vormr niet alleen tussenstap bij
indicerende vragen maar ook bij de overige twee vraagstellingen: selecterende en toewijzende
hulpvragen.
- selecterende vraag: bij deze vragen wordt de match tussen persoon en conditie niet vanuit clliënt
maar vanuit conditie benaderd. Uitgaande hiervan wordt nagegaan welke mensen hiervoor meest
geschikt zijn. (welke cliënten zijn het meest geschikt voor deze groep?).
- toewijzende vraag: beslissingen voor één specifiek persoon bij één specifieke conditie. Diagnosticus
bepaald in hoeverre er een match is tussen concrete persoon en concrete conditie en onderzoekt
daarbij of de toewijzing enerzijds goed is voor de persoon en anderzijds ook goed gebruik van de
interventie oplevert.

Diagnostische cyclus in stappen

Het diagnostisch proces dat volgt op de aanmelding is een cyclisch proces. De vier stappen van dit
proces overlappen met de empirische cyclus van De Groot.
De diagnostische cyclus stat met helder krijgen van hulpvragen en klachten: De klachtanalyse.
Dit komt overeen met de eerste fase van de Groot – observatie/exploratie.
Vervolgens worden deze vragen en relevante info in de probleemanalyse verder verkend en koppelt
de diagnosticus deze aan theoretische en empirische kennis over vergelijkbare situaties en personen
(inductie). Volgende stap is de verklaringsanalyse. In de benadering van De Groot en ook van Luteijn
en Barelds behoort hypothesevorming in deze stap tot een inductief proces waarbij vanuit de
exploratie van de hulpvraag generaliserende voorspellingen gedaan worden en relevante
cliëntenobservaties ondergebracht (embedded) in theorie(en). Daarna worden specifieke
toetsingscriteria uit de hypothesen afgeleid (deductie) die met behulp van specifieke instrumenten
getoetst worden (toetsing). De interpretatie van de uitkomst kan op zichzelf ook als een vorm van
evaluatie worden beschouwd. Tot slot worden resultaten verzameld en vanuit hoofdvragen
geïntegreerd tot een compacte rapportage die in de indicatieanalyse een onderbouwd antwoord
geeft op de hoofd- en deelvragen.

Stap 1: klachtenanalyse:
- verhelderen en in kaart brengen van de klachten
- concretiseren van de daaruit voortkomende vragen van cliënt
- controleren van de betekenis van de vragen v/d cliënt

Stap 2: probleemanalyse:
- nader in kaart brengen van relevante info
- Waar mogelijk koppelen aan algemene kennisbestanden
- beschrijven en ordenen van aspecten die relevant zijn voor het probleem
- opstellen van onderzoeksvragen

Stap 3: verklaringsanalyse
- toetsbare onderzoekshypothesen opstellen
- operationaliseren
- onderzoeksmiddelen kiezen
- toetsingscriteria kiezen
- afname toetsingsmiddelen en verwerken van scores
- interpretatie per deelvraag
- intergratie-interpretaties
- nagaan of aanvullende info nodig is.

Stap 4: indicatieanalyse
- bepalen van de beste aanpak of behandeling, gegeven de vraag van de cliënt en de uitkomsten van
het onderzoek, in samenspraak met de cliënt.
Stap 1: klachtenanalyse
Na aanmelding vindt meestal intakegesprek plaats. Waarin fase klachtanalyse en deel
probleemanalyse wordt uitgevoerd. In dit eerste contact zijn de hulpvragen soms nog ongeordend
en vaag geformuleerd.
Bij klachtenanalyse neemt psycholoog tijd om samen met cliënt een helder beeld te krijgen van
vragen en klachten; hoe kijkt cliënt er zelf tegenaan en wat heeft hij tot nu toe zelf geprobeerd.
analyse van hulpvragen kan afgesloten worden met een samenvatting waarin de psycholoog de
klachten en de hulpvragen en hun onderlinge relatie op een rij zet. Deze verheldering kan op
verschillende momenten terugkeren wanneer er meer vragen ontstaan. Ook is het in deze fase
belangrijk duidelijkheid te geven. Uit te leggen wat de cliënt kan verwachten en hoe de werkwijze
eruit zou kunnen zien. In de loop van proces kunnen hulpvragen veranderen waardoor onderzoek
moet worden bijgesteld, belangrijk dit ook aan de cliënt duidelijk te maken.

De bruyn et al. Geven verschillende aandachtspunten voor deze fase van het diagnostisch proces:
1. Geef vanaf het eerste contact zo veel mogelijk duidelijkheid aan opdrachtgever en cliënt. Open
over werkwijze en voorkom teleurstellingen/demotivatie.
2. Respecteer het subjectieve karakter van de uitspraken van de opdrachtgeven en cliënt en neem
daarbij voorlopig afstand van eigen kaders.
3. Tracht een zo volledig mogelijk beeld te krijgen van de vragen en klachten en check of het beeld
volledig is.
4. Bewaak de interne consistentie van het verhaal. Voorkom dat getrokken conclusies strijdig zijn
met elkaar.
5. Bereik consensus over de geherformuleerde hulpvragen of de interpretatie van de problemen.
Zorg ervoor dat alle betrokkene n helder hebben welke stappen worden ondernomen en hoe de
procedure eruit gaat zien en wat consequenties kunnen zijn.
6. Let op cyclische karakter van het proces. Wijs opdrachtgever/cliënt op de mogelijkheid van
nieuwe vragen of interpretaties. Kom in een later stadium nog eens terug op datgene wat in deze
fase als vraag is verwoord om na te gaan of het nog klopt.

Stap 2: probleemanalyse
Situatie rond de hulpvraag wordt verder in kaart gebracht en gekoppeld aan meer algemene kennis
uit de psychologie. Psycholoog moet een helder overzicht krijgen van de vragen waarop het
onderzoek zich moet richten (onderzoeksvragen) om tot beantwoording van de hulpvraag te kunnen
komen.

Diagnosticus probeert een duidelijk beeld te krijgen. Daarvoor wordt bij de intake naast klachten ook
geschiedenis, relevante gedragingen en omgevingsfactoren in kaart gebracht. Voor deze info kan de
diagnosticus ook gebruik maken van heteroanamnese, dossieronderzoek en observaties. Het is
belangrijk dat diagnosticus alleen opdrachten aanneemt die binnen het deskundigheidsgebied
vallen. Valkuil kan zijn dat diagnosticus sterke voorkeur heeft voor specifieke verklaringstheorie;
waardoor te beperkt wordt doorgevraagd en onderzoek te veel in bepaalde richting wordt gestuurd.

Wanneer duidelijk beeld is kan worden besloten hoe diagnostisch onderzoek verder in te delen om
hulpvragen te beantwoorden. Dit doet diagnosticus d.m.v. onderzoeksopzet (diagnostisch scenario).
Hierin beschrijft en ordent hij de problemen, gebruik makend van wetenschappelijke kennis om te
bepalen welke zaken belangrijk zijn om in het onderzoek mee te nemen. Gezien het belang van
wetenschappelijke onderbouwing schrijft het NIP in het BAPD-reglement voor dat de psycholoog bij
het opstellen van de onderzoeksopzet moet refereren aan wetenschappelijke literatuur of aan
gepubliceerde casuïstiek of ervaringskennis.

Het type vragen bepaalt welke specifiek daarvoor geschikte kennisbestanden en modellen relevant
zijn; onderkennende type: kennisbestanden over het instrumentarium en classificerende systeem,
verklarend onderzoek: kennis over welke factoren en eigenschappen met elkaar samenhangen en
hoe ze elkaar beïnvloeden. Indicatie, selectie en toewijzing: diagnosticus bouwt voor op modellen
vanuit theoretische en empirische kennis over predictieve eigenschappen en factoren.

Onderzoeksopzet mond uit in concrete onderzoeksvragen die empirisch te onderzoeken zijn. De

antwoorden moeten leiden tot het beantwoorden van de hulpvragen. Bij opstellen
onderzoeksvragen kunnen de vraagtypen helpen om logische stappen v/e onderzoek helder te
krijgen. Door de hulpvraag van de cliënt te analyseren in de verschillende onderliggende vragen
ontstaat een logische volgorde (sequentie) voor het onderzoek.

In deze stap van het hypothese toetsende model zijn de volgende aandachtspunten van belang:
- formuleer gedrags- of situatiebeschrijvingen samen met de cliënt of opdrachtgever en sluit aan bij
de klachtenanalyse.
- ga na of empirische kennis voorhanden is om bij aan te sluiten.
- gebruik van bestaande classificatiesystemen in de meest recente versie
- sluit af met een wetenschappelijk onderbouwde onderzoeksopzet en onderzoeksvragen

Stap 3: verklaringsanalyse
Deze stap kent meerdere deelstappen. Psycholoog vertaalt de onderzoeksvragen in hypothesen
(vervolg van inductie volgens het empirische model). Daarna worden voor iedere hypothese
toetsbare constructen bepaald en worden methoden, instrumenten en criteria gekozen om
hypothesen te toetsen (deductie). Dan bereidt diagnosticus het onderzoek voor en voert dit uit
(toetsing). Als laatst stelt de diagnosticus vast of hypothesen al dan niet in overeenstemming zijn
met de vastgestelde criteria (evaluatie). In model de Bruyn worden in deze stap ook de resultaten
verder geïntegreerd: uitkomst op hypothesen worden met elkaar in verband gebracht.
deze integratie is erg belangrijk voor het beantwoorden van de hulpvraag.

- opstellen van empirisch toetsbare hypothesen

bij alle onderzoeksvraagstellingen worden hypothesen geformuleerd.
Wat belangrijk is over de kwaliteit van deze hypothesen is:
* ze zijn eenduidig en concreet toepasbaar
* hypothese bestaat uit enkele elementen en beschrijft condities waaronder de elementen
voorkomen en een relatie tussen de elementen.
* Waar mogelijk gebaseerd op empirische gegevens van cliënt, systeem en wetenschappelijke
kennis.

- Toetsen van onderzoekshypothesen

Nadat hypothesen zijn opgesteld worden ze geoperationaliseerd in een of meerdere meetbare
constructen of theoretische concepten. De constructen kunnen indirect (latent) of direct zijn. Latent
construct is niet direct observeerbaar (zoals wijsheid). Dit kan men afleiden uit observaties. Bij direct
construct gaat het om direct observeerbare begrippen.

Na operationalisme worden methoden en instrumenten gekozen waarmee ze gemeten worden. Bij

keuze hiervan wordt gezocht naar instrument waarvan meetpretentie aansluit bij de te toetsen
begrippen in de hypothese en de normgroepen aansluiten bij de cliënt. Ook moet het instrument
betrouwbaar en valide zijn, wetenschappelijk onderbouwing is hierbij van belang. Er kan gebruik
worden gemaakt van recente richtlijnen, COTAN-beoordelingen en wetenschappelijke artikelen.
Onderzoeken hoeven niet altijd vorm van testafname te zijn, kunnen ook (semi)gestructureerde
interviews zijn (SCID, DIVA), observeren van gedrag in een simulatie, analyse dossiers of info van
derden (o.a. heteroanamnese).

De keuze voor methoden/meetinstrumenten kan afhankelijk zijn van diverse factoren, bijv
observatie vraagt om meer tijdsinvestering, beperkt budget, verwachtingen cliënt. Bij cognitieve
stoornis bijv proxy-based vragenlijst (vragenlijst die een derde invult die dagelijks met cliënt
omgaat). Diagnosticus dient wel na te denken over implicaties van keuzes en rekening te houden bij
duiding resultaten en zekerheid waarmee het kan worden teruggekoppeld.

Voorafgaand aan afname moet psycholoog bepalen met welke normgroep cliënt vergeleken wordt.
En welke uitkomst past bij ondersteuning van de opgestelde hypothese (toetsingscriteria). Bij het
vaststellen van toetsingscriteria geeft men aan binnen welk bereik de uitkomsten met voldoende
zekerheid gelden. Bij het bepalen van toetscriterium houdt men rekening met doel van de
hypothese. Bij klinisch en gz psychologische diagnostiek heeft hypothese bij onderkennende vraag
vaak doel om te onderzoeken of cliënt afwijkt van normgroep om te kunnen spreken van
psychopathologie.
Bij verklarende vraag wil men weten of variabele voldoende afwijkt om verklaring te bieden.
Onterechte diagnoses voorkomen is belangrijk; toetsingscriterium moet zo gekozen worden dat kans
op onterechte insluiting laag is (minstens een standaarddeviatie afwijken). Maar wil men kenmerk of
aandoening niet over hoofd zien moet men ervoor zorgen dat kans onterecht uitsluiten gering is.

Voordat men scores kan interpreteren is er vaak bewerking van het materiaal nodig. Ruwe scores
worden omgezet naar normscores. Ruwe scores worden volgens bepaalde regels vergeleken met
scores van een normgroep. Daardoor krijgen deze ruwe scores een unieke betekenis voor cliënt. Ook
kan de betrouwbaarheidsindicatie van de ruwe score in vorm van betrouwbaarheidsinterval worden
berekend. Daarna kan psycholoog conclusies trekken over de onderzoekshypothese en zal dit per
hypothese doen om na te gaan of de uitkomsten voldoen aan de gestelde criteria en bepalen of
hypothese wel of niet bevestigd wordt.

- Expliciete en impliciete hypothesetoetsing en explorerende onderzoeksvragen

Het gebruik van expliciete hypothesen in diagnostische cyclus wordt in de praktijk soms
overgeslagen. Op basis van impliciete verwachtingen gaat men dan direct van de probleemanalyse
naar de afname van (test) instrumenten en de interpretatie van uitslagen daarvan. Dit wordt vaak
vanwege beperkt budget en tijdgebrek gedaan.
Er zijn echter grote nadelen; expliciete hypothesen helpen namelijk om mogelijke oordeelfouten te
voorkomen en dwingt de diagnosticus om in termen v/e achterliggende theorie na te gaan welke
verwachtingen hij heeft en bij welke onderzoeksuitkomsten hij kan aantonen dat deze
verwachtingen juist zijn. Het verkleint ook de kans dat toevallige uitschieters in scores te veel
gewicht krijgen bij de conclusie.

In sommige gevallen is het stellen van expliciete hypothesen niet goed mogelijk omdat er geen
theorieën, geen empirische gegevens noch info van deskundigen aanwezig is over het onderwerp.
Onderzoeksvraag kan zich niet altijd laten vertalen in meetbaar construct. Dan kan er sprake zijn
explorerend onderzoek met onderzoeksvragen zonder hypothesen.

Zelfs wanneer er gewerkt wordt zonder of met impliciete hypothesen is het belangrijk dat het proces
formeel en cyclisch verloopt. Wanneer psycholoog enige markante gedragingen/eigenschappen
vermoedt bij cliënt is het raadzaam daar expliciete hypothesen over te formuleren.

- integratie van de onderzoeksuitkomsten

Nadat de uitkomsten van het onderzoek per hypothese zijn geïnterpreteerd, worden de
verschillende uitkomsten met elkaar in verband gebracht zodat er een integratief beeld ontstaat.
Het rijtje ‘hulpvraag - onderzoeksvragen – hypothesen – onderzoeksresultaten per hypothese’ wordt
nu dus in de omgekeerde volgorde afgelopen: naar aanleiding van de onderzoeksresultaten bepaald
de psycholoog welke hypothesen worden bevestigd: integratie van resultaten op hypothesetoetsing
geeft antwoord op de onderzoeksvragen en de integratie daarvan leidt tot beantwoorden
hulpvragen. Bij het integreren van de hypothesen en onderzoeksvragen worden ook de diverse
informatiebronnen uit het onderzoek samengebracht.

- aandachtspunten bij de verklaringsanalyse

* ga na of de hypothesen voldoende mate de onderzoeksvragen dekken
* Vermijd formulering van niet wetenschappelijke hypothesen. Gebruik geen tautologische
verklaringen of metaforische verklaringen.
* ga na of de hypothesen niet overbodig zijn
* ga na of je persoonlijke voorkeur, onafhankelijk van de problematiek, ten onrechte heeft bepaald
uit welke theoretische richtingen de hypothesen voortkomen
* Zorg ervoor dat de operationalisatie van een begrip zodanig is dat het objectief is vast te stellen
* Zorg dat je weet welke onderzoeksmiddelen er zijn om een hypothese te toetsen
* zorg dat de info die je gaat verzamelen, relevant is voor de toetsing van je hypothesen
* zorg dat de gekozen tests in voldoende mate voldoen aan psychometrische eisen.
* zorg dat de gekozen onderzoeksmiddelen voldoen aan de praktische eisen (kosten, haalbaarheid,
etc).
* formuleer toetsingscriteria correct, objectief en duidelijk
* Verlies bij de integratie van de resultaten de onderzoeksvragen en hulpvragen niet uit het oog.

Stap 4 indicatieanalyse
Doel van indicatieanalyse is om te komen tot verantwoorde en (bij voorkeur) wetenschappelijk
onderbouwde antwoorden op de hulpvraag. In klinische/GZ psychologie gaat het meestal om één of
meerdere aanbevelingen voor bep. Interventie, afgestemd op cliënt gewenste doel. Om
aanbevelingen zo passend mogelijk te maken voor cliënt/opdrachtgever is dit goed om in nauwe
samenspraak te doen.

- bepalen van mogelijke interventies voor cliënt

Er kan nu worden bepaald op welke doelen die interventie gericht zou moeten zijn. Wanneer
meerdere problemen spelen moet soms een prioritering opgesteld worden. Dit kan in het
terugkoppelingsgesprek met de cliënt worden overlegd.
Diagnosticus zal voor dat gesprek zich al voorbereiden op welke mogelijke interventies geschikt zijn,
en of er een behandeling voor het probleem bestaat. Bronnen om dat uit te zoeken zijn
wetenschappelijke methoden, overzichten van voorzieiningen, instellingen etc. -> sociale
behandelingskaart.
Ook moet worden bekeken of deze interventies geschikt lijken. Tot slot is het ook belangrijk te
bekijken of de behandeling wenselijk is voor deze cliënt (plus- en minpunten). Ook het verwachte
nut speelt een rol (kosten en baten van de interventie).

- terugkoppelingsgesprek
In dit gesprek worden de uitkomsten besproken en antwoord de diagnosticus zo goed mogelijk op
de hulpvragen. Gesprek zal gericht zijn op vertalen van de onderzoeksuitkomsten en de
consequenties daarvan naar de cliënt, dit doet hij zo helder en transparant mogelijk. Samen
bespreken ze de consequenties van de uitkomst. Diagnosticus kan cliënt ondersteunen om beslissing
te nemen hoe verder te gaan. Uitkomsten van dit gesprek neemt diagnosticus mee in schriftelijke
rapportage.

- rapportage
Vertommen et al noemen 2 relevante functies van rapporteren in het diagnostisch proces:
* het beargumenteren van de onderzoeksconclusies
* effectieve communicatie met cliënt/opdrachtgever

M.b.t. het beargumenteren maakt psycholoog onderscheid tussen feiten en interpretaties en welke
onzekerheden er zijn. Er is geen universele opbouw in rapportage, maar het is aan te bevelen om
stappen v/h hypothesetoetsend model te volgen (waarbij specifieke testinfo als meetinstrumenten
in de bijlage worden opgenomen).

M.b.t. effectieve communicatie zal psycholoog bij een horizontale hulpvraag volstaan met een
rapport, terwijl bij verticale hulpvraag afzonderlijke rapporten gemaakt kunnen worden voor
opdrachtgever en cliënt. Info wordt aangepast aan de lezer. Belangrijk verslag eerst met cliënt door
te nemen hij heeft hier namelijk recht op en het is ook belangrijk omdat cliënt zo het gevoel krijgt
dat er rekening gehouden wordt met zijn mening, wat de motivatie ten goede zal komen.

- aandachtspunten bij de indicatieanalyse

* raadpleeg literatuur over type interventies, behandelrichtingen, indicatie- en contra-
indicatiecriteria
* Raadpleeg sociale behandelingskaart voor je omgeving
* Maak onderscheid tussen indicatie- en contra-indicatie criteria
* neem kennis van basale begrippen en procedures uit klinische besliskunde om tussen
behandelingen te kunnen kiezen en je advies te onderbouwen
* zorg dat elke beslissing in elke stap van de indicatieanalyse inhoudelijk helder verwoord is
* eindrapport is concreet, bondig en gestructureerd
* verslag moet integraal antwoord geven op de hulpvraag
* onderbouwing conclusies sluit aan op de onderzoeksdata
* bespreek rapport met cliënt en pas indien nodig aan.
* bespreek opties voor acties die cliënt kan ondernemen

Hoofdstuk 3 Kwaliteit van diagnostiek

Kwaliteitseisen voor referentiekaders, modellen en tests.

We onderscheiden 3 referentiekaders:
1. Individuele verschillen
2. Ontwikkeling
3. Context

Vanuit het eerste referentiekader worden gedragingen begrepen of verklaard door naar individuele
verschillen te kijken. In het tweede referentiekader gaat het over ontwikkeling in de tijd en in het
derde referentiekader gaat het over dat gedragingen pas begrepen en verklaard kunnen worden als
deze veranderd of in stand gehouden worden door oorzaken (stimuli, gebeurtenissen, interventies),
kortom de (manipuleerbare) sociale context.

De tests zijn in het ideale geval gebaseerd op een construct dat gedefinieërd is binnen een
referentiekader. In praktijk wordt doorgaans niet begonnen met theorie, construct of model maar
met een instrument dat belangwekkende gedragingen moet meten.

Kwaliteit van de referentiekaders

Referentiekaders bepalen de manier waarop gedragingen beschreven, begrepen en verklaard
worden en bijgevolg de diagnostiek en behandeling. Van Werff (2000) heeft zich gewaagd aan een
kwaliteitsbepaling van referentiekaders over de persoonlijkheid:

1. Zijn de elementen en relaties uit de theorie getoetst en wat is het resultaat.

2. Is de theorie zo opgeschreven, dat toetsing mogelijk is?
3. Is de theorie inspiratiebron geworden van empirisch onderzoek?
4. Is er onderzoek gedaan naar praktische toepassingen van de theorie en wat is het resultaat
van dit onderzoek?

Als ‘toppers’ noemt Van der Werff de eigenschapsbenadering, de biopsychologie en de orthodoxe

sociale-leertheorieën. Voor de diagnosticus is de eigenschapsbenadering succesvol en deze heeft tot
een ruim aanbod aan betrouwbare en valide intelligentie- en persoonlijkheidstests geleid.
De biopsychologische benadering stamt uit de contextbenadering waarin gedragingen verklaard
worden door ingrepen of manipulaties (reductionistisch).
De sociale-leertheorieën behoren ook tot de contextoriëntatie. Hun succes danken zo vooral aan het
ontwerpen van effectieve interventies. Cliënt wordt beschouwd als resultante van waargenomen
reinforcement-geschiedenis en de afhankelijke veriabele is beperkt tot een precies omschreven
gedrag. Voor de diagnosticus heeft dit kader niet veel instrumenten opgeleverd.
Hij zal zelf het te beïnvloeden gedrag moeten bepalen, een meting voor moeten construeren,
experimenteel ontwerp moeten kiezen en een succescriterium moeten vaststellen.

Tot de midden klasse rekent Van der Werff delen van de psychoanalyse (zoals egopsychologie en
studie naar indentiteitsontwikkeling). Diagnosticus heeft als gevolg van theorievorming beschikking
over projectieve tests en instrumenten voor de meting van ontwikkelingsstadia van de ego- en
identiteitsontwikkeling. In Nederlands is de Zin Aanvul Lijst Criterium (ZALC) ontworpen die het
niveau van ego ontwikkeling (9-22 jaar) meet. Ofschoon er een zekere weerstand tegen projectieve
tests bestaat, voldoen deze instrumenten bijna even goed als vragenlijsten. Kennis van niveau ego-
en identiteitsontwikkeling (ontwikkelingsniveau) is functioneel, men kan beter een werkzame
therapie kiezen. Niettemin is onderzoek naar stadia, opeenvolging en eindpunt schaars en niet
overtuigend.
Tot de ondermaatsen rekent Van der Werff een groot deel van psychoanalytische, humanistische en
existentiële psychologie. Ideeën vaak niet te toetsen, geen empirisch onderzoek, of slecht. Vanuit
standpunt diagnosticus kan iets milder geoordeeld worden. Er zijn instrumenten ontwikkeld op basis
van psychoanalytische constructen: vreesvragenlijsten, metingen voor defensiemechanismen (die
aan minimale psychometrische eisen voldoen). Zelfs een existentieel-psychologisch construct als de
ambiguïteit van het zelf is min of meer succesvol geoperationaliseerd.

Voor Diagnosticus is referentiekader van individuele verschillen het vruchtbaarst.

Contextreferentiekader is evenzeer van betekenis, maar daar moet diagnosticus zelf het te meten
gedrag bepalen. Het context- en ontwikkelingsreferenitekader hebben in beperkte mate geleid tot
bruikbare diagnostische instrumenten.

DSM is niet genoemd, psychologische theorievorming bevat meestal dimensionale modellen. Cliënt
word beschreven met een profiel bestaande uit dimensies waarop cliënt scores krijgt. Variatie in
aantal en in het al of niet toestaan van correlaties tussen dimensies staat een genuanceerde en
kwantitatieve beschrijving v/e cliënt toe.

Kwaliteit van modellen om constructen uit de referentiekaders af te beelden

De klassieke testtheorie is een foutenmodel en gaat alleen over zuiverheid van meting. De moderne
testtheorie (IRT) is daarentegen een theorie over een gedraging met behulp waarvan de kans
beschreven wordt dat een persoon, gegeven een bepaalde waarde op een latente trek, ‘ja’ zegt op
een vraag of een taak goed oplost. Het gaat niet over fouten maar over inhoud. De IRT is minitheorie
over beperkte gedraging, een bescheiden maar noodzakelijk begin.

Kwaliteit van de modellen heeft te maken met de vraag hoe goed deze modellen centrale
kenmerken van gedragingen afbeelden. Zoals bij Spearman de G-factor van intelligentie; het
prototype van eerste referentiekader: individuele-verschillen benadering. Gebruikmakend van
bepaalde factoranalyse, dat zo veel mogelijk variantie op eerste factor vergaarde en verkreeg steun
voor zijn theorie. Er was sprake van afstemming tussen construct en model.

Thurstone koos voor multiple-intelligentietheorie (de g was te abstract), koos voor meer
onafhankelijke factoren: 7 Primary Mental Abilities werden zo ‘gevonden’en factoranalyse was er
een die deze ‘simple structure’ vond. Factoranalyse was er een die meer vanzelfsprekend met onze
statische programma’s toegepast en interpretatie onafhankelijke factoren (zoals
persoonlijkheidsfactoren). Op die manier kan er een profiel van persoon maken, want factoren zijn
onafhankelijk van elkaar (iemand die neurotisch zegt niets over score extraversie).
De Big Five blijkt bij toetsing niet onafhankelijk te zijn. Niettemin gaat interpretatie als 5
onafhankelijke factoren gewoon door. Bovenstaande gaat over het eerste referentiekader.
Het tweede referentiekader kan met behulp van allerlei modellen beschreven worden, bijv. Lineaire,
negatief versnellende of exponentiële toename van een (on)gewenste gedraging. Ook zijn er
stadiummodellen, waarin verondersteld wordt dat gedragingen uit verschillende stadia kwalitatief
van elkaar verschillen.
Bij het derde referentiekader gaat het om effecten v/e interventie op toe- of afname van gedrag.
Deze verschillen kunnen o.a. getoetst worden m.b.v. variantieanalyse. Afhankelijke variabele wordt
opgevat als resultaat van gemanipuleerde factoren, hun interacties en een aantal covariaten.

Kortom, centrale kenmerken van constructen uit de drie referentiekaders kunnen beschreven
worden met testtheoretische en statische modellen. Omdat deze modellen in dienst staan van deze
inhoudelijke constructen, moeten ze afgestemd zijn op de aard van de constructen en hun
veronderstelde relaties. Feitelijk is dat niet altijd het geval vanwege eigen dynamiek van de
modellen.
Als diagnosticus voor bepalign mate van ontwikkeling vooral instrumenten voor meten van
indiiduele verschillen gebruikt, is hij ‘gebiased’ in richting van relatieve stabiliteit. Ook veroorzaakt
het veronachtzamen van de contextorientatie dat invloed van context op gedragingen onderschat
wordt.

Kwaliteit van meetinstrumenten

Voor tessts zijn kwaliteitseisen betrekkelijk precies uitgewerkt. In 1999 is zesde versie van Standard
for Educational and Psychological Tests door APA uitgegeven. Deze Standards bieden criteria om
tests, testpraktijken en testgebruik te evalueren.
In Nederland zijn de Amerikaanse Standars van 74 voor eerst gebruikt om testbeoordelingsschema
te ontwikkelen. De richtlijnen zijn omgezet in kenmerken van tests/vragenlijsten. Via een weging van
beoordeling op een aantal specifieke kenmmerken wordt in totaal zeven critria de kwalificatie goed,
voldoende of onvoldoende toegekend. Deze richtlijnen worden regelmatig herzien en beoordleing
vindt nu plaats over de volgende onderdelen:

1. Uitgangspunten van de testconstructie: gebruiksdoel en meetpretentie, theoretische

herkomst van construct en relevantie van testinhoud voor dat construct. Wat is primaire
doel van test. Meetpretentie bepaalt welk type normerings-m betrouwbaarheids- en
validiteitsonderzoek gedaan moet worden.
2. Kwaliteit van het testmateriaal: standaardisatie van items, scoringssysteem en instructie.
Gelet wordt op degelijkheid, efficiënte, gebruikte materialen en inhoud items.
3. Kwaliteit van de handleiding: voor interpretatie tests.
4. Kwaliteit van de normen: aan- of afwezigheid van normen en overeenkomst van
normeringsgroep met doel v/d test. In Nieuwste beoordelingssysteem twee type
normscores onderscheiden: normscores vergeleken met relevante normgroep
(normgerichte interpretatie), normscores vergeleken met absolute norm (domeingerichte of
criteriumgerichte interpretatie). Bij normgerichte interpretatie is belangrijk dat groep
representatief en groot genoeg is. Domeingerichte interpretatie is ebaseerd op onderzoek
waarbij onderscheid gemaakt wordttussen grenswaarden vastgesteld door experts en
grenswaarden gebaseerd op onderzoek. Normen worden door COTAN vaak als onvoldoende
beoordeeld. (vaak samenhangend met niet aantonen van representativiteit).
5. Kwaliteit van de betrouwbaarheidsgegevens: resultaten van onderzoek met paralleltests,
interne consistentie, test-hertest en vergelijking over beoordelaars. Zo zijn coëfficiënten
gevoelig voor variantie in de steekproef.
6. Begripsvaliditeit: passen van een construct in nomologisch netwerk, waarvan de interne en
externe structuur geëxpliciteerd is.
7. Criteriumvaliditeit: samenhang van een test met een criterium, bijv. Resultaat v/e
behandeling.

Hoe hoog moet een betrouwbaarheidscoëfficiënt zijn?

In testhandboeken wordt hier weinig op ingegaan. Nunnally en Bernstein waagden zich eraan om
waarden te noemen en eisten voor ‘belangrijke’beslissingen over personen een betrouwbaarheid
van rxx >.90 voor interne consistentie- en stabiliteitscoëfficiënten.Evers et al namen de namen eisen
Nunnally en Bernstein als uitgangspunt en kwamen tot volgende waarden: bij tests die gebruikt
worden voor belangrijke beslissingen (die in beginsel of op korte termijn onomkeerbaar zijn en voor
belangrijk deel buiten geteste om genomen worden) op individueel niveau (zoals personeelsselectie,
verwijzing speciaal onderwijs, opname/ontslag kliniek is rxx <.80 onvoldoende, .80<rxx <.90
voldoende en rxx >.90 goed.
Bij minder belangirjke beslissingen als voortgangscontrole of beschrijvend gebruik bij bijv.
Beroepskeuze is rxx <.70 onvoldoende, .70 <rxx <.80 voldoende en rxx >.80 goed.

Betrouwbaarheid van meting is het best weer te geven met standaardmeetfout. Als iemand
herhaaldelijk getest zou worden met hetzelfde instrument, zou het gemiddelde van zeer grot aantal
metingen de verwachte waarde of score zijn. Nu wijken afzonderlijke scores daar doorgaans van af.
Spreiding rond gemiddelde is index voor betrouwbaarheid. Is spreiding groot, dan is meting niet
betrouwbaar.

De standaardmeetfout (Se) is spreiding inde errorscores, die gelijk is aan de spreiding van de test
vermenigvuldigd met de wortel uit (1- de betrouwbaarheidscoëfficiënt). Als betrouwbaarheid hoog
is, is de Se, de standaardmeetfout laag. Als standaardmeetfout naar verhouding hoog is, mag
meetschaal niet te fijn zijn, want anders bestaat de kans dat aan ruwe scores verschillende
betekenissen toegekend worden die door meetfouten bepaald worden.

Hoe hoog moet een criterium validiteitscoëfficiënt zijn?

Voor validiteit zijn er geen vuistregels gegeven. Nunnally en Bernstein stellen dat waarden laag
kunnen uitvallen en we daar vrede mee moeten hebben. Het gaat om waarden rond r = .35.
Significantie van correlatiewaarde of van het verschil tussen gemiddelden is ook geen oplossing. Er
kan dan het risico ontstaan dat er beweerd wordt dat er geen relatie is terwijl die er wel blijkt te zijn.
Cohen heeft vuistregels gegeven voor de vereiste hoogte van de validiteitscoëfficiënt. Hij noemde
een true correlatie tussen predictor en citrium van r = .10 laag/verwaarloosbaar, r = .30 gemiddeld
en r = .50 hoog. Bij verschillen tussen gemiddelden is dat (r .50 of hoger) ongeveer een halve
standaarddeviatie.

Kwaliteit van het diagnostische proces

In het proces moeten keuzes gemaakt worden voor theorie, model en meetinstrumenten.
Diagnosticus moet beslissen over wijze intergratie van informatie. Centrale vraag is hoe informaitie
het best geïntegreerd kan worden: door ervaren diagnosticus of mbv empirisch opgestelde formule?
Dit verwijst naar controverse tussen klinische en statische predictie. Diagnosticus wordt in
beoordelingsliteratuur regelmatig beschreven als matige intuïtieve staticus en informatieverwerker.

Klinisch versus statistisch georiënteerde diagnosticus

Klinisch georiënteerde diagnosticus treedt in dialoog met cliënt en probeert zo meer te weten te
komen. Daarnaast gebruikmakend van gegevens uit dossier, objectieve tests en vragenlijsten.
Deze objectieve gegevens ziet hij evenwel in het licht van beeld dat hij langzaam opbouwt uit zijn
dialoog. Hij gebruikt geen formule die naar aanleiding van empirisch onderzoek is opgesteld om info
uit verschillende bronnen te wegen en te integreren tot diagnose/voorspelling. Maar komt tot
diagnose door gebruik te maken van ervaringskennis en theorieën over gedrag, cognitie en emotie.

Een statisch georiënteerde diagnosticus integreert informatie niet ‘met zijn hoofd’ maar met een
formule. Doorgaans is dat een lineaire cominatie van een beperkt aantal variabelen dant een redelijk
criterium voorspelt. De uitslag is een kansuispraak.
Discussie over kwaliteit van de twee werkwijzen begon al in jaren 20 vorige eeuw en bestaat nog
steeds. Bijzondere plaats in de discussie neemt Meehl in. Volgens hem kunnen we iemand aan een
klassetoewijzen op grond van objectieve gegevens met behulp v/e statische of actuarische tabel.
Daarnaast kunnen we met hethzelfde materiaal een hypothese formuleren over de structuur en
dynamiek van dit specifieke individu en daarop een voorspelling baseren. De klinisch diagnosticus
maakt volgens Meehl gebruik van beide werkwijzen. Er is volgens hem wel een verschil tussen het
integreren van gegevens in het hoofd of mbv statische formule.
Meehl kwam tot de bevinding dat: in all but one the predictions made actuarially were either
approximate equal or superior to those made by a clinican. Zijn bevinding is echter de geschiedenis
in ggaan als: de statische methode is negentien van de twintig keer beter.

Grove et al hebben metastudie verricht over clinical vs mechanical prediction. 47 procenst van
studie was in voordeel statische predictie en 47 procent gelijk resultaat. In 8 studies was klinische
predictie beter.

De diagnosticus is een beperkte intuïtieve statisticus

Er zijn veel tekortkomingen aangetoond in studies waarin oordelen van leken en diagnostici
vergeleken werd met statistische formules of normatieve modellen in algemeen. Modellen
minimalliseren fouten. Oordelaar categoriseert iemand vaak op slechts één in het oog springend
kenmerk dat voor diagnose niet zoveel toe dooet. Houdt geen rekening met relatieve frequenties
van categorieën. Bovendien laat clinicus saillante info relatief zwaar wegen en houdt geen rekening
met steekproef. En geen rekening met regressie naar gemiddelde: bij niet perfect waarnemingen en
extreme score is kans groot dat iemand bij herhaalde meting minder hoog scoort.
ook het interpeteren van projectief materiaal is lastig.

De diagnosticus is een beperkte informatieverwerker

Hogarth vermeldt vertekeningen in het oordeel in het algemeen. Hij sluit aan bij het werk van
Kahneman en Tversky.. De vertekeningen worden door Hogarth beschreven bij vier stappen in het
informatieverwerkingsproces.
Bij verwerking van info gebruikt oordelaar de availabilityheuristiek, dat wil zeggen dat hij
gebeurtenissen waarschijnlijker acht, als hij ze snel uit zijn geheugen kan oproepen. Ook neemt hij
selectief waar, houdt geen rekening met de frequentie van verschijnselen, gaat af op het concrete,
directe info en niet meer op info bevattende statistieken over jaren, hij gelooft in een feitelijk niet
bestaande samenhang tussen de variabelen, gevoelig voor volgorde-effecten in gegevens en stelt
geen kritische vragen bij mooi ‘logisch’ weergegeven data.
Bij verwerking van info: nieuwe, niet-kloppende info wordt niet meegewogen, onderschat
goeiprocessen, gebruikt te pas en te onpas vuistregels, beoordeelt een gebeurtenis ten onrechte als
lijkend op andere gebeurtenissen, maak schatting op basis van niet-representatieve gegevens, etc.
Bij beoordelen v/d uitkomst van informatie: de manier waarop naar dezelfde informatie wordt
gevraagd, is soms van invloed op het antwoord. De schaal waarop de kwantitatieve info wordt
weergegeven is van invloed. Hierdoor kan men grote veranderingen waarnemen die feitelijk beperkt
zijn.

Verdediging van de diagnosticus

Eerste middel ter voorkoming van fouten van klinisch diagnosticus is training, dit blijkt namelijk
positief effect te hebben met betrekking tot het maken van fouten. Daarbij kan er ook gebruik
worden gemaakt door diagnostische computerprogramma’s die eisen dat er meer dan één
hypothese wordt geformuleerd.
verder kunnen supervisie en intervisie helpen biases of het zoeken naar bevestiging van eerste
hypothese die in je opkomt te voorkmen.
Tweede middel om foute n te voorkomen heeft te maken met volgen van voorschriften, zoals
hypothesetoetsend model en gebruik van empirisch opgestelde regels om info te wegen en te
integreren.
tot slot hebben diagnostici feedback nodig over de juistheid van hun diagnoses. Deze ontbreekt vaak
maar zou maken van fouten kunnen verminderen.

Kwaliteit van diagnostiek: verantwoording tegenover publiek, wetenschap en cliënt

De samenleving en de wetenschap eisen kwaliteit. Kwaliteit is zo beschouwd de overeenkoms tussen
de eisen v/e weldenkend publiek en de vereisten van de laatste stand van de wetenschap. De
diagnosticus moet lavere ntussen praktische mogelijkheden en beperkingen en uiteenlopende
publieke en wetenschappelijke eisen.
Voor het leveren van kwaliteit is de diagnosticus afhankelijk van een organisatorisch kader (van
werkgever) met voldoende middelen, van collega’s voor inter- en supervisie en van deugdelijke
uitvoerbare protocollen, richtlijnen en procedures.
Kwaliteit betekent: de kwaliteit van het product, de conclusie, het advies of de voorspelling.
In de psychologische diagnostiek nemen tests belanngrijke plaats in. Voor het op waarde schatten
van deze middelen zijn theoretische basis, kwaliteit van testmateriaal en handleiding, de normering
op steekproeven, betrouwbaarheid, begripsvaliditeit en criteriumvaliditeit van groot belang.
Beheersing van Nederlandse taal is bij de onderzochte ook een vereiste.
Ook heeft diagnosticus te maken met eisen van beroepsgroep en cliënten. Er zijn verplichtingen en
rechten ten opzichte van de instelling, en wetgeving (zoals BIG). Er worden veel eisen gestelt aan
vakmanschap, houding, vertrouwensrelatie bereidheid verantwoording af te leggen.
Kwaliteitszorg in het diagnosticeren is een proces dat gericht is op: verbetering van resultaten,
toename van tevredenheid en beperking risico’s.

Over testfairness is naar verhouding veel empirisch onderzoek verricht.

Etische regels
Er zijn ethische regels van de beroepsvereniging, waar de leden zich aan te houden hebben,
Voorbeelden van die regels zijn:
- geen discriminatie
-geen misbruik maken van de deskundigheid of van het overwicht in een bepaalde situatie
- geen middelen hanteren die cliënt in zizjn waardigheid aantasten
- geen andere dan de professionele relatie onderhouden
- Relaties weigeren die het moeilijk maken om zich aan ethische code te houden
- geen bovenmatige verwachtingen wekken bij cliënt
- verplichting tot geheimhouding
- dossier minimaal één jaar bewaren en ontoegankelijk houden voor niet-bevoegden
- cliënt mag altijd beslissen over het aangaan en beëindigen van een professionele relatie.

Privacy
Diagnosticus moet de privacy van zijn cliënt beschermen.
Test fairness
Heeft in APA standards vier betekenissen. Belangrijkste is ontbreken van bias (vertekening). Als bias
slaat op items van test/vragenlijst dan heet het item- of vraagpartijdigheid (gaat dan om of een item
anders beantwoord wordt door vrouwen, mannen, allochtonen of autochtonen, terwijl groepen
zelfde niveau en vaardigheid hebben). Deze partijdigheid is uitgezocht mbv moderne testtheorie;
door onderzoek naar differntial item functioning (dif). Dit is meest onderzocht voor tests en
studietoetsen en een begin gemaakt bij persoonlijkheidsvragenlijsten bij autochtonen en
allochtonen.

De tweede betekenis van fairness slaat op gelijke behandeling van personen in het tesproces; iedere
geteste moet dezelfe kans hebben o m zijn kunnen te tonen. Uitgekiende en volledige instructie
speelt belangrijke rol.

Derde betekenis is gelijkheid van uitkomsten van testen (geen discriminatie op bijv leeftijd).

Vierde is gelijke gelegenheid iets te leren (scholing is in NL namelijk nog niet voor iedereen gelijk).

Ten slotte kan de geteste zelf oneerlijk zijn. De belangen die voor de geteste op spel staan, kunnen
van invloed zijn op de hoogte van de testscores. Onderzoek naar het effect verschillende instructies
en effect plaatsing van vragen liet verschillen zien. (sollicitatie conditie leidt doorgaans tot hogere
emotionele stabiliteit en gewetensvolheid dan gebruikelijke connditie).
Het is verstandig rekening te houden met fakeability vn persoonlijkheidstests. Dit verschijnsel is
diagnostici bekend uit onderzoek naar malinger tests en tests naar suboptimal performance van
cliënten.

Psychodiagnostiek anno 2020. Obstakels voor de diagnosticus

Psychodiagnostiek: alles wat psychologen uit hun gereedschapspkist halen om tot gefundeerde
uitspraken over personen te komen. Psychodiagnostiek behoort tot de kern van psychologie.

diagnostische labiliteit
Goede diagnostiek vereist ten minste dat een psycholoog het met zichzelf en met competente
vakgenoten eens is. Diagnostiek faalt als psycholoog bij mensen met zelfde kenmerken steeds
verschillende diagnoses stelt; de consistentie - correlatiecoëfficiënt (r) - laat dan te wensen over.
Diagnostiek faal ook als de ene vakgenoot een andere diagnose stelt dan de ander; de consensus –
kappa (k) - is dan bescheiden. Over volle breedte van hun vak beschouwd zijn consistentie en
consensus van psychologen niet erg goed. Dit kan tot gevolg hebben dat patiënten steeds andere
diagnoses krijgen.

Context
Een eerste obstakel kan zich voordoen zodra psycholoog kennis neemt van opdracht ,er ligt vraag
een niet op zichzelf staande vraag in verborgen of iemamd bijv adhd heeft, of werknemer geschikt is.

In kielzog daarvan duiken documenten en bijlagen op, zoals dat er twijfels zijn over bepaald persoon.

Op grond van literatuur over cognitieve valkuilen (biases) weten we dat de context van
opdrachtgevers en begeleidende documenten de diagnostische oordeelsvorming zwaar kan
vertekenen. Diagnostisch momentum: verwijzer meldt aan psycholoog welke gedachte hij heeft en
psycholoog neemt dat als startpunt en gaat op zoek naar verdere onderbouwing; gevaar =
tunnelvisie.

Minstens zo belangrijk is wat in literatuur wordt aangeduid als affiliate bias; deskundigen willen
opdrachtgever te vriend houden.
Protocollair werken is de manier om diagnostisch momentum en affiliate-bias tegen te gaan. Van
belang om met opdrachtgever te kijken of er alternatie hypotheses nodig zijn en pas na onderzoek
kennis te nemen van volledige dossier.

Observatie
Bij observatie is er sprake van overreliance on salient data; een ongemakkelijk gesprek met een
psycholoog staat er garant voor dat zo’n psycholoog op enig moment per toeval het ene of ander
saillante feit zal gaan observeren. Daarom: de waarde van observatie is gering, tenzij psycholoog op
voorhand duidelijke hypotheses heeft geformuleerd en vastomlijnde ideeën heeft over welke
observatiegegevens welke hypotheses ondersteunen dan wel tegenspreken.

Gestructureerde interviews
Alternatief voor observaties, tijdens zo’n interview loopt psycholoog lijst vab criteria (zoals DSM)
langs om te bepalen of onderzochte aan diagnose voldoet. De SCID is een voorbeeld. Veel clinici
geven hoog op van instrumenten als SCID. Daar is alle reden toe, want gestructureerde interviews
bevorderen de consistentie en consensus. Toch blijft er ruimte voor verbetering; voor sommige
diagnoses is namelijk een hoge conesnsu te behalen (Zoals schizofrenie) maar voor andere
stoornissen als depressie, GAS en antisociale persoonlijkheidsstoornis minder.
Die variabiliteit komt doordat psychologen er allerlei stereotype ideeën op nahouden; over casuale
samenhang van symptomen. Leidt ertoe dat ze aan sommige symptomen veel meer gewicht
toekennen dan aan andere en soms ook symptomen menen te hebben waargenomen die er niet
waren.
MAnier om hier iets aan te doen is clinici rijke beschrijvingen van prototypische diagnoses ter hand
stellen en hen te instrueren de overeenkomst tussen onderzochte en prototypes op glijdende schaal
te scoren.
Leunen op discutabele stereotypen kan bijdragen aan wat in de literatuur base rate neglect heet.
Kennis nemen van lijsten met prevalentiecijjfers voor verschillende aandoeningen, symptomen en
stoornissen is remedie bij uitstek tegen base rate neglect.

Tests
Met tests kan een hoge graad van consistentie en consensus worden bereikt. Meyer et al gingen nog
ee nstap verder en hun conclusie was: psychological test validity is comparable to medical test
validity. Echter aan het gebruik van tests kunnen allerlei problemen kleven.
één daarvan is als een onderzochte op test ver beneden norm scoort en aan die bevinding grote
betekenis kunnen zijn. Het zwakke punt is dat uitschieters heel wel nietszeggende fluctuaties kunnen
zijn.
Wie aan zulke toevalsbevindingen diagnostische waarde bindt, kan op een dwaalspoor geraken. Dat
valt te voorkomen door scores op verschillende tests in hun onderlinge samenhang te zien; het gaat
om het profiel.
Het onlangs door Nederlandse neuropsychologen ontwikkelde online programma ANDI (Advanced
Neuropsychological Diagnostic Infrastructure) biedt een probaat middel tegen overinterpretatie van
geïsoleerde testscores. Het idee achter ANDI is dat de diagnosticus combinaties van testscores
upload: het programma zet met multivariate statistiek het scoreprofiel af tegen normgegevens en
beziet langs deze weg of het profiel afwijkend is.

Ander probleem dat zich kan voordoen is gevoeligheid voor response bias. Scores van tests kan
psycholoog pas interpreteren als psycholoog weet of onderzochte zijn best heeft gedaan om eerlijk
te zijn. Zo kan het zijn dat onderzochte leerling geen zin heeft of tests lukraak invult (careless
responding), verdachte dikt klachten aan of zuigt ze uit duim (faking bad), sollicitant wil
supernormaal mogelijk overkomen (faking good). HEt goede nieuws is dat in ons land nodige tests
beschikbaar zijn om preliminaire stap te zetten; symptoomvaliditeitstest die diagnosticus in
testbatterij kan/moet opnemen. Enkel als onderzochte op deze test niet afwijkend scoort staat licht
op groen om over te gaan tot interpretatie van alle andere diagnostische gegevens.

Bij mensen die wel hun best doen maar tests niet goed aankunnen, kan men informanten gebruiken
die persoon goed kent. Zo is er verschil te zien tussen patienten met psychische problemen en
informanten op de big five: discrepantisch waren vooral te zien bij introverte, hostiele en
depressieve patiënten met persoonlijkheidsproblemen.

therapeutische diagnostiek

Een hoge graad van consistentie en consensus nastreven, met alles wat daarbij hoor, is een
belangrijk kwalliteitskenmerk van psychodiagnostiek. Maar minstens zo belangrijk is wat
psychodiagnostiek teweeg kan brengen -> consequentiële validiteit.
Interessant is onderzoek naar therapeutische diagnostiek – therapeutic assessment. Dat is een vorm
van diagnostiek waarbij psycholoog in samenspraak met onderzochte belangrijkste
onderzoeksvragen formuleert, vervolgens psychodiagnostisch onderzoek verricht en ten slotte
resultaten daarvan uitvoerig bespreekt met onderzochte. Doel van laatste stap is onderzochte
inzicht te geven in aanknopingspunten voor veranderingen ten positieve.
Meer onderzoek naar hoe psychodiagnostiek en behandeling effectief met elkaar zijn te verknopen
is nodig. Ook geldt dit voor de schaduwkant ervan; diagnostische misinformatie. Mensen accepteren
misleidende feedback over hun symptomen namelijk vrij gemakkelijk . Er is onderzoek gedaan en na
een aantal dagen hadden proefpersonen de misinformatie geïnternaliseerd; wat bleek uit hogere
scores op betreffende symptomen.
Bevattelijkheid hiervoor komt niet zozeer voort uit goedgelovigheid maar uit ambiguïteit, mensen
vinden het lastig om intensiteit en frequentie van hun interne ervaringen goed in te schatten en zijn
bereid daarvoor licht op te steken bij anderen.

Informatiebron Problemen Oplossing

Context Diagnostisch momentum Protocollen
affiliate bias Alternatieve hypotheses
Blindering voor
dossierinformatie
Observatie Overwaardering saillante Hypothese-toetsing
 detail
Interviews Stereotypen Rijke prototypes
Base rate neglect Kennis van epidemiologie
Tests Preoccupatie met uitbijters Andi
Slordige testattitude, veinzen Symptoomvaliditeitstests
of mooipraterij Informatie van derden
gebrekkig zelfinzicht

Hoofdstuk 4 Intelligentietests

Het bepalen van iemands intelligentie is één van de klassieke pijlers van (individuele diagnostiek).

Intelligentie in historisch perspectief

- Definitie en geschiedenis
Tot op de dag van vandaag blijft het lastig om het concept van intelligentie te definiëren op een
manier waarop deskundigen het eens kunnen zijn. Intelligentie zegt iets over onze vermogens om
situaties snel te doorzien, te leren van ervaringen en ons aan te passen aan de omgeving en
omstandigheden. Daarmee kan intelligentie, een belangrijke voorspeller zijn van succes in situaties
waarin een beroep wordt gedaan op die vermogens.

Één van de eerste stimulansen voor het ontwikkelen van een meetinstrument voor intelligentie
kwam uit de psychiatrie. Begin van 20e eeuw kwam er interesse in geestelijke abnormaliteit en
zwakzinnigheid. Er werd gezocht naar manieren hoe intellectuele vaardigheden in kaart te brengen.
Ook in het onderwijssysteem nam belangstelling voor intelligentiemeting toe.
In 1904 kreeg Binet opdracht om leerlingen met leerachterstand op te sporen. Deze moesten
bijgeschoold of naar speciale school. Binet en assistent Simon ontwikkelden een test waarmee
schoolsucces voorspeld kon worden (goede van minder goeden scholieren te onderscheiden).
Bedachten daarvoor uiteenlopende taken als puzzels, kennisvragen, rekenkundige problemen, en
construeerden test bestaande uit 30 items met oplopende moeilijkheidsgraad. Eerste
intelligentietest met praktische functie was een feit; de Binet-Simon schaal.
Deze werd vervolgens door Terman(pscyholoog Standford university). Vertaald voor gebruik VS en
noemde het de Stanford-Binet Intelligence scale (Standford-Binet test).
Binet en Simon hadden de mogelijkheid overwogen om te corrigeren voor leeftijd maar in de test
werd nog gebruik gemaakt van kwalitatieve analyses. Pas later werd een kwantitatieve
intelligentiemaat ontwikkeld door Stern -> ratio tussen mentale leeftijd en kalenderleeftijd werd
bepaald; het IQ.

Andere belangrijke gebeurtenis was WOI. Toen VS in 1917 besloot deel te nemen moest in korte tijd
veel rekruten voor Amerikaanse leger geselecteerd worden. Voor inzet van deze ongeschoolde
mannen, wilde men instrument die intellectuele vermogens in kaart kon brengen. Resulteerde in
twee eenvoudige intelligentietest die groepsgewijs afgenomen konden worden: Army Alpha en
Army Beta (ontwikkeld door Terman gebaseerd op test Binet). In WOII werden ze vervangen door de
Army General Classification Test (AGCT).

Één van de eerste theorieën over intelligentie is ontwikkeld door Spearman. Hij ging ervan uit dat er
twee factoren ten grondslag liggen aan intelligentie (1) een pervasieve algemene intelligentiefactor
(general intelligence factor) -> G-factor en (2) secundaire specifieke vermogens -> S-componenten.
G-factor zou fundamentele intelligentie zijn en omvat vermogen om inductief en deductief te
redeneren. De S-componenten zijn mentale activiteit die voor één specifieke taak vereist zijn.

In jaren 30 kwam Thurstone op grond van factoranalytisch werk tot andere onderliggende factoren
bij intelligentie: primary abilities welke de volgende fundamentele geestelijke vermogens omvatten:
verbale aanleg, woordenschat, numerieke aanleg, ruimtelijk inzicht, geheugen, waarneming en
redeneren.

Cattel en Horn postuleerden een ander belangrijk onderscheid namelijk: vloeiende intelligentie (fluid
intelligence) en uitgekristalliseerde intelligentie (crystallized intelligence). Vloeiende intelligentie
verwijs naar vermogen om nieuwe problemen op creatieve manier op te lossen. Uitgekristalliseerde
intelligentie betreft het vermogen om gebruikt te maken van al opgedane kennis.
Vloeiende intelligentie gemeten door: tests die beroep doen op abstract denken en vinden van
analogieën. Efficiënt functioneren v/h centrale zenuwstelsel is hiervoor vereist.
Voor uitgekristalliseerde intelligentie wordt algemene kennis en woordenkennis gemeten.
Deze twee vormen van intelligentie worden nog veel gebruikt. Gekristalliseerde intelligentie blijft
relatief intact tegen verstoringen (als leeftijd, ziekte).
Het factoranalytische werk van Thurstone in combi met vloeiende en uitgekristalliseerde intalligentie
werd in latere jaren bewerkt tot Hiërarchisch intelligentiemodel; ookwel Cattel-horn-Carroll (CHC)
model of driestratummodel van intelligentie.
Dit model is uitgebouwd in 3 niveaus:
Stratum 1: 65 specifieke cognitieve vaardigheden.
Stratum 2: Testen van cognitieve vaardigheden tijdrovend en daarom geclusterd in 8 tot 10 brede
categorieën van cognitieve functies. Waaronder vaardigheden die beroep doen op
uitgekristalliseerde en vloeiende intelligentie.
Stratum 3: omvat algemene intelligentie (G-factor) kan volgens het model niet rechtstreeks gemeten
maar wel afgeleid uit combi diverse stratum2 vaardigheden.
Intelligentietests van tegenwoordig zijn gebaseerd op klassieke indeling volgens Thurstone en
uitwerking daarvan in het CHC model.

Latere modellen van intelligentie hebben vaak een ruimere focus en conceptualiseren intelligentie
als een complex systeem dat de interactie van mentale processen met de omgeving omvat.
Sternberg onderscheidt in zijn triarchische theorie naast interne aspecten van intelligentie (als
probleemoplossend vermogen), ook een extern aspect -> praktische toepassing van de intellectuele
capaciteiten in het dagelijks leven.
Ook is er volgens Sternberg een creatief intelligentie aspect waarmee iemand in staat is nieuwe
problemen snel te doorzien en op te lossen en oplossingsstrategieën en vaardigheden snel te
automatiseren, waardoor meer aandacht vrij is voor het verwerken van nieuwe info (dit laatste zou
goed ontwikkeld zijn bij hoog begaafden). Deze drie vormen van intelligentie werken samen maar
kunnen onafhankelijk van elkaar ontwikkeld zijn.
Gardner trekt het intelligentiebegrip nog breder: multiple intelligences-(MI)theorie naast enkele
conventionele intelligentieconcepten (als abstract denken en het doorzien van ruimtelijke relaties).
Ook vormen intelligentie die daarbuiten liggen als muzikale, lichamelijke, interpersoonlijke en
intrapersoonlijke intelligentie.
- aandachtspunten bij intellligentiemetingen
iemands prestatie op intelligentietest wordt meestal uitgedrukt in een standaardscore, zogenaamde
deviatie-IQ. IQ is in principe normaal verdeeld over de bevolking met een gemiddelde van 100 en
een standaarddeviatie van 15. IQ als absoluut getal kan leiden tot incorrecte interpretaties (bij
cliënt). Bij interpretatie moet rekening gehouden worden met de (on)betrouwbaarheid van de test
(kan weergegeven worden met betrouwbaarheidsinterval). Het is beter IQ’s globaal weer te geven
voor cliënt; hieraan is gerelateerd dat IQ-tests vooral in de uiteinden van de scoreverdeling
onbetrouwbaar worden (weinig mensen binnen de normgroep).

Veelgebruikt internationaal classificatiesysteem is de indeling die door de Wechsler-test gehanteerd

wordt. Ook wordt in NL vaak gebruik gemaakt van het systeem van Rasing en blok. In dit systeem
wordt een score van 70 als bovengrens gehanteerd voor verstandelijke beperking. Probleem is dat
meeste intelligentietests hier nauwelijks nog kunnen differentiëren.
Vraag is dan wat het praktische onderscheid is tussen iemand in categorie <20 en iemand in
categorie 29-34. Gemiddelde IQ in indeling Resing en Blok omvat slechts 20 punten.

Classificatie van intelligentiescore (naar Resing en Blok)

>130 zeer begaafd
121-130 begaafd
111-120 bovengemiddeld
90-110 gemiddeld
80-89 beneden gemiddeld
70-79 laagbegaafd
50-69 licht verstandelijke beperking
35-49 matig verstandelijke beperking
20-34 ernstig verstandelijke beperking
<20 zeer ernstige verstandelijke beperking

- Flyneffect
Dit fenomeen is aangetoond bij non-verbale intelligentietests en laat zien dat de scores op een
intelligentietest bij de doorsneebevolking iedere tien jaar met ongeveer vijf IQ-punten toenemen.
Oorzaken hiervoor zijn: verbeterde scholing, verhoogde bekendheid met psychologische tests.
Gevolg is dat normgegevens v/e test snel verouderen. De COTAN schat toename op drie IQ punten
per tien jaar of 4,5 IQ punten per vijftien jaar. Dit is gelijk aan ongeveer één standaardmeetfout. Bij
beoordeling van de normen krijgen tests daarom na vijftien jaar in de COTAN de kwalificatie normen
zijn verouderd, en na twintig jaar zijn ze niet meer bruikbaar.

- Culturele fairness
Hier is de laatste decennia steeds meer aandacht voor. Wanneer test items bevat die beroep doen
op culturele kennis of beheersing Nederlandse taal dan kan het gebruik daarvan onterecht leiden tot
lage intelligentiescore. Speelt het sterkst in situaties waar test wordt ingezet om personen voor
opleiding/functies te selecteren. Er wordt dan vaak de term Adverse impact gebruikt wat verwijst
naar het gegeven dat leden van een specifiek geslacht of specifiek bevolkingsgroep structureel lager
scoren op een bepaald selectiemiddel wat kan leiden tot discriminatie van bevolkingsgroep.

Intelligentietests voor het Nederlandse taalgebied

- Weschler adult intelligence scale-IV-NL
De WAIS-IV-NL (Weschler, 2012), is de Nederlandse bewerking van de Amerikaanse WAIS IV en
opvolger van de Nederlandstalige WAIS-III uit 2000. De WAIS-IV-NL bestaat uit vijftien subtests die
verschillende cognitieve vaardigheden beslaan waarvan een aantal onder tijdsdruk afgenomen.
Totale testduur bedraagt ongeveer 70 min.
Ruwe scores op de subtests worden genormeerd op basis van leeftijdsgebonden normen. De
geschaalde scores kunnen gebruikt worden om IQ te berekenen.
Ook kunnen vier indexscores bekerend worden; scores op onderling samenhangende clusters van
subtests: Verbaal Begrip, Werkgeheugen, Perceptueel Redeneren, Verwerkingssnelheid.
Deze factoren lijken zeer geschikt in het kader van neuropsychologische diagnostiek.
De in eerdere WAIS-versies gebruikte indeling in vebraal en performaal IQ is voor WAIS-IV niet meer
beschikbaar, omdat deze gebaseerd was op oude tweefactoren oplossing waarvoor geen empirische
ondersteuning meer werd gevonden.
Wanneer WAIS-IV-NL bij klinische populatie wordt afgenomen kan afnameduur aanzienlijk
toenemen. In praktijk zal daarom soms gekozen moeten worden voor een verkorte versie.
Verkorte afname kan op 2 manieren gebeuren:
- Ten eerste handleiding geeft aan dat 5 subtests optioneel zijn; dit geeft beperkte tijdswinst.
- Ten tweede kan afnameduur aanzienlijk verkort worden door slechts beperkt aantal stubstests af
te nemen; als alternatief bestaat er een procedure waarbij wel iedere subtest afgenomen wordt,
maar volstaat met helft van items (split-half methode).
De verkorte versie was oorspronkelijk voor Amerikaanse WAIS-R maar lijkt ook voor WAIS-IV een
betrouwbare schatting van IQ te geven. Er worden slechts 7 subtests afgenomen: informatie,
cijferreeksen, rekenen, overeenkomsten, onvolledige tekeningen, blokpatronen en
symboolsybstitutie. Voor bepalen individuele indexscores is deze methode minder bruikbaar.

WAIS-IV scoort voldoende tot goed op COTAN-beoordeling, maar onvoldoende op criteriumvaliditeit

omdat er in het Nederlands geen onderzoek naar is verricht.

- Weschler intelligence scale for CHILDREN-V (WISC-V)

De WISC-V-NL is een variant van WISC voor kinderen van 6 tot 16 jaar. Bewerking van Engelstalige
WISC-V gebaseerd op oorspronkelijke WISC uit 1949.
In de nieuwste versie wordt aangesloten bij het CHC-model van intelligentie en zijn voor het eerste
subtests toegevoegd om vloeibare (fluide) intelligentie te meten. De test geeft 5 primaire
scores/indexen: Visueel-ruimtelijk vermogen, Fluïde redeneren, Werkgeheugen en
Verwerkingssnelheid. Daarnaast worden enkele aanvullende indexen gemeten.
Test bevat normen voor verschillende leeftijdscategorieën. Ook WISC-V-NL scoort voldoende tot
goed behalve op criteriumvaliditeit wegens te weinig onderzoek..

- Testtheorie voor hoger niveau (THN)

Wordt halverwege jaren 60 in NL ontwikkeld als test voor hogere intelligentieniveaus. Doelstelling
was: behalve betrouwbaar, valide en efficiënt te zijn ook voldoende differentiërend en uitdagend
voor kandidaten van hoger niveau. Dit resulteerde in 3 tests die in 1977 en 2001 opnieuw werden
genormeerd:
1. De Test voor Niet Verbale Abstractie (TNVA); testopgaven bestaan uit tien geometrische figuren
waarvan eerste vier een bepaalde overeenkomst hebben en vijfde passende moet worden
gevonden. Doet beroep op vermogen tot zien van relaties in abstracte figuurpatronen -> indicator
voor algemene intelligentie.
2. De Verbale Aanleg Testserie (VAT): bestaat uit subtests: Verbale Analogieën (semantisch
redeneervermogen), Woordenschat en Functies van woorden (grammaticaal-ontleedkundig).
3. De Numerieke Aanleg Tests (NAT): subtests: Rekenvaardigheid en Cijferreeksen. Bij numerieke
aanleg moet niet alleen gedacht worden aan pure rekensnelheid, maar ook aan inzicht in
getalsmatige relaties.

Gebruik van intelligentietests in de klinische psychologie

In de GGZ-praktijk zijn er 4 doelen aan te wijzen voor intelligentieonderzoek in de klinische praktijk:
1. Intelligentie als indicatie van mogelijkheden en beperkingen in diagnostiek en behandeling
2. Intelligentie en intelligentieprofiel als verklaring van problemen
3. Intelligentie als indicatie van mogelijke intellectuele achteruitgang
4. Intelligentie als indicatie bij het diagnosticeren van een stoornis

Overlappen gedeeltelijk en kunnen belangrijk zijn bij persoonlijkheidsonderzoek, psycho-pathologie

inventarisatie en in neuro-psychologisch onderzoek. Echter onvoldoende reden om standaard een
volledige IQ test af te nemen binnen GGZ. Vaak voldoet afnemen van selectie van subtests uit een IQ
test, afhankelijk van de vraagstelling.

- Intelligentie als indicatie van mogelijkheden en beperkingen bij diagnostiek en behandeling

IQ kan psycholoog indicatie geven van mogelijkheden, grenzen en beperkingen cliënt in onderzoek
en behandeling. Lage intelligentie kan aanleiding zijn voor aanpassing van een gepland (test)
diagnostisch programma. Sommige tests zijn niet haalbaar bij een te beperkt begripsvermogen. Voor
veel persoonlijkheidsvragenlijsten is bijv. een gemiddeld IQ vereist.
Anderzijds bij zeer intelligente personen zijn plafondeffecten te verwachten en dienen moeilijkere
tests (versie) afgenomen te worden. Soms zijn neuropsychologische tests gecorrigeerd voor IQ.
Bijv bij geheugenmeting met geheugenschaal Weschler wordt geheugenquotiënt (memory quotiënt
MQ) direct vergeleken met IQ op Weschler IQ tests.

Ook bij behandeling kan indicatie IQ handig zijn. Laag IQ kan verklaren waar behandeling niet
aanslaat of niet geprobeerd hoeft te worden. Vaak is dit niet totale IQ maar scores op subtests; bijv.
aandachtsspanne of abstraherend vermogen en vermogen tot oorzaak-gevolg leggen.

- Intelligentie en intelligentieprofiel als verklaring van problemen

Laag IQ, vooral lager dan 50 kan oorzaak zijn van problemen die cliënt in dagelijks leven ondervindt.
LVB blijft zonder goede diagnostiek soms onopgemerkt maar leidt wel tot allemaal problemen in
leven van iemand. Maar er zijn bijv. Ook mensen met veel hogere IQ dan op basis van opleiding en
beroep verwacht, die direct of indirect daardoor psychische klachten hebben ontwikkeld.
Binnen klinische praktijk wordt naast bepaling van algehele IQ vaak gebruikgemaakt van
profielanalyses en discrepantiescores (wanneer deze sterk uiteenlopen: disharmonisch).
In WAIS kan bijv gekeken worden naar statische verschillen op indexscores. Op basis daarvan wordt
profielanalyse gemaakt (bijv. Sterkte-zwakte analyse). Probleem is dat statische significantie in dit
geval weinig zegt over aard van de gevonden afwijkingen/verschillen; ook onder gewone bevolking
statisch significante verschillen tussen scores en hoeft niet per se op probleem te duiden.
Slechts weinig proefpersonen zullen op alle onderdelen van IQ test evengoed scoren.
gebruik van statisch gefundeerde IQ profielen in klinische praktijk zonder vooropgestelde
hypothesen of duidelijke aanwijzingen heeft geen empirische onderbouwing en wordt derhalve sterk
afgeraden.

- intelligentie als indicatie van mogelijke intellectuele achteruitgang

Dit kan belangrijk zijn bij stellen van diagnoses waarbij achteruitgang een diagnostisch criterium is
(zoals bij dementie), maar kan ook tot doel hebben beperkingen van cliënt in kaart te brengen of
achteruitgang te monitoren.
Lastig aspect bij vaststelling intellectuele achteruitgang is dat men vaak niet weet hoe hoog IQ op
eerder moment was. Soms worden scores dan vergeleken met algemene gegevens van cliënt zoals
opleiding of beroep. Ook kan men vergelijking maken tussen scores op (sub)tests waarbij men
achteruitgang verwacht en (sub)tests waarbij men dit niet verwacht. Bijv. (sub)tests die ongevoelig
zijn voor achteruitgang (don’t hold-taken).
Bij depressie komt psychomotore vertraging voor op alle IQ tests waar sprake is van tijdsmeting.
Patiënten met dissociatieve momenten of angst kunnen atypisch profiel tijdens test vertonen
doordat ze blokkeren.

- Intelligentie als indicatie bij het diagnosticeren van een stoornis

Verstandelijke ontwikkelingsstoornis in de DSM-5 wordt meebepaald door het intelligentieniveau. In
vorige versies DSM was IQ zelfs meest bepalende criterium voor zwakzinnigheid (nu verstandelijke
beperking).
IQ-scores zijn nu uit de directe classificatiecriteria gehaald en geplaats bij toelichting (ivm
stigmatiserende beslissingen voorheen). Voor vaststellen verstandelijke beperking moet er naast
verlaagd IQ (<70) ook deficiënties zijn op drie domeinen van adaptief functioneren:
- conceptuele (onderwijs) domein (rekenen, lezen, etc).
- sociale domein (communicatieve vaardigheden, empathie, etc).
- praktische domein (zelfverzorging, geldbeheer, etc).

Ook de ernst van de beperking wordt niet meer bepaald door IQ-scores maar door adaptief
functioneren; dat bepaalt hoeveel ondersteuning er nodig is.

Ook bij dementie speelt IQ een belangrijke rol. Achteruitgang in intellectueel functioneren is één van
de diagnostische criteria. Vooral in beginstadium van aandoening kan een algemene IQ test nog
diagnostische info bieden.

Naast bepalen algehele intellectueel functioneren, overeenkomend met Spearmans G-factor, is de

intelligentietest ook bruikbaar om specifieke cognitieve vaardigheden in kaart te brengen. Vaak zal
het gaan om neuropsychologische vragen waarbij doorgaans relatie wordt vermoed tussen
hersendisfunctioneren en problemen in het gedrag. Soms kunnen onderdelen van IQ tests wordne
gedaan om neuropsychologische info te verkrijgen (bijv afasie/spraakproblemen -
agnosie/waarnemingsstoornis, amnese/geheugenstoornis). Dan hoeft er dus niet een volledige IQ
test afgenomen te worden maar alleen een deel. Voorzichtigheid is geboden wegens beperkte
validiteit.

Bepaalde subtests binnen vooral de WAIS-IV-NL zijn toch wel degelijk bruikbaar bij het vaststellen
van neuropsychologische stoornissen er kan tevens gebruik worden gemaakt van de indexscores.
Amerikaans onderzoek toont aan dat Verwerkingsnelheid factor sensitief bleek voor aanwezig zijn
van stoornissen na traumatisch hersenletsel. Factor werkgeheugen goede indicator voor stoornissen
werkgeheugen. Factor verbaal begrip is echter geheel relatief ongevoelig voor neuropsychologische
stoornissen. Op subtest niveau binnen WAIS-IV-NL blijken vooral de tests: symboolsubtitutie, cijfers
en letters nazeggen, symbool zoeken, matrixredeneren, overeenkomsten, figuren samenstellen en
blokpatronen bruikbaar voor neuropsychologische vraagstellingen.

Hoofdstuk 5 neuropsychologische diagnostiek

Bijna een kwart van de bevolking krijgt een hersenaandoening en de verwachting is dat dit zal
toenemen, mede door de vergrijzing.

De definitie van hersenaandoening is breed op te delen in 5 clusters:

1. Psychische stoornis
2. Chronische aandoening die geleidelijk is ontstaan (als dementie)
3. Niet-aangeboren hersenletsel
4. Slaapstoornissen
5. Verstandelijke handicap

Neuropsychologie als vakgebied is gericht op de relatie tussen de hersenen en gedrag en de

stoornissen die zich tussen deze gebieden voor doen.

Mijlpalen uit de geschiedenis van de neuropsychologie en de neuropsychologische diagnostiek

- Ontstaan van het vakgebied neuropsychologie

1960 wordt beschouwd als het jaar waarin het vakgebied ontstond, maar we kunnen de wortels
echter al terugzien in de negentiende eeuw. In de geschiedenis van de neuropsychologie wisselen
verschillende perioden en theorieën elkaar af. Pionier Gall lokaliseerde psychische functies binnen
bepaalde hersendelen: grondlegger frenologie -> de leer die stelde dat iemands aanleg en karakter
wordt bepaald door de groei van bepaalde hersendelen. Gall ging ervan uit dat de hersenen bestaan
uit losse organen met elk een specifieke functie. Dit vormde de basis voor de lokalisatietheorie:
specifiek gedrag ontstaat door selectieve stoornissen in specifieke hersendelen.

Daarna volgde een periode waarin aandacht gericht was op hersenen als geheel -> holisme.
Eigenschappen van een systeem (hersenen) kunnen niet verklaar worden door allen som van
componenten te nemen.

Halverwege 19e eeuw toch weer aandacht in lokalisatie: Broca en Wernicke; stoornissen in taal
(afasie) wat ontstond door schade bepaald hersendeel. Broca -> frontale kwab geassocieerd met
spraakproductie. Wernicke -> gebied temporaalkwab geassocieerd met taalbegrip.
Later studie van Lissauer: agnosie, een stoornis in begrijpen van zintuiglijke waarnemingen,
waardoor je eigen lichaamsdeel of gezicht v/e persoon niet meer herkent.
Vervolgens Liepman: onderzoek naar apraxie: stoornis in het uitvoeren van vroeger aangeleerde
handelingen.

In begin 20ste eeuw kreeg holisme weer overhand o.a. door studie Lashley naar equipotentialiteit ->
functies kunnen overgenomen worden door andere, niet beschadigde hersendelen. Leergedrag
werd niet zozeer aangetast door specifieke plaats leasies maar met totale hoeveelheid aangetast
hersenweefsel -> massawerking genoemd waarbij Lashley stelde dat ernst van gedragsstoornissen
afhangt van de massa van het aangetaste hersenweefsel.

- Ontstaan van de neuropsychologische diagnostiek

Rond 1850 bestonden er nog geen formele test en vormden het bestuderen van gedrag en de
symptomen de leidraad bij diagnosticeren. Soms werd gebruik gemaakt van ‘beside’ test; vragen als
welke dag het is of weet waar hij is. Wijze waarop de vraag gesteld werd was belangrijk, dit kon iets
zeggen naar de functie die werd onderzocht; vragen naar ‘waarom’ zeggen iets over
oordeelsvermogen, vragen naar ‘wanneer of hoelang’ zeggen iets over geheugen, vragen over
‘hoeveel’ testen rekenvaardigheid.

Tot 1980 beschikbare tests schaars en in NL vooral gebruikgemaakt van organiciteitstests: waarmee
getracht werd mensen met hersenletsel te onderscheiden van mensen zonder.
Naarmate meer tests ontwikkeld werden waren er ook meer uitdagingen, naast stoornissen
vaststellen wil men soms ook vaststellen dat die er niet is, terwijl cliënt volhoudt dat dit wel zo is.
Opzettelijk onderpresteren is malingeren.
In 1865 tests ontwikkelt door Ludwig Snel -> zeer gemakkelijke taken waarmee aan te tonen was dat
mensen opzettelijk fouten probeerde te maken: zulke tests heten symptoomvaliditeitstests.
Andere uitdaging was interpretatie en gebrek aan normering. Maar vertouwen op oordeel
onderzoeker was risicovol omdat er allerlei redenen kunnen zijn waardoor iemand test niet goed
heeft kunnen uitvoeren. Goldstein en Luria waren van mening dat uit getal niet veel was af te leiden,
maar focus moest ook gericht zijn op observatie (hoe cliënt test uitvoerde).

Het gebruik van objectieve test scores en statistiek nam in loop 20ste eeuw toe dat dit zelfstandig
onderzoeksgebied werd: psychometrie. Startte met ontwikkeling IQ tests, vervolgens
neuropsychologische testbatterijen. Volgens Kaplan moest nadruk liggen op analyse van fouten:
inzicht krijgen in aard van de fout, welk onderdeel van info was niet goed verwerkt en welke
factoren leidden tot verkeerde reactie van cliënt (maar wel gebruikmakend van geformaliseerde
tests). Dit leidde uiteindelijk tot compromis: hypothesetoetsend diagnostisch onderzoek.

Doelstellingen/werkwijzen neuropsychologische diagnostiek zijn door jaren heen veranderd.

Voorheen vooral statische diagnostiek, nu veel dynamischer; rekening houdend met ontwikkeling
van persoon, veranderingen door tijd heen, revalidatie en hersen, omgevingsfactoren.

Neuropsychologisch onderzoek: doel en inhoud

- Het doel van een neuropsychologisch onderzoek

Doel van neuropsychologisch onderzoek (NPO) is cognitieve, emotionele en gedragsveranderingen in
het (dis)functioneren van de hersenen in kaart brengen. Drie punten zijn hierbij van belang:
1. Goed observeren van gedrag en eventuele beperkingen
2. Gebruik van psychometrisch verantwoorde onderzoeksprocedures
3. Formuleren en toetsen van hypothesen a.d.h.v. bestaande kennis over hersenen en stoornissen

Voor hedendaagse neuropsycholoog is het van belang om achtergronden van tests en werkwijzen in
gedachten te houden: hoe weet je dat de test ook daadwerkelijk meet wat hij beoogt te meten en
waarop is de vraagstellingen van die test gebaseerd. Tests is slechts 1 onderdeel van
neuropsychologische diagnostiek. Wijze waarop date verzameld en geïnterpreteerd wordt, en
observaties gedurende proces zijn net zo belangrijk.

- Waaruit bestaat een neuropsychologisch onderzoek?

Zodra aanvraag voor NPO gedaan is begint dataverzameling. Het is taak van neuropsycholoog te
bepalen of er wordt gevraagd naar onderkenning, verklaring, indicatie, selectie of toewijzing (of
combi). De vraagstellingen kunnen erg variëren afhankelijk van de setting en doelgroep.
Selecterende en toewijzende vragen komen binnen de neuropsychologische diagnostiek (vrijwel)
niet voor. NPO kan evenals andere vormen van psychodiagnostiek bestaan uit diverse onderdelen
namelijk: anamnese, heteroanamnese, (semi)gestructureerd interview, observaties, vragenlijsten,
tests en experiment.

- Voorafgaand aan de anamnese (verwijzing en vraagstelling)

Voorafgaand aan anamnese geeft psycholoog korte samenvatting van gegevens die hij ontvangen
heeft. Dit wordt gedaan aangezien anamnese van NPO kan verschillen met anamnese van bijv
huisarts. Belangrijk om te controleren of gegevens correct en compleet zijn, vraag verwijzer kan
namelijk afwijken van vraag cliënt.

- Anamnese
Dan begint tweede dataverzameling door anamnese inzicht krijgen in aard, verloop, ernst en invloed
van de klachten. Ook is het bij NPO belangrijk inzicht te krijgen in premorbide functioneren.
Onderwerp die aan bod komen tijdens de anamnese van NPO zijn:
1. Spontane klachten (ontstaan en verloop)
2. Specifieke klachten van geheugen en oriëntatie of aandacht, bij taalgebruik en rekenen,
waarneming, motoriek/uitvoering, plannen, flexibiliteit en redeneren, en persoonlijke en psychische
klachten.
3. Invloed van klachten op dagelijks leven
4. Fysieke klachten
5. Medische geschiedenis
6. Ontwikkeling (tests meestal alleen bij kinderen)
7. Algemene gegevens zoals beroep, loopbaan, vrijetijdsbesteding en gezinssamenstelling

Anamnese wordt altijd beïnvloed door cognitieve en persoonlijkheidsfactoren en verwachtingen

cliënt, dataverzameling is dus nooit objectief. Belangrijk dat cliënt klachten kan toelichten a.d.h.v.
concrete voorbeelden waardoor ernst, ontstaan en beloop beter kunnen worden ingeschat.

- Heteroanamnese
Indien mogelijk vindt deze ook plaats, hoewel vaak dezelfde data wordt verzameld kan het
verschillen. Dit kan bijv. Duiden op beperkt ziekte-inzicht, of bagatelliseren of overdrijven van
klachten. Er geen standaardprocedure voor (hetero)anamnese: neuropsycholoog moet zijn kennis,
vaardigheden en obeservaties integreren om zo te bepalen welke aspecten verder moeten worden
uitgevraagd om uiteindelijk tot juiste conclusies te komen.

- Observaties
Goed observeren tijdens anamnese/testen is belangrijk. Dit kan o.a. inzicht geven in taalbegrip,
verbaal vermogen en sociale interactie. Ook reacties, en vragen die hij stelt kunnen iets zeggen over
stoornis/beperking. Wel belangrijk niet enkel op basis van observaties conclusies te trekken.

Functiedomeinen binnen de neuropsychologische diagnostiek en veelgebruikte meetinstrumenten in

de Nederlandse praktijk

Enkele tests die in de psychologische praktijk worden afgenomen, in te delen in vier groepen:
1. Algemene niveau- en screeningstests
2. Specifieke tests voor verschillende domeinen van cognitief functioneren
3. Tests voor emotioneel functioneren, persoonlijkheid en attitudes
4. Klinimetrische methoden

- Algemene niveau- en screeningstests

Bij NPO wil neuropsycholoog graag algemene indruk krijgen van intellectuele functioneren v/d cliënt.
Dit kan namelijk interpretatie van scores beïnvloeden maar ook implicaties voor begeleiding en
behandeling. (WAIS/WISC)

Ook worden vaak screeningstests gebruikt om een schatting te maken van niveau van intellectueel
functioneren. Voorbeeld is Nederlandse Leestest voor Volwassenen (NLV) om het premorbide
verbale intelligentieniveau te schatten. Cliënt moet lijst van vijftig woorden met onregelmatige
uitspraak lezen.
De Mini Mental State Examination (MMSE) de MoCA (Montreal Cognitive Assesment) en de
Amsterdamse Dementie Screeningtest worden vaak afgenomen bij mensen wie een cognitieve
beperking of dementie wordt verwacht.
Met een vijftal punten moet men echter rekening houden bij het afnemen van relatief eenvoudige
cognitieve taken (zoals bij de MMSE). MMSE is niet altijd geschikt voor het opsporen van dementie
of andere stoornissen, zo zijn er ook vormen van dementie waar cognitief disfunctioneren (of
specifiek het geheugen) zeker in begin niet tot voornaamste symptoom behoort.
Ten tweede kan daadwerkelijke niveau overschat/onderschat worden, doordat sprake is van
taalstoornis of bovengemiddeld IQ. Ten derde moeten scores gecorrigeerd worden voor o.a. leeftijd
en opleidingsniveau. Ten vierde moet bij interpretatie van losse item/subscores opgelet worden,
aangezien gerapporteerde betrouwbaarheid over totaalscore gaat. Tot slot zijn deze test vaak
sensitief (terecht positief) maar in mindere mate specifiek (terecht negatief -> daadwerkelijk geen
beperking).
Ook mogelijk goede bekende van cliënt vragen te stellen bijv met Nederlandse IQCODE-N ofwel de
Verkorte Informant Vragenlijst over Cognitieve Achteruitgang bij Ouderen; waarbij a.d.h.v. 16 items
bepaald wordt of bepaalde handelingen t.o.v. 10 jaar geleden veranderd zijn.

- Specifieke cognitieve tests

Om cognitief functioneren compleet mogelijk in beeld te brengen moeten de volgende

functiedomeinen (ten minste) worden onderzocht: aandacht, snelheid van informatieverwerking,
geheugen en leren, taal (zowel begrip als expressie), sociale cognitie en praxis (gericht handelen).
Het is in de praktijk vaak onhaalbaar om een NPO af te nemen waar je alle functiedomeinen volledig
tests. Daarom is het doel van het NPO, met de juiste vraagstelling en hypothesen ook zo belangrijk;
zijn leidend. In sommige gevallen is het noodzakelijk zo uitputtend mogelijk te testen, maar in
andere gevallen hoeft je, als je merkt dat iemand moeite heeft met gemakkelijke taken niet een
moeilijkere taak af te nemen. Bij epilepsiepatiënten is het juist erg belangrijk wel volledig in kaart te
brengen. Na jaar wordt NPO herhaald en kan men zien in hoeverre cognitief functioneren is
veranderd.

Een aantal veelgebruikte tests:

- Aandacht
Er is niet één vorm van aandacht, er kan onderscheid gemaakt worden tussen volgehouden
aandacht, selectieve aandacht en afleidbaarheid. De Bourbon-Vos-test wordt gebruikt om
volgehouden aandacht bij kinderen (6-17) te meten (groepen van stippen doorstrepen) test duurt
10-15 min, gemiddelde tijd per regel wordt berekend, maart ook regelmaat van tijden en gemaakte
fouten.

Bij NPO in klinische praktijk kan ook gekozen worden voor vergelijkbare D2-taak die in korte tijd bij
kinderen en volwassenen kan worden afgenomen (reeks letters met verticale streepjes, letters d met
2 streepjes doorstrepen)

Een veel gebruikte test om selectieve aandacht, afleidbaarheid en inhibitie te meten is de Stroop-
test. Bestaande uit drie onderdelen:

1. Kaart waarbij kleurnamen met zwarte kleur moeten worden benoemd

2. Kaart waarbij rechthoekjes van een bepaalde kleur moeten worden benoemd
3. De stroop-kaart waarbij men kleur van woord moet noemen ipv woorden in niet-
overeenkomstige kleur. Vertraging in reactie van cliënt zegt iets over mate waarin iemand
het lezen van de kleurnaam kan onderdrukken en de aandacht selectief op de kleur van de
inkt te richten.

Snelheid van informatieverwerking

Een vaak genoemde cognitieve klacht is ‘traagheid’; vermindering verwerkingssnelheid. Hierbij
kunnen we onderscheid maken tussen drie vormen:

1. Psychomotore snelheid
2. Eenvoudige informatieverwerking
3. Complexe informatieverwerking

Veelgebruikte taak om snelheid van informatieverwerking te testen is de Letter Digit Subtitution

Task (LDST). Een visumotorische codeertaak waarbij in eerste regel een cijfer en letter samen
worden weergegeven. In overige regels staan alleen letters waarbij bijbehorende cijfer moet worden
neergezet. Snelheid en aantal fouten wordt gemeten.
Hoewel tests sensitief zijn (verminderde verwerkingssnelheid is goede indicatie voor cognitief
functioneren) is vertraagde verwerkingssnelheid een aspecifiek symptoom dat bij verschillende
stoornissen kan horen. Het is belangrijk inzicht te hebben in iemands verwerkingssnelheid, omdat
die ook kan leiden tot lagere scores op overige taken (zeker taken waarbij tijd een rol speelt).

Waarneming en visuospatiële functies

Hier kan het gaan om zien, auditieve waarneming of chemische waarneming (ruiken en proeven). Er
bestaan echter nauwelijks genormeerde tests. De Visual Object and Space Perception (VOSP) battery
is een testbatterij bestaand uit 8 onderdelen om verschillende aspecten van waarneming te
beoordelen waarbij belang cognitief functioneren minimaal is. VOSP is ook geschikt voor mensen
met beperkt of verminderd functioneren.
Voor visuospatiële functies kan bijvoorbeeld de Benton Facial Recognition Test worden gebruikt.
Hierbij wordt een gezicht getoond (vooraanzicht) en moet cliënt vervolgens bijpassende zijaanzicht
aanwijzen.

Geheugen en leren

Bij leren kunnen we incidenteel en intentioneel leren onderscheiden. Incidenteel leren gebeurt
wanneer je kennis opdoet of aanpast. Intentioneel leren is gericht op het bereiken van bepaald
kennis- of vaardigheidsniveau binnen bepaalde tijd (zoals bijv studeren voor tentamen)

Geheugen wordt ingedeeld in procedureel geheugen (impliciete/onbewuste kennis) en declaratief

geheugen; welke op te delen is in episodisch geheugen (persoonlijke
gebeurtenissen/autobiografisch) en semantisch geheugen (betekenissen en feiten).
Om het declaratieve geheugen te meten zijn diverse tests ontwikkeld die onderscheid maken tussen
het registreren, aanhouden, vasthouden, opdiepen en herkennen van (non)verbale gegevens. Hierbij
speelt het werkgeheugen (korte termijngeheugen) ook een rol. Werkgeheugen heeft kleine
capaciteit (+/- 7 items) waarbij opgeslagen info ook bewerkt kan worden, bijv om info beter te
onthouden.
Werkgeheugen kan oa getest worden door cliënt cijferreeksen aan te bieden en deze vervolgens
achteruit te laten herhalen. De Weschler Memory Scale IV (WMS-IV) is een bekende testbatterij
bestaan uit 7 onderdelen om (werk)geheugenvaardigheden bij mensen van 16-90 te onderzoeken.
Bij de 15-Woordentest worden 15 ongerelateerde woorden aangeboden die vervolgens moeten
worden gereproduceerd en herkend.
Voor testen van non-verbale geheugen kan de Complexe figuur van Rey gebruikt worden: cliënt
moet tekening direct natekenen en moeten reproduceren.
Fluency test wordt gebruikt voor semantische geheugen, cliënt moet dan bijv. Binnen bepaalde tijd
dieren of woorden die beginnen met een N opnoemen.
Tot slot de Visuele Associatie Test (VAT) kan worden gebruikt om inzicht te krijgen in het associatief
leren (onwaarschijnlijke visuele combinaties moeten hier worden aangeleerd). Vaak gebruikt bij
vermoeden van Alzheimer omdat hippocampus belangrijke rol speelt bij associëren.

Taal
Kan worden begrepen in taaluitingen (productie) en taalbegrip (receptie). Veel neuropsychologische
tests doen beroep op verbale communicatie. Het is daarom belangrijk inzicht te krijgen in
vaardigheden van taaluitingen en taalbegrip. Afasiebatterijen maken daarnaast onderscheid tussen
stoornissen op woord- en zinsniveau.
De SAN-testbatterij van Stichting Afasie Nederland bestaat uit 5 subtests gericht op: begrip van
woorden, begrip van zinnen, benoemen, opnoemen van woorden, spontaan taalgebruik.
Lezen en schrijven komt hier niet aan bod maar zijn wel meegenomen in de Akense Afasie Test,
welke oa gebruikt wordt om te kijken of er sprake is van afasie na bijv CVA of hersenletsel.

Executieve functies
Worden omschreven als hogere controlefuncties die nodig zijn om te plannen, coördineren en
controleren. Diverse tests meten executieve functies maar omdat het een breed begrip is kan ene
test meer gericht zijn om mentale flexibiliteit (shiften) en andere juist beroep doet op actualiseren
en monitoren van info of inhiberen van reacties.
De Trail Making Tests kan worden afgenomen om executief functioneren te meten; bestaat uit twee
onderdelen: cijfers in oplopende volgorde verbinden, cijfers, letters in juiste volgorde verbinden. Bij
fouten dient neuropsycholoog te corrigeren.
Uiteindelijke score is totale tijd om onderdeel 2 af te ronden, onderdeel 1 is meer indicatie van
verwerkingssnelheid. Deze test meet niet de vaardigheid om zelfstandig te structureren, test is van
zichzelf namelijk gestructureerd.

Andere veelgebruikte tests zijn de Tower of Hanoi en Tower of London; stapel van begin naar eind
brengen met enkele regels -> een schijf per keer, geen grotere op kleinere schijf. Test kan complexer
gemaakt worden door meer schijven toe te voegen. Ook kan gebruik gemaakt worden van
observatie- en vragenlijsten als: Frontal Behavioral Inventory (FBI) en Frontal Assessment Battery
(FAB).

Praxis
Oftewel gericht handelen gaat om het (kunnen) uitvoeren van frequent geoefende doelgerichte
handelingen (als tanden poetsen). Tests vaak gericht op meten van apraxie (motorische stoornis
door schade in hersenen). Bij ideomotorische apraxie kan cliënt door hersenfunctiestoornis
gewenste handeling niet uitvoeren terwijl beweginsplan wel aanwezig is. Cliënten maken daardoor
onhandige indruk; zijn wel in staat om bepaalde reflexmatige handelingen uit te voeren.
Bij ideationele apraxie is er onvermogen doelbewuste handelingen uit te voeren, er is geen
spierverlamming of sensorische stoornis. Vaak onmogelijk bepaalde voorwerpen op juiste manier te
gebruiken. Apraxie kan gemeten worden door systematisch beoordelen van alledaagse handelingen,
(na) tekenen van voorwerpen kan ook worden gebruikt. Probleem is dat voor veel van deze taken
nog geen goede normen bestaan.

Tests voor emotioneel functioneren, persoonlijkheid en attitudes

(hetero) anamnese en observaties zijn eveneens belangrijk bij het beoordelen van emotionele
persoonlijkheidsproblematiek. Ook kunnen vragenlijsten worden afgenomen gericht op
depressiviteit, neuroticisme, intor- extra versie en andere persoonlijkheidskenmerken.
De HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) meet bijv depressie en angsklachten adhv 14
vragen. Ook de NPV-2 kan worden afgenomen.
Hoewel het voor neuropsycholoog van belang is persoonlijkheids- of stemmingsproblematiek in
kaart te brengen, is dit nooit een doel op zich; het onderzoek staal altijd in dienst van het cognitief
functioneren.

Klinimetrische methoden
Richten zich oorspronkelijk vooral op het beoordelen van ziekte specifieke en generieke symptomen.
Zoals de Barthel-index (gericht op meten van beperkingen bij (ADL). Ook meten van functionele
gezondheid en kwaliteit van lezen (leven?) maken deel uit van klinimetrie. Behoren niet echt tot
neuropsychologische meetinstrumenten mar kunnen wel aanvullend afgenomen worden om een
beter zicht te krijgen op achterliggende stoornis. Bijv. Bij vermoeden dementie of na CVA.

Overige technieken
Naast de standaard-meetinstrumenten kunnen ook andere technieken worden toegepast; in drie
soorten onder te verdelen:

1. Elektrische afleidingen (EEG)

2. Structurele beeldvorming (MRI en CT)
3. Functionele beeldvorming (PET, fMRI, rsMRI, DTI)

Deze technieken worden niet toegepast of geïnterpreteerd door een neuropsycholoog maar kunnen
wel van belang zijn bij de diagnostiek. Hierbij gaat het met name om het in kaart brengen van
structuren en/of functies van hersendelen.

Bij het elektro-encefalogram (EEG) worden elektroden op hoofdhuid geplaatst waarmee elektrische
activiteit in hersenen kan worden geregistreerd. EEG meet dan potentiaalverschillen die ontstaan
door de ionenstroom in zenuwcellen van hersenen. Na aanbieden stimulus of uitvoeren handeling
treedt reactie op in hersenen -> event-related potential. Deze gegevens kunnen o.a. worden
gebruikt voor diagnostiek bij epilepsie en slaapstoornissen.

Bij Computerized Tomography (CT) wordt gebruikgemaakt van röntgenstraling die door sensoren
wordt geregistreerd. Verschillende organische structuren laten deze stralen door hierdoor kan men
driedemensionaal beeld van hersenen worden gevormd, bijvoorbeeld NAH in kaart gebracht
worden.

Bij Magnetic Resonance Imagining (MRI) wordt het hoofd in magnetisch veld geplaatst en met
radiogolven bepaalde signalen van hersenen opgewekt (trillingen van waterstofatomen).
Hersendelen worden zichtbaar gemaakt doordat hersendelen verschillende waterstofdichtheid
hebben. MRI scans worden bij geheugenpoli regelmatig gemaakt als onderdeel van NPO om te
beoordelen of hersendelen beeld laten zien dat past bij dementie.

Bij Positron Emissie Tomografie (PET) wordt zwak radioactieve stof geïnhaleerd of in bloedbaan
geïnjecteerd. Detectoren registreren de mate waarin zuurstof wordt opgenomen of bloed wordt
ttoegevoerd naar hersengebieden. Met PET-scan kan 3D representatie van brein worden gemaakt,
waarbij o.a. gezwellen en tumoren zichtbaar zijn. Ook kan aanwezigheid van specifieke eiwitten
worden onderzocht die wijzen op ziekte van Alzheimer.

Bij Functional Magnetic Resonance Imaging (fMRI) worden veranderingen in het zuurstofgehalte en
doorbloeding gemeten. Kunnen gerelateerd worden aan bepaalde functie die wordt uitgevoerd op
dat moment, omdat deze andere zuurstofopname laat zien. Kan o.a. worden toegepast om
taakverrichtingen bij motoriek, geheugen, taal of bewustzijn te onderzoeken.

Met behulp van resting state MRI (rsMRI) kunnen hersenen in rusttoestand worden onderzocht. Zo
krijgt men inzicht in de default netwerk: netwerken die bij proefpersonen in rust actief zijn. Kan
gebruikt worden om te onderzoeken of deze netwerken er anders uit zien bij neurologische of
mentale stoornissen.

Diffusion Tensor Imgaing (DTI) gebruikt MRI data om witte stofbanen 3D in kaart te brengen. Scans
meten mate van diffusie (willekeurige bewegingen) van watermoleculen in hersenen. Techniek is
geschikt om aandoeningen in hersenen op te sporen; hersenletsel, tumoren of ontstekingen. DTI-
parameters hangen samen met cognitief functioneren van o.a. mensen met dementie, vasculaire
leasies en traumatisch hersenletsel.

Aandachtspunten bij een neuropsychologisch onderzoek

Testvoorwaarden
Belangrijk dat cliënt instructies begrijpt en bereid is mee te werken, in staat is te reageren, etc.
Rekening houden met eventuele sensorische stoornissen of dyslexie bij zowel afnemen interpretatie
als tests. Ook belangrijk dat cliënt taal beheerst en bij de ‘les’ kan blijven. NPO op geheugenpoli
duurt al gauw 4 uur. Indien niet haalbaar moet NPO verdeeld worden over sessies. Ook belangrijk
neuroloog test goed uitlegt en blijft observeren. Altijd belangrijk bij NP tests maar bij sommige tests
extra belangrijk zoals bij stroop test (ogen dichtknijpen).

Kwaliteit van tests

Bekijken of bepaalde test wel geschikt is; meet dit instrument wat het beoogt te meten (validiteit)?
Bestaan er normen voor deze tests, zijn deze up to date en sluiten ze aan bij de cliënt? COTAN van
het NIP beoordeelt oa kwaliteit van testmateriaal en handleiding, normen en betrouwbaarheid, en
validiteit v/d tests. Van tests waar COTAN beoordeling niet bekend is of die onvoldoende/matig
scoren, moet neuropsycholoog zich afvragen of ze wel geschikt zijn. Oude normeringen kunnen
achterhaal zijn en vertekenend beeld geven. Kijk bij selectie van tests altijd eerst naar normering en
beoordeling alvorens keuze voor die test te maken.

Daarnaast is het soms lastig testscores te interpreteren; wanneer is het afwijkend en sprake van een
stoornis. Voor veel instrumenten is zogenoemde afkapwaarde bepaald. Keuze van bepaalde
afkapwaarde heeft invloed op de sensitiviteit (percentage terecht positieven) en specificiteit
(percentage terecht negatieven). Om deze reden is het belangrijk om meerdere bronnen te
gebruiken om conclusies te trekken.

Simuleren/malingeren
Belangrijk onderscheid te maken tussen cliënten die daadwerkelijk slecht scoren en cliënten die
bewust onderpresteren (malingeren). Voor controle hierop zijn diverse tests ontwikkels:
Amsteramse Korte Termijn Geheugen Test en de Test of Memory Malingering (TOMM). TOMM
bestaat ui 50 vragen gericht op visueel geheugen (herkenning), is relatief gemakkelijk waardoor
groot aantal fouten kan wijzen op bewust onderpresteren.
Neuropsycholoog altijd met cliënt bespreken om achterhalen wat er daadwerkelijk aan de hand is:
cliënt kan bijvoorbeeld ook niet in staat zijn uiting te geven aan klachten.

Premorbide functioneren
Neuropsycholoog wil soms meetmomenten met elkaar vergelijken om te zien of er achteruitgang is.
Indien geen eerdere testresultaten beschikbaar kan psycholoog dit doen m.b.v. kwalitatieve data uit
de (hetero)anamnese -> wel haken en ogen omdat psycholoog afhankelijk is van verhaal ander; kan
leiden tot stereotype beeld. Ten tweede mogelijk om premorbide functioneren in te schatten op
basis van achtergrondkenmerken: opleidng, leeftijd. Aan hand van formules kan verwachte testscore
berekend worden. Ook dan blijft vraag of veranderingen ontstaan zijn door hersenletsel of andere
factoren.

Multconditionaliteit
Testscores op NPO niet alleen beïnvloed door hersenletsel maar ook door achtergrondkenmerken
als leeftijd, geslacht, motivatie, vermoeidheid, etc. Hiermee kan bij ontwikkelingen van normeringen
voor gezonde proefpersonen en ook bij referentiegroepen van cliënten gedeeltelijk rekening worden
gehouden. Daarom is het belangrijk niet te snel conclusies te trekken adhv één of enkele testscores.
Dit probleem doet zich niet alleen bij verklarende maar ook bij onderkennende onderzoeksvragen
voor. Er bestaan geen functie zuivere tests nooit 100% één functiedomein meten, omdat andere
factoren testscores kunnen beïnvloeden.

Belangrijkste bij neuropsychologische diagnostiek is en blijft de juiste onderzoeksvragen en

hypothesen formuleren, goed observeren en alle verzamelde gegevens gebruiken.

Gekopieerd vanuit werkboek

Neuropsychologische tests zijn in te delen in vier groepen:

1) algemene niveau- en screeningtests

niveau: WAIS, WISC.
screening: NLV, MMSE, IQCODE-N

2) specifieke tests voor verschillende domeinen van cognitief functioneren

aandacht: Bourdon-Vos, d2, Stroop.
snelheid van informatieverwerking: LDST.
waarneming: VOSP.
geheugen en leren: WMS, 15 WT, Complexe figuur van Rey, fluency test, VAT.
taal: SAN, AAT.
executieve functies: TMT, Tower of Hanoi, Tower of London, FBI, FAB.
praxis: beoordelen van alledaagse handelingen.

3) tests voor emotioneel functioneren, persoonlijkheid en attitudes

HADS, NPV-2

4) klinimetrische methoden
Barthel-index

Hoofdstuk 6 persoonlijkheidsvragenlijsten

Persoonlijkheidskenmerken spelen belangrijke rol bij het ontstaan en voorbestaan van allerlei
psychische klachten en problemen.

Historisch perspectief op persoonlijkheidsmeting

Persoonlijkheid is een zeer breed begrip en moeilijk adequaat samen te vatten. Eysenck en Eysenck
omschrijven persoonlijkheid als: a more or less stable and enduring organization of a person’s
character, temperament, intellect and physique, wich determines his unique adjustment to the
environment.
Persoonlijkheidseigenschappen worden gezien als vrij stabiele en deels erfelijke kenmerken van
personen die invloed hebben hoe deze personen denken, zich voelen en zich gedragen.

Binnen de psychologie worden persoonlijkheidseigenschappen vooral gebruikt om vrij stabiele

verschillen of overeenkomsten tussen personen te beschrijven, verklaren en te voorspellen.

Humorenleer
Over de structuur en verklaring van deze stabiele eigenschappen is in loop der tijd verschillend
gedacht. Vanaf oudheid tot aan vroeg in 19e eeuw was humorenleer belangrijk onderdeel. Volgens
deze leer werden lichamelijk en psychisch welzijn, en ook iemands karakter of temperament,
bepaald door vier humoren v/h lichaam.

Dit vond zijn oorsprong in werk van Hippocrates. Galenus werkte dit idee verder uit en
veronderstelde 4 menselijke lichaamssappen; gele gal, zwarte gal, slijm en bloed; die op hun beurt in
verbinding stonden met de vier elementen (vuur, aarde, water, lucht). Asl vier sappen in balans
waren was iemand gezond, waren ze uit balans; werd iemand ziek of ongelukkig. De humorenleer
ging er van uit dat de sappen bij geboorte niet een perfecte balans hadden; één had altijd wel
overhand. Zo konden tevens vier typen mensen worden onderscheiden; vier temperamenten:
sanguinisch (bloed), flegmatisch (slijm), melancholisch (zwarte gal), cholerisch (gele gal).
Dit was tot einde van 19e eeuw en begin vorige eeuw breed geaccepteerd. Pas toen meer werd
ontdekt over werking menselijk lichaam en ontstaan ziekte (zoals ontdekking van ziektekiemen door
Pasteur) kreeg men andere ideeën.

Model van Eysenck

Hans Eysenck ontwikkelde theorie waarbij hij veronderstelde dat iemands persoonlijkheidsstructuur
hiërarchisch geordend is. Onderscheidde drie factoren: extraversie (versus introversie),
neurotiscisme (versus emotionele stabiliteit), en psychoticisme. Ook wel bekend als het PEN-model.
Met hiërarische ordening werd bedoeld dat iedere dimensie op zijn beurt ook weer uit trekken
bestaat. Iedere trek bestaat uit verschillende gewoonten en iedere gewoonte bestaat weer uit
verschillende gedragingen. Ook dacht Eysenck dat er een biologische grondslag was voor iemands
persoonlijkheid en nam hij aan dat de factoren extraversie en neuroticisme gerelateerd waren aan
het centrale zenuwstelsel. Eysenck vermoedde dat de vier temperamenten uit de humorenleer
teruggevoerd konden worden naar combi’s van twee van zijn drie persoonlijkheidsdimensies
namelijk extraversie en neuroticisme.

Eysenck was wetenschapper pur sang en vond dat wetenschappers eerst theorie moesten
ontwikkelen om deze daarna te toetsen. Zo ontwikkelde hij eerst zijn PEN-model en toetste dat
daarna met factoranalytische technieken. Zo vond hij empirisch bewijs voor zijn idee van
hiërarchische opbouw van persoonlijkheidsstructuur. M.b.v. experimentele technieken probeerde
hij verschillen in gedrag te verklaren in persoonlijkheidsstructuur en biologische aanleg.
(veronderstelde dat inroverten hoger intern arousal niveau hebben; experimentele studie
ondersteunde dit idee, introverten presteerden beter op complexe cognitieve taak, maar na
toediening cafeïne, deden extraverten het beter).

In wetenschappelijke literatuur is redelijke consensus over belang van extraversie en neuroticisme. ,

itt psychoticisme. Daarvan wordt belang in gezonde populatie in twijfel getrokken. Mensen zonder
psychische problemen scoren laag op psychoticisme. Wel verband tussen psychopathologie en
psychoticisme maar onduidelijk hoe deze te interpeteren.

Lexicale hyptohese
Vindt zijn oorsprong in Galtons Measurement of Character. Stelt dat belangrijkste individuele
verschillen tussen mensen terug te vinden zijn in de taal: over eigenschap die er echt toe doet, zullen
mensen willen spreken en er een woord voor bedenken. Die woorden komen in een woordenboek.
Dus door woorden daarin op te sporen die iets zeggen over persoonlijkheid en ze vervolgens te
ordenen en classificeren zo u een persoonlijkheidsstructuur ontdekt kunnen worden.

Allport en Odbert zetten werk van Galton voort en identificeerden zon 4500 stabiele eigenschappen
in het woordenboek. Cattell gebruikte deze inventarisatie van eigenschappen om met behulp van
factoranalytische technieken een overkoepelende structuur van 16 persoonlijkheidsfactoren te
ontwikkelen. Dit leidde later tot de Sixteen Personality Factor Questionnaire (16PF).
Norman voerde nieuwe factoranalyse uit op inventarisatie van Allport en Odbert; verving woorden
voor moderne taaluitingen, kwam op 5 factoren: Norman Five.

Diverse onderzoekers vonden in grote lijnen empirische ondersteuning voor de Norman Five. Deze
worden nu aangeduid met Big Five of Five Factor Model (FFM): extraversie, vriendelijkheid,
conciëntieusheid (ordelijkheid), emotionele stabiliteit (neuroticisme) en openheid.

Big Five representeren persoonlijkheidsfactoren op hoog abstractieniveau en vatten elk een groot
aantal meer specifieke persoonlijkheidseigenschappen samen.
Toch ook kritiek: persoonlijkheidsdimensies te breed en abstract, om specifiek gedrag te
verklaren/voorspellen. Factor openheid, onderwerp van discussie; deze factor niet in elke taal uit
dezelfde trekken bestaand. Ook vonden diverse onderzoekers ondersteuning voor idee dat er 6
brede dimensies een betere afspiegeling van persoonlijkheid geven -> HEXACO-model:
Integriteit (Honesty/Humility), emotionaliteit (Emotionality), extraversie (eXtraversie),
verdraagzaamheid (Agreeableness), consciëntieusheid (Conscientiousness), openheid (Openness).
Onderzoekers vinden vooral dimensie integriteit toegevoegde waarde aangezien deze niet goed
vertegenwoordigd is in Big Five model

Persoonlijkheidsmeting in de klinische diagnostiek

Onderscheid in setting
In de basis GGZ vindt het diagnostisch onderzoek vaak in korte tijd plaats bij cliënten met over het
algemeen enkelvoudige psychische klachten. In de sggz meestal uitgebreid diagnostisch onderzoek,
bij cliënten met meervoudige en complexe problematiek. Persoonlijkheidsmeting in bggz kan
meestal volstaan met in kaart brengen van persoonlijkheidstrekken die relevant zijn voor dienst
problematiek en voor keuze van geschikte (vaak kortdurende en geprotocolleerde) behandeling.
Daarentegen is in de sggz meer behoefte aan dieperliggende aspecten van persoonlijkheid. Daarom
wordt naast in kaart brengen relevante persoonlijkheidstrekken ook nagegaan of er sprake is van
persoonlijkheidsstoornis(sen). Ook diens persoonlijkheidsfunctioneren en persoonlijkheidsstructuur
kunnen onderwerp van diagnostische onderzoek zijn.

Diagnostiek van persoonlijkheidstrekken

Het inventariseren hiervan heeft als doel na te gaan in hoeverre deze trekken een rol kunnen spelen
bij de problematiek. Inzicht hierin kan vaak licht werpen op factoren die belangrijk waren bij het
ontstaan, of nog steeds belangrijk zijn bij het in stand houden van diens problemen.

Onderkenningsvragen
Gaat in klinische diagnostiek meestal om vragen als: wat is er aan de hand, wat gaat hier mis, wat
lukt juist nog wel. Onderzoek naar persoonlijkheidstrekken is relevant wanneer er relatie wordt
vermoed tussen problemen cliënt en diens persoonlijkheid. Zo kan men geïnteresseerd zijn in
problemen die vooral tijdelijk aanwezig lijkten te zijn (‘state’) of juist structureel bij cliënt lijken te
passen (‘trait’). Het gaat dus in hoeverre het in de ‘aard’ van cliënt ligt om snel last te hebben van
heftige gevoelens of in hoeverre het gaat om een tijdelijk probleem. Persoonlijkheidsonderzoek kan
helpen inzicht te krijgen op relatief stabiele persoonskenmerken die belangrijk zijn voor cliënt om te
onderkennen en om rekening mee te houden.

Verklaringsvragen
Onderzoek persoonljjkheidstrekken kan ook ingezet worden bij zoeken naar verklaringen. Dit wordt
vooral gebruikt wanneer diagnosticus vermoeden heeft dat persoonlijkheidskenmerken een rol
spelen bij het ontstaan of in stand houden van de problemen. In zo’n geval kan het zinvol zijn
hypothese te toetsen door persoonlijkheidstrekken te kwantificeren met behulp van
persoonlijkheidsvragenlijst.

Indicatievragen
Wanneer uit onderkennings- en verklaringsvragen is gebleken dat persoonlijkheidstrekken een rol
spelen bij de problemen, dan is de vraag hoe deze problemen verholpen kunnen worden. In eerste
plaats kan inzicht een cliënt helpen. Uiteraard is persoonlijkheid door de stabiliteit niet snel aan te
passen aan de omstandigheden. De rol van diagnosticus is om cliënt te helpen bij inschattingen (hoe
leven in overeenstemming te brengen met behoeften) en mee te denken in mogelijke oplossingen.

Naast probleemverklaring kan onderzoek helpen het succes van bepaalde psychotherapeutische
behandelingen te voorspellen.

Vragenlijsten voor het meten van persoonlijkheidstrekken

In de klinische praktijk worden o.a. de volgende vragenlijsten vaak gebruikt voor meting van
persoonlijkheidstrekken:

 NEO-Personality Inventory-3 (NEO-PI-3)

 Nederlandse persoonlijkheidsvragenlijst-2-Revised (NPV-2-R)
 Minnesore Multhiphasic Personality Inventory-2-Restructured Form (MMPI-2-RF)
 Nederlandse verkorte MMPI (NVM), tegenwoordig bekend als: Nederlandse Klinische
Persoonlijkheids Vragenlijst (NKPV)
 De HEXACO (Honesty/Humility, Emotionality, eXtraversion, Agreeableness,
Conscientiousness, Openness) wordt veelal gebruikt in de selectiepratijk en (vooralsnog)
minder in de klinische praktijk.

NPV-2-R en HEXACO worden uitgebreid besproken in werkboek.

NEO-PI-3 en NEO-FFI-3
NEO-PI-3 is ontwikkeld door Costa en McCrea, Nederlandstalige bewerking door Hoekstra en De
Fruyt. Is bestemd om Big-Five bij volwassenen te meten: Neuroticisme, Extraversie, Openheid,
Altruïsme en Consciënteusheid. (naam dankt zich aan eerste drie domeinen). Bestaat uit 240 items
en meet binnen elk van de domeinen een zestal belangrijke facetten die de dimensie in kwestie
definiëren. De NEO-FFI-3 is de verkorte versie, bestaande uit 60 items.
Normen, betrouwbaarheid en begripsvaliditeit van NEO-PI-3 worden als voldoende beschouwd.

MMPI-2-RF
Internationaal gezien één van de meeste gebruikte persoonlijkheidsvragenlijsten. Werd ontwikkeld
in VS met doel mentale en psychische probleemgebieden in kaart brengen. De items en schalen zijn
geconstrueerd door na te gaan of ze goed onderscheid laten zien tussen patiënten met diverse
diagnoses, en niet-patiënten. Bestaand uit 338 items die met ‘akkoord-niet akkoord’ beantwoord
worden. Zijn verdeeld over 50 schalen, waarbij 1 item vaak voor diverse schalen wordt gebruikt.
De 50 schalen kunnen weer onderverdeeld worden in validiteitsschalen en inhoudelijke schalen om
persoonlijkheidskenmerken, probleemgebieden en aspecten van psychopathologie te meten. De
validiteitsschalen worden o.a. gebruikt om geldigheid van inhoudelijke schalen de bepalen.
Normen,betrouwbaarheid en validiteit van Nl’se bewerking worden als onvoldoende beschouwd.

Nederlandse VerkorteMMPI (NVM)

Vanwege psychometische tekortkomingen en lange afnameduur werd van de MMPI-2 in jaren 80
een verkorte versie ontwikkeld bestaand uit 83 items verdeeld over vijf schalen: negativisme,
somatisering, verlegenheid, ernstige psychopathologie en extraversie. De normen betrouwbaarheid,
validiteit werden als voldoende beschouwd. In 2003 werd NVM echter uit handel gehaald omdat
uitgever van MMPI in VS vond dat hij niet uitgegeven mocht worden. Vervolgens is er een nieuwe
vragenlijst geconstrueerd de NKPV met 6 schalen. De eerste vijf schalen zijn parallel aan de NVM, als
zesde schaal werd narcisme toegevoegd. Normen, validiteit en betrouwbaarheid van NKPV is
voldoende.

Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen

In SGGZ naast inventarisatie persoonlijkheidstrekken ook onderzocht of er sprake is van

persoonlijkheidsstoornis(sen). Deze worden gediagnosticeerd m.b.v. DSM-5, welke algemeen
kenmerk van persoonlijkheidsstoornis beschrijft als duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en
gedragingen dat duidelijk afwijkt van wat binnen de cultuur van de betrokkene verwacht wordt.
Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen van GGZ geeft aan dat mensen met
persoonlijkheidsstoornissen veelal problemen hebben op het gebied van:
- identiteit (zelfbeeld)
- zelfsturing (behalen van persoonlijke doelen)
- en/of verbondenheid en intimiteit (menselijke relaties)

Ontstaat vaak al in adolescentie, is vaak van lange duur en leidt tot ernstig persoonlijk lijden.

10 specifieke persoonlijkheidsstoornissen verdeelt over 3 clusters. In A vaak excentriek, in B

emotoineel labiel, C vooral angstig

Cluster A-persoonlijkheidsstoornissen
  Paranoïde-persoonlijkheidsstoornis: aanhoudend patroon van wantrouwen en achterdocht,
waarbij motieven van anderen als kwaadwillend worden geïnterpreteerd.
 Schizoïde-persoonlijkheidsstoornis: aanhoudend patroon van afstandelijkheid in sociale
relaties en beperkt scala van emotionele uitingen
 Schizotypische-persoonlijkheidsstoornis: aanhoudend patroon van direct gevoeld ongemak
in intieme relaties, met vervormingen in denken en gedrag, en met excentriek gedrag.

Cluster B-persoonlijkheidsstoornissen

 Antisociale-persoonlijkheidsstoornis: aanhoudend patroon van gebrek aan respect voor

rechten van ander en schending daarvan.
 Bordeline-persoonlijkheidsstoornis: aanhoudend patroon van instabiliteit in intermenselijke
relaties, zelfbeeld en emoties en duidelijke impulsiviteit.
 Histrionische-persoonlijkheidsstoornis: aanhoudend patroon van excessieve emotionaliteit
en aandacht vragend gedrag.
 Narcistische-persoonlijkheidsstoornis: aanhoudend patroon van grandiositeit, behoefte aan
bewondering en gebrek aan empathie.

Cluster C-persoonlijkheidsstoornissen

 Vermijdende-persoonlijkheidsstoornis: aanhoudend patroon van sociale geremdheid,

gevoelens van tekortschieten en overgevoeligheid voor mogelijk negatief oordeel.
 Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis: aanhoudend patroon van onderdanig en
aanklampend gedrag dat samenhangt met overmatige behoefte om verzorgd te worden.
 Dwangmatige-persoonlijkheidsstoornis: aanhoudend patroon van gepreoccupeerd bezig zijn
met ordelijkheid, perfectionisme en controle.

Per persoonlijkheidsstoornis worden in DSM-5, zeven tot negen kenmerken of symptomen

onderscheiden waar men ten minste aan vier moet voldoen. Er wordt vaak gebruikgemaakt van het
Gestructureerde Klinische Interview voor DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen (SCID-5-P). Hiermee
kan diagnosticus nagaan in hoeverre iemand voldoet aan de criteria.
Voordeel gebruik DSM is dat deze overizcht biedt in complexiteit van psychische symptomen en
stoornissen. Diagnostici kunnen hierdoor met elkaar communiceren met gebruikmaking zelfde
begrippen en definities.

Maar ook kritiek op DSM-5: mbt persoonlijkheidsstoornissen vooral kritiek op categoriale

classificatie. Zo wordt de indeling niet ondersteund door empirisch bewijs omdat de beschreven
persoonlijkheidsstoornissen erg moeilijk empirisch van elkaar te onderscheiden zijn. Vanwege
overlap in symptomen voldoen patiënten vaak aan kenmerken van meerdere
persoonlijkheidsstoornis of ze voldoen juist niet aan de kenmerken van één specifieke stoornis maar
wel aan de algemene kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis. Daardoor komt diagnose: andere
gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis, het meest voor; waaruit geen eenduidige
behandelindicatie is te destilleren.
Ook leidt manier van classificeren tot problemen; zo moet iemand soms aan vijf of meer van negen
kenmerken voldoen; daardoor zijn 256 combi’s mogelijk van kenmerken voor zelfde stoornis. Het
kan soms ook zo zijn dat iemand met dezelfde diagnose geen enkel kenmerk overeenkomstig
hebben (dwangmatigep persoonlijkheidsstoornis).
Ook leidt dit classificatiesysteem tot dichotome wijze van diagnosticeren: iemand krijgt een
diagnose of niet; zonder rekening te houden met ernst van vertoonde kenmerken.
Er is ook kritiek op theoretische neutraliteit van DSM-5: worden geen prognoses, oorzaken of beloop
van stoornis gegeven. Er is echter meer behoefte aan theorie gestuurde kennis over
persoonlijkheidsontwikkeling en – structuur om adequate behandelopties te kunnen genereren.
Voorbeeld is dynamische theoriegestuurde profielinterpretatie (DTP)(bontekoe en Snellen). Op basis
van psychodynamische theorieën (hechtingsheorie – Bowbly,Persoonlijkheidsorganisatie – Kernberg)
wordt getracht oorzaken te achterhalen en prognose en beloop te voorspellen.
Diagnostici die DTP gebruiken, combineren ruwe scores van de patiënt op schalen van de NVM en
MMPI en constueren op die manier persoonlijkheidsprofiel. Op basis hiervan, in combi met historie
en context patiënt wordt bekeken welke behandeling meest geschikt is voor patiënt.

In klinische praktijk veel waardering hiervoor: ten eerste vanwege complete beeld persoonlijkheid
en daaruit voortkomende behandelindicaties, ten tweede omdat het inzicht geef in
persoonlijkheidsfunctioneren van patiënt en daardoor rekning gehouden met ernstt van
symptomen.
Vanuit wetenschap veel kritiek op DTP:

a. Gebrek aan empirische ondersteuning voor de voorspellingen die DTP doet.

b. Ongefundeerd afwijken van testschaalinterpretaties, door o.a. schaalscores te combineren
met bepaald profiel.
c. Cut-off scores hanteren zonder rekening houden met betrouwbaarheid van schaal. Verschil
van 1 punt ruwe score kan bijv. Leiden tot verschil in type diagnose.

Een grote groep wetenschappers en diagnostici heeft tijdens ontwikkeling van DSM-5 geprobeerd
categoriale systeem van diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen te vervangen door
dimensionaal systeem. Na heftige discussie iss uiteindelijk besloten om naast het categoriale
systeem ook het zogenaamde Alternatieve Model voor Persoonlijkheidsstoornissen (AMPD).

Met het AMPD wordt eerst persoonlijkheidsfunctioneren in kart gebracht, eventuele

tekortkomingen worden geïnventariseerd met bijv. Semi-gestructureerd Interview voor
PErsoonlijkheidsfunctioneren of het Dimensionale assessment van persoonlijkheidspathologie
(DAPP-BQ). Er wordt nagegaan hoe cliënt functioneer op gebied van identiteit, zelfsturing, empathie
en itimiteit.
Vervolgens worden zogenaamde pathologische persoonlijkheidstrekken gemeten (pathologische
variant Big Five): negatieve affectiviteit (neuroticisme), Antagonisme (lage vriendelijkheid),
Afstandelijkheid (lage extraversie), Ontremming (lage consciëntieusheid) en psycocitisme
(openheid). Iedere dimensie bestaat uit 25 persoonlijkheidstrekken.
Hoofdstuk 7 Probleemgerichte vragenlijsten

Algemene psychopathologievragenlijsten
Deze worden in GGZ ingezet om beeld te krijgen van algemene psychische functioneren. Op basis
van uitkomsten kunnen aanvullende meer specifieke vragenlijsten worden ingezet. Het gebruik van
algemene psychopathologievragenlijsten kan vooral nuttig zijn bij onduidelijkheid over de aard en
ernst van klachten. Bij specifiek vermoeden is het vaak beter een specifieke vragenlijst in te zetten.
Het kan echter tegelijkertijd ook zinvol zijn wel een meer algemeen beeld te krijgen.

Algemene psychopathologievragenlijsten worden ook (naast diagnostiche doeleinden) ingezet voor

therapie-evaluatie. Daarbij wordt vaak een longitudinaal design gehanteerd. Met voor- en nameting
(en soms ook tussenmeting). Er wordt gemeten of het onwelbevinden is afgenomen tijdens de
behandeling, echter moet opgemerkt worden dat klachten als gevolg van het fenomeen ‘regressie
naar het midden’meestal afnemen tussen intake en follow-up metingen. Dit gebeurt onafhankelijk
van de behandeling (klachten zijn bij intake vaak erg hoog).
Een veel gebruikte vragenlijst om algemene psychopathologische klachten te meten is: Symptom
Checlist 90-Revised (SCL-90-R).

Symptom checklist (SCL-90-R)

Dit is een algemene klachtenlijst waarbij cliënt op 90 items kan aangeven in hoeverre hij de
afgelopen tijd last heeft gehad van psychische en/of lichamelijke klachten. De vragenlijst meet het
psychisch disfunctioneren van iemand a.d.h.v. 8 klinische dimensies: angst, agorafobie, depressie,
somatische klachten, wantrouwen en persoonlijke sensitiviteit, insufficiëntie van denken en
handelen, slaapproblemen en hostiliteit. De totaalscore kan worden beschouwd als hogere
orderdimensie psychoneuroticisme.

De SCL-90-R wordt zeer veel toegepast in wetenschappelijk onderzoek in de klinische praktijk,

vragenlijst wordt gebruikt als screeningsinstrument voor mate psychische klachten om effecten
interventie te meten, maar ook bruikbaar om eventuele psychosomatiek bij lichamelijke klachten te
meten. Dit is het heval wanneer cliënt lijdt aan lichamelijke klachten waarvoor geen medische
oorzaak kan worden gevonden. De schaal Somatische klachten geeft indicatie van lichamelijke
klachten zoals klachten autonome systeem (adem, keel, misselijk, hart) en klachten rondom
spierstelsel (hoofdpijn, spieren, rug).

Specifieke vragenlijsten
Behalve van algemene klachtenlijsten en persoonlijkheidsvragenlijsten wordt ook vaak gebruik
gemaakt van vragenlijsten om meer specifieke problemen in kaart te brengen. Wanneer er een
specifiek vermoeden is, ligt het immers voor de hand dit zo nauwkeurig mogelijk te onderzoek. Een
algemene psychopathologievragenlijst geeft dan vermoedelijk niet voldoende uitsluitsel over de
mate waarin klachten voorkomen. Omdat bij inzet vaak al een vermoeden bestaat over de aard van
de klachten worden ze in de praktijk vooral ingezet om een beeld te krijgen van de ernst van deze
klachten.

Uit onderzoek in eerste lijn in Nederland blijkt dat angstklachten en depressieve klachten het meest
voorkomen.
De specifieke vragenlijsten in dit hoofdstuk zijn snel in te vullen en kunnen in klinische diagnostiek
nuttig zijn om aanvullende specifieke info bij verschillende vraagtypen te kunnen geven aan cliënt.

Onderkenning: specifieke vragenlijsten zijn bij dit vraagtype met name bedoeld om te bepalen in
welke mate iemand last heeft van specifieke psychische klachten of op welk gebieden zich
problemen voor doen. Voor indicatie van aanwezige persoonlijkheidsproblematiek zijn ze niet
geschikt. Het advies is om daarvoor meer algemene persoonlijkheidsvragenlijsten en
(semi)gestructureerde interviews voor gebruiken.

Verklaring: de hier genoemde specifieke vragenlijsten kunnen relevant zijn bij de verklaring van het
ontstaan en de instandhouding van psychopathologische klachten doordat ze info geven over hoe de
cliënt reageert in lastige situaties.

Indicatie: specifieke vragenlijsten kunnen een rol spelen bij de keuze voor een bepaalde behandeling

Depressieve klachten
Om depressie beter te kunnen herkennen kan een screeningsinstrument gebruikt worden of een
vragenlijst die ernst van depressieve klachten meet. De diagnosticus moet echter beseffen dat het
niet wenselijk is uitsluitend op basis van een vragenlijst een diagnose te stellen. Vragenlijst meet
immers ernst van klachten maar niet in welke mate klachten voldoen aan gestandaardiseerde
criteria voor depressie diagnose. Daarvoor is uitgebreider (semi)gestructureerd klinisch interview
met cliënt van belang.

In klinsiche setting is gebruik depressievragenlijsten tijdens en na behenadeling aan te bevelen om

ernst en verloop van klachten te meten, echter niet alleen bij mensen met depressieve stoornis ook
bij anderen kunnen tijdelijk depressieve klachten ontstaan.

Er bestaan veel vragenlijsten voor depressieve klachten. Sommigen ontwikkeld voor de algemen
populatie zoals de Beck Depression Inventory, Daarnaast ook vragenlijsten voor specifieke
populaties zoals de Geriatrische Depressieschaal, de Cornell Scale for Depression in Dementia. Veel
specifieke vragenlijsten zijn vertaald in NL en gratis te gebruiken. Advies is om meest recente
validatiestudies te gebruiken voor interpretatie van cliëntscores, en die afkappunten te kiezen die bij
de vraagstelling passen, zoals het uisluiten van, screenen voor of bevestigen van een depressie.

De Beck Depression Inventory (BDI-II-NL)

Dit is een zelfrapportage vragenlijst voor mensen boven de dertien jaar. De vragenlijst bestaat uit 21
rijtjes van telkens vier uitspraken van klachten. Daarbij moet de onderzochte persoon die uitspraak
kiezen die het beste beschrijft hoe hij zich de afgelopen twee weken voelde.
Totaalscore kan minimale (0-13), lichte (14-19), matig ernstige (20-28) of ernstige (29-63) depressie
indiceren. Vragenlijst bevat normtabellen op representatieve steekproef uit Nederlandse en
Vlaamse bevolking en uit een groep Nederlandse patiënten met een stemmingsstoornis. Schaal is
niet geschikt een depressiediagnose te stellen, maar wordt aanbevolen voor gebruik in
eerstelijnszorg en voor het volgen van verandering in klachten. Verandering van 5 punten wordt als
minimalte klinische relevante verandering gezien, verandering van 10-19 punten is middelmatig en
20 of meer is grote verandering. Psycholoog die merk dat score met 5 of meer veranderd bij iemand
die eerst niet depressief was zou moeten onderzoeken of er sprake is van depressie. Cotan
beoordeling is matig vanwege onvoldoende op de categorieën normen en criteriumvaliditeit.
Overige categorieën kregen voldoende tot goede beoordeling.

Specifieke angstklachten en omgaan met lastige situaties

Voor het meten van angsklachten bestaan in NL diverse vragenlijsten en testschalen. Bijvoorbeeld de
Angstschaal van de SCL-90-R of Zelf-Veoordelingsvragenlijst (ZBV). Ook zijn er vragenlijsten voor
specifiekere angstklachten.
Het in kaart brengen van de manier waarop cliënt omgaat met problemen (coping) kan zeer relevant
zijn bij psychodiagnostisch onderzoek in de gezondheidszorg. Biedt zicht op dem nier waarop cliënt
problemen in stand houdt en geeft daarmee ook een indicatie voor wat de cliënt zou kunnen doen
om problemen te verminderen.

De inventarisatielijst Omgaan met Anderen (IOA)

Kan worden gebruikt voor het meten van sociale angst, assertiviteit en sociale vaardigheden vanaf
15 jaar en ouder. Er wordt gevraagd naar mate van spanning die invuller ervaart bij toepassen van
specifieke sociale gedragingen (spanningsscore) en de frequente waarmee men deze toepast
(frequentiescore). Het gaat daarbij om vijf gedragingen:
1. Kritiek geven
2. Aandacht vragen voor eigen mening
3. Waardering uitspreken voor een ander
4. Initiatief nemen tot contact
5. Jezelf waarderen

Door vergelijking met de normgroep ontstaat een beeld van de mate van spanning bij het toepassen
van sociale vaardigheden en de mate van vermijding van deze gedragingen. Doordat de vragenlijst
niet alleen een indicatie geeft van angst (spanningsscore), maar ook van vaardigheden
(frequentiescore) is hij bruikbaar m de manier waarop ee ncliënt met lastige situaties omgaat in
kaart te brengen.

De prestatie motivatie test (PMT)

Is ontwikkeld in 1968 door Hermans om drie aspecten van prestaties te meten: negatieve faalangst,
positieve faalangst en prestatiemotief.

Met negatieve faalangst wordt een eigenschap bedoeld die leidt tot disfunctioneren in situaties die
een relatief ongestructureerd karakter hebben. Een negatief faalangstig persoon functioneert
optimaal in situaties die relatief gestructureerd zijn, situaties met een hoge mate van duidelijkheid,
vertrouwdheid en overzicht.

Positieve faalangst wordt gezien als een eigenschap die juist leidt tot goed functioneren in relatief
ongestructureerde situaties.

Positieve en negatieve faalangst sluiten elkaar niet uit. Heel sporadisch scoort persoon zowel hoog
op negatieve als positieve faalangst. Dit kan worden verklaard doordat een persoon op sommige
momenten meer behoefte heeft aan structuur dan op andere momenten of doordat behoefte sterk
situatie afhankelijk is.
Met prestatiemotief word eigenschap bedoel die in uitdagende situaties leidt tot presteren. Iemand
wil in die situaties uitblinken zowel in ogen van anderen als in eigen ogen.

Deze vragenlijst kan nuttige info opleveren wanneer cliënt geen zich heeft op eigen functioneren in
onduidelijke stressvolle situaties of wanneer vraag gerezen is of de cliënt wel wil uitblinken in
bepaalde situaties. Een cliënt ambieert bijvoobeeld uitdagende functie waarin daadkrachtig
optreden in ongestructureerde situaties vereist is en de cliënt weet niet of hij/zij dan aan zou
kunnen.

Utrechtse Coping Lijst (UCL)

Meet hoe mensen reageren bij confrontatie met problemen of stressvolle gebeurtenissen die
aanpassing vereisen. De reacties op problemen of stressvolle gebeurtenissen worden samen gevat
onder term copinggedrag.

UCL is gebaseerd op opvatting dat copinggedrag een persoonlijkheidsstijl is. Betekend niet dat
copingstijl als overanderlijk wordt gezien, maar wel dat mensen voorkeur hebben voor bepaalde
manier van omgaan met problemen; copingstijl. Afhankelijk van situatie is ene copingstijl effectiever
dan andere.
UCL meet 7 copingstijlen, geconstrueerd op basis van factoranalyse van scores bij groep van 1200
medewerkers NS. De stijlen zijn:

1. Actief aanpakken, confronteren: situatie rustig van alle kanten bekijken, zaken op een rijtje
zetten: doelgericht en met vertrouwen aan het werk gaan om het probleem op te lossen
2. Palliatieve reactie: afleiding zoeken en zich met andere dingen bezig houden om niet aan het
probleem te hoeven denken: proberen zich wat prettiger te voelen door te roken, drinken of
zich wat te ontspannen.
3. Vermijden, afwachten: zaak op zijn beloop laten, situatie uit de weg gaan of afwachten wat
er gaat gebeuren.
4. Sociale steun zoeken: het zoeken van troost en begrip bij anderen; zorgen aan iemand
vertellen of hulp vragen
5. Passief reactiepatroon: zich volledig door de problemen en de situatie in beslag laten
nemen, de zaak somber inzien, zich piekerend in zichzelf terug trekken, niet in staat zijn om
iets aan de situatie te doen, piekeren over het verleden.
6. Expressie van emoties: het laten blijven van ergernis of kwaadheid; spanningen afreageren.
7. Geruststellende en troostende gedachten hanteren: zichzelf geruststellen met de gedachte
dan na regen zonneschijn komt, dat anderen het ook wel eens moeilijk hebben of dat er nog
wel ergere dingen gebeuren, zichzelf moed inspreken.

Hoofdstuk 8 Indirecte methoden, observatie en interviews

Indirecte methoden
Kenmerken van indirecte methoden
Een eerste kenmerk is dat persoon die wordt onderzocht een ongestructureerde taak aangeboden
krijgt, waarbij hij of zij moet interpreteren of een zelf gekozen structuur moet geven. De wijze
waarop iemand met het materiaal omgaat, gebeurt op een individuele manier en laat daardoor iets
zien van de eigenschappen, voorkeuren en reactiewijzen van de onderzochte.
Een tweede kenmerk is manier van socring. Veel scoringssystemen van indirecte methoden zijn vrij
complex en tijdrovend. Daarom worde nantwoorden meestal niet gescoord maar intuïtief
geïnterpreteerd. Derde kenmerk is ongerichte doel van de taak. Gaat immers niet om
persoonlijkheidsapecten in kaar te brengen, maar om beeld te krijgen van de
persoonlijkheidsstructuur.
Deze methoden vooral populair bij psychologen die psychodynamische en fenomenologische
theorieën bij hun diagnostiek gebruiken.

Voorbeelden van indirecte methoden zijn de Thematic Apperception Test (TAT) en de rorschachtest.

Thematic Apperception Test (TAT)

Hier krijgt respondent platen te zien met instructie om een verhaal te vertellen. Gevraagd wordt wat
er gebeurt, wat eraan voorafging en hoe het afloopt en wat de personen op de plaat denken en
voelen. Platen verschillen in ambiguïteit. Uitgangspunt is dat wijze waarop respondent over platen
vertelt beeld geeft van zijn innerlijke beleving en persoonlijkheid.

De Roschachtest
Krijgt respondent tien platen met inktvlekken met de instructie te vertellen wat vlekken voorstellen,
waarop ze lijken en of ze bewegen en wat hij erin ziet. Uitgangspunt is reactie van respondent een
beeldgeeft van diens persoonlijkheidsstructuur en persoonlijkheidsdynamiek. Test is gebaseerd op
menselijke neiging interpretaties en gevoelens te projecteren op datgene wat onze zintuigen
waarnemen.

In loop van tijd veel kritiek op TAT en roschachtest. TAT platen weerspiegelen universele existentiele
thema’s zodat verhalen eerder uitgelokte dan spontane verhalen zijn. Ook roschachplaten minder
ongestructureerd dan werd aangenomen.

Indirecte methoden bij persoonlijkheidsonderzoek

Indirecte methoden richten zich niet primair op psychiatrische diagnosen, maar op
persoonlijkheidsprocessen. Wanneer deze persoonlijkheidsprocessen bijdragen aan herkenning van
psychiatrische diagnosen kunnen indirecte methoden bijdragen aan psychiatrische diagnostiek.
Indirecte methoden kunnen ook een bijdrage leveren aan het voorspellen van gedrag dat sterk
bepaald wordt door persoonlijkheidsprocessen.
Vooral de scoringssystemen die zich richten op structurele persoonlijkheidskenmerken (als
realiteitstoetsing, denkorganisatie, representaties van zichzelf/anderen, emotieregulatie,
probleemoplossend vermogen en defensiemechanismen), bieden op hdat vlak nieuwe
mogelijkheden, temeer omdat ze niet gebaseerd zijn op zelfrapportage vragenlijsten.

Indirecte methoden zijn minder gevoelig voor tendens van mensen om zichzelf anders (beter) voor
te doen. Diagnosticus omzeilt met deze methoden gemakkelijker zowel bewuste verzet als
onbewuste (impliciete) afweer van de respondent. Volgens Masling komt dat omdat men geen
persoonlijke tekortkomingen of problemen hoeft toe te geven.
Het betekent niet dat indirecte methoden niet kunnen worden gemanipuleerd; sommige mensen
zijn vrij goed in staat hun innerlijke wereld af te schermen en dan zullen indirecte methoden
doorgaans niet door dit pantser heendringen. Daar staat tegenover dat er een mogelijkheid is de
mate van openheid en zelfonthulling van de onderzochte na te gaan dmv specifieke indices of
scoringsmethoden van indirecte methoden.
Indirecte technieken laten ook ‘functionele’ diagnostiek toe, namelijk een diagnostiek die gebaseerd
is op hoe mensen in het hier en nu reageren of zich gedragen; we proberen bepaalde kenmerken af
te leiden uit concrete gedrag van iemand in een testsituatie. Volgens Lerner levert afname van bivj
rosrschachtest diagnostische info uit vier bronnen op: formele codering v/d antwoorden, observaties
inclusief overdrachtsreacties van onderzochte tijdens de test, tegenoverdrachtsgevoelens van de
psycholoog.

Er is onderscheid nodig tussen impliciete en expliciete processen in perceptie, geheugen, cognitie,

affect en motivatie. Heel wat psychische processen verlopen niet alleen buiten ons bewustzijn, maar
zijn eenvoudigweg niet toegankelijk genoeg voor zelfrapportage. Indirecte methoden zijn dan het
meest geëigend om deze impliciete (latente) processen zo goed mogelijk in kar te brengen.
Het gebruik van meerdere methoden verhoogt validiteit van diagnostiek.
Ganellen benoemt het belang van info verzamelen uit diverse bronnen (incl. Indrecte methoden)
vanwege complexiteit diagnosticeren, zeker bij mensen met persoonlijkheidsproblematie.
Inmiddels zijn diverse mogellen uitgewerkt voor multi-method-persoonlijkheidsdiagnostiek waarin
zelfrapportgagetesten gecombineerd worden met indirecte methoden in het kader van
persoonlijkheidsdiagnostiek of behandelingsgerichte diagnostiek.

Soorten indirecte methoden

Een klassieke en veelgeciteerde indeling , die als uitgangspunt de aard van de taak heeft is die van
Lindzey. Hij onderscheidt vijf categorieën:

1. Associatiemethoden: onderzochte moet reageren op stimulus met eerste woord of eerste

waarneming die hem te binnenschiet (zoals Rorschachtest).
2. Constructiemethoden: Onderzochte in stimulussituatie heeft als taak iets te produceren,
meestal een verhaal (zoals TAT).
3. Afmaakmethoden: Onderzochte moet taak afmaken zoals bij Zin aanvul Test (ZAT)
4. Keuze- of ordeningsmethoden: Onderzochte kiest uit aantal alternatieven de eigen voorkeur,
of rangschit stimuli. Bijv. Foto's bij Szondi-test
5. Expressieve methoden: Onderzochte krijgt de vraag om bijvoorbeeld een boom, huis of
persoon te tekenen.

Thematische Apperceptietest
Bij de TAT krijgt de onderzochte afbeeldingen aangeboden met instructie om een verhaal te
vertellen. Er wordt meestal gevraagd aan te duiden wat er op afbeelding gebeurt, wat eraan
voorafging en hoe het afloopt en wat figuren denken of voelen. Op de afbeeldingen zijn meestal één
of meerdere personen afgebeeld in situaties die verschillen in ambiguïteit. In totaal 31 afbeeldingen
in zwart-wit waaruit een selectie getoond wordt. Er worden vier verschillende combinaties van
telkens twintig platen aanbevolen voor gebruik bij verschillende doelgroepen: mannen. Vrouwen,
jongens, meisjes. Tijdens test noteert proefleider verhaald woordelijk en vraag hij of zij eventueel
door zodat alle instructie-elementen aan de orde komen.
Er zijn veel verschillende scoringssysyemen in omloop voor de interpretatie van TAT en diverse
persoonlijkheidsaspecten. Het enige kwantitatieve systeem dat populair is geworden is de Social
Cognition and Object Relations Scales (SCORS). Dit is een kwantitatief scoringssysyeem ontwikkeld
door Drew Westen.
In klinische praktijk wordt TAT meestal op kwalitatieve wijze geïntpreteerd (zonder scoring). De
SCORS geniet ee nsolide reputatie en is gebaseerd op integratie van sociale cognitietheorieën met
psychodynamische en objectrelationele theorieën. Schalen meten 6 dimensies van interpersoonlijk
functioneren zoals: complexiteit relaties, affectieve kwaliteit relaties, emotionele investering in
relaties, capaciteit tot begrijpen causaliteit in sociale relaties. Betrouwbaarheid/validiteit zijn
uitstekend. Echter, het instrument isn iet altijd gemakkelijk te scoren vanwege ontbreken
normgegevens.

De rorschachtest.
Prototypische voorbeeld associatiemethode: 10 platen met inktvlekken en instructie te zeggen wat
inktvlekken voorstellen of zou kunnen zijn. Helft is zwart/wit andere helft in kleur. Na tonen platen
(proefleider antwoord zo letterlijk mogelijk) vindt navraag plaats met oog op scoring antwoorden.
Deze navraag dient zo non-directief mogelijk te gebeuren.

Bornstein en Masling bespreken 7 empirisch gevalideerde scoringssystemen voor de rorschachtest.

Twee toonaangevende scoringssystemen zijn op dit moment het Comprehensive System (CS) van
Exner en het recente Rorschach Performance Assessment System (R-PAS). In CS zijn 5 systemen
geïntegreerd met behoud van best onderbouwde en meest klinische relevante elementen. CS was
mijlpaal omdat hiermee psychometrische onderbouwing van de test begon. R-PAS is
verbetering/uitbreiding CS.

Afname, scoring en interpretatie van test is tijdrovend (langer dan twee uur). Uitvoering van de test,
vereist (net als veel andere indirecte methoden) een zeer gedegen opleiding en training.

Zin Aanvul Test

ZAT is voorbeeld van afmaakmethode: de onderzochte moet openingswooroden of stammen tot een
zin aanvullen. Er zijn veel verschillende versies van de ZAT, variërend in lengte van 20 tot 100 zinnen.
Er bestaan verschillende scoringssytemen, maar worden in praktijk vanwege complexiteit en
subjectiviteit meestal niet gebruikt. Interpetatie vindt vaak op impressionistische wijze plaats: eerst
worden aanvullingen bijvoorbeeld onderverdeeld in betekenisvolle en nietszeggende zinnen.
Voorbeeld van laatsgenoemde zijn clichés en stereotypen, die vaak worden gebruikt door erg
defensieve cliënten.
De betekenisvolle aanvulligen kunnen dmv globale inhoudsanalyse in rubrieken verdeeld worden.
Mbv zulke indelingen, is het mogelijk indruk te krijgen van aantal positieve aspecten (als hoopvolle
toekomstverwachting, positieve gevoelens tov anderen) en negatieve aspecten (Als confllicten en
lich. Problemen).

Eurlings-Bontekoe en Snellen beschrijven systeem voor onderverdeling van ZAT zinnen in 6

inhoudelijke categorieën: affecten, relaties, verlangen en idealen, schuld en schaamte, zelf
beschrijving en introspectie, het lichaam.

Westenberg et al ontwikkelden de Zinnenaanvullijst Curium (ZALC), gebaseerd op theorie van

Loevinger is het mogelijk om met ZALC ego-ontwikkelingsstadium te bepalen van 8- tot 25 jarigen.
Het ego-ontwikkelingsstadium reflecteert het persoonlijke refentiekader van waaruit de sociaal-
emotionele realiteit door de diagnosticus wordt geïnterpreteerd. Voor diagnostiek van belang of
ego-ontwikkelingsstadium aansluit bij verwachtte ontwikkelingsniveau op basis van leeftijd en
geslacht. 6 versies zijn beschikbaar: 8-12jaar, 13-18 jaar, 19-25 jaar met steeds aparte versie voor
meisjes of jongens.
Sommige psychologen gebruiken de aanvullingen die uit ZAT of ZALC naar boven komen niet voor
diagnostiek maar vooral als uitgangspunt voor gesprek met een cliënt. Bij klinische interpetatie van
ZAT moet er rekening gehouden worden dat dit instrument erg vatbaar is voor sociaal
wenselijkheidseffecten.

Tekeningen
Als expressieve methode wordt vaak tekenen gebruikt. Voor tekeningen bestaan allerlei
scoringssystemen die overigens weinig systematisch worden gebruikt.

Interpreteren en interpretatieprocessen
Bij interpretatie van de testresultaten zal men impliciet of expliciet gebruikmaken van één of
meerdere psychologische theorieën of referentiekaders. De hermeneutiek of uitlegkunde is de beste
bron voor de regels voor een gestructureerde interpretatie.
De diagnosticus dient:

 Vertrouw te raken met de theorie(ën) die gehanteerd zijn bij ontwikkeling van de indirecte
methode.
 Zich goed te realiseren welke theoretische referentiekaders bij de diagnostiek worden
gebruikt.
 Het te interpreteren materiaal nooit geïsoleerd te bekijken, maar in de context van het
gehele interpretatieproces en zo veel mogelijk in combinatie met andere beschikbare
kwalitatieve en kwantitatieve gegevens.

Volledig diagnostisch onderzoek kan niet volstaan met interpretatie van bevindingen uit indirecte
materialen. Voor optimaal resultaat moet het een confrontatie bevatten tussen bevindingen uit
inhoudelijke interpretatie van indirect verkregen gegevens, de info uit kwantitatieve gegevens en
gegevens uit anamnese of interviews.

Evaluatie en gebruik van indirecte methoden

Indirecte methoden kunnen belangrijke plaats innemen in diagnostische proces. Vooral geschikt om
impliciete/onbewuste aspecten en processen op het spoor te komen. Waare blijkt dan vooral bij
patiënten of in situaties waar men niet uitsluitend op zelfrapportage kan afgaan, zoals bij diagnostiek
persoonlijkheidsstoornissen en/of wanneer het onderzoek grote belangen in geding zijn.

Indirecte methode vergen gestandaardiseerde afname en systematische codering adhv betrouwbare

gevalideerde instrumenten. Te vaak gebeurt interpretatie met weinig vaste regels of principes.

Dergelijk waarschuwing geldt minder wanneer men gebruikmaakt van goed gevalideerde
benaderingen. R-PAS voor rorschachtest vormt daar voorbeeld van. Toepassing van deze methode
impliceert gestandaardiseerde afname, codering volgens expliciete richtlijnen en systematische
interpretatie. COTAN heeft overigens vrijwel alle indirecre methoden negatief beoordeeld (MUV
ZALC).

Indirecte methoden kunnen inprincipe bij alle vijf de soorten vraagstellingen gebruikt worden. Wel
belangrijk dat bij interpretatie geen definitieve conclusies getrokken mogen worden.
Professionele gedragsobservatie

Kenmerken van professionele gedragsobservatie

Observatie is volgens Van de Sande te omschrijven als waarneming, met de bedoeling conclusies te
trekken. Volgens Celestin-Westreich en Celestin is het algemene doel van observatie om info te
verzamelen over:
- anderen: met wie je al dan niet communiceert
- relaties en situaties, waarbij je al dan niet betrokken bent
- jezelf

Deze auteurs maken onderscheid tussen alledaags en professioneel observeren

Alledaags observeren Professioneel observeren

Doel Waarneming stuurt ongemerkt Doelgerichte waarneming
en continue je denken, voelen vanuit een observatievraag,
en handelen. die leidt tot een geïnformeerd
handelingsbesluit.
Methode  Automatische selectie,  Aantoonbaar,
registratie en standvastig en geldig
interpretatie van waarnemen.
prikkels.  Eerst waarnemen, dan
 Fouten in de interpreteren.
waarneming spelen  Waarnemings-, denk-,
ongemerkt een rol en voelfouten kennen
en wegwerken
Resultaat Continue handelen vanuit  Interpretaties
onbewuste interpretaties verantwoorden
 Besluiten en
handelingen ook
systematisch
verantwoorden vanuit
interpretaties
 Mondeling of
schriftelijk rapporteren
om vraag- en
oplossingsgericht te
communiceren.

Hulpverleners in de gezondheidszorg gebruiken professioneel observeren als vorm voor diagnostiek

voor groepen bij wie andere testmethoden minder goed bruikbaar zijn (kinderen, LVB, autisme, etc.)
In nederland bestaat slecht beperkt aantal gestandaardiseerde observatiemethoden.

Ongestandaardiseerde observatie
Observatie zonder van tevoren te bepalen welk gedrag wordt geobserveerd. Is doorgaans impliciet
verweven met vrijwel alle diagnostische procedures. Niet alleen inhoud van antwoorden maar ook
manier waarop dit gebeurt, houding van cliënt en non-verbale gedrag verschaft de psycholoog
mogelijk bruikbare info. Obersvatie tijdens een test en tijdens een interview verschilt enigszins van
elkaar. Tijdens test vindt de observatie plaats in min of meer gestandaardiseerde situatie.
Gedragsaspecten als werkhouding, tempo en reactie op stress zijn goed te observeren tijdens test.
Observatie tijdens interview kan bruikbaar zijn om hypotheses op te stellen over problemen v/e
cliënt, vooralals daarbij systematisch verschillende aspecten van diens gedrag worden beoordeeld.

De psycholoog moet kennis hebben van processen die de waarneming en informatieverwerking

kunnen verstoren. Dit zijn processen waarvan psycholoog zich overigens doorgaans niet bewust is.
Bekende valkuilen zijn:
1. Leniency (clementie-)effect: neiging van psycholoog om vrienden en bekenden hoger in te
schatten op bepaalde eigenschappen.
2. Halo-effect: neiging om alle eigenschappen te beoordelen in de richting van een algemene indruk
ipv opzichzelf staand.
3. Logicafout: neiging gelijksoortige oordelen te geven over eigenschappen die logisch met elkaar
verbonden lijkten te zijn, hoewel die eigenschappen in werkelijkheid los van elkaar kunnen staan.
4. Contrastfout: neiging om anderen tegengesteld aan eigen persoon te beoordelen op bepaalde
eigenschap.
5. Primacy en recency- (recentheids)effecten: neiging om eerste of juist laatste observatie veel
gewicht toe te kennen.
6. Gemiddelde scores: neiging om vooral gemiddelde scores te geven en extreme oordelen te
vermijden.

De theoretische achtergrond van psycholoog is daarnaast ook van invloed op het actor-
observatorfenomeen: personen zijn geneigd de oorzaak van hun eigen gedrag bij externe,
situationele factoren te leggen, maar gedrag van anderen toe te schrijven aan hun (stabiele)
eigenschappen of persoonlijkheidskenmerken. Psycholanalytisch psychologen blijken voor dit
verschijnsel vatbaarder dan gedragstherapeutisch georiënteerde psychologen. Wellicht is het dus
mogelijk invloed van deze bias ten dele uit te sluiten door gedragsgerichte trainig voor psychologen.

Tversky en Kahneman beschreven menselijke neiging om theorieën te genereren op grond van

inadequate data. Dat gebeurt adhv heuristieken/informatieverwerkingsstrategieën, die mensen
gebruiken om complexe beoordelingstaken te reduceren tot eenvoudige operaties. Twee door hen
gesignaleerde heuristieken beïnvloeden observatie in klinische en gezondheidscontext met name:
1. Toegankelijkheid -> directe beschikbaarheid van bepaalde herinneringen.
2. Neiging vast te houden aan eerste indruk (wanneer bijv. Info al vroeg in diagnostisch proces
beschikbaar is).

Ongestandaardiseerde observatie is riskante aangelegenheid bij stellen diagnose. Toch menen

psychologen vaak dat zij op grond van deze observaties conclusies kunnen trekken.

___________________ TOT HIER GEPRINT _________________________________

Gestandaardiseerde observatie
Ligt vooraf vast welk gedrag wordt geobserveerd. Vooral opkomst gedragstherapie heeft belangrijke
rol gespeeld voor groei van interesse in deze methoden. De nadruk die binnen gedragstherapie werd
gelegd op objectief waarneembaar gedrag maakte het gebruik van observatie-instrumenten
noodzakelijk om het effect van de therapieën op het gedrag te kunnen evalueren. Een
gedragsmeting is echter niet per definitie valide en betrouwbaar. Lage correlaties tussen
zelfbeschrijvingslijsten en klachtenlijsten tegenover anderzijds gedragsmetingen leidden in het
verleden nogal eens tot onderwaardering van resultaten van zelfbeschrijvingslijsten en
overwaardering van gedragsmetingen. Afgelopen decennia is balans weer verschoven naar
zelfrapportages aangevuld met ongestandaardiseerde observatie.

Zelfobservatie (en registratie) is gestructureerde methode die vaak wordt toegepast in

gedragstherapie. Doel is indruk te krijgen van frequentie en aard probleemgedrag. Zelfobservatie
kan op verschillende momenten gebeuren (turven, tellertje, tics, obsessie).

Validiteit van zelfregistratie is in beginsel goed. Voorwaarde is dat registratiegegevens betrouwbaar

zijn. Cliënten kunnen echter redenen hebben voor al dan niet opzettelijk over- of onderrapportage.
Het is daardoor eerder een vorm van (subjectieve) zelfrapportage dan (objectieve) zelfobservatie.

Experience sampling method(ESM)

Andere vorm gestructureerde zelfobservatie; herhaalde metingen gedurende dag/avond met
vragenlijst. Via app herinnering en kan op diverse domeinen worden toegepast. Met deze methode
diverse beperkingen van vragenlijsten op papier overwonnen; doet nauwelijks beroep op geheugen,
inzich in fluctuaties gudurende tijd en persoon0omgeving. Onderraportage kan echter ook een rol
spelen.

Gebruik van technologie om gedrag te registreren

Steeds vaker gebruik van wearebles als smartwatches om mate van fysieke activiteit en ontspanning
te registreren. Ook aangewend als onderdeel van interventies om bewegen te stimuleren of door
leefstijlcoaches. Combi smartwatch en ESM geeft inzicht in hoeveleheid activiteit v/e persoon en
leefstijlfactoren die van invloed kunnen zijn op mentale welbevinden in combi met fysieke klachten.

Gedragsobservatie door een ander

Bijvoorbeeld ouders bij hun kinderen of partner bij cliënt met verslaving. Voor- en nadelen zijn
vrijwel gelijk aan die van observatie van cliënt zelf. Methode heeft als voordeel dat in natuurlijke
context kan worden geobserveerd, maar ook nadeel van mogelijke subjectiviteit. De affectieve
verhouding van observator met geobserveerde mede de objectiviteit van de observatie.

Een methode tussen observatie en vragenlijsten in is het (semi)gestructureerde interview. Voor

BAPD vallen zowel gestructureerde observaties als (semi)gestructureerde interviews in de categorie
van instrumenten voor beoordeling, observatie en interpretatie. Beide laten ruimte voor
interpretatie door persoon die instrument hanteert. Bij beide zijn betrouwbaarheid en validiteit
belangrijk maar ook lastig te bereiken.

Gestructureerde interviews
Betrouwbaarheid en validiteit van ‘klinische blik’ worden door veel hulpverleners hoog
gewaardeerd. Resultaten uit onderzoek geven echter bedroevend beeld: regelmatig komen twee
ervaren clinici op grond van een gesprek met dezelfde cliënt tot zeer uiteenlopende conclusies.Voor
wetenschappers is dit een reden om voorspellingen alleen nog te doen op basis van statistische
gegevens. In 1962 bleek 5% werd verklaard door cliëntvariantie, 62% door criteriumvariantie
(fouten/onvolledigheden in diagnostische systemen), 33% informatievariantie (variatie in soort
vragen dat clinici stelden).

Bijna alle klinische interviews zijn semigestructureerd. Gewoonlijk worden bij elke stoornis 1 of 2
startvragen gesteld, deze zijn zo breed geformuleerd dat cliënt zeer waarschijnlijk geen last heeft
van deze stoornis als hij ontkennend antwoordt. Dan kan gespreksleider direct doorgaan naar
volgende stoornis. Zowel beoordelingsschalen als gestructureerde interviews verschillen onderling
op diverse aspecten, twee belangrijke zijn breedte en diepte. Een breed instrument bestrijkt een
groot aantal onderwerpen/stoornissen oppervlakkig (zoals de MINI). Een diep instrument gaat
uitgebreid in op specifieke stoornis (als de PCL-R -> psychopathy checklist-revised). Keuze van
instrument hangt af van doel. Globaal wordt tijdens intake vooral brede instrumenten gebruikt
waarna nodig met diepe instrumenten ingegaan op specifieke klachten.

Rogers beschreef de voornaamste voordelen van gestructureerde interviews

1. Een beter vast te stellen en hogere betrouwbaarheid, vooral die tussen verschillende
beoordelaars.
2. Een betere inschatting van de ernst van de klachten, doordat aan de gespreksleider wordt
gevraagd om ernst aan te geven op een schaal.
3. Reductie van zowel informatievariantie als criteriumvariantie.
4. Een grote omvattendheid; gestructureerde interviews dwingen onderzoek diverse terreinen
van functioneren te screenen (ook als daar geen aanleiding toe lijkt).

Structured Clinical interview for DSM disorders (SCID-S en SCID-p)

De SCID is semigestructureerd klinisch interview voor classificatie DSM. Per stoornis niet meer
informatie dan nodig gevraagd voor stellen classificatie. Recent zijn Nederlandse versies die
aansluiten bij DSM-5 verschenen: de SCID-5 S (Voorheen SCID-I) voor symptoomstoornissen en de
SCID-5-P (voorheen SCID-II) voor persoonlijkheidsstoornissen. Interview moet worden afgenomen
door getrainde interviewers. Vragen worden gescoord op schaal van 1 tot 3 op aanwezigheid
symptoom of vraagteken voor ontbrekende of onduidelijke info. Aan het eind worden scores
opgeteld voor classificatie.

De SCID-1 kon in het algemeen tot 1 a 1,5 uur worden afgenomen, dit geldt waarschinlijk ook voor
SCID-5-s (347 vragen). SCID-I werd in talloze studies gebruikt en laat goede
interberoordelaarsbetrouwbaarheid zien, mits interviewers goed getraind zijn.

Ook SCID-5-P moet door getrainde interviewers met kennis psychopathologie en DSM-5.
Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van SCID-II leek goed.

Mini international neuropsychiatric interview (MINI)

De MINI en uitgebreidere MINI-plus zijn gestructureerde diagnostische interviews waarmee clinicus
op systmeatische wijze DSM en ICD classificaties kan vaststellen. In VS bestaar versie voor DSM-5.
Afnemen MINI neemt minder tijd in beslag dan SCID. Is inmiddels in meer dan 30 talen vertaald. Er
zijn diverse MInI-versies beschikbaar die verschillen in aantal classificaties, differentiatie etc. Redelijk
tot goede psychometrische eigenschappen en relatief korte interview duur (20-30 min). MINI kan
breed worden ingezet.
Twee interviews die vooral gebruikt worden in epidemiologisch onderzoek, voordeel is dat ze slechts
beperkte voorkennis psychopathologie veronderstellen: Diagnostic Interview Schedule (DIS), destijds
één van de meest gestructureerde interviews voor psychische stoornis. Alleen meest voorkomende
of in epidemiologisch onderoek meest bestudeerde worden nagevraagd. DIS kost echter wel veel
tijd.

Composite International Diagnostic Interview (CIDI) uitgebreid gestructureerd interview. Beoogt

classificaties te stellen volgens ICD en DSM en omvat 17 diagnostische gebieden. Duurt 5 kwartier en
beschikbaar in ‘lifetime’ versie en versie van laatste jaar.

Schedules for Clinical assessment in Neuropsychiatry (SCAN) Present State Examination (PSE)
De SCAN voorheen PSE is voorbeeld beoordelingsschaal die niet bedoeld is om klinische stoornissen
volgens DSM de classificeren maar diagnosstiek te standaardiseren van psychische verschijnselen die
bij verschillende psychische stoornissen kunnen voorkomen. De SCAN 2.1 kent 22 secties, waaronder
somatoforme en dissociatieve symptomen, piekeren en spanning, depressieve stemming en
gedachten, denken, concentratie, energie, interesse, lichaamsfuncties, gebruik van alcohol, gebruik
andere psychoactieve stoffen, waarnemingsstoornissen.

Betrouwbaarheid van observaties

Basisvoorwaarde voor goede meetmethode is betrouwbaarheid; stabiele uitkomsten. Bij observatie
wordt betrouwbaarheid bij voorkeur vastgesteld door overeenstemming tussen verschillende
beoordelaars: de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Dit heeft voorkeur boven het herhaald
observeren van hetzelfde gedrag door dezelfde observator (intrAbeoordelaarsbetrouwbaarheid).
Een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid valt alleen te bereiken door grondigie training en
wordt gewoonlijk uitgedrukt in correlatiecoëfficiënt (bijv pearson correlatie) of
overeenstemminngscoëfficient (meestal Cohens kappa). Extra complicerend is het gegeven dat ook
variatie binnen 1 persoon gemeten op verschillende tijdstippen aanzienlijk is. Om deze reden is het
verstandig gegevens van cliënt aan te vullen met meer objectief meetbare gegevens (bijv ESM).

COTAN documentatie zegt niet altijd iets over kwaliteit schalen maar meer over feit dat in NL
onvoldoende psychometrisch onderzoek wordt verricht.