1

IMKP
Modellen
Model = een beargumenteerd standpunt dat tracht om complexe fenomenen te
beschrijven en inzichtelijk te maken. Modellen kunnen verschillen in niveau van
descriptief tot formeel-mathematisch.

Modellen in de klinische psychologie = samenhangend geheel aan filosofische en

theoretische posities i.v.m. de mens en menselijk lijden van waaruit een verhouding en
benadering volgen omtrent zorg en behandeling voor psychisch lijden.

Modellen nemen vaak een positie aan van hoe staan we tegenover de mens.

Multiperspectivisme
Verschillende visies kunnen naast elkaar leven bv. filmpje draak in de kast –
wat is er mis met de man?

 Denken in concepten van normaliteit: wat (ab)normaal is, is sociaal-cultureel

bepaald bv. angst voor draak accepteren we van kind, maar van volwassen man
niet.

 Niet bij eigen assumpties blijven, alle impliciete assumpties bevragen. De

vragen die je stelt, bepalen de antwoorden die je krijgt.

Ook je eigen visie wordt in vraag gesteld door andere modellen.

We focussen op:

 Denken (bizarre overtuiging)

 Gedrag (vluchten)

 Affect (angst)

 Persoonlijkheid (goedgelovig)

 Biologische systemen

SAMENGEVAT

• Gezien de complexiteit van menselijk gedrag is multiperspectivisme essentieel

• Verschillende invalshoeken flexibel leren innemen en kunnen evalueren op
sterktes en zwaktes

2
7 kernvragen bij elke model
Visie op

1. De mens
2. Normaliteit / abnormaliteit
3. Ethiologie en veerkracht

Wat is volgens een model

4. Kernconcepten bv. onbewuste leerprocessen

5. Helpende / belemmerende factoren voor verandering
6. Processen van verandering
7. Rol van context

Competency cube
Er zijn verschillende competenties die je moet verwerven:

1. Basiskennis
2. Functionelecompetenties
3. Stadia van professionele ontwikkeling

Vaardigheden stoppen niet als je klaar bent met studeren, het is een continu proces.

3
Het werkveld van de klinische
psychologie
1.1. INTRODUCTIE
• Mentale gezondheid – WHO

“Mentale gezondheid is niet enkel de afwezigheid van een mentale stoornis. Het is
gedefinieerd als een staat van welbevinden waarbij elk individu zijn of haar potentieel en
doelen kan realiseren, kan omgaan met de normale stress van het leven, productief en
vruchtbaar kan werken en in staat is een bijdrage te leveren aan zijn of haar
gemeenschap.”

• Nadruk op mogelijkheid jezelf waar te maken, niet enkel afwezigheid pathologie

• Doelstellingen bereiken op een heel breed vlak (bio, psycho, socio factoren)
• Deze stapt af van de puur klinische benadering, schept wel een té optimistisch beeld.

• Veld klinische psychologie – APA (American Psychological Association)

“The field of Clinical Psychology integrates science, theory, and practice to understand,
predict, and alleviate maladjustment, disability, and discomfort as well as to promote
human adaptation, adjustment, and personal development. Clinical Psychology focuses on
the intellectual, emotional, biological, psychological, social, and behavioral aspects of
human functioning across the life span, in varying cultures, and at all socioeconomic levels”

• Biopsychosociaal (niet enkel psychologisch)

o multidisciplinariteit
• Psychopathologie begrijpen, voorspellen en verlichten
• Gebaseerd op psychologische theorieën en principes
o Ongewenste condities zoals stress, problemen en beperkingen reduceren
o Gewenste condities zoals welbevinden en persoonlijke groei verbeteren

1.2. POPULATIES EN SETTINGS IN DE KLINISCHE PSYCHOLOGIE

• Populaties

• Kinderen
• Adolescenten
• Volwassenen
• Ouderen
• Gezinnen
De populaties zijn extreem
• Settings
divers.
• Forensische psychologie Zie gezin: nieuw
• Sportpsychologie
samengesteld gezin
• Psychopathologie
• Relatieproblematiek

4
 • Gehandicaptenzorg
• Klinische verkeerspsychologie
1.3. BEROEPEN IN DE KLINISCHE PSYCHOLOGIE
Positie klinische psychologie

1. Zorgen voor lijdende mens

· Morele alternatieven  geneeskunde  psychologie

2. Multidisciplinaire context
· Psychiatrie, psychologie en alternatieven (religie, spiritualiteit)
· Beroepsveld met krachtenvelden van verschillende visies bv. huisarts
beslist of psycholoog betrokken wordt

 Is traditioneel vanuit een religieuze context, maar nu steeds meer medisch.

Klinisch psycholoog

• Ruim praktijkveld
• Biopsychosociaal model en multidisciplinair werken (psychiater, maatschappelijk
werker, ergotherapeuten, psychiatrisch verpleegkundigen, ...)
• Recente wetgeving zorgt voor wettelijke bescherming van beroep (ook therapeut)
• Duidelijker statuut, terugbetaling en vereisten

Psychotherapeut

• Klinisch psycholoog breed takenpakket (diagnostiek, preventie en behandeling)

• Psychotherapeut focus op behandeling, iets genezen

Plaats van de klinisch psycholoog:

• Recente verandering in wetgeving
o Klinische psychologie

Basismodellen in de klinische
psychologie
2.1. WETENSCHAPSFILOSOFISCHE ACHTERGROND EN KADERS

Epistemologie (‘kennisleer’) = studie van de aard, oorsprong, voorwaarden voor en

reikwijdte van kennis. Hoe bestuderen we de mens?

5
 Paradigma’s = reeks onderling samenhangende aannames over de sociale wereld die
een filosofisch en conceptueel kader bieden voor de georganiseerde studie van die
wereld.

Artikel Ponterotto (2005)

Paradigma bepaalt vragen en reikwijdte van type uitspraken die je wil doen.

Bv. algemene uitspraken door onderzoeksmethode waarbij je kan generaliseren vs. 1

interview gebruiken om subjectieve beleving weer te geven

- Heeft sterke implicaties voor onderzoek, hoe gaan we nu juist aan de slag?
- We zien ook dat klinische psychologie vaak werkt met post-positivisme.

6
 • 2.1.1. (POST-)POSITIVISME EN KLINISCHE
PSYCHOLOGIE
Psychologie zoekt algemene wetmatigheden (bv. pathologie)

· Nomothetisch = uitspraken op groepsniveaus

· Meetbaar maken (objectiveren van variabelen)
• Wel moeilijk: zie de vele definities van depressie
· Doel onderzoek: verklaring die leidt tot predictie en controle van fenomenen
· Computational modelling = psychopathologie meetbaar maken.
· Op zoek naar kernfactoren van allerhande psychische stoornissen.

Hypothetisch-deductieve methode centraal in psychologisch onderzoek

De empirische cyclus van De Groot

1. Observaties en nadenken wat die kunnen betekenen. Op basis daarvan modellen

naar voor brengen.

2. Inductie = algemene
wetmatigheden formuleren
o.b.v. een model

3. Deductie = specifieke
hypotheses formuleren o.b.v.
dat model

4. Hypothese toetsen

5. Evaluatie: falsificatie of
evidentie

KRITIEK OP POST-POSITIVISME

1. Dominantie kwantitatieve methodes dus verlies mogelijks andere belangrijke

variabelen, zaken buiten het model neem je niet mee in je onderzoek.

· Kwalitatieve dimensie moet je exploratief gebruiken bv. mensen die cannabis

gebruiken vragen waarom ze dit gebruiken

2. Geen aandacht voor betekenis en motivatie van menselijk gedrag

· Narratieve wordt achterwege gelaten.

3. Artificiële onderzoekscontext doet relevantie voor onderzochte populatie dalen

· Veel variabelen worden onder controle gehouden, meestal in labo

· Resultaten intern valide, maar niet extern dus niet generaliseerbaar

7
4. Niet toepasbaar zijn van algemene resultaten op individuele gevallen

· Moeilijk om de stap te zetten van groepsresultaten naar individu bv. ene

behandeling effectief voor 60% van de mensen en andere voor 30%

5. Beperkte aandacht voor socio-culturele inbedding van psychische problemen bv.

aanwezige machtsstructuren

· Inferentieel probleem = verkeerde assumpties maken

2.1.2. (SOCIAAL-) CONSTRUCTIVISME

Ontstaan als tegenbeweging tegen het (post)positivisme in jaren ’60 van de 20ste eeuw.

• Niet één juiste realiteit, maar meerdere geconstrueerde realiteiten

• Waarheid en objectieve kennis van de wereld zijn onmogelijk

• Realiteit afhankelijk van taal (taal is centraal, geen eenduidige betekenis van
woorden en teksten) bv. “abnormal psychology”: normaal vs. abnormaal

• Context!

• Sociale realiteit wordt actief geco-construeerd door mensen

Constructivisme = mens is voortdurend betrokken in het verwerken en evalueren de

omgeving en daarop te reageren obv een betekenisverlenend proces

• Belang cognitieve processen

Sociaal constructionisme = dat proces van constructie wordt sociaal gemedieerd

• Belang relaties en interacties

IMPLICATIES VOOR KLINISCHE PSYCHOLOGIE

• Stoornissen zijn eveneens socio-cultureel bepaald

- Kritische theorie: bepaald in functie van machtsstructuren bv. je zet jezrlf

“hoger” als je iemand gestoord/ziek noemt.

• Geen absolute definities van normaliteit en abnormaliteit

• Geen vaste symptomen.

• Belang van subjectief geleefde ervaring

• Geen of geen absolute voorspelbaarheid van het therapeutisch proces

8
 IMPLICATIES VOOR ONDERZOEK

• Relatie tussen patiënt en therapeut staat meer centraal: wat gebeurt er tussen
mensen?

• Belang van taal: identiteit als narratieve constructie

• Geen streven naar absolute, wel naar bruikbare kennis, modellen van psychisch
functioneren, psychopathologie, behandeling…

• Kennis, onderzoeksresultaten bestaan nooit op zich (niet universeel), context

altijd belangrijk
KRITIEK OP POSTMODERNISME

Lilienfeld (2010): Postmodernism as threat to scientific psychology

1. A deep mistrust of reason, especially that imparted by science and logic;

2. A rejection of science as a ‘‘privileged” means of acquiring knowledge, along with

the belief that other means of knowledge acquisition are equally valid;

3. Pessimism about scientific progress;

4. Subjectivism, and the accompanying notion that the world is largely socially
constructed;

5. Extreme relativism, along with a denial of universal scientific truths

Conclusie: er wordt te weinig rekening gehouden met algemene wetmatigheden.

2.1.3. BESLUIT

Wetenschapsfilosofische achtergrond

• Impliciet aanwezig
• Onderzoek meestal niet vanuit 1 epistemologisch kader, wel verschillende
klemtonen
• Kan dus refereren naar verschillende benaderingen.
• Elk kader heeft sterke en zwakke kanten in het denken over wetenschap
• Grond voor debatten in psychologie
• Plaats van wetenschap en onderzoek.

9
 • 2.2. METAMODELLEN: MEDISCHE VS. CONTEXTUELE VISIE

Historische wortels van deze discussie: unieke positie klinische psychologie als integratie
van psychologie, psychiatrie en alternatieven

• Klinische psychologie heeft religieuze zaken vervangen (geen raad meer vragen
aan pastoor)
• Maar ook veel raakvlakken met medische visie

2.2.1. ARTIKEL WAMPHOLD

Discussie van Wampold: hij pleit voor de contextuele visie omdat hij grote meta-
analyses heeft gedaan naar de behandeleffecten binnen de psychologische
behandelingen. Hij vond dat zodra er een bonafide behandeling was, die effecten heel
dicht bij mekaar liggen.

Wampold contrasteert het medische model met het contextuele model en bespreekt een
aantal hypotheses over verandering door psychotherapie.

3 manieren om te kijken naar categorisatie van behandelingen

1. Verklaringssystemen: er zijn drie classificatiesystemen bij behandelingen

1. Biologische
2. Psychologische
3. Religieuze/spirituele

2. Kijken naar de wetenschappelijke validiteit: behandeling is wetenschappelijk

valide als het onderbouwd en effectief is.

We denken dat dit samenvalt met medische denkwijze, maar volgens Wamphold vaak
contextueel. Medische denkwijze gebruiken we pas sinds kort.

Interessant om contextuele modellen zoals rituelen etc. ook te bestuderen naast het
medische.

10
3. Medisch vs. contextueel
2.2.2. KENMERKEN MEDISCH MODEL

1. Patient met een ziekte/stoornis

Impliciete implicaties:

• Machtsverhouding (expert – patiënt)

• Kennisverhouding (expert – patiënt)
• Type relatie (afstandelijk)

=> Toenemende aandacht ervaringsdeskundigheid (luisteren/betrokkenheid/beslissen)

2. Focus op symptomen en syndromen

Vraag: wat is de aard van mentale problemen?

- Er hoeft niet per se een biologische oorzaak te zijn -> we denken gewoon in termen van
ziekte/stoornis

Huidige dominante classificatiesystemen:

Persoon wilt niet uit bed
• DSM-V gaan, heeft geen energie.
• ICD-11
Is deze persoon lui? Of
Stoornis / Ziekteconcept: heeft die een depressie?
• Interferentie met functioneren
• Lijden (van de persoon zelf of anderen)
• Maatschappelijke standaard

11
Morele connotatie aan ziekte/stoornis:

+ Ziekte/Stoornis is verontschuldigdend (betekenisverlening)

- Suggereert een dysfunctionele reactie/persoon (Cf. Wakefield, 1992)

• Maatschappelijke tendens: moreel gedrag onderbrengen naar stoornis (bv.

Trump) Alternatieve visies (selectie):

• Humanistische visie (Carl Rogers): lijden signaliseert blokkages naar persoonlijke

ontwikkeling en groei

• Psychische klachten als evolutionair adaptieve reactie op uiterst problematische

omstandigheden (bv. Paul Gilbert) Is leven zonder ‘lastige’ emoties überhaupt
wenselijk?

Bevraging van patiënten:

• Zeer gemengde meningen over het nut van ‘labels’

+ Verontschuldigend / Verhelderend
- Demoralizerend / Stigma / Onbegrepen / Afstandelijk
• Discussie; ‘wat is een psychische stoornis?’

3. Terminologie: Diagnose, prognose etc.

4. Zoektocht naar (relatief) éénduidige set oorzaken voor een afgeleide stoornis

• Bij veel stoornissen heb je geen éénduidigheid.

5. Evidence-based practice

2.2.3. OORZAKEN MEDISCHE VISIE

Positivistische benadering => empirisch onderzoek

Oorzaken: wetenschappelijke verklaringsmodellen:

1. Biologische factoren
Bv. genen, biochemische processen, hersenafwijkingen, ...
2. Sociale factoren
Bv. maladaptieve opvoeding, chronische stress, ...
3. Psychologische factoren
Bv. vaardigheidstekort, maladaptieve cognities, leergeschiedenis, ...
Kwetsbaarheidsfactoren.

• Feedback tussen biologische, sociale en psychologische factoren.

• Interactie tussen kwetsbaarheid en stress

12
 2.2.4. BIOPSYCHOSOCIAAL MODEL

Verklaringsmodellen:

• Psychologische factoren => Psychopathologie

• Biologische factoren => Biologische psychiatrie
• Sociale factoren => Epidemiologie

Toenemend onderzoek naar interacties (meerdere brillen)  medische visie (maar 1 bril)

2.2.5. BIOLOGISCHE PSCYHIATRIE

Kennis van de biologie kan behulpzaam zijn bij het begrijpen van de psychologische
stoornissen.

Benaderingen:

• Structurele en functionele hersenafwijkingen

• Biochemische afwijkingen (neurotransmitters, endocrinologie)
• Genetische invloeden/afwijkingen (GxE)

Hoeveelheid verklaarde variantie van biologische variabele in isolatie is vaak beperkt.

=> Interactie biologie, psychologie en omgeving

2.2.6. DIATHESIS-STRESS MODEL

Ontwikkeling ziekte/stoornis bepaald door …

1. Diathesis = relatief vastliggende predispositie, kwetsbaarheid: biologisch gegeven.

• Biologische kwetsbaarheid: genetica, maar vroege aversieve ervaringen hebben

• Zie weeskinderen in verwaarloosbare omgeving.
• ook sterke invloed op biologisch niveau
• De noodzakelijke antecedente conditie
• Normale stress, maar in combinatie met kwetsbaarheid is dit gevaarlijk.

2. Kwetsbaarheid voor stressoren: triggert diathesis

Hoe hoger je kwetsbaarheid,

hoe minder stress je aankan
voor je gaat disfunctioneren.

13
 Diathese-stress model op
andere manier:

Kwetsbare persoon kan in

neutrale/positieve omgeving
er even goed aan toe zijn als
niet-kwetsbare persoon.

Niet mee akkoord !

Label van kwetsbaarheid

herdenken, gaat meer over
gevoeligheid of reactiviteit
t.o.v. de omgeving.

Bij negatieve omgeving zal

gevoelige persoon meer
afzien, maar bij positieve
omgeving gaan diezelfde
mensen juist beter
functioneren.

14
 2.2.7. KWETSBAARHEID-STRESS MODEL

Bv. slechte hechting (sociale factoren) zorgt voor een verhoogde kwetsbaarheid

Empirische evidentie voor die modellen: Caspi et al. (2003): Poster boy studie

o Onderzoek: kijken naar gen dat serotonine transporteert in het brein. Mensen hebben
verschillende allelen. Het s/s allel geeft een verhoogde kwetsbaarheid.

De genetische predispositie doet er weinig toe wanneer mensen weinig tot geen
negatieve levensgebeurtenissen meemaken. Wanneer het aantal toeneemt, zie je dat
de genetische predispositie tot uiting komt. Mensen met het s/s allel gaan bijvoorbeeld
zwaardere depressieve klachten hebben.

Figuur links onder: als 0 negatieve ervaringen, dan mensen met s/s allel beter
functioneren; minder depressieve klachten dan andere mensen.

Kanttekening: kritiek want onderzoek is moeilijk tot niet repliceerbaar.

15
Recente visie:

• NIMH (vanaf 2010-heden)

• Stapt af van categoriaal denken
• Research Domain Criteria (RDOC project):
o Afstappen van denken in termen van stoornis volgens DSM, meer focussen
op biologisch gestoffeerde bouwblokken die in verschillende stoornissen
zitten (transdiagnostische mechanismen). Proberen duidelijkheid te
krijgen over de systemen die betrokken zijn bij psychopathologie.
o Multiple units of assessment
o Bottom-up (biologische bouwstenen) tot Top-down (symptomen; gedrag &
emoties)

2.2.8. COMMENTAAR OP HET BIOPSYCHOSCIAAL MODEL

• In biopsychosociale visies is een biologische predispositie noodzakelijk

• Veel discussie over biologie als oorzakelijke/noodzakelijke factor
• Tegenbeweging na ‘decade of the brain’
• Precision medicine = op basis van genetica nieuwe therapie ontwikkelen om dat
specifieke gen te tergetten

2.2.9. CONCEPTUELE PROBLEMEN VAN HET MEDISCH MODEL

• Moeilijk duidelijk, enkelvoudig biologisch en psychisch substraat van stoornis

• Complexe interacties tussen biologische, psychische en sociale factoren
• Progressie op vlak van behandeluitkomsten binnen klinische psychologie/
psychiatrie is teleurstellend
• Objectiverende benadering gaat ten koste van subjectiviteit en begrip

2.2.10. CONTEXTUELE VISIE (VEEL VARIANTEN)

= tegenbeweging

• Unieke narratieve constructie van de patient is cruciaal

o Het belangrijke is of de rationale al aansluit met het denkkader van die patiënt,

niet de waarheid.
• Werking therapie zijn afhankelijk van de match tussen de constructie van de
patient en hulpverlener
• Jerome Frank: Demoralisatie
• Zie artikel Wampold

16
 2.2.11. SOCIALE ASPECTEN

Sociale factoren hebben een brede invloed op …

• Definiëring van normaal vs. gestoord gedrag

• Herkenning/Erkenning psychische stoornissen
• Stiefmoederlijk behandeld binnen diathesis-stress modellen
• Sociale « drivers » van psychopathologie:
o Ongelijkheid & Discriminatie
o Armoede & Stress
o Maatschappelijke tendensen (bv. focus op welzijn: "Does a culture of
happiness increase rumination over failure?")
Does a culture of happiness increase rumination over failure (onderzoek)

3 condities: taak niet doen, neutrale omgeving

en positieve omgeving.
Anagrammen laten zien; eerst heel makkelijke
en dan de moeilijke.

Wanneer de omgeving positief was gaat men

zich slechter voelen om het falen van de
anagram-taak.

Focus op je goed voelen in een

omgeving waar het net niet goed
gaat, zorgt paradoxaal genoeg tot
meer narigheid

2.2.12. NIEUWE PARADIGMA’S

• Power Threat Meaning Framework (BPS, 2018)

Beweging uit VK. Niet kijken naar stoornis/klachten zelf ( medische visie), wel naar wat
er gebeurd is, met nadruk op machtsfiguren/misbruik waaraan je onderhevig bent
geweest.

Wat is gebeurd? Hoe heeft jou dat beïnvloed? Welke betekenis heb je er aan gegeven?
Wat heb je moeten doen om te overleven?

17
Recent voorbeeld

Power Threat Meaning Framework (BPS):

1. De werking van POWER. Dit omvat mogelijke hertraumatisering door de

geestelijke gezondheidszorg zelf.

2. De soorten DREIGING die de negatieve werking van macht kan inhouden.

3. De centrale rol van BETEKENIS in het vormgeven van de werking, ervaring en

uitdrukking van macht, dreiging, en onze reacties op dreiging.

4. De aangeleerde en geëvolueerde BEDREIGINGSRESPONS die een individu (of

familie, groep of gemeenschap) mogelijk moet gebruiken om emotionele, fysieke,
relationele en sociale overleving te verzekeren.

 Hoeft niet per se als een stoornis met label gezien te worden, we kunnen dit
normaliseren als een stresserende levenservaring die invloed op de persoon heeft
gehad.
2.2.13. EVIDENCE-BASED PRACTICE (EBP) MODEL

= Concept binnen medische visie !

Vraag van de clinicus om continu de vraag van de cliënt te relateren aan de huidige stand
van onderzoek op een klinisch verantwoorde wijze;

Benadrukt de relevantie van het informeren van patiënten gebaseerd op de beste

beschikbare onderzoeksevidentie over geëigende opties voor diagnostiek, preventie of
interventiemogelijkheden.

Voorbeeld: cliënt zegt dat ze al veel medicatie gehad

hebben en willen focussen op praten over problemen.
Studies kunnen dan wel zeggen dat je medicatie moet
geven, maar je moet ook rekening houden met de
voorkeur van de cliënt.

Zie ook artikel McFall

KRITIEK OP EBP PERSPECTIEF IN KLINISCHE

PSYCHOLOGIE
• Groepsdata kan niet toegepast worden op een individu
• Problemen van cliënten zijn nog niet altijd onderzocht en we kunnen niet wachten
tot er onderzoek is; je moet die cliënten ook kunnen helpen
• Elk individu is een unieke constellatie van ervaringen, cultuur en sociale context
dus niet te begrijpen door algemene psychologische wetmatigheden
• Klinische ervaring en inituïtie zijn relevanter dan wetenschap

•
18
 Dilemma: gedachtenexperiment 1 (treinramp)

Je bent klinisch psycholoog, er is een treinramp en ze bellen jou voor ondersteuning. Je

doet je werk. Erna heb je gevoel dat je het goed gedaan hebt, maar is niet helemaal zo.

2 groepen: met interventie en zonder interventie. Geen verschil bij mensen die baseline
geen klachten hebben, wel bij mensen die
baseline veel klachten hebben (y-as: meer
impact van de gebeurtenis).

Na vier maanden is de hoeveelheid klachten veel

groter wanneer er een interventie is geweest en
dit blijft behouden na 3 jaar. O.b.v. uw intuïtie
had je totaal geen idee van dit probleem.

Kanttekening: niet alle vormen van debriefing

zijn slecht! Je mag je gewoon niet alleen op
intuïtie baseren.
AANDACHTSPUNTEN BIJ EBP

Teveel focus op enkel de kant van de wetenschap (e.g., Berg, 2019)

• Uitkomsten zijn vaak individu-specifiek

• Consensus over doelen is essentieel in KP
• Teveel focus op behandelpakketten vergelijken met elkaar terwijl dit niet de
belangrijkste variabele is (Wampold)

EBP EN DE KLINISCHE PRAKTIJK

Belangrijke transitie-periode

• Meerdere goede databases voorhanden

• Zo vinden we direct de relevante artikels want de hoeveelheid gepubliceerde
informatie is groot.

• Gedifferentieerde kennis voorhanden

• Meer handigheid en vertrouwdheid met ‘just in time knowledge’ = ideeën over

goeie behandeling is onderhevig aan verandering

• De manier om naar kennis te kijken is veranderd: er zijn verschillende

behandelingsmethodes die constant evolueren.

• Verhoogde interesse in disseminatie

• Ervoor zorgen dat relevante onderzoeksfenomenen terecht komen bij mensen

die het nodig hebben

• Nice guidelines:

• Experts die de literatuur wegen naar waar we goede evidentie voor hebben.

• GGZ standaarden

• Benadrukken de belangrijkste aspecten van benaderingen

19
 • Open access tijdschriften (pas op voor predatory journals = tijdschriften die
misbruik misbruik van auteurs door hen te vragen tegen betaling te publiceren
zonder peer-review of redactionele diensten aan te bieden)

Bijvoorbeeld

• Al veel klinische richtlijnen voor bepaalde stoornissen/klachten

• Specifieke review tijdschriften bv. clinical psychology

review

Discussie

• Huidige invulling van evidence-based practice: medisch context => niveau van
behandelpakketten
• Minder aandacht voor klinische relevante variabelen (zie de lessen over
uitkomstonderzoek)
• We hebben ook informatie nodig over hoe we concreet de behandeling
kunnen toepassen op onze cliënten.
• Evidence-based vs. science-based (wat is nu écht evidence-based?)
• Discussie over de brede toepassing van EBP door overheid: “voor zo min mogelijk
geld, zo veel mogelijk mensen behandelen”
• Overheid heeft in NL inspraak over wat terugbetaalt wordt vanuit EBP

Hoe valide is feedback?

• Sociale wenselijkheid t.o.v. psycholoog

• Vergelijkingsmateriaal: allebei vaak geen idee wat ze kunnen verwachten/bereiken
• Korte vs. Lange termijn effecten
• Verklaring voor de beperkte effecten van ervaring op effectiviteit?

Wetenschappelijke input cruciaal!

Kritiek op EBP
 Teveel focus op enkel de kant van de wetenschap
 Uitkomsten zijn vaak individu-specifiek
 Consensus over doelen is essentieel in klinische psychologie
 Teveel focus op behandelpakketten terwijl dit niet de belangrijkste variabele is.
 Sterke focus op groepsdata
 Initiatieven om data op individueel niveau te analysen
o Effect sizes en numbers needed to treat
 Hoeveel keer testen we voor we een klinisch significant effect
hebben.

20
 Voorbeelden

 Common factors : relatie met de therapeut is van belang

 We generaliseren van kleine steekproeven naar populaties.

In de psychologie is het
altijd mogelijk om een
post-hoc aanpassing te
vinden. Zo ga je aan
HARKing doen. Kans om
paper te publiceren is klein
-> p-hacking gebeurt
daarom veel.
Resultaat: fraude en bias
Oplossing: preregistratie

Samenvattend
• Historiek van KP toont de invloed van sterk verschillende denkkaders

• Sterk verschillende visies over wat de verhouding is tot psychopathologie en de

rol van klinische psychologie

• Langs verschillende filosofische kaders en invloeden ontstaat een grote variëteit in

praxis (praktijk).

• Onderscheid naar benadering:

21
 • 2.3. WETENSCHAPPELIJKE AANPAK

BESCHRIJVEND ONDERZOEK KENNIS

2.3.1. WETENSCHAPPELIJKE

Typen onderzoek:

• Case study
• Observationele studies
• Experience sampling
• Interview/Focus groep

1. CASE STUDY

Beschrijving van een client waarbij de clinicus gedetailleerde informatie verzamelt over
een individu met symptoombeschrijving, familie achtergrond, historische context, etc.

Sigmund Freud: Anna O. (aka Berta Pappenheim)

• Omdat CS op 1 persoon gebaseerd is genereert dit een rijke beschrijving naar

ervaringen en percepties (kwalitatief of kwantitatief: single case experiment)
• Kan waardevol zijn bij het genereren van hypotheses die gebaseerd zijn op
klinische ervaringen
• Kan BEPERKT gebruikt worden om hypotheses te ondersteunen of te weerleggen,
want veel case studies nodig om conclusies op groepsniveau te maken
o Is ook moeilijk te generaliseren, kan afhangen van de
therapeut/cliënt/dag.
• Single case designs: ABA / ABAB / …
o Therapie toedienen – baseline – therapie toedienen

2. OBSERVATIONELE STUDIES

Belangrijke bron aan informatie over de wijze waarop problemen zich manifesteren.

Bv. ambulatore monitoring bij paniek

 Paniekklachten meten wanneer men het niet ziet aankomen/in de

nacht/om stressfysiologie te meten

 Welke parameters kunnen paniek voorspellen?

3. EXPERIENCE SAMPLING

Moderne technologie zorgt voor uitgebreide mogelijkheden tot beschrijving:

Data verzameling via:

• Electronische dagboeken
• GSM- / computerlogs
• In combinatie met psychofysiologische maten

Bv. gevoel en gedachte (Koster, 2015): gevoelens en gedachten depressie gehad/geen

depressie; gevoelens en gedachten sterker gekoppeld na depressieve klachten?
22
4. INTERVIEW/FOCUS GROEP

Binnen klinische context is de beleving van cliënten of hulpverleners vaak essentieel

• Grote hoeveelheid interviewmethoden beschikbaar (meer/minder gestructureerd)

• Variëteit aan Kwalitatieve methoden om data te bekijken
o Thematische analyse
o Tekstanalyse
o Zie kwalitatieve data analyse
• Om te kunnen leren wat voor populatie relevant is voor een bepaald onderwerp.
Toetsen of bepaalde vragen wel zinnig zijn -> input

ONDERZOEKSDESIGNS

1. CORRELATIONEEL DESIGN

Hangen variabele X en variabele Y samen?

+ Nuttig en gemakkelijk beginpunt voor onderzoek

- Laat geen uitspraken toe over de (causale) rol van factoren

3 soorten correlationeel onderzoek:

1. Cross sectioneel
2. Prospectief
3. Longitudinaal

1. Crossectioneel onderzoek

Eenvoudig: “Is er een associatie tussen werkeloosheid en depressie?”

Complex: “Op welke manier is facebook gelinkt aan depressie?” (tussenvariabelen)

 Meer facebookgebruik -> meer sociale vergelijking -> meer risico op angst en
stress -> meer depressie ontwikkelen

2. Longitudinale studies

Van belang voor …

• Complexe interacties tussen variabelen

• Etiologische variabelen zijn mogelijks al vroeg aanwezig

23
 3. Prospectief onderzoek

= ook longitudinaal onderzoek

Eenvoudig: “Leidt werkeloosheid tot depressie?”

Complex: “Cognitive vulnerability to depression can be contagious”

In welke mate zijn negatieve denkstijlen besmettelijk voor de

personen waarmee je samen bent?

Onderzoek op kamers: gekeken naar tijdstip waarop ze

samen gaan leven & gerelateerd aan mate van piekeren na 6
maand

Significante correlatie tussen hoeveelheid piekeren van

roommate 1 en roommate 2.

2. EXPERIMENTEEL DESIGN

Manipulatie van onafhankelijke variabele – effect op afhankelijke variabele (symptoom)

3. QUASI-EXPERIMENTEEL DESIGN

= experimenteel designs maar zonder random toewijzing van proefpersonen.

Kross et al.: Is ruminatie altijd negatief?

Nagaan of perspectief waarin je naar jezelf kijkt een bepalende factor is

1. Self-immersed perspective

• “go back to the time and place of the experience and relive the situation as if it
were happening to you all over again”
• 1ste persoons perspectief

24
2. Self-distanced perspective

• “take a few steps back and move away from your experience ... watch the
situation unfold as if it were happening all over again to the distant you ...”
• Observeren wat er gebeurt zoals een vlieg op de muur

Vragen aan depressieve mensen om te denken aan nare

herinnering a.d.h.v. 2 perspectieven en om hun aantal
negatieve gevoelens aan te geven.

• Immered: veel negatief affect

• Distanced: reductie in negatief affect

Interessante aan een experimentele manipulatie is dat je

kan gaan nadenken over causale effecten.

Bijvoorbeeld zou dit interessant zijn om toe te voegen

aan een behandeling? Causale relaties staan toen om na
te denken over mogelijkheden voor interventie.

Experimentele manipulatie

Voordelen:

• Causale relaties (maar complexe discussie)

Nadelen:

1. Afhankelijke van de hoeveelheid experimentele controle (manipulatie van 1 OV!!)

2. Meer experimentele controle => reductionisme: variabelen uit de context te halen
om steeds meer vernauwd te laten bestuderen. Intern heel valide uitspraken
doen, maar is het dan naar extern te generaliseren?
3. Ethische aspecten
4. Klinische/analoge populaties
• Bijvoorbeeld depressie onderzoek -> geen klinisch depressieve personen
onderzoeken maar mensen met gelijkaardige symptomen.
Therapie-effect studies = potentiële experimentele manipulatie?

Deels want ...

• Hoeveelheid experimentele controle is kleiner

• Therapie bevat veel ingredienten
• Factoren betrokken bij verbetering zijn niet noodzakelijk betrokken bij de etiologie

Therapeutische uitdagingen: nood aan interventies die … zijn

• Onmiddellijk inzetbaar
• Groot bereik & kostenefficiënt
• Laagdrempelig
• Onderliggende processen
• Eenvoudig te combineren met bestaande tools

25
 Cognitieve controle training (CCT) als interventie bij ruminatie

- Cognitieve controle, ook wel executieve functies genoemd, omvat het kunnen aansturen van
doel-gerichte acties om gedrag te kunnen starten, stoppen, bijsturen… Bij cognitieve
controle gaat men de inhoud van het werkgeheugen beheren. Belangrijk is daarbij het
updaten van informatie in het werkgeheugen, het kunnen shiften en niet langer relevante
informatie uit het werkgeheugen kunnen krijgen.
- Problemen op vlak van cognitive controlle <-> geen bijwerking van depressieve stemming;
mensen blijven erover klagen na herstel. Bemoeilijkt ook herstel (aandacht, concentratie,
emotieregulatie) -> zeer centraal aspect na opklaring depressie (Gary Brown groep studie)

Hoe gebruiken we dit ?

- Methode
- 68 voorheen depressieve patiënten : dubbel blinde RCT
- 10 sessies CCT vs actieve controle groep
- Na training en 3 maand followup :
- Nog klachten ? Nog ruminatie ?
- De resultaten van CCT
- Op elk tijdstip : minder depressieve klachten, minder ruminatie
- 3 maand later : meer veerkracht, minder residuele klachten
- Compleet : minder hinder in dagelijkse leven en minder cognitieve klachten.
- We zien bij elke vorm van behandeling veel verval, MAAR het minst bij CCT en
mindfulness.
- Combinatie van antidepressiva en gesprektherapie : hoger dan CCT
- CCT apart wel hoger dan alleen antidepressiva.

26
 Donkergrijs: CCT
Lichtgrijs: controle

A; brooding ‘waarom ben

ik niet gelukkiger?
B; depressieve klachten

• Survival curve

Heel veel verval: maar

met CCT zien we het
minste verval.

Forest plot met als effect size

een gemiddelde van .29 ->
kunnen we omzetten naar een
number needed to treat van
6.15

Vergelijking met andere

treatments: antidepressiva +
gesprekstherapie > CCT
CCT > antidepressiva alleen

27
 Vervolg?

Kwalitatief onderzoek (Vervaeke et al., 2018)

• Voorheen depressieve personen

• Beleving en ervaringen tijdens de interventie
• Suggesties voor verbetering en toepassing
• Aangepast online platform
• Hoog en laag gamificeerde versie
• Meer feedback en betrokkenheid

Mogelijkheden?

Je hebt een experimenteel uitgedacht onderzoek, waarbij je dicht bij causale mechanisme
zit. Nadenken hoe je dit kan toevoegen aan bestaande behandelingen. Theoretisch en
klinisch interessant.

Voorbeeld: labo onderzoek naar klinische praktijk.

Kwaliteitsvereisten

• Preregistratie (betrouwbaarheid)
• Replicatie (obv 1 studie kan je geen uitspraken doen!)
• Meta-analyse voor je conclusie trekt
• Meer samenwerking!

Uitdagingen

• Vragen ivm progressie

- Stijging van psychische problematiek, is er wel verbetering??
- Wel beter welzijn in de populatie
• Conceptuele vragen (zie Fried)
o Wat zijn psychische stoornissen?
o Optimale onderzoeksstrategie
o Verhouding theorie-empirisch onderzoek
• Theorie Fried

Vanuit de hypothese-deductieve methode =>veel aandacht voor testing, weinig

voor het opbouwen van sterke theorieën

• Theorie is vaak afwezig

• Theorie is latent aanwezig
• Er zijn veel ‘zwakke’ theorieën

 We zien veel voodoo theorieën

28
Uitkomst en procesonderzoek:
Van wat? => psychotherapie, klinisch psychologische interventies

Klinische psychologie en psychotherapie: jonge discipline (door individualisering)

Vragen van bij het begin:

• Uitkomsten: werkt het?

• Proces: hoe werk het?

• Centrale vraag: Wat kan een op evidentie gebaseerde praktijk betekenen?

Evidence-Based Practice (EBP) = concept

• Verschillende invullingen mogelijk

• Bron van debat

• Hoe verschillende elementen

combineren?

- De drie delen kunnen niet

elk evenveel toegepast
worden, hoe gaan we dit
realiseren?

Belang onderliggende assumpties (metamodellen) en invulling kernvragen bv. hoe we

psychisch lijden gaan begrijpen.

Onderzoek biedt ons geen rechtstreeks antwoord voor in de praktijk, we moeten dut
vertalen.

• 3.1. GESCHIEDENIS: EEN MULTI-DIMENSIONAAL VERHAAL

Rode draad: verschuivende invullingen doorheen de tijd

Context voor actuele debatten
Oorzaak verschuivingen

• Intern: opkomst nieuwe ideeën en technieken in onderzoeksgemeenschap

• Extern: sociale, culturele en economische druk

Feyerabend: “om voor theorie te kunnen kiezen zonder dat ze een dogma wordt, is het
belangrijk de geschiedenis te kennen, de afwikkeling van argumenten, van de
vervangen alternatieven, van de kracht van oude zienswijzen en de zwakten van de
nieuwe”

Historisch overzicht (de 4 perioden)

1. ‘Vroege’ geschiedenis: gebruik van klinische gevalstudies om kennis op te bouwen

2. De ontwikkeling van systematisch onderzoek
3. De ‘therapie-oorlogen’
4. Op weg naar methodologisch en epistemologisch pluralisme

29
Geen strikt te scheiden periodes, ideeën uit verschillende periodes blijven invloed hebben.

30
 3.1.1. ‘VROEGE’ GESCHIEDENIS: KLINISCHE
GEVALSTUDIES OM KENNIS OP TE BOUWEN

• Context

• Eind 19e – begin 20e eeuw: psychotherapie als nieuwe discipline

• Renaissance: perspectief schilderkunst veranderd, tegelijk ontstaan psychotherapie
- Vroeger hiërarchisch perspectief: belangrijk persoon heel groot
- Renaissance: iedereen even groot.
• Informeel gepraktiseerd doorheen de eeuwen
• Voorheen in het westen: morele, neurologische… aanpak van mentale stoornissen
• Rol secularisatie, individualisatie
• Freud’s psychoanalyse als eerste specifieke psychotherapieschool

• Methode: klinische gevalsstudie

• Traditie medische wetenschap 19e eeuw: nauwkeurige observatie individuele

patiënten als bron van vooruitgang
• Gedetailleerde klinische observatie gelinkt aan theoretische analyses
• Narratief karakter
• Op basis van interpretaties clinicus

Sterktes Kritieken
• Rol in innovatie • Subjectief (interpretatief)
• Rijke, gedetailleerde beschrijvingen • Geen systematisatie
• Uitkomst in de context van proces • Geen controle mogelijk
• Klinische herkenbaar • Generalisatieprobleem

• En verder…

• Eerste pogingen om outcome in kaart te brengen door follow-up informatie

verzamelen van patiënten
• Uitdaging: “hoe kunnen we verandering meten?”
• Eysenck (1952):
o Ophefmakend artikel over effectiviteit psychotherapie
o Conclusie: remissie even hoog door spontaan herstel
o Veel kritiek op artikel (Strupp; basis debat medisch vs. contextueel model)
o Gevolgen:
 Onderzoek naar effectiviteit is problematisch (ad hoc vergelijkingen)
 Aanleiding tot meer rigoureus onderzoek naar effectiviteit

3.1.2. DE ONTWIKKELING VAN SYSTEMATISCH ONDERZOEK

• Context
• WOII: stijgende nood aan psychologische behandeling veteranen
• Ontstaan cliëntgerichte therapie (humanistisch) in jaren ’40: Carl Rogers
• Meer middelen voor psychologische behandeling; open universitaire context

31
 • Methode

Carl Rogers als grondlegger verschillende grote vormen van therapieonderzoek:

• Ontwikkelen meetinstrumenten voor therapeutische factoren, verandering…

• Eerste audio-opnames van therapiesessies
• Pre- & postmetingen
• Eerste gecontroleerde studie van therapie-uitkomsten

• Inhoud

• Rogers: nadruk op warmte, empathie en echtheid als verklarende factoren voor

verandering ( common factors)
o Algemene factoren die in alle vormen van therapie belangrijk zijn.
• Transtheoretisch perspectief op werkzame factoren
• Geen focus op specifieke diagnoses
• Focus op interactie tussen proces en outcome
• Focus op therapeutische relatie
 Sluit aan bij contextueel model
• Belangrijke figuren: Carl Rogers (Chicago University); Hans Strupp (Vanderbilt
University); Jerome D. Frank (John Hopkins University) “the facts are always
friendly”

3.1.3. DE ‘THERAPIE-OORLOGEN’
• Context

• Ontwikkeling van meetinstrumenten in voorgaande periode

• Economische druk en vraag naar efficiënte en betaalbare behandelingen
• ‘60: Randomized Controlled Trials (RCT’s) werden common practice in
medisch effectiviteitsonderzoek
• ‘70: ontstaan nieuwe therapievormen (CGT) = systematische manier onderzoeken
• Economische druk en vraag naar efficiënte en betaalbare behandelingen

Centrale vraag: Is therapie effectief?

• Werkt therapie beter dan geen therapie (bij een bepaald probleem)?
o Absolute effectiviteit
• Werkt een bepaalde therapie beter dan een andere (bij een bepaald probleem)?
o Relatieve effectiviteit

Sterke invloed ‘marktdenken’, opkomst ‘managed care’ => sterk competitief karakter

• Evolutie: focus op aantonen relatieve effectiviteit, specifieke factoren

• Jaren ’90: Evidence Based Practice = Empirically Supported Treatments (EST):

“If clinical psychology is to survive in this heyday of biological psychiatry, APA

must act to emphasize the strength of what it has to offer – a variety of
psychotherapies of proven efficacy (APA task force, 1995)”

 Criteria // aan criteria voor medicijnen (Food and Drug Administration, FDA)
 Specifieke behandelingen (manuals) voor specifieke problemen (medisch
model)
 Lijst behandelingen waarvoor empirische evidentie bestaat (RCT’s)
32
 3.1.4. OP WEG NAAR METHODOLOGISCH EN
EPISTEMOLOGISCH PLURALISME

Terug naar de basis: zoektocht naar praktijkgebaseerde evidentie.

• Context

Kritiek op benadering ‘therapie-oorlogen’ en beperkte vraagstelling

• Methodologische problemen
• Niet verwachte resultaat: geen betere hulpverlening
• TherapeutiscHe situatie blijft black box

• Methode/inhoud

Verschuiving naar methodologisch pluralistische benadering

• Naast elkaar bestaan van verschillende onderzoeksmethoden

• Bijdrage van verschillende methoden aan kennisopbouw waarderen
• Impliceert ook epistemologisch pluralisme

Practice-based evidence als aanvullend model op evidence-based practice

• Klinische praktijk in het veld onderzoeken: wat werkt? hoe werkt het?
• Bottom-up
• EBP en PBE: geen absolute tegenpolen, wel verschillend vertrekpunt
• PBE = het onderzoeken van de dagelijkse praktijk om te identificeren wat daar werkt en niet
werkt en zo evidentie te verspreiden over ‘best practices’ die in de praktijk kunnen werken.
• EBP = praktijk gebaseerd op de best beschikbare onderzoeksevidentie.

3.1.5. CONCLUSIE

Wetenschappelijke evoluties niet zomaar gevolg van accumulatie van kennis dus geen
lineaire voortgang van kennis

Maatschappelijke factoren vormen wetenschap en wetenschap vormt maatschappij

 Wetenschap als observatie van de realiteit versus wetenschap als realiteitsvormend

“The questions you ask shape the answers you get”

 Wetenschap en kliniek

33
 • 3.2. UITKOMSTONDERZOEK: EFFECTIVITEIT NADER BEKEKEN

3.2.1. VRAAG NAAR UITKOMSTEN:

SITUERING

• Verschillende onderzoeksbenaderingen, elk met eigen sterktes en beperkingen

• Doel = werkzaamheid nagaan, verantwoording afleggen, verbeteren hulpverlening

Absolute effectiviteit: werkt therapie beter dan geen therapie?

Relatieve effectiviteit: werkt een bepaalde therapie beter dan een andere?

• Verschillende voorspellingen over werkzaamheid therapie o.b.v. medisch vs.

contextueel model
PREDICTIES MEDISCH EN CONTEXTUEEL MODEL

Medisch model Contextueel model

• Psychopathologie naar analogie • Healing setting: psychotherapie als

medische aandoening emotioneel geladen
• Psychologische verklaring voor vertrouwensrelatie met helpend
stoornis persoon

• Specifiek veranderingsmechanisme • Belang van rationale: aanvaardbare

verklaring
• Specifieke therapeutische interventies
• Ritueel of procedure: behandeling in
• Specificiteit werkzaamheid
lijn met verklaring

Belang specific factors: therapeut- Belang common factors: verwachting,

technieken; component treatment rationale in verklaring en behandeling,
studies/ dismantling studies therapeutische relatie

- Contextueel: geen evidentie voor specifieke factoren verwacht

- Allegiance = de mate waarin iemand getrouw de therapeutische stroming volgt
- Adherence = de mate waarin iemand getrouw de therapie volgt.
- Therapeuteffecten = effect hangt af van de therapeut zijn persoonlijkheid

34
 MATEN VOOR EFFECTIVITEIT (DRIE STATISTISCHE UITKOMSTEN)

Aanbevolen: alle 3 de maten hanteren om werkzaamheid interventie uit te drukken.

1. Statistische significantie: gemiddeld verschil is groter dan verwacht bij toeval

• Biedt (beperkte) steun voor hypothese dat geobserveerd verschil resultaat is van
Vergelijking tussen groepen =

interventie (bv. p < .05; betrouwbaarheid van observatie)

gemiddelden-niveau

• Zegt niets over grootte, belang en klinische betekenis van gemeten verschil
2. Effect size (ES): maat voor sterkte van het geobserveerde verschil

• Indicatie voor grootte van het effect van een behandeling (maat voor effectiviteit)

• Gestandaardiseerd verschil tussen gemiddelden twee groepen

• Zeer bruikbaar voor meta-analyses = gemiddelde effectiviteit over studies heen

• Zegt niets over klinische betekenis van gemeten verschil en variatie binnen groepen
• Cohen’s d =
o 0.80 = groot effect

o 0.50 = medium effect

o 0.30 = klein effect

3. Klinische significantie

• Variatie binnen een groep; persoon-specifiek

• Maat voor klinische relevantie/merkbaarheid

• Belang: statistische (betrouwbare) verandering en gemiddeld groot effect kan

klinisch betekenisloos zijn
• Verschillende operationalisaties; meest gehanteerd: betrouwbare verandering +
normatieve vergelijking (cut-off; Jacobson & Truax, 1991)
• Klinisch betekenisvol? Beperkingen:
o Onmogelijke beoordeling voor patiënten met pre-score onder klinische cut-
off (onder cut-off -> niet-klinisch)
o Onmogelijke significante verbetering voor ernstiger, chronische populaties
o Noodzaak relevante normen per instrument (vaak ontbrekend)
o Afhankelijk van de betrouwbaarheid van het instrument
o Categorisatie onbetrouwbaar aan de categorie-uiteinden (vb. grens
hersteld vs. verbeterd?)
Outcome
o 4 groepen

Good Poor

Recovery Improvement No change Deterioration

45% recovers
Group A versus B 25% improves ?
= ”on average” 20% does not change
10% gets worse

37
 3.2.2. ONDERZOEKSBENADERINGEN

TEVREDENHEIDSONDERZOEK

WAT Vraag naar tevredenheid over therapie

DOEL Cliënten een stem geven

+ Eenvoudig

- Overschatting therapie-effecten

Sampling bias (je kan niet elke

persoon apart gaan bekijken)

Retrospectief (naar ervaring achteraf vragen)

Geen controlegroep

Voorbeeld: Seligman (1995): the Consumer Report study

• Grote survey: 4100/22000 mensen zochten professionele hulp voor psychische

problemen (2800 bij ggz hulpverlener)
• Heel veel pp -> daarom tevredenheidsonderzoek
• Algemeen grote tevredenheid
• Geen verschil tussen verschillende therapeutische benaderingen

=> “Dodo bird verdict”

• Meer verbetering bij lange termijn dan korte termijn therapie
• Hoe langer de therapie, hoe meer tevredenheid

36
PRAKTIJKGEBASEERD UITKOMSTENONDERZOEK

WAT Werkzaamheid behandelingen in klinische praktijk

DOEL Veelal korte/brede zelfrapportagematen voor symptomen (angst, depressie,

stress) en algemeen welbevinden (pre-postmetingen)

+ Mogelijkheid om eenvoudig gegevens te verzamelen van grote groepen

- Geen controlegroepen, wel vergelijken met andere informatiebronnen

Weinig controle over invullen vragenlijsten (50-60% return, follow-up moeilijk)

Geen controle over behandeling

• Voorbeeld: Stiles et al. (2008): grote effectiveness studie in UK

• 5613 volwassen patiënten (eerste lijnshulp NHS)

• Pre-postmeting: Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE): patiënt en

therapeut
• CBT(cognitive behavior therapy), PCT(person centered therapy), PDT(Psychodynamische
therapie)

37
KOSTENEFFECTIVITEITSSTUDIES

WAT Kosten-baten van psychotherapie

DOEL Economisch geïnspireerd

+ ‘Objectieve’ indicatoren: medicatiegebruik, absenteïsme, medische consultaties

- Vereist ook interpretatie (ongevallen, …)

RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS (RCT)

WAT Experimentele procedure afkomstig uit medische disciplines om de effectiviteit

van een behandeling voor een bepaald probleem na te gaan
Vertrekt vanuit assumpties medisch model van psychotherapie
• Psychopathologie naar analogie medische aandoening (entiteitsmodel)

• Werkzame factoren van een behandeling zijn de specifieke (technische)

interventies die inwerken op specifieke psychologische mechanismen
onderliggend aan specifiek probleem

DOEL Effectiviteit van behandeling voor probleem nagaan en met meer zekerheid
uitspraak kunnen doen over causaliteit (behandeling is oorzaak verschil)

+ Meest gecontroleerde test van effectiviteit

Gouden standaard?

!? Basis voor empirically supported treatment (EST) = specifieke behandeling

voor specifiek probleem die effectief bleek in RCT onderzoek.
• Specifieke invulling EBP

• ‘One size fits all’ (dit idee klopt niet!)

• Cf. Werkelijkheidsvormende waarde van wetenschap

38
 • EIGENSCHAPPEN

• Groepen vergelijken m.b.t. verandering in bepaalde uitkomstmaat (pre-post

verschil); ‘experimentele’ groep met ‘controle’ groep of 2 behandelgroepen
• Min. 2 groepen
• Randomisatie participanten over groepen heen (voorkomen systematische
verschillen)
• Interne consistentie is cruciaal
• Medische RCT: dubbel blind: therapeut en patiënt blind voor de conditie
=> onmogelijk in psychologie : therapeut moet weten van doel behandeling etc.
• Afhankelijke variabele: uitkomst (bv. verandering in bepaald symptoom)

• Onafhankelijke variabele: behandeling (standaardisatie)

1. Screening (zo homogeen mogelijk)

2. Bij wijze van toeval aan condities toegewezen
3. Interventie = behandeling
4. Post-meeting
5. Followup, zien of de effecten van de behandeling blijvend zijn.

39
 • KENMERKEN EN ASSUMPTIES ONTLEED

Experimentele logica RCT

Gericht op maximaliseren van de kans dat geobserveerde veranderingen toe te schrijven

zijn aan de behandeling via controle en standaardisatie van (interne validiteit):

1. Participanten (steekproefselectie)
2. Behandeling/therapeuten (tijdslimiet, manualisering)
3. Onderzoekers (allegiance controleren)

1. Interne validiteit maximaliseren via steekproefselectie

• Homogene groep op basis van DSM-diagnoses

• Strikte in- en exclusiecriteria
1. Moeilijkheden:
Beperkingen DSM: co
morbiditeit, geen
diagnose,
psychopathologie los van
persoonlijkheidsfunctioner
en /context, discussie
over categorieën…

o DSM legt een

entiteit vast, je kan
ze zo apart gaan
beschrijven.

2. Externe validiteit (representativiteit,

generaliseerbaarheid)

o Tot +- 75% van de patiënten met

majeure depressie, met verslaving,
met gegeneraliseerde angststoornis
worden uitgesloten in RCT’s
• Kunnen we die 25% dan
wel zien als de ruimere
populatie?

o Klinische logica  experimentele logica op basis

van aantal assumpties

40
2. Interne validiteit maximaliseren via controle behandeling

A. Tijdslimiet = vooraf vastgelegde en beperkte therapieduur => meer controle

• Pragmatische, methode gestuurde keuze

• Impliceert beperking voor wat kan onderzocht worden
• Impact op therapeutisch proces

o Tijdslimiet als mogelijke katalysator (vb. stimulans of houvast) voor

verandering en hulpmiddel voor separatie, maar niet volgens een one-size-
fits-all-principe, kan goed of slecht zijn.

• Heel beperkt onderzoek dat tijdsgelimiteerde therapie vergelijkt met open-ended

therapie

B. Manuals = gedetailleerde beschrijving van de principes en technieken van een

specifieke therapie en van de handelingen/interventies die een therapeut verondersteld
wordt te stellen

• Adherence = Mate waarin therapeut de patiënt benadert en interventies stelt

zoals voorgeschreven door de manual en interventies en procedures vermijdt die
door de manual afgeraden worden

• Via training en gebruik manuals adherence maximaliseren => meer controle

• Differentiële predicties medisch en contextueel model:

o Medisch model: adherence is cruciaal: als specifieke elementen outcome

bepalen, moet adherence gerelateerd zijn aan outcome

o Contextueel model: behandelingen moeten coherent en consistent zijn

(rationale), maar technische adherence aan protocol niet vereist

o Onderzoeksbevindingen: geen relatie tussen adherence en uitkomsten

• Moeilijkheid: conflict tussen responsiviteit en adherence

o Responsiviteit = gedrag dat wordt beïnvloedt door veranderende

contexten; belangrijke psychologische vaardigheid; wordt ook
verondersteld binnen manuals bv. vragen in de les, plots wenen tijdens
therapie, …

o Conflict tussen systematische verschillen a.g.v. responsiviteit en assumptie

RCT dat er enkele willekeurige verschillen zijn door standaardisatie

41
3. Interne validiteit maximaliseren via controle onderzoekersallegiance

Allegiance = affiniteit van de onderzoeker met bepaalde behandeling/theorie

• Verschil tussen medisch (niet van belang, juiste technische interventies) en

contextueel (overtuiging wordt geacht een belangrijke rol te spelen) model

• Onderzoekersallegiance heeft substantieel effect op uitkomsten vergelijkende

studies:

o Munder et al. (2013): meta-meta-analyse over verband allegiance

onderzoeker en outcome:

Relatieve behandelingseffecten < het verwachte verschil tussen

behandelingen met en zonder onderzoekersallegiance

o Belang minimaliseren onderzoekersallegiance in RCT’s

• Ook allegiance therapeut: overtuiging rationale en werkzaamheid model en

behandeling (belangrijk vanuit contextueel model)

o Brengen we via standaardisatie in orde.

• META-ANALYSES

• Brengt resultaten van verschillende RCT’s op systematische manier samen =>

overall effect berekenen

• Oplossing voor aantal beperkingen enkelvoudige studies

o Zegt iets over de gemiddelde los van de groepsgrootte.

• Maar kunnen eveneens onderhevig zijn aan slechte methodes en misinterpretatie:

o Publicatiebias => selectiebias, studies waarbij geen effect is worden niet

gepubliceerd, waardoor er overschatting van het effect is
• Geen nulresultaten gepubliceerd.

o Slechte kwaliteit basisstudies kan niet verholpen worden

o Appels en peren vergelijken bv. verschillende behandelvormen

3.2.3. EFFECTIVITEITSONDERZOEK: SAMENVATTING BEVINDINGEN

Absolute/globale effectiviteit: groot effect van psychotherapie (d= 0.80: de

gemiddelde cliënt die therapie krijgt is beter af dan 79% van de onbehandelde cliënten).

Relatieve effectiviteit: geen of kleine verschillen tussen therapieën (0.0 < d < .20)

Verschillende vormen van onderzoek vinden gelijkaardige resultaten

• Dodo bird effect of equivalentieparadox

o Nauwelijks verschil tussen therapievormen
• Hoe interpreteren? => debat medisch en contextueel model
• Zelfstudie- artikels Wampold, DeRubeis en Mulders

42
43
 Voorbij gemiddelden:

• Grote verschillen binnen groepen (verslechten, status quo, verbeteren)

• Veel drop-out
• Veel herval, veel bijkomende behandelingen
• Onderzoeken we de juiste vragen?

Vragen die overblijven: Wat is hersteld zijn? Onderzoeken we de uitkomst die we

onderzoeken? Vinden mensen ook belangrijk wat we onderzoeken? Hoe gebeurt proces?
• Wampold (2007): psychotherapy: the humanistic (and effective) treatment

• Pleidooi voor een humanistische, contextuele opvatting van psychotherapie

• Belang verklaring patiënt (rationale) voor eigen problemen
• Psychotherapie: nieuwe verklaring via interactie tussen therapeut en patiënt
• Behandeling sluit aan bij aangeboden verklaring => hoop op verandering
• Juistheid verklaring van ondergeschikt belang; aanvaarding cruciaal

Argumenten voor contextueel model:

1. Absolute effectiviteit: hoge werkzaamheid psychotherapie
2. Relatieve effectiviteit: “… there is little evidence, after decades of clinical trials
with children and adults, that for any diagnosis, one treatment has been shown to
be demonstrably superior to another”
3. Geen evidentie voor specifieke factoren:
“therapie-ontmantelingsdesigns”
• Derubeis et al. (2005): a conceptual and methodological analysis of the
nonspecifics argument

Pleidooi voor belang specificiteit (medisch model):

1. Kritieken op Dodo bird verdict

• Klopt niet dat er superioriteit wordt vastgesteld

• Het is niet omdat er gelijkaardig effect wordt gevonden dat dat effect op eenzelfde
manier bereikt wordt en dus enkel via de algemene factoren
• Zegt dat er wel degelijk behandelingen zijn die beter zijn dan andere.
• Niet common factors die de basis zijn, maar de specificiteit van de
verschillende technieken.

44
2. Kritieken op therapeutische relatie als verklaring voor uitkomstequivalentie (cf.
Wampold)

• Hoeveel variantie in de uitkomsten kan verklaard worden door variatie in de

therapeutische relatie?
• Betekenis verband: wie of wat is verantwoordelijk voor de variabiliteit in de
therapeutische relatie? Therapeut of cliënt?
• Waarschijnlijk combinatie tussen beiden
• Kunnen er wel causale conclusies getrokken worden uit het gevonden verband
tussen uitkomsten en de therapeutische relatie?

=> cf. Falkenström et al. (2013). “Therapeutic alliance predicts symptomatic

improvement session by session”

3.2.4. UITKOMSTEN METEN: HET VRAAGSTUK VAN DE

AFHANKELIJKE VARIABELE

Wat is een goede uitkomst van psychotherapie?

• Verdwijnen symptomen?
• Verdwijnen ‘mentale aandoening’?
• Verbeterd algemeen welbevinden? Kwaliteit van leven?
• Meer sociaal aangepast functioneren?
• Verhoogd zelfinzicht?

Cf. primaire uitkomstenmaat in uitkomstonderzoek

Afstemming tussen doel behandeling (OV) en uitkomst-criterium (AV): wegen we

appelsienen met thermometers? Niet voor elke vorm van therapie dezelfde vorm van
meten!

MAAR: (Hoe) kunnen we uitkomsten dan wel meten? Meten is weten?

Is meten neutraal?

• Vraag bepaalt antwoord dat je kan krijgen

• Vragen weerspiegelen assumpties onderzoekers eerder dan ervaring participant
• Participanten kunnen enkel antwoorden op de vragen die ze krijgen
• Vragenlijsten beperken het gene dat je te weten komt – je vertrekt vanuit
assumpties onderzoeker.
• Interpretaties van vragen en antwoordschalen verschillen over participanten heen

45
Beperkingen aan meten: mogelijke vormen van bias

• Hello-Goodbye effect = als mensen in therapie toekomen willen ze tonen dat

het niet gaat, als je afrondt wil je tonen dat het beter is
• Demand effects/responsiviteit cliënten
• Defensive mental health: zelfrapportage kan geen verschil maken tussen echte
mentale gezondheid en defensief voorgewende mentale gezondheid

3.2.5. KWALITATIEVE UITKOMSTSTUDIES

• Stem geven aan cliënten ( onderzoekersperspectief)

• Dmv open vragen
• Begrijpen van positieve en negatieve effecten van therapie
• Inzicht in ervaring en betekenis van therapie voor cliënten
• Vaak via interviews
• Mixed method: ervaringen achter de cijfers
• Geven achtergrondinfo en vragen naar verhalen
• Minder scherp onderscheid tussen uitkomst en proces

Binder et al.: qualitative exploration of ‘good outcome’ from a patients’

point of view

Symptomen komen zelden op eerste plaats!

Factoren die cliënten

belangrijk vonden bij
therapie:
- Inzicht krijgen
- Acceptatie
- Symptoomreductie
- Coping

Minder simpel dan 4 categorieën: er veranderen dingen voor mensen, maar er blijven
ook altijd dingen over. Non-lineair proces waar cliënt gevoel heeft dat er “iets gebeurt”.

46
Proces van therapie:
cirkelvormig -> gaat
met vallen en opstaan.

47
 3.3. PROCESONDERZOEK: DE BLACK BOX VAN DE
THERAPEUTISCHE SITUATIE

Vraag naar proces

• Veel interventies die verandering teweegbrengen, maar nog geen evidence-based

verklaring voor hoe/waarom die verandering teweegbrengen, niets over de
mechanismen waardoor behandelingen werken.
• Dus het is bewezen dat psychotherapie werkzaam is, maar we weten nog altijd
niet wat er voor zorgt dat een behandeling werkt = black-box

Hoe/waarom is therapie werkzaam? identificeren processen verbonden met uitkomsten:

• Oorzaak = variabele of interventie die leidt tot of verantwoordelijk is voor de

uitkomst of verandering
• Mediator = tussenliggende variabele die (statistisch) de relatie tussen interventie
en uitkomst (deels) kan verklaren
• Moderator = karakteristiek die de richting of sterkte van het verband tussen
onafhankelijke en afhankelijke variabele beïnvloedt
• Veranderingsmechanisme = therapeutische processen of stappen waarlangs
verandering tot stand komt
• Voorbij factoriële benadering? => holistisch begrijpen complexe fenomenen

• Experiment moet zo gestandaardiseerd mogelijk zijn om oorzaak-gevolg

verbanden te vinden. Maar de black-box is nog niet opgelost -> daar
hebben we de mediator nodig.

48
 • Complex, moeilijk te definiëren onderzoeksveld.
• Doel = begrijpen en verbeteren hulpverlening
• Veelheid aan mogelijke vragen, onderwerpen => belang
theorie
• Veelheid aan methodes (experimenteel, onderzoek,
kwalitatief onderzoek, observatie, vragenlijsten, geleide
herinnering, gevalstudies…)
• Geleide herinnering: gesprek opnemen via video en
achteraf opnieuw analyseren.
• Best kwalitatief: om tot rijke beschrijvingen te
komen.
• Procesonderzoek moeilijkheden:
• Complexe, soms moeilijk vatbare fenomenen
• Moeilijk te observeren en te meten.
• Onderzoek binnen therapeutische context:
• Ethische implicaties (men wordt niet graag
opgenomen)
• Mogelijke interferentie in therapeutisch proces
• Er wordt ook meer gelet op de houding,
dingen worden achtergehouden.
• Goede manier zou zijn: vragenlijst.

3.3.1. PROCESONDERZOEK INHOUDELIJK INDELEN

Verschillende focus op basis van inhoud proces:

• Algemene condities binnen therapeutische relatie (bv. empathie)

• Opeenvolging acties therapeut en cliënt
• Ervaringen therapeut en cliënt
• Formele eigenschappen behandeling (bv. frequentie, aantal sessies…)

Verschillende focus op basis van analyse-eenheid:

• Individueel (therapeut of cliënt)

• Dyadisch of relationeel (interactie)

Verschillende focus op basis van tijdsschaal:

• Microprocessen: gaan zeer in detail

• Therapeutische episodes, events
• Therapeutic rupture = breuk tussen cliënt en therapeut -> hoe los je dit op?
• Volledige sessie
• Volledige therapie
• Hoe korter de tijdsschaal, hoe gedetailleerder

49
 3.3.4. THERAPEUTFACTOREN

Bv. Okiishi et al. (2003). Waiting for supershrink: an empirical analysis of therapist effects

Hoe verschillen tussen therapeuten verklaren?

• Ervaring, opleiding, … voorspellen

verschillen niet

• Faciliterende interpersoonlijke
vaardigheden (conflicthantering)

• Belang ‘levenslang leren’

• Belang openheid voor feedback

Belang verder onderzoek! Belang onderzoek naar interactie met cliëntfactoren.
- Leunt dus aan met het contextueel model: invloed therapeut op
interventie.
- Betekent niet dat sommige therapeuten beter zijn dan anderen.
• Invloed relatie met de cliënt.
3.3.5. CLIËNTFACTOREN

• Demografische variabelen (leeftijd, gender, opleidingsniveau)

o Speelt geen rol
• Ernst, chroniciteit (hoe lang al) pathologie, co-morbiditeit
o Speelt grote rol
• Persoonlijke karakteristieken (engagement, hechting, perfectionisme…)
o Speelt een rol
• Verwachtingen en voorkeuren

Al meer onderzoek naar interacties tussen factoren, maar staat nog in kinderschoenen

50
48
 3.3.6. HELPENDE EN NIET-HELPENDE FACTOREN

• Hoe ervaren patiënten therapie?

• Welke factoren zijn voor patiënten zelf belangrijk?
• Wanneer en hoe zijn deze factoren belangrijk of helpend?

Qualitative meta-analysis examining client’s experiences of psychotherapy: a new agenda.

- 5 clusters
• 1: verandering komt door belangstelling naar cliënt toe
• 2: zorgzaam en niet oordelend zijn
• 3: de therapeutische vaardigheden zijn van belang maar je moet ook
authentiek zijn
• 4: verschillen tussen de therapeut en cliënt moeten bespreekbaar zijn.
• 5: je moet je aanpassen aan de veranderende noden van de cliënt, zorg dat
Hij de controle heeft.

3.3.3. SPECIFIEKE OF ALGEMENE FACTOREN?

• Artikel Mulder, Murray, & Rucklidge (2017): Common versus specific factors in
psychotherapy: opening the black box

• Complexiteit psychotherapie  weinig geweten over veranderingsmechanismen

• Vraag naar rol specifieke en ‘algemene’ (common) factoren
• Paradigmatisch verschillend uitgangspunt
• Echter: kloof misschien minder diep dan het lijkt?

51
Nilsson et al. Patient’s experiences of change in cognitive-behavioral therapy and
psychodynamic therapy a qualitative comparative study

Ook al hebben therapieën gemeenschappelijke uitkomst, er spelen aantal algemene of

specifieke factoren een rol. Stukje gevolg van al het experimenteel onderzoek en het
leggen van de focus op die specifieke en algemen factoren.

2 therapieën vergeleken met telkens tevreden en ontevreden patiënten. Qua uitkomst

zijn ze gelijk. Qua mening van patiënten enkele gemeenschappelijke zeggen, maar ook
specifieke zaken die verschillen tussen de therapieën die niet weerspiegelen in
gemeenschappelijke uitkomst.
Kern:

“Weten dat er zorg is en gekend zijn ondersteunt de mogelijkheid van patiënten om actief
belemmerende ervaringspatronen te erkennen en onbeantwoorde noden te adresseren”

• Belang onderkennen van voordien niet erkende patronen en kwetsbare noden als
centraal proces overheen therapeutische oriëntaties

• Belang ontwikkelen van bepaalde nieuwsgierigheid naar eigen ervaringen,

patronen en noden

• Holistische veranderingen (generalisatie verandering in één domein naar andere)

• Verandering gefaciliteerd door therapeutische relatie waarin patiënten zich

begrepen voelen en zorg ervaren maar waarin die zorg niet beklemmend of rigide
wordt

• Machts- en culturele verschillen vormen uitdaging voor therapeutische relatie

52
 3.3.7. CASE-BASED EVIDENCE: THERAPEUTISCH PROCES IN ACTIE

• Systematische en experimentele gevalstudies

o Is een experimenteel design

• Van focus op uitkomsten (experimentele gevalstudies) naar integratie uitkomst-

proces

• Narratieve descriptie proces gegrond in kwantitatieve en kwalitatieve data:

o Mogelijkheid om processen over de tijd te bestuderen

o Mogelijkheid om onderling afhankelijke processen te bestuderen

o Mogelijkheid om complexe causale relaties in kaart te brengen (meervoudig)

• Time series analysis = patiënten over de tijd volgen dus verandering zichtbaar

• Triangulatie: integreren verschillende bronnen, analysemethoden, onderzoekers…

• Overbruggen kloof praktijk - onderzoek

• Op zich of geïntegreerd in ander onderzoek

bv. Lunn et al. multiple case study in RCT

3.4. BESLUITEN OVER ONDERZOEK NAAR UITKOMSTEN EN PROCESSEN

Onderzoeksobject van de klinische psychologie:

• Therapeutische situatie: systematisch gebruiken van menselijke relatie voor

therapeutische doeleinden
• Complexe en non-lineaire processen
• Gelaagde fenomenen

Vertrekpunt: hoe beschouwen we en gaan we om met een klinisch probleem?

• Basisassumpties: wetenschapsfilosofische kaders als achtergrond voor

verschillende benaderingen
• Cf. 7 kernvragen
o We beginnen op basis van de 7 kernvragen -> zo krijg je een speciale
invulling van je onderzoek
• Evidence-based practice: verschillende operationalisaties

Veelzijdigheid opvattingen en onderzoeksbenaderingen weerspiegelen complexiteit

Geen zwart of wit verhaal, maar wel blijvend spanningsveld
• Medisch vs. Contextueel
• Specifiek vs. Algemeen
• Top-down vs. bottom-up
• Nomothetisch (groep) vs. idiografisch (individu) perspectief
• Empirisch-analytische vs. hermeneutisch-interpretatieve benadering

53
EST (Empirically Supported Treatments) beweging zorgde voor meer empirische houding
in de klinische psychologie, maar …

• Sluit heel wat bevindingen uit (patiënt- en therapeutfactoren, culturele inbedding,

processen, …)

• Onhoudbaarheid medisch model?

o One size does not fit all?

• Heel veel onderzoek vanuit de
Westerse bril.
• Niet alleen de common factors en
specifieke factoren van belang.

o Opdeling specifieke en algemene factoren als

artefact van methode/model?

• Beperkingen RCT methode

o Balans interne/externe validiteit

o Onderzoek is niet neutraal

• Er moeten keuzes gemaakt worden: deze hangen vast aan je

Theoretisch standpunt.

o Limieten aan meten van psychische fenomenen

Geen gemakkelijke opgave …

APA (2006): “EBPP is the integration of the best available research with clinical expertise
in the context of patient characteristics, culture, and preferences. The purpose of EBPP is
to promote effective psychological practice and enhance public health by applying
empirically supported principles of psychological assessment, case formulation,
therapeutic relationship, and intervention.”

3.5. EVIDENCE BASED PRACTICE IN DE PRAKTIJK: DE VERTALING MAKEN

3.5.1. KLOOF WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK EN PRAKTIJK

Kloof praktijk – wetenschappelijk onderzoek (Morrow-Bradley, 1986; Abma, 2010)

Clinici lezen nauwelijks wetenschappelijk onderzoek
Wetenschappelijk onderzoek heeft vaak beperkte klinische relevantie
Redenen:
• Toegankelijkheid
o Betalend (WoS)
• Techniciteit (jargon, ≠ opvattingen over mens en therapeutische situatie)
o Veel statistiek
• Kloof tussen formele en praktisch situationele kennis

54
 FORMEEL VS. PRAKTISCH/SITUATIONEEL DENKEN

Klinische situatie

• Complex en dynamisch
• Context
• Voortdurend beslissingsproces

Formeel denken

• Regelgebaseerd
o Bvb behandeling trauma: moet aan de hand van psychotherapie maar in
de praktijk moeilijk om aan te houden
• Algemeen

Praktisch/situationeel denken

• Complexe denkvorm
• Verloopt (groten)deels buiten bewustzijn, automatisch
• Belang reflectie

Episteme =
epistemologie
Techne =
kennis over de
stappen om tot een
bepaalt product te
komen
Phronesis =
praktisch,
situationeel denken.

55
 PRAKTISCH/SITUATIONEEL DENKEN IN DE KLINISCHE
PRAKTIJK
• Aard

• Meervoudig, ingewikkeld en veranderend

o Bvb lezen van een boek na 5 jaar -> ga je nu anders interpreteren!
• Cultuur (algemeen en specifiek), theorie, wetenschappelijk onderzoek, ervaring
(zelf en plaatsvervangend)…
• Vertaling wetenschappelijk onderzoek naar klinische praktijk
o Want cliënt heeft eigen persoonlijke ervaring, denkwijzen.
• “Apperceptieve massa”

• Functie

• Organiseert ervaring
• Verfijnt beslissingsproces
• Niet determinerend
o Je moet snappen hoe iets in elkaar zit om er dingen voer te kunnen zeggen,
maakt de ervaring ook rijker.

• Plaats van onderzoek

• Belang van APA richtlijn dat verschillende vormen van evidentie nodig zijn
• Belang van goede descriptie in onderzoek: cf. vraag clinici naar proces-
uitkomststudies die concreet beschrijven hoe therapie verloopt en focussen op
belangrijke veranderingsmomenten en de therapeutische relatie
• RCT kan ook gebruikt worden in klinische context door…
o Beyond pre-post
o Aandacht voor interindividuele verschillen
o Mixed method
o Onderzoeksproces als data
o Belang descriptie

56
 3.5.2. EVIDENCE BASED PRACTICE IN DE GGZ

In hoeverre APA model aanwezig? Focus op medische benadering? Technocratisering?

Belang dat er een keuze is, geen 1 behandelmodel opleggen bv. NICE guidelines

“De nieuwe GGZ”: beweging vanuit Nederlandse GGZ

• Jim Van Os
• Van een Platonisch gezondheidsideaal…
o Afwezigheid van ziekte
o Complete staat van welbevinden
o => scherp onderscheid ziek-gezond
o => passieve positie cliënt, expertpositie hulpverlener

• Naar een positieve definiëring van gezondheid:

o “Het vermogen zich aan te passen en zelf de regie te voeren, gegeven
psychische, lichamelijke en sociale uitdagingen”
o Aandacht voor betekenisvolle doelen en zingeving
=> gezondheid als continuüm
=> Actieve betrokkenheid cliënt (empowerment)

4. Algemene klinische vaardigheden

4.1. SITUERING: PROCES VAN HULPVERLENING
• Stadia in HV

• Opbouwen therapeutische relatie en exploratie problemen (cliëntperspectief)

• Assessment (expertperspectief)
o Belang van gedeelde beslissingen nemen. Meegeven van eigen inzichten zodat
de cliënt ook bijleert.
• Therapiedoelstellingen, selecteren en implementeren van een strategie
• Evaluatie en beëindigen
o De eerste gesprekken zijn heel belangrijk -> je moet non-directief zijn.
o Geen te gerichte vragen stellen om zo een goede overview te krijgen van
de ervaring.

Diagnostiek / Assessment = een geïndividualiseerd onderzoek bij een persoon met als
bedoeling een zorg op maat te indiceren en te evalueren

• Uniek, gedetailleerd beeld van cliënt en zijn context

• Diagnostiek staat in dienst van de behandeling (functionele diagnostiek)

 Mogelijkheid tot classificatie

57
 Doelen eerste gesprek

1. Werkrelatie – Vertrouwensrelatie installeren

• Verschilt met type persoon – hoe bereid is de cliënt om te spreken?
2. Probleemverkenning
• Alle informatie verzamelen.
3. Eerste ordening problemen
• Zien wat er gaande is, kan je de persoon wel helpen, werkt de relatie, …
4. Duidelijkheid verschaffen
• Mensen komen vaak voor de eerste keer op therapie, zonder idee over
hoe dat in zijn werk gaat. Je legt dus als therapeut eerst uit wat er te
wachten staat.
5. Issues die directe aandacht vereisen
• Topics die je niet zomaar kan verplaatsen; veiligheid (mishandeling),
levensgebeurtenissen (echtscheiding aankondigen morgen), …

4.2. BASISHOUDING

Gebaseerd op “client-centered” therapie (Rogers):

• Basisprincipe client-centered = iedereen heeft een inherente tendens om te

streven naar groei, zelf-realisatie en zelfsturing
• Deze tendens realiseert zich wanneer individuen toegang hebben tot condities (in
en buiten therapie) die groei bevorderen
• De meeste therapiescholen maken gebruik van deze CCT in het eerste gesprek.

In therapie 3 condities voor groei

1. Empathie
2. Echtheid
3. Onvoorwaardelijke acceptatie

- Discussie over deze condities als voldoende voorwaarden voor verandering bv.
tegenover iemand met dwangstoornis zijn deze condities niet voldoende om
verandering vast te stellen.

- Eensgezindheid over de noodzaak van deze factoren

58
 • 4.2.1. EMPATHIE

Rogers (1957): “(..) the therapist’s sensitive ability and willingness to understand clients’
thoughts, feelings, and struggles from their point of view”

Belangrijke en noodzakelijke facetten

1. Intrapersoonlijke beleving door therapeut

• Pas doen als je het hele plaatje weet, anders kom je vals over.
2. Communicatie door therapeut (moet samen hangen met intrapersoonlijke
beleving bv. niet “wat goed dat je hier bent” op eerste sessie als je nog niets van
cliënt weet)
3. Receptie van communicatie door cliënt
• Oppassen met wat je zegt: bv nog geen emoties benoemen, kan in het
begin als bedreigend ervaren worden.

Intrapersoonlijke vaardigheden, echter géén trait

• Empathie wordt te hard beïnvloed door contextuele variabelen, kan
dus geen trekeigenschap zijn.
Per persoon verschillend. Afhankelijk van:
• Kenmerken cliënt (probleemgerelateerd/-ongerelateerd)
o Makkelijker inzicht krijgen als je persoonlijke ervaring hebt.
• Kenmerken setting (noodzaak van directiviteit)
o bv. hoeveel tijd je hebt
• Interactie kenmerken cliënt & hulpverlener: geen statisch gegeven!
o Voeling met de cliënt
• Leergeschiedenis hulpverlener
o Werken aan de stukken waar je moeite mee hebt.
• Levenservaring hulpverlener
o Zelfzorg na ontvangen zware materie.
• Huidige levenssituatie hulpverlener
o bv. moeilijk met scheiding en cliënt komt er zelf mee (echtscheiding bv.),
gevaarlijk voor projectie

Basishouding voor hulpverlener

= Mensen helpen zichzelf te helpen: uitgaan van de autonomie van de persoon. Doel van
therapeut is om zichzelf overbodig te maken.

1. Vooral willen begrijpen, verandering/oplossing vinden is niet meteen noodzakelijk

• Zorgt er voor dat er ruimte is voor gesprek en begrip.
2. Actief luisteren naar de cliënt; over probleem in het leven, maar ook over het goede
• Door hun bril kijken, dan komt empathie vanzelf.
3. Concretiseren bv. naar voorbeelden vragen, …
• Heel belangrijk: bevragen hoe iets precies is gelopen in iemands leven.

Rust en ruimte nemen voor een gesprek. Als hulpverlener bewust zijn van problemen en
pijnpunten. Door de cliënt te laten uitpraten verhoog je diens autonomie en zo kan die
zelf al tot begrip komen.

59
Inlevingsvermogen

Componenten:
1. Cognitief = aandacht besteden aan en actief bezig zijn met
2. Affectief = eigen emoties, niet per se match met emoties cliënt
3. Gedrag

- Empathie kan zowel verbaal als non-verbaal worden gecommuniceerd

- Mogelijkheid om iemand te begrijpen vanuit hun referentiekader eerder dan
eigen kader.
- Flexibiliteit van de hulpverlener. Betekent denken met niet voor of over cliënt
• Vb: cliënt spreekt huiselijk geweld goed -> betekent niet dat je als
therapeut akkoord moet gaan. Dit voorbeeld vraagt heel wat van je
flexibiliteit. Je moet proberen begrijpen, niet goedkeuren. Je kan
navragen hoe dit tot stand gekomen is (bv ouderlijk gezin keurde dit
ook goed)
- Niet zwart-wit! Ook kunnen denken aan bv. veiligheid van anderen, … = denken over cliënt

Voorbeeld: iemand die afkomt met “ze zei nee, maar haar ogen zeiden ja”, of iemand
extreem-rechts terwijl je zelfs extreem-links bent, …
Verbaal

• Toon verlangen om te begrijpen vanuit referentiekader cliënt (vragen, statements)

o Alles begint met je interesse om deze persoon beter te leren kennen – dus nog
NIET veranderen.
• Praat over wat belangrijk is voor cliënt
• Refereer aan de gevoelens van de cliënt bv. gevoelens in boodschappen benoemen,
‘op welke manier was je boos?’.

• = primaire empathie

• Refereer aan impliciete boodschappen van de cliënt bv. benoemen dat partner er
niet graag bij zit, benoemen van diens emoties lokt vaak al een uitleg uit.
• = additieve empathie

Voorbeeld
CL: “ik heb geprobeerd mijn vader te begrijpen, maar het lukt me niet”

• HV: wel “Kan je me uitleggen hoe dat voelt?”

• HV: niet “Klinkt lastig hoor. Heb je het dit met je moeder besproken?”

Non-verbaal

• Oogcontact
• Naar voor leunen
• Naar cliënt kijken
• Open arm positie

Matchen met non-verbaal gedrag van cliënt = spiegelen

60
 • 4.2.2. ECHTHEID

Echtheid = zichzelf zijn zonder een rol te spelen

- Hulpverleners getraind om “professioneel” te zijn, echtheid refereert naar

mens zijn en samenwerken met cliënt.

- Draagt bij tot betere therapeutische relatie omdat het emotionele afstand
kleiner maakt

- Zichzelf zijn zonder een rol te spelen.

• je moet niet alleen de hulpverlener zijn, ook de persoon er achter.

Belangrijke facetten

1. Rolgedrag
2. Congruentie
3. Spontaneïteit
4. Openheid

Echtheid of congruentie is een belangrijke faciliterende conditie

• Cliënten hebben vaak veel ervaring met discrepante boodschappen: detecteren

incongruentie
o Vb mama zegt je mag doen wat je wilt zolang je studeert om dokter te
worden.

• Discrepantie verbaal/non-verbaal

• Detectie van incongruentie => wantrouwen

• Beginnersfouten: te vroeg te empathisch, te vroeg prijzend

o Dit vraagt communicatieskills.

1. ROLGEDRAG VS. JEZELF ZIJN

• Echtheid wanneer rol, autoriteit en status niet over beklemtoond worden

o Je moet down-playen, niet te professioneel overkomen. Rustig aandoen.
o Op zoek gaan naar dingen die overeenkomen.

• Bij hulpverlener die zich goed voelt bij cliënten en geen nood heeft een rol op zich
te nemen om comfortabel te voelen

• Teveel klemtoon op rol en positie kan overbodige emotionele afstand creëren en

intimidatie van cliënt
2. CONGRUENTIE

• Woorden, gedrag en gevoelens van hulpverlener zijn consistent

• Onder ogen zien van negatieve en positieve gevoelens in sessie en consistent

gedragen

o Emotioneel beschikbaar zijn.

• Anders risico op inconsistent gedragen als hulpverlener (bv. negatieve gevoelens

niet uiten, maar wel afstandelijk reageren)
61
62
 3. SPONTANITEIT

• Vaardigheid om zich op een natuurlijke manier uit te drukken zonder uitgekiend of

artificieel gedrag
• Cliënt mag weten dat je menselijk bent.

• Met tact omgaan met cliënt zonder over alles bedachtzaam te zijn

• Betekent niet dat hulpverleners elke gedachte/gevoel moeten verbaliseren!

• Maar zorg dat hulpverlening in functie van de cliënt is. Je kijkt naar de
reactie en zorgt dat alles wat je doet zinnig is voor de cliënt.

4. OPENHEID EN ZELFONTHULLING

• Openheid

• Open zijn over zelf, complexe vaardigheid die voorzichtig moet worden gebruikt

• Elke informatie over zelf die hulpverlener aan cliënt doorgeeft

• Meestal kiest hulpverlener om verbaal iets over zelf te vertellen, maar continue
stroom van non-verbale info over zelf, waarvoor minder “gekozen” wordt
• Zelfonthulling

Soort informatie over zelf kan variëren:

• Demografisch vs. persoonlijk

• Positief vs. negatief

Persoonlijke informatie: vaak gevoelens parallel aan gevoelens cliënt

• “Ik voel ook niet alleen positieve gevoelens t.a.v. mijn kinderen”

• “Ik ben ook wel eens verrast geweest door de sterk positieve gevoelens die ik had
t.a.v. een goede vriend”
Positieve informatie over zelf: persoonlijke sterkten, succeservaringen

• “Ik tracht wel eerlijk te zijn tegenover anderen, als er iets is, zeg ik dat op een
tactvolle manier”.

Negatieve informatie over zelf: persoonlijke grenzen en beperkingen, faalervaringen,

situaties waarin ongepast werd gedragen

• “Ik heb het vaak ook moeilijk met beslissingen nemen zonder advies van anderen”.

Redenen om zelfonthulling te gebruiken

• Open en faciliterende sfeer creëren (hulpverlener is gevoelig en warm)

• Reduceren van afstand t.a.v. cliënt
• Zelfonthulling of expressie gevoelens bij cliënt bevorderen
• Perceptie op probleem en gedrag bij cliënt veranderen, nieuw perspectief bieden
nodig om doel te bereiken

63
Basisregels rond wat, wanneer, en in welke mate informatie over zelf wordt gegeven

• Gaat niet om wel of niet

• Breedte = cumulatieve mate waarin info wordt gegeven: moderaat beter dan
veel (indiscreet, teveel met zelf bezig, nood aan therapie) of weinig (afstand)
• Duur = tijd die wordt gespendeerd
1. Teveel geeft te weinig tijd aan cliënt,
2. Capaciteit cliënt om iets uit zelfonthulling te halen (welzijn cliënt)

• 4.2.3. UNCONDITIONAL POSITIVE REGARD

Onvoorwaardelijke acceptatie = vaardigheid om cliënt te appreciëren als een persoon

met waarde en waardigheid

Belangrijke functie in uitbouw therapeutische relatie: (1) wil om met cliënt te werken, (2)
interesse in cliënt als persoon, (3) acceptatie cliënt

4 componenten:

1. Betrokkenheid tonen t.a.v. cliënt

2. Inspanning doen om cliënt te begrijpen
3. Onvoorwaardelijke aanvaarding (grenzen?)
4. Warmte uitdrukken en nabijheid

1. BETROKKENHEID

De wil om met cliënt te werken en interesse om dit te doen

• Basis: Op tijd zijn op afspraak, tijd vrijmaken voor cliënt, privacy voor cliënt
reserveren, vertrouwen respecteren
• Gevorderd: cliënt heeft gevoel dat hij/zij bij je terecht kan als het niet meer gaat

Barrières zijn gebrek aan tijd en gebrek aan oprechte zorg/bezorgdheid.

2. BEGRIP

Cliënt voelt zich gerespecteerd in de mate dat hij/zij voelt hoe de therapeut probeert te
begrijpen en bezorgd is rond problemen.

• Door empathie te tonen, vragen te stellen die informatie belangrijk voor cliënt
onthullen, commentaar te geven die interesse in begrip cliënt ondersteunen

=> Respect voor wat de cliënt belangrijk vindt, ook al ben je niet akkoord

• Actief luisteren ook belangrijk medium: parafraseren en reflecteren

64
 3. AANVAARDING

Niet veroordelend:

• Attitude hulpverlener om gedachten/gevoelens cliënt niet af te keuren

• Onvoorwaardelijke inleving

• Hulpverlener moet (covert) gedachten/gevoelens rond cliënt bij zichzelf nagaan

(comfortabel voelen)

• Moeilijkheid om persoonlijke en culturele vertekeningen te plaatsen. Hulpverlening

verschilt van andere sociale interacties

• Ga uit van de goede wil van de cliënt (weerstand is geen teken van kwade wil)

Niet te snel oordelen, niet beoordelen, niet eigen waarden opdringen

 NIET onvoorwaardelijk goedkeuren, WEL gezichtspunt van cliënt serieus nemen en

cliënt helpen eisen aan zichzelf te stellen

Voorbeeld:

CL: “Ik ga volgend seizoen meedoen aan Tempation Island!”

HV ???

CL: “Ik weet niet meer wat ik met hem moet doen. Niks helpt. Ik heb gehoord dat
bachbloesems helpen tegen depressie. Misschien moet ik dat eens proberen.”

HV:

Niet “De effectiviteit van bachbloesemtherapie is nog niet echt aangetoond en bovendien
lijkt de therapie vooral te werken owv het placebo-effect. Je verbetert omdat je er in
gelooft, maar eigenlijk is het een effect van spontaan herstel.”

Wel “Het klinkt alsof je heel erg begaan met de depressie van je zoon en dat je daarbij
op heel wat frustraties botst. We gaan het zo meteen hebben over de voor- en nadelen
van bachbloesemtherapie en andere mogelijke interventies. Ik zou eerst graag wat meer
horen over je zoon zodat ik zijn problemen beter kan proberen begrijpen.”

65
 4. WARMTE EN NABIJHEID

Warmte:

• Zonder warmte zijn strategieën of technieken misschien wel technisch correct

maar therapeutisch impotent (Goldstein, 1986)

• Warmte reduceert onpersoonlijk karakter interventies of behandeling

• Warmte lokt warmte uit (vooral bruikbaar bij vijandige of weigerachtige cliënten)

Nabijheid:

• Wanneer nabijheid niet aanwezig is in therapeutische relatie, is er van beide

kanten onzekerheid (desinteresse, opgekropte gevoelens, defensiviteit, irritatie)

• Bij nabijheid reflecteert hulpverlener op gedachte, gevoel, gedrag van (1)

hulpverlener of (2) cliënt, of (3) de relatie

• Nabijheid is niet een doel op zich, maar een middel in opbouw therapeutische relatie

o Hulpverlener nabijheid = “Blij u te zien; sorry, ik kan niet goed volgen,

laat we het nog eens overlopen, …”

o Cliënt nabijheid = “Je lijkt zenuwachtig en wat onwennig om rond dit

onderwerp te praten; Je lacht nu, je moet er heel blij om zijn”

o Relatie nabijheid = “Ik ben blij dat je dat met mij kan delen, ik heb het
gevoel dat we ergens geraken vandaag”

• COMMUNICATIE WARMTE EN NABIJHEID

Nabijheid bruikbaar bij overdracht en tegenoverdracht !!

• Twijfel bij cliënt (…het voelt aan alsof je je woorden wikt en weegt)

• Vijandigheid, irritatie, boosheid (...ik voel me behoorlijk geïrriteerd omdat je niet

op de afspraak verschijnt)

• Aantrekking (…het is goed dat je me mag, maar ik vraag me af of het ons nu niet
tegenhoudt de dingen te vertellen zoals ze zijn)

• Vastzitten, gebrek aan richting (…op dit moment heb ik de indruk dat we vastzitten)

• Spanning (…ik ben er me van bewust dat we nu beiden met een vervelend gevoel
zitten)

66
4.3. LUISTERVAARDIGHEDEN

• 4.3.1. WAAROM LUISTEREN BELANGRIJK IS

Basisregel I: om een dynamische gesprekspartner te vormen dien je dynamische

luistervaardigheden te ontwikkelen

Verlangen om gehoord te worden

• Wat is er leuk aan fijne gebeurtenissen?

• We staan te weinig stil bij luisteren

• Veelvuldige confrontatie met mensen die niet luisteren

o Eerder regel dan uitzondering (“Alles ca va?”)

o Hoe reageren bij heftige emoties

• Het is pijnlijk als mensen niet luisteren

o Effect is sterker bij belangrijke anderen (partner, familie en vrienden)

• 4.3.2. WAAROM WE NIET LUISTEREN

Basisregel II: je bent een egoïst en je luistert slecht

Functies luisteren:

• Informatie verzamelen

• Bearing witness:

o Steun

o Helpen heftige emoties te hanteren (containment)

 Opluchting

• Gehoord worden is serieus genomen worden

• Geruststellen ≠ luisteren

Waarom luisteren mensen niet/slecht?

Verschillende redenen voor niet-luisteren:

• Worsteling om onze eigen noden opzij te zetten (eerste ervaringen als therapeut!)

• Therapie = Eerst luisteren dan veranderen

• Niet zwijgen: Let op -> luisteren is in functie van één persoon

• Vaak semi-luisteren

• Medeleven, zwijgen maar niet aandachtig, adviserend

67
4.3.3. HOE KAN IK BETER LEREN LUISTEREN

Basisregel III: Luisteren kan je leren/trainen

Hoe beter luisteren

• Niveau van luisteren

o Aandachtig luisteren

o Empathisch luisteren

 Luisterresponsen
Soorten luistervaardigheden:

Niet-selectieve luistervaardigheden, Non-verbaal gedrag

aandachtgevend gedrag Verbaal vorgen
Gebruik van stilte

Selectieve luistervaardigheden Vragen stellen

Parafraseren van inhoud
Reflecteren van gevoel
Concretiseren
Samenvatten

Regulerende luistervaardigheden Opening gesprek

Begincontract sluiten
Terugkoppeling naar doel
Situatie verduidelijken
Hardop denken
Gesprek afronden

Luisterrespons is continue proces waarbij

cliënt boodschappen geeft aan therapeut,
therapeut filtert dat en communiceert terug
naar de cliënt. Dan filtert cliënt die
communicatie terug.

68
 SELECTIEVE LUISTERVAARDIGHEDEN

Opening gesprek & begin contract

Niet-selectieve luistervaardigheden + aandacht-gevend gedrag

• Non-verbaal gedrag
• Verbaal volgen
• Gebruik van stilte

1. VRAGEN STELLEN

Doelstelling:

• Cliënt aanmoedigen om meer te vertellen,

• Accuraatheid checken van wat je als hulpverlener hoort
• Vage, onduidelijke boodschappen verduidelijken vooraleer conclusies te trekken

4 stappen:

1. Inhoud (non)verbale boodschap identificeren (wat zegt cliënt)

2. Nagaan of er vage of ambigue delen in de boodschap zitten
3. Open of gesloten vraag
3. Een gepast begin formuleren (zien, horen, voelen)
4. Ga effectiviteit vraag na

Groot verschil tussen wat-vragen (+), hoe-vragen (+) en waarom-vragen (-)!

- Waarom vragen kunnen als bedreigend ervaren worden..

Voorbeeld

CL: “Soms wou ik dat ik even van de wereld kon verdwijnen”

HV: “Je wil af en toe stopzetten wat er rondom jou gebeurt en even alleen zijn”

CL: “Neen, dat is het niet, ik wou gewoon dat ik even kon ontsnappen aan al het
werk dat op me afkomt”

HV: “Kun je me beschrijven wat je bedoelt met ‘van de wereld verdwijnen’?”

CL: “Wel, ik heb zoveel werk. Ik heb continu het gevoel dat ik achterloop. Ik wou
dat ik dat vervelend gevoel even kon afzetten.”

69
 • PARAFRASE

Boodschappen kennen vaak inhoud (cognitief - parafraseren) en gevoel (affectief -

reflecteren)

Bv. Hoe kan ik mijn vriend vertellen dat ik het wil uitmaken? Hij zal overstuur en
verdrietig zijn. Ik denk dat ik gewoon bang ben om het hem te vertellen.

Doelstelling:

• Cliënt helpen focussen op inhoud van boodschap

• Om inhoud te benadrukken als aandacht aan gevoelens te vroeg of ongepast is
Selectieve aandacht aan inhoud boodschap

Belangrijkste inhoud herformuleren in woorden van hulpverlener, verschilt van herhalen

Stappen:

1. Luisteren en herinneren (intern) wat boodschap cliënt was

2. Identificeer inhoud (welke situatie, persoon, object of idee werd besproken?)
3. Gepaste beginzin ontwikkelen (let op sensorische taal)
4. Her-vertaal inhoud (geen vraag, wel statement, in eigen woorden hulpverlener)
5. Effectiviteit nagaan

Voorbeeld 1

Een cliënt heeft een lang en verward verhaal verteld over zijn lastige puberzoon.
Je begrijpt uit zijn houding en gezichtsuitdrukking dat hij het moeilijk heeft met
zijn situatie, maar uit zijn woorden kun je nog niet precies afleiden waardoor dat
komt.

HV: "Dus je zoon is nu 14 jaar, hij geeft je regelmatig een grote mond en hij wil
steeds meer dan wat hij mag. Klopt dat?"

CL: “Ja, precies, zo is het, en bovendien…” en hij vertelt meer.

Voorbeeld 2

CL: “Hoe kan ik mijn vriend vertellen dat ik het wil uitmaken? Hij zal overstuur en
verdrietig zijn. Ik denk dat ik gewoon bang ben om het hem te vertellen.”

HV: “Het klinkt alsof je nog geen manier gevonden hebt om je vriend te vertellen
dat je de relatie wil beëindigen owv zijn mogelijke reactie. Klopt dat?”

• REFLECTEREN VAN GEVOEL

Voegt emotionele toon toe

Doelstelling:

• Cliënt aanmoedigen meer over gevoelens te praten

• Cliënt gevoelens meer intens te laten beleven
• Cliënt helpen om meer bewust te zijn van de gevoelens die hem/haar domineren
• Cliënt helpen gevoelens te herkennen en ermee om te gaan
70
 • Cliënt helpen verschillende gevoelens van elkaar te onderscheiden

Voorbeeld

Cliënt over zijn puberende zoon

HV: "Dus je zoon is nu 14 jaar, hij geeft je regelmatig een grote mond en hij wil
steeds meer dan wat hij mag. Daardoor voel je je machteloos.”

De cliënt heeft nu de gelegenheid om je aan te vullen of te verbeteren

CL: "Ja, precies. Maar dat niet alleen, het maakt me zo…"

Reflecteren is moeilijke vaardigheid, emoties niet altijd goed te herkennen

Stappen in reflecteren:

STAP 1: Luisteren naar aanwezigheid gevoelens

• Luister naar affectieve woorden in boodschap cliënt.

• Vergelijking toverbal: verschillende klankkleuren binnen verschillende emoties zien

• 7 categorieën: woede, angst, onzekerheid, verdriet, geluk, sterkte en zwakte

1. Geluk: opgewonden, goed, gelukkig, optimistisch, enthousiast, blij,

content, relaxed, bevredigd, kalm…

2. Verdriet: wanhopig, depressief, gekraakt, miserabel, ellendig, verlaten,

gedesillusioneerd, alleen, slecht, ongelukkig, pessimistisch, gekwetst,
verloren, “down”, ontgoocheld, …

3. Angst: paniek, bang, overweldigd, bezorgd, beverig, gespannen, bedreigd,

geagiteerd, nerveus, oncomfortabel, ongemakkelijk, defensief,
twijfelend,...

4. Onzekerheid: gedesoriënteerd, wantrouwig, verward, twijfelend, onzeker,

sceptisch, verrast, onbeslist, verveeld,…

5. Woede: vijandig, furieus, boos, woedend, vol van haat, gemeen,

geïrriteerd, beledigd, gefrustreerd, ongeduldig, …

6. Sterkte, potentieel: krachtig, autoritair, sterk, potent, belangrijk, vol

vertrouwen, zonder angst, energiek, moedig, vol moed, adequaat, zelf-
verzekerd, vaardig, beslist, in staat, ...

7. Zwak: beschaamd, zwak, zonder kracht, kwetsbaar, uitgeput, nutteloos,

gedemoraliseerd, ontmoedigd, hulpeloos, onbekwaam,…

71
STAP 2: Emotie uit non-verbaal gedrag detecteren

STAP 3: Verbaal teruggeven emoties, in eigen woorden hulpverlener

• Woordkeuze is zeer belangrijk

• Niet enkel type emotie, ook intensiteit (nogal, sterk, eerder, …)

STAP 4: Start reflectie met gepaste opening

• Het lijkt alsof je… voor mij is het duidelijk dat…

• Het klinkt alsof… ik hoor je zeggen…

• Ik kan je woede voelen, je voelt de woede nu,…

STAP 5: Context of situatie waarin emotie voorkomt beschrijven

STAP 6: Ga effectiviteit reflectie na

• CONCRETISEREN

Uiterst belangrijke vaardigheid

Samengesteld uit de eerdere vaardigheden

Doelstelling:

• Begrijpen unieke facetten van een persoon in de relevante context

• Verduidelijking van ambiguïteit
• Scherper zicht voor hulpverlener en cliënt

Aspecten: Gebeurtenis, Gedrag, Gedachten, Gevoelens, Gevolgen (5 G’s)

Hoe?

• ”Kan je een voorbeeld geven?”

• ”Wat bedoel je precies met…”

Zelfcheck: Kan ik het voor me zien?

• SAMENVATTEN

Thema’s en patronen herkennen en benoemen

Wat cliënt steeds herhaalt, of grote intensiteit

• Doelstelling:
• Verschillende elementen van een boodschap van een cliënt samenbrengen
• Een thema of patroon identificeren
• Aan een stuk doorpraten onderbreken
• Om vooruitgang te bespreken

72
Stappen in samenvatten:

1. Luister en herinner boodschap of serie boodschappen over de tijd

(wat zijn sleutel gedachten en gevoelens);
2. Identificeer patroon, thema, of verschillende elementen die samen
horen (wat vermeldt cliënt herhaaldelijk)
3. Selecteer een gepaste beginzin met jij of naam cliënt
4. Selecteer woorden die thema of patroon weergeven (eigen woorden gebruiken)
5. Ga effectiviteit van de samenvatting na

Voorbeeld 1: samenvatten om verschillende elementen samen te brengen

Cl (student): “Ik dacht altijd dat ik leerkracht wou worden, maar nu

weet ik het niet meer. Ik dacht altijd dat het een ideaal beroep was
voor een vrouw. Maar ik weet niet of dat een goede reden is.”

HV: “Je vraagt je af of leerkracht worden echt is wat je wil of wat je

denkt dat een vrouw zou moeten doen.”

Voorbeeld 2: samenvatten om thema te identificeren

Cl (35-jarige man): “Eén van de redenen waarom we scheidden is dat

zij mij altijd dwong dingen te doen. Ik kon nooit nee tegen haar
zeggen. Ik gaf altijd toe. Ik zal het wel moeilijk hebben om nee te
zeggen tegen mensen.”

HV: “Je ontdekt dat je de neiging hebt om toe te geven of niet te

doen wat jij zelf wel in verschillende belangrijke relaties, niet enkel
met je ex-vrouw.”
• REGULERENDE LUISTERVAARDIGHEDEN

TERUGKOPPELING NAAR DOELEN

Hulpverlener doet aan procesbewaking: doelterugkoppeling

• Gezamenlijk proces
• Expliciete bespreking zorgt voor gedeelde verantwoording
• Het grootste deel van het werk ligt in handen van de cliënt: deze moet
dus ook inbreng hebben.
• Microprocessen (hoe lang duurt het gesprek), macroprocessen (wat zijn de
doelstellingen
in de hulpverlening.

73
SITUATIE VERDUIDELIJKEN

Herstellen van de therapeutische relatie bij onduidelijkheden, discrepanties

of problemen

Verantwoording: HV die het proces bewaakt

• Wanneer je aanvoelt dat de therapie niet soepel meer loopt ben je
als therapeut verantwoordelijk om dat op te brengen.
Middelen:
• Session Rating scale
• Korte vraagjes na elke sessie (‘voelde je je serieus genomen?’ ‘Werd het
probleem aangepakt?’)
• Meta-gesprek

HARDOP DENKEN

• Helpend voor de samenwerking

• Biedt veiligheid voor cliënt
• Voorbeeld van probleemoplossend denken
• Het hardop bespreken van je ideeën omtrent iets zodat de cliënt mee
kan in je denkproces en weet waarom je bepaalde beslissingen maakt.

AFSLUITEN VAN HET GESPREK

• Tijdsbewaking
• Als therapeut ben je niet vrienden met je cliënt: je moet je opzij zetten
en dus de persoon tijd geven om de sessie zelf te verwerken, je moet
niet alles doen.
• Nadenken over wat te bespreken (bijv. traumaverwerking de laatste 5
minuten vd sessie).
• Time management & Afronding

4.4. PROBLEEM- NUANCERENDE VAARDIGHEDEN

Luisteren reflecteert over het algemeen hoe cliënt zichzelf begrijpt, terwijl
actie respons reflecteert hoe hulpverlener de problematiek begrijpt

Doelstelling: cliënten de noodzaak tot actie en veranderen helpen inzien vanuit een meer
objectief/adaptief referentiekader

• Verandering wordt heel breed gezien: acceptatie, verbetering, …

Verschillende vaardigheden:

• Verbanden leggen & Interpreteren

• Confronteren
• Positief heretiketeren
• Informatie geven

74
 • 1. VERBANDEN LEGGEN EN INTERPRETEREN

Nieuwe kijk op moeilijkheden en andere verklaringen

Statement dat associaties legt tussen verschillende gedragingen cliënt (eventueel causale
verbanden) of mogelijke verklaring

Interpretatie vanuit theoretisch kader

Doelstelling:

• De relatie identificeren tussen impliciete boodschappen van de cliënt en gedrag

• Gedrag van cliënt op een alternatieve manier of met een andere verklaring bekijken
• Het begrip van cliënt rond eigen problematiek verhogen als basis voor verandering
of actie
• Door het weerleggen van wat de cliënt zegt komt die vaak tot nieuwe
inzichten.

Reacties cliënt

• Van expressie groter begrip rond zelf en emotionele opluchting tot stilte
• Bij hostiliteit, beter om onderwerp te laten rusten en er eventueel later op terug
te komen
• Gebruik van metaforen vaak heel bruikbaar

• Laat de cliënt toe om de situatie

ook vanop een afstandje te

bekijken.

Timing is heel belangrijk

• Meestal niet in eerste contacten, enkel als cliënt er klaar voor is (alsof cliënt
interpretatie zelf zou kunnen maken)
• Tijdstip in de sessie: best begin of midden, zodat er tijd genoeg is voor bespreking

Check of interpretatie gebaseerd is op wat cliënt echt zegt en niet op bias HV

Taal & toon zijn belangrijk: best ik-boodschappen en met gebruik van “het is mogelijk” of
“wellicht”...

Stappen in interpreteren

1. Detecteer impliciet deel in boodschap cliënt

2. Hoe past deze boodschap binnen een theoretische oriëntatie
3. Wat zijn positieve aspecten van het probleem waar de cliënt controle over heeft
4. Gebruik woorden die matchen met de woorden van de cliënt
5. Ga effectiviteit interpretatie na

75
 • 2. CONFRONTEREN

Hulpverlener beschrijft discrepanties, conflicten, gemengde boodschappen die duidelijk

worden vanuit gevoelens, gedachten, gedrag cliënt. Vaak bv. in verslaafdenzorg, …

Discrepantie kan te maken hebben met:

• Verschil verbaal en non-verbaal gedrag

• Verschil verbaal gedrag en actie (hulpverlener is “belangrijk” maar belt sessie af)

• Verschil 2 verbale boodschappen (ik hou van mijn zoon hoewel hij nagel aan mijn
doodskist is)

• Verschil twee non-verbale boodschappen (lachen en huilen)

• Verschil twee personen (koppel, ouder-kind, hulpverlener-cliënt)

• Verschil verbale boodschap en context of situatie (koppel heeft serieuze conflicten

en wil kind)

Voorbeelden

“Je zegt dat je je op je gemak voelt en tezelfdertijd merk ik dat je aan je handen
aan het prutsen bent.”

“Enkele weken geleden vertelde je hoe belangrijk deze gesprekken voor je zijn.
Nu merk ik dat je de voorbije twee afspraken afgezegd hebt.”

Hoe/wat?

• Incongruente of gemengde boodschappen cliënt identificeren

• Andere percepties op “zelf” cliënt of situaties exploreren

• Aandacht van de cliënt focussen op aspecten van zijn of haar gedrag die, indien ze
zouden veranderen, naar een beter functioneren kunnen leiden

• Focus op inconsistentie probleem, niet persoon

• Het probleem is het probleem, de cliënt is niet het probleem.
• Let op non-verbaal gedrag (taal, toon, houding,…), mag niet be(ver)oordelend zijn
• Moet cliënt uitnodigen om consequenties gedrag na te gaan, niet defensief reageren
• Motivatie mag niet aanval of ventilatie frustratie zijn, wel cliënt vooruit helpen
• Enkel als er voldoende vertrouwen is in HV relatie

- Confronteren doe je niet zomaar, en ook niet altijd. Je doet dit alleen wanneer het van belang is
voor de therapie, wanneer het het begrip zou verhogen.

76
Wees concreet/geef specifiek voorbeeld, niet vaag

• Niet: “Je wil dat mensen je graag hebben, en je stoot ze af”

• Wel: “Je wil dat mensen je graag hebben, nu lijkt het wel zo dat als ze te dicht
komen, je de neiging hebt om brutaal te reageren”

Wees exploratief en niet corrigerend

• Wat ik niet goed begrijp is dat…

Tijd is heel belangrijk bij confrontatie:

• Confrontatie op moment dat cliënt er iets mee kan aanvangen

• Tijd genoeg na confrontatie geven voor reactie en discussie
• Niet te vaak confrontatie na elkaar

Confrontatie werkt vooral op begrip en bewustzijn, heeft beperkingen

Defensieve reacties:

• HV diskwalificeren (hoe weet jij dat, je hebt zelf geen kinderen..)

• HV overtuigen dat zijn/haar visie fout is
• Kan soms gebeuren dat cliënt dan zijn eigen visie nog sterker gaat geloven.
• Belang van onderwerp devalueren
• Ergens anders steun zoeken (ik vertelde mijn vrienden…)
• Akkoord gaan, maar geen gevolg geven
• Onzekerheid tonen

Voorbeeld

HV: “Je lijkt bezorgd om de scheiding van je ouders.”

CL: “Eigenlijk voel ik me daar gelukkig om. Ik ben blij dat ze eindelijk gescheiden
zijn” (zegt dit op verdrietige toon)

HV: “Je zegt dat je gelukkig bent en tezelfdertijd hoor ik in je stem dat je je
ongelukkig voelt.”

CL: “Ik weet echt niet waar je het over hebt. Ik voel me helemaal niet

ongelukkig.” Stappen in confronteren

1. Zoek naar discrepanties of gemengde boodschappen

2. Probeer verschillende elementen in de discrepantie samen te vatten (gebruik en in
plaats van maar)
3. Om confrontatie beter te laten aankomen, gebruik woorden van cliënt
4. Ga effectiviteit confrontatie na

77
 • 3. POSITIEF HERETIKETTEREN

Doelen

• Persisterende schuld/schaamte verminderen

• Veranderbereidheid vergroten
• Belang voor de therapeutische relatie
• Mensen voelen zich dan
meer gezien
Werkwijze

• Leren kijken naar positieve aspecten

• Hulpmiddel: Intenties eerder dan gedrag
• Mag benoemd worden!
• Moet gemeend/authentiek zijn
• Aansluiting bij Compassie

• 4. INFORMATIE GEVEN

Kan gaan over juridisch aspecten, bijdragen, steun, diagnose, hulpgroepen, …

Doelstellingen:
• Alternatieven identificeren
• Alternatieven evalueren
• Mythes doorprikken
• Cliënten motiveren om dingen die ze vermijden te exploreren

Verschilt van advies geven

Psycho-educatie
• bv. uitleg stoornis en aanpak
• beginnen met uitleg, dan pas advies
geven en uiteindelijk shared decision
making
Basisregels

Wanneer?

• Ga na welke info cliënt reeds heeft

• Ga na of deze info valide, waar, voldoende,.. is
• Wacht op cues van cliënt
Wat?
• Ga na welke info nuttig is voor cliënt
• Baseer je op betrouwbare en valide bronnen (EBP)
• Structureer informatie

Hoe?

• Vermijd vakjargon (aanpassen niveau cliënt)

• Geef volledige info (ook negatieve dingen)
• Doseer: geef niet teveel informatie
• Vraag naar gevoelens/bias cliënt t.a.v. info
• Gebruik pen en papier

78
4.5. WEDERZIJDSE BEÏNVLOEDING

Hulpverlening als wederzijdse beïnvloeding: verandering bewerkstelligen

• PROCESMANAGEMENT

Niveaus: diagnostiek (klachtgericht, persoonsgericht), therapeutische relatie, verandering

Fase-afhankelijk:
Diagnostiek staat
nooit stil: zelf niet
in verandering,
verandering geeft
je een duidelijker
beeld over hoe de
situatie in elkaar
zit.

• Veranderingscyclus van Prochaska en Di Clemente

Meestal binnen verslavings- en

gewoontegedrag. De cliënt komt en
“wil” veranderen maar is niet correct.
Verandering is te vroeg om te kunnen
aanslaan.

1. Pre-contemplatie fase = je stelt

negatief gedrag zonder negatieve
effecten

2. Contemplatie fase = je erkent het

probleem en er zijn nadelen, maar er
is nog geen commitment naar actie,
moment waarop cliënt naar hulpverlener komt

(!) Nog niet te snel als hulpverlener willen veranderen, kans dat cliënt actief begint tegen
te wringen (“jaja ik zal het wel doen”) zonder veel actie.

3. Voorbereidingsfase = meer negatieve effecten dan positieve effecten, commitment

4. Actie fase = gedrag veranderen zodat je van probleem afgeraakt, maar hier stopt het
werk nog niet!

5. Behoud van verandering = belangrijk om niet in oude gedragspatronen te vallen

6. Terugval = belangrijk om te leren welke zaken ervoor zorgen dat er terugval is

79
 • 4.5.1. INLEIDING

Hypothese: Hulpverlener wil cliënt veranderen => cognitieve dissonantie bij cliënt door
verschil visie hulpverlener en cliënt => ongemakkelijk voor cliënt => dissonantie
reduceren door …

• Hulpverlener te diskwalificeren
• Rationaliseren
• Informatie zoeken die tegenspreekt
• Hulpverlener proberen veranderen
• Aanvaarden idee hulpverlener

Aanvaarden idee hulpverlener meer waarschijnlijk bij …

• Onderling overleg
• Timing (aansluiten bij cliënt)
• Kenmerken hulpverlener:
o Als hulpverlener als expert/competent overkomt
• ‘Gaat deze persoon mij kunnen helpen?’
o Als hulpverlener attractief overkomt
• Aanvoelen dat de hulpverlener er is voor jou.
o Als hulpverlener als te vertrouwen overkomt
• Zien van nieuwe mogelijkheden in het leven.
• Kenmerken van cliënt: leeftijd, geslacht (match therapeut), ras, attractiviteit,
cognitieve stijl, motivatie, betrokkenheid, ...

• 4.5.2. EXPERTISE/COMPETENTIE

Competentie is niet dogmatisch of autoritair zijn:

• Wel: te vertrouwen, aandachtig en in staat om te helpen (door (non)verbale cues)

door cliënt probleem te laten exploreren en cliënt oplossingen te laten genereren
• Niet: profileren als “de expert” => intimideert cliënten, wel gelijkheid,
vriendelijkheid tonen (dus ook niet onderdanig zijn)

Perceptie van cliënt dat HV zal helpen om problemen te verminderen

Perceptie cliënt is gebaseerd op …

• Eerste gesprekken (statisch): opleidingsniveau, training, certificaten,

anciënniteit, taal, setting, boeken, sekse, oordeel anderen, reputatie, stijl HV
• Later (dynamisch): expertise niet meer zo belangrijk, wel geheel van non-
verbale en verbale gedragingen

Non-verbaal gedrag Verbaal gedrag

Oogcontact, leunen, vloeiend praten
Goede vragen die gedachten uitdagen
Aansluiten bij cliënt en luisteren
Tempo in de sessie
Concretiseren wat de cliënt aangeeft
Interpretaties (actieresponsen)

80
 • 4.5.3. EXPERTISE: GOEDE VRAGEN

Vanaf eerste contact tot laatste sessie moet hulpverlener “intelligente” vragen stellen

Indeling van Tomm (1988) in 4 verschillende soorten vragen op 2 assen:

• Variatie in vragen met betrekking tot wie de info als antwoord op vraag zal
gebruiken (continuüm)
o Gericht op oriëntatie (hulpverlener)
o Gericht op beïnvloeding (cliënt)
• Variatie in vragen met betrekking tot het om lineaire dan wel circulaire informatie gaat

1. RECHTSTREEKSE VRAGEN

• Oriënteren (voor hulpverlener) en lineair

• Onderzoekend, deductief, rond inhoud en feiten, om probleem uit te leggen
• Duiden vaak iemand of iets aan dat verkeerd is en moet veranderen (lineair)

Bv. Waarom komt uw man laat thuis van werk ? (veel werk, pas gepromoveerd, komt
niet graag thuis,…)

2. CIRCULAIRE VRAGEN

• Oriënteren (hulpverlener) en circulair

• Circulair (alles is met alles verbonden) => systemisch denkkader
• Exploratief, nieuwsgierigheid therapeut
• Informatie over patronen tussen mensen

Bv. Wat is er anders aan de dagen dat uw man niet overwerkt? Wie begint over het
onderwerp overwerken? Wat is verschil tussen vroeger en nu?

81
 3. STRATEGISCHE VRAGEN

• Beïnvloedend (voor cliënt) en lineair

• Nieuwe mogelijkheden in een bepaalde richting opperen
• Gaan uit van oorzaak-gevolg relatie
• Suggereren veranderingen in bepaalde richting

Bv. Wat zou er gebeuren indien u ‘s ochtends vroeger zou beginnen werken waardoor
u vroeger thuis zou kunnen komen?

4. REFLEXIEVE VRAGEN

• Beïnvloeden en circulair
• Faciliteren ook verandering, maar zonder richting aan te geven, laten
verschillende mogelijkheden open = neutraal
• D.m.v. vragen nieuwe reacties bewerkstellingen (dus cliënt in staat om anders te
reageren)

Bv. Als u niet zou overwerken, hoe zou het leven van jullie dan veranderen ?

• VOORBEELD

Cl: Mijn echtgenoot is een ramp. Hij heeft geen aandacht meer voor me en respecteert
me niet. Ik hoop echt dat u hem kunt veranderen nu we samen in therapie gaan want zo
gaat het niet langer. Als hij dat toch eens zou inzien!

• Rechtstreekse vraag:
• Circulaire vraag:
• Strategische vraag:
• Reflexieve vraag:

• 4.5.4. EXPERTISE: POSITIONERING

Mate waarin je positionering kunt gebruiken als hulpverlener om verandering te

bewerkstelligen.
hulpverleners
• Weerstand roept non-therapeutische responsen op
• Afhankelijk van positie: roos van Leary
• Roos van Leary

Interpersoonlijk gedrag kan je uitzetten op 2 assen.

• Verticale as = dominantie
• Horizontale as = relatie

Binnen relatie-as gaat positionering van ene

persoon hetzelfde gedrag ontlokken bij de andere
persoon, als ene persoon in samen gaat, dan de
andere ook. Hier wordt dus naartoe gewerkt.

82
Bij dominantie-as is dit omgekeerd. Als ene persoon boven neemt, andere vaak onder.

Weerstand = “trekken en sleuren” aan cliënt

• Weerstand omzeilen is communicatieve vaardigheid, zaak van communicatieve stijl
• Weerstand is een cruciale bron van informatie
o Vb. cliënt ziet alcohol als beloning -> op zoek gaan naar andere beloning
• Weerstand is vaak afhankelijk van het veranderstadium
• Omgaan met weerstand: motiverende gespreksvoering

 Zie “eerste lijn: motivatie en zelfregulatie bij gezondheidsproblemen”

• 4.5.5. ATTRACTIVITEIT

Perceptie van attractiviteit door cliënt = mate waarin hulpverlener vriendelijk, aardig,
prettig in de omgang is en overeenkomst vertoont.

Effect interventie is grootst bij wederkerige aantrekking

• Relatie-ondersteunend + stereotiepe gedachten omtrent attractieve personen =

succesvol
• Match vinden tussen HV en cliënt = common ground vinden

Attractiviteit = zowel oppervlakkige als relationele dimensies

• Oppervlakkige attractiviteit (statisch) vooral in eerste sessies

• In latere sessies verdwijnt effect attractiviteit door effect competentie

(dynamisch) Richtlijnen structureren:

• Structuur onderhandelen, niet opleggen

• Nooit als straf (bv. Beperkingen)
• Reden voor structuring geven (bv. andere fase)
• Let op of cliënt er klaar voor is
• Teveel is niet goed (te rigide, HV is teveel bezig met controle houden)
• Kan competentie niet vervangen

Voorbeeld 1: cliënt die heel onzeker is of ze al dan niet in therapie zou komen

“Het kan je misschien helpen als ik je wat uitleg geef van wat therapie nu precies
is, wat mijn rol is, wat jouw rol is en de dingen waarover we zouden kunnen
praten.

… Mijn rol is om je te helpen praten over de dingen die je bezig houden, om je ze

te helpen begrijpen en om je te helpen een aantal stappen te zetten om de
problemen op te lossen of om je leven een andere richting te geven. Weet dat
alles wat je vertelt binnen deze vier muren blijft….”

Voorbeeld 2: structureren op einde van de therapie-sessie

“John, we zijn een paar maanden geleden aan deze therapie begonnen. Je hebt de
laatste gesprekken al een paar keer vermeld hoe goed je je voelt en hoe je nu
beter kan omgaan met vrouwen. Ik denk dat we binnen een tweetal gesprekken
de therapie kunnen afronden omdat ik ervan overtuigd ben dat je voldoende
83
stappen gezet hebt en de dingen alleen aankunt.”

84
 • 4.5.6. VERTROUWEN

Vertrouwen = de perceptie cliënt dat hulpverlener hem/haar op geen enkele manier zal
misleiden of onrecht aandoen, benadelen.

• Eerste gesprekken: vooral gebaseerd op ‘maatschappelijk aanzien’

o Soms zelf al voor de eerste afspraak (via de telefoon)

• Later: gebaseerd op gedrag hulpverlener

• Meestal initieel vertrouwen dat verder groeit, tenzij reden is om niet te vertrouwen
• Soms omgekeerd: initieel wantrouwen en vertrouwen moet worden verdiend
• Soms moeilijk te installeren, maar heel makkelijk te breken
• Vraagt tijd, verandert steeds, vraagt wederkerige interacties
• Is basis voor goede exploratie van cliënt zijn/haar eigen problemen en
oplossingen Non-verbaal gedrag vertrouwen uitstraalt:
• Congruentie verbaal/non-verbaal gedrag
• Non-verbaal aanvaarden onthulling cliënt
• Non-verbale responsiviteit en dynamiek
Verbaal gedrag dat vertrouwen uitstraalt:
• Accuraat parafraseren

• Consistentie tussen zeggen en doen

• Vertrouwelijkheid
• Openheid en eerlijkheid
• Accuraatheid van informatie geven
• Niet defensief reageren op “test” cliënt

Eroderen van vertrouwen vooral door:

• Incongruentie, oordelen of evaluatieve reacties en passiviteit

Vertrouwen tussen cliënt en hulpverlener ontwikkelt niet altijd automatisch

Cliënt soms behoefte aan expliciete test vertrouwen hulpverlener

Cliënt zal echter zelden direct vragen om dit te bespreken, eerder subtiele manoevers om
gegevens over vertrouwen HV te bekomen
• = “vertrouwenstest”

Hulpverlener herkent dit niet steeds, reageert op inhoud, ziet cliënt als vijandig of
reageert zelf defensief

85
 • 4.5.7. VERTROUWENSTEST: INFORMATIE VRAGEN

Impliciete vraag: Kan jij mij helpen?

• Is het vragen naar feiten of naar opinie/opvattingen HV

• Bv. Heb jij kinderen? Hoe lang bent u gehuwd?
• Is meestal zoeken naar bevestiging dat HV zal kunnen begrijpen
• Antwoord HV rond begrip vertrouwen (Ja, ik heb twee kinderen. Hoe denkt U dat
dit me helpt u te begrijpen?)

CL: “Heb jij ooit al met zo’n ernstig geval als ik gewerkt?”

• Niet: “Ja, heel vaak; af en toe; Oh, voor mij ben jij niet zo’n ernstig geval,…”
• Wel: “Het gebeurt wel vaker dat mensen waarmee ik werk zich op een bepaald
moment verward voelen of overweldigd voelen. Ik vraag me af of jij graag wil
weten of ik de competentie heb om jou te helpen...”

• 4.5.8. VERTROUWENSTEST: GEHEIM VERTELLEN

Impliciete vraag: Kan ik me kwetsbaar opstellen?

• Test of HV cliënt kan aanvaarden zoals hij/zij is, vertrouwelijkheid bewaart en

kwetsbaarheid niet misbruikt
• Soms is geheim irrelevant
• HV mag zeker niet beoordelend reageren, dit is de test, wel verbaal en non-
verbaal open reageren
• Bv. Reactie dit is geheim tussen ons

CL: “Ik heb dit nooit aan iemand kunnen vertellen, zelfs mijn man niet, maar ik heb een
abortus gedaan een paar jaar geleden”

• Niet: “Een abortus, echt? Je hebt het zelfs niet aan je man verteld?”
• Wel: “Wat je me nu zegt is ons geheim, iets tussen jou en mij, je kan erop
vertrouwen dat ik het aan niemand zal zeggen”

• 4.5.9. VERTROUWENSTEST: GUNST VRAGEN

Impliciete vraag: Ben jij betrouwbaar?

• Gunst vragen in context vertrouwen

• Of je gunst verleent is niet belangrijk, wel hoe betrouwbaar je beloftes nakomt
• Soms kan het wel, bv. Boek lenen
• Bij weigering, direct en tactvol zijn
• Bv. Vraag om cliënt thuis te bezoeken om tijd te sparen. “Ik waardeer je
bezorgdheid, maar werk liever zonder afleidingen die ik niet ken.”

CL: “Zou u dat boek willen terugbrengen, ik durf mij daar niet meer te vertonen?”

• Niet: iets beloven wat je niet kan waarmaken

• Wel: enkel iets beloven dat je kan waarmaken en waarmaken wat je belooft

86
 •
4.5.10. VERTROUWENSTEST: CLIËNT DISKWALIFICEERT
ZICHZELF
Impliciete vraag: Kun jij me accepteren?

• Zal hulpverlener me nog mogen/accepteren als ik donkere kant laat zien?

• Bedoeld om hulpverlener te choqueren, waarbij elk (non)verbaal gedrag
hulpverlener aandachtig wordt gevolgd.
• Hulpverlener kan best neutraal reageren: reflecteren, interesse tonen; niet + of –
• Bv. Wist u dat ik 3 abortussen had in 3 jaar? Het is mijn eigen fout.

CL: “Ik ben niet opgewassen tegen al de druk van het reizen, toen ze me drugs
aanboden leek me dat de enige oplossing.”

• Niet: “Wist je niet dat je je lichaam schade toebracht als je doorging zoals je deed?”
• Wel: “De druk was zo hard dat het moeilijk was om er onderuit te kunnen.”

•
4.5.11. VERTROUWENSTEST: HULPVERLENER IN
VERLEGENHEID
Impliciete vraag: heb jij grenzen?

• Tijdstip veranderen, sessie afbellen, vragen om te bellen tijdens sessie

• hulpverlener kan best open en direct reageren
• Grenzen door hulpverlener geeft veiligheid
• Bv. Cliënt die 3 maal te laat komt. “Ik heb gemerkt dat je te laat komt, dat
brengt mij in moeilijkheden. Liever ander tijdstip of kan ik erop rekenen?”

CL: “Mag ik uw GSM eventjes gebruiken voor we beginnen, ik zou nog eens moeten bellen.”

• Niet: “Ofwel ja natuurlijk, doe nog maar eens, of Nee, zeker niet”
• Wel: “De laatste 2 keer dat ik je zag, vraag je mijn GSM te gebruiken voor de
sessie. We hebben dan minder tijd voor de sessie. Zou het mogelijk zijn om je
telefoons ergens anders op een ander moment te doen, of wil je een ander
tijdstip?”

• 4.5.12. VERTROUWENSTEST: MOTIVATIE HULPVERLENER

Impliciete vraag: Is jouw zorg voor mij echt?

• Eerlijkheid/echtheid is belangrijk
• Test “is het enkel je job?”
• Bv. Vraag naar hoeveel andere cliënten, hoe HV ze allemaal uit elkaar haalt, of HV
denkt aan cliënt tussendoor
• Antwoord dat cliënt gezien wordt als mens “Je voelt je onzeker over je plaats hier,
of ik er echt om geef...”

CL: “Ik kan me niet voorstellen dat iemand zoveel energie heeft om de hele dag mensen
te zien. Je moet wel uitgeput zijn.”

• Niet: “Ofwel oh, nee, ik kan daar tegen; of ja, ik ben nu wel bekaf”
• Wel: “Voel je je onzeker over hoeveel energie ik nog heb om naar jou te
luisteren? Wat me bij jou helpt om energie te krijgen is...”

87
88
Structuur van de GGZ
Verschillende niveaus en kaders

• Individuele hulpverlening
o Psycholoog als aanspreekpunt, een overzicht hebben en de belangrijkste
voorzieningen kennen.
• Psychologische hulpverlening in een bredere context
o Kosten van psychische ziekten zijn gigantisch (Vlaanderen: 20.740 miljoen)
• Ook investeren op maatschappelijk niveau
o Psycholoog opereert binnen breed politiek en wetgevend kader
o Noodzaak om na te denken over structurele ingrepen
• Niet alleen 1 op 1.
o Zowel op Europees vlak als Belgisch/Vlaams/Regionaal
• Hebben beleidskaders

5.1. BELEID EN CIJFERS

Detollenaere et al.
(2019)

Grafieken

- Evaluatie van de
gezondheidszorg
- We bevragen het voorkomen
van psychologische problemen;
dit heeft een stijgende trend.
- Eerste grafiek heeft een kleine
cut-off en de 2 e al een grotere
(gaat dus over ernstigere
problematieken.
- we zien dat de grootste
problematieken liggen bij het
slapen en depressie.

89
Invloed COVID?
- Geen ongelooflijke toename
suïcidiale activiteiten (data
2021 nog beperkt)
-  mening/gedachten
hulpverleners
- Depressieve klachten
hebben pieken (december
2021 -> terug lockdown)
Rond zorgbehoefte:
• Cijfers zijn niet 1 op 1 te vertalen naar zorgbehoefte
• Psychiatrische diagnose is niet hetzelfde als psychiatrisch zorggebruik
o Afhankelijk van erkenning probleem, meestal gaat men gewoon naar de
Huisarts voor medicatie (‘ik ben toch niet zot’)
• Weinig onderzoek naar zorgbehoefte in de populatie

• Studieresultaten (Engeland, Finland)

o 8 tot 10% van de populatie heeft een duidelijke zorgbehoefte, van deze
mensen ontvangt 50 tot 60% geen zorg

• Hoge frequentie onbehandelde zorgbehoefte (consistent, niet enkel België)

o Mate van toegankelijkheid van voorzieningen geestelijke gezondheidszorg
• Lange wachtrijen
o Beschikbaarheid van adequate hulp/hulpverleners
• Stoornis die veel expertise vraagt (anorexia)
• Grootsteden vs kleine dorpjes
o ‘Antitherapeutische houding’ van sommige potentiële cliënten (weinig vertrouwen)
o Geen duidelijke psychologische hulpvraag
• DIY-attitude: ‘ik los het zelf wel op’.
o Beperkte mental health literacy
• Is er veel info beschikbaar over mentale gezondheid, is
dat bespreekbaar?
• Consequenties?
o Men durft de stap niet te zetten en de problematiek gaat aanslepen.

Rond ‘zieke’ populatie

• ‘Subklinische’ mensen nemen groter aandeel van de zorg in dan mensen met een
klinische diagnose, omdat hun aandeel in de populatie veel groter is

• Dynamiek stoornis  subklinisch

o Wanneer mensen niet in de problemen zitten, het gaat even beter.

• Dus zijn gegevens over de continue verdeling van ‘mate van stoornis’ belangrijk,
naast prevalentie categoriale diagnose

• En is aandacht voor de ‘zieke populatie’ (naast ziek individu) op zijn plaats

90
 • Pyramide-systeem

We organiseren GGZ in functie van ernst problematiek, aantal mensen die nood hebben
en hoeveelheid kosten hulpverlening. Hoe lager, hoe meer frequentie en hoe lager de
kost.

• Self-care = brede aspecten, psychische en

somatische zorg, grote reach

• Informal community care = manier waarop

sociale systeem (bv. de buurt) omgaat met
klachten

• Mental health services through private health

care

• Community mental health services bv. CGG /

psychiatric services in general hospitals

• Long-stay facilities en specialist services

Aantal psychiatrische bedden

België: onder Japan

(problematisch). Te
snel gebruik
gemaakt van heel
intensieve opname-
principes.

Dit moest lager door bv.

artikel 107

91
Artikel 107 (2000)

Mensen in eigen leefomgeving houden i.p.v. specialistische zorg. Zo problemen

langdurige opname oplossen bv. slechter sociaal netwerk, werkproblemen, …

Meer zorg naar de lagere niveaus

• Meer preventie

• Mobiele crisis- en zorgteams

(thuis)

• Specialistische zorg sterker

aandrijven: intensievere maar
kortere opname (sneller thuis)

• Specifieke woonvormen

Patiënten ervaringen

Bevindingen Focus groepen (Thunus et al. 2019)

Aanbod:

• Complex (de zorgstructuur is breed)

• Continuïteit
o bv. bepaalde instellingen maar tot bepaalde leeftijd, dan naar andere
• Overlap en beperkingen (geen eindeloze reviews zoals bij restaurants)
o Voor sommige problematieken veel mogelijkheden, voor
andere heel weinig
Toegankelijkheid:

• Drempels voor psychotherapie

• Huisvesting- en crisishulp spaars
o Moeilijk hulp te vinden, moet vaak snel gebeuren.
• Sterk afhankelijk van demografische variabelen
o bv. Gent vs. middle of nowhere

92
5.2. ORGANISATIE: KLASSIEKE VISIE
• KENMERKEN ECHELONMODEL

• Gebaseerd op het medisch gezondheidszorg systeem: een patiënt met hoofdpijn

wordt niet nagekeken door een chirurg (hiërarchie)

• Men begint generalistisch en eindigt specialistisch

o Er zijn ook terugvloeimogelijkheden (van 2e terug naar 1e)

• Huisarts en voorzieningen eerste lijn fungeren als poortwachter en verwijzen

naar de juiste hulpverlening

• Er wordt getracht zo snel en efficiënt mogelijk hulp te bieden

• Minimalistische instelling: men tracht cliënt op een zo laag mogelijke lijn te houden

• Mislukt hulp in eerste lijn of is het niet aangewezen dan zal er vanuit deze lijn
worden doorverwezen
• RELEVANTE PRINCIPES

• Stepped care en matched care

o Getrapte zorg, van mild naar meer als vorige interventie niet werkte.
o Doen we om autonomie te bewaren en last van hogere lijnen te bewaken.
o Nadeel: na meerdere interventies zonder succes de hoop opgeven.
• Public mental health:
o Proberen een zo groot mogelijk deel van de populatie te situeren in de juiste
zorginstelling.
• FOCUS OP:
• Mentale gezondheid op populatieniveau
• Unmet en overmet needs
o Inzetten op populaties met unmet needs (zorgnood die momentele niet
voldoende wordt gecapteerd)
• Preventieve focus
o Mensen die eigenlijk aan zelfzorg kunnen doen belemmeren hulp voor
mensen die het echt nodig hebben.
• Sterke focus op therapie in groep
o Zo bereik je meer mensen
• ALGEMEEN

Nulde lijn Cliënt - gezin - familie - sociaal netwerk

Eerste lijn Laagdrempelige, snel toegankelijke hulp (bv. CLB)

Tweede lijn Gespecialiseerde ambulante hulp (bv. CGGZ)

Derde lijn: Gespecialiseerde residentiële hulp (bv. Psychiatrie)

93
 • VOORBEELDEN
Nulde lijn:

• Zelfzorg en mantelzorg

Eerste lijn:

• Medische context, thuiszorg, politie en justitie, onderwijs, telefonische

hulpverlening, organisaties voor vreemdelingen, plaatsingsdiensten en
pleeggezinnen, sociale diensten en welzijnswerk

Tweede lijn:
• Privé psychiaters en psychologen, centra geestelijke gezondheidszorg,
spoedopnamediensten en crisisinterventiecentra, psychosociale revalidatiecentra

Derde lijn:
• Algemeen ziekenhuis, Psychiatrische Afdeling van een Algemeen Ziekenhuis
(PAAZ), Psychiatrisch centrum, semi-residentiële opvang, beschut wonen,
dagactiviteitencentrum, psychiatrische thuiszorg, therapeutische gemeenschap,
gevangenissen, instellingen voor gehandicapten, revalidatiecentra en beschutte
werkplaatsen, arbeidsre-integratie

94
5.3. BELANGRIJKSTE SETTINGS

• 5.3.1. ZORGAANBOD EERSTE LIJN

Overzicht
• Medische context (huisartsen)
• Medische context (kinder- en jeugdartsen)
• Thuiszorg (thuisverpleegkundigen en paramedici)
• Politie en justitie
• CLB en onderwijs
• Telefonische hulpverleningsinitiatieven
• Organisaties voor vreemdelingen
• Plaatsingsdiensten en pleeggezinnen
• Sociale diensten
• Welzijnswerk

Medische context (kinder- en jeugdartsen)

Jonge kinderen: Kind en Gezin

• Artsen met een aanvullend diploma in jeugdgezondheidszorg of specialisten in
kindergeneeskunde
o Heel veel problemen zijn van psychosociale aard: is huisarts zich hier bewust
van, beschikt die over een netwerk, maakt die dit bespreekbaar?
• Totaal vrijblijvend, bereiken > 90% van de Vlaamse gezinnen
• Uitgebreid netwerk van…

o Consultatiebureaus (laagdrempelig, vrijblijvend, elke gemeente)

o Preventieve zorgcentra (concentratiezones van kansarme gezinnen, met

interculturele medewerkers en ervaringsdeskundigen in kansarmoede)

• Coördineren ook (let op: NIET EERSTE LIJN)

o De vertrouwenscentra kindermishandeling (VK)

o Bijna de ganse kinderopvang

o De centra voor kinderzorg en gezinsondersteuning (CKG’s, dag- en

nachtopvang van kinderen in een crisissituatie en ambulante opvang en
begeleiding van risicogezinnen)

95
CLB en onderwijs

• School is sociaal netwerk en kan zo ondersteuning betekenen bij omgaan met

psychische problemen

o Stimuleren van een positief schoolklimaat

o Inspanningen op gebied van (geestelijke) gezondheid

• Ideaal kanaal om Gezondheid Voorlichting en Opvoeding (GVO) interventies en

omgevingsacties te plannen en te realiseren

o Stress, voedsel, verslaving, ...

• Streefdoelen:

o Ruim begrip van gezondheid, leerlingenparticipatie, teamwork,

schoolgebouw en omgeving, positief zelfbeeld van leerlingen, relaties
tussen leerlingen, leerkrachten en personeel, voorbeeldfunctie, etc.

CLB

• Basis- en secundair onderwijs

• Vier kernopdrachten:

1. Leren en studeren

2. Onderwijsloopbaan & studiekeuze

3. (Preventieve) gezondheidszorg

4. Psychisch en sociaal welbevinden

Telefonische hulpverleningsinitiatieven

• Anoniem: discreet, vertrouwelijk en veilig

• Permanent (tele-onthaal 106)

o Vooral buiten de kantooruren en crisissituaties (water aan de lippen)

• Vrijwilliger als gesprekspartner = vragen stellen, emotieventilatie zodat beller wat

afstand kan nemen en helder kan denken om zelf tot oplossing te komen

o Dus ook kosteloos

• Crisisinterventie, ondersteuning, begeleiding en doorverwijzing

o Hebben vertakkingen waar meer gespecialiseerde hulp gevonden kan worden.

Voorbeelden

• Zelfmoordlijn (1813)

• Hulplijn geweld, misbruik en mishandeling (1712) Telefonisch EN chat

• Jongerenhulplijnen

96
Organisaties voor etnisch-culturele diversiteit

• Toenemende ervaring in interculturele hulpverlening

o Factor cultuur krijgt maar langzaam ingang in hulpverlening

o Dringend nood aan interculturele hulpverleners

• Multiculturele samenleving is een complex gebeuren

o Verbonden met machtsfactoren tussen culturele groepen

o Tussen verschillende leden en generaties in migrantengezinnen

o Confrontatie met waarden en normen hulpvrager en hulpverlener

o Wordt duidelijk in processen van overdracht en tegenoverdracht!

o Doorverwijzing is niet evident

Thuiszorg (thuisverpleegkundigen)

• Afbouw psychiatrische bedden: alternatieven noodzakelijk

• Beschut wonen (BW) en Psychiatrisch Verzorgingstehuis (PVT)

• Maar grote groep valt nog uit de boot

 Psychiatrische thuiszorg

Verdere uitbouw van psychiatrische thuiszorg - mantelzorg

• Vroege detectie en vroege interventie

• Preventie van opname en/of verergering symptomen en klachten

• Uit onderzoek blijkt dat dit een goede aanpak is voor acute psychiatrische cliënten
die geen gevaar betekenen en bij wie de familie openstaat voor behandeling

• Begeleiden van chronische cliënten met het oog op betere handhaving in de

maatschappij en vroegtijdig herkennen van terugval

• Artikel 107!

97
Politie en justitie

Zitten op alle echelons bv.

• Politie = 0-1

• Gevangenissen/internering = 3

• Eerste opvang van mensen met psychosociale problemen

o crisisinterventie, bvb. slachtoffers van geweldmisdrijven, natuurrampen,

verkeersongevallen, gijzelingen, gewapende overvallens, terugbrengen
verdwaalde dementerende bejaarde, melden slecht nieuws aan
nabestaanden, ...

o veel problematieken waar alcohol, drugs, agressie bij te zien komt -> vaak
in aanraking met de politie.

o Van belang dat dit rustig gebeurt, kan anders voor trauma zorgen die het
herstel op pauze zet.

• Verwijzing naar andere voorzieningen

o bv. drugbeleid, verwijzing naar een vluchthuis, zelfhulpgroepen,

buurtwerk, straathoekwerk, huisarts, CLB, OCMW, PAAZ, ...

o expertise omtrent deze zaken bij de politie is dus essentieel.

• Taken van strikt preventieve aard (eerste aanspreekpunt)

o Preventieambtenaren (o.a. Psychologen)

Algemeen welzijnswerk

• Zeer breed doelpubliek: mensen in nood en crisis

• Team van hulpverleners: maatschappelijke assistenten, psychologen, juristen,

artsen, ...

• CAW: Centra Algemeen Welzijnswerk

o Algemeen maatschappelijk werk

o Centrum voor Gezins en Relationeel Werk
o Jongeren Advies Centrum
o Slachtofferhulp
o Justitioneel welzijnswerk (daderhulp)
o Scheidingsbemiddeling
o Schuldbemiddeling

• Eerstelijnspsycholoog

o Laagdrempelig

o Diagnostiek en kortdurende behandeling

• Mildere klachten

o Nauw verbonden aan huisartsen en 2e lijn

98
 • 5.3.2. ZORGAANBOD 2E LIJN
Overzicht

• Privé-psychiaters
• Zelfstandig gevestigde klinisch psychologen
• Centra voor geestelijke gezondheidszorg (CGG)
• Spoedopnamediensten en crisisinterventiecentra
• Psychosociale revalidatiecentra

Privé-psychiaters

Grootste groep deels institutioneel, deels privé

Minderheid exclusief privé

• Verwant met psychologen, psychotherapeuten

• Sterk anoniem karakter, daardoor waarschijnlijk ondergewaardeerd in bijdrage tot

geestelijke gezondheidszorg

• Voor individuen, consulent voor instellingen en organisaties (rechtbanken,

verzekeringsmaatschappijen, scholen, ...)

Zelfstandig gevestigde klinisch psychologen

Klachten: levensmoeilijkheden, met wisselende graad van ernst

Criteria voor de keuze van een psycholoog:

• Ernst van de problematiek: belang van doorverwijzing en netwerkvorming

• Aard van de problematiek: angstproblemen, depressies, dwangmatige problemen,

leermoeilijkheden, eetproblemen, relationele conflicten, slaapmoeilijkheden,
traumaverwerking, …  SPECIALISATIE van de psycholoog

Meestal psychologen met enkele jaren ervaring

Meeste hebben een psychotherapie opleiding gevolgd

Goede integratie binnen zorgnetwerk cruciaal

Supervisie – Intervisie

99
Centra geestelijke gezondheidszorg

KB van 20 maart 1975

• Diensten met 1 of meer equipes, multidisciplinair samengesteld:

o (Kinder)psychiatrische functie
o Psychologische functie
o Maatschappelijke functie
o Onder leiding van een in de neuropsychiatrie gespecialiseerde geneesheer

• Contact met het normale leefmilieu van de cliënt

• Functionele samenwerkingsverbanden met ziekenhuisdiensten

• Soms verschillende equipes  kinder- en jeugdequipe

• Band met psychiatrische ziekenhuizen

• Ambulante psychotherapie

o Diagnose
o Psychopathologie
o Psychosomatische problematiek
o Relatieproblemen

• Preventie: alcohol en drugs

• Dienstverlening naar eerste lijn

Klachten

Kinderen en jongeren:

• Relatieproblemen (46.6%), Gedragsproblemen (24.2%), Psychische problemen

(20.8%), Specifieke andere klachten (18.5%), Verwerkingsproblemen (15.9%), ...

Volwassenen:
• Psychische problemen (57%) Relatie (46.2%), afhankelijkheid middelen (15.8%),
Problemen sociale inschakeling (14.1%), Verwerkingsproblemen (12.4%), ...
Werkwijze

• Aanmelding: huisarts, andere diensten, zeer divers

• Intakegesprek (soms centrale intaker, diagnostiek)

• Teamvergadering

• Psychotherapie

o Individuele therapie: gespreks- of speltherapie

o Groepstherapie
o Partnertherapie, oudertherapie, gezinstherapie

Psychiatrische consultaties

Sommige centra één model, meestal multi therapeutisch

Residentiële doorverwijzing mogelijk

Tijdsduur meestal onbeperkt, wel registratie

100
Spoedopnamediensten en crisisinterventiecentra

• Psychiatrische spoedgevallen en crisissituaties

• Toename in het aantal hulpvragen

• Overwicht van

o Jongvolwassenen

o Vaker mannen dan vrouwen

o Zwakke SES en maatschappelijke marginalisering

• Depressie, psychotische verwardheid, middelenmisbruik samen 70% van de

aanmeldingen

• 15% met gedragsproblemen (soms agressie) en/of suïcidepogingen

• 10% heeft situationele problemen (crisis in leefomgeving)Primaire doelstelling is

reductie van acuut fysiek en psychiatrische risico

• Impliceert farmacologische of gedragsmatige interventies

• Ontwikkeling van ernstige pathologie en lijden voorkomen

• Lage drempel, makkelijke toegangspoort, 70 tot 80% komt op eigen initiatief

• Toegankelijkheid is gekoppeld aan nabijheid, onmiddellijke beschikbaarheid en

doorzichtigheid

• 24-uursopvang, zeven dagen op zeven

• Goede doorverwijzing cruciaal

Psychosociale revalidatiecentra

• Specifieke behandelingsvorm

• Mensen met psychische kwetsbaarheden die competenties en die steunende

netwerken laten ontwikkelen die nodig zijn om een behoorlijk zelfstandig leven in
de maatschappij (opnieuw) mogelijk te maken

• Geen specifieke doelgroep in psychiatrische terminologie

• Grijze zone: psychische stoornissen, maar meestal verbonden aan andere

problematiek (neurologisch of ander somatisch lijden)

• Bewust van resterende mogelijkheden én van kwetsbaarheden

• Kan ambulant, semi-residentieel of residentieel zijn

101
 • 5.3.3. ZORGAANBOD 3E LIJN

Overzicht (alleen vet kennen)

• Algemeen ziekenhuis
• Psychiatrische Afdeling van een Algemeen Ziekenhuis (PAAZ)
• Psychiatrisch centrum
• Semi-residentiële opvang
o Korte of langdurige opnames in verschillende instellingen.
• Beschut wonen
• Dagactiviteitencentrum
• Psychiatrische thuiszorg
• Therapeutische gemeenschap
• Instellingen voor gehandicapten
• Revalidatiecentra en beschutte werkplaatsen
• Arbeidsreïntegratie

Algemeen ziekenhuis

Geen expliciete opdracht, wel belangrijke speler

AZ is laagdrempelig aanspreekpunt:
• Somatiseren (stigma op psychische disfuncties)
• Biologische diagnostiek

• Co-morbiditeit lichamelijke problemen en psychische belasting of stress:

postinfarct patiënten, oncologiepatiënten, stomapatiënten, borstamputatie,
psycho-organische stoornissen tengevolge een verworven hersentrauma,
posttraumatische stress na ongeval of degeneratieve neurologische aandoeningen,
...
PAAZ en PAUZ

Urgentiepsychiatrie

• Aanmelding

• Observatie en informatieverzameling

• Stabiliserende interventies (bio-psycho-sociaal)

• Indicatiestelling, eerste voorlopige probleemstelling/diagnose

• Doorverwijzing voor vervolgzorg (soms ook in PAAZ)

Kortdurende behandeling

• Intensieve observatie, diagnostiek, psychiatrische en psychotherapeutische

behandeling (via opname rust brengen)

• Eenmalige of eerste psychiatrische decompensatie

Ambulante zorg (polikliniek)

102
Diagnostiek

• Individuele test en gesprekken: helpen bij DSM diagnose

• Neuropsychologisch onderzoek (dementie)

Therapie
• Afhankelijk van specialisatie

• Psycho-educatie

• Sociale vaardigheidstraining, relaxatie, ...

• Psycholoog: individuele therapie of groepstherapie

• Sociaal netwerk: relatietherapie, gezinstherapie

Activatie
• Stimuleren, begrenzen

• Bvb. bij psychotische cliënten: nood aan activeren en structuur (sociale dimensie
tijd)

• Verpleegkundigen: sociotherapie, dagelijkse zorg, ADL (Activiteiten Dagelijkse

Leven)

• Ergotherapeuten: herstellen van dagelijkse functioneren

• Psychomotorisch therapeut: mobiliseren therapie

• Team: samenwerken om te komen tot handelingsplan, ook met bv.

ergotherapeut, verpleegkundigen, …

• multidisciplinair

Doorverwijzing

• Opvolging 1e en 2de lijn is noodzakelijk! Bijna nooit naar huis zonder opvolging.

• Terug naar huis met ambulante consultaties (psychiater of psycholoog)

• Terug naar huis met dagbehandeling PAAZ (verder ADL, activeren, structuur,
sociotherapie, sociale vaardigheden, ...)

• Terug naar huis met verwijzing CGGZ

• Doorverwijzing psychiatrisch centrum: indicaties: weinig evolutie, diagnose

bijzondere problematiek (bvb. ernstige verslaving, dementie, ...)

• Daarvoor goed netwerk nodig.

Mensen komen vooral hier terecht wanneer ze in een acute crisis zitten. Zorgt voor heel
veel observatie materiaal. Vaak wordt er initieel gekeken naar interventies, wordt veel
aan groepstherapieën gedaan bv dag structurering, zelfzorg,... Hier wordt vaak verwezen
naar 3de lijn instanties of 2de lijn instanties wanneer client voldoende onder controle is.

Het is een medische setting! Een PAAZ opname kan heel interessant zijn als dat echt
nodig is. De meeste PAAZ-afdelingen zijn generalistisch.

• PAAZ = Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis

• PAUZ = Psychiatrische Afdeling Universitair Ziekenhuis

103
Psychiatrisch Centrum (PC)

Onderscheid tussen ‘cure’ of behandeling en ‘care’ of zorg en begeleiding

Soorten:

A. Psychiatrisch Verzorgingstehuis (PVT)

• Verblijfspsychiatrie

• (Oudere) populatie:

o Personen met een langdurige en gestabiliseerde psychische stoornis die

geen ziekenhuisbehandeling meer vergen, niet in aanmerking komen voor
opname in rust en verzorgingstehuis wegens psychische toestand of voor
beschut wonen, geen nood hebben aan ononderbroken psychiatrisch
toezicht, nood hebben aan continue begeleiding

o Personen met een mentale handicap die aan dezelfde voorwaarden voldoen

• Permanente begeleiding ( discontinue begeleiding in beschut wonen)

B. Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis (APZ)

Actieve behandelingsfunctie (cure)

• Opname - afdeling

o Beperkt in tijd: 2 à 3 maanden

o Vooral diagnostiek (verschil met PAAZ: specialisatie)

o Kortdurende behandeling

• Behandel - afdeling

o Psychosen, stemmingsstoornissen, gedragsstoornissen,

persoonlijkheidsstoornissen, eetstoornissen, trauma, ...

o Resocialisatie: reïntegratie in normale leven

o Rehabilitatie: langdurige behandeling: 1 tot 2 jaar

• Multidisciplinair

Programma’s differentiëren volgens

• Psychopathologie (psychosezorg, verslavingszorg, eetstoornissen, ...), populatie

(kinderen, juridisch statuut, ...) of combinatie (forensische eenheid voor seksueel
afwijkend gedrag, ...)

• Werkwijze (gedragstherapeutisch, resocialisatie, ...)

• Modaliteit (voltijds, polikliniek, ...)

• Open vs. gesloten

o Gesloten: meer beveiligd (vaak gedwongen opnames)

Psycho-educatie, terugvalpreventie, informatie en voorlichting

104
 3DE LIJN: 3 BELANGRIJKE MOMENTEN

1. Psychiatrische opname (vrijwillig!) & acute psychiatrie

2. Residentiële psychiatrische behandeling en verzorging

3. Psychiatrische rehabilitatie en resocialisatie

3DE LIJN: GEDWONGEN OPNAME

“Geestesziekte”

• Gevaar betekenen voor zichzelf of samenleving

• Weigeren zich te laten behandelen

• Geen ander therapeutisch alternatief voorhanden

• Geen misdrijf

• Uitzonderlijk situaties (tijdelijke opschorting zelfbeschikkingsrecht)

o We willen eigenlijk zo veel mogelijk vrijwillig; pas gedwongen als de persoon

alle andere opties ondergaan heeft!

Er zijn twee procedures:

Gewone procedure

• Verzoekschrift

o Neer te leggen op het vredegerecht

o Kan ingediend worden door elke belanghebbende

o Gaat dus samen met een juridische beslissing: je neemt tijdelijk iemands
beslissingsrecht af.

• Omstandig geneeskundig verslag van max. 15 dagen oud

Spoedprocedure

• Hoogdringendheid

o Heeft gevolgen: politie betrokken, vertrouwen schenden, kan behandeling

weigeren

• In spoedeisende gevallen kan de Procureur des Konings beslissen tot de ter

observatieneming

• Het is belangrijk dat een omstandig geneeskundig verslag het spoedeisende

karakter aantoont

105
Gedwongen opname

• Behandeling start binnen de gesloten afdeling (specifieke uitrusting)

• Bij de verdwijning wordt politie en gerecht ingeschakeld

• Uitgangsvrijheden kunnen verworven worden

o Toewerken naar vrijheid

Geïnterneerden

• Na plegen van delict (na criminele feiten)

• Psychiatrische behandeling primeert op gevangenisstraf

• Gesloten afdeling

• Soms gespecialiseerde instellingen; soms algemene psychiatrie

• Zware belasting voor behandelmilieu

• Veiligheid van andere patiënten.

Therapeutische gemeenschap

• Drugvrije therapeutische gemeenschappen (eventueel wel medicatie)

• Intensief langdurig programma met het oog op het stopzetten van de verslaving
aan alcohol of illegale drugs en het drugvrij integreren in de samenleving

• Fysieke ontwenning gebeurt in een aan de TG verwant crisisinterventiecentrum of

medische setting

• TG naast talrijke semi-residentiële en meer laagdrempelige programma’s

• Doelstelling varieert van ‘harm reduction’ tot drugvrije reïntegratie (familiaal,

wonen, werken, ...)

• Therapeutische gemeenschap

• Aantal verwijzingen onder druk van justitie

• Intake en daarna opname

• Uitsluitingscriteria, bvb. aanwezigheid primair psychiatrische pathologie (nu al

afgezwakt, nu al speciale TG voor dubbele diagnose)

• Eerder jonger publiek (18 en 35 jaar)

• Behandeling in aantal sterk gestructureerde fasen

• Werkstructuur: keuken, huishoudelijk werk, administratie

• Community as method: werkstructuur van de communie is het vehikel dat

gehanteerd wordt voor het therapeutisch traject

• Daarnaast familiewerking, encountergroepen

106
 • 5.3.4. JEUGDHULPVERLENING

Decreet integrale jeugdhulp :

• Op 1 maart 2014 werd het jeugdhulpverleningslandschap volledig hertekend in

Vlaanderen en Brussel. Verschillende sectoren werken nauw samen om de gepaste
jeugdhulp aan te bieden aan kinderen en jongeren.

• Kernopdracht: beter samenwerken om sneller de gepaste hulp te bieden

Doelstellingen van het nieuwe decreet

• Vermaatschappelijking van de jeugdhulp

• Toegankelijkheid van de jeugdhulp verbeteren

• Crisisjeugdhulp aanbieden

• Gepast omgaan met verontrustende opvoedingssituaties

• Continuïteit in de hulpverlening garanderen

• Maximale participatie van de cliënt

Intersectorele toegangspoort

• Een Vlaamse overheidsdienst

• Van het Agentschap Jongerenwelzijn, Afdeling Continuïteit en Toegang

• Per Provincie een toegangspoort, per regio aanwezigheid verschillende instellingen

die dan kunnen samenwerken met scholen, verenigingen, …

DE ITP BINNEN HET JEUGDHULPLANDSCHAP

Welk type zorg Wie is belangrijk

belangrijk? aanspreekpunt?

Rechtstreeks toegankelijke jeugdhulp

• CLB – AWW – K&G – CGG – JW – VAPH

Niet rechtstreeks toegankelijke jeugdhulp

• CKG – JW- VAPH - IPO

• Afgebakende typemodules voor hulpvragen met ingrijpende ondersteuningsnood

107
 Hoe veiligheid Tussen cliënt en
stellen voor kind in Crisisjeugdhulp Bemiddeling ouder
crisis situatie?

Wat zijn de
Cliëntoverleg wensen van het
kind of de ouders?

5.4. ORGANISATIE VAN ZORG: NIEUWE VISIES & INNOVATIES

IN DE ZORG

• 5.4.1. HUIDIG ZORGAANBOD

• Gebaseerd op historische organisatie

• Gebaseerd op een ‘ziektemodel’:

o Focus op genezing

o Focus op expertiseniveau’s organisatie

• Veld in transitie

• Nieuwe GGZ

Definiëring van gezondheid

1. Gezondheid = De afwezigheid van ziekte plus welbevinden

Vs.

2. Gezondheid = Het vermogen zich aan te passen en een zinvol leven te lijden, gegeven
psychische, lichamelijke en sociale uitdagingen

Wat zijn de implicaties van deze definities?

• Eerste: houdt weinig rekening met vaak chronische klachten, steeds intensievere
behandelingen.

• Tweede: meer gericht op een zinvol leven leiden. Aanwezigheid van ziekte gaat
steeds meer het leven definiëren van de mensen.

108
Huidig Zorgaanbod

Nieuwe GGZ voorstel

Uitgangspunten:

• Eigen regie

Huidig Zorgaanbod Nieuwe GGZ alternatief

109
 6. ethiek en deontologie
6.1. INTRO: ETHISCHE VRAAGSTUKKEN

Ethische vraagstukken en psychologie

• Ethische dimensie in visie op de mens, op normaliteit-abnormaliteit, finaliteit

therapie, verhouding therapeut-patiënt, …
o Dit zit in ons mensbeeld (mechanistisch = iets kapot die we kunnen
repareren)
o Zijn wij als hulpverlener kwalitatief anders dan de hulpvrager, of zijn wij
hetzelfde?
o Heeft ieder mens wel iets donker in zich/ een abnormaal kantje?

• Bv. isolatiemaatregelen, beroepsgeheim, …

• Welke waarden staan centraal? Wat is goed handelen? Voor wie?
• Religie, die naar de achtergrond geschoven is.
o Wetenschap nu als leidraad voor het maken van keuzes. Hoe ethisch is dit?
o Vb. genbaby -> baby’s van extra gunstige genen voorzien.
o Vb. dwangmaatregelen bij therapie -> mag je mensen opsluiten, dwingen, …
o vb. euthanasie voor psychisch lijden.
• Cf. Ted talk Eleanor Longden; Jim Van Os
o Patiënt psychose die praat over haar ervaring: men kijkt volgens haar te
veel naar de ziekte (hier schizofrenie) en laat de persoon en haar ervaringen
achterwege.

6.2. ETHISCHE BEGRIPPEN

Ethiek = Systematische en kritische reflectie op de

moraal obv rationele argumenten.

Moraal/ethos = Samenhangend geheel van opvattingen over

wat er waardevol is in het leven

1. Descriptieve ethiek = beschrijft feitelijke

moraal in een gemeenschap

2. Prescriptieve of normatieve ethiek =

Nadenken op basis van rationele
argumenten. Bv. mogen we zomaar
medicatie voorschrijven?

3. Meta-ethiek = studie van fundamentele

morele vraagstukken

o Zijn mensen vrij en dus verantwoordelijk voor hun daden? (verschillende theorieën vb
Watson -> niemand is vrij, humanistische theorie, …)

o Zijn mensen gelijk?

Moraal
110
 • Morele vragen en morele opvattingen.
• Verbonden aan een levensvisie, idealen.
• Op basis van intuïtie, emoties of rationele overwegingen.
• Niet statisch, wel tijd- en context-gebonden.
o Ook omdat de wereld constant verandert.
• 3 niveaus: micro (individueel), meso (organisaties) en macro (samenleving).
• Waarden, normen en deugden

.Waarden:

o Omschrijven wat mensen waardevol vinden en waarnaar zij streven

o Abstract cognitieve begrippen
o Bv. rechtvaardigheid

Normen:

o Handelingsvoorschriften, geven concrete inhoud aan waarden

o Morele normen, fatsoennormen, juridische normen
• Morele: over grote dingen -> niet stelen
• Fatsoen: bv zwijgen in de les
o Bv. je zal niemand uitsluiten

Deugden:

o Goede eigenschap die de handelswijze van de mens bepaalt

o Verinnerlijkte waarden
o Verbonden aan een levensvisie, idealen
o Bv. respect (tegenover medemens)

Reflecteren
Hoe spelen waarden een rol in de beroepsuitoefening als klinisch psycholoog?

• Hoe beschouw je de rol van theorie?

• Hoe ontstaan volgens jou psychische problemen?
• Wat zie je als het doel van therapie?
• Hoe kijk je naar waarheid in wat mensen vertellen?
• Hoe zie je jouw rol als therapeut?

6.3. ETHISCHE/NORMATIEVE THEORIEËN

Ethische/normatieve theorieën = schrijven vanuit een rationele beweging toe wat moreel
handelen is.

Stromingen:

1. Teologisch: mensen beoordelen t.a.v. eindpunt (doel, gevolg of nut)

2. Deontologisch: mensen beoordelen t.a.v. begintpunt (intentie of plicht)
3. Deugden: klemtoon op persoon, niet op handelingen

111
 • 6.3.1. TELEOLOGISCHE OF GEVOLGENETHIEK

• Beoordelen welke handeling moreel juist is door doel en gevolgen af te wegen

• Utilisme/utilitarisme = ‘grootste geluk voor grootste aantal mensen’. We moeten
pleiten voor de grootste groep mensen, niet alleen voor onszelf.
• Handelingsutilisme = voor elke handeling opnieuw gevolgen afwegen
• Regelutilisme = algemene regels over hoe je moet handelen in bepaalde situatie
• Moeilijkheden
o Mogelijkheid om gevolgen in te schatten? KT en LT?
o Heiligt het doel (altijd) de middelen?
o Vele soorten pijn, vele soorten genot…

Moreel dilemma

• 6.3.2. DEONTOLOGISCHE OF BEGINSELETHIEK

• Beoordelen welke intentie tot handelen op zich moreel juist is ongeacht feitelijke
gevolgen

o Uit persoonlijke motieven? Niet moreel.

• Deon = plicht; logos = rede
• Plichtethiek

Bv. Religieuze morele richtlijnen; Beroepscodes

Bv. Immanuel Kant (1724-1804)

• Autonomie als hoogste doel: mens bepaalt als redelijk wezen zelf zijn wetten
• Universele waarden
• ‘Als we ons laten leiden door behoeftebevrediging dan worden we onvrij en afhankelijk.’
• Categorische imperatief
o Handel op manier waarvan je kan willen dat het algemene wet wordt
• Bijvoorbeeld mag ik geld stelen zodat mijn kinderen zouden
kunnen eten? -> nee, want als iedereen dat zou doen zou lenen
nutteloos zijn.
o Handel zo dat je ander nooit enkel als middel maar ook als doel beschouwt
• Kritieken:
o Absolute karakter
• Ene keuze beïnvloed andere keuzes.
o Bestaan universele redelijkheid?
• Vindt elke cultuur dat hetzelfde gedrag rechtvaardig is?
o Miskennen verbondenheid tussen mensen

112
Voorbeeld: Iemand dreigt een vliegtuig waarin ook onschuldige passagiers zitten een
druk bezocht gebouw binnen te vliegen. Mogen militaire vliegtuigen vliegtuig neerhalen
of niet?

• Teleologisch: ja
• Deontologisch: nee

• 6.3.3. DEUGDENETHIEK

• Belang van de persoon die handelingen uitvoert en diens eigenschappen

• Van ‘ideale handeling’ naar ‘ideale karakter’
• Basis bij de oude Grieken
o Plato: wijsheid, moed, matigheid en rechtvaardigheid
o Aristoteles: ‘phronèsis’, “de gulden middenweg”
•
Een deugd is het middenhout tussen 2 zaken en dat het niet is van een
beetje of heel sterk (bv; dapperheid is niet iets tussen wat een beetje
dapper is en heel dapper, hij situeert het tussen lafheid en overmoed)
• Belang van eigen emoties en zelfzorg
o Is iets waar je mee aan de slag gaat, gaat niet vanzelf.
o =Morele bedachtzaamheid.
• Actuele evoluties:
o zorgethiek (belang van zorg en verbondenheid); tolerantie
o denken in termen van regels en principes blijft bestaan (deontologische codes)

6.4. DEONTOLOGIE VAN HET BEROEP

Stellingen waarbij cliënt …

 Wil ex in elkaar slaan: politie of niet?

 Neemt bos bloemen mee: aannemen of niet?

 Zegt dan andere psycholoog uit centrum seksuele toenadering zocht: wat doen?

 Minderjarig meisje, ongewenst zwanger na verkrachting, vraagt of je met haar

meegaat naar de abortuskliniek. In het team was er onenigheid of de beslissing
moest ondersteund worden dan wel of haar alternatieven moesten voorgesteld
worden.

• 6.4.1. BEROEPSCODES

• Ethiek en deontologie aan de basis van elke vorm van hulpverlening

• Formeel kader: Belgische deontologische code voor psychologen
• Regels ter bescherming rechten patiënten
• Complementaire plichten hulpverleners
• Kader voor alle psychologen
• Belang onderliggende waarden van gedragsregels
• België: wettelijk verankerde deontologische code en bijhorend tuchtrecht

113
 o Cliënten kunnen dus een klacht neerleggen + psychologen

kunnen hier vragen stellen.

Vier pijlers

1. Respect
2. Integriteit
3. Verantwoordelijkheid
4. Deskundigheid

“De complexiteit van de situaties waarmee psychologen in aanraking komen, maakt

een systematische toepassing van praktische regels onmogelijk. De naleving van de
regels van deze Code berust dus op ethisch beraad en onderscheidingsvermogen.”

1. RESPECT

• ‘Respicere’: omzien naar en opnieuw bekijken

• Houding van bewuste en zorgvuldige aandacht voor wie en wat zich aandient

o Niet vanuit een oordeel vertrekken, maar ruimte laten voor gesprek

• Opzij zetten persoonlijke gevoelsmatige voorkeuren

• Niet verbinden aan voorwaarden

o Je moet niet “dit of dat” doen, maar wel respectvol zijn.

• Rechten patiënten en plichten hulpverleners:

1. Recht op vrije deelname en inzagerecht – informatieplicht

2. Zelfbeschikkingsrecht – plicht tot eerbied voor morele waarden

3. Recht op geheimhouding – zwijgplicht -> rechterlijke gevolgen

RESPECT VOOR MORELE WAARDEN

• Zelfbeschikkingsrecht – plicht tot eerbied voor morele waarden

• Therapie als onvermijdelijk waardengeladen proces

o Bv de praktijk : thuis / heel medisch?

• Wat met waardeconflicten?; Grenzen aan zelfbeschikkingsrecht?

o We kunnen als mens niet neutraal zijn.

• Waarden ondervragen ≠ veroordelen

o Vb je bent zelf tegen abortus -> niet oordelen, maar bevragen.

• Deskundigheid: bereidheid tot kritische reflectie, besef relativiteit persoonlijke

voorkeuren, overdracht en tegenoverdracht, kennis breed spectrum van waarden
(culturele diversiteit)…

• Gegrond in verlichtingstraditie: respect als honoreren van autonomie en vrijheid

o Vrij om zijn leven autonoom in te vullen, zelf beslissen

114
(Kant)  Debat over nadruk op autonomie en individuele vrijheid:
Spanningsveld tussen regelethiek en zorgethiek

115
Regelethiek:

• Autonomie veelal in termen van negatieve vrijheid

Iedereen MAG maar niet = afwezigheid van dwang, restrictie en beperkingen

iedereen KAN.
Theoretisch vrije ruimte (opportunities and possibilities)
≠ concreet handelingsvermogen (abilities and
capabilities)

Grote verantwoordelijkheid

• Strijdig met afhankelijkheid

• We beslissen zelf, we kiezen wat we doen.
• Van ontvoogding cliënt naar zorgverlamming?
• Vroeger: arts besliste zelf wat goed voor je was; nu: zelf kiezen hoe je
behandelt wilt worden.

Zorgethiek:

• Accent op positieve vrijheid = Bescherming individuele autonomie,

mogelijkheid tot zelfbestuur

• Relationele autonomie (wederzijdse relatie tussen autonomie en afhankelijkheid)

• Mogelijkheid tot autonomie verschilt tussen en binnen mensen
• Kind kan minder beslissen, mensen met een beperking.
• Risico paternalisme?
• ‘wij weten het beter, we zullen voor jou beslissen’

BEROEPSGEHEIM

• Zwijgplicht – recht op geheimhouding

o Enige waar gevangenisstraffen op staan.
• Basis voor vertrouwensrelatie
o Cliënt moet vrij kunnen spreken.
• Cf. Strafwetboek
• Uitzonderingen:
o Spreekplicht (cf. schuldig verzuim)
• => als je getuige bent van een situatie waarin iemand in gevaar
is, en je kan ingrijpen zonder gevaar voor je eigen leven; moet je
dit doen.
o Spreekrecht (ook zwijgrecht)
 Prioriteit hulpverleningsverantwoordelijkheid
o Bv in de rechtbank : maar niet verplicht.
• Vaak moeilijke inschattingen
o Is er nog een actuele dreiging? -> dingen uit verleden vallen onder zwijgplicht
• Spanningsveld tussen juridisch perspectief en ethische praktijk

116
 • Strafwetboek artikelen

• 458 + bis: beroepsgeheim

• 422 bis: schuldig verzuim

Tarasoff case: jongen wil

vriendin neerschieten,
counselor meldt dit bij
politie, maar kunnen niks
doen en laten hem vrij.
Later schiet hij het meisje
toch neer en de ouders
klagen psycholoog aan
omdat hij slachtoffer niet
had verwittigd. Kwam
uiteindelijk een wet rond
in Amerika.

Dilemma’s rond beroepsgeheim

• Patiënt dreigend gevaar voor anderen

• Patiënt slachtoffer van anderen (bv. misbruik)
• Suïcidegevaar
• Kennis krijgen van misdrijven in het verleden (kunnen vrijspreken)

Beroepsgeheim in de dagelijkse praktijk

• Zorgvuldig omspringen met informatie, dossiers

• Discretie
• Omgaan met eigen emoties en spanningen
• Gedeeld beroepsgeheim

• 2. INTEGRITEIT

• Eerlijkheid, rechtvaardigheid, betrouwbaarheid, onomkoopbaarheid,

waarheidsliefde
• Veronderstelt bereidheid eigen beweegredenen te ondervragen (zelfkennis)
o Is alles in het belang van de cliënt (geen eigenbelang).
• ≠ geen fouten maken
• Zelfwaardering en rationalisaties bij onethisch gedrag
o ‘iedereen doet dat’ -> niet doen.
• Verschillende aspecten:
o Eerlijkheid en nauwkeurigheid (formele aspecten): correcte en duidelijke
informatie
o Oprechtheid en openheid: wat zeggen en wat niet?; belang van
betrouwbare communicatie…

117
 o Rolintegriteit;
ROLINTEGRITEIT

= Grens tussen wat wel en wat niet verenigbaar is met beroepsuitoefening

• Oneigenlijk bevorderen van persoonlijke belangen

• Geschenken?
o Geen absolute richtlijnen
• Wel afwegen, wat kan wel en wat kan niet?
• Bv einde behandeling boeket bloemen.
o Primair: openen (onbewuste) betekenis van de gift
o Andere overwegingen: aard en grootte geschenk, wanneer, frequentie
o Belang van verschil tussen betaling en geschenken

• Denken dat je een cadeau moet

geven om een betere behandeling te

krijgen.

Meervoudige relaties

• Therapeutische relatie = asymmetrische relatie => meervoudige relaties

vergroten kans op machtsmisbruik
• Veelal geen specifieke regels
• ≠ professionele relaties combineren?
• Vrienden en familie in therapie?
• Vriendschap met cliënten?

Overwegingen: macht in de verschillende relaties? Duur van de relatie?

Aard/eindigheid relatie?
• Niet altijd op voorhand duidelijk of te voorspellen bv. Prime
• Wel verbod op seksuele relaties tussen hulpverlener en cliënt, zelfs met instemming
• Wat na beëindigen hulpverleningsrelatie?
• Belang erkenning van en kunnen spreken over seksuele gevoelens en reacties
therapeut (tegenoverdracht)
• Vraag naar toelaatbaarheid lichamelijk contact in therapie
o Verschillende opvattingen (plaats-, theorie-afhankelijk…)
o Belang integriteit en respect bij eventuele aanraking (duidelijkheid, belang
patiënt, ondervragen eigen motieven…

118
 • 3. VERANTWOORDELIJKHEID

• Bereidheid zich te ver-antwoord-en voor professioneel handelen

• Patiënt staat in vorm van afhankelijkheid tav hulpverlener: machtsverhouding
• Aansprakelijkheidsverantwoordelijkheid: deontologische code kennen en naleven
• Zorgverantwoordelijkheid: kwaliteit van klinisch werk, continuïteit van zorg
o Je mag niet zomaar stoppen, rekening houden met cliënten.
• Zelfkennis: verantwoordelijkheid nemen voor eigen functioneren en motieven voor
handelen
• Verantwoordelijkheid ten aanzien van professioneel handelen collega’s

• 4. DESKUNDIGHEID

Respect, integriteit en verantwoordelijkheid worden ingevuld vanuit deskundigheid

Ethische hulpverlening vereist verschillende onderling gerelateerde niveaus van

deskundigheid:

• Deskundigheid Uitleg

1. Intellectueel Problemen kunnen analyseren, hoofd- en bijzaken onderscheiden,

synthetiseren, verzamelde kennis creatief kunnen toepassen…

2. Vaktechnisch • Technische know-how (opleiding en ‘levenslang leren’)

• Zorg voor kwaliteit (cf. EBP)
• Grenzen eigen competenties kennen, doorverwijzen als nodig

3. Emotioneel Persoon van de therapeut

Zelfkennis

• Motivatie beroepskeuze?
• Eigen functioneren, voorkeuren, waarden…?
• Omgaan met macht, intimiteit?
• Eigen blinde vlekken, valkuilen?

Leertherapie, intervisie, supervisie

4. Moreel Vermogen om ethisch te handelen

Hangt samen met waarden

4 componenten:

1. Ethische gevoeligheid
2. Ethisch redeneren
3. Ethische keuzes maken
4. Uitvoeren van ethisch gedrag

Vraagt kritisch reflectie, veelzijdige deskundigheid, persoonlijke

vorming en flexibiliteit

119
 6.5. MORELE DILEMMA’S ANALYSEREN

Stappenplan Rothfusz (2010)

1. De situatie in kaart brengen: beschrijving situatie, onderscheid tussen feiten,

gedachten en gevoelens

2. Het morele probleem vaststellen: dilemma formuleren

3. Handelingsalternatieven verkennen

4. De betrokkenen noemen en hun belangen afwegen

5. De relevante waarden en normen omschrijven en afwegen

6. Een handelingsalternatief kiezen (argumenteer vanuit gevolgenethiek, plichtsethiek

en deugdenethiek)
• VOORBEELD
1. Situatie in kaart brengen

Jongen bont gemaakt op school, directie wil van school sturen. Ze vragen voor laatste
kans gesprek met therapeut van jongen. Jongen wil dit niet. Wat doen als therapeut?
Morele probleem vaststellen

Dilemma tussen vertrouwelijkheid of zelfbeschikkingsrecht (niet met directie spreken) en

niet schaden van de cliënt (voorkomen dat hij van school gestuurd wordt).

Handelingsalternatieven verkennen

Wel spreken, niet spreken of tussenpersoon inschakelen.

Betrokkenen en hun belangen

Jongen zelf: belang bij gesprek, bij serieus genomen worden en gerespecteerd worden
Directie: goede verantwoordelijke keuze maken in belang van school en leerlingen
Therapeut: belang bij vertrouwen in beroep als psycholoog dus cliënt niet schaden

Relevante waarden en normen

Jongen
Waarden: autonomie, privacy en verantwoordelijkheid
Normen: ‘ik bepaal zelf wat ik doe’ en ‘ik wil dat gesprek geheim blijft’

Directie
Waarden: veiligheid en verantwoordelijkheid
Normen: ‘op school geen geweld’ en ‘we geven elk kind eerlijke kans’

Therapeut
Waarden: respect en verantwoordelijkheid
Normen: ‘wens patiënt ernstig nemen’ en ‘dreigende schade voorkomen’

120
Handelingsalternatief

Plichtenethiek: respecteren zelfbeschikkingsrecht dus niet spreken  niet schaden

Deugdenethiek: psychisch welzijn bevorderen vanuit verbondenheid

121
Gastlessen
GASTLES 4: GEDRAGSTHERAPIE

• Nood aan handvaten

Basispremisse gedragstherapie = alle gedrag is aangeleerd bv. angsten, smetvrees, …

aangeleerd door conditionering.

Gedrag = zinvolle reactie op een betekenisvolle situaties.

• Denken
• Voelen
• Doen

 Belang van interpretatie van de situatie

Bv. je hoort iets in bed

• Denken er is inbreker het is de kat

• Voelen angst beetje irritatie
• Doen gaan kijken gewoon terug slapen

• Gedragstherapie en psychopathology

• Gedragstherapie bepaalt niet dat bepaald gedrag gezind of ongezond op zichzelf

• Gedrag kan adaptief vs maladaptief zijn
o Rekening houdend met de context
• Vb gebruik handgel voor corona
o Rekening houdend met gevolgen van gedrag
• Uitgelachen worden
o Rekening houden met frequentie van gedrag
•
• GEDRAGSTHERAPIE IS DE TOEPASSING VAN DE
BEVINDINGEN UIT DE EXPERIMENTELE PSYCHOLOGIE

Empirische verankering

• Observeerbare principes
• Verankering in experimenteel onderzoek: experimentele psychopathologie
• Evidence-based denken: effectief + efficiënt

Gestructureerd werken

• Met aandacht voor complexiteit

Empirisch

De gedragstherapeutische praktijk is als een experiment met 1 proefpersoon waarin een

hypothese over zijn probleemgedrag wordt getoetst

122
Leermodel

Abnormaal gedrag is aangeleerd of krijgt zijn uiteindelijke vorm via leerprocessen

‘Uitwendig zichtbaar gedrag’ wordt als belangrijk aangrijpingspunt voor behandeling

beschouwd Binnen de cognitieve stroming wordt ook ‘niet uitwendig zichtbaar gedrag’ als
belangrijk beschouwd: ‘gedragsexperimenten’ blijven hier echter ook een belangrijk
aangrijpingspunt voor verandering

• Historisch perspectief

• 1e wave CBT
o Basis behaviorisme
o Watson : afstand van introspectie en het onbewuste
o gedrag als centraal aangrijpingspunt binnen therapie
o wijzigen emotionele responsen door exposure en systematische desensitizatie
o wijzigen gedrag door operante procedures (bekrachtiging / bestraffing)
e
• 2 wave CBT
o Nu ook naar oorsprong zoeken
o Ellis en Beck: inclusie internal experiences
o cognitieve therapie > automatische gedachten, gevolgtrekkingen en
assumpties
o integratie cognitieve therapie en gedragstherapie
e
• 3 wave CBT
o Leren aanvaarden
o omgaan met gedachten / gevoelens ipv wijzigen van
o Segal, Williams, Teasdale, Kabat-Zinn: mindfulness en mindfullness-based
cognitive therapy
o Hayes: Acceptance & commitment therapy
e
• 4 wave CBT
o focus op verstoorde cogntieve (informatieverwerkings-) processen
o training van aandacht / interpretatie / geheugen aavullend op standaard CBT

• )
• )

= het leren van een verband tussen stimuli, leren van betekenissen.

De CS activeert de representatie van de UCS, en lokt zo de CR uit. Een oorspronkelijk

neutrale S verwerft een nieuwe betekenis door associatie met een bepaalde (intrinsiek
beladen) gebeurtenis.

UCS = ongeconditioneerde stimulus

UCR = ongeconditioneerde reactie

CS = geconditioneerde stimulus

123
 CR = geconditioneerde reactie
Little Albert (Watson)

Aanleren van angst. Oorspronkelijk neutrale S

verwerft een nieuwe betekenis door associatie met
een bepaalde (emotioneel saillante) gebeurtenis.

Ook dieper liggende associaties.

Oorsprong van neutrale stimulus

3 paden naar aanleren van betekenissen:

1. Directe ervaring bv. aangevallen door hond dus angst voor honden
2. Modelleren bv. angst voor spinnen omdat je mama dat ook heeft
3. Informatie bv. vliegangst door bedreigende artikels bv. 9/11

• OPERANTE CONDITIONERING (THORNDIKE,

SKINNER)
Operante conditionering = het leren van een verband tussen handelen en de gevolgen.

Hoe komt het dat problematisch gedrag in stand gehouden wordt? Leren van de
samenhang tussen wat organisme doet en het resultaat wat erop volgt.

Voorbeeld

Iemand met arachnofobie gaat weg uit de badkamer omdat zij een spin gezien heeft,
dan word je daarvoor beloond, want je angst daalt en dat is een bekrachtiger
(vermijdingsgedrag).

124
 • KLINISCHE CONCEPTUALISATIE: VAN LEERTHEORIE NAAR
COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE

De therapeutische relatie binnen het gedragstherapeutisch kader

• Belangrijk om cliënt ten volle aan te spreken en te engageren in de therapie, door

opdrachten te doen, dingen bij te houden.

• Een samenwerkend team (therapeut en cliënt)

• Guided discovery = houding van de therapie, samen kijken welke weg cliënt
best neemt, maar cliënt moet zelf stappen nemen. Veel verantwoordelijk bij
cliënt.

• Transparantie

• Gelijkwaardigheid

o T heeft expertise

o CL is ervaringsdeskundige

Casusconceptualisatie
• Het vertrekpunt van therapie
• Essentieel:
o om ordening te brengen in de hoeveelheid informatie die je krijgt binnen het
diagnostisch proces
o om aan hypothesetoetsing te kunnen doen (empirische cyclus)
o overzicht te behouden in complexe, multifactoriële problematieken en situaties =>
overzichtelijke wegenkaart
o om aan goede communicatie te kunnen: gezamenlijk begrip van de aanwezige
problemen en klachten en hoe deze tot stand gekomen zijn en in stand
gehouden blijven

Het dynamische diagnostische procesmodel

125
126
Dynamische diagnostische procesmodel
• gezamenlijke, begripvolle en milde
zienswijze: cliënt is meer dan een
verzameling
van problemen, formuleer dus ook niet
enkel de probleemsamenhang

• dynamisch model : er is geen 1

definitief model van diagnostiek.
Problemen zijn veranderlijk -> model
kan dus op elk moment in de therapie
aangepast worden

• Er is dus ook geen statisch eindpunt van

de diagnostische fase => diagnostiek
loopt doorheen het therapeutisch proces
en kan dus ook op elk moment
veranderd worden

Exploratie
• Doel:
o Informatie verzamelen
o Opbouwen therapeutische relatie

Informatieverzameling

- De cliënt en zijn context

o Cliënt
o Systeem
o Functioneren
o Geschiedenis
o Positieve aspecten
- Concretiseren huidige klachten
- Hulvraag
- Acuut gevaar
- Ontwikkelingsgeschiedenis cliënt
o GVO
o Sociale ontwikkeling
o gebeurtenissen

127
 Taxatie: werken in verschillende versnellingen
- klinische praktijk => soms nood aan verschillende versnellingen
- soms vertragen en ‘uitzoomen’ om complete (complexe) verhaal van de cliënt goed te
begrijpen in kaart te kunnen brengen
- soms versnellen om problemen met grote lijdensdruk snel te kunnen aanpakken
- die beslissingen niet ongefundeerd nemen = > voorkomen therapeutische dwaling
- nood aan vroege taxatie op basis van een aantal essentiële factoren

- Nood aan vertraging in het traject?

Globaal procesmodel
o ontschuldigend karakter: klachten en probleemgebieden zijn het gevolg van
gebeurtenissen en omstandigheden waarvoor de cliënt niet gekozen heeft
 => persoonsgerichte visie
o klachten en (huidig maladaptief) copinggedrag zijn ooit adaptief geweest in toenmalige
belastende omstandigheden
o interactie met persoonsfactoren (temperament, vaardigheden en copinggedrag)
 => interactionele visie
o zijn behandelmogelijkheden!

128
 Selectie van het 1e te behandelen probleem
Relevante criteria om in overweging te nemen:
1. relevantie voor de cliënt
2. veranderbaarheid van een probleemgebied
3. potentiële contra-indicaties

Probleemanalyse als empirische cyclus

Toetsen van het geselecteerde probleem
- Onderkennend: is het probleem aanwezig, en hoe
ernstig is dit?
- Verklarend:
o Hoe is het probleem tot strand gekomen?
 Causale factoren
o Hoe wordt het probleem in stand gehouden?
 Instandhoudende factoren

Het kernproces: de integratie van betekenis en functie analyse

- operant gedrag niet enkel oppervlakkig gestuurd door bekrachtigers

en bestraffers = >
- de betekenis van gedrag en gevolgen => zijn heel specifiek voor de
cliënt
- Betekenisanalyse en functieanalyse zijn onlosmakelijk met elkaar
verbonden

Opstellen van een behandelplan

- Noodzakelijk omdat:
o leidraad opstellen voor de behandeling i.t.t. eindeloze gesprekstherapie
o interventies los van elkaar in te zetten of zonder structuur / volgorde => chaotisch
behandelverloop
o spreekwoordelijke rode draad voor de psycholoog
o houvast en inzicht voor de cliënt
- Behandelplan opstellen vertrekt vanuit de expertise van de psycholoog maar is een
collaboratief proces => bepaling samen met de cliënt!

129
GASTLES 3 :
ONTWIKKELINGSGERICHTE
THERAPIE
KERNELEMENTEN ONTWIKKELINGSGERICHTE PSYCHOTHERAPIE

Focus = stoornissen bij kinderen en jongeren

Methode

• Studie van deviaties aan de normale ontwikkeling wordt gebaseerd op empirisch

onderzoek
• Vaak op groepsniveau - longitudinaal

Onderzoekdomein = ontwikkelingspsychopathologie (≠ ontwikkelingspsychologie)

Centraal uitgangspunt = kindfactoren x omgevingsfactoren

Mensbeeld = mensen zijn denkende wezens (cognitieve visie)

• Rol van onderliggende schema’s

• Schema’s sturen aandacht, interpretatie en geheugen
o Bril die het leven kleur geeft
o Gevaar: informatie wordt niet geverifieerd
o Belangrijk instandhoudend mechanisme
1. Kwetsbaarheid-stressmodel:

2. Diagnostiek

Fase 1: screening

• Dimensioneel perspectief (ernst score = ernst psychopathologie)

• Brede-band vs. nauwe-band screeningsinstrumenten

130
• Voordelen: ernstmaten, vroeg-detectie, korte afnametijd, eenvoudig te scoren
• Nadelen: beperkte informatie, moeilijk om stoornissen te onderscheiden, bepaald
niveau van geletterdheid verwacht

131
Fase 2: diagnostisch onderzoek

• Categoriaal: je hebt een stoornis (of niet)

• Grondig onderzoek naar symptomen, tijdsduur, functionele beperking/lijden
• Multi-informant
• Klinisch interview/observatie
Handelinsggericht werken

Kernprincipes handelingsgericht werken

1. Doelgericht en vraag-gestuurd
• Niet zomaar meten om te meten

2. Gericht op behoeften van kind en opvoeders

• Niet alleen kijken naar wat het kind nodig heeft, context heeft ook middelen nodig om
kind te helpen.

3. Transactioneel referentiekader

4. Samenwerking met cliënten én omgeving

5. Aandacht voor positieve en beschermende factoren

• Focus op wat er wel goed gaat

6. Systematisch en transparant proces

132
Integratief beeld als opstap naar behandeling

3. Behandeling

• Belang van preventie en vroege interventie!

• Invalshoek Cognitieve Gedragstherapie
• Groot aanbod aan evidence-based en stoornisspecifieke interventies
• Transdiagnostische interventies in de lift

TOEPASSING: DEPRESSIE BIJ JONGEREN

Klinisch beeld

Algemeen klinisch beeld van depressie Jongere

1. Somber + prikkelbaarheid
2. Onvermogen om plezier te hebben + verandering in functionering
3. Weinig interesse of motivatie

Rekening houden met leeftijdsspecifieke symptomen ten gevolge van:

• Verschillen op gebied van sociale, emotionele encognitieve ontwikkeling

• Leeftijdsspecifieke ontwikkelingstaken: hoe ver ze staan in hun ontwikkeling

bepaald ook hoe de depressie zich uit
Leeftijdsspecifieke ontwikkelingstaken:

De klachten van een depressie staan de ontwikkelingstaken in de weg

• Baby’s (ontwikkelingstaak ‘hechting’): eet-, slaap- en groeiproblemen, huilen,

apathie, terugtrekken uit interactie

• Kleuters (ontwikkelingstaak ‘separatie’): huilen, prikkelbaarheid, spelremming,

somatische klachten, afhankelijkheid, separatieangst

• Basisschool (ontwikkelingstaak ‘prestatiemotivatie’): schuchter, negatieve

gedachten, somatische klachten, onderpresteren (‘leerremming’), agitatie,
ongehoorzaam

133
 • Adolescentie (ontwikkelingstaak ‘individuatie’):

o Ontkennen en afweren van depressieve symptomen en gedachten,

compenseren met stoer gedrag, alcohol- en drugsmisbruik, seksueel
promiscue gedrag, delinquentie,…

 overONafhankelijkheid

o Andere extreem: schoolangst, onzekerheid, hypoactiviteit, …

 overafhankelijkheid

Prevalentie

Inzetten op preventieprogramma’s op jonge leeftijd zodat we depressie kunnen voorkomen

i.p.v. genezen bv. cursus over emotie-regulatie in 1e middelbaar

• 2-5 % tijdens de kindertijd > 10% tijdens de adolescentie = stijging

• 12-15 % jongvolwassenen: ooit langdurige en ernstige depressieve klachten

• 29,2 % Europese jongeren hebben ooit subklinische depressieve symptomen

(belangrijkste indicator voor depressie later)
• Rol geslacht

• Voor de pubertijd: jongens = meisjes

• Na de pubertijd: jongens < meisjes

• Door het rumineren : zorgt voor veel depressieve klachten

• Verklaringen: hormonale veranderingen adolescentie (meisjes gevoeliger voor

stress), meisjes meer neiging tot piekeren (belangrijk voorspeller voor depressie)
Herval

• 20 – 60 % 1 tot 2 jaar na remissie

• 70 % na 5 jaar (Birhamer, Arbelaez, & Brent, 2002; Costello, 2002)

HOE ONTSTAAT EEN DEPRESSIE?

Risicofactoren op meerdere domeinen

• Kind bv. genetische aanleg, temperament, cognitieve stijl, emotieregulatie

• Gezin bv. opvoedingsstijl, huwelijksproblemen, gezinstrauma’s
• Ruimere omgeving bv. ernstig verlies meemaken, gepest worden

Beschermende factoren

• Weerbaarheid tegen stress

• Goede communicatievaardigheden
• Goede lichamelijke gezondheid
• Positief zelfbeeld
• Veilige hechting
• Steunfiguren: ouders, broers/zussen, leerkrachten,...
• Leuke sociale contacten

134
• Hobby’s

135
 COGNITIEF DIATHESE-STRESS MODEL
DIATHESE: Cognitieve kwetsbaarheid voor depressie (schema’s die gevoelig zijn
voor depressie).
Factoren die hier op inwerken

• Stress
• Familiale omgeving (bv opvoeding, hechting)
• Depressieve klachten
• Kindfactoren (bv temperament)

• Transactioneel model:

• Alles staat in interactie met elkaar

• Relatie tussen emotie en cognitie

COGNITIEVE KWETSBAARHEID

“Het is toch hopeloos”, “Niemand houdt van mij”, “Ik kan niets goed doen”

Rol van onderliggende schema’s (Beck, 1967)

• Cognitieve structuren die sturend zijn in onze informatieverwerking

• Ontwikkelen vroeg in de levensloop

• Negatieve ervaringen  mogelijks disfunctionele schema’s Onbewust aanwezig

• Activatie door stressvolle gebeurtenis/stimuli

• Beïnvloedden informatieverwerking

136
Naast disfunctionele inhoud, ook disfunctionele cognitieve processen

• Irrelevante informatie inhiberen

• Aandacht shiften naar relevante info

• Evalueren en updaten van info in het werkgeheugen

Executief functioneren (cognitieve processen) werkt minder goed bij mensen met
depressie: kunnen minder doelgericht functioneren omdat ze aandacht richten
op verkeerde info

• Afwezigheid van een ‘positivity bias’ in het werkgeheugen

Vooral problemen bij verwerking van emotioneel materiaal

• Verhoogde interferentie maar ook verhoogde inhibitie negatieve informatie

• Moeilijkheden om te shiften van negatieve naar neutrale informatie

• Verminderde aandacht voor positieve informatie tijdens werkgeheugen

EMOTIEREGULATIEPROBLEMEN

Emotieregulatie problemen = processen die beïnvloeden welke emoties we hebben,

wanneer we die hebben en hoe we die ervaren en uiten.

Emotieregulatie strategie = strategie die het begrip, de hantering en de expressie

van emoties bevordert.

• Cognitieve (bv. herevaluatie) en gedragsmatige strategieën (bv. afleiding zoeken)

o De cognitieve strategieën zijn er pas op 9/10 jaar.

• Adaptieve (herevaluatie en afleiding) en maladaptieve (piekeren) strategieën

Depressie: Stoornis in de emotieregulatie

• Overmatig gebruik maladaptieve strategieën

• Gebrekkig gebruik adaptieve strategieën

• Emotionele inertie = vastzitten in cyclus van negatieve gedachten en gevoelens

• ER in flexibiliteit = strategieën onvoldoende aanpassen aan de situatie

137
 •
• LINK TUSSEN COGNITIEVE KWETSBAARHEID EN EMOTIEREGULATIEPROBLEMEN

Partiële mediatie: relatie tussen cognitieve problemen en depressieve stoornis wordt

gedeeltelijk verklaard door emotieregulatie

Hoe opnemen in de behandeling?

Vaak: acute verlichting van symptomen

Belangrijk: ook richten op onderliggende mechanismen

• Recentere vormen van CBT: emotieregulatiecomponent toegevoegd

• Transdiagnostische behandeling bovenop standaard behandeling?

o Emotieregulatietraining (bv. EuREKA)

o Cognitieve controle training (enkel evidentie bij volwassenen)

BEHANDELING DEPRESSIE

Behandeling is nodig!

• Ernst van het lijden op verschillende vlakken

• Slechte prognose (bv. grote kans op herval)

• Wetenschappelijk gefundeerde programma’s voor kinderen vanaf 8 jaar

Diagnostiek

• Multi-method + multi-informant

• Multiple stage aanpak (!)

138
1. Screening (dimensioneel)

• Depressieve stemming

o Kinderen

 Youth Self Report (113 items)

 Children’s Depression Inventory-2

o Ouders/leerkracht

 Gedragsvragenlijst voor kinderen (CBCL)

 Children’s Depression Inventory-2 (ouder-versie)

2. Diagnostisch onderzoek (categoriaal)

• Klinisch interview

o SCID-5 Junior – peilt naar DSM V

o Ouder, kind, leerkracht

• ALGEMENE COMPONENTEN BEHANDELING

Opbouw therapeutische relatie

• Meevoelen met het lijden van het kind

• Empathie, respect, betrokkenheid

• Gevoelens reflecteren, positief aanmoedigen

• Non-directief bevorderen zelf-inzicht

Motiveren voor behandeling  rationale geven = uitleg wat therapie kan betekenen
Psycho-educatie = uitleggen wat je wil veranderen en wat alles inhoudt

• Symptomen?

• Impact omgeving/school?

• Prognose? Kans op herval?

• Eventueel: rol van medicatie?

Kind x omgeving!  contextuele aanpak

• Individuele interventie (bv. PAK AAN)

• Oudertraining

• Gezinsgesprekken

• Betrekken van schoolomgeving

139
 • STERKE COMPONENTEN BEHANDELING (CGT)

Depressie werkt in op wat een kind …

1. Doet
2. Voelt
3. Denkt

1. DOEN: Breng het kind weer in actie

Mastery-experiences = kleine opdrachten,

ook thuis en op school garanties op succes

Activiteiten-niveau gradueel doen toenemen

• Lijsten maken

• Weekplanning

• Huiswerkopdrachten

• Optioneel: SOVA-training(sociale vaardigheidstraining) = opbouw positieve

interacties/conflicten leren oplossen

2. VOELEN: Emotieregulerende interventies

Emoties herkennen, benoemen en differentiëren

:lHulpmiddelen?

• ‘Doos vol gevoelens’

• Relaxatie (buikademhaling, progressieve spierontspanning)want kan heel stressvol zijn

• Gevoelensdagboek

Aanbeveling: focus op positieve gevoelens

3. DENKEN: cognities aanpakken

Bewustwording

• Gesprek (non-directief): praten of spel

• Ontlokkers: dagboekopdrachten (ABC-schema: antecedenten – behavior - consequenties)

• Socratische dialoog

Zwart kijken doorbreken

• Sombere gedachten vangen

• Cognitief herstructureren (helpende gedachten?)

140
Probleemoplossend denken

• Nauwkeurig beschrijven van het probleem

• Informatie inwinnen bij anderen

• Doelen in kleine, haalbare subdoelen splitsen

• Betrekken van ouders en leerkracht!

• Zichzelf gedifferentieerd evalueren !

LET OP: Sommige situaties kan het kind niet zelf oplossen

• Ervaringen uit het verleden

• Huidige situatie thuis

• Op school

• Met vrienden

 werken met ruimere context!

Nazorg inbouwen: 6 – 12 maanden opvolgen

ONDERZOEKSRESULTATEN

CGT is effectief bij matige depressie. Bij ernstige is beter een combinatie van CGT en
medicatie.

• 1/3 normalisatie van depressie en algemeen functioneren

• 1/3 verbetering van depressiesymptomen

• 1/3 blijft depressief

141
 GASTLES 1: INTRODUCTIE OP DE
PSYCHOANALYSE
Psychoanalyse als denkkader binnen de psychologie. Heel controversiële benadering!

Freud: “We brengen ze de pest.”

• Freud schepte beeld die ingaat tegen dominante mens (onszelf proberen te
controleren/cognitieve controle), mensen hebben component waar ze niet zomaar
grip op hebben.

• Theorie van Freud blijft inspireren. Maar Freud was geen wandelend orakel, het
was een denker, die moet je afwegen op de waarden van zijn theorie en
gedachten.

PERMISSE 1: DE MENS IS EEN VERDEELD SUBJECT

Geen homunculus (klein mannetje in ons die echte ik weerspiegelt).

- Geen waar ik, geen ware zelf
- Gelooft niet dat de mens een opgesloten (ware ik) heeft.
Basis van ons handelen = driftmatigheid
• Niet puur instinctief en biologisch geregeld
• Geen kwestie van bronstijden  zie porno (1/3 internet trafiek) en gemiddeld 103
keer per jaar seks
• Verschil met dieren -> dieren reageren op het komen van de lente: hormonale
veranderinen

Driftmatigheid getriggerd door zijnsvragen: 4 domeinen in menselijke functioneren

1. De positie ten aanzien van de eigen lichamelijke sexuering als man/vrouw

• Wie ben ik als man/vrouw? Hoe ben ik man/vrouw?

2. De positie in de partnerverhouding: confrontatie met liefde en seksualiteit

3. De verhouding in generaties: verhouding met de (stief-) ouders, verhouding met

de (stief-) kinderen / voorouders

4. De houding ten aanzien van het leven in het licht van de dood  lig je wakker van
vanaf 10 jaar en dit zorgt voor verschillen tussen mensen.

• Zijnsvragen ‘verdelen’ het subject

• We willen als mens het antwoord weten
• Identificatie (jezelf vereenzelvigen met bepaalde gedachte)  antwoorden
• Antwoorden op zijnsvragen zoeken bij gezin & (sub-)cultuur bv. school
• Antwoorden wisselen in het leven en worden uitgedaagd door life-events, maar
blijven als geheugenspoor = verdeeldheid (S symbool)

142
 • Het ‘ik’ verandert van gedacht, maar de gedachten blijven
• Subjectwording komt op plaats van driftmatigheid, maar lost deze nooit volledig
op. Verdeeldheid komt bovenop de driftmatigheid. Ideeën nooit volledige
oplossing.

PREMISSE 2: PSYCHISCH FUNCTIONEREN = EEN SAMENSPEL

TUSSEN 3 DIMENSIES

3 grote gebieden in het menselijk functioneren

1. Imaginaire
2. Symbolische
3. Reële

Grondlegger: Jacques Lacan

• 1. IMAGINAIRE

Imaginaire = mentaal functioneren in imago’s, constante mentale beelden van alles.

MAAR beelden zijn nooit exact, wel een constructie die complexe realiteit reduceert.
 We hebben een zelfbeeld, en een beeld van anderen
• Zelfbeeld is moeilijker dan beeld van de ander
• We bouwen ideeën op in ons hoofd, over onszelf, onze vader, moeder, …
o Constructie van andere mensen

Uit diffuse informatie bouwen we totaalplaatjes op  identificatie.

We maken een gestalt.

De perceptie van totaalbeelden is de

norm  tekorten worden ingevuld 
miskenning (we zijn geen neutrale
waarnemers)

Mensen zien wat ze willen zien  misverstanden, we zijn selectief

Dit heeft effect op onze …

• Manier van omgaan met de zijnsvragen

• Klinische basishouding : ‘Gardez-vous de comprendre’ (Lacan)

• Pas op met begrijpen -> niet te snel beelden

oproepen

143
Voorbeelden

Luc Tuymans – The panel

Schilderijen zijn authentieke vervalsingen. Bouwt schilderijen op a.d.h.v.

foto’s en maakt de beelden vaag. Ons beeld- en reclamecultuur overvalt ons
met te expliciete (heldere) beelden, terwijl menszijn beter overeenkomt met
vaag.

• 2. SYMBOLISCHE

• ≠ betekenisvol symbool

• ≠ symbolisme

• = de mens categoriseert, we gebruiken taal en concepten om de wereld te

beschrijven.

Meer categorisatie = meer complexiteit bv. hoe complex is jouw man/vrouw beeld?

• Mens kleeft woorden op de dingen: betekent de werkelijkheid met ‘betekenaars’

o We proberen de werkelijkheid betekenisvol te maken.

• Meer ver-woording = meer voeling van de complexiteit van de werkelijkheid

o Vb verlies: eerste ervaring is een heel grote affectieve ervaring, pas achteraf
in woorden kunnen gieten.

• Cultuur = symbolisch geheel (wetten, conventies, ideologie, opvattingen…) 

vertrekpunt voor het individu  de Ander ≠ de ander
o De Ander = symbolisch wezen

o de ander = beeld van de ander

o Woord die we erop kleven staat in interactie met persoon bv. “uw lief”
roept geassocieerde woorden op zoals knuffelen, liefde, seks, …

• Categorieën/woorden zijn verbonden in structuren: betekenaars roepen andere

op die er associatief mee verbonden zijn

o Bepaalt omgang met zijnsvragen

o Studie op individueel niveau  life events!) + naargelang type pathologie

o Mensen die een verschillende structuur hebben over hetzelfde onderwerp

zullen botsen op elkaar.

• Symbool en taal spelen op elkaar in  rode draad, betekenis in het spreken. Op

basis van taal kunnen we imaginaire beelden opwekken.

• Echter: psychoanalyse bepleit een studie van de betekenaar op zich.

144
 • 3. REËLE

= het ding op zich.

• S en I: defensieve functie, vatten wat je raakt maar ontsnapt.

• Wat ontsnapt/het onvoorspelbare = het Reële

• Reële: confrontatie met prikkels (intern/extern) die intern evenwicht verstoren,

die opwinding/onbehagen oproepen. Het is iets dat ons verwonderd.
o (bv. horen dat opa kanker heeft roept zijnsvragen op = het reële)

• Psychoanalyse herneemt de vraag naar het Reële op individueel niveau: welke

confrontaties slaan iemand uit het lood?

 Seksualiteit / driftmatigheid / jouissance (bewogenheid in het lichaam)

• In ons leven gebeuren dingen die we niet onder controle hebben. Op dat moment
helpt de taal niet meer.

PSYCHOANALYSE VANDAAG (1)

3 belangrijke kenmerken

1. Therapeutische benadering met traditie

2. Prominent in klinische veld

3. Aandacht voor wetenschappelijkheid

Werken op 4 manieren

1. Conceptueel onderzoek

2. Klinisch onderzoek

3. Rechtstreekse studie van specifieke concepten

4. Effectiviteitsonderzoek

a. Effectiviteitsonderzoek type RCT: korte vorm = even effectief als andere

vormen van psychotherapie

b. Kortdurende behandelingen met lage frequentie en langdurige

behandelingen met hoge frequentie zijn meest effectief - > type vraag

c. Langdurige behandeling: longitudinaal heeft blijvende effecten

145
 • EFFECTIVITEITSSTUDIES

Furakawa et al. (2021) in World Psychiatry: focus op kortdurende therapie

(tussen 20 en 40 sessies: half jaar - een jaar) => dit is ongeveer even effectief als CGT
voor dezelfde problematieken

Wat is de beste vorm van therapie?

• Combinatie van psychodynamische therapie in combinatie met medicatie

vertoont beste effect size.

COMBINATIE PSYCHODYNAMISCHE THERAPIE EN MEDICATIE

Langdurige therapieën: grotere effect size dan kortdurende (Leichsenring & Rabung)

Gemiddelde effect-size psychotherapie

= 0.75

Dus matig-grote impact op psychisch

lijden
Oorzaak: na therapie zullen de cliënten
nieuwe gewoontes aanhouden

Shelder: effect sizes voor verschillende vormen van therapie

Langdurige therapie levert

verbetering op 3 domeinen:

1. Symptomen
2. Sociaal functioneren
3. Algemene effectiviteit

Conclusie: psychtherapie effectief

voor brede range aan mentale
stoornissen.

146
AFSTEMMEN IN FUNCTIE VAN DE VRAAG

We zijn te veel blijven steken op het denken in stoornissen. Dat is te veel afgestemd op
categorieën van mensen en dus heel homogeen, dit past eigenlijk niet bij psychoanalyse!
In de praktijk is er heel veel heterogeneteit. Meer kijken naar symptomen.

Rat race: cijfers bekijken vanuit “wie heeft er gelijk, wie is er het beste?”

PSYCHOANALYSE VANDAAG (2)

Neurowetenschappen leren: psychoanalytische therapie wijzigt het functioneren van

het brein: activatie in hersencircuits die instaan voor emotieregulering en emotiecontrole
neemt toe naarmate therapie vordert en stoornis verdwijnt

Psychotherapie (woorden zoeken)  meer

activering in gebieden van emotieregulatie, dus
mensen gaan anders omgaan met vragen en
situaties

Abbass, A. Et al. (2014). Review of Psychodynamic Psychotherapy

Neuroimaging Studies. Psychotherapy and Psychosomatics, 83, 142-147.

“The common finding was normalization of synaptic or metabolic activity in limbic, mid-
brain and prefrontal regions, occurring in association with improved clinical outcomes.
PDT has demonstrable effects on brain function in diverse clinical populations as
evidenced by a modest group of mixed neuroimaging studies.”

 Regulering wordt beter, impact is er effectief. Brein-functioneren wordt

genormaliseerd door therapie.

Solms, M., & Panksepp, J. (2012). The ‘id’ knows more than the ‘ego’ admits:
neuropsychoanalytic and primal consciousness perspectives on the interface
between affective and cognitive neuroscience. Brain Sciences, 2, 417-175.

“It is commonly believed that consciousness is a higher brain function. Here we consider
the likelihood, based on abundant neuroevolutionary data that lower brain affective
phenomenal experiences provide the "energy" for the developmental construction of
higher forms of cognitive consciousness. This view is concordant with many of the
theoretical formulations of Sigmund Freud.”

 Link tussen drift (es) en affectieve neurowetenschappen

147
Drie pijlers

1. Kliniek
2. Theorie
3. Onderzoek

Statuut: klinische theorie = theorie die de therapeut een kader wil geven (luisteren en
spreken), in de praktijk komen cliënten ca. 3 u in de week heel breed vertellen en hier
moeten ze alles wat in hun hoofd opspringt vertellen  alles wat ze denken en voelen
moeten ze zeggen.

Vertrekpunt: het woord  het onbewuste  verdeeld subject (geen eenduidig antwoord
op zijnsvragen)

Analytische situatie  overdracht (bij vetrouwensband patiënt en therapeut)

• HET ONBEWUSTE

1. Bewust (= dingen waar ik aan denk)

2. Voorbewust (= dingen die ik makkelijk kan oproepen)

3. Onbewust (= dingen die moeilijk op te roepen zijn, waar persoon liever niet aan terug
denkt)

≠ romantisch onderbewuste ≠ impliciete cognitie

• Dynamisch onbewuste = afweer, verdringing -> symptomen, formaties van
het onbewuste (iemands’ stommigheden): terugkeer van het verdrongene, maar
we weren dit af omdat dit negatieve gevoelens reflecteert -> psychoanalyst gaat
cliënt toch aanmoedigen om hierover te spreken.

• Psychoanalytisch = het onbewuste als verdeeldheid in het spreken => toont

zich in de hapering van praten (observeerbaar!) bij het niet samenvallen met
eigen spreken en gedragingen.
• Psychoanalyse beschouwt de hapering als een kans om iets te heroriënteren:
anders spreken, bekijken en handelen

o bv aanmeldingsvraag: ‘help, ik heb paniekaanvallen en daardoor raak ik

niet op mijn werk’

o Heroriënteren: doen we via luisteren en spreken; gericht op het singuliere

(het hoogst individuele)

o Aangepast in functie van de problematiek

o  Soms actiever woorden helpen vinden (bv patiënt met weinig woorden;
agerende patiënt)

o  Soms helpen om moeilijkheden te vermijden (bv psychotische patiënt

die zichzelf verliest in ‘avontuurtjes’)

148
 • SYMPTOOM

Symptoom = bevat subjectieve waarheid, dekt conflict af = eerste laag.

Volgende lagen:

• Subjectieve zijnsvragen

• Verhouding met driftmatigheid van het lichaam: jouissance

Ook bij niet klassiek neurotische problematieken: psychose, persoonlijkheidsstoornissen,

verslaving...

Methodiek van het werken met het onbewuste: gebaseerd op Freud

Freud bestudeerde de hapering zowel in symptomen als in fenomenen van alledag

(lapsus, droom)

Zie Freud ‘psychopathologie van het alledaagse leven’; ‘de droomduiding’

GASTLES 2: INTERPERSOONLIJK
PERSPECTIEF/SYSTEEMTHERAPIE
DEFINITIE

4 modellen Therapeutische setting

1. Psychoanalytisch  Individu
2. Persoonsgericht experiëntieel  Paar
3. (Cognitief) gedragstherapeutisch o Koppel
4. Systeemtherapeutisch o Ouders
o Gezin
 Groep
o Individuen
o Paren (dyaden)
o Gezinnen (multifamily
therapy)

Focus op interpersoonlijke
processen/context kan in elke

Definitie setting(=met wie ga je te werk)

Interpersoonlijk perspectief / systeemtherapie = problemen van mensen zijn

fundamenteel interpersoonlijk in plaats van intrapersoonlijk (nuanceren).
• Het gedrag van een individu staat niet centraal, de interacties tussen mensen wel.

149
Centraal

• Interacties tussen mensen (= gedrag, emotie, cognitie) en hun gesitueerdheid in

contexten
• Hoe gedragen mensen zich t.a.v. elkaar? Wat voelen/denken ze daarbij? In welke
context zijn ze ingebed? Geeft dit aanleiding tot problemen?
•  intrapsychische conflicten

Assessment & interventies

• Gericht op interpersoonlijke processen/context = wat er tussen mensen gebeurt

(= gedrag, emotie, cognitie) of tussen mensen en hun context
• cf.“interpersoonlijke modellen” (basistheorie), “assessment van interpersoonlijke
processen” (hypothesevorming) “systeemtherapie” (interventies)

HISTORIEK EN THEORETISCHE GRONDSLAGEN

• MOVEMENTS

 Ontstaan in VS - jaren 1950

 Visie ging radicaal in tegen gangbare kijk op problemen in die tijd
 = oorzaak psychische problemen ligt in psyche van individu (intrapsychische
conflicten, trauma, verleden, onbewuste), geen rekening houden met omgeving.
 Impliceert individuele benadering psychische problemen: pharmacotherapie,
psychodynamische, experientiële = domineren geestelijke gezondheidszorg in
1950-60
• GROEIENDE DESILLUSIE IN INDIVIDUELE THERAPIE

Pure individuele aanpak bleek onvoldoende bij

• Problemen tussen partners, ouders-kinderen, gezinnen

• Problemen met omgeving (bv. opvoeding kinderen in kansarme milieus, bij
afwezige vader, veel kinderen)
• Verklaring van klinische observaties
o Verbetering één gezinslid na individuele therapie  ontstaan/verslechtering
probleem bij ander gezinslid
• bv. frigiditeit bij vrouw weg  man impotent
o Verbetering één gezinslid  verbetering probleem ander familielid
• bv. driftbuiten kind verminderen, driftbuien broertje ook
o Ontstaan/verergering problemen op moment van aankomst/vertrek
gezinslid
• bv. geboorte, huwelijk, dood, adolescentie
o Herval “genezen” patiënt na opname, na terugkeer naar huis

Individuele therapie niet helpend bij bepaalde problemen of cliënten in bepaalde

contexten Stilaan inzicht

• « Psychisch zieke » niet enige oorzaak van zijn/haar probleem

• Evolutie psychische problemen mede afhankelijk van relationele / familiale /

150
 omgevingsfactoren
CHILD GUIDANCE CLINICS STARTEN MET MOEDER-KIND GESPREKKEN

• Standaard aanpak: psychodynamische speltherapie met het kind (psychiater) na

psychometrische en projectieve analyse (psycholoog) + begeleiding moeder
(social worker)
• Experimentele “conjoint meetings” met moeder & kind
o Moeder en kind samen zetten en daar informatie uit halen.
• Ziekenhuizen waar kinderen tot 18j verbleven en door middel van begeleiding
van psychiater behandelt werden van gedragsproblemen.

Geen focus op onderliggende intrapsychische fantasieën of onbewuste dynamieken die bij

de jongen spelen, wel op iets wat binnen het gezin aan het gebeuren is tussen
ouders/partners onderling en tussen ouders-kind.

MARRIAGE COUNSELING

• Men besprak relatieproblemen met dokters, priesters, leraren, maar niet met
mental health professionals.
• Kentering: VS Marriage counseling movement
o Stichting American Association of Marriage Counsellors (1945)  American
Association for Marriage and Family Therapy (1978-heden)
o Gesprekken met koppels
• Parallelle trend bij aantal psycho-analytici die “conjoint marital therapy deden”
o Bv. UK Tavistock Clinic: object-relations-based marital therapy (Dicks,
1967) (startte met koppels die door rechtbank verplicht werden hun
geschillen bij te leggen)

SEX THERAPY

Masters & Johnson (VS; 1970)

• Kortdurende (14 dagen) behandeling van psychoseksuele problemen met beide

partners van het koppel (Human Sexual Response, 1966; Human Sexual
Inadequacy, 1970)  jarenlange psycho-analyse met zeer lage succesrate
o Zeer intensieve gedragsmatige interventie.
• Basis voor meer systemische/psychodynamische relatietherapie

IN BELGIË/VLAANDEREN

• Belangstelling eind jaren 1960

• Opening eerste systeemgeoriënteerde centra in jaren 1970
• Opleidingscentra ontstaan en ontwikkelen zich verder in jaren 1980-heden

151
1990: Belgische Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie en Systeemcounseling

• Lid van European Family Therapy Association

• Groepeert/erkent systeemtherapeuten & systemisch counselors
• Erkent opleidingen tot systeemtherapeut & systemisch counselor
• Erkent supervisoren & opleiders systeemtherapie & systemische counseling □
Organiseert studiedagen rond onderzoek & praktijk

Nederlandstalige publicaties

• Tijdschrift Systeemtherapie
• Systeemtheoretisch Bulletin
• Handboek Systeemtherapie (Savenije, van Lawick, & Reijmers, 2008&2014)

• 1950 – 1975: FOCUS OP INTERACTIES: ONDERZOEK &

THEORIEVORMING
Hoe begrijpen we gezinnen (= meest directe context) ?

ONDERZOEK NAAR COMMUNICATIE (JAREN 1940-1950)

Onderzoekers naar interacties en communicatie

Ideale setting = studie van communicatie in gezinnen waar een gezinslid schizofrenie
(herval!!) heeft (observatie in ziekenhuis van communicatie hele families, gedurende WE)

• Sommige soorten communicatie (EE = expressed emotions, overinvolvement,

verwarrende communicatie (double bind)=stressbron, kritische uitlatingen) zorgen
ervoor dat problemen erger worden, terugval
• (!) niet veroorzaken, wel verloop beïnvloeden bij patiënt met kwetsbaarheid schizofrenie

1958: Jackson richt Mental Research Institute (Palo Alto) op: gericht op opleiding
gezinstherapeuten die geleerd werden om link tussen familierelaties/communicatie en
ontwikkeling van herstel/ziekte bij een van haar leden te achterhalen.

 = geboorte nieuwe epistemologie: van intraindividueel psychisch naar

interindividueel (communicatie & gedrag tussen mensen beinvloedt aandoening).

Beweging relatie- en gezinstherapie verspreidt zich stilaan naar Europa

Zoektocht naar modellen die relationele en contextgebonden processen /

gezins(dys)functioneren kunnen beschrijven, uitleggen, voorspellen

 Systeemtherapeuten (ST) = inspiratie uit metatheorieën uit andere

vakgebieden, meer dan psychologische theorie  georiënteerd op individuele
processen

 zijn vaak metatheorieën (theorie die uit een andere komt -> zoals uit de filosofie)

152
ALGEMENE SYSTEEMTHEORIE

• Noties cybernetica geïntegreerd in ruimer theoretisch kader (AST)

• Von Bertalanffy, 1969 (bioloog)
• Breed theoretisch kader met interdisciplinaire toepassingen (Royce, 1981)
(geschiedenis, filosofie, fysica, sociale wetenschappen, gedragswetenschappen)
• Toepassing van AST op menselijke interacties/gezinnen (Bateson & co)
 « Systeemtherapie » (systeem -> meer dan 1 individu)
• VS (jaren 1950), Italïe (1960), België (1970)

Illustratie 1

• AST - Von Bertalanffy: “een systeem gedraagt zich als een geheel, een totaliteit,
alle elementen zijn interafhankelijk” = totaliteitsprincipe
o als je een gezin ziet als een systeem kijk je beter naar de interactie, in
plaats van elk individu apart te bekijken.
• Vrouw in het gezin laat alle gezinskeuzes over aan haar man ‘ze
is een volg-type’, maar op haar werk is ze teamleider ‘ze is een
geboren leider’ -> wat is ze nu? ->> hangt af van de interacties
o
• Palo Alto groep (1972): vertaalde totaliteitsprincipe naar interpersoonlijke
menselijke reacties. Wederzijdse beïnvloeding = gedrag van gezinslid is gelinkt
aan gedrag van andere gezinsleden.
o Bv. Koppel: het gedrag van een partner in interactie is slechts de helft van
de vergelijking bv. demand-withdrawal patroon
• We zien dat dit heel polariserend is -> vaak is het 1 partner die
iets vraagt van de andere partner, die partner wilt dat niet.
• ‘hoeveel ik het ook vraag, het levert toch niks op’
o Circulaire beïnvloeding die oneindig is.

HEDENDAAGSE THEORETISCHE UITGANGSPUNTEN

• SOCIALE COMPLEXITEIT ALS VERTREKPUNT

• Vertrekpunt R&G = sociale complexiteit, eerder dan gedrag/problemen van

individu toe te schrijven aan stabiele en individuele karakteristieken
• Individuele niveau = individu en zijn/haar gedrag, gelinkt aan
intrapersoonlijke processen (emoties, cognities, psychofysiologie)
• Clinicus kan interventies beperken tot dit niveau MAAR R&G focust
zich op individueel, intrapersoonlijk, en
interpersoonlijk/contextueel niveau

153
Waarom?

Individu merendeel in interactie met anderen.

Met bepaalde personen zijn interacties stabieler, recurrenter, intiemer  persoonlijke
relaties. We hebben niet alleen interacties met deze personen, maar ook relaties.

• Relaties zijn universele menselijke ervaring. Nood aan verbondenheid cross-cultureel.

• In elke maatschappij worden relaties gevormd (soms enkel voor voortplanting)
o Maar alle intieme relaties zijn verschillend. Historische en culturele factoren
werken in op beleving van intimiteit.
o Verankerd met onze biologie: ons lichaam reageert op wat er in onze relaties
gebeurt; want evolutionair gezien bepalen relaties de overleving van de soort
o Geluk EN fysieke/mentale gezondheid gelinkt aan intieme relaties
 Relatie status (gehuwd of niet, niet/wel intiem), relatiekwaliteit,
relatietransities (huwelijk/scheiding), relatieproblemen
o Fysieke/mentale gezondheid gelinkt aan intieme relaties
o Partnerrelaties hebben effect op kinderen (emotionele problemen/zekerheid,
slaapkwaliteit, agressie, fysieke klachten, …)
o Relaties: ontstaan & uitwisseling van intense en diverse emoties
o Impact individu op relaties (persoonlijkheid, grenzen, kijk op dingen, …)
o Relaties worden beïnvloed door groepsniveau (vrienden, collega’s, peers,
subcultuur) en maatschappij (bv. homoseksualiteit in België of Iran)
o Goede relaties hebben een impact op de maatschappij (vormen sociale
weefsel)
 bv. huiselijk geweld, gebruik middelen, criminaliteit is minder.
Conclusie

• Individueel gedrag, denken, voelen, betekenisverlening als onderdeel van een

complex sociaal geheel dat in constante evolutie is
• Individueel gedrag krijgt altijd betekenis in context bv. klap geven
o Iemand klap geven in bokswedstrijd vs tijdens het uitgaan.
• Niet zinvol om verschillende niveaus van elkaar te isoleren bij interventies

• INDIVIDU/CLIËNT IN ZIJN CONTEXT

• Centrale notie van systeemtherapie

• Een individu/cliënt en zijn/haar problemen moeten continu gesitueerd worden
binnen hun ruimere interpersoonlijke, sociale, & historische context
o Vb relatieproblemen MAAR kinderen doen het goed op school, financieel zit
het goed, …
• Mensen zijn het product van hun context (niet passief!)

154
 • Context

• Gezins- en familierelaties
o Focus van interventies voor veel systeemtherapeuten
o « Familietherapie » « Gezinstherapie »
o Belang van context kan hier tot herleid worden, maar moet niet bv. kotleven
• Sociale netwerk (vrienden, collega’s, buren, ...)
• Publieke systemen rond individu (school, kinderopvang, CLB, jeugdrechtbank)
• Groepen, subculturen, sociale klasse
• Maatschappelijke waarden, normen, conventies, sociale perspectieven, «men-
denkens »
o Werken met ouders: wat is goede ouder?
o Werken met koppels: wat is een goede relatie
Conclusie

• Voor elke client stellen we ons vragen

o Hoe wordt cliënt (denken, voelen, doen) door al deze aspecten van
zijn/haar context beïnvloed en vice versa?
o Welke contextfactoren zijn probleeminstandhoudend en welke oplossend?
• (!) Focus op sterktes/gave terreinen!!! (typisch SysteemTherapie)
• Elk niveau is aangrijpingspunt voor interventie
o Delinquent gedrag bij adolescent (individuele skills voor emotieregulatie;
communicatieproblemen rond autonomie/hiërarchie in gezin; deviante
peergroup, …)
o We gaan met het gezin van de adolescent ook een interventie opzetten.

o We spreken met de school, de sportclub, …

= multisystemic therapy

Klinisch belang van context

• Fundamenteel onderzoek toont belang contextuele factoren op functioneren van

individu, koppel, gezin aan
• Therapie = 1u/week vs. context = 167u/week

DUS deze context in rekening brengen bij assessment, case-formulation, interventies

• Van model naar praktijk

Indicatiestelling
• problemen bij kind/adolescent (spreken met ouders, problemen met werking
gezin) bv. ODD***
• relatie/gezinsproblemen: wanneer toekomst van relatie, goede verzorging van
kinderen in gezin of gezondheid/welzijn van gezinsleden op spel staat
• emotionele stress/verstoring in het gezin: familie crisis veroorzaakt door een
ernstige ziekte, verlies van baan, overlijden of vertrek uit het huis van een lid van
de familie, gezinsontwikkeling, ...
• iemand van buitenaf vraagt therapie voor relatie/gezin (bv. jeugdrechter, …)
• bij opname van één gezinslid in psychiatrie (bv. expressed emotions,

155
 psycho-educatie, medicatie…)
• individuele therapie heeft geleid tot verandering in individu  leidt tot
verandering in relaties (bv. depressie bij vrouw  na therapie: effect op
relatie, kinderen) of gezin
• individuele therapie slaat niet aan en cl blijkt zeer sterk beïnvloed door wat
er in relatie, gezin gebeurt, individuele therapie werd gebruikt om deze
issues te bespreken
• gezin rapporteert een recurrent probleem tussen enkele van zijn leden
(bv. ouders-kinderen; siblings)
• chronische/ernstige problemen met communicatie, interpersoonlijke
perceptie, conflict, jaloersheid, geweld, … (bv. koppel)
• gezin wil in therapie, individu niet (bv. adolescent)
• meerdere gezinsleden hebben therapie nodig, maar enkel middelen voor
één vorm van interventie (gezin vs. individuele

156