Ethische en deontologische

vraagstukken in de kinesitherapie
en revalidatiewetenschappen
Prof. Dr. Kasper Raus

Prof. Dr. Ignaas Devisch

1
2
 Kijk op ethiek

• Hoe moeten we ethisch handelen?

• Revisionistische ethiek

• Common sense ethiek

Ethiek = waarom vind ik het een goeie handelingswijze

Goeie argumenten geven waarom een handelingswijze goed is. Het gaat niet om
juist of fout, maar om goed beargumenteren.

Revisionistisch: ons probleem is dat we in ons leven te weinig de vraag stellen

wat juist en fout is. Ze gaan af op intuitie, maar die kan soms onjuist zijn. Uw
eigen intuitie hier in twijfel trekken. CAVE: doen wat goed is gaat je niet altijd
een goed gevoel geven.
Common sense:

3
 Routine en intuïtie

• Mensen werken vaak op routine en intuïtie

• Gekend uit psychologie
• Systeem 1 & systeem 2 denken (Kahneman en Tversky)

• Maar routine en intuïtie zijn niet altijd de beste

raadgever
• Affectieve en cognitieve biases

4
 Danziger S, Levav J, Avnaim-Pesso L. Extraneous factors in judicial decisions. Proceedings of the National Academy of Sciences.
2011;108(17):6889-6892. doi:10.1073/pnas.1018033108

Grafiek:
Rechters die moeten oordelen of mensen vervroegd mogen vrij komen.
Smorgens vroeg is 75% positief -> ze mogen vrij.
Naarmate ze honger krijgen zakt dat percentage

Translatie naar de gezondheidszorg: naarmate hun gemoedstoestand zijn ze meer

bereid om te luisteren naar de noden van de patient.

5
1. Ethiek en kinesitherapie

6
 Ethiek in kinesitherapie

• Aantal algemene principes, spelregels en codes

• Zie 2e bach
• Daarnaast:
• Specifieke bepalingen van het beroep zelf
• In sommige landen zeer gedetailleerd ingevuld, in andere
niet
• Invulling en omschrijving van het beroep is
doorslaggevend voor ethische spelregels

7
 Ethiek in kine

• Bachelor: ethiek is veel meer dan abortus en euthanasie

• Vb’en: omgang met P en collega’s, autonomie van de P,
rechtvaardige behandeling, …
• Deze cursus: verdere diepgang in belang van ethiek en
deontologie voor kine in alledaagse professionele context
• Uiteindelijk doel: volwaardig kunnen ethisch redeneren
adhv casus (naast klinisch redeneren)
• Uit een klinische situatie: de ethische componenten
detecteren en analyseren

2e bachelor
Veel minder aandacht voor kinesitherapeutische zaken.
Aandacht gaat vnl naar aborties,… etc.

Ethische vraag in kinewereld:

- Kine in profclub moet gaan oordelen of een speler terug mag sporten of niet.
- Kine moet gaan oordelen zonder bias, zonder rekening te houden met druk van
de coach, etc.

8
 Kulju, K., Suhonen, R., & Leino-Kilpi, H. (2013). Ethical problems and moral sensitivity in
physiotherapy: A descriptive study. Nursing Ethics, 20(5), 568–577.

Ethische problemen die we zien bij patienten.

9
Ethisch redeneren
Waarvoor staat ethiek?

10
 Ethisch redeneren

1. In handelingen, situaties, contexten nagaan welke

waarden en normen er in het geding zijn
2. En vraag stellen: zijn die waarden en normen de
juiste? Of ook: is iets wenselijk? Hoe zou iets
moeten zijn?
3. Handeling evalueren vanuit een ethisch perspectief:
zijn waarden en normen ook daadwerkelijk bereikt?
4. Indien een situatie onwenselijk is: kan ik ze
ombuigen en hoe?

Welke waarden en normen houden we rekening ?

Wat is feitelijk gebeurd en hoe zijn de feiten geinterpreteerd?

Patient komt 2x niet opdagen en zal bij gefrustreerde therapeut slecht

geinterpreteerd worden, ook al is patient slechts 2x niet komen opdagen.

11
 Instrumenten hiervoor
• Beroepscode (gedragsregels)
• Patiëntenrechten
• Andere rechtsbepalingen

Opmerkingen:

• Instrumenten zijn vaak niet sluitend

• Vaak gaat het om een dilemma en afweging van belangen, nooit
zomaar de keuze tussen a of b
• Vaak is er kloof tussen (algemene) theorie en (casusgerichte en
complexe) praktijk

Beroepscode: de wet is niet altijd sluitend.

Vb. toen oorlog in oekranie uitbrak werd gevraagd aan huisartsen om

patientenstop in te lassen om plaats te maken voor vluchtelingen uit oekranie.
Waarom?

12
 Ethische principes
Welke ethische principes domineren kine vandaag?

13
1. Period of self-identity

2. Period of patient-focused identity

3. Period of societal identity

14
 Figure 1 First Code of Ethics of the American Physical Therapy
Association (1935). Reprinted with permission

Physical Therapy, Volume 90, Issue 5, 01 May 2010, Pages 803–824, https://doi.org/10.2522/ptj.20090373
The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details.

Figure 1 First Code of Ethics of the American Physical Therapy

Association (1935). Reprinted with permission of the American Physical
Therapy Association.

Unless provided in the caption above, the following copyright applies to

the content of this slide: © 2010 American Physical Therapy Association

15
16
Er staan grote termen in, maar de defintie van die termen is weer moeilijk te
omschrijven.

17
 Belgische context

• Federale raad voor de kinesitherapie

• Adviesraad voor Minister van Volksgezondheid

• Publiceert allerlei adviezen

• Ook de ‘gedragsregels voor de kinesitherapeut’
• http://overlegorganen.gezondheid.belgie.be/sites/default/
files/documents/federale_raad_voor_de_kinesitherapie/18
094779.doc

Narratieve ethiek: de taal en concepten die we gebruiken wanneer we kijken naar

patienten en beperkingen.

18
 Barbara E. Gibson & Gail Teachman (2012) Critical
approaches in physical therapy research: Investigating the
symbolic value of walking, Physiotherapy Theory and
Practice, 28:6

-Betekenis van disability

Vb. Symboliek van ‘walking’.

19
Lina: She knows that she can walk, it's just that people
see when she uses her wheelchair that she maybe can't
walk. She keeps having to tell people that, like, she
CAN walk, it's just that she doesn’t.

Interviewer: What about you using a walker?

Lina: No because they see that I just use it for, like,

support. I like that I get exercise. ‘Cause everybody
else walks. I don't want to be, like, a person that doesn't
walk at all.

Interviewer: Is it important to try to be like everybody

else when you can?

Lina: Yeah, it's pretty important to me.

20
 “If you could have any super power what would you
choose?” Emily replied, “make my wheelchair have wings
and fly” powerfully expressing a notion of body and self that
included her wheelchair

21
 Daarnaast

• De vier kernwaarden van medische ethiek vandaag,

cfr. T.L. Beauchamp en J.F. Childress, Principles of
Biomedical Ethics, New York/Oxford, Oxford
University Press, 4de ed., 1994

4 kern waarden:
- Bij moeilijk beslissing moet je balans houden tussen die 4 waarden

22
 Ethics in medicine
• Inleiding
Beauchamp and Childress
FOUR PRINCIPLES OF BIOMEDICAL
ETHICS (2001)
• No medicine without these 4
principles
• But: other ethical values may not
fall off the map (well being
patient, honesty, respect,
common good, equality, …)

MULTIPLE THEORIES:
• Deontological
• Utilitarian
• Egalitarian
• Virtue ethics

Dit model helpt u om op een bredere manier na te denken en beslissingen te

maken
Dit weerhoudt u om enkel af te gaan op uw intuitie

23
 Autonomie

• Belangrijke waarde met meerdere betekenissen

1. Autonomie van de patiënt bewaren
• Grensoverschrijdend gedrag
• Voldoen aan de wensen en verwachtingen van de patiënt
• Weigeringen respecteren

2. Autonomie van de zorgverstrekker

Autonomie van de patient centraal: je mag niets met de patient doen zonder dat
hij het weet
MAAR: patienten kunnen geen behandeling eisen vb. ik wil enkel dry needling.

In welke mate mag de zorgverstrekker een mening hebben of een deel zijn van
dat medisch proces:
- Prioriteit gaat naar de patient.
- Als er meerdere mogelijkheden zijn voor behandeling, kan je zien in welke
mate je gaat deelnemen.

24
 Zorgverstrekker

• Kwaliteitswet van 2019

• Hoofdst. 3, Afd, 1, Art. 4. De gezondheidszorgbeoefenaar
kiest, binnen de perken van de hem door of krachtens de
wet toegewezen bevoegdheden, vrij de middelen die hij
aanwendt bij het verstrekken van gezondheidszorg. Er
mogen hem daarbij geen reglementaire beperkingen
worden opgelegd.
De gezondheidszorgbeoefenaar laat zich bij zijn in het
eerste lid bedoelde keuze leiden door relevante
wetenschappelijke gegevens en zijn expertise en houdt
hierbij rekening met de voorkeuren van de patiënt.

Geen regelementarie beperkingen mogen worden opgelegd voor welke

behandeling u kiest.

25
 Autonomie

• Verschillende niveaus
• Klassiek: doen wat de patiënt vraagt
• Patiënt moet toestemming geven en mag steeds weigeren

• Maar ook op dieper niveau nagaan wat de patiënt wil

• Wensen kunnen vaak tegenstrijdig zijn
• Mensen kiezen niet altijd het beste middel tot een doel

26
 Autonomie

• Bepaalde weigering hoeft niet het einde van het

verhaal te zijn
• Proberen na te gaan vanwaar de weigering komt
• Proberen andere persoon te ondersteunen
• Met hulp
• Met informatie
• …

27
 Consent/toestemming

• Wet patiëntrechten is van toepassing

• Toestemming is altijd vereist
• Toestemming kan op elk moment worden ingetrokken

• Hoe werkt dat in de revaki?

• Expliciete toestemming vragen voor alles?

Nurenberg code: als je geen toestemming geeft,….

Voortdurend recht dat de patient heeft om behandeling te weigeren.

28
 Consent
• Verschillende vormen van toestemming
• Brede toestemming
• Ook impliciete toestemming
• Persoon die meewerkt kan worden verondersteld toe te
stemmen
• Toch wanneer klimaat van vertrouwen is gecreëerd
• Delany, C. M. (2007). In private practice, informed
consent is interpreted as providing explanations rather
than offering choices: a qualitative study. The Australian
Journal of Physiotherapy, 53(3), 171–177.

29
 Goed doen

• Een van de centrale plichten in de gezondheidszorg

is de plicht om goed te doen
• ‘Zorgverlener’

1. Belangrijke vraag naar evidence based practice

2. Wat zijn de grenzen van zorgverlening?

Ben ik er zeker van wat ik doe dat het goed is voor de patient?

30
 Evidence based practice

• Idee dat ingang heeft gevonden in medische wereld

• Behandeling moet steeds gebaseerd zijn op best mogelijke
wetenschappelijke evidentie

• Minder evident dan het lijkt

• Gemiddeld 17 jaar voor wetenschappelijke evidentie ingang
vindt in praktijk

31
Deed onderzoek naar de evidentie van de werking van medicijnen.

32
 Kinesitherapie

• Prikkelende vraag: hoeveel evidentie hebben we in de

revaki?

• Turner, P., & Whitfield, T. W. (1997). Physiotherapists’ use

of evidence based practice: a cross-national study.
Physiotherapy Research International 2(1), 17–29.
• 90% koos als behandeling wat ze in hun opleiding leerden
• ‘Literatuur’ werd als minst belangrijk gezien in de keuze voor een
bepaalde techniek

Literatuur werd als minst belangrijk gezien als keuze voor een bepaalde techniek

33
De meest gestolen boeken waren ethiek boeken

34
Frost, H., Lamb, S. E., Doll, H. A., Carver, P. T., & Stewart-Brown, S. (2004). Randomised controlled trial
of physiotherapy compared with advice for low back pain. BMJ, 329(7468), 708.

35
36
37
Hier concluderen we dat de studies heel teleurstellend zijn. De kwaliteit is zeer
laag

38
39
 De Standaard Online, Maandag 28 januari 2019,
http://www.standaard.be/cnt/dmf20190127_04134428

40
 Medical devices

• https://www.youtube.com/watch?v=slmilObZl28

• Belangrijke (ethische) vragen die je zal moeten

stellen:
• Wat incorporeer ik in mijn praktijk?
• Hoe evalueer ik mijn praktijk?
• Wanneer stop ik met een bepaalde praktijk?

Vb. chirurgische robots wordt heel veel toegepast.

Maar alleen is die heel vaak niet beter dan de chirurg op zich

41
 Grenzen aan hulpverlening

• Prikkelende vraag: wat zijn de grenzen aan de plicht

om hulp te verstrekken?

• Gedragsregels van de FRK bevat interessante regel:

• 46. De patiënt heeft recht op de continuïteit van
behandeling ongeacht de omstandigheden

De plicht kan niet oneindig zijn toch?

Continuiteit van behandeling ongeacht de omstandigheden
Maar:
- Wat met een agressieve patient?
- Grensoverschrijdende patient?

Zorgverlener heeft altijd recht om zijn job uit te oefenen in een veilige
omstandigheid

Rechtvaardigen en verklaren:
- Medicalisering en schuldvraag
- Rekening houden met levensstijl of bepaalde keuzes die door patient werd
gemaakt.
- Deel van de verantwoordlijkheid ligt bij de patient (thuisprogramma) -> zijn
schuld als hij het niet doet?

42
 Medewerking?

Soms iets meer begrip nodig dan schuld als therapeut

43
 Agressie?

• Behandelen we nog in een apart stuk volgende les

• Patiënt die zich agressief gedraagt blijven

behandelen?
• Waar stopt de plicht tot verlenen van hulp?
• Waar begint de verantwoordelijkheid van de patiënt?

44
 Vriendschap/intimiteit?

• Werk is fysiek van aard

• Patiënten geven zich soms letterlijk en figuurlijk bloot
• Kans dus dat een band ontstaat
• Vriendschappelijk
• Maar ook seksuele aantrekking
• Belangrijke vraag: tot waar mag de band tussen
zorgverlener en patiënt zijn?

Gebeurt vaak dat therapeut seksuele gevoelens krijgt voor zijn patient.
Therapeut doet soms meer voor de ene patient dan voor een andere patient.

45
• Dupont, J. (2014). De beroepshouding van fysiotherapeuten:
adviezen uit de praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van
Loghum.

46
 Nou, ik maak misschien nog weleens de fout dat ik te amicaal word met een patiënt. En dat is
niet altijd even slim. Ze gaan dingen van je verwachten, bijvoorbeeld dat als ze bellen ze meteen
door jou behandeld kunnen worden en niet op de wachtlijst komen zoals de andere patiënten. Ze
verwachten een soort voorkeursbehandeling. [M. 1e lijn, Man.Th. 20 j.]

Jazeker, ik heb mezelf er weleens op betrapt dat ik een te goede band kreeg met een patiënt. Ook
ik ben gewoon een mens. De ene patiënt is aardiger dan de andere. Bij deze patiënt was ik minder
streng dan ik zou willen. Dan merk je dat het efficiënt behandelen van de klachten minder goed
lukt en dat je niet uitkomt waar je wilt uitkomen. Je moet je dit dan realiseren en je contact
bijstellen.
[M. 1e lijn, 5 j.]

47
 Intimiteit
• Belangrijk ethisch issue is natuurlijk intimiteit, verliefdheid en
grensoverschrijdend gedrag
• Onderzoek toont aan dat fysieke aantrekking voorkomt
• Zowel bij hulpverleners als bij patiënten
• Roush, S. E., Cox, K., Garlick, J., Kane, M., & Marchand, L.
(2015). Physical therapists’ perceptions of sexual boundaries in
clinical practice in the United States. Physiotherapy Theory and
Practice, 31(5), 327–336.
• Studie bij >900 Amerikaanse ‘physical therapists’
• 42% gaf aan zich al eens seksueel aangetrokken te voelen tot een
patiënt

42% gaf aan zich al eens suskueel aangetrokken te voelen tot een patient…

48
 Studies
• deMayo, R. A. (1997). Patient sexual behaviors and sexual
harassment: a national survey of physical therapists. Physical
Therapy, 77(7), 739–744.
• 86% gaf aan tijdens carrière geconfronteerd te zijn geweest met
‘some form of patient sexual behavior’

• Cooper, I., & Jenkins, S. (2008). Sexual boundaries

between physiotherapists and patients are not perceived
clearly: an observational study. The Australian Journal of
Physiotherapy, 54(4), 275–279.

49
Bijna perfecte verdeling van meningen.

Kine is professioneel en betrouwbaar, maar niet uw beste vriend.

50
 Wat zegt de code?
• 48. Indien bij de kinesitherapeut andere gevoelens dan deze die in
een professionele hulpverleningssituatie passen een rol spelen, is
het noodzakelijk de behandeling tactvol aan een collega over te
dragen.

• 49. Indien de kinesitherapeut vermoedt dat bij de patiënt andere

gevoelens dan deze die in een professionele hulpverleningssituatie
passen een rol spelen, is het voor de kinesitherapeut noodzakelijk
zich hiervan te vergewissen en zo nodig de patiënt er tactvol op te
wijzen dat deze gevoelens niet kunnen worden beantwoord.
Blijven de signalen zich herhalen, dan is het overdragen van de
behandeling aan een collega noodzakelijk.

51
Tijdens de stage behandelde ik een man met rugklachten. Ik kreeg al snel door
dat deze man hield van seksgerelateerde grapjes. Ik heb de opmerkingen een
tijdje genegeerd en de behandelingen gewoon vervolgd. De grapjes werden
alleen steeds grover en ik ging me steeds minder op mijn gemak voelen. Op
een gegeven moment kwamen er opmerkingen voorbij als: ‘Geef je ook body to
body-massages?’ en ‘Normaal nemen fysiotherapeuten je flink onder handen.’
Deze opmerkingen gingen mij echt te ver. Maar op het moment dat de
opmerking gemaakt werd, was ik echter zo verbaasd en uit het veld geslagen
dat ik deze man niet op zijn woorden heb gewezen. Dit voorval heeft mij wel
aan het denken gezet. Heb je hier als vrouw vaker last van en hoe kun je
daarmee omgaan? Mag je deze patiënten weigeren of roep je er een collega bij?
Hoe kun je netjes verwoorden dat je niet gediend bent van zulke opmerkingen?
[V. Student 3e j.]

52
 Ongelijkheid

• Basis van de zorgverlener-patiënt interactie is altijd

een vorm van ongelijkheid
• Kwetsbaarheid van de persoon die hulp behoeft
• Grotere medische kennis van de hulpverlener
• Dus relatie van afhankelijkheid

Gelijkheid tussen de zorgverlener en de patient

Iedereen is als mens gelijkwaardig. Gelijkwaardigheid niet gaan vergewissen met
gelijk.
Patient is een patient, kine is een kine.

53
 Niet schaden

• Hoort deels samen bij principe van goed doen

• Primum non nocere

• Pittige vraag: baat het niet, dan schaadt het niet?

• Hoe ruim interpreteren we ‘schade’?
• Revalidatie kan tijd, moeite en geld kosten bijvoorbeeld

Wat is schade?
De behandelingen die gegeven worden zorgen niet meer voor vooruitgang, verder
behandelen?

54
 Niet schaden

• Ook discussie rond eerlijkheid

• Patiënt met zwaar herstel na auto-ongeval
• Vraagt: ‘ga ik nog een marathon kunnen lopen’

• Eerlijkheid is een ethisch principe en staat in

deontologische codes
• Maar wat is eerlijkheid?
• Wat als eerlijk zijn de motivatie van de patiënt aantast?

Wat als eerlijk zijn de motivatie van de patient aantast

55
 Rechtvaardigheid

• Groter overkoepelend principe

• Toegang tot de zorg
• Wie krijgt welke hulp en wanneer?

56
 Financieel?

De vergoeding voor huisbezoek was onvoldoende. Is het dan ethisch om die

bezoeken niet meer uit te voeren.

57
58
 En daar bovenop
Deze vier principes toepassen op de professionele
relatie leidt tot vier extra principes:
• 'veracity' (waarachtigheid),
• 'privacy',
• confidentiality' (vertrouwelijkheid)
• 'fidelity' (vertrouwen).

59
 En de immer complexe
realiteit
• Respect voor patiënt ‘ongeacht persoonlijke
overtuiging’ is een moeilijke zaak
• Patiënt begeeft zich in kwetsbare positie (ziekte,
zwakte, kwetsuur)
• Subjectieve factoren (pijn, gedrag, …)
• Veel dilemma’s
• Dus: hoe beslissingen te nemen?

60
 PEAS framework for ethical decision making

Best Practices and Tools for Not-for-Profit Boards, Second Edition, by Jim Pealow, CAE
and Sandi Humphrey, CAE.

Model dat gebruikt wordt door artsen :PEAS

Problem evidence analysis and solution

61
Literatuur

62
1. Bioethics and
physiotherapy
Ioannis Poulis

63
 Huidig filosofisch engagement in
kine
• Beperkte wisselwerking tussen kinesitherapie en
ethiek/filosofie
• Zelden een zwaar ingrijpende ethische casus die in
teams wordt besproken
• Ethische discussie is moeilijk te starten
• Nochtans: heel wat mogelijkheden liggen voor het
grijpen
• Andere teams (spoed, geriatrie) organiseren al jaren
ethisch overleg

64
 Waar ethische problemen in Revaki?

1. Duur van de revalidatie

a. geen vast eindpunt
b. nooit te veel kinesitherapie?
c. einddoel van de revalidatie
2. Interactie patiënt – therapeut
a. fysiek contact
b. lange consultatie
c. continu onderzoek
d. juiste communicatie en patiëntenbenadering
e. gebrek aan ethische code

65
Waar ethische problemen in Revaki?

3. Gedeelde verantwoordelijkheid
a. actieve participatie van de patiënt
b. al dan niet slagen van de therapie

4. Research
a. evidence based practice
b. waarden van de patiënt, klinische expertise en kennis uit het onderzoek
c. richting van het onderzoek

66
 Besluit

• Autonomie als gemeenschappelijk terrein P-K

• Onafhankelijk en vrij bewegen
• Levenskwaliteit van de patiënt verhogen
• Oefenen volgens eigen mogelijkheden

• Pleidooi voor ethische discussies over alledaagse

beslissingen in de praktijk
• Zie verderop nog thema 2 bij capita selecta:
‘autonomie en samen beslissen’

67
 2. The perceptions of danish
physiotherapists on the ethical issues
related to the physiotherapist-patient
relationship during the first session:
a phenomenological approach
Jeanette Praestegaard & Gunvor Gard

Fenomologische approach:
Meer naar de patienten luisteren

68
 Achtergrond
Vier kenmerken van kinesitherapie als uitgangspunt
 Ontmoeting tussen 2 personen
 Asymmetrische verhouding
 Patiënt zoekt hulp, kinesitherapeut bezit medische expertise
 Nauwe en langdurige relatie
 Gedeelde verantwoordelijkheid tussen patiënt en therapeut
 Al dan niet slagen van de vooropgestelde therapie en beoogde
gezondheidsuitkomst
 Communicatie is een dialoog
 Nu gereduceerd tot een ‘éénrichting-communicatie’
 Patiënt en therapeut hebben eigen interpretatie o.b.v. eigen normen en
waarden
 Verschil in context is bepalend

69
 Achtergrond

Betekenis van ethiek

“ A systematic reflection on morality: systematic because it is a

discipline that uses specific methods and approaches to examine

moral situations and reflection because it consciously calls into

question assumptions about existing components of moralities

that fall into the category of habits, customs, or traditions.”

70
 Achtergrond
Ethisch dilemma

 Situatie waarin alternatieven worden afgewogen o.b.v. een

moreel probleem

 Doen zich voor in ieder patiënt-kinesitherapeut contact

 Hoe omgaan met de asymmetrische verhouding tussen patiënt en
therapeut
 Hoe op een respectvolle manier communiceren met iedere patiënt
 Hoe rekening te houden met het recht op autonomie en privacy
 Hoe een patiënt-gerichte therapie bekomen voor iedere patiënt

71
 Achtergrond
Kennis over ethiek in kinesitherapie

 Aantal studies over ethiek in kinesitherapie is beperkt

 Kinesitherapeuten geïnteresseerd, maar niet bewust
 Leidt tot immorele en soms onwettige situaties
 Bestaande studies benadrukken:
 Het belang van respect, vertrouwen, eerlijkheid, empathie, zorg en
communicatievaardigheden
 Informed consent
 Een impliciet onderdeel van de therapie
 Geen expliciet overleg tot akkoord

72
 Aim of the study

“To explore whether ethical issues arise during the first

physiotherapy session discussed from the perspective of the

physiotherapists in private practice”

73
 Results

Ethische dilemma’s verdeeld over vier thema’s

 Algemeen

 De eerste sessie

 De invloed van de omgeving

 ‘Goede doen voor de patiënt’

74
 Algemeen

Ethiek is belangrijk, maar moeilijk te verwoorden

 “When I do something ethically wrong I feel it in my stomach as

something unpleasant”
Versus
• “… an ethical issue in practice is an issue where either I don’t
know how to take care of the client, or, when I have to choose
between two similar actions, to do so (morally) right … E.g.
when a new client smells badly I find it an ethical issue; ought I
to tell the client he smells or ought I to endure the smell to
show my respect”

75
 Algemeen
Detectie en verwoording ethische dilemma’s

 Kinesitherapeuten met beperkte ervaring

 Kinesitherapeuten met post-academische opleiding
 Vage grens tussen persoonlijke en professionele waarden

Onderwijs omtrent ethiek

 Vroeg in de opleiding starten

 Integreren doorheen het hele curriculum
 Linken aan klinische situaties
 Ethische principes – Filosofie - Bewustmaking van eigen ethische waarden -
Ethische code - Wettelijke bepalingen

Ethiek kan je niet via boeken aanleren

Onderwijs omtrent ethiek helpen u uw eigen positie te bepalen.
Ethiek is een voortdurende oefening

76
 De eerste sessie
De start voor een goede patiënt-therapeut relatie

 “it is within the first meeting that you either win or lose your patient”
Versus
 “Every meeting is important, none more than another”

Een patiënt-therapeut relatie o.b.v. vertrouwen

 Kinesitherapeut is begaan met de patiënt en luistert actief naar het probleem

van de patiënt

Belang van de eerste sessie wordt sterk benadrukt

77
 De invloed van de omgeving

Indeling praktijkruimte

 “I always have the first dialogue with the patient in one of

the closed rooms. The patient next door could be his worst
enemy, his boss or neighbour”

Versus

 “In our practice we have curtains as walls… I just have to

call for guidance or help…”

78
 ‘Goed doen voor de patiënt’

Dilemma’s en bezorgdheden m.b.t. ’goed doen’

 Voorwaarde voor de eerste sessie

 Informatie en communicatie
 Tijd
 Cultuur, traditie en taal
 Informed consent

79
 ‘Goed doen voor de patiënt’

Voorwaarde voor de eerste sessie

 Wie ben ik?
 Eerlijkheid omtrent eigen normen, waarden, beperkingen en
vooroordelen
 “If I don’t know where I end as a person and start as a physio, I
cannot honestly listen to the patient.”

80
 ‘Goed doen voor de patiënt’

Informatie en communicatie

 “…When you just inform, you are being superior…”

 Communicatie is nodig
 Wederzijds respect en uitwisseling van informatie
 Kennis te verwerven over eigen gezondheid en oplossingen bedenken
 Paternalisme vs. Autonomie
 Eerste sessie in de vorm van een interview
 Therapeut stel vragen - patiënt antwoordt
 Patiëntenspoor (illness beliefs) – therapeutenspoor

81
 ‘Goed doen voor de patiënt’

 Beperkte tijd leidt tot ethische dilemma’s

 Goede intenties – parallel taken – patiënt in de wachtzaal
 Tijd voor individuele behandeling – kinesitherapie als business
 Communicatie neemt meer tijd dan informeren
 “Most patients expect me to examine and treat their illness, and
not to ask about their lived lives. … my understanding of
physiotherapy and the body is holistic…”
 “I have to accept and respect that we have different goals. Even
though I know that the patient probably can reach a higher level of
activity. I must be based in the patients’ needs, not my own,
especially when time is scarce…”

82
 ‘Goed doen voor de patiënt’

Cultuur, traditie en taal

 Verwachtingen van de patiënt – communicatie en onderzoek

voor behandeling
 Rol van een vrouwelijke kinesitherapeut

83
 ‘Goed doen voor de patiënt’

Informed consent

 Een impliciet gebeuren – formele aangelegenheid

 Wettelijk bepaald
 Gebaseerd op autonomie (individuele mogelijkheden om zelf
te reflecteren en vrij te kiezen)

84
3. Ethical reasoning as a clinical
reasoning strategy in
physiotherapy
Edwards et al., Physiotherapy, 2005

85
 Ethisch en klinisch redeneren

• 2 mogelijke uitgangspunten:
1. Twee versch. terreinen met eigen principes
2. Proberen zelfde principes op 2 terreinen toe te
passen
• Edwards et al: kiezen voor 2

86
87
“The purpose of integrating ethical reasoning into a
broader clinical-reasoning framework is that it allows
clinicians (albeit with different terminology) to use similar
principles of inquiry, decision-making and validation in
understanding and making decisions regarding ethical
problems. In doing so, it is proposed that ethical reasoning
can be reflected on in a similar manner to other areas of
reasoning and decision-making in physiotherapy practice,
and remain as comprehensive and rigorous as possible.”

88
 Conclusies van deze studie
1. Ethical reasoning is required in the decision-making of
everyday practice.
2. Ethical reasoning can be integrated and evaluated within a
broader clinical-reasoning framework.
3. Ethical reasoning is multi-dimensional and incorporates the
use of ethical principles, recognition of cases and
understanding the perspectives of those involved in a
dilemma.
4. Physical therapists nurture moral virtue and a caring
practice through critical reflection and a constructive
engagement with ethical dilemmas.

89
2. Ethiek en recht

Voor een detailbespreking:

zie Inleiding tot ethiek (2e bachelor)

90
 Belangrijke zaken

1. Beroepsgeheim
2. Bewaren en inkijken van elektronisch bewaarde
patiëntengegevens
3. Patiëntenrechten
4. Kwaliteitswet

91
1. Beroepsgeheim

92
 Waarom medisch beroepsgeheim?

• Algemeen belang: mag niet dat mensen geen

medische hulp zoeken uit angst dat hun gegevens
door hulpverleners worden openbaar gemaakt.
• Individuele belang. hierbij gaat het er om dat iedere
afzonderlijke patiënt erop moet kunnen vertrouwen
dat zijn of haar gegevens geheim gehouden worden.
Met andere woorden dat de privacy wordt
gerespecteerd.

93
 Art. 458 Strafwetboek (1876)
(beroepsgeheim)
“Geneesheren, heelkundigen, officieren van gezondheid,
apothekers, vroedvrouwen en alle andere personen die uit
hoofde van hun staat of beroep kennis dragen van geheimen
die hun zijn toevertrouwd, en deze bekendmaken buiten het
geval dat zij geroepen worden om in rechte (of voor een
parlementaire onderzoekscommissie) getuigenis af te leggen en
buiten het geval dat de wet hen verplicht die geheimen bekend
te maken, worden gestraft met gevangenisstraf van acht
dagen tot zes maanden en met geldboete van honderd frank
tot vijfhonderd frank.”

94
 Toepasbaarheid op
kinesitherapeuten
• Valt hier ook onder.
• Hof van Cassatie in een arrest van 9 februari 1988:
naast de arts ook 'andere gezondheidsverzorgers' tot
het beroepsgeheim verplicht.

95
 Draagwijdte van het
beroepsgeheim
• In principe betrekking op alles wat patiënt je toevertrouwt
• Niet alleen hetgeen de patiënt je zelf uitdrukkelijk heeft
toevertrouwd, maar ook hetgeen de kinesitherapeut heeft
waargenomen en vastgesteld tijdens de uitoefening van het
beroep
• Privé valt niet onder de professionele zwijgplicht of het
beroepsgeheim
• Wel: wat een kinesitherapeut tijdens zijn beroeps
uitoefening verneemt over het privéleven van de patiënt
valt onder het beroepsgeheim.

96
 Beperkte strafbaarheid van
schending van het beroepsgeheim
• Strafbaar is de opzettelijke bekendmaking
• Openbaarmaking door onzorgvuldigheid of uit
onvoorzichtigheid is als zodanig niet strafbaar, wel
mogelijke veroordeling tot schadevergoeding op
burgerrechtelijk vlak. Enkel de openbaarmaking aan een
derde is strafbaar.
• De patiënt zelf is in geen geval te beschouwen als een
derde zodat men tegenover hem geen beroep mag doen
op het beroepsgeheim om bepaalde informatie achter te
houden.

97
 Gedeeld beroepsgeheim

• Collega's bij de behandeling van dezelfde patiënt

betrokken alsook andere hulpverleners, zoals artsen en
verpleegkundigen, zijn geen derden.
• ‘Gedeeld beroepsgeheim’
• Vrij laten circuleren van informatie over een patiënt
tussen hulpverleners betrokken bij de behandeling van
dezelfde patiënt is het straffeloos toevertrouwen van
informatie van de ene hulpverlener aan de andere. Het
gaat dus niet om strafbaar bekendmaken.

98
 Het beroepsgeheim is van
openbare orde
• Beroepsgeheim van openbare orde (strafwetboek)
• Dat betekent dat een patiënt en zijn kinesitherapeut
geen overeenkomst kunnen afsluiten waarin zij
bepalen dat de kinesitherapeut van zijn
beroepsgeheim is ontslagen.
• Alleen de wetgever kan uitzonderingen voorzien op
het beroepsgeheim.

99
 Uitzonderingen op het
beroepsgeheim
1. De getuigenis in rechte: wie valt onder de professionele
geheimhoudingsplicht en als getuige wordt gedagvaard voor een
rechter mag geheimen bekendmaken zonder dat hij kan worden
vervolgd wegens schending van zijn beroepsgeheim.
2. De wetgever kan verplichten tot bekendmaking van geheimen die
anders onder de professionele geheimhoudingsplicht zouden vallen
(uitgevaardigd voor artsen). Vb. besmettelijke aandoeningen.
(Voor kinesitherapeuten bestaan dergelijke wettelijke verplichtingen
tot bekendmaking van geheimen nog niet).
3. En ook: stilzwijgende toestemming van de patiënt (vb.
bewusteloos, coma), maar eindverantwoordelijkheid blijft bij
hulpverlener om bv. info aan familie door te geven.
4. Bij partnergeweld.

100
 458bis
• Melding van mishandeling van minderjarigen
• Voorwaarden:
• hij heeft het slachtoffer zelf onderzocht of is
door het slachtoffer in vertrouwen genomen;
• er bestaat een ernstig en dreigend gevaar voor
psychische of fysieke integriteit van de
betrokkene en
• hij kan deze integriteit niet zelf of met hulp van
anderen beschermen

101
 Uitbreiding art 458bis vanaf
01/03/2013
• Art. 458bis. “Eenieder, die uit hoofde van zijn staat of beroep houder is
van geheimen en hierdoor kennis heeft van een misdrijf zoals omschreven in de
artikelen 372 tot 377, 392 tot 394, 396 tot 405ter, 409, 423, 425 en
426, gepleegd op een minderjarige of op een persoon die kwetsbaar is ten
gevolge van zijn leeftijd, zwangerschap, partnergeweld, een ziekte dan wel een
lichamelijk of geestelijk gebrek of onvolwaardigheid kan, onverminderd de
verplichtingen hem opgelegd door artikel 422bis, het misdrijf ter kennis
brengen van de procureur des Konings, hetzij wanneer er een ernstig en
dreigend gevaar bestaat voor de fysieke of psychische integriteit van de
minderjarige of de bedoelde kwetsbare persoon en hij deze integriteit niet zelf
of met hulp van anderen kan beschermen, hetzij wanneer er aanwijzingen
zijn van een gewichtig en reëel gevaar dat andere minderjarigen of bedoelde
kwetsbare personen het slachtoffer worden van de in voormelde artikelen
bedoelde misdrijven en hij deze integriteit niet zelf of met hulp van anderen
kan beschermen.”

102
Andere bepalingen medisch recht
• No-fault wetgeving: wet van 31 maart 2010 m.b.t.
vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg
• Slachtoffers van schade als gevolg van gezondheidszorg
moeten medische fout niet meer bewijzen
• Kunnen aanspraak maken op schadevergoeding
• Patiënt heeft keuze om zaak voor te leggen aan rechtbank
of Fonds Medische Ongevallen (= nieuw systeem
gefinancierd door verzekeringsmaatschappijen en
overheidsfonds)
• Bedoeling: strafwetgang zorgverleners vermijden

103
 Voorbeelden

• Hof van Cassatie: arrest 7 maart 2002 over 88-jarige dame die
testament had opgemaakt waarvan de regelmatigheid werd betwist
(ontbreken van de wilsbekwaamheid op moment van opstellen)
• Om wilsonbekwaamheid te staven: getuigschriften die wezen op
een seniele dementie met een zeer ernstige desoriëntatie in tijd en
ruimte
• Hof van Beroep: medische getuigschriften kunnen aangewend
worden en verklaart testament nietig

104
 Vervolg
• Naar Cassatie: aanwenden van medische getuigschriften =
schending van het medische beroepsgeheim uit artikel 458
van het Strafwetboek?
• Hof van Cassatie: geen schending van medisch
beroepsgeheim
• ‘functionele opvatting van medisch beroepsgeheim’ en
niet ‘absolute opvatting van medisch beroepsgeheim’:
beroepsgeheim kan niet alleen ontheven worden indien dit
uitdrukkelijk door de wetgever wordt voorzien, maar ook
indien schending van medisch beroepsgeheim in eerste
instantie de bescherming van de patiënt beoogt

105
 Beroepsgeheim versus fiscus
• Arrest 1 juni 2011 (R.G. nr. 2010/AR/784): fiscale administratie
moet buigen voor het beroepsgeheim in bepaalde situaties.
• Medisch beroepsgeheim ingeroepen door een tandarts.
• De fiscale administratie had vraag tot inlichtingen om zijn fiscale
situatie te controleren (inkomsten uit prothesewerk en
verzorgingen die niet worden terugbetaald door de sociale
zekerheid).
• Eis om “patiëntenfiches” te communiceren
• Tandarts weigerde de documenten te leveren door een beroep te
doen op zijn medisch beroepsgeheim.
• Kreeg gelijk.

106
2. Bewaren en bekijken van
patiëntengegevens

107
 Beroepsgeheim

• Beroepsgeheim stamt eigenlijk uit 19e eeuw

• Niet aangepast aan moderne en steeds meer technologische
tijd
• Patiëntengegevens worden niet meer bewaard in een lade,
maar online
• Kwaliteitswet van 2019 stipuleert dat dit verplicht zal worden
vanaf een door een KB bepaalde datum

• Verandert fundamenteel de vraag

108
 Databescherming en GDPR

• Vraag wordt nu naar het veilig en correct bewaren van

gegevens
• Wie kan er in kijken?
• Wie mag er in kijken?
• Andere zorgverleners
• De patiënt?
• GDPR
• Bevat een ‘recht om vergeten te worden’
• Voorlopig onduidelijk wat daarmee gaat gebeuren

109
 Communicatie

• Ook de communicatie over patiënten verloopt digitaal

• Hoe veilig zijn mail, berichten, WhatsApp?

• Wat met patiënten waarvan we de behandeling online

willen plaatsen?
• Bijvoorbeeld instructievideo’s op Youtube

110
3. Wet op de patiëntenrechten
2002

111
 Wet op de patiëntenrechten
(2002)
1. Het recht op een kwaliteitsvolle dienstverlening
(art. 5)
2. Het recht op de vrije keuze van je
beroepsbeoefenaar (art. 6)
3. Het recht om te weten (art. 7)
4. Het recht om NIET te weten (art. 7)
5. Het recht op toestemming of weigering
6. Recht op inzage in patiëntendossier

112
 Recht op vrije keuze

• GEDRAGSCODE TIJDENS
GEORGANISEERDE WACHTDIENSTEN
• Elke patiënt dient bij het eerste contact ervan op de
hoogte gebracht te worden dat de organisatie van de
spoedbehandeling en van de wachtdiensten
beperkingen kan inhouden voor de integrale vrije
keuze

113
 Patiëntendossier

• Aan het verzoek van de patiënt tot inzage in het

hem betreffend patiëntendossier wordt onverwijld
en ten laatste binnen 15 dagen na ontvangst ervan
gevolg gegeven.
• De persoonlijke notities van een beroepsbeoefenaar
en gegevens die betrekking hebben op derden zijn
van het recht op inzage uitgesloten.
• Patiënt kan zich laten bijstaan.

114
 Wat na overlijden?

• Beperkte inzage nabestaanden:

• de echtgenoot/partner en bloedverwanten
t.e.m. tweede graad (ouder, kind, broer, zus,
kleinkind, grootouder).

115
 Gekoppeld aan voorwaarden

• de nabestaanden moeten een voldoende gemotiveerde

en specifieke reden hebben om het dossier in te kijken.
• reden moet belangrijk genoeg zijn om privacy op te
heffen (vb. testament, verzekeringsovereenkomst, etc)
• de nabestaanden kunnen enkel die documenten inkijken
die verband houden met deze reden
• het recht kan enkel uitgeoefend worden via een
beroepsbeoefenaar
• de patiënt mag zich tijdens zijn leven niet tegen de
inzage hebben verzet

116
 Wet op de patiëntenrechten bis

7. Recht op bescherming van de persoonlijke

levenssfeer
8. Recht op pijnbehandeling
9. Recht op klachtenbemiddeling (ombudsdienst)

117
 Ombudsdienst
1. Het voorkomen van vragen en klachten door de
communicatie tussen patiënt en beroepsbeoefenaar te
bevorderen;
2. Het bemiddelen bij klachten met het oog op het bereiken
van een oplossing;
3. Het inlichten van patiënt van mogelijkheden voor de
afhandeling van zijn klacht bij gebrek aan het bereiken van
een oplossing;
4. Het verstrekken van informatie over de organisatie, de
werking en de procedureregels van de ombudsfunctie;
5. Het formuleren van aanbevelingen ter voorkoming van
herhaling van tekortkomingen die aanleiding kunnen
geven tot een klacht.

118
 Ombudsdienst

• Meestal ombudsdienst van ziekenhuis

• In andere gevallen kunnen patiënten zich wenden tot

Federale ombudsdienst ‘rechten van de patiënt’
• Jaarverslag 2018
• https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads
/fields/fpshealth_theme_file/jaarverslag_nl_2018.pdf

119
120
121
 Federale commissie
Rechten van de patiënt

122
 Taak van deze dienst
1. Verzamelen en verwerken van nationale en
internationale informatie m.b.t. patiëntenrechtelijke
aangelegenheden;
2. Op verzoek of eigen initiatief adviseren van de
minister bevoegd voor de Volksgezondheid m.b.t.
rechten en plichten van patiënten en
beroepsbeoefenaars;
3. Evalueren van toepassing van rechten bepaald in wet;
4. Evalueren van de werking van de ombudsfuncties;
5. Behandelen van klachten omtrent de werking van een
ombudsfunctie.

123
 Slotbedenkingen

• In vgl. met buitenland: zeer beperkte wettelijke

regeling
• Alleen beroepsgeheim is zeer gedetailleerd besproken
• Patiënten vragen veel meer dan vroeger
• Cf. Het Vlaams patiëntenplatform
• Vzw Medisch Falen

124
4. Kwaliteitswet

125
 Kwaliteitswet

• 22 APRIL 2019. — Wet inzake de kwaliteitsvolle

praktijkvoering in de gezondheidszorg
• Ook kwaliteitswet genoemd

• Treedt in werking vanaf 1 juli 2021 en dekt alle

medische en paramedische beroepen
• Regelt allerlei aspecten rond privacy, inzage in
patiëntendossier, het bijhouden van een professioneel
portfolio en praktijkinformatie (reclame)

126
 Kwaliteitswet

• Wet patiëntenrechten garandeerde al recht op kwaliteitsvolle

zorg
• Maar onduidelijk hoe dat kon gegarandeerd worden

• Wet schrijft voor dat gezondheidszorg beoefenaars steeds over

de nodige expertise moeten beschikken
• Dit moet aangetoond worden door een professioneel portfolio
• Bij te houden door iedere gezondheidszorgbeoefenaar (liefst elektronisch)

127
 Artikel 8.

Art. 8. De gezondheidszorgbeoefenaar verstrekt enkel

gezondheidszorg waarvoor hij over de nodige
aantoonbare bekwaamheid en ervaring beschikt.

De gezondheidszorgbeoefenaar houdt in een portfolio

de nodige gegevens bij, bij voorkeur in elektronische
vorm, waaruit blijkt dat hij beschikt over de nodige
bekwaamheid en ervaring.

128
 Praktijkinformatie

• Kwaliteitswet staat toe dat zorgbeoefenaars informatie geven

over hun praktijk
• Bijvoorbeeld over de diensten die ze aanbieden

• MAAR: enkel indien:

• De informatie ‘waarheidsgetrouw, objectief, relevant, verifieerbaar
[en] wetenschappelijk onderbouwd [is]
• De informatie niet aanzet tot overbodige onderzoeken of
behandelingen en niet de ronseling van patiënten tot doel heeft

129
 Toegang tot gezondheidsgegevens

• Toegang tot gezondheidsgegevens wordt ook strikt

geregeld
• Bijv: enkel toegang tot gegevens die door een andere
zorgbeoefenaar worden bewaard indien de patiënt
toestemming geeft
• Enkel toegang tot patiënten waarmee je een therapeutische
relatie hebt
• En zelfs dan…

130
Art. 38. De gezondheidszorgbeoefenaar die een therapeutische relatie met de patiënt
heeft, heeft enkel toegang tot de persoonsgegevens betreffende de gezondheid van deze
patiënt onder de volgende voorwaarden:

1° de finaliteit van de toegang bestaat uit het verstrekken van gezondheidszorg;

2° de toegang is noodzakelijk voor de continuïteit en kwaliteit van het verstrekken van

gezondheidszorg;

3° de toegang beperkt zich tot de gegevens die dienstig en pertinent zijn in het kader
van het verstrekken van gezondheidszorg.

131
 Toezichtscommissie

• Er wordt ook een ‘toezichtcommissie’ opgesteld die

toezicht houdt
• Zowel systematisch als ad hoc (bijv. na klacht)

• Hebben ruime bevoegdheid en kunnen

• Verbeterplan opleggen aan zorgverleners
• Visum schorsen
• Visum intrekken

132