File 357256

Een bijdrage aan de operationalisatie van het
construct mentaliseren bij patiënten met borderline

persoonlijkheidsstoornis
Masterthese
Universiteit van Amsterdam, Programmagroep Klinische Psychologie
Begeleider: Prof. Dr. Roel Verheul
Medebegeleiders: Prof. Dr. Patrick Luyten, Drs. Dawn Bales, Drs. Maaike Smits
Student: Rebecca Gasser
Studentnummer: 9492208
Abstract:
Mentaliseren verwijst naar de capaciteit om zichzelf en anderen te begrijpen in termen van mentale toestanden, zoals
wensen, verlangens, gevoelens, waarden en doelen (Allen, Fonagy & Bateman, 2008). Het staat centraal in
Mentalization Based Treatment (MBT) voor borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) aangezien BPS- patiënten de
mentalisatievaardigheid bij spanning kunnen verliezen. Dit onderzoek levert een bijdrage aan de operationalisatie van
mentaliseren op basis van externe kenmerken. De validiteit van de FaceMorph-taak, een taak die dit aspect van
mentaliseren aan de hand van emotieherkenning meet, werd onderzocht. De samenhang tussen scores van 16 BPS-
patiënten op deze taak en op de mentalisatieinstrumenten Reading the eyes in the mind (RMET) en Reflective
Functioning Questionnaire (RFQ/RFQ-15) was vooral met betrekking tot de RMET zwakker dan verwacht. Er werd
een significante samenhang tussen positieve emoties van de FaceMorph-taak en stemmingsklachten (BDI) en tussen
bepaalde emoties van de FaceMorph-taak en hechtingsstijlen (ECR-R) gevonden. De activatie van het
gehechtheidssysteem van BPS-patiënten middels een gehechtheidsprime lijkt mogelijk en vertoont opvallendheden.
2
Graag wil ik mijn dank uitspreken aan de mensen die hebben bijgedragen aan deze
masterthese en het daaraan verbonden leerproces: Prof. Dr. Roel Verheul en Prof. Dr.
Patrick Luyten, Drs. Dawn Bales en Drs. Maaike Smits voor hun begeleiding advies en
ondersteuning, het team van de afdeling Mentalization Based Treatment voor
Borderline Persoonlijkheidsstoornis van De Viersprong in Bergen op Zoom voor de fijne
samenwerking en verschillende patiënten van deze afdeling voor hun medewerking aan
de onderzoeksmetingen.
Rebecca Gasser, februari 2012
3
1 Inleiding ..................................................................................................... 5
1.1 Persoonlijkheidsstoornissen en Borderline Persoonlijkheidsstoornis..................... 6
1.2 Mentalization based treatment ............................................................................... 7
1.3 Mentaliseren .......................................................................................................... 8
1.4 Meten van het construct mentaliseren ................................................................. 12
2 Methode .................................................................................................. 17
2.1 Proefpersonen ..................................................................................................... 17
2.2 Uitkomstmaten en meetinstrumenten .................................................................. 19
2.3 Procedure ............................................................................................................ 23
2.4 Statistische analyses ........................................................................................... 24
3 Resultaten ............................................................................................... 26
3.1 Relatie tussen de FaceMorph-taak en de BDI-I-NL ............................................. 26
3.2 Relatie tussen de FaceMorph-taak en de RMET ................................................. 30
3.3 Relatie tussen de FaceMorph-taak en de RFQ, respectievelijk de RFQ-15 ........ 30
3.4 Relatie tussen de FaceMorph-taak en de ECR-R-hechtingsstijlen angst en
vermijding .................................................................................................................. 31
3.5 Activatie van het gehechtheidssysteem ............................................................... 32
4 Discussie ................................................................................................. 34
4.1 Relatie tussen de FaceMorph-taak en de BDI-I-NL ............................................. 34
4.2 Validiteit van de FaceMorph-taak: Relatie tussen de FaceMorph-taak en de
RMET respectievelijk de RFQ/RFQ-15 ...................................................................... 35
vermijding .................................................................................................................. 36
4.4 Activatie van het gehechtheidssysteem ............................................................... 37
4.5 Beperkingen van het onderzoek en aanbevelingen voor vervolgonderzoek ........ 39
Literatuurlijst ............................................................................................... 41
4
1 Inleiding
In deze studie wordt onderzoek gedaan naar mentaliseren, een concept dat in de
problematiek rond borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) een centrale rol speelt.
Mentaliseren verwijst naar de zowel impliciete als expliciete capaciteit en het proces om zichzelf
en anderen te begrijpen in termen van intentionele mentale toestanden, zoals wensen,
verlangens, gevoelens, waarden en doelen (Allen, Fonagy & Bateman, 2008). Het meten van
mentaliseren is van belang voor toekomstig onderzoek ter verdere fundering van de
behandeling van BPS en Mentalization Based Treatment (MBT) in het bijzonder. Op dit moment
staat onderzoek naar meetmethoden van het mentaliserend vermogen nog in de
kinderschoenen. Het doel van dit onderzoek is om een bijdrage te leveren aan de
operationalisatie van mentaliseren. De focus ligt daarbij vooral op mentalisatie op basis van
externe kenmerken van anderen, namelijk gelaatsexpressies. Er zullen data van 16 BPS-
patiënten worden gebruikt. Ten eerste zullen hun scores op de FaceMorph-taak – een nieuwe
mentalisatietaak – worden vergeleken met hun scores op de test Reading the eyes in the mind
(RMET) en de zelfrapportagevragenlijst Reflective Functioning Questionnaire (RFQ/RFQ-15),
twee relatief gevestigde instrumenten voor het meten van mentaliseren. Er worden op basis van
eerder onderzoek en theorie bepaalde samenhangen verwacht tussen de FaceMorph-taak en
de RMET en tussen de FaceMorph-taak en de RFQ/RFQ-15. Indien deze samenhangen
worden gevonden, kan de FaceMorph-taak in toekomstig onderzoek naar mentalisatie bij BPS-
patiënten als valide meetinstrument voor de meting van mentalisatie op basis van externe
kenmerken van anderen worden ingezet. Aangezien volgens de mentalisatietheorie gedaalde
stemming mentaliseren bemoeilijkt zal er worden nagegaan of stemmingsklachten gemeten met
de Beck Depression Inventory (BDI-I-NL) de scores van BPS-patiënten op de FaceMorph-taak
beïnvloeden. Daarnaast zal worden nagegaan of een op basis van de mentalisatietheorie te
verwachten relatie optreedt tussen de scores van BPS-patiënten op de FaceMorph-taak en hun
hechtingsstijl gemeten met de Experiences in Close Relationships (ECR-R). Tenslotte zal aan
de hand van een lexicale herkenningstaak worden onderzocht of de activatie van het
gehechtheidssysteem door middel van gehechtheidsgerelateerde primes die bij niet-klinische
controles is aangetoond ook bij BPS-patiënten optreedt. In de inleiding zal eerst worden
ingegaan op persoonlijkheidsstoornissen en BPS. Daarna zullen de behandeling MBT, het
concept mentaliseren en de meting ervan worden toegelicht en de onderzoeksvragen worden
gesteld.
5
1.1 Persoonlijkheidsstoornissen en Borderline Persoonlijkheidsstoornis
Als je persoonlijkheid je voortdurend en pervasief in problemen brengt zou een
persoonlijkheidsstoornis hiervan de oorzaak kunnen zijn. Over het algemeen lopen
mensen met persoonlijkheidsstoornissen namelijk meer kans op moeilijkheden in
relaties en problemen op de werkvloer. Zij gebruiken ook vaker agressie zowel naar
anderen als naar zichzelf (Emmelkamp & Kamphuis, 2007).
Persoonlijkheidsstoornissen behoren tot de meest voorkomende psychische
stoornissen en hebben een hoge ziektelast voor patiënten en hun omgeving tot gevolg.
Intensieve zorgconsumptie, bijkomende productiviteitsverliezen en criminaliteit zorgen
voor hoge maatschappelijke kosten (Soeterman, Verheul & Busschbach, 2008). Tot kort
geleden golden persoonlijkheidsstoornissen nog als chronisch en daarom niet
behandelbaar. Deze fatalistische visie begon sinds de jaren negentig van de vorige
eeuw onder invloed van een groeiend aantal psychotherapiestudies te veranderen
(Verheul, 2007).
De borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) is een veel gediagnosticeerde
persoonlijkheidsstoornis met prevalenties van rond 2% in de algemene bevolking, 10%-
15% in ambulante, 15-20% in opgenomen patiëntenpopulaties en 30-60% in klinische
populaties met een persoonlijkheidsstoornis (APA, 2001, aangehaald in Emmelkamp en
Kamphuis). BPS wordt gekenmerkt door een diepgaand patroon van instabiliteit in
intermenselijke relaties, in het zelfbeeld en in affecten en van duidelijke impulsiviteit,
beginnend in de vroege volwassenheid (DSM-IV-TR). Doordat er voor een BPS-
diagnose aan minstens vijf van negen trekken moet worden voldaan wordt BPS
gekenmerkt door heterogeniteit in het verschijningsbeeld (Rosenthal et al., 2008).
De lijdensdruk van BPS-patiënten is hoog: automutilatie en parasuïcidaal gedrag
vormen een ernstig probleem en de suïcideprevalentie van 10% is bijzonder hoog
(Paris & Zweig-Frank, 2001). Er is sprake van hoge comorbiditeit met andere
psychische stoornissen. Op As-I gaat BPS vaak gepaard met depressie, bipolaire
stoornis, middelenmisbruik, posttraumatische stressstoornis, paniekstoornis, specifieke
fobie, sociale fobie, obsessief-compulsieve stoornis, eetstoornissen en somatoforme
stoornissen en op As-II met ontwijkende, afhankelijke en paranoïde
persoonlijkheidsstoornis (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan & Bohus, 2004); (Zanarini et
6
al., 1998); (Zimmerman & Mattia, 1999), met antisociale en afhankelijke (McGlashan et
al., 2000, aangehaald in Emmelkamp & Kamphuis) en schizotypische en narcistische
persoonlijkheidsstoornis (Grant et al., 2008, aangehaald in Luyten, Lowyck, Vermote &
Fonagy, 2010). Uit onderzoek komt daarnaast veelvuldig naar voren dat BPS-patiënten
hechtingsproblemen kennen. Ze worden gekenmerkt door een onveilige hechtingsstijl
(Agrawal, Gunderson, Holmes & Lyons-Ruth, 2004) en hebben hoge niveaus van
gepreoccupeerde en gedesorganiseerde gehechtheid (Levy, Meehan, Weber, Reynoso
& Clarkin, 2005).
Er is tot op heden geen consensus over dé oorzaken of hét onderliggende
psychologische probleem van de BPS (Bateman & Fonagy, 2003). Veel onderzoek
biedt ondersteuning voor het diathese-stress-model dat genetische kwetsbaarheid in
interactie met omgevingsfactoren zoals problematisch ouderschap (Fonagy & Bateman,
2007) en vroeg misbruik (Battle et al., 2004); (Silk, Lee, Hill & Lohr, 1997, aangehaald in
Fruzzetti, Shenk & Hoffman, 2005); (Zanarini et al., 1997; Zanarini et al., 2002; McLean
& Gallop, 2003, aangehaald in Fonagy & Bateman, 2007) als oorzaak voor het ontstaan
van BPS aanwijst, ook al ontwikkelen niet alle slachtoffers van vroege traumatisering of
verwaarlozing BPS.
De kosten voor behandeling van BPS-patiënten in Nederland zijn lager dan aan
de hand van de prevalentie zou worden verwacht. Echter, bijkomende kosten die buiten
de gezondheidszorg vallen vormen 77% van de totale ziektekosten van deze patiënten,
waardoor de kosten voor BPS veel hoger uitvallen dan de cijfers in eerste instantie
doen vermoeden (Asselt, Dirksen, Arntz & Severens, 2007). Hoge lijdensdruk,
aanzienlijke risico’s en behoorlijke kosten zorgen voor een dringende behoefte aan
behandeling voor BPS.
1.2 Mentalization based treatment

MBT werd in het Verenigd Koninkrijk door Anthony Bateman in samenwerking
met Peter Fonagy ontwikkeld voor patiënten met BPS als hoofddiagnose. Met MBT
behandelde patiënten laten in vergelijking met patiënten die met Structured Clinical
management, een behandelprotocol dat is ontwikkeld door de Barnet Enfield and
Haringey Mental Health NHS Trust, zijn behandeld betere behandelresultaten zien
7
(Bateman & Fonagy, 2009). Vijf jaar na beëindiging van de behandeling laten met MBT
behandelde patiënten tegenover patiënten die een standaardbehandeling kregen nog
klinische en statistische superioriteit zien op suïcidaliteit, diagnostische status, gebruik
van hulpdiensten, medicijngebruik, globaal functioneren en beroepsmatige status
(Bateman & Fonagy, 2008). Een studie over de werkzaamheid van MBT bij een
Nederlandse patiëntengroep is aangenomen ter publicatie. Er is dus sprake van
positieve behandeluitkomsten van ernstige BPS door met MBT behandelde patiënten
buiten de oorspronkelijke ontwikkelplek (Bales et al., in press).
In Nederland is MBT binnen het Psychotherapeutisch Centrum De Viersprong
geïmplementeerd. Patiënten doorlopen een gevarieerd programma bestaand uit
individuele psychotherapie, verschillende groepstherapieën en medicatiespreekuren
(Bales, van Beek & Bateman, 2007). Het bevorderen van mentaliseren verdient een
centrale plek in de behandeling voor BPS, omdat tekorten in het mentaliseren volgens
Bateman en Fonagy samenhangen met problemen in de regulatie van affect en
impulsen en met het moeilijke interpersoonlijke functioneren. Doordat het
mentaliseringsvermogen in aan gehechtheidsrelaties gerelateerde spanning afneemt
wordt bij MBT juist binnen de therapeutische relatie aan het mentaliseren gewerkt
(Bateman & Fonagy, 2010). Het doel van de behandeling is het bevorderen/herstellen
van mentaliseren.
1.3 Mentaliseren
Zoals gezegd spelen volgens de theorie van Fonagy en Bateman problemen met
mentaliseren een centrale rol in het ontstaan en voortbestaan van BPS en kunnen deze
een verklaring bieden voor de typische symptomen en klachten van BPS. De notie
mentalisatie verwijst naar de zowel impliciete als expliciete capaciteit en het proces om
zichzelf en anderen te begrijpen in termen van intentionele mentale toestanden, zoals
wensen, verlangens, gevoelens, waarden en doelen (Allen, Fonagy & Bateman, 2008).
Mentaliseren wordt geconceptualiseerd als een construct bestaand uit vier
dimensies:
1. impliciet: automatisch, onbewust, niet reflectief versus expliciet: gecontroleerd,
bewust en reflectief;
8
2. cognitief versus affectief;
3. intern: op de mentale binnenkant gebaseerd versus extern: op de fysieke, zichtbare
buitenkant gebaseerd;
4. zelf gericht versus anderen gericht.
Bij de dimensies van deze vier polen zijn telkens relatief gescheiden neurale systemen
betrokken. Zowel de klinische praktijk als onderzoek suggereren dat BPS-patiënten bij
het mentaliseren vooral problemen hebben met expliciete, cognitieve, interne aspecten.
Hierdoor wordt de differentiatie tussen zelf en anderen ondermijnd waardoor BPS-
patiënten vaak moeite hebben om een onderscheid te maken tussen eigen mentale
toestanden (bijvoorbeeld woede) en die van anderen (Fonagy & Luyten, 2009); (Luyten,
Lowyck, Vermote & Fonagy, 2010).
Stress of arousal heeft een negatieve invloed op de vaardigheid tot mentaliseren.
Uit onderzoek bij BPS-patiënten komt herhaaldelijk een verhoogde kwetsbaarheid voor
stress naar voren. Een onderzoek van Jogems-Kosterman et al. (2007, aangehaald in
Fonagy & Luyten, 2009) wijst op een ontregeling van aan cortisol gebonden
stressregulatie. In een ander onderzoek waar stress werd opgevoerd en/of het
gehechtheidssysteem werd geactiveerd, lieten BPS-patiënten in een fMRI-scan frontale
deactivatie en hyperresponsiviteit van het lymbische systeem zien (Minzenberg, Fan,
New, Tang & Siever, 2007, aangehaald in Fonagy & Luyten). Bij BPS-patiënten met
traumatisering in de voorgeschiedenis is een verkleinde hypofyse (Garner et al., 2007,
aangehaald in Fonagy & Luyten) en een verkleinde hippocampus gevonden (Driessen
et al., 2000, aangehaald in Rosenthal et al., 2008). Onderzoek naar mogelijke aan BPS
gerelateerde neurologische disfuncties is schaars, maar uit de resultaten blijkt dat BPS-
patiënten in vergelijking met controles a) gereduceerde volumes hebben van
hippocampus, orbitofrontale cortex en amygdala en b) als reactie op emotionele cues
verhoogde activiteit in de amygdala vertonen (Rosenthal et al., 2008).
In overeenstemming met het model van Mayes (Mayes, 2000; 2006, aangehaald
in Fonagy & Luyten) wordt aangenomen dat bij verhoogde arousal een omschakeling
van corticale naar subcorticale systemen plaatsvindt. Dit schakelmechanisme stelt dat
vooral onder hoge arousal, typisch in gehechtheidsrelaties, sprake is van een switch
van gecontroleerde naar automatische mentalisatie (Luyten, Lowyck, Vermote &
9
Fonagy, 2010). De automatische mentalisatie wordt gedomineerd door schematische
en vaak negatief gekleurde assumpties over het zelf en anderen. Uit een aantal studies
bleek dat hoge niveaus van met name gehechtheidsgerelateerde stress met een
inhibitie van gecontroleerde mentalisatie samenhangen (Nolte, Khosnood, et al., 2010,
aangehaald in Luyten, Lowyck, Vermote & Fonagy, 2010). De mentalisatietheorie
voorspelt dat een angstige gehechtheidsstijl samengaat met hypersensitiviteit
gekenmerkt door sterke bias omtrent de mentale toestanden van anderen. Terwijl
vermijdende gehechtheid samengaat met deactiveringsstrategie, die tot uiting komt in
verminderde aandacht voor mentale toestanden van anderen (Fonagy & Luyten, 2009;
Fonagy, Luyten & Strathearn, 2011). Er wordt vanuit mentalisatieperspectief bovendien
verwacht dat een gedaalde stemming en psychische klachten mentaliseren
bemoeilijken (Luyten, Fonagy, Lowyck & Vermote, in press).
De theorie voorspelt dat BPS-patiënten in principe de vaardigheid om te
mentaliseren bezitten, dat ze er echter problemen mee krijgen en het
mentaliseringsvermogen zelfs helemaal dreigen te verliezen zodra de emotionele
spanning in een gehechtheidsrelatie hoog oploopt (Fonagy & Bateman, 2007). Dit kan
ervoor zorgen dat de interne wereld van henzelf en van anderen in hun belevenis wordt
vertekend (Bales van Beek & Bateman, 2007). Hierdoor kunnen zij problemen ervaren
in het creëren van plausibele interpersoonlijke scenario’s.
De capaciteit tot mentaliseren dient te worden ontwikkeld vooral in de context
van vroege gehechtheidsrelaties en hangt nauw samen met de ontwikkeling van
affectregulatie en zelfcontrole (Luyten, Lowyck, Vermote & Fonagy, 2010). De basis van
het model van Fonagy en collega’s ligt in de hechtingstheorie van John Bowlby waarin
wordt gesteld dat elk kind zorg en nabijheid van ouders/verzorgers1 nodig heeft om zich
tot een geestelijk gezond individu te ontwikkelen. Een gebrek aan sensitieve
responsiviteit van de primaire verzorgers kan leiden tot onveilige en onvoorspelbare
hechting en kan al dan niet in combinatie met vroege traumatisering het vermogen tot
mentaliseren negatief beïnvloeden (Fonagy, Gergely & Target, 2007). De problemen
met mentaliseren uiten zich zoals gezegd bij BPS-patiënten vooral in
gehechtheidsrelaties waar aan verlatingsangst en/of agressie gerelateerde oplopende
1
met verzorgers zijn in eerste instantie de ouders bedoeld maar ook de vaste verzorgers die een ouderrol innemen
10
spanning het vermogen om te mentaliseren vermindert (Fonagy & Bateman, 2006;
2007). Er wordt ervan uitgegaan dat een volledige ontwikkeling van het vermogen tot
mentaliseren grotendeels afhankelijk is van het vermogen tot mentaliseren van de
verzorger. Om het mentaliseren te leren moet het kind allereerst ervaren dat zijn
emoties door de verzorger ook worden beleefd. De mentaliserende verzorger dient
tijdens de interactie met zijn kind de gevoelens van het kind te spiegelen. Belangrijk is
hierbij dat de gevoelens van het kind congruent – dus in overeenstemming met de
gevoelens die het kind ervaart – maar ook gemarkeerd worden gespiegeld. Dit laatste
doet de verzorger doordat hij in het contact tevens laat zien dat niet zijn eigen gevoel
maar het gevoel van het kind wordt gespiegeld. Meestal doet hij dit door te overdrijven,
net zoals in doe-alsof-spelletjes. Doordat de verzorger het kind op deze manier spiegelt,
leert het kind dat zijn acties een bepaald resultaat tot gevolg kunnen hebben. Dit wordt
contingent spiegelen genoemd: het kind leert een verband te leggen tussen zijn interne
gewaarwordingen en de spiegelingen die daarop volgen. Hierdoor bouwt het kind een
verwachtingspatroon op. Contingente spiegeling geeft het kind een gevoel van controle
over de reacties die het bij de verzorger en later bij zijn omgeving teweeg kan brengen.
Een sensitieve houding van de verzorger, zoals hierboven beschreven, bevordert de
emotionele zelfregulatie van het kind (Bales et al., 2007). Samenvattend, verstoringen
in vroege gehechtheidsrelaties en eventuele traumatische ervaringen, in interactie met
genetische kwetsbaarheid, belemmeren de ontwikkeling van mentalisatie vooral in
emotioneel intense relaties. Dit kan leiden tot zogenaamde pre-mentaliserende modi,
vormen van subjectiviteit die voorafgaan aan de capaciteit tot mentalisatie. Tot deze
pre-mentaliserende modi hoort ten eerste de psychisch equivalente modus, waarbij de
psychische en de objectieve realiteit worden gelijkgeschakeld. Voor wie in deze modus
functioneert zijn alternatieve perspectieven niet mogelijk. Als de ander bijvoorbeeld
kwaad kijkt ís hij dus kwaad en haat hij je. Een andere prementaliserende modus is de
zogenaamde alsof-modus waarbij als het ware een hypermentalisatie plaatsvindt.
Hierbij wordt het contact met de realiteit losgemaakt wat zelfs kan leiden tot dissociatie,
een kwetsbaarheid die veel BPS-patiënten bij verhoogde arousal kennen. Een derde
pre-mentaliserende modus is de teleologische modus. In deze modus worden
verlangens en gevoelens gelijkgeschakeld aan observeerbaar gedrag. Dit kan tot
11
waarnemingen leiden waarbij affectie alleen wordt ervaren als ze gepaard gaat met een
fysieke uitdrukking hiervan zoals aanraking (Luyten, Lowyck, Vermote & Fonagy, 2010).
1.4 Meten van het construct mentaliseren

Herhaaldelijk is aangetoond dat MBT een effectieve behandeling voor BPS is. De
behandeling beoogt de symptomen van BPS te verminderen door de vaardigheid tot
mentaliseren bij patiënten te verbeteren. Of daadwerkelijk verbetering van het
mentaliserend vermogen optreedt (en dit het effectieve werkingsmechanisme binnen
MBT is) kan echter nog niet worden aangetoond. Om te onderzoeken of MBT het
mentaliseringsvermogen verbetert dient het construct mentaliseren eerst te worden
geoperationaliseerd. De meting van mentalisatie zal tevens kunnen dienen om een
patiëntspecifiek mentaliseringsprofiel vast te stellen. Een dergelijk profiel kan tijdens de
behandeling als focus dienen en zal voor de therapeut ook informatie over de
behandelrelatie opleveren (Luyten, Fonagy, Lowyck & Vermote, in press).
Het onderhavige onderzoek is te kaderen binnen experimenteel onderzoek naar
de ontwikkeling van een batterij om mentaliseren te meten. Zoals gezegd wordt
mentaliseren als multidimensioneel construct gezien. In dit onderzoek ligt de focus op
de mentalisatieaspecten: extern (versus intern) en anderen (versus zelf). De validiteit
van de FaceMorph-taak, een nieuw meetinstrument dat deze aspecten van mentalisatie
beoogt te meten aan de hand van het herkennen van de vijf emoties blijheid,
verrassing, verdriet, angst, boosheid uit afbeeldingen van gezichten, zal worden
onderzocht. Voor een validiteitsbepaling van de FaceMorph-taak zal middels een
correlationeel within subject design ten eerste worden nagegaan wat de relatie is tussen
de scores van BPS-patiënten op de FaceMorph-taak en hun scores op de Reading the
eyes in the mind (RMET), een mentalisatietaak die oorspronkelijk gebruikt werd in
autismeonderzoek (Baron-Cohen, Wheelwright, Hill, Raste & Plumb, 2001), maar die
inmiddels in verschillende andere populaties, waaronder ook BPS-patiënten (Fertuck et
al., 2009), gebruikt is als taak om mentalisatie gebaseerd op externe kenmerken te
meten. Uit lopend onderzoek blijkt dat de prestatie op taken waarbij gezichten
veranderen van neutrale expressie in gradaties van 2% naar een bepaalde emotie
(angst, verdriet, woede, walging, blijheid, verrassing) correleert met de RMET. Dit
12
maakt correlaties waarschijnlijk tussen de RMET en de FaceMorph-taak, aangezien
deze taak net zo als de RMET zogenaamde ‘still shots’ bevat, dat wil zeggen niet
veranderende beelden van gezichten met emoties. De verbanden zullen worden
onderzocht voor (a) totaalscores van de FaceMorph-taak, (b) positieve en negatieve
emoties van de FaceMorph-taak en (c) de vijf specifieke emoties van de FaceMorph-
taak apart. Er wordt verwacht dat de meting met de FaceMorph-taak significant
correleert met de RMET, aangezien beide instrumenten mentalisatie gebaseerd op
externe kenmerken van anderen meten op basis van zogenaamde ‘still shots’ en het in
feite om dezelfde dimensie van dezelfde pool van mentaliseren gaat, echter gemeten
met twee verschillende instrumenten. Er wordt daarom een significante positieve
correlatie tussen .50 en .70 verwacht tussen de totaalscore van BPS-patiënten op de
FaceMorph-taak en hun score op de RMET. Correlaties tussen de deelscores van de
FaceMorph-taak en de RMET zullen exploratief worden onderzocht.
Ten tweede zal voor de validiteitsbepaling van de FaceMorph-taak worden
onderzocht wat de relatie is tussen de FaceMorph-taak en de Reflective Functioning
Questionnaire (RFQ) en ook tussen de FaceMorph-taak en de versie RFQ-15 met de
subschalen internal self en internal others. De RFQ (Fonagy, Perkins en Luyten,
submitted) is een zelfrapportagevragenlijst voor het meten van mentalisatie met
betrekking tot interne kenmerken van zowel zelf als anderen. Dit instrument dekt dus
een ander deelgebied van mentaliseren dan datgene dat de FaceMorph-taak beoogt te
meten. Interessant is daarom om te onderzoeken of dit verschil in mentalisatiebereik
tussen intern en extern mentaliseren ook in de scores van BPS-patiënten terug te
vinden is. Er wordt een lagere correlatie verwacht dan tussen de FaceMorph-taak
totaalscores en de RMET, aangezien het bij de RFQ/RFQ-15 zoals gezegd om relatief
andere aspecten van mentaliseren gaat en uit lopend onderzoek blijkt dat correlaties
tussen de prestatie op taken waarbij gezichten veranderen van neutrale expressie in
gradaties van 2% naar een bepaalde emotie (angst, verdriet, woede, walging, blijheid,
verrassing) correleert met het instrument RFQ/RFQ-15 al is het in mindere mate dan
met de RMET. Bovendien gaat het om een correlatie tussen multi-method
(experimenteel en self-report) die typisch rond .30 - .40 ligt. De verbanden zullen
worden onderzocht voor (a) totaalscores van de FaceMorph-taak, (b) positieve en
13
negatieve emoties van de FaceMorph-taak en (c) de vijf specifieke emoties van de
FaceMorph-taak apart. Er wordt verwacht dat de totaalscores van BPS patiënten op de
FaceMorph-taak een correlatie tussen .30 en .40 met de RFQ respectievelijk met de
RFQ-15 en zijn subschalen internal self en internal others vertonen. De correlaties
tussen de deelscores van de FaceMorph-taak en de RFQ/RFQ-15 zullen exploratief
worden onderzocht.
Aangezien er vanuit mentalisatieperspectief verwacht wordt dat een gedaalde
stemming en klachten mentaliseren bemoeilijken (Luyten, Lowyck, Fonagy & Vermote,
in press), wordt er een samenhang in de negatieve richting verwacht tussen de scores
van BPS-patiënten op de FaceMorph-taak en hun stemmingsklachten, gemeten met de
Beck Depression Inventory (BDI-I-NL), een zelfrapportagevragenlijst die de ernst van
depressie meet. Daarom zal er in de analyses ook worden gecontroleerd voor
stemming als er samenhangen met scores op de FaceMorph-taak worden gevonden.
Zoals eerder gezegd zijn er herhaaldelijk samenhangen tussen
hechtingsproblemen en BPS gevonden. BPS-patiënten worden gekenmerkt door een
onveilige hechtingsstijl (Agrawal, Gunderson, Holmes & Lyons-Ruth, 2004) en door
gepreoccupeerde en gedesorganiseerde gehechtheid (Levy, Meehan, Weber, Reynoso,
& Clarkin, 2005). Er is ook aangetoond dat BPS-patiënten problemen met hechting
hebben (Fonagy & Bateman, 2007). De mentalisatietheorie voorspelt dat een angstige
gehechtheidsstijl samengaat met hypersensitiviteit gekenmerkt door sterke bias omtrent
de mentale toestanden van anderen. Terwijl vermijdende gehechtheid samengaat met
deactiveringsstrategie, die tot uiting komt in verminderde aandacht voor mentale
toestanden van anderen (Fonagy & Luyten, 2009; Fonagy, Luyten, & Strathearn, 2011).
Om dit te onderzoeken zullen de scores van BPS-patiënten op de FaceMorph-taak
worden gerelateerd aan de scores op de Experiences in Close Relationships Revised
(ECR-R), een zelfrapportageinstrument dat hechting in relaties meet en waarmee de
twee subschalen angst en vermijding in gehechtheidsrelaties worden verkregen. Er
wordt verwacht dat zowel een angstige als een vermijdende hechtingsstijl negatief
correleert met de scores op de FaceMorph-taak. Exploratief zal worden nagegaan of er
verschillen zijn voor positieve en negatieve emoties en voor de vijf specifieke emoties.
14
Bij het meten van het concept mentaliseren is het belangrijk om de mate van stress en
arousal te kunnen controleren, aangezien problemen met mentaliseren vooral bij
verhoogde stress en arousal zullen optreden. In toekomstig onderzoek zou de
FaceMorph-taak kunnen worden uitgebreid door stress en arousal bij proefpersonen te
manipuleren om vervolgens na te kunnen gaan hoe dit de vaardigheid tot mentaliseren
beïnvloedt. De op deze manier vergaarde kennis zal naar verwachting nieuwe inzichten
rond mentaliseren en de behandeling ervan kunnen opleveren en zal ook bij het
vaststellen van individuele mentalisatieprofielen kunnen dienen. Een voor de hand
liggende mogelijkheid om stress en arousal op te wekken, zeker bij BPS-patiënten, is
het opvoeren van de spanning gerelateerd aan hechting/verlatingsangst. De theorie van
Bowlby stelt dat in het geval van dreiging bij elk individu het gehechtheidssysteem wordt
geactiveerd en de nabijheid van een steunende andere wordt opgezocht. Dit is bij niet-
klinische proefpersonen aangetoond. Zij herkennen na het aanbieden van de
stressinducerende subliminale prime ‘verlating’ de namen van gehechtheidsfiguren
sneller dan de namen van personen waar ze geen band mee hebben (Mikulincer,
Gillath & Shaver, 2002). Het is echter niet duidelijk of dit ook voor BPS-patiënten geldt,
aangezien hun gehechtheidssysteem chronisch geactiveerd zou kunnen zijn (Fonagy &
Luyten, 2009). In dit onderzoek wordt middels een experimenteel onderzoek een
antwoord gezocht op de vraag of het mogelijk is om door middel van een manipulatie
het gehechtheidssysteem van BPS-patiënten te activeren. Hiervoor zal eveneens een
within-subject design worden uitgevoerd. Er zal bij BPS-patiënten een lexicale
herkenningstaak worden afgenomen die in verschillende opzichten lijkt op de taak die
door Mikulincer, Gillath en Shaver (2002) is gebruikt. De manipulatie gebeurt middels
een gehechtheidsgerelateerde prime – het woord ‘verlating’ – versus een neutrale prime
– het woord ‘televisie’. Er wordt nagegaan of de reactietijd kan worden beïnvloedt door
de primes. Er wordt verwacht dat het gehechtheidssysteem van BPS-patiënten door het
aanbieden van een gehechtheidsgerelateerde prime kan worden geactiveerd. De
verwachting is dat BPS-patiënten (a) in lijn met bevindingen in niet-klinische groepen,
namen van gehechtheidsfiguren sneller zullen herkennen dan namen van niet-
gehechtheidsfiguren en niet-woorden, (b) dat de gehechtheidsprime 'verlating' zal leiden
tot snellere herkenning van namen van gehechtheidsfiguren en niet
15
gehechtheidsfiguren in vergelijking met de neutrale prime ‘televisie’ (c) de
gehechtheidsprime verlating vooral zal leiden tot snellere herkenning van de namen van
gehechtheidsfiguren in vergelijking met niet-gehechtheidsfiguren en niet-woorden.
16
2 Methode
2.1 Proefpersonen
Het onderzoek werd uitgevoerd op de afdeling Mentalization based treatment
(MBT) van het Psychotherapeutisch Centrum De Viersprong, een derdelijns instelling in
Bergen op Zoom. De proefpersonen waren patiënten die op de diagnostiekafdeling van
de Viersprong gediagnosticeerd zijn en op grond van hun borderlineproblematiek een
indicatie kregen voor de deeltijdbehandeling MBT. Om in aanmerking te komen voor
opname in de deeltijdbehandeling moet er sprake zijn van een lowlevel BPS (op laag
niveau functioneren) of psychotische persoonlijkheidsorganisatie. Vaak is er bij deze
patiënten sprake van ten minste een aantal van de volgende kenmerken; een hoog
risico voor zichzelf of anderen, inadequate sociale steun, herhaalde ziekenhuisopnames
die interfereren met het dagelijks leven, onstabiele woonsituatie, middelenmisbruik, en
gebrekkig vermogen tot mentaliseren. Exclusiecriteria voor deelname aan MBT zijn: 1)
onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal, 2) aanwijzingen voor organische
hersenaandoening, 3) mentale beperking en 4) schizofrenie. In tegenstelling tot veel
andere behandelingen worden overige ernstige psychiatrische stoornissen, zoals
bipolaire stoornis, niet als exclusiecriterium gesteld, wanneer BPS het hoofdprobleem
is. Verslavingsproblematiek vormt geen exclusiecriterium, tenzij er sprake is van een
dermate ernstige verslaving dat de patiënt als gevolg hiervan geheel niet in staat is om
naar de MBT te komen. Ook (chronische) suïcidaliteit en automutilatie worden niet als
exclusiecriterium aangemerkt, omdat zij vaak behoren tot de kernsymptomen van de
borderline problematiek. Als exclusiecriterium geldt dat de reisafstand maximaal één
uur mag bedragen. Sociale factoren, zoals het hebben van een vaste woonplaats,
spelen een rol bij de toelating tot het programma. Patiënten worden bij instroom in het
onderzoek door middel van een brochure en een gesprek met de
onderzoeksmedewerker geïnformeerd over belang en inhoud van het onderzoek. Ze
hebben de mogelijkheid om vragen over het onderzoek te stellen. Wanneer patiënten
beslissen om aan het onderzoek mee te doen tekenen zij een informed consent
formulier. Voor elke onderzoeksafname krijgen patiënten een cadeaubon van 15 Euro
uitgereikt. Meting ten behoeve van dit onderzoek vindt plaats direct na indicatiestelling
17
voor MBT. Patiënten waarvan de data voor dit onderzoek werden gebruikt bevonden
zich nog in het voortraject, en er heeft aldus nog geen MBT-behandeling
plaatsgevonden.
Gedurende de periode van dataverzameling stroomden N = 19 patiënten in op de
afdeling MBT. 2 patiënten weigerden deelname aan het onderzoek. 1 patiënt werd in de
periode van dataverzameling voor dit onderzoek niet bereikt. Uiteindelijk werden N = 16
patiënten opgenomen in het onderzoek (84% van de originele instroom). Tabel 1 biedt
een overzicht van de demografische en klinische variabelen.
Tabel 1
Demografische en klinische variabelen (N = 16)
M SD
Leeftijd 29,6 10,32
N %
Aantal vrouwen 11 68,75
Werk 4 25
Meer dan een As-I diagnose 13 81,25
Middelen-/Alcoholmisbruik 4 25
Middelen-/Alcoholafhankelijkheid 3 18,75
Een of meerdere stemmingsstoornissen* 8 50
Een of meerdere angststoornissen** 6 37,5
Somatoforme stoornissen*** 1 6,25
Eetstoornissen 6 37,5
Meer dan een As-II diagnose 6 37,5
Gestandaardiseerde diagnose BPS 15 93,75
Paranoïde Persoonlijkheidsstoornis 0 0
Schizoïde Persoonlijkheidsstoornis 0 0
Schizotypische Persoonlijkheidsstoornis 0 0
Antisociale Persoonlijkheidsstoornis 2 12,5
Theatrale Persoonlijkheidsstoornis 0 0
Narcistische Persoonlijkheidsstoornis 0 0
Ontwijkende Persoonlijkheidsstoornis 3 18,75
Afhankelijke Persoonlijkheidsstoornis 0 0
Obsessief-compulsieve Persoonlijkheidsstoornis 1 6,25
Depressieve Persoonlijkheidsstoornis NAO 1 6,25
*stemmingsstoornis omvat depressieve stoornis NAO, depressieve stoornis recidiverend, dysthyme stoornis
**angststoornis omvat obsessief-compulsieve stoornis, posttraumatische stressstoornis, paniekstoornis, sociale fobie
***somatoforme stoornis omvat stoornis in de lichaamsbeleving
18
2.2 Uitkomstmaten en meetinstrumenten
FaceMorph-taak
In de FaceMorph-taak – een computertaak – wordt nagegaan hoe goed
proefpersonen zijn in het herkennen van emoties uit afbeeldingen van gezichten.
Hiertoe worden still shots (foto’s) van gezichten met de 5 emoties boosheid, verdriet,
angst, blijheid, verrassing op 6 intensiteits-niveau’s (20%, 30%, 40%, 50%, 60%, 70%)
getoond. De emotie-intensiteiten worden random van 6 identiteiten geselecteerd (3
mannen en 3 vrouwen) gebaseerd op gemorphde gezichten van de NimStim data set
(Tottenham et al., 2009). De still shots worden 3 keer aangeboden, resulterend in 90
trials. Telkens na 30 trials wordt er een korte pauze ingelast die de proefleider in
overleg met de proefpersoon kan afstemmen. Na elke trial dienen proefpersonen te
bepalen welke emotie er wordt getoond door één van de vijf emoties te kiezen. Bij elke
keuze dienen zij aan te geven hoe zeker ze van hun keuze zijn op een schaal van 0-
100%. Een voorbeelditem is:
boosheid verdriet angst blijheid verrassing
Deze taak werd ontwikkeld met behulp van Morph Age Pro 4x en e-prime 1.1. werd
gebruikt om alle taken te programmeren in nauwe samenwerking met Developmental
Electrophysiology Laboratory of the Yale Child Study Center. De uitkomstmaten van
deze taak zijn a) correctheid en b) zekerheid voor de 5 emoties. In dit onderzoek zal
19
correctheid worden gebruikt als uitkomstmaat. Er zal 1) een totaalscore voor alle
emoties, 2) een totaalscore voor de negatieve emoties, 3) een totaalscore voor de
positieve emoties, 4) een totaalscore voor de emotie boosheid, 5) een totaalscore voor
de emotie verdriet, 6) een totaalscore voor de emotie angst, 7) een totaalscore voor de
emotie blijheid en 8) een totaalscore voor de emotie verrassing worden gebruikt. De
afname van de taak duurt ongeveer 30 minuten.
Reading the Eyes in the Mind-test

De Reading the Eyes in the Mind-test (RMET) is een door Simon Baron-Cohen
ontwikkelde pen-en-papier-test die het mentaliseren bij volwassenen meet (Baron-
Cohen; 1997; 2001). Proefpersonen dienen bij 36 plaatjes met ogen de bijbehorende
gemoedsgesteldheid te kiezen. Er staan telkens vier gemoedstoestanden ter keuze
waarvan slechts een correct is. Een voorbeelditem is:
doodsbang geamuseerd spijt flirtend
De uitkomstmaat van deze test is een totaalscore RMET. De afname duurt ongeveer 10
minuten.
Reflective Functioning Questionnaire (RFQ/RFQ-15)

De Reflective Functioning Questionnaire (RFQ) is een zelfrapportagelijst van
Fonagy, Perkins en Luyten (submitted) voor het meten van het mentaliseringsvermogen
bij BPS-patiënten. De RFQ is op dit moment nog in ontwikkeling. De gehanteerde
vragenlijst bestaat uit 57 items op een 6-puntsschaal (sterk oneens, oneens, eerder
oneens, eerder eens, eens, sterk eens). Twee voorbeelden van items zijn: ‘Mijn
20
buikgevoel over wat iemand aan het denken is, is meestal heel nauwkeurig’; ‘Soms
betrap ik mezelf erop dingen te zeggen zonder te weten waarom ik ze gezegd heb’. Er
zijn geen gegevens over de psychometrische kwaliteiten van de 57-item lange RFQ.
Echter, in een validatiestudie van Perkins (2009) naar de RFQ-15; een selectie van 15
items van de RFQ, bleek de interne consistentie met een Cronbach’s alpha = .77 goed.
De test-hertest-betrouwbaarheid was met een alpha = .78 hoog. Uit een exploratieve
factoranalyse kwamen de twee factoren internal self en internal others naar voren. De
betrouwbaarheid van internal self is met een alpha = .75 voldoende, terwijl de
betrouwbaarheid van internal others met een alpha = .63 aan de lage kant is. De RFQ-
15 is in staat om te discrimineren tussen een klinisch en een niet klinisch sample. In dit
onderzoek zal de focus liggen op de twee factoren internal self en internal others. De 57
items van de RFQ zullen erin gehouden worden omwille van replicatie en verdere
exploratie van de factorstructuur in het kader van breder onderzoek. De uitkomstmaten
van de RFQ zijn de totaalscores van respectievelijk de RFQ, de RFQ-15 en de RFQ-15
subschalen internal self en internal others. De afname duurt 15 – 20 minuten.
Beck Depression Inventory (BDI-I-NL)

De Beck Depression Inventory (BDI-I-NL), (Van der Does, 2002) is een
Nederlandse bewerking van de oorspronkelijke versie van de BDI van Beck, Steer &
Brown uit 1979. De BDI-I-NL is een zelfrapportagevragenlijst met 21 items voor het
meten van de algehele ernst van een depressie. Elk item wordt gescoord op een
vierpuntsschaal die van 0 tot 3 loopt. Voorbeelden van items zijn: 1. ‘0 Ik voel me niet
verdrietig.’ ‘1 Ik voel me verdrietig.’ ‘2 Ik ben voortdurend verdrietig en kan het niet van
me afzetten.’ ‘3 Ik ben zo verdrietig of ongelukkig dat ik het niet meer verdragen kan.’ 2.
‘0 Ik ben niet bijzonder moedeloos over de toekomst.’ ‘1 Ik ben moedeloos over de
toekomst.’ ‘2 Ik heb het gevoel dat ik niets heb om naar uit te zien.’ ‘3 Ik heb het gevoel
dat de toekomst hopeloos is en dat er geen kans op verbetering is.’ De totaalscore komt
tot stand door alle items op te tellen. Afkapscores helpen bij het vaststellen van de ernst
van de symptomen van depressie tussen minimaal, licht, matig ernstig of ernstig. De
BDI-I-NL is onderverdeeld in drie dimensies: Affectief, Cognitief en Somatisch. In 2005
heeft de COTAN de normen en de criteriumvaliditeit als onvoldoende, de
21
betrouwbaarheid als goed en de begripsvaliditeit als voldoende beoordeeld (Evers, van
Vliet-Mulder & Groot, 2005). De uitkomstmaat is de totaalscore BDI-I-NL. De afname
duurt 5 – 10 minuten.
Experiences in Close Relationships Revised (ECR-R)

De Experiences in Close Relationships Revised (ECR-R). The ECR-R is een 36-
item zelfrapportagevragenlijst over intieme relaties die hechtingsstijlen meet. De
vragenlijst werd ontwikkeld door Fraley, Waller, and Brennan (2000). De items zijn
verkregen door een item response theory (IRT) analyse van de meeste bestaande
zelfrapportageinstrumenten van hechting in relaties bij volwassenen. De items worden
gemeten op een 7-punts schaal van 1 (helemaal niet akkoord) tot 7 (helemaal akkoord).
Twee voorbeelden van items zijn: ‘Ik wens vaak dat die ander zijn gevoelens voor mij
even sterk zouden zijn als mijn gevoelens voor hem/haar’; Ik voel me niet op mijn
gemak als die ander te innig met mij omgaat’. Uit de ECR-R worden scores op twee
subschalen verkregen: vermijding in gehechtheidrelaties, Avoidance (Discomfort with
Closeness and Discomfort with Depending on Others) met een Cronbach’s alpha = .94
en angst in gehechtheidrelaties, Anxiety (Fear of Rejection and Abandonment) met een
alpha = .91. De test-hertest-betrouwbaarheid is voor beide schalen goed (Brennan,
Clark & Shaver, 1998). Uit validatieonderzoek van Sibley, Fischer en Liu (2005) kwam
en betrouwbaarheid van respectievelijk alpha = .94 voor Avoidance en alpha = .93 voor
Anxiety naar voren. De test-hertest-betrouwbaarheid over drie weken is zeer goed. Ook
de convergente en discriminante validiteit zijn goed (Sibley, Fischer & Liu, 2005). Er
dienen sommige items van de ECR-R omgekeerd gescoord te worden (Fraley, Waller &
Brennan, 2000). De uitkomstmaten zijn de ECR-R totaalscores van de schalen 1)
vermijding in gehechtheidrelaties en 2) angst in gehechtheidsrelaties. De afname duurt
ongeveer 10 minuten.
Gehechtheidsactivatietaak
De gehechtheidsactivatietaak is een taak die bestaat uit twee delen. In het eerste
onderdeel, een voorbereiding op de lexicale herkenningstaak, wordt er aan
proefpersonen gevraagd namen te genereren van (a) minstens 4 gehechtheidsfiguren
22
en (b) minstens 4 onbekende personen met behulp van de zogenaamde WHOTO scale
(Mikulincer, Gillath en Shaver, 2002). De 6-item WHOTO scale is door Fraley en Davis
(1997) ontwikkeld. Er worden in deze scale aan proefpersonen de volgende 6 vragen
gesteld: 1) Met wie zou je het liefst tijd willen doorbrengen? 2) Van wie kun je het
moeilijkst weg zijn? 3) Bij wie wil je zijn als je je down voelt? 4) Naar wie ga je voor
advies? 5) Met wie wil je je successen delen? 6) Op wie kun je altijd rekenen? Het
tweede onderdeel is de lexicale herkenningstaak, een experimentele taak waarin met
een manipulatie wordt getracht het gehechtheidssysteem te activeren (Mikulincer,
Gillath & Shaver, 2002). In deze taak dienen proefpersonen te beslissen of de
lettersequentie die ze zien en naam of geen naam is. 12 stimuli (de gegenereerde 4
namen van gehechtheidsfiguren, de gegenereerde 4 namen van onbekenden, en 4 niet-
woorden) worden random aangeboden. Proefpersonen dienen zo snel mogelijk op het
toetsenbord een 1 te toetsen als de sequentie een naam is en een 3 als de sequentie
geen naam is. Elk van de 12 stimuli wordt random 20 ms voorafgegaan door de
stressinducerende prime ‘verlating’ of de neutrale prime ‘televisie’ en gevolgd door een
visuele mask XXX, een pauze van 500 ms en 1.000 ms presentatie van de stimulus 4
keer aangeboden, resulterend in een totaal van 48 trials. Zo doen zich 6 verschillende
mogelijke trials voor:
1) prime verlating gevolgd door naam van gehechtheidsfiguren,
2) prime verlating gevolgd door naam van de niet-gehechtheidsfiguren
3) prime verlating gevolgd door een niet-woord
4) prime televisie gevolgd door naam van gehechtheidsfiguren,
5) prime televisie gevolgd door naam van de niet-gehechtheidsfiguren
6) prime televisie gevolgd door een niet-woord
Na elke trial wordt een pauze ingelast. De uit de taak voortvloeiende uitkomstmaten zijn
a) reactietijd in ms en b) correctheid. In dit onderzoek zullen de reactietijden worden
gebruikt als uitkomstmaten. De afname duurt ongeveer 10 minuten.
2.3 Procedure
De proefpersonen werden telefonisch voor een afspraak benaderd door één van
de onderzoeksstagiaires. De onderzoeksafnames vonden op de afdeling MBT plaats. Er
23
was een aparte ruimte beschikbaar. Patiënten kregen in het kader van het lopende
onderzoek van de Viersprong twee korte interviews die niet voor dit onderzoek werden
gebruikt, een testpakket met vragenlijsten waaronder de RFQ/RFQ15, BDI-I-NL, ECR-R
en de RMET, een takensessie op de computer waarbij onder assistentie van een
onderzoeksstagiaire de gehechtheidsactivatietaak en de FaceMorph-taak werden
afgenomen. Deze computersessie duurde ongeveer 40 minuten. De afname van het
gehele testpakket duurde gemiddeld 2 uur. Als volgorde werd – indien logistiek en
organisatie dit toelieten – aangehouden 1. gehechtheidsactivatietaak, 2. FaceMorph-
taak, 3. RMET, 4. korte interviews, 5. vragenlijsten waaronder BDI-I-NL; ECR-R en
RFQ/RFQ-15. Tijdens de hele onderzoeksafname was een stagiaire voor vragen
beschikbaar. Na afsluiting van de onderzoeksafname kregen de proefpersonen een
cadeaubon van Euro 15.- uitgereikt.
2.4 Statistische analyses

De data van de FaceMorph-taak, de RMET, de RFQ/RFQ-15, de ECR-R en de BDI-I-
NL zijn getest op normaliteit. De data van alle patiënten (N=16) zijn in de berekeningen
meegenomen. Van een patiënt ontbreken de gegevens van de RMET. Hierdoor zijn er
voor de RMET data van 15 patiënten (N=15) gebruikt. De (partiële) correlaties zijn
eenzijdig getoetst indien er concrete verwachtingen bestaan en tweezijdig in de
gevallen waar exploratief, dus zonder verwachtingen, is onderzocht. Voor analyses
(Pearson product-moment correlatie coëfficiënt en Anova) is een significantieniveau van
p < .05 aangehouden. De gemiddelde RMET-totaalscore van de BPS-
patiëntensteekproef van deze studie werd door middel van een t-toets vergeleken met
de gemiddelde RMET-totaalscores van de BPS-patiëntensteekproef van het onderzoek
van Fertuck et al. (2009).
1) De verbanden tussen (a) de FaceMorph-taak: de totaalscore, de positieve emoties,

de negatieve emoties en de vijf aparte emoties en (b) de BDI-I-NL werden nagegaan
door middel van de Pearson product-moment Coëfficiënt
24
2) De verbanden tussen (c) de FaceMorph-taak: de totaalscore, de positieve emoties,
de negatieve emoties en de vijf aparte emoties en (d) de RMET werden berekend
als partiële correlaties door middel van de Pearson product-moment Coëfficiënt.
3) De verbanden tussen (e) de FaceMorph-taak: de totaalscore, de positieve emoties,

de negatieve emoties en de vijf aparte emoties en (f) de RFQ/RFQ-15 werden als
partiële correlaties berekend door middel van de Pearson product-moment
Coëfficiënt.
4) De verbanden tussen (g) de FaceMorph-taak: de totaalscore, de positieve emoties,

de negatieve emoties en de vijf aparte emoties en (h) de ECR-R werden als partiële
correlaties berekend door middel van de Pearson product-moment Coëfficiënt.
5) De activatie van het gehechtheidssysteem werd met een tweewegs Anova within
subjects onderzocht waarbij de 1e factor de 2 levels ‘gehechtheidsprime’ en
‘neutrale prime’ had, de 2e factor de 3 levels ‘gehechtheidsfiguren’, ‘niet-
gehechtheidsfiguren’ en ‘niet-woorden’ had en de afhankelijke variabele de
reactietijd was. De within subject contrasten werden met gepaarde t-toetsen
onderzocht.
25
3 Resultaten
3.1 Relatie tussen de FaceMorph-taak en de BDI-I-NL

Zoals in Figuur 1, 2 en Tabel 2 te zien is vertonen de totaalscores van de BPS-
patiënten op de FaceMorph-taak en hun scores op de BDI-I-NL een significante
samenhang, r = .444, p = .04. Deze samenhang is echter tegen de verwachtingen in in
de positieve richting. Er is sprake van een gemiddeld tot groot effect (Field, 2005). De
samenhang tussen de deelscores van de FaceMorph-taak en de BDI-I-NL is exploratief
onderzocht. Hierbij valt op dat de samenhang tussen de positieve emoties van de
FaceMorph-taak en de BDI-I-NL sterk significant is in de positieve richting, r = .672, p =
.004 met een groot effect.
Drie emoties van de FaceMorph-taak vertonen een relatief hoge positieve
samenhang met de BDI-I-NL: de correlatie tussen de emotie blijheid van de
FaceMorph-taak en de BDI-I-NL, r = .395, p = .13 met een gemiddeld effect, de
correlatie tussen de emotie verrassing van de FaceMorph-taak en de BDI-I-NL, r = .345,
p = .19 met een gemiddeld effect, de correlatie tussen de emotie boosheid van de
FaceMorph-taak en de BDI-I-NL, r = .293, p = .27 met een klein tot gemiddeld effect. Er
is ook een trend tot negatieve correlatie tussen de emotie verdriet van de FaceMorph-
taak en de BDI-I-NL, maar deze trend is niet significant, r = -.205, p = .45.
26
Figuur 1
Figuur 2
27
Tabel 2
Pearson correlaties tussen FaceMorph-taak en BDI-I-NL
FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph

totaal neg. emoties pos. emoties boosheid angst verdriet blijheid verrassing
BDI-I- .444* .088 .672** .293 .043 -.205 .395 .345

NL
.04 .75 .004 .27 .87 .45 .13 .19
sig.
* p < .05, ** p < .01
Tabel 3
Pearson partiële correlaties tussen FaceMorph-taak en RMET, gecorrigeerd voor BDI-I-NL

RMET .132 .152 -.050 .351 .122 -.234 -.170 .081
sig. .33 .60 .87 .22 .68 .42 .56 .78
28
Tabel 4
Pearson partiële correlaties tussen FaceMorph-taak en RFQ, gecorrigeerd voor BDI-I-NL

RFQ .246 .182 .135 .245 .253 -.273 -.222 .253

sig. .19 .52 .63 .38 .36 .33 .43 .36
RFQ-15 -.047 -.032 .177 .131 .038 -.307 -.457 .446

sig. .43 .91 .53 .64 .89 .27 .09 .10
RFQ-15 -.064 -.001 .142 .108 .093 -.295 -.421 .395

Int. self
sig. .41 .99 .61 .70 .74 .29 .12 .15
RFQ-15 .013 -.102 .204 .144 -.110 -.234 -.392 .420

Int. Others
sig. .48 .72 .47 .61 .70 .40 .15 .12
Tabel 5
Pearson partiële correlaties tussen FaceMorph-taak en ECR-R

ECR-R .100 .093 .011 .212 -.083 .145 .790** -.539*

angstschaal
sig. .36 .74 .97 .45 .77 .61 <.01 .038
ECR-R .106 .182 -.179 -.058 .318 -.036 -.022 -.116

vermijdings-
schaal
sig .35 .52 .52 .84 .25 .90 .94 .68
* p < .05, ** p < .01
29
3.2 Relatie tussen de FaceMorph-taak en de RMET
Gezien de significante invloed van stemming op de FaceMorph-taak werd er in
deze analyse gecontroleerd voor de totaalscore BDI-I-NL door middel van een
partiële correlatie. Zoals te zien is in Tabel 3 zijn scores op de FaceMorph-taak en de
RMET zoals verwacht positief gerelateerd, r = .132, p = .33 voor de totale schaal,
met bereik tussen -.234 en .351 voor de verschillende emoties, maar voor de
totaalschaal is dit slechts een niet-significant, klein effect, beduidend lager dan de
verwachte significante correlatie tussen r = .50 en r = .70.
De overige correlaties tussen de verschillende emoties van de FaceMorph-
taak en de RMET zijn exploratief onderzocht. Geen van de overige correlaties is
significant, zoals in Tabel 3 te zien is. Verder zijn er een aantal opvallende trends: de
correlatie tussen de emotie boosheid van de FaceMorph-taak en de RMET is positief,
r = .351, p = .22 met een gemiddeld effect, de correlatie tussen de emotie verdriet
van de FaceMorph-taak en de RMET is negatief, r = -.234, p = .42. Het effect van
deze correlatie is klein tot gemiddeld.
3.3 Relatie tussen de FaceMorph-taak en de RFQ, respectievelijk de RFQ-15

partiële correlatie. Vanwege beperkt onderscheidingsvermogen wordt vooral naar
trends en effectgroottes gekeken bij deze analyses. Zoals te zien is in Tabel 4 zijn
scores op de FaceMorph-taak en de RFQ zoals verwacht positief gerelateerd, r =
.246, p = .19 voor de totale schaal, met bereik tussen -.273 en .253 voor de
verschillende emoties. Voor de totaalschaal is dit een klein tot gemiddeld effect. Dit is
iets lager dan de verwachte correlatie tussen r = .30 en .40.
taak en de RFQ zijn exploratief onderzocht. Geen van deze correlaties is significant,
zoals in Tabel 4 te zien is. Verder zijn er een aantal opvallende trends. Er zijn
positieve verbanden gevonden met een klein tot gemiddeld effect in de lijn van de
verwachting, maar geen van deze verbanden is significant: de correlatie tussen de
emotie angst en de RFQ, r = .253, p = .36, de correlatie tussen de emotie verrassing
en de RFQ, r = .253, p = .36 en de correlatie tussen de emotie boosheid en de RFQ,
30
r = .245, p = 38. Daarnaast is een negatief verband met een klein tot gemiddeld
effect gevonden tussen de emotie verdriet en de RFQ, r = -.273, p = .33.
Zoals te zien is in Tabel 4 is er in tegenstelling tot de verwachting geen relatie

tussen de totaalscores op de FaceMorph-taak en de RFQ-15 subschalen internal self
en internal others.
taak en de RFQ-15 subschalen zijn exploratief onderzocht. Geen van deze
correlaties is significant. Verder zijn er een aantal opvallende trends: er zijn positieve
correlaties gevonden met een gemiddeld tot groot effect tussen de emotie verrassing
en de RFQ-15 schaal internal others, r = .420, p = .12 en tussen de emotie
verrassing en de RFQ-15 schaal internal self, r = .395, p = .15. Er zijn licht positieve
verbanden met een klein tot gemiddeld effect gevonden tussen de positieve emoties
en de RFQ-15 schaal internal others, r = .204, p = .47 en tussen de positieve emoties
en de schaal internal self, r = .142, p = .61. Daarnaast zijn er negatieve correlaties
gevonden met een gemiddeld tot groot effect tussen de emotie blijheid en de RFQ-15
schaal internal self, r = -.421, p = .12, en tussen de emotie blijheid en de RFQ-15
schaal internal others, r = -.392, p = .15, en met een gemiddeld effect tussen de
emotie verdriet en de RFQ-15 schaal internal self, r = -.295, p = .29 en met een klein
tot gemiddeld effect tussen de emotie verdriet en de RFQ-15 schaal internal others, r
= -.234 , p = .40.

vermijding
partiële correlatie. Zoals te zien is in Tabel 5 is er een positieve relatie met een laag
effect tussen de totaalscore op de FaceMorph-taak met zowel de ECR-R
angstschaal, r = .100, p = .36 als met de ECR-R vermijdingsschaal, r = .106, p = .35,
terwijl er een negatieve samenhang werd verwacht. Daarnaast is er een significante
positieve correlatie met een groot effect gevonden tussen de emotie blijheid en de
ECR-R angstschaal, r = .790, p <.001 en een positieve correlatie met een gemiddeld
effect tussen de emotie angst en de ECR-R vermijdingsschaal, r = .318, p = .25. Er is
31
ook een significante negatieve correlatie met een groot effect gevonden tussen de
emotie verrassing en de ECR-R angstschaal, r = -.539, p = .038.
3.5 Activatie van het gehechtheidssysteem
Figuur 3
Gemiddelde reactietijden in ms op de primes verlating en televisie voor de drie condities gehechtheidsfiguren,

niet-gehechtheidsfiguren en niet-woorden met markering voor standaarddeviaties
Tabel 6
Gemiddelde reactietijden (ms) en standaarddeviaties op de primes verlating en televisie per conditie

Prime 1: verlating Prime 2: televisie
M SD M SD
Conditie 1: Gehechtheidsfiguren 676.96 154.28 704.24 212.00
Conditie 2: Niet-gehechtheidsfiguren 756.31 154.95 883.75 246.54
Conditie 3: Niet-woorden 859.44 304.61 828.51 196.29
a) Het hoofdeffect van prime op reactietijd is net niet significant, F(1, 15) = 2.29, p =
.15, maar er is wel een tendens dat de reactietijd wanneer er een
gehechtheidsrelevante prime (verlating) aangeboden wordt sneller is dan wanneer er
een niet-gehechtheidsrelevante prime (televisie) wordt aangeboden.
32
b) Er is een sterk significant hoofdeffect van conditie op reactietijd, F(2, 30) = 13.51,
p < .001. Conditie 1 (gehechtheidsfiguren): 690; conditie 2 (niet-
gehechtheidsfiguren): 820; conditie 3 (niet-woorden) = 843. De reactietijd is
verschillend, afhankelijk van de conditie (gehechtheidsfiguren, niet-
gehechtheidsfiguren, niet-woorden) die herkend dient te worden. Uit de within subject
contrasten blijkt dat dit verschil vooral zit tussen conditie 1 en 2, F(1, 15) = 18,44, p =
.001. De reactietijd is significant korter bij gehechtheidsfiguren dan bij niet
gehechtheidsfiguren. Ook blijkt er een significant verschil in reactietijd tussen
gehechtheidsfiguren en niet-woorden F(1, 15) = 40,20, p < .001, waarbij namen van
gehechtheidsfiguren gemiddeld sneller worden herkend dan niet-woorden. Er is
gemiddeld genomen geen verschil in de reactietijd tussen niet-gehechtheidsfiguren
en niet-woorden F(1, 15) = 0.38, p = .55.
c) Er is een significant interactieeffect tussen prime en conditie op reactietijd, F(2, 30)
= 3.35, p = .048. Uit de within subject contrasten blijkt dat er enkel verschil is in
conditie 2 (niet-gehechtheidsfiguren) met de gehechtheidsrelevante prime (verlating)
(765) sneller dan de niet-gehechtheidsrelevante prime (televisie) (884); p = 0.02.
Niet-gehechtheidsfiguren worden bij aanbieden van de gehechtheidsrelevante prime
(verlating) significant sneller herkent dan bij aanbieden van de neutrale prime
(televisie). In conditie 1 (gehechtheidsfiguren) is er geen verschil (677 vs. 704); p =
0.33 en in conditie 3 (niet-woorden) is er geen verschil (859 vs. 828); p = 0.57.
(zie Tabel 6 en Figuur 3)
33
4 Discussie
In deze studie werd de constructvaliditeit van de FaceMorph-taak bij BPS-

patiënten als meetinstrument voor mentalisatie op basis van externe kenmerken van
anderen onderzocht. Exploratief werd de samenhang tussen de aparte emoties van
de FaceMorph-taak en de instrumenten RMET en RFQ/RFQ-15 onderzocht.
Daarnaast werden de verbanden tussen de FaceMorph-taak en stemmingsklachten
en tussen de FaceMorph-taak en hechting onderzocht waarover voorspellingen zijn
gedaan. Tenslotte werd nagegaan of activatie van het gehechtheidssysteem bij BPS-
patiënten mogelijk is. Er zal eerst worden ingegaan op de sterke samenhang die
werd gevonden tussen de FaceMorph-taak en stemmingsklachten voordat de overige
resultaten worden besproken.
4.1 Relatie tussen de FaceMorph-taak en de BDI-I-NL

Er werd een sterke samenhang gevonden tussen het mentalisatieaspect
gemeten met de FaceMorph-taak, vooral betreffende de positieve emoties, en
stemmingsklachten gemeten met de BDI-I-NL. Hoe meer stemmingsklachten BPS-
patiënten ervaren hoe beter hun vermogen is om vooral positieve emoties te
herkennen. Deze samenhang is tegen de verwachting in in de positieve richting. Er
werd namelijk verwacht dat stemmingsklachten samengaan met een slechter
vermogen tot mentaliseren omdat volgens de mentalisatietheorie psychische
klachten mentaliseren bemoeilijken (Luyten, Lowych, Fonagy & Vermote, in press).
De meest voor de hand liggende verklaring is dat BPS patiënten bij een toenemende
depressieve stemming gevoeliger worden voor vooral de positieve emoties van
anderen en daarom deze emoties ook beter herkennen. Dit zou te maken kunnen
hebben met het zogenaamde depressieve realisme (Luyten, Fonagy, Lemma &
Target, 2012) dat wellicht bij BPS-patiënten een rol kan spelen. Het is echter ook
mogelijk dat een derde achterliggende variabele voor de sterke samenhang tussen
stemmingsklachten en mentalisatiedeelscore zorgt. Zo bijvoorbeeld zou er een
neiging van BPS-patiënten kunnen bestaan om zich bij een gedaalde stemming meer
aan andere mensen te willen hechten, hierdoor alerter op hen te reageren en
vervolgens ook meer moeite te doen om hun (positieve) emoties nauwkeuriger te
herkennen. Mocht er uit toekomstig onderzoek blijken dat bij veel stemmingsklachten
34
BPS-patiënten in het bijzonder emoties van anderen beter herkennen dan zouden
deze inzichten in de behandelpraktijk geïntegreerd kunnen worden. BPS-patiënten
zullen immers naar verwachting vaak depressieklachten hebben, net zoals de
patiënten van deze steekproef. Vanwege de sterke invloed van stemmingsklachten
op de FaceMorph-taak zijn de overige samenhangen gecontroleerd voor deze
invloed.
4.2 Validiteit van de FaceMorph-taak: Relatie tussen de FaceMorph-taak en de

RMET respectievelijk de RFQ/RFQ-15
Er is slechts gedeeltelijk ondersteuning voor de validiteit van de FaceMorph-
taak gevonden. Het verband tussen de totaalscore van de FaceMorph-taak en de
RMET was in de verwachte richting maar veel minder sterk dan verwacht. De
samenhang tussen de totaalscore van de FaceMorph-taak en de RFQ was in de
verwachte richting en iets minder sterk dan verwacht. Opmerkelijk genoeg was dit
verband sterker dan de samenhang tussen de FaceMorph-taak totaalscore en de
RMET. Er bestaat tegen de verwachting in geen samenhang tussen de totaalscore
van de FaceMorph-taak en de RFQ-15 subschalen internal self en internal others.
Op het niveau van de exploratief onderzochte deelscores van de FaceMorph-
taak zijn er een aantal opvallende samenhangen gevonden. Er bestaat een positief
verband tussen de emotie boosheid en de RMET: hoe beter BPS-patiënten zijn in het
herkennen van gemoedsgesteldheden op de RMET, hoe beter ze de emotie
boosheid herkennen. Deze bevinding zou te maken kunnen hebben met een
mogelijk verhoogde gevoeligheid en als gevolg daarvan ook alertheid voor boosheid
bij BPS-patiënten die zich zou kunnen uiten in een verbeterde detectie van deze
emotie. Er is daarnaast een negatief verband gevonden tussen de emotie verdriet en
de RMET: hoe beter BPS-patiënten gemoedsgesteldheden op de RMET herkennen
hoe slechter ze de emotie verdriet herkennen. Met betrekking tot de samenhangen
van enkele deelscores van de FaceMorph-taak en de RFQ/RFQ-15 vallen de
volgende resultaten op: de emoties blijheid en verdriet vertonen een negatieve
samenhang met de RFQ en vooral met de RFQ-15 en de subschalen internal self en
internal others. Hoe hoger BPS-patiënten scoren op de RFQ-15 en op de RFQ hoe
slechter ze de emoties blijheid en verdriet herkennen. Voor de emotie verrassing is
een positieve samenhang met de RFQ en vooral met de RFQ-15 gevonden: Hoe
hoger BPS-patiënten scoren op de RFQ-15 en de RFQ hoe beter ze de emotie
35
verrassing herkennen. Verklaringen voor verschillen in het herkennen van emoties
zijn natuurlijk enkel hypotheses over mogelijke oorzaken. Vanwege het correlationele
karakter van het onderzoek kunnen immers geen causale verbanden worden
afgeleid. In dit onderzoek zijn de samenhangen tussen de individuele emoties van de
FaceMorph-taak en de instrumenten RMET en RFQ/RFQ-15 exploratief onderzocht
en niet in de validatievraag over de FaceMorph-taak meegewogen. Dit sluit echter
niet uit dat nader onderzoek naar de samenhang van individuele emoties van de
FaceMorph-taak en deze twee instrumenten relevant zal zijn voor het inzetten van de
FaceMorph-taak in het meten van het construct mentaliseren op basis van externe
kenmerken van anderen. De resultaten van dit onderzoek wijzen immers op
verschillen in de samenhang tussen enkele individuele emoties op de FaceMorph-
taak met zowel de RMET als de RFQ/RFQ-15.
De resultaten dienen met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden
gezien de kleine steekproefgrootte en het lage statistische
onderscheidingsvermogen. De zwakke samenhang tussen de FaceMorph-taak
totaalscore en de RMET kan bovendien verklaard worden door verschillen tussen
beide instrumenten: bij de RMET gaat het om het herkennen van mentale
gesteldheid terwijl bij de FaceMorph-taak basisemoties op verschillende sterktes
herkend dienen te worden, bij de FaceMorph-taak worden de emoties aan de hand
van afbeeldingen van het hele gezicht getoond, de gemoedstoestanden van de
RMET dienen echter uit de afbeeldingen van ogen te worden afgeleid. Mogelijk wordt
door deze verschillen tussen de twee instrumenten en beroep gedaan op
vaardigheden die een minder sterke samenhang vertonen dan werd aangenomen en
mogelijk geldt dit voor (lowlevel) BPS-patiënten, zoals de patiënten van dit
onderzoek, in nog sterkere mate dan voor gezonde controles of patiënten met
andere psychopathologieën.

vermijding
Er zijn zwakke verbanden in de positieve richting gevonden tussen het
mentalisatieaspect gemeten met de FaceMorph-taak en hechting gemeten met de
‘angstschaal’ en de ‘vermijdingsschaal’ van de ECR-R. Dit terwijl er vanuit de
mentalisatietheorie negatieve verbanden werden verwacht omdat de theorie
voorspelt dat een angstige gehechtheidsstijl gepaard gaat met hypersensitiviteit en
36
daardoor sterke bias omtrent de mentale toestanden van anderen en een
vermijdende gehechtheid samengaat met deactiveringsstrategie, die tot uiting komt in
verminderde aandacht voor mentale toestanden van anderen (Fonagy & Luyten,
2009; Fonagy, Luyten & Strathearn, 2011). Op het niveau van deelscores van de
FaceMorph-taak zijn veel sterkere relaties met het meetinstrument ECR-R gevonden.
Deze samenhangen zijn exploratief onderzocht. Er is een zeer sterke positieve
samenhang gevonden tussen de emotie blijheid en de ECR-R angstschaal.
Patiënten die hoog op een angstige hechtingsstijl van de ECR-R scoren zijn goed in
het herkennen van de emotie blijheid. Deze bevinding is tegen de verwachting op
basis van de theorie, die juist minder goede emotieherkenning bij mensen met
angstige hechting voorspelt. Wellicht is de emotie blijheid een uitzondering hierop en
geldt dit sterker voor negatieve emoties. Er is een positieve samenhang gevonden
tussen de emotie angst en de ECR-R vermijdingsschaal. Patiënten die hoog op een
vermijdende hechtingsstijl scoren herkennen de emotie angst goed. De
mentalisatietheorie voorspelt dat vermijdend gehechte patiënten heel gevoelig zijn
voor angst en bedreiging en met een deactiverende stijl reageren. Het is daarom
aannemelijk dat ze angst beter herkennen. Er is een sterk negatief verband
gevonden tussen de emotie verrassing en de ECR-R angstschaal. BPS-patiënten
met een angstige hechtingsstijl herkennen de emotie verrassing slecht. Ook dit is in
lijn met de mentalisatietheorie. Er wordt namelijk voorspeld dat de voor de angstige
hechtingsstijl kenmerkende hypersensitiviteit voor een vertekening in het herkennen
van de mentale toestanden van anderen zorgt.
4.4 Activatie van het gehechtheidssysteem

In het tweede deel van dit onderzoek werd nagegaan of het mogelijk is om door
middel van een gehechtheidsgerelateerde prime het gehechtheidssysteem van BPS-
patiënten te activeren zoals dit door Mikulincer, Gillath en Shaver (2002) bij normale
controles is aangetoond. Er wordt een tendens waargenomen dat BPS-patiënten een
snellere reactie vertonen wanneer er een gehechtheidsrelevante prime wordt
aangeboden dan wanneer er een neutrale prime wordt aangeboden. De invloed van
de gehechtheidsprime zorgt echter niet voor een significant verschil. Als we naar de
condities kijken zien we dat de reactietijd significant korter is bij gehechtheidsfiguren
dan bij niet-gehechtheidsfiguren en ook dat de reactietijd bij gehechtheidsfiguren
37
significant korter is dan bij niet-woorden terwijl er geen significant verschil is in
reactietijd tussen niet-gehechtheidsfiguren en niet-woorden. BPS-patiënten zijn dus
in staat om een duidelijk verschil te maken tussen gehechtheidsfiguren en niet
gehechtheidsfiguren aangezien ze gehechtheidsfiguren sneller herkennen. Ze zijn
ook in staat om een duidelijk verschil te maken tussen gehechtheidsfiguren en niet-
woorden aangezien ze gehechtheidsfiguren sneller herkennen. Ze maken echter
geen duidelijk verschil tussen niet-gehechtheidsfiguren en niet-woorden. Zodra de
primes erbij worden betrokken veranderd het beeld: de BPS-patiënten van dit
onderzoek vertonen een opvallend patroon doordat ze bij namen van personen waar
ze geen nauwe band mee hebben (de niet-gehechtheidsfiguren) bij het aanbieden
van de stressinducerende gehechtheidsprime ‘verlating’ een sterke significante
reactie vertonen, sterker dan bij personen waar ze een gehechtheidsrelatie mee
hebben. Met andere woorden, in aansluiting aan de hechtingstheorie van Bowlby zou
dit mogelijk betekenen dat BPS-patiënten bij stress/dreiging de nabijheid opzoeken
van zowel mensen waar ze een hechte band mee hebben als van mensen waar ze
geen band mee hebben, of dat BPS-patiënten overmatig reageren op de dreiging
van verlating en daarbij geen verschil meer kunnen maken tussen mensen waar ze
een band mee hebben en mensen waar ze geen band mee hebben. Dit terwijl ze het
verschil tussen gehechtheidsfiguren en niet-gehechtheidsfiguren bij een neutrale
prime juist zeer duidelijk maken. Dit zou kunnen wijzen op een chronische activatie
van het gehechtheidssysteem bij BPS-patiënten zoals dit door Fonagy en Luyten
(2009) is beschreven. Er is in dit onderzoek echter geen controlegroep gebruikt en
daarom kunnen over de exclusiviteit van deze bevindingen bij BPS-patiënten geen
uitspraken worden gedaan. Het in dit onderzoek geobserveerde patroon sluit hoe
dan ook aan bij de onveilige hechtingsstijl van BPS-patiënten (Agrawal, Gunderson,
Holmes & Lyons-Ruth, 2004), hun gepreoccupeerde en gedesorganiseerde
gehechtheid (Levy, Meehan, Weber, Reynoso, & Clarkin, 2005) en ook bij de neiging
van BPS-patiënten om zich snel aan nieuwe mensen te hechten (Fonagy &
Bateman, 2006; Fonagy & Luyten, 2009) en om overmatig bang te zijn dat ze
verlaten worden (DSM IV-TR). Het zou interessant zijn om de mogelijke activatie van
het gehechtheidssysteem te verbinden met onderzoek naar verschillende
hechtingsstijlen zoals dit door Mikulincer, Gillath en Shaver (2002) is gedaan.
Voorlopig kan geconcludeerd worden dat het er op lijkt dat bij BPS-patiënten een
activatie van het gehechtheidssysteem door een gehechtheidsrelevante prime
38
optreedt. Het lijkt er op dat de lexicale herkenningstaak in het onderzoek naar
mentaliseren bij BPS-patiënten een rol kan spelen om de mate van stress te
manipuleren.
4.5 Beperkingen van het onderzoek en aanbevelingen voor vervolgonderzoek

Er zijn een aantal kanttekeningen bij de conclusies van dit onderzoek.
De patiëntensteekproef is door het krappe tijdsbestek klein uitgevallen. Hierdoor zijn
er zoals eerder gezegd problemen met het lage statistische
onderscheidingsvermogen en kunnen scores van zogenaamde uitbijters een grote
invloed op de mate van samenhang uitoefenen. Op basis van de resultaten van deze
studie zijn enkele aanwijzingen voor dergelijke subgroepen gevonden. De steekproef
is echter te klein om conclusies hierover toe te laten. Het is daarom raadzaam om in
de toekomst bij een grotere populatie BPS-patiënten na te gaan of de resultaten van
dit onderzoek bevestigd worden. Het voordeel van een omvangrijkere populatie is
bovendien dat nader onderzoek naar subgroepen mogelijk is, te denken valt hierbij
aan patiënten met bepaalde comorbide stoornissen op As-I en As-II. Bij de lexicale
herkenningstaak zouden bovendien eventuele verschillen tussen een angstige
respectievelijk een vermijdende hechtingsstijl in de analyses meegewogen kunnen
worden zoals Mikulincer, Gillath en Shaver (2002) hebben gedaan. Om een betere
vergelijking met eerdere onderzoeken te kunnen maken zou bovendien gekozen
kunnen worden voor een lexicale herkenningstaak die evenveel groepen heeft als de
door Mikulincer, Gillath en Shaver gebruikte taak. Omdat alle gebruikte instrumenten
en taken onderdeel zijn van de testbatterij op de MBT-afdeling van de Viersprong, zal
binnenkort een omvangrijkere datapool bij een uitgebreidere steekproef beschikbaar
zijn.
Daarnaast is aan te raden om bij vervolgonderzoek ook controlegroepen te
gebruiken. Controlegroepen zijn nodig voor een breder overzicht en
generaliseerbaarheid bij validatiestudies. Aan de hand van controlegroepen kunnen
nauwkeurigere uitspraken worden gedaan over de activatie van het
gehechtheidssysteem bij normale controles versus BPS-patiënten. Naast normale
controles dienen ook patiënten met andere psychopathologieën onderzocht te
worden omdat hierdoor voor comorbiditeitsfactoren kan worden gecontroleerd die bij
BPS-populaties altijd een rol spelen. Er kan hierbij gedacht worden aan het wel of
39
niet optreden van depressief realisme bij patiënten met veel stemmingsklachten maar
zonder BPS of aan de activatie van het gehechtheidssyteem bij BPS-patiënten met
of zonder trauma’s.
Een ander aandachtspunt dat mogelijk de uitkomsten heeft beïnvloed is de
heterogeniteit die BPS-populaties kenmerkt (Rosenthal et al., 2008). In lijn met de
observaties van Rosenthal en collega’s ligt het significante verschil tussen de RMET-
scores van de onderzoekspopulatie van deze studie en de RMET-scores van de
BPS-patiënten in het onderzoek van Fertuck et al. (2009). Dit is een aanvullende
reden om de steekproef voor toekomstig onderzoek bij MBT-patiënten ruimer dan
strikt noodzakelijk te kiezen.
Tenslotte is het mogelijk, dat de BPS-patiënten tijdens de testafnames voor dit
onderzoek niet voldoende stress hebben ervaren om tekorten in hun
mentalisatievermogen te laten zien. Er is immers volgens de mentalisatietheorie een
bepaalde mate aan spanning in een gehechtheidsrelatie nodig om het
mentaliseringsvermogen te doen verminderen (Fonagy & Bateman, 2007). Het is
echter onwaarschijnlijk dat de patiënten in dit onderzoek aan geen enkele dergelijke
spanning waren blootgesteld aangezien zij tijdens de lexicale herkenningstaak wel
op een stressinducerende gehechtheidsprime lijken te reageren. Vermoedelijk
bestaat de patiëntengroep uit dit onderzoek zelfs grotendeels uit laag-mentaliserende
patiënten binnen het BPS-spectrum. De RMET-totaalscore van de patiënten uit dit
onderzoek blijkt namelijk significant lager te zijn dan de RMET-totaalscore van de
BPS-patiënten uit het onderzoek van Fertuck et al. (2009). Dit komt overigens ook
overeen met de diagnostische indruk die deze BPS-patiënten maakten en op basis
waarvan zij bij De Viersprong geïndiceerd zijn voor een op mentaliseren gefocuste
behandeling.
40
Literatuurlijst
Agrawal, H., Gunderson, J., Holmes, B., & Lyons-Ruth, K. (2004). Attachment studies
with borderline patients: A review. Harvard Review of Psychiatry, 12, 94-104.
Allen, J., Fonagy, P., & Bateman, A. (2008). Mentalizing in clinical practice.
Washington, DC: American Psychiatric Press.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (4th edition, text revision). Washington, DC.
Asselt van, A.D.I., Dirksen, C.D., Arntz, A., & Severens, J.L. (2007). The cost of
borderline personality disorder: Societal cost of illness in BPD-patients. European
Psychiatry, 22, 354-361.
Bailey, C.A., Pendl, J., Levin, A., Olsen, S., Langlois, E., Crowley, M.J., et al. (2008).
Face morphing tutorial: From models to morphs. Unpublished Manual. Yale Child
Study Center.
Bales, D., Beek van, N., & Bateman, A. (2007). Mentalization-based treatment voor
patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. In Eurelings-Bontkoe, E.H.M.,
Verheul, R., & Snellen, W.M. (Eds.), Handboek persoonlijkheids-pathologie. Houten:
Bohn Stafleu van Loghum.
Bales, D., Beek, N. van, Smits, M., Willemsen, S., Busschbach, J.J.V., Verheul, R. &
Andrea, H. (in press). Treatment outcome of 18-month, day hospital Mentalization-
Based Treatment (MBT) in patients with severe borderline personality disorder in the
Netherlands. Journal of Personality Disorders.
Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., Hill, J., Raste, Y., & Plumb, I. (2001). The
“Reading the Mind in the Eyes” Test Revised Version: A Study with normal adults,
and adults with Asperger Syndrome or High-functioning autism. Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 42, 241-251.
41
Baron-Cohen, S., Jolliffe, T., Mortimore, C., & Robertson, M. (1997). Another
advanced test of theory of mind: evidence from very high functioning adults with
autism or Asperger Syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 813-
822.
Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the

treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. The
American Journal of Psychiatry, 156, 1563-1569.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2003). The development of an attachment-based

treatment program for borderline personality disorder. Bulletin of the Menninger
Clinic, 67, 187-211.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). 8-year follow-up of patients treated for borderline
personality disorder: Mentalization-based-treatment versus treatment as usual. The
American Journal of Psychiatry, 165, 631-638.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2009). Randomized controlled trial of outpatient

mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline
personality disorder. The American Journal of Psychiatry, 166,1355–1364.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2010). Mentalization based treatment for borderline
personality disorder. World Psychiatry, 9, 11-15.
Battle, C.L., Shea, T., Johnson, D.M., Yen, S., Zlotnick, C., Zanarini, M.C., Sanislow,
C.A., Skodol, A.E., Gunderson, J.G., Grilo, C.M., McGlashan, T.H., & Morey, L.C.
(2004). Childhood maltreatment associated with adult personality disorders: findings
from the collaborative longitudinal personality disorders study, Journal of Personality
Disorders, 18, 193-211.
Brennan, K.A., Clark, C.L., & Shaver, P.R. (1998). Self-report measurement of adult
attachment. In J.A. Simpson & W.S. Rholes (Eds.), Attachment theory and close
relationships (pp. 46-76). New York: Guilford Press.
42
Does, van der, A.J.W. (2002). BDI-II-NL. Handleiding. De Nederlandse versie van de
Beck Depression Inventory-2nd edition. Lisse: Harcourt Test Publishers.
Emmelkamp, P., & Kamphuis, J.H. (2007). Personality Disorders. Hove: Psychology
Press.
Evers, A., Vliet-Mulder, J.C. van & Groot, C.J. (2005). Documentatie van test en
testresearch in Nederland, aanvulling 2005/01 (COTAN). Amsterdam: Boom test
uitgevers.
Fertuck, E.A., Jekal, A., Song, I., Wyman, B., Morris, M.C., Wilson, S.T., Brodsky,
B.S., & Stanley, B. (2009). Enhanced ‘Reading the Mind in the Eyes’ in borderline
personality disorder compared to healthy controls. Psychological Medicine, 39, 1979-
1988.
Field, A., (2005). Discovering Statistics using SPSS, second edition. London: Sage
Publications.
Fonagy, P., & Bateman, A. (2006). Mechanisms of change in mentalization-based

treatment of BPD. Journal of Clinical Psychology, 62, 411-430.
Fonagy, P., & Bateman, A. (2007). Mentalizing and borderline personality disorder.
Journal of Mental health, 16, 83-101.
Fonagy, P., Gergely, G., & Target, M. (2007). The parent-infant dyad and the
construction of the subjective self. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48,
288-328.
Fonagy, P., & Luyten, P. (2009). A developmental, mentalization-based approach to

the understanding and treatment of borderline personality disorder. Development and
Psychopathology, 21, 1355-1381.
43
Fonagy, P., Luyten, P., & Strathearn, L. (2011). Borderline personality disorder,
mentalization, and the neurobiology of attachment. Infant Mental Health Journal, 32,
47-69.
Fonagy. P., Perkins, A., & Luyten, P. (submitted). The development and validation of
a questionnaire measure of reflective function: Mentalization in borderline personality
disorder and eating disorders.
Fraley, R.C., & Davis, K.E. (1997). Attachment formation and transfer in young
adults’ close friendships and romantic relationships. Personal relationships, 4, 131-
144.
Fraley, R.C., Waller. N.G., & Brennan, K.A. (2000). An item respons theory analysis
of self-report measures of adult attachment. Journal of Personality and Social
Psychology, 78, 350-365.
Fruzzetti, A.E., Shenk, C., & Hoffman, P.D. (2005). Family interaction and the
development of borderline personality disorder: A transactional model.
Developmental Psychopathology, 17, 1007-1030.
Levy, K.N., Meehan, K.B., Weber, M., Reynoso, J., & Clarkin, J.F. (2005).
Attachment and borderline personality disorder: implications for psychotherapy.
Psychopathology, 38(2), 64-74.
Lieb, K., Zanarini, M., Schmahl, C., Linehan, M., & Bohus, M. (2004). Borderline
personality disorder. The Lancet, 364, 453-461.
Luyten, P., Fonagy, P., Lemma, A., & Target, M. (2012). Depression. In A. Bateman
& P. Fonagy (Eds.), Handbook of Mentalizing in mental health practice (pp. 385-417).
Washington, DC: American Psychiatric Association.
Luyten, P., Fonagy, P., Lowyck, B., Vermote, R. (in press). The assessment of
mentalization. In A. Bateman & P. Fonagy (Eds.), Mentalizing in mental health
practice. Washington, DC: American Psychiatric Association.
44
Luyten, P., Lowyck, B., Vermote, R., & Fonagy, P. (2010). De neurale basis van
mentalisatie. Implicaties voor de conceptualisatie en behandeling van de borderline
persoonlijkheidsstoornis vanuit een psychodynamisch kader. In Kinet, M. & Bazan, A.
(Eds.), Psychoanalyse en neurowetenschap. De geest in de machine (pp. 155-188).
Antwerpen/Apeldoorn: Garant.
Lynch, T.R., Kosson, D.S., Lejuez, C.W., Rosenthal M.Z., Cheavens, J.S., & Blair
R.J.R. (2006). Heightened sensitivity to facial expressions of emotion in borderline
personality disorder. Emotion, 6, 647-655.
Mikulincer, M., Gillath, O., & Shaver, P.R. (2002). Activation of the attachment
system in adulthood: Threat-related primes increase the accessibility of mental
representations of attachment figures. Journal of Personality and Social Psychology,
83, 881-895.
Paris, J., & Zweig-Frank, H. (2001). A 27-year follow-up of patients with borderline
personality disorder. Comprehensive Psychiatry, 42, 482-487.
Perkins, A., (2009). Feelings, faces and food: Mentalization in borderline personality
disorder and eating disorders. Ongepubliceerd proefschrift, University of Surrey,
Guildford.
Rosenthal, M.Z., Gratz, K.L., Kosson, D.S., Cheavens, J.S., Lejuez, C.W., & Lynch,
T.R. (2008). Borderline personality disorder and emotional responding: A review of
the research literature. Clinical Psychology Review, 28, 75-91.
Sibley, C.G., Fischer, R., & Liu, J.H. (2005). Reliability and Validity of the Revised
Experiences in Close Relationships (ECR-R) Self-Report Measure of Adult Romantic
Attachment. Personality and Social Psychology Bulletin, 31,1524-1536.
Soeterman, D.I., Verheul, R., & Busschbach, J.J., van (2008). Een prijzige stoornis,
Studie naar Kosteneffectiviteit van therapieën hard nodig. Medisch Contact, 63, 161-
163.
45
Tottenham, N., Tanaka, J.W., Leon, A.C., McCarry, T., Nurse, M., Hare, T.A., et al.
(2009). The NimStim set of facial expressions: Judgments from untrained research
participants. Psychiatry Research, 168, 242-249.
Verheul, R. (2007). Veranderbaarheid van persoonlijkheidsstoornissen. In Eurelings-

Bontkoe, E.H.M., Verheul, R., & Snellen, W.M. (Eds.), Handboek persoonlijkheids-
pathologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Dubo, E.D., Sickel, A.E., Trikha, A., Levin, A., &
Reynolds, V. (1998). Axis I comorbidity of borderline personality disorder. American
Journal of Psychiatry, 155, 1733-1739.
Zimmerman, M., & Mattia, J.I. (1999). Axis I diagnostic comorbidity and borderline
personality disorder, Comprehensive Psychiatry, 40, 245-252.
46

File 357256

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

File 357256

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Een bijdrage aan de operationalisatie van het

construct mentaliseren bij patiënten met borderline

Rebecca Gasser, februari 2012

1.2 Mentalization based treatment

1.4 Meten van het construct mentaliseren

Meer dan een As-I diagnose 13 81,25

Een of meerdere stemmingsstoornissen* 8 50

Een of meerdere angststoornissen** 6 37,5

Somatoforme stoornissen*** 1 6,25

Meer dan een As-II diagnose 6 37,5

Gestandaardiseerde diagnose BPS 15 93,75

Antisociale Persoonlijkheidsstoornis 2 12,5

Ontwijkende Persoonlijkheidsstoornis 3 18,75

Obsessief-compulsieve Persoonlijkheidsstoornis 1 6,25

Depressieve Persoonlijkheidsstoornis NAO 1 6,25

boosheid verdriet angst blijheid verrassing

Reading the Eyes in the Mind-test

doodsbang geamuseerd spijt flirtend

Reflective Functioning Questionnaire (RFQ/RFQ-15)

Beck Depression Inventory (BDI-I-NL)

Experiences in Close Relationships Revised (ECR-R)

2.4 Statistische analyses

1) De verbanden tussen (a) de FaceMorph-taak: de totaalscore, de positieve emoties,

3) De verbanden tussen (e) de FaceMorph-taak: de totaalscore, de positieve emoties,

4) De verbanden tussen (g) de FaceMorph-taak: de totaalscore, de positieve emoties,

3.1 Relatie tussen de FaceMorph-taak en de BDI-I-NL

FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph

BDI-I- .444* .088 .672** .293 .043 -.205 .395 .345

FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph

RMET .132 .152 -.050 .351 .122 -.234 -.170 .081

sig. .33 .60 .87 .22 .68 .42 .56 .78

FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph

RFQ .246 .182 .135 .245 .253 -.273 -.222 .253

RFQ-15 -.047 -.032 .177 .131 .038 -.307 -.457 .446

RFQ-15 -.064 -.001 .142 .108 .093 -.295 -.421 .395

RFQ-15 .013 -.102 .204 .144 -.110 -.234 -.392 .420

FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph FaceMorph

ECR-R .100 .093 .011 .212 -.083 .145 .790** -.539*

ECR-R .106 .182 -.179 -.058 .318 -.036 -.022 -.116

3.3 Relatie tussen de FaceMorph-taak en de RFQ, respectievelijk de RFQ-15

Zoals te zien is in Tabel 4 is er in tegenstelling tot de verwachting geen relatie

3.4 Relatie tussen de FaceMorph-taak en de ECR-R-hechtingsstijlen angst en

3.5 Activatie van het gehechtheidssysteem

Gemiddelde reactietijden in ms op de primes verlating en televisie voor de drie condities gehechtheidsfiguren,

Gemiddelde reactietijden (ms) en standaarddeviaties op de primes verlating en televisie per conditie

In deze studie werd de constructvaliditeit van de FaceMorph-taak bij BPS-

4.1 Relatie tussen de FaceMorph-taak en de BDI-I-NL

4.2 Validiteit van de FaceMorph-taak: Relatie tussen de FaceMorph-taak en de

4.3 Relatie tussen de FaceMorph-taak en de ECR-R-hechtingsstijlen angst en

4.4 Activatie van het gehechtheidssysteem

4.5 Beperkingen van het onderzoek en aanbevelingen voor vervolgonderzoek

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental

Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the

Bateman, A., & Fonagy, P. (2003). The development of an attachment-based

Bateman, A., & Fonagy, P. (2009). Randomized controlled trial of outpatient

Fonagy, P., & Bateman, A. (2006). Mechanisms of change in mentalization-based

Fonagy, P., & Luyten, P. (2009). A developmental, mentalization-based approach to

Verheul, R. (2007). Veranderbaarheid van persoonlijkheidsstoornissen. In Eurelings-

You might also like