Stjepan tajduhar

01.uvod : povijesna i znanstvena razmatranja

Psihopatologija je podruje koje se bavi prirodom i razvojem duevnih bolesti. ABNORMALNO PONAANJE 1. Statistika rijetkost Jedna od odrednica abnormalnog ponaanja je da je ono rijetko. Normalna krivulja pokazuje da je veina ljudi u sredini kada se radi o bilo kojem obiljeju, a to znai da se vrlo malo ljudi nalazi na jednom ili drugom kraju. Statistika rijetkost izravno se koristi u dijagnozi mentalne retardacije (IQ<70). 2. Krenje normi Drugo je stajalite da je abnormalno ponaanje sve ono to kri drutvene norme i prijeti ili izaziva nelagodu onima koji mu prisustvuju. Meutim, odreeni oblici krenja normi ne spadaju u abnormalno ponaanje, a postoje i kulturalne razliitosti koje mogu utjecati na to kako ljudi gledaju na drutvene norme. 3. Osobna patnja Abnormalnost ukljuuje pojam osobne patnje. Ljudsko je ponaanje abnormalno ako u ljudima izaziva jaku patnju i bol. Meutim, kod ovakvog naina definiranja prisutna je znaajna subjektivnost i razlike meu ljudima. 3. Onesposobljenost ili tekoe u funkcioniranju Jo jedan dio abnormalnog ponaanja je onesposobljenost, to znai da je osoba zbog poremeaja nesposobna ostvariti neki cilj. Meutim, mnoga obiljeja koja se u nekim okolnostima smatraju nedostatkom ne ulaze u podruje abnormalne psihologije. Sredinji dio bolesti ili poremeaja je tetna disfunkcija, odnosno odsutnost prirodnog funkcioniranja neke strukture ili mehanizma osobe, koja toj osobi nanosi tetu. 4. Neoekivanost Jedan od sastavnih dijelova definicije abnormalnosti je to da je ona neoekivana. Naime, oblici abnormalnog ponaanja neoekivani su odgovori na okolinske stresore. Kliniari su razliiti strunjaci ovlateni da pruaju psihologijske usluge, a meu njih spadaju i kliniki psiholozi, psiholozi koji u prvom redu ue tehnike procjene i dijagnoze duevnih poremeaja te primjene psihoterapije. psihijatri, psihoterapije Takoer, u ovu kategoriju spadaju i psihijatri koji imaju diplomu iz medicine i koji za razliku od psihologa mogu propisivati lijekove. Psihoanalitiari prolaze posebno obrazovanje u psihoanalitikom institutu. Socijalni radnik u psihijatriji ima zavren studij socijalnog rada, a psiholog savjetnik ima obrazovanje slino klinikom psihologu. Psihopatolozi provode istraivanja prirode i razvoja poremeaja koje lijee terapeuti. POVIJEST PSIHOPATOLOGIJE Rana demonologija Demonologija je uenje po kome zlo bie kao to je avo moe ivjeti unutar osobe i kontrolirati njezin um i tijelo. Ovakvo shvaanje poremeaja prisutno je kod starih Babilonaca, Kineza, Egipana, Grka i idova. Egzorcizam je istjerivanje zlih duhova ritualnim napjevima ili muenjem kroz razraene oblike molitve, buku, prisiljavanje opsjednutog da pije odvratne napitke, bievanje i izgladnjivanje kojima tijelo prestaje biti prikladan dom vraga. Somatogeneza Hipokrat (5.st.p.n.e.) je odbacio prevladavajue grko vjerovanje da je teke fizike bolesti i duevne poremeaje bog poslao kao kaznu i tvrdio je da takve bolesti imaju prirodne uzroke i trebaju se lijeiti kao obine bolesti. Poremeaje u ponaanju je objanjavao patologijom mozga te je utemeljitelj somatogeneze ili miljenja da ono to nije u redu sa tijelom poremeti miljenje i ponaanje. Svrstao je psihike poremeaje u tri kategorije :

 Stjepan tajduhar

1. manija 2. melankolija 3. frenitis ili modana groznica Normalno funkcioniranje mozga i duevno zdravlje je smatrao ovisnim o osjetljivoj ravnotei meu humorima ili tjelesnim tekuinama : a) krv nestalan temperament c) uta u iritabilnost, anksioznost b) crna u melankolija d) flegma tromost, lijenost Mrano doba i demonologija Nakon propasti grke i rimske civilizacije nastupilo je mrano doba tijekom kojeg je utjecaj zadobila Crkva te su samostani postali mjesto brige za duevno poremeene osobe. U 13.st. poinju progoni vjetica za koje su smatrali da su opsjednute vragom. Danas se zna da je veina njih patila od odreenih duevnih poremeaja. Primjer su vjetice iz Salema : trovanje raenom glavicom iz koje se radi LSD. Od 13.st. nadalje poinju se otvarati bolnice za duevno poremeene i poinje humaniji odnos prema njima. Razvoj azila Nakon kriarskih ratova u 15.st. te tijekom 15.st. i 16.st. poinju se otvarati azili koji su bili utoita za boravak i brigu o duevno bolesnima te su se u njih smjetali poremeeni i prosjaci. Jedina terapija bila je rad. Kasnije se poinju otvarati i bolnice posebno namijenjene dranju duevno oboljelih. Primjer : Bolnica Sv. Marije od Betlehema u Londonu koju su popularno zvali bedlam i koja je bila turistika atrakcija u koju su dovodili posjetitelje da gledaju nasilne pacijente i njihovo udno ponaanje. Slian primjer je i Toranj luaka u Beu. Moralno postupanje Philippe Pinel smatra se glavnom osobom u pokretu za humano postupanje s onima u azilu. On je za vrijeme francuske revolucije poeo uvoditi humaniji odnos prema osobama u azilu tako da je skinuo sa njih eljezne okove u kojima su ih drali i poeo provoditi terapije jer je smatrao da ti ljudi nisu ivotinje nego normalne osobe koje je razum napustio zbog tekih osobnih i socijalnih problema. Meutim, bolji tretman su dobivale osobe iz viih drutvenih slojeva. Moralno postupanje odnosi se na pristup koji je zavladao u 19.st kada su otvarane ustanove u kojima su pacijenti imali bliski kontakt s bolniarima koji su s njima razgovarali, itali im i poticali ih na smislene aktivnosti. Stanovnici su trebali voditi to normalniji ivot i za sebe preuzeti odgovornost u mjeri u kojoj im je to doputao poremeaj. Ovaj pristup naputa se u drugoj polovici 19.st. kada se otvaraju velike bolnice koje trebaju primiti sve vie bolesnika. Suvremeno shvaanje Somatogeneza Nakon pada grko-rimske civilizacije Galenovi zapisi bili su uobiajeni izvor informacija o tjelesnim i duevnim bolestima. Novije injenice nisu se pojavile prije srednjeg vijeka, a kasnije dolazi do znaajnih preokreta: a) Versalius otkriva da je Galenov prikaz ljudske anatomije pogrean, jer je smatrao da ljudska anatomija odraava majmune koje je on prouavao b) Sydenham se zalae za empirijski pristup klasifikaciji i dijagnozi, koji je utjecao i na one koji su se bavili duevnim poremeajima c) Griesinger trai da svaka dijagnoza duevnog poremeaja utvrdi fizoloki uzrok Emil Kraepelin (1883) pruio je klasifikacijski sustav koji pomae otkrivanju organske prirode duevnih bolesti. Uoio je tendenciju da se neke grupe simptoma, nazvane sindrom, dovoljno esto pojavljuju zajedno da bi im se mogao pripisati fiziki uzrok, koji lei u osnovi. Svaku duevnu bolest smatrao je drugaijom od svi ostalih, sa svojim vlastitim podrijetlom, simptomima, tijekom i ishodom. Postoje dvije glavne grupe tekih duevnih oboljenja: 1. dementia praecox ili shizofrenija uzrok je kemijska neravnotea 2. manino depresivna psihoza uzrok je nepravilnost u metabolizmu

 Stjepan tajduhar

U drugoj polovici 19.st. puno se saznalo o ivanom sustavu, no jo uvijek ne dovoljno da bi se otkrila sva oekivana odstupanja u strukturi koja mogu biti osnova duevnih poremeaja. Najoitiji medicinski uspjeh bilo je otkrie prirode i podrijetla sifilisa. Odavno je bilo poznato da odreen broj duevno bolesnih pacijenata pokazuje sindrom koji se oituje u stalnom pogoranju i fizikih i mentalnih sposobnosti te da ti pacijenti pokazuju viestruke smetnje ukljuujui iluziju veliine i progresivnu paralizu. Nedugo nakon otkria ovih simptoma spoznalo se da se ti pacijenti nikada ne oporavljaju. Ovo stanje nazvano je opa paraliza i postojala su razliita tumaenja o tome kako do nje dolazi. Louis Pasteur predloio je teoriju mikroba, odnosno stajalite da bolest uzrokuje infekcija tijela izazvana sitnim organizmima. Tada se pokazala povezanost izmeu sifilisa i ope paralize te je otkriven posebni mikroorganizam koji uzrokuje sifilis. Time je somatogeneza stekla vjerodostojnost i zapoela je potraga za drugim biolokim uzrocima. Psihogeneza Potraga za somatogenim uzrocima prevladavala je u psihijatriji sve do 20.st., iako su se i ranije javljala odreena tumaenja koja su pripisivala duevne poremeaje psiholokim nedostacima. Franz Anton Mesmer smatrao je da su histerini poremeaji, koji su bili osobito esti u to vrijeme, uzrokovani posebnim rasporedom univerzalne magnetske tekuine u tijelu. Smatrao je da jedna osoba moe utjecati na tekuinu druge i time izazvati promjene u ponaanju druge osobe. Razvio je posebne rituale za lijeenje, koji se smatraju prvim oblicima hipnotiziranja bolesnika. Jean Martin Charcot poeo je prouavati histerine pacijente i lijeiti ih koritenjem hipnoze te se zainteresirao za nefizioloka objanjenja ove pojave. Piere Janet nastavio je njegova psiholoka istraivanja i vjerovao je da je histerija dio organiziranog sustava misli, emocija i osjeta koji su se zbog slabosti ivanog sustava odvojili od ostalih. Josef Breuer lijeio je histerinu pacijenticu Annu O. i utemeljio metodu katarze koja se odnosi na ponovno proivljavanje emocionalne katastrofe i oslobaanje emocionalne napetosti koju su izazvale prethodno zaboravljene misli o dogaaju. POVIJESNI PREGLED Na nain razmiljanja je temeljen na Aristotelovom. Bacon je prvi koristio induktivnu metodu i empirijski pristup. Knjiga Ime rue odraava sukob novog i starog razmiljanja te opisuje raanje novog naina miljenja. Radnja se odvija u srednjem vijeku kada je dolo do prijelomnice. Francis bacon je napisao Novi organon, koji je revizija Aristotelove logike. On uvodi revolucionarnu ideju: prirodu treba istraiti, podrediti i iskoristiti u korist ovjeka. Poznata je decartesova izjava: Corgito ergo sum. U knjizi Rasprava o metodi on opisuje karakteristike metode, a to su: 1) temelja sumnja, koja je osnova njegove logike. Poznata je njegova reenica sve moe biti ili ne mora, a jedino je sigurno da ja mislim. On vri podjelu na duh i psihu, koja se esto koristi za objanjenja psihopatologije jer se problemi mogu dogoditi i bez fiziologije (tijela). On prvi dijeli znanost na drutvene (res cogitans) i prirodne (res extensa). 2) matematiki jezik je jezik prirode pa se pomou matematike moe opisati priroda. Uveo je metodu kvantifikacije. 3) analiza, koja je nuna jer se sve u prirodi treba podijeliti na sastavne elemente te detaljno istraiti. 4) replikacija eksperimenta, to se u psihologiji poinje dogaati pojavom Wundta i prvog laboratorija. Prvi koji je primijenio decartesovu metodu je bo Newton, a primijenio ju je u fizici. Freud u psihoanalizi poom primjenjuje Newtonovu paradigmu tj. koristi pojmove poput energija, libido... pa se stoga njegova teorija ini znanstvenijom.

 Stjepan tajduhar

Jung je napisao Psihologiju alkemije, kojom je pokazao da je alkemija aplicirana psihologija tj. da je alkemija metafora za psihologiju. On je bio nesueni Freudov nasljednik. Napravio je sintezu svega i bavio se raznim stvarima (istonjaka filozofija...). nakon njega poinje zanimanje za istonjaku filozofiju. Einstein je sruio temelje postavke znanosti poetkom XX st. Nuklearni fiziari su avangarda psihologije. ZNANOST Za bilo koju primjenu znanstvenih principa vana je paradigma konceptualni okvir ili pristup unutar kojeg znanstvenih djeluje. Paradigma je skup temeljnih pretpostavki koji naznauje pojedino podruje znanstvenog prouavanja, odreujui i vrstu konstrukata koji se smatraju legitimnima, kao i metode koje se mogu upotrijebiti za prikupljanje i tumaenje podataka.

02. 02. sindromi koji se javljaju u odreenim kulturama

 Stjepan tajduhar

03. modeli psihopatologije

Dana spostoje modeli koji su nepomirljivi to stvara probleme u praksi jer e svatko mora odluiti za jedan model i raditi po njemu. U praksi se najee nastoje primijeniti razliiti modeli. Tijekom povijesti su termini iz nekog konceptualnog modela bili vrlo koriteni i popularni, a kasnije su bili napadani i omalovaavani. Mi emo spominjati samo one modele koji su bili dominantni i prihvaeni te one koji se i danas koriste. Kako bi neto postalo model/teorija mora zadovoljiti odreene uvjete: 1) registriranje nekih fenomena (jo u Bibliji se spominju simptomi depresije kralja Solomona) i potom stvaranje konceptualnog modela. To se je kroz povijest vrlo esto radilo. 2) opis fenomena fenomena/deskripcija je stvaranje skupa odreenih simptoma na temelju kojih se vri generalizacija. Dakle, uoilo se da se neki simptomi javljaju skupa pa se poelo hvaati da ako se pojavi jedan simptom da se mora pojaviti i drugi. 3) generalizacija je utjecala na to da se fenomeni mijenjaju tj. nei se gase, neki se ponovno javljaju, neki se formiraju u nove... 4) konceptualizacija konceptualizacija/objanjenja su bitna jer konzistentna objanjenja ine konceptualni model. Ovdje se odgovara na pitanje kako i zato se dogaaju/javljaju odreeni fnomeni. Pokazalo se da neki fenomeni mogu biti vezani samo uz odreenu kulturu, a openito se modeli esto mijenjaju. DSM je ameriki dijagnostiki sustav koji nema eksplanaciju, ve samo precizno obuhvaeno registriranje, opis fenomena i generalizaciju. Europljani su nastojali napraviti eksplanaciju, ali su se razliiti autori esto razilazili u miljenju. Skup fenomena u nekom sustavu nije isto to i vii sustav, a problem je u tome to se esto vii nastoje objasniti niim, to se naziva redukcionizam Npr. u fenomenu duevne bolesti se razlikuju redukcionizam. bioloki, psiholoki i socijalni nivo objanjenja, a redukcionizam je kada se npr. psiholoki problemi nastoje objasniti biolokima (poznati su psihologizam, biologizam...). osim redukcionizma, druga najea pogreka je apstrakcionizam kada se socijalni problemi objanjavaju biolokim. apstrakcionizam, U formiranju konceptualnih modela se susreemo sa jo tri procesa: 1) reifikacija koja je nuno prisutna u svakom modelu, a odnosi se na to da se od ukupnog reifikacija, doivljaja izdvoje glavne toke. Aristiotel je uio da se sve mora opisati sa to manje pojmova koji taj neki predmet razlikuju od nkog drugog. Stvarnost opisujemo po nauenim obrascima tj. shemama (npr. psihijatri opisuju to njihove pacijente razlikuje od zdravi ljudi). Ovo je najznaajniji element u formiranju konceptualnog modela. Odreeni modeli se zanimaju tj. bave se samo odreenim stvarima (npr. bioloki model zanima CT, laboratorijski nalazi i sl., a manje se bave pacijentom). 2) hipergeneralizacija podrazumjeva irenje modela izvan granica pouzdanosti, to je svakodnevno vidljivo na djelu. 3) dogmatizacija je nuan proces kojem svaki model podlijee. On se dogaa preko selektivne percepcije tj. poto su ljudi zasljepljeni svojim modelom tj. samo njega prihvaaju i smatraju tonim esto ne primjeuju signale koji bi upuivali na neto drugo tj. drugi model. svaki model ima sve navedene elemente

 Stjepan tajduhar

NEZNANSTVENI MODELI 1) RELIGIJSKI (MAGIJSKI) MODEL Ovaj model se tijekom prolosti javljao kod svih naroda tj. svi su imali takvu tendenciju. Za ovaj model je karakteristino postojanje eksternalnih (vanjskih) sila koje utjeu na poremeaje eksternalnih ponaanja (demoni, magija, napitci...). esto se javlja uloga posrednika poput vraeva, amana i sl. koji nastoje otkloniti posljedice preko raznih postupaka. Ovaj model jo uvijek postoji. Studiozno se razvijao kroz vrijeme, a esto su se koristili i znanstveni termini to im je davalo mistian prizvuk. Razlikuje se: mistini karakterizira energetski tok i pranjenje tj. ekstaza (npr. yoga, molitva...) okultni Takoer, karakteristino je da se ne zna kada e se odreeni fenomen dogoditi, ali se smatra da ako se neto eli da e osoba to i vidjeti i doivjeti. Stoga se kod osoba koje nemaju izraen sustav da prime neto e doivjeti poremeaj. Razlikuju se: elokacija evokacija Ovaj model ima opravdanje da se koristi ako osoba zna to radi (npr. profa deku pustio pjesmu od Pink Floyda, on se rasplakao jer nije prebolio oevu smrt). 2)MORALNI MODEL Ovaj model se javio sa Francuskom revolucijom. U Parizu se po prvi put javila potreba za segregacijom tj. judi nemoralnog ponaanja su izdvajani. U to vrijeme se smatralo da se ljudi od ivotinja razlikuju po razumu i morali pa ako netko izgubi neto od ovoga su ga stavili u ustanovu i tretirali kao ivotinju. Pinel j bio prvi koji je razdvojio duevne poremeaje od prostitucije, kriminala... Meutim, danas se opet javlja potreba da se oboljeli ljudi segregiraju i udalje od civilizacije. Psihika bolest, dakle, podrazumjeva segregaciju i moralnu osudu, a to je aktualno jo i danas (npr. Nisam lud da idem kod psihijatra). U psihijatrijskim ustanovama postoji hijerarhijski ustroj meu lijenicima pa ak i meu pacijentima. Dakle, ovaj model je i danas u upotrebi. ZNANSTVENI MODELI Oni su se razvili neto kasnije od neznanstvenih. esto su proizlazili iz filozofije. Neki od tih modela se smatraju predznanstvenima tj. pomogli su u razvoju znanosti. Tu se navodi: Hipokrat (4 st. p.n.e.) on nije sam pisao djela ve su to inili njegovi uenici. Najpoznatije djelo je Corpus hipokratikum, u kojem se opisuje pristup i lijeenje nekih bolesti (npr. spominje se manija i precizno se opisuje te melankolija, fremitis/epilepsija). On se bavio sveukupnom medicinom. Nisu se bavili klasifikacijom i dijanozom nego su smatrali da je problem u nastanku neravnotee (diskrazia) te da lijenik treba pomoi da se ravnotea (sinkrazia) ponovno uspostavi. Galon koji je podijelio tjelesne tekuine s obzirom na 4 elementa. Smatrao je da vee prisustvo neke tekuine utjee na ponaanje osobe pa sukladno s tim osoba moe biti: flegmatik sluz kolerik u sangvinik krv melankolik crna u Paracelzius arapska medicina alkemija je odgovorna za nastanak prvih lijekova tj. poelp je sistematsko prouavanje anorganskih supstanci na faktore bolesti. U poetki je psihijatrija bila dio cijele medicine. Tada je Kochov model bolesti (bolest se povezala sa bakterijama, virusima...) postao osnova suvremene medicine i doveo do razvoja znanosti. Problem kod ovoga je hipergeneralizacija jer se npr. ovisnost definira kao bolest to daje kontraefekt (daju im se heptanoni...i oni su i dalje ovisni). Krajem 18., a poetkom 19 st. se psihijatrija odvojila od ostatka medicine, ali je i dalje do 20 st. bila povezana sa neurologijom (neuropsihijatrija). Tada se po prvi put razvijaju modeli bolesti. Najpoznatiji znanstveni modeli su:

 Stjepan tajduhar

1)MODEL MODANE BOLESTI Nakon Kochovog otkria je izoliran uzronik bakterije (treponema palinum=sifilis) koji je povezan sa modanim funkcioniranjem. Potom je otkriveno da traume glave izazivaju psihike promjene. Pokazalo se da Korsakovljev sindrom uzrokuje promjene modanih struktura pod utjecajem kroninog alkoholizma. Javio se pojam mentalne retardacije....i dr. Velik broj ranijih modela se nije uklapao u ovo jer nisu spominjali organsku osnovu. Stoga je vein psihijatara smatrala da se oni moraju baviti samo poremeajima sa organskom osnovom, a da je nauka o ponaanju psihologija. Od tada je ovaj model dominantan, a to je dodatno uvrstilo i otkrie neuroleptika. Dakle, psihijatrija se razvila na materijalistikom filozofskom stajalitu. 2)MODEL PSIHIKE BOLESTI Jeanet se bavio psihikim problemima estim za to doba (npr. histerija). Poeo je koristiti hipnozu za rjeavanje neurolokih problema (npr. oduzetost, paraliza, analgezija, epilepsija, sljepoa...) to je izazvalo revoluciju u pogledu na bolesti. On je izvrio velik utjecaj i na Freuda, koji je uio od njega i koristio hipnozu, a kansije razvio tehniku slobodnih asocijacija. To je sugeriralo da je kod veine psihikih problema u osnovi psiholoka smetnja, a ne neuroloki poremeaj. 3)PSIHODINAMSKI KONCEPT Opisivanjem konstrukata se dobilo na objektivnosti pa se je stoga ovaj model smatrao zannstvenim. Bihevioristi su ih ismijavali jer su smatrali da postoji smao ono to je vidljivo i to se moe mjeriti. Lijenik se smatrao jedinim u modelu koji moe lijeiti tj. oni su postali dominantan profil Ponovno otkrie klorpromazina, neurotransmitera...i sl. je sve vratilo sa psihikog na modani model. Stoga je danas dominantno lijeenje farmakoloko, elektro-konvulzivno... Poslije se javljaju i drugi konceptualni modeli: 4)PSIHOSOMATSKI MODEL Ovaj model pretpostavlja da niz tjelesnih problema/simptoma nastaje kao posljedica izlaganja stresu (ir, tumor, visok krvni lak...). Ostali modeli su manje vani, ali ipak aktualni: 5)SOCIJALNI MODEL SOCIJALNI Nastao kada su se poeli razmatrati faktori okruenja i drutva na razvoj duevnih bolesti. Razmatrala su se dva spekta: skup internaliziranih normi (drutvo u pojedincu) koje mogu imati utjecaj na razvoj bolesti drutvu poloaj pojedinca u drutvu s obzirom na malu grupu (mikrosredina) ili na cijelo drutvo Tada se u mikrosredini razmatraju: odnosi unutar grupe (obitelj, posao....) u sreditu je odnos koji podrazumjeva dvije osobe pa se jo i naziva komunikacijski/transakcijski/model polja... to utjee na lijeenje osobe jer je ona oznaeni pojedinac smatra se da je poremeaj na razini interakcija npr. iz ranog djetinjstva (sa roditeljima, braom...), a on se iskazuje u pubertetu razmatraju se sve interakcije koje mogu pogorati stanje (npr. pogoranje nakon hospitalizacije), ali ga i poboljati (npr. stvaraju se umjetni aspekti grupa). Grupna terapija utjee na izljeenje kod nekih pojedinaca, a ona osim lijenika ukljuuje i socijalnog radnika, psihologa, defektologa...pa sve struke sudjeluju u timskom radu. Oblici takve terapije su i obiteljske, komune...i sl. mogue su i promjene i u funkcioniranju u bolnici tj. ponu se primjenjivati razne terapije, pa se razvila i socijalna psihijatrija; dnevne, none ili vikend bolnice... ovaj model je izveo psihijatriju izvan okvira bolnice tj. npr. doma socijalni radnik snimi interakcije te osobe.

 Stjepan tajduhar

6)SOCIOKULTURALNI MODEL Ovaj model se ne zanima samo za pojedinca nego za cijelu bolesnu populaciju. Ispituje se to utjee na nastanak, razvoj i oporavak pojedinca. Na ovaj model direktno utjee sociologija. Smatra se da drutvene promjene utjeu na razvoj psihikih bolesti. Najutjecajnija je Fraunovska kola, koja spaja psihoanalizu i ???. Ovaj model se esto zadrava na kulturalnim eksponacijama. Poznato je da se neki poremeaji javljaju samo u pojedinim kulturama, a neki se u drugim kulturama drugaije manifestiraju. Openito, ovaj model se bazira na epidemiolokim istraivanjima. 7)FILOZOFSKI MODEL Ovo je neznanstveni model, a postoje tri glavna pravca: egzistencijalizam egzistencijalizam najvie je utjecao na psihologiju i psihijatriju. Glavni predstavnici su Sartre i dr. filozofi. Sartre je zapoeo novi psihoterapijski pravac. Jaspers je jedan od najznaajnijih psihopatologa. ???????? humanistika psihologija razvila se direktno pod utjecajem egzistencijalizma, a zaetnik je Heideger. Glavni predstavnici su Maslow, Rogers... Openito, ovi pravci otvaraju nove koncepte i nove terapije, a bave se nadom, ljubavlju, smislom... tj. openito filozofiraju. 8)KORELACIJSKI MODEL Ovaj model je vrlo koristna u praksi. Pretpostavlja da modlei koji postoje imaju znaaj u odreenim fazama psihikih poremeaja. Openito, faze se dijele na: faze 1. emocionalna nestabilnost 2. simptomi 3. bihevioralne promjene promjene 4. modana/organska dezorganizacija primjer smrt oca strah, ideje prognjanja... povlaenje, izolacija... dezorganizacija

Veina ljudi trai pomo u 4. fazi. To moe dovest do pogreaka u zakljuivanju jer se razmatra samo ta faza. 9)TEORIJA SUSTAVA Ova teorija se temelji na kvantnoj mehanici, Newtonovim teorijama... Predstavnici su Wilber, Basin... Bavi se igrama, kiberentikom... nema krajnjeg odgovora na pitanje to su psihike bolesti i koji je njihov uzrok

 Stjepan tajduhar

 Stjepan tajduhar

10

 Stjepan tajduhar

11

 Stjepan tajduhar

03.postojee paradigme u psihopatologiji i terapiji

Paradigma je skup temeljnih pretpostavki koje zajedno definiraju nain na koji treba osmisliti, istraivati, prikupljati i tumaiti podatke te razmiljati o pojedinoj temi. Paradigme su usmjerena na razumijevanje etiologije ili uzroka i terapijskih intervencija kod abnormalnog ponaanja. 1.) BIOLOKA PARADIGMA Bioloka paradigma abnormalnog ponaanja je iroko teoretsko stajalite koje dri da su duevne bolesti uzrokovane aberantnim somatskim ili tjelesnim procesima, usmjeravajui se prvenstveno na genetske i biokemijske faktore koji lee u osnovi etiologije. Ovu paradigmu esto se naziva bolesti. medicinskim modelom ili modelom bolesti Kljuna pretpostavka medicinske paradigme je da se abnormalno ponaanje moe usporediti s boleu to nije prihvatljivo, jer se esto ne mogu utvrditi simptomi i pretpostavljeni uzrok simptoma. Osim toga, simptomi fizike bolesti su objektivni dok su simptomi duevne bolesti subjektivni. Dodatni razlog je i taj to duevne bolesti nemaju niti posebnu etiologiju niti poseban skup simptoma te se stoga ne mogu ubrajati u bolesti. Kako raste nae znanje o funkcioniranju tijela, sve vie ima smisla rei da se psiholoka abnormalnost moe barem djelomice pripisati poremeaju u jednom ili vie biolokih procesa. Danas postoji znatna koliina literature, teorija i istraivanja, koja se bavi biolokim faktorima relevantnim za psihopatologiju. Genetika ponaanja Kad se jajace spoji sa spermatozoidom nastaje zigota koja im 40 kromosoma. Svaki kromosom sastoji se od tisuu gena Geni su nositelji genetskih informacija (DNA) koje se prenose s roditelja gena. na dijete. Svaka stanica ljudskog tijela u svojoj jezgri sadri potpun sastav kromosoma i gena. Genetika ponaanja je prouavanje individualnih razlika u ponaanju koje se dijelom mogu pripisati razlikama u genetskom sastavu. Potpuni genetski sastav neke osobe naziva se genotip a genotip, sveukupnost opaenih karakteristika naziva se fenotip Genotip je od roenja nepromjenjiv, dok se fenotip. fenotip mijenja i smatra se proizvodom interakcije genotipa i iskustva. Na temelju razlike genotipa i fenotipa vidimo da su mnogi kliniki sindromi poremeaji fenotipa. Za neke bolesti moe biti nasljeen genotip, a razvoj fenotipskog poremeaja ovisi o okolini i iskustvu: moe se naslijediti sklonost (dijateza), no ne i sama bolest. Metode istraivanja u genetici ponaanja : 1. Metoda obitelji kod koje se usporeuju lanovi obitelji jer se moe odrediti prosjean broj gena koji dijele dva krvna roaka pa se istrauje povezanost izmeu broja zajednikih gena i zastupljenosti bolesti kod roaka. Polazna toka je prikupljanje uzorka osoba koje imaju odreenu dijagnozu i nazivaju se sluajevi pokazatelji (probandi). Zatim se ispituju roaci da bi se meu njima odredila uestalost iste dijagnoze. 2. Metoda blizanaca kojom se usporeuju i jednojajani ili monozigotni i dvojajani ili dizigotni blizanci. Ova istraivanja takoer polaze od dijagnosticiranih sluajeva i zatim istrauju prisutnost poremeaja kod drugog blizanca. Kad su blizanci dijagnostiki slini kae se da su sukladni. Sukladnost za poremeaj trebala bi biti vea kod monozigotnih nego kod dizigotnih parova u onom stupnju u kojem se sklonost duevnom poremeaju moe nasljeivati. 3. Metoda usvojenja kod koje se istrauje zastupljenost bolesti kod djece bolesnih roditelja koja su usvojena u zdrave obitelji. Premda je metodologija obiteljskih studija i studija blizanaca jasna podatke koje pruaju nije uvijek mogue jednostavno protumaiti, budui da je uvijek mogu odreeni utjecaj okoline.

12

 Stjepan tajduhar

Biokemijski procesi u ivanom sustavu ivani sustav sastoji se od milijardi ivanih stanica ili neurona, koji se sastoje od etiri glavna dijela: 1. tijelo stanice 2. nekoliko dendrita 3. jedan ili vie aksona 4. zavrni vorii Kad je neuron podraen preko tijela stanice (primarna inhibitorna poruka) ili kroz njegove dendrite (primarna ekscitatorna poruka) kroz akson putuje ivani impuls Izmeu zavretka aksona koji impuls. odailje impuls i neurona koji ga primaju mali je meuprostor ili sinapsa Zavrni vorii svakog sinapsa. aksona sadre vezikule ispunjene neurotransmiterima, koji su vani u prenoenju signala s jednog na drugi neuron. Neurotransmiteri se otputaju i putuju kroz sinaptiku pukotinu te se veu za receptore na drugom neuronu. Otkriveno je nekoliko glavnih neurotransmitera koji su vani za psihopatologiju: norepinefrin, epinefrin, dopamin, serotonin i GAMA. Bioloke teorije obino tumae odreeni poremeaj kao posljedicu ili prevelike koliine odreenog neurotransmitera ili premale koliine. Svaki neurotransmiter sintetizira se u neuronu kroz seriju metabolikih koraka, a svaku od reakcija katalizira jedan od enzima. Viak ili manjak odreenog transmitera moe proizlaziti iz pogreke u ovim metabolikim putovima. Slini poremeaji u koliinama pojedinih transmitera mogu proizlaziti iz promjena u uobiajenim procesima kojima se transmiteri deaktiviraju nakon to se oslobode u sinapsu (reapsorpcija ili deaktivacija pomou enzima). Nedostaci u bilo kojem od ovih procesa mogu imati za posljedicu da se neuron previe lako aktivira. Osim toga, i receptori mogu imati nedostataka kada su previe brojni ili previe podraljivi to ima slian uinak kao i oslobaanje previe neurotransmitera. Bioloki Bioloki pristupi lijeenju Vana pretpostavka bioloke paradigme je da promjene u tjelesnom funkcioniranju mogu biti efikasne u lijeenju ili ak prevenciji odreenih abnormalnosti. Ako je nedostatak odreene biokemijske tvari u podlozi nekog problema ili mu pridonosi potrebno je pokuati ispraviti neravnoteu dajui odgovarajue doze tvari koja manjka. Ponekad bioloke intervencije kao to je upotreba odreenih lijekova ne proizlaze nuno iz znanja o tome to uzrokuje odreenu bolest. Neurotransmitori Neurotransmitori su kem. tvari u ulozi komunikacijskih sredstava meu neuronima. Mogu biti inhibicijski (depolarizacijski) i facilitacijski (hiperpolarizacijski). Obino ih se u sinaptiku pukotinu izlui previe, pa se procesom up-date ponovo vraaju u presinaptiki mjehuri ili ih posebni enzimi uprazgrauju. Viak i manjak neurotransmitora uzrokuje psihike i mentalne poremeaje. Neurotransmitere dijelimo u etiri osnovne skupine: ACETIL1. ACETIL-KOLIN noradrenalin dopamin), 2. MONOAMINI ILI BIOGENI AMINI: KATEKOLAMINI (noradrenalin i dopamin INDOLAMIN noradrenal (serotonin adrenalin i histamin serotonin), serotonin 3. AMINOKISELINE: Glutamat ili glutaminska kiselina, GABA i Glicin 4. PEPTIDI neurotransmitori i neuromodulatori 3.1. Acetil kolin. ACh je jedan od najranije otkrivenih neurotransmitora. Glavna kolinergina jezgra kolinergina (ona iji neuroni izluuju ACh) nalazi se u nucl. basalisu ili Meinetovoj jezgri koja je smjetena ispod lentiformne jezg. Izgleda da su neuroni ove jezg. ukljueni u kognitivne funkcije mozga. Oteenje nucl. basalisa povezano je sa Alzheimerovom bolesti. Osim u nucl. basalisu, postoje jo tri vee kolinergine jezg. u prednjem mozgu: medijalna spiralna jezg., vertikalna dijagonalna jezg. i horizontalna dijagonalna jezg.

13

 Stjepan tajduhar

Aksoni kolinergine jezg. iz nucl. basalisa inerviraju velika podruja mod. kore i to posebno frontalni, temporalni i okcipitalni reanj, a aksoni iz septalne i dijagonalnih jezgri inerviraju hipokampus i medijalni korteks. ACh se izluuje i u tegmentumu m. debla, u motoneuronima iz jezgara motornih mod. ivaca i iz prednjeg roga medullae spinalis, te u sinapsama neurona neuromuskularne veze. ACh je, dakle ukljuen i u motoriku. Izluuje se i u ganglijima autonomnog NS-a, te u ciljnim organima parasimpatikusa. Uinak koji neurotransm. ima na postsinapt. membrani odreen je prirodom postsinapt. receptora. Za ACh su poznate dvije vrste receptora: muskarinski i nikotinski Kad se ACh vezuje uz nikotinski. muskarinske rec., djeluje kao inhibitor. Nalazimo ih u sranom miiu (usporavanje rada srca) i ciljnim organima parasimpatikusa. Kad se ACh vezuje uz nikotinske rec., djeluje kao ekscitator. Nalazimo ih u miiima. 3.2. Monoamini B) Noradrenalin. Aksoni noradrinergikih neurona tvore dva uzlazna puta u mozgu. Prvi uzlazni put kree iz jezgre locus coeruleus u m. deblu. Iz tog puta kreu dva . snopa: dorzalni i ventralni snop. Oni inerviraju veliki dio mozga. Oba snopa prolaze kroz lateralni hipotalamus i to u sastavu MFB-a. MFB je medijalni snop prednjeg mozga ili fasciculus medialis telencephalis. MFB je glavna uzlazno-silazna veza tegmentuma m. debla, hipotalamusa, septalnog podruja i limbikog renja telencephalona. Zavrni ogranci ovog snopa nalaze se u neokorteksu, hipokampusu, m. mozgu, talamusu itd. Dorzalni snop je bitan jer je ukljuen u odranje ciklusa budnosti, ponaanja, spavanja i budnosti u regulaciju emocionalnog ponaanja a pretpostavlja se da je ukljuen i u depresije. razvoj depresije Drugi uzlazni put kree iz retikularne formacije. D) Dopamin. Postoje tri glavna dopaminergika sustava u mozgu: 1. Nigrostrijatalni sustav. Tijela koja izluuju dopamin u ovom sustavu nalaze se u subst. nigri m funkcije.Oteenje neurona debla i alju aksone u striatum. Dakle, dopamin je ukljuen u motorike funkcije u subst. nigri povezano je sa Parkinsonovom bolesti. 2. Tuberoinfundibularni sustav. Ovaj sustav kree iz tuber cinereuma preko infundibuluma do hipofize. Dopamin iz ovog sustava ukljuen je u neuro-endokrine funkcije hipotalamusa. neuro3. Mezokortikalni/mezolimbiki sustav. Tijela mezokortikalnog sustava nalaze se u ventralnom tegmentumu, a njihovi se aksoni u sastavu MFB-a projiciraju u prefrontalni korteks koji je zaduen za apstraktno miljenje. F) Serotonin. Izluuje se iz RAPHAE jezgri i od nje polaze dva puta: 1. Uzlazni putevi za hipotalamus, bazalne ganglije i koru mozga. Nakon izlaska iz RAPHE jezg., aksoni prolaze kroz lateralni hipotalamus u sastavu MFB-a i zavravaju u slijedeim podrujima: kori m. mozga, hipotalamusu (suprahijazmatskoj jezg.), striatumu, hipokampusu i neokorteksu, a raspoloenja, posebno ih puno ima u vidnom korteksu. Serotonin je, dakle ukljuen u regulaciju raspoloenja kontrolu uzimanja hrane spavanja i sanjanja uzbuenja te u percepciju boli hrane, sanjanja, uzbuenja, boli. monoaminooksidazaMAO ili monoaminooksidaza enzim koji razgrauje sve monoamine 3. 3. Aminokiseline A) Glutamat. Izluuje se posvuda u mozgu. Ima uglavnom ekscitacijsko djelovanje. Izvor glutamata je natrijev glutamat (ima ga dodanog u kihinjskoj soli). Izgleda da je ukljuen u procese pamenja. pamenja B ) GABA. Nalazi se u sivoj tvari mozga i lene modine. Ima uglavnom inhibicijsko djelovanje. Poremeaj u izluivanju GABE povezuje se sa nizom nasljednih neurolokih bolesti i sa epilepsijom.

14

 Stjepan tajduhar

C ) Glicin. Ovaj je neurotransmitor slabo poznat. Ima uglavnom inhibicijsko djelovanje. Nalazi se u l. modini i niim dijelovima mozga. Otrov tetanus djeluje na glicinske neurone tako da blokira njegovo izluivanje. 3. 4. Neuropeptidi. Sintetiziraju se iskljuivo u tijelu neurona i onda se sputaju do presinaptikog zavretka. Mnogi neuroni koji sadre klasine neurotransmitore, istodobno sintetiziraju i neuropeptide. Otuda se smatra da neuropeptidi mogu imati dvostruku ulogu neurotransmitora (prenose impuls) i neuromodulatora (mogu modulirati prijenos impulsa putem drugog transmitora). Poznato ih je vie od tridesetak: kortikotropin, vazopresin, oksitocin, tvar P, vazoaktivni intestinalni peptid (VIP). Endogeni opiodi- skupine neuropeptida: 1. Enkefalini- manji broj aminokiselina (5) 2. Endorfini- 31 aminokiselina Stvaraju se u mozgu i sudjeluju u supresiji boli- akupunktura djeluje na njihovo sintetiziranje. Periakveduktulna siva tvar- posebice ukljuena u percepciju boli i prilikom podraivanja dolazi do izluivanja endigenih opijata. Sastoje se od esencijalnih i neesencijalnih aminokiselina. oksidKlasa topivih plinova duini oksid- slue za komunikaciju izmeu neurona.

BIOKEMIJSKI ASPEKTI PSIHIKIH BOLESTI Prvi otkriveni lijek relevantan za ovo podruje je bio klorpromazin. Ovaj lijek je djelovao biokemijski pa se stoga to poelo istraivati. Tada se fokus istraivanja usmjerio na sinapsu gdje se odvija prijenos informacija tj. na biokemijske procese u pre- i post-sinaptikom neuronu te sinaptikoj pukotini, to se naziva i humoralni prijenos. Openito, lokus djelovanja svih lijekova je sinapsa. Postoji vie vrsta sinapsi, ali je najea je aksodendrika (akon-dendrit) pa se i najee razmatra. Sive mase mozga su mjesto gdje se spajaju aksoni, dok je bijela tvar mjesto gdje se odvija elektrina aktivnost. Znalo se da postoje supstance koje prenose informacije (neuromessengeri), a postoje: neurotransmiteri supstanca koja se oslobaa i ulazi u sinaptiku pukotinu neurohormoni izluuju se u krv pa imaju dalje mjesto djelovanja neuromodulatori moduliraju (pojaavaju/smanjuju) prijenos informacija u sinaptiku pukotinu Kako su se otkrivali novi lijekovi saznavalo se i njihovo djelovanje. Tako se poelo i istraivati kemijski sastav neurotransmitera. Pokazalo se da oni mogu biti razliiti: biogeni amini prvi se poeli istraivati, a openito se najvie istrauju. Dijele se na: o katekolamine: dopamin (D) - anatagonist klorpromazina pa je 1.otkriven adrenalin (A) noradrenalin (NA) o indolamine: serotonin (S) o kvantarni: acetil-kolin (Ach) histamin aminokiseline preko 65% sinapsi u mozgu su ovakve. Najpoznatija: o gaba-amino maslana kiselina (GABA) neuropeptidi Anksiolitici (Praxiten..i sl.) za razliku od neuroleptika djeluju preko amina.

15

 Stjepan tajduhar

KRITERIJI DA SE NETO PROGLASI NEUROTRANSMITEROM? 1. postojanje bogatog sustava prekursora i enzimskih sustava Zbog brzog i kontinuiranog prijenosa informacija konstantno se moraju stvarati novi neurotransmiteri. Stoga mora postojati sustav prekursora (stvaraju/sintetiziraju neurotransmitere) i enzimski sustav (slue za katalizaciju-npr. oksidaciju). Openito, sinteza neuropeptida se odvija na mizohondriju, a biogenih amina blizu sinaptike pukotine. Nakon sinteze se pohranjuju u mjehuriu (vakuola) uz membranu i eka se oslobaanje. Izbacivanje se dogaa nakon spajanja vakuole sa membranom pre-sinaptikog neurona i dolazi u sinaptiku pukotinu. Otputena supstanca se vee na postsinaptiki neuron. To je zainteresiralo istraivae pa se poela istraivati membrana. Openito, membrana se sastoji od vie slojeva i nije jednostavno graena: vanjski ine fosfolipidi (masti) unutarnji ini kolesterol Osim toga, tu se nalazi i mnogo drugih supstanci (najee proteina), koje stre van nje. Primjena lijekova je pokazala da se neurotransmiteri veu za te proteine, koji su nazvani receptori, a oni su specifini jer se na njih veu samo odreeni neurotransmiteri. Najistraivaniji su D receptori (dopaminski). Takoer, na presinaptikom neuronu postoje receptori koji se nazivaju autoreceptori. Receptori se dijele na: proteinske lance, koji prolaze 7 puta kroz membranu i stvaraju 3 petlje. Dijelovi koji stre izvan membrane se nazivaju ekstracelularni, a oni unutra nje su intracelularni. Neurotransmiteri se veu za dio koji najvie stri.

ionske kanale tvori 5 proteinskih lanaca spojenih meusobno sa prostorom izmeu, koji se naziva kanal.

2. brzo eliminiranje/uklanjanje Eliminiranje je mogue na dva naina: 1) razgradnja Ona se odvija posredovanjem enzima. Npr. najpoznatiji razgraiva katekolamina je mono-amino-oksidaza (MAO), a krajnji produkt je homovamilina kiselina. MAO je lokus djelovanje velike skupine lijekova. Npr. lijekovi za depresiju su inhibitori MAO-a tj. sprjeavaju poveanje MAO-a ime se poveava njihova razina. re-uptake 2) re-uptake To je proces sprjeavanja preuzimanja neurotransmitera iz sinaptike pukotine. 3) pospjeivanje luenja neurotransmitera Neke supstance mogu djelovati a nain da: pojaavaju djelovanje neurotransmitera agonisti smanjuju djelovanje neurotransmitera antagonisti Npr. antagonisti D receptora su svi neuroleptici, koji sprjeavaju dopaminsku neurotransmisiju. 3. isti efekt egzogene i endogene aplikacije

16

 Stjepan tajduhar

Vanjska aplikacija (egzogena) nekog neurotransmitera mora izazvati iste efekte kao da je prirodno nastao u tijelu (endogena aplikacija). OPIS POJEDINIH NEUROTRANSMITERA DOPAMIN Najvea aktivnost dopamina u mozgu je u tri puta:
o

nigro striatni put zapoinje u supstantii, nigri gdje dolazi do prekapanja, potom vlakna dalje vode/projiciraju se do corpusa striatuma gdje se ponovno prekapaju Degeneracija ovog puta izaziva Parkinsonovu bolest. Do nje dolazi zbog smanjenja prijenosa impulsa/informacija od supstantie nigre do corpusa striatuma. Osoba doivljava motoriki tremor, vuku noge, nema facijalne mimike, ukoenost Ako se daju lijekovi koji su antagonisti D receptora na razini nigro-strijatnog puta, dolazi do smanjenja prijenosa informacija i posljedica slinih kao kod Parkinsonove bolesti.

infundibularni put vodi od hipotalamusa preko drka hipofize do vrka hipofize. U hipofizi se lui hormon prolaktin, koji stimulira luenje mlijeka. Lijekovi neuroleptici inhibiraju ovaj put pa se pojaano lui prolaktin tj. javlja se pojava laktacije, koja je mogua kod oba spola. mezolimbiki (kortikalni) put vodi od limbikog sustava do korteksa. Ovaj sustav je odgovoran za inu motoriku, koju osobe pod lijekovima esto imaju oteenu zbog promjena na receptorima, koje su trajne i nepopravljive.

Dakle, nije bitna sinapsa nego i mjesto djelovanja jer se na razliitim mjestima mogu dobiti razliiti efekti. Dopamin se sintetizira iz aminokiseline tirozin u presinaptikom neuronu, a pohranjuje se u sinaptikoj pukotini. Postoji vie vrsta receptora i njhova oznaka je D (D1, D2, D3, D4.), a stalno se otkrivaju novi. Fokus panje je na D1 i D2, jer je tu i lokus djelovanja neuroleptika. Posljedice uzimanja neuroleptika su: o o o okulogene krize (okretanje oiju), iskretanje usta i tijelato je posljedica djelovanja ekstrapiramidalnog sustava zamuenje vida, retencija mokrenjato je posljedica djelovanja acetil-kolina niski tlakto je posljedica djelovanja histaminskih A receptora

Dopamin je zaniimljiv jer se smatra da poveana razina uzrokuje shizofreniju (dopaminska teorija), ali se pokazalo da u praksi to nije tako uvijek te da uzrokuje sva agitirana stanja. Dopaminska teorija je odbaena jer se pokazalo da shizofreni lijekovi djeluju i na druge receptore, a ne smao na D. Danas se nastoji stvoriti specifian lijek, koji bi djelovao samo na jednu stvar.

17

 Stjepan tajduhar

02.) PSIHODINAMSKA PARADIGMA SIGMUND FREUD Psihodinamsku paradigmu prvotno je razvio Freud, a sr ove paradigme ini pretpostavka da psihopatologija proizlazi iz nesvjesnih konflikata. Freud je um ili psihu podijelio na tri glavna dijela, koji su metafore za specifine funkcije ili energije: 1. Id postoji od roenja i dio je linosti odgovoran za svu energiju potrebnu za funkcioniranje psihe. Sastoji se od osnovnih potreba i bioloke energije koja se kasnije pretvara u psihiku kroz nesvjestan proces. Unutar ida postoje dva temeljna instinkta eros i thanatos. Enargija erosa je libido koji ukljuuje sve snage koje promiu ivot, dok energija thanatosa ima manju ulogu i predstavlja agresivni instink ili instinkt smrti. Id trai neposredno zadovoljenje i djeluje na temelju principa uitka, a kad nije zadovoljen stvara se napetost koju id eli to prije ukloniti. Jedan od naina zadovoljenja potrebe je refleksna aktivnost, a drugi je primarni proces koji se sastoji u stvaranju fantazija i slika onoga to se eli. 2. Ego je svjestan i poinje se razvijati iz ida tijekom drugih est mjeseci ivota. Njegov zadatak je baviti se realnou te koristi sekundarni proces koji se sastoji u vlastitom planiranju i donoenju odluka. Ego djeluje po principu realiteta jer posreduje izmeu zahtjeva realnosti i neposrednog zadovoljenja koje eli id. Ego svu svoju energiju dobiva od ida. 3. Superego nosi moralne standarde drutva i razvija se razrjeenjem Edipovog kompleksa te je jednak onome to zovemo savjest. Meuigra sila sva tri psihika sustava naziva se psihodinamikom linosti. Freud je pretpostavio da je velik dio naeg ponaanja odreen silama nedostupnim svjesti jer su i instinkti ida i aktivnosti superega nepoznate umu. Ego je prvenstveno svjestan, ali posjeduje i nesvjesne obrambene mehanizme koji ga tite od anksioznosti. Faze psihoseksulanog razvoja Freud je smatrao da se sustav linosti razvija kroz etiri odvojene psihoseksualne faze, a u svakoj fazi je odreeni dio tijela najosjetljiviji na seksualno uzbuenje. 1. ORALNA FAZA Dijete postie najvee zadovoljenje impulsa kroz podraivanje senzornih zavretaka oko usta. Glavna zadovoljstva su sisanje i hranjenje. 2. ANALNA FAZA Poinje u drugoj godini ivota kada se uitak pomie na anus i izluivanje ili zadravanje izmeta. 3. FALUSNA FAZA Traje od tree do pete ili este godine i najvee zadovoljenje dolazi od podraivanja genitalija. Javlja se Edipov i Elektrin kompleks koji se rjeava identifikacijom s roditeljem istog spola. 4. FAZA LATENCIJE Traje od este do dvanaeste godine i ne smatra se psihoseksualnom fazom. 5. GENITALNA FAZA Odrasla faza tijekom koje prevladavaju heteroseksualni interesi. Tijekom svake faze osoba mora razrijeiti konflikte izmeu onoga to eli id i to prua okolina, a nain razrjeenja odreuje temeljne osobine linosti osobe. Neuspjeh rjeavanja konflikta i zaustavljanje na jednoj fazi naziva se fiksacija. Neurotina anksioznost U prvoj teoriji Freud je smatrao da neurotina anksioznost proizlazi iz blokiranja nesvjesnih impulsa. U drugoj teoriji anksioznost izazvana odreenim impulsima ukazuje na potrebu njihova potiskivanja. Prema prvoj teoriji postajemo anksiozni jer elimo stvari koje ne dobivamo, a prema drugoj smo anksiozni jer se bojimo svojih elja. Objektivna ili realistina anksioznost odnosi se ne reakciju ega na opasnost u vanjskom svijetu. Moralna anksioznost je ona koju ego osjea kao krivnju ili sram, a u stvari je strah od kanjavanja koji namee superego zbog nepridravanja moralnih standarda.

18

 Stjepan tajduhar

U sri neurotine anksioznosti je neosvjeenost konflikata, a ne oklijevanje, nevoljkost ili nesposobnost da se smanje zahtjevi ida. Obrambeni mehanizmi Obrambeni mehanizam je nesvjesno koritena strategija kojom se ego titi od anksioznosti. Represija potiskuje misli i impulse neprihvatljive egu u nesvjesno i spreava da se razviju skrivene elje. Projekcija vanjskim imbenicima pripisuje obiljeja ili elje koje osoba posjeduje, a koje su neprihvatljive svijesti. Premjetanje je preusmjeravanje emocionalnog odgovora s potencijalno opasnog objekta na zamjenski objekt. Formirana reakcija je pretvaranje jednog osjeaja u njegovu suprotnost. Regresija je povratak na obrasce ponaanja mlae dobi. Racionalizacija je smiljanje razloga za neopravdan postupak ili stav. Obrambeni mehanizmi primjeuju se prije drugih simptoma poremeene linosti pa su poticaj ljudima da postanu svjesni svojih problema. Pitanje seksualne zloupotrebe u djetinjstvu U svojim ranim radovima Freud je ustvrdio da je uzrok neurotskih poremeaja njegovih pacijenata seksualna zloupotreba u djetinjstvu, ali je kasnije tvrdio da je veina pria njegovih pacijenata bila temeljena na fantazijama. Metodoloki i konceptualni problemi klasine psihoanalitike teorije oslanjanje prvenstveno na studije sluaja nije vodio biljeke tijekom seansi te se oslanjao na sjeanje nejasna razlika izmeu zapaanja i tumaenja teko osporiti ili potvrditi teoriju jer je premalo eksplicitnih tvrdnji uzorak pacijenata selektivan i premalen

JUNG I ANALITIKA PARADIGMA Jung je uveo analitiku psihologiju koja je bila mjeavina freudovske i humanistike psihologije jer stavlja manji naglasak na vanost biolokih poriva kao glavnih odrednica ponaanja i upotrebljava konstrukt samoaktualizacije. Smatrao je da postoji i kolektivno nesvjesno koje sadri informacije iz drutvene povijesti ovjeanstva te sadri pozitivne i kreativne sile. Tvrdio je da svatko od nas posjeduje i maskuline i feminine osobine koje se mogu spojiti stvarajui kreativnu linost. Opisao je razliite tipove linosti meu kojima je najvanija ekstraverzije nasuprot introverziji. Usmjeren je na svrhovitost, donoenje odluka i postavljanje ciljeva ili teleologiju.

ADLER I INDIVIDUALNA PSIHOLOGIJA Stavio je naglasak na tenju ka superiornosti pri emu je vjerovao da su ljudi neodvojivo vezani za svoje drutvo i da je izvor ispunjenja u radu za ope dobro. Naglaavao je vanost rada na ostvarenju ciljeva. Stavljao je teite na fenomenologiju pojedinca ili individualnu psihologiju, kao klju za razumijevanje osobe i nagovijestio kognitivno - bihevioralnu terapiju.

19

 Stjepan tajduhar

ERIKSON I PSIHOSOCIJALNI STADIJI RAZVOJA Njegova sredinja pretpostavka je da se ljudi nastavljaju mijenjati i diferencirati kroz srednju dob sve do svojih starijih godina. Predlae osam psihosocijalnih razvojnih faza, a svako od njih je obiljeeno posebnim izazovom i krizom. FAZA dojenaka dob 0-1 KRIZA povjerenje nasuprot nepovjerenju RAZVOJNA POSTIGNUA dijete razvija osjeaj povjerenja ili nepovjerenja u odnosu sa skrbnikom da e biti zadovoljene njegove osnovne potrebe djeca ue samokontrolu kao nain da postanu neovisna djeca ele istraiti aktivnost odraslih, a li mogu imati osjeaj krivnje zbog pokuaja da budu nezavisna djeca ue o mati i znatielji, razvijaju vjetine uenja ili osjeaj inferiornosti ako ne uspiju adolescenti pokuavaju razumjeti tko su, na koji su nain jedinstveni, ele li smislenu ulogu u drutvu, kako uspostaviti seksualni, etniki i profesionalni identitet te se moe javiti osjeaj konfuzije elja da se potrai intimnost s drugim ili da se izbjegne veza potreba da se bude plodan ili stagnira saimanje ivota i napor da mu se dade smisao ili sumnje i oaj zbog neostvarenih ciljeva i tenji

rano djetinjstvo 1-3 dob igre 3-6

autonomija nasuprot sramu, sumnji inicijativa nasuprot krivnji

kolska dob 7-11

produktivnost nasuprot inferiornosti

adolescencija 12-20

identitet nasuprot krizi identiteta

mlaa odrasla dob 20-30

intimnost nasuprot izolaciji

odrasla dob 30-65 zrela dob 65

plodnost nasuprot stagnaciji integritet nasuprot oaju

TERAPIJA PSIHOANALITIKA TERAPIJA Psihoanalitika terapija pokuava pomoi pacijentu da otkloni potiskivanje i suoi se sa konfliktom iz djetinjstva i rijei ga u svjetlu odrasle osobe. Potiskivanje koje se davno dogodilo sprijeilo je odrastanje ega pa bi uklanjanje represije trebalo omoguiti proces ponovnog uenja. Tehnika slobodnih asocijacija sastoji se u tome da pacijent lei na kauu dok ga terapeut potie da slobodno pusti svoje misli bez cenzure. Tehnika analize snova temelji se na pretpostavci da su u snu obrambeni mehanizmi ega oputeni to doputa sadrajima koji su inae potisnuti da uu u svijest. Kako je taj materijal prijetei ne smije se pojaviti u svijesti u pravom obliku pa poprima simboliki sadraj. Dugo vremena u sreditu psihoanalize bila je analiza obrambenih mehanizama a jo joj vee mehanizama anizama, znaenje pridaju suvremeni ego analitiari.

20

 Stjepan tajduhar

03.) PARADIGME UENJA Paradigma uenja je skup pretpostavki o tome da se abnormalno ponaanje ui na isti nain kao i druga ljudska ponaanja. U psihologiji ranog dvadesetog stoljea nije prevladavala paradigma uenja nego strukturalizam koji je smatrao da je pravi predmet prouavanja mentalno funkcioniranje i struktura. Cilj psihologije je bio saznati to vie o onome to se zbiva u umu te je koritena introspekcija ili samoopaanje mentalnih procesa. Predstavnik : Wilhelm Wundt Poslije nekoliko godina istraivai su poeli gubiti vjeru u sposobnost introspekcije da prui korisno znanje o ljudima jer su razliiti laboratoriji koji su upotrebljavali introspektivnu metodu dobivali proturjene podatke. Javlja se biheviorizam kao pristup usmjeren na prouavanje opaljivog ponaanja, a ne svijesti te se interes pomie s miljenja na uenje i ponaanje podraaj-odgovor. Predstavnik : John Watson Klasino uvjetovanje Predstavnik : Pavlov istraivanje sa psom, Watson i Rayner istraivanje s malim Albertom. Tijekom uenja klasinim uvjetovanjem bezuvjetni podraaj koji izaziva bezuvjetni odgovor uparuje se sa neutralnim podraajem, koji stjee sposobnost izazivanja reakcije i postaje uvjetovani podraaj, koji izaziva uvjetovani odgovor. Gaenje se odnosi na postupno nestajanje uvjetovanog odgovora kada se iza njega ne pojavljuje bezuvjetni podraaj. Operantno uvjetovanje Predstavnik : Thorndike istraivanje uinka posljedica na ponaanje, Skinner golubovi i oblikovanje putem uspjene aproksimacije Zakon efekta kae da e se ponoviti ono ponaanje nakon kojeg uslijede posljedice koje su po organizam zadovoljavajue, dok e se obeshrabriti ono ponaanje koje dovodi do tetnih ili neugodnih posljedica. Diskriminativni podraaji su vanjski dogaaji koji e rei organizmu da e slijediti odreena posljedica ako pokae odreeno ponaanje. Pozitivno potkrepljenje odnosi se na jaanje vjerojatnosti odgovora u prisutnosti odreenog dogaaja ili potkrepljivaa. Negativno potkrepljenje takoer jaa odgovor, ali kroz uklanjanje dogaaja koji su negativni potkrepljivai. Oblikovanje je nagraivanje niza odgovora koji su uspjene aproksimacije, odnosno odgovori sve sliniji eljenom. Modeliranje Predstavnik : Bandura smanjivanje straha od psa gledanjem neustraivog modela Modeliranje se odnosi na uenje gledanjem ili promatranjem drugih ljudi, a promatranje nekog tko radi odreene aktivnosti moe poveati ili smanjiti uestalost razliitih vrsta aktivnosti. Paradigme medijacijskog uenja Teorija medijacijskog uenja dri da okolinski podraaj ne pobuuje izravno vanjski odgovor ve to ini preko odreenog posredujueg procesa ili medijatora kao to je strah ili miljenje. Ovaj proces se shvaa kao unutarnji odgovor. Uvjetovanje izbjegavanja se sastoji od klasinog uvjetovanja (strah od UP) i operantnog uvjetovanja (vanjsko ponaanje kojim se izbjegava UP i smanjuje strah). Bihevioralna terapija Protuuvjetovanje se sastoji u tome da se odgovor na odreeni podraaj moe ukloniti pobuivanjem novog odgovora u nazonosti tog podraaja to moe ukloniti prvotni odgovor. To je temeljno naelo bihevioralne terapije.

21

 Stjepan tajduhar

Sustavna desenzibilizacija je najrairenija tehnika kod koje osoba koja pati od anksioznosti sudjeluje s terapeutom u sastavljanju liste situacija kojih se boji od najmanje do najvie zastraujuih. Osoba se takoer vjeba u potpunom oputanju te tada u stanju oputenosti zamilja situaciju koja izaziva anksioznost. Trening zauzimanja za sebe potie ljude da govore i reagiraju otvoreno prema drugima, izraavajui svoje pozitivne i negativne osjeaje. Averzivno uvjetovanje je kad se podraaj koji privlai pacijenta uparuje s neugodnim posljedicama u nadi da e mu se dati negativna obiljeja. Tehnika primjene etona koristi se u duevnim bolnicama pri emu se duevno poremeene pacijente potie na prikladnije ponaanje. Postavljena su jasna pravila za dobivanje nagrada u obliku etona ili drugih zamjena za novac. U unaprijed odreenim vremenskim razmacima pacijenti mogu svoje etone zamijeniti za posebne potkrepljivae. Igranje uloga je kada se pacijentima pokazuju obrasci ponaanja koji bi se mogli pokazati uinkovitijima od onih koje oni obino pokazuju te ih zatim pacijenti uvjebavaju (bihevioralna proba). 04.) KOGNITIVNA PARADIGMA Kognicija je pojam koji objedinjuje mentalne procese opaanja, prepoznavanja, razumijevanja, prosuivanja i miljenja. Kognitivna paradigma usmjerena je na to kako ljudi strukturiraju svoja iskustva, kako im pridaju smisao preoblikujui okolinske podraaje u upotrebljive informacije. Kognitivni psiholozi smatraju da organizam koji ui svjesno i aktivno tumai situaciju u svjetlu onoga to je stekao u prolosti te uklapa nove informacije u organiziranu mreu ve pohranjenog znanja koja se naziva shema. Nove se informacije mogu uklapati u shemu ili ako se ne uklope organizam koji ui preureuje shemu tako da ona odgovara informacijama. Kritike ove paradigme su da su konstrukti kao to je shema skliski i nisu dobro definirani. Kognitivna objanjenja psihopatologije ne objanjavaju uvijek puno i malo su doprinijela otkrivanju etiologije duevnih poremeaja. Kognitivno - bihevioralna terapija Kognitivno usmjereni bihevioralni terapeuti pokuavaju promijeniti misaone procese svojih pacijenata kako bi mogli utjecati na njihove emocije i ponaanje. Kognitivno restrikturiranje je postupak koji pokuava promijeniti naina na koji klijenti razmiljaju o ivotu kako bi promijenili svoje vanjsko ponaanje i emocije. Razliit pristup kognitivnoj terapiji izvire iz ideja Alberta Ellisa o iracionalnim vjerovanjima jer ljudi polazei od pogrenih pretpostavki postavljaju pretjerane zahtjeve i sebi i drugima. Stoga Ellis zastupa iracionalno - emocionalnu terapiju u kojoj pomae svojim pacijentima da ospore ovakve pretpostavke i ui ih da ih zamjene drugim mislima. Bandura smatra da razliite terapije dovode do poboljanja jaajui kod ljudi osjeaj samoefikasnosti odnosno vjerovanje da mogu postii eljene ciljeve. Promjena ponaanja pomou bihevioralnih tehnika je najbolji nain da se povea samoefikasnost. Ellis naglaava izravnu promjenu miljenja kroz dijalog, raspravu, uvjeravanje, kako bi se postigla poboljanja u emocijama i ponaanju.

22

 Stjepan tajduhar

PRIHVAANJA 05.) POSLJEDICA PRIHVAANJA JEDNE OD PARADIGMI Onaj tko pri prouavanju abnormalnog ponaanja prihvati odreenu paradigmu nuno donosi prethodnu odluku o tome koju e vrstu podataka skupljati i kako e ih tumaiti. Zagovarajui ono to se ini najprihvatljivijim objanjenjem moe se zanemariti mogunosti i previdjeti druge informacije. Novija paradigma je dijateza stres paradigma. Ona povezuje bioloke, psiholoke i okolinske faktore i nije ograniena na neku posebnu kolu miljenja. U sreditu ove paradigme je interakcija izmeu dispozicije prema bolesti (dijeteze) i okolinskih ili ivotnih nedaa (stres). Posjedovanje dijateze za poremeaj poveava izglede osobe da ga razvije, ali pojava ovisi o stresu koji pretvara dijatezu u stvarnu bolest. Stres se odnosi na neki tetan ili neugodan okolinski podraaj, koji moe biti ili bioloki ili psiholoki. Veina terapeuta prihvaa eklekticizam koristei ideje i tehnike niza kola, koje ne pripadaju njihovoj eklekticizam, paradigmi, no ine se korisnima u rjeavanju sloenosti psiholokih problema.

04. klasifikacija i dijagnoza

Dijagnoza je kljuni aspekt podruja abnormalne psihologije. Danas se u dijagnozi koriste: 1. Dijagnostiki i statistiki prirunik za duevne poremeaje (DSM IV) 2. Internacionalna klasifikacija bolesti (ICD 10) U DSM IV koristi se vieosna klasifikacija: svaka se osoba procjenjuje na pet odvojenih dimenzija ili osi. OS I OS II OS III OS IV OS V sve kategorije osim poremeaja linosti i mentalne retardacije poremeaji linosti i mentalne retardacije ope medicinsko stanje koje za koje se pretpostavlja da je vano za duevni poremeaj o kojem je rije psihosocijalni i okolinski problemi koje osoba osjea i koji mogu pridonositi poremeaju trenutna razina adaptivnog funkcioniranja osobe

Dijagnostike kategorije obino Poremeaji koji se obino prvi put dijagnosticiraju u dojenakoj dobi, djetinjstvu i adolescenciji anksiozni poremeaj zbog separacije poremeaji ophoenja deficit panje/hiperaktivni poremeaj mentalna retardacija pervazivni razvojni poremeaj (infantilni autizam) poremeaji uenja uzimanje razliitih tvari (alkohola, opijata, kokaina, amfetamina) mijenja ponaanje u toj mjeri da ono ugroava drutveno funkcioniranje osoba prestane biti sposobna kontrolirati ili prekinuti uzimanje tvari osoba razvija simptome sustezanja ako ih prestane uzimati

Poremeaji vezani uz psihoaktivne tvari

23

 Stjepan tajduhar

Shizofrenija i drugi psihotini poremeaji

Poremeaji Poremeaji raspoloenja -

SHIZOFRENIJA: smetnje u brizi za sebe, socijalnim odnosima i sposobnosti za rad, govor i komunikacija poremeeni, djelomice ili potpuno nepovezano prelaze s jedne teme na drugu, vrlo esto pate od sumanutosti i halucinacija, emocije su opustjele, stiane ili neprikladne, izgubili su kontakt sa svijetom i drugim ljudima SUMANUTI POREMEAJI: ideje proganjanja, izuzetno snana i neopravdana ljubomora VELIKI DEPRESIVNI POREMEAJ: osoba je iznimno tuna i obeshrabrena, slona je gubitku teine i energije, suicidalnim mislima i osjeajima krivnje MANIJA: osoba krajnje euforina, iritabilna, aktivnija nego obino, rastresena i napuhanog samopotovanja BIPOLARNI PORMEAJ: osoba ima epizode manije ili i manije i depresije FOBIJA: osoba se toliko boji nekog objekta ili situacije da ju mora izbjei, ak i ako zna da je njen strah neopravdan i nerazuman i ometa ju u ivotu PANINI POREMEAJ: osoba je podlona iznenadnim i kratkim napadajima intenzivnog straha, toliko uznemirujueg da se trese i drhti, osjea vrtoglavicu i tekoe s disanjem, moe biti pojaan agorafobijom, kod koje se osoba boji napustiti poznatu okolinu GENERALIZIRANI ANKSIOZNI POREMEAJ: anksioznost trajno proima doivljavanje i ponaanje pojedinca, osobe razdraljive, ubrzano lupanje srca, stalno brinu i imaju osjeaj da su na rubu ivaca OPSESIVNO KOMPULZIVNI POREMEAJ: osobe pate od trajnih opsesija i kompulzija, opsesije su ponavljajue misli, ideje i slike, koje nekontrolirano prevladavaju u svijesti osobe, kompulzija je poriv za izvoenjem stereotipne radnje, s prividno oitom no neostvarivom svrhom otklanjanja neke nadolazee zastraujue situacije POSTRAUMATSKI STRESNI POREMEAJ: anksioznost i emotivna obamrlost kao posljedica vrlo traumatskog dogaaja, bolna nametljiva sjeanja na dogaaj danju i more nou, teko se koncentrirati, osjeaj izdvojenosti od drugih i od trenutanih dogaanja AKUTNI STRESNI POREMEAJ: slian PTSP, ali simptomi ne traju toliko dugo SOMATIZACIJSKI POREMEAJ: duga povijest viestrukih pritubi na fizike smetnje, zbog kojih je osoba uzimala lijekove ili potraila lijeniku pomo KONVERZIVNI POREMEAJ: osoba izvjetava o gubitku motorikih ili senzornih funkcija kao to je paraliza, anestezija ili sljepoa POREMEJ BOLI: osjeaj teke i trajne boli HIPOHONDRIJA: pogreno tumaenje manjih fizikih smetnji kao ozbiljne bolesti POREMEAJ SHEME VLASTITOG TIJELA: obuzetost zamiljenim nedostatkom u svome izgledu DISOCIJATIVNA AMNEZIJA: osoba zaboravlja itavu svoju prolost ili selektivno gubi pamenje za odreeno

Anksiozni poremeaji

Somatoformni poremeaji -

Disocijativni poremeaji -

24

 Stjepan tajduhar

Seksualni poremeaji i poremeaji spolnog identiteta -

vremensko razdoblje DISOCIJATIVNA FUGA: osoba iznenadno i neoekivano otputuje na novo odredite, zapone novi ivot i potpuno zaboravlja svoj prijanji identitet POREMEAJ VIESTUKE LINOSTI: osoba ima dvije ili vie razliitih linosti, od kojih je svaka sloena i prevladava u odreenom trenutku DEPERSONALIZACIJSKI POREMEAJ: teak i razoran osjeaj samootuenja ili nestvarnosti PARAFILIJE: neuobiajeni izvori seksualnog zadovoljstva (ekshibicionizam, voajerizam, sadizam, mazohizam) SEKSUALNE SMETNJE: osobe nisu kadre dovriti uobiajen ciklus spolnog odgovora (nesposobnost odravanja erekcije, prerana ejakulacija, inhibicija orgazma) PROBLEMI SPOLNOG IDENTITETA: iznimna nelagoda u vezi sa svojim biolokim spolom, osoba sebe odreuje kao pripadnika drugog spola

Poremeaji spavanja

Poremeaji hranjenja

Umiljeni poremeaj

Poremeaji prilagodbe Poremeaji kontrole poriva

Poremeaji linosti

Druga stanja koja mogu biti u sreditu panje kliniara

DISOMNIJE: poremeaji koliine spavanja, kvalitete spavanja ili vremena spavanja PARASOMNIJE: tijekom spavanja zbiva se neto neobino ANOREXIA NERVOSA: osoba prestaje jesti i postaje fiziki iscrpljena, jak strah od debljanja BULIMIA NERVOSA: epizode prejedanja i istovremene kompenzacijske radnje kao to je povraanje ili koritenje laksativa ljudi namjerno proizvode ili se ale na fizike ili na psiholoke simptome zbog potrebe preuzimanja uloge bolesne osobe razvoj simptoma u emocijama i ponaanju nakon velikih ivotnih stresova KLEPTOMANIJA: osoba ponovljeno krade, no ne zbog novane vrijednosti objekta ili zbog njegove upotrebe PIROMANIJA: osoba namjerno podmee poar i u tome uiva PATOLOKO KOCKANJE: osoba je obuzeta kockanjem, nije u stanju prestati i kockanje joj je nain bijega od problema SHIZOIDNI POREMEAJ LINOSTI: osoba je distancirana, ima malo prijatelja, neosjetljiva je na pohvale i kritiku NARCISTIKA LINOST: napuhan osjeaj vlastite vanosti, matanje o velikim uspjesima, traenje stalne panje i iskoritavanje drugih ANTISOCIJALNA LINOST: besposliarenje, bijeg od kue, delikvencija, sklonost sukobima, ne osjea sram zbog krenja drutvenih normi problem sa savladavanjem akademskih predmeta antisocijalno ponaanje simuliranje brani problemi

25

 Stjepan tajduhar

Delirij, demencija i drugi kognitivni poremeaji

problemi odnosa problemi na poslu fizika ili seksualna zloupotreba alovanje nesuglaavanje s tretmanom religiozni ili duhovni problem problem ivotne faze delirij je pomraenje svijesti, poremeaj panje i nesuvisao tijek misli poremeaji esto povezani sa starenjem

Dodaci u DSM IV 1. Sustezanje od kofeina: Osoba osjea jaku uznemirenost i smetnje u socijalnom funkcioniranju i na poslu uzrokovane nepijenjem uobiajene koliine pia koja sadre kofein. Simptomi: glavobolja, umor, anksioznost, depresija, munina i poremeeno miljenje. poremeaj: 2. Predmenstruacijski disforini poremeaj Obiljeen je depresijom, anksioznou, bijesom, promjenama u raspoloenju i smanjenim interesom za aktivnosti koje inae donose zadovoljstvo u periodu tjedan dana uoi menstruacije veinu mjeseci u godini. 3. Mijeani anksiozno depresivni poremeaj: Disforino raspoloenje treba trajati najmanje mjesec dana i biti popraeno s najmanje etiri od sljedeih simptoma: tekoe koncentracije ili pamenja, poremeaji spavanja, umor ili nedostatak energije, razdraljivost, zabrinutost, plaljivost, pretjerana budnost, oekivanje najgoreg, jak pesimizam u pogledu budunosti ili nisko samopotovanje. 4. Pasivno agresivni poremeaj linosti (negativistiki poremeaj linosti): Simptomi koji se ne mogu objasniti depresijom ukljuuju kivnost, otpor i suprotstavljanje zahtjevima i oekivanjima na pasivan nain kao to je kanjenje, otezanje, zaboravnost i namjerna neuinkovitost. Ljudi se esto osjeaju zapostavljenima, prevarenima ili podcijenjenima. 5. Depresivni poremeaj linosti: Ova dijagnoza moe se primijeniti na osobe iji nje ivotni stil openito obiljeen potitenou, neveselou i sklonou pretjeranoj zabrinutosti. Predloene osi za budua istraivanja potiu strunjake da razmisle treba li budua os ukljuivati obrambene mehanizme automatske psiholoke procese koji tite osobu od anksioznosti i od svijesti o unutarnjim i vanjskim opasnostima ili stresorima. Postoji sedam nivoa obrane, svaki sa skupom obrambenih mehanizama: 1. Visoki stupanj prilagodbe: anticipacija, humor, suzbijanje 2. Nivo nepriznavanja: poricanje, projekcija 3. Nivo pogrene obrambene regulacije: psihotino poricanje DSM IV pokuava na tri naina poveati kulturalnu osjetljivost: 1. unosei u glavni dio prirunika raspravu o kulturalnim i etnikim utjecajima na svaki poremeaj 2. dajui u prilogu opi okvir koji moe posluiti kliniarima moe posluiti za evaluaciju uloge kulturalne i etnike pripadnosti 3. opisujui u prilogu sindrome vezane uz kulturu Sindromi vezani uz kulturu: mok: amok disocijativna epizoda obiljeena razdobljem snovanja nakon kojeg slijedi napad nasilnog i katkad homicidnog ponaanja, epizoda je izazvana uvredom i prvenstveno se opaa kod mukaraca, prisutne ideje proganjanja mozga: umor mozga esto kod studenata, napetost u glavi i vratu, zamuenost vida dhat: dhat jaka anksioznost i hipohondrija vezana uz iscjedak sjemena duhova: bolest duhova zaokupljenost smru i pokojnicima koro: koro anksioznost zbog mogunosti da e penis ili bradavice nestati u tijelu i uzrokovati smrt

26

 Stjepan tajduhar

Postoje dvije velike grupe kritika postojeeg sustava klasificiranja: vanost same klasifikacije: - gubitak relevantnih informacija - obiljeavanje osobe - negativne posljedice dijagnoze kritika postojee dijagnostike prakse: - kategorijalna nasuprot dimenzionalnoj klasifikaciji - pitanje pouzdanosti - pitanje valjanosti: o etioloka - isti uzroni faktori moraju biti naeni kod ljudi koji ine istu dijagnostiku skupinu o konkurentna - drugi simptomi ili poremeeni procesi koji nisu dio same dijagnoze karakteristini su za osobe s dijagnozom o prediktivna - slino budue ponaanje pacijenata koji pate od odreenog poremeaja

psihijatrijskih 05. tipini znaci i simptomi psihijatrijskih poremeaja

27

 Stjepan tajduhar

28

 Stjepan tajduhar

29

 Stjepan tajduhar

30

 Stjepan tajduhar

31

 Stjepan tajduhar

32

 Stjepan tajduhar

33

 Stjepan tajduhar

34

 Stjepan tajduhar

35

 Stjepan tajduhar

05.multiakcijska evaluacija bolesnika u DSM-IIIsustavu DSM-III-R klasifikacije

36

 Stjepan tajduhar

07. postupci klinike procjene

Pouzdanost se odnosi na dosljednost u mjerenju: a) slaganje meu procjenjivaima odnosi se na stupanj u kojem se slau dva nezavisna promatraa ili suca b) pouzdanost ponovljenog mjerenja mjeri stupanj u kome ljudi koje se dva puta promatra ili su dva puta testirani istim testom, s razmakom od moda nekoliko tjedana ili mjeseci, openito postiu sline rezultate c) pouzdanost paralelnih formi odnosi se na koritenje dvaju formi istog testa umjesto istog testa dva puta d) pouzdanost polovica testa moe se raunati na osnovu samo jedne primjene testa koji se podijeli na dvije polovice i ta se dva dijela gledaju kao odgovori iz odvojenih primjena testa U svakom od tipova pouzdanosti rauna se korelacija mjera koja pokazuje koliko su blisko povezane dvije varijable. to je korelacija via pouzdanost je bolja. Valjanost Valjanost je stupanj u kome jedan postupak mjerenja mjeri ono emu je namijenjen: 1. konkurentna valjanost odnosi se na stupanj u kojem rezultati na jednom instrumentu koreliraju s drugom mjerom psiholoke osobine koja se procjenjuje u otprilike istoj vremenskoj toki 2. prediktivna valjanost slina je konkurentnoj, ali mjera s kojom se usporeuje bit e dostupna tek u budunosti 3. konstuktna valjanost je vaan dio provjere teorija i moe se razumjeti samo u kontekstu teorije BIOLOKA PROCJENA Kod CT skeniranja pomini snop rendgenskih zraka prolazi kroz horizontalni presjek pacijentova ske mozga skanirajui ga kroz 360 stupnjeva. Pomini detektor rendgenskih zraka na drugoj strani mjeri koliinu radioaktivnosti koja prodire, pa na taj nain zahvaa i male razlike u gustoi tkiva. Raunalo koristi informacije kako bi stvorilo dvodimenzionalnu detaljnu sliku presjeka, dajui joj optimalni kontrast. Zatim se pacijentova glava pomie i stroj skanira drugi presjek mozga. Slike mogu pokazati poveanje mozgovnih komora koje ukazuje na degeneraciju tkiva i poloaj tumora i ugruaka. Kod PET skeniranja neka tvar koju mozak koristi oznai se kratkotrajnim radioaktivnim izotopom i ske ubrza u krvotok. Radioaktivne molekule tvari imitiraju esticu nazvanu pozitron, koja se brzo sudara s elektronom. Par estica velike svjetline izbija iz lubanje u suprotnim smjerovima, to biljei skener. Raunalo analizira milijune takvih zabiljeki i pretvara ih u pominu sliku mozga u horizontalnom presjeku, koja se projicira na televizijski ekran. Slike su u boji, a mutne mrlje svjetlijih i toplijih boja podruja su u kojima je metabolika razina tvari via. Pomine vizualne slike funkcioniranja mozga mogu ukazati na mjesta epileptikih napada, tumora mozga, udara i trauma izazvanih povredom glave, kao i na distribuciju psihoaktivnih tvari u mozgu. Koristi se i za prouavanje moguih abnormalnih biolokih procesa u osnovi pormeaja. Noviji je postupak predoavanje nuklearnom magnetskom rezonancijom (NMR) kod koje osoba (NMR), biva smjetena unutar velikog krunog magneta koji izaziva pokretanje atoma vodika u tijelu. Kad se iskljui snaga magneta, atomi se vraaju u svoj izvorni poloaj i na taj nain proizvode elektromagnetski signal. Te signale zatim ita raunalo i pretvara ih u crno bijele slike modanog tkiva. Neuropsiholoka procjena

37

 Stjepan tajduhar

Neurolog je lijenik koji je specijalizirao bavljenje bolestima koje zahvaaju ivani sustav. Neuropsiholog je psiholog koji prouava kako oteenja mozga utjeu na na nain miljenja , osjeanja i ponaanja. U neuropsiholokoj procjeni koristi se Halstead Reitanova baterija koja se sastoji od nekoliko testova: Test taktilnog uinka vremenski Ispitanik naslijepo pokuava staviti razliite oblike u odgovarajue udubine na ploi, koristei prvo dominantnu ruku, a zatim drugu te na kraju obje. Namjera je izmjeriti brzinu motorikog odgovora osobe na nepoznatu situaciju. Nakon dovravanja vremenskog testa ispitanik treba na temelju pamenja nacrtati plou s udubinama. Osjetljiv na oteenja u desnom tjemenom renju. Nakon to mu je na ekranu prikazana slika koja ukazuje na jedan od brojeva izmeu jedan i etiri ispitanik treba pritisnuti tipku koja pokazuje o kojem se broju radi. Obavjetava ga se o ispravnom i neispravnom odabiru i on treba otkriti pravila za ispravan odabir. Mjeri se rjeavanje problema. Lo uinak odraava oteenja desnog ili lijevog frontalnog renja. Ispitanik slua seriju besmislenih rijei od kojih svaka sadri dva suglasnika koji trebaju initi rije koju je potrebno sastaviti. Mjeri se funkcioniranje lijeve hemisfere, posebice sljepoonih i tjemenih podruja.

Test taktilnog uinka pamenje Test kategoriziranja

Test percepcije govornih zvukova

esto se koristi i baterija Luria Nebraska, kojom se utvruju temeljne i sloene motorike vjetine, ritmike sposobnosti, taktilne i kinestetike vjetine, verbalne i spacijalne sposobnosti, sposobnost razumijevanja govora, sposobnost govornog izraavanja, pisanje, itanje, aritmetike vjetine, pamenje i intelektualni procesi. Rezultati ukazuju na ope oteenje, omoguuju otkrivanje oteenja u eonom, sljepoonom, senzorno motornom ili tjemeno zatiljnom dijelu desne ili lijeve hemisfere. Nema jednoznanog odnosa izmeu rezultata na odreenom neuropsihologijskom testu ili nalaza PET i CT skaniranja s jedne strane i psiholokih smetnji s druge strane. To posebice vrijedi za kronino oteenje mozga, a faktori koji su prisutni su: noenje osobe s gubicima do kojih je dovelo oteenje mozga, socijalna okolina i ranija linost osobe. Fizioloko Fizioloko mjerenje Psihofiziologija se bavi tjelesnim promjenama koje prate psiholoka dogaanja ili su povezane s psiholokim karakteristikama osobe. Aktivnost autonomnog ivanog sustava esto se procjenjuje pomou elektrinog i kemijskog mjerenja i analiza. Jedna od vanih mjera je ritam srca. Svaki otkucaj srca stvara promjene u elektrinom potencijalu koje se biljee na elektrokardiogramu elektrokardiogramu. Druga je mjera elektrodermalna reakcija ili vodljivost koe, ranije poznata kao Galvanski odgovor koe (GSR). Odreene emocije poveavaju aktivnost lijezda znojnica, a elektrofizioloki procesi u stanicama tih lijezda mijenjaju vodljivost koe i proizvode znoj. Budui da lijezde znojnice aktiviraju simpatiki ivani sustav njihova pojaana aktivnost ukazuje ne pobuenost simpatikog sustava i esto se uzima kao mjera anksioznosti. Napredak tehnologije istraivaima prua mogunost da in vivo prate takve aktivnosti kao to su krvni pritisak osobe za vrijeme njenih svakodnevnih aktivnosti. Ispitanika nosi prijenosnu spravu koja automatski biljei krvni pritisak svakih nekoliko minuta.

38

 Stjepan tajduhar

Potpunija slika ovjeka dobiva se mjerenjem fiziolokog funkcioniranja uz procjenu vidljivog ponaanja i kognitivne aktivnosti. PSIHOLOKA PROCJENA Kliniki intervjui Intervju oznaava bilo koji meusobni susret razgovor u kojem jedna osoba (intervjuer) koristi govor kao glavno sredstvo upoznavanja druge (intervjuirane osobe). Jedan od naina na koji se kliniki intervju vjerojatno razlikuje od uobiajenog razgovora je panja koju intervjuer pridaje nainu na koji osoba odgovara na pitanje, ili ne odgovara na njih. Paradigma koju prihvaa intervjuer utjee na vrstu informacija koja se trai i dobiva. Intervjuer mora zadobiti povjerenje osobe. Veina kliniara nastoji empatijom pomoi svojim klijentima da se otvore, ohrabrujui ih da iscrpno iznose svoje probleme i ispitaju njihove razliite aspekte. Jednostavno saimanje onoga to je klijent govorio moe pomoi u odravanju razgovora o bolnim i moda neugodnim dogaajima i osjeajima. Blagonaklon stav prema neijem otkrivanju osobnih pojedinosti raspruje strah da e otkrivanje stranih tajni drugoj osobi imati pogubne posljedice. Intervju kliniaru moe biti izvor znaajnih informacija, ali kliniari su esto skloni previdjeti situacijske faktore u intevjuu koji mogu snano utjecati na ono to pacijent kae ili ini. Intervjui se razlikuju prema stupnju strukturiranosti. U praksi veina kliniara vjerojatno polazi samo od najopenitijih naznaka. Toan nain prikupljanja informacija u velikoj je mjeri preputen samom intervjueru. Posljedica toga je vjerojatno niska pouzdanost klinikih intervjua. Budui da se najvei broj klinikih intervjua odvija na temelju odnosa povjerenja, njihovu valjanost nije mogue utvrditi. Meutim, postoje i odreeni unaprijed strukturirani intervjui : Obrazac za afektivne poremeaje i shizofreniju, Strukturirani kliniki intervjui za DSM III R (SCID). Psihologijski testovi Psihologijski testovi su standardizirani postupci koji mjere uinak ispitanika na odreenom zadatku ili procjenjuju njegovu linost. Kada se primjenom testa na veim skupinama ljudi utvrde statistike norme za test govori se o standardizaciji Odgovori pojedinog pacijenta zatim se mogu usporeivati standardizaciji. sa statistikim normama. Projektivni testovi Projektivni Projektivni test sredstvo je psiholoke procjene u kojem se osobi daje skup standardnih podraaja dovoljno nejasnih da omoguuju razliitost u odgovorima. Pri tom se pretpostavlja da e odgovor pacijenta biti prvenstveno odreen nesvjesnim procesima i otkrit e njegove stvarne stavove, motivaciju i naine ponaanja. To se naziva projektivna hipoteza. Ova tehnika proizlazi iz psihoanalize. Roschachov test mrlja i Test tematske apercepcije vjerojatno su najpoznatije projektivne tehnike. Pretpostavka kliniara koji upotrebljava projektivne tehnike je da ispitanik nee moi ili nee htjeti izraziti svoje prave osjeaje ako ga se o njima izravno pita. Kod primjene projektivnih testova na odgovore se gleda kao na simbole unutarnje dinamike ili se uzima u obzir forma odgovora osobe. Prednosti i nedostaci: 1. olakavaju uspostavljanje odnosa 2. ponekad smanjuju varanje 3. nije izbjegnut utjecaj ispitivaa i situacijskih varijabli 4. ne postoje norme 5. slaba pouzdanost 6. slaba valjanost Inventari linosti U primjeni inventara linosti od ispitanika se trai da popuni upitnik samoprocjene, procjenjujui odnose li se na njega tvrdnje koje opisuju uobiajena ponaanja. Ovi inventari obino zadovoljavaju ope zahtjeve konstrukcije i standardizacije testova. Pouzdanost je visoka, ali valjanost je ponekad

39

 Stjepan tajduhar

upitna. Najpoznatiji je Minnesota multifazni inventar linosti (MMPI). Na ovakvim testovima se obino moe varati, ali pretpostavka je da u veini situacija testiranja ljudi ne ele varati jer ele pomo. inteligencije Testovi inteligencije Test inteligencije, koji se katkad naziva i test sposobnosti, standardizirano je sredstvo utvrivanja trenutane mentalne sposobnosti osobe. Ovi testovi se zajedno s testovima postignua upotrebljavaju pri dijagnosticiranju tekoa u uenju i pri utvrivanju dobrih i loih strana pri izradi planova za kolovanje, za izdvajanje intelektualno nadarene djece tako da ih se u koli moe pouavati na odgovarajui nain, te kao dio neuropsiholokih procjena. Ovi testovi openito imaju vrlo dobru pouzdanost. Konkurentna valjanost takoer je vrlo dobra. BIHEVIORALNA I KOGNITIVNA PROCJENA Bihevioralno i kognitivno orijentirani kliniari ispituju etiri ispituju etiri skupa varijabli, katkad oznaenih kao SORC: 1. S - stimulus, situacija u okolini koja prethodi problemu 2. O - organizmiko, fizioloki i psiholoki faktori 3. R - reakcije, vanjski odgovori pacijenta /vrsta, estina, intenzitet, oblik/ 4. C - posljedice, potkrepljuju ili kanjavaju ponaanje o kojem se radi Informacije potrebne za bihevioralno kognitivnu procjenu prikupljaju se pomou nekoliko metoda: Direktno opaanje ponaanja: Bihevioralni terapeuti znatnu panju pridaju paljivom opaanju vanjskog ponaanja u razliitim prilikama. U formalnom opaanju ponaanja opaa dijeli neprekinuti slijed ponaanja u razliite dijelove i koristi se pojmovima koji imaju smisla u okviru paradigme uenja. Bihevioralna procjena u vezi je s intervencijom. Nain tumaenja situacije kod bihevioralno orijentiranih kliniara tipino ukljuuje i nain njezine promjene. Ponaanje je veinom teko opaati upravo kad se dogaa, a vrlo malo kontrole postoji nad tim kad i gdje bi se moglo dogoditi. Zbog tog razloga terapeuti smiljaju umjetne situacije u svojim prostorijama ili u laboratoriju kako bi mogli opaati kako se obitelj ili klijent ponaaju pod odreenim okolnostima. Bihvioralna opaanja takoer mogu obavljati drugi u klijentovoj prirodnoj okolini. Nekoliko su godina bihevioralni terapeuti i istraivai traili su od osoba i da opaaju svoje vlastito ponaanje te biljee razliite kategorije odgovora. Ovaj pristup naziva se samomotrenje. Premda neka istraivanja ukazuju na to da samomotrenje moe dati tone mjere takvog ponaanja, znaajan dio istraivanja ukazuje na to da se ponaanje moe promijeniti samom injenicom da osoba promatra samu sebe. Reaktivnost ponaanja fenomen je koji se odnosi na njegovu promjenu zbog promatranja. Intervjui i mjere samoprocjene: Bihevioralni kliniari se pri utvrivanju potreba svojih klijenata jo uvijek prilino oslanjaju na intervju. Pri tome se trude stvoriti atmosferu povjerenja i brinosti u kojoj e vjetim ispitivanjem i paljivim opaanjem klijentovih emocionalnih reakcija odrediti SORC faktore u situacijama u kojima se pojavljuje problematino ponaanje. Neki bihevioralno orijentirani kliniari provode inicijalni intervju s ciljem pisanja uvodnog izvjetaja koji je usmjeren na specifine situacije, panju pridaje pojedinim detaljima u miljenju, emocijama i ponaanju te se interesira za to kako je procjena povezana sa moguim nainima intervencije. Bihevioralni terapeuti takoer se koriste inventarima temeljenim na samoiskazima. Specijalizirani pristupi kognitivnoj procjeni: Vjerojatno su najire koritene metode kognitivne procjene upitnici temeljeni na samoiskazu kojima se zahvaa irok niz varijabli, kao to je strah od negativne evaluacije, sklonost iracionalnom miljenju i negativno zakljuivanje o ivotnim iskustvima. Meutim, odgovori klijenta na pitanja ispitivaa ili na pitanja u inventarima o mislima koje su imali u nekim prolim situacijama mogu se znaajno razlikovati od odgovora koje bi dali da su o tome imali prilike govoriti kad su se nalazili u tim situacijama. Metoda koja omoguuje utvrivanje neposrednih misli je Metoda artikuliranih misli u simuliranim situacijama (ATTS). Razliiti postupci mogu biti vie ili manje korisni u razliitim okolnostima. Na primjer, tehnike otvorenog tipa, kao ATTS mogu imati prednost kad istraivai relativno malo znaju i ele dobiti opi pojam o podruju kognitivnog, dok tehnike ueg usmjerenja, kao to su upitnici mogu biti bolje kad je puno ve postojeeg znanja o odreenim kognitivnim procesima. Kognitivni

40

 Stjepan tajduhar

psiholozi esto koriste koncept sheme, koja odgovara temeljnoj pretpostavci koju ljudi imaju o sebi i svom svijetu, a koja utjee na nain na koji opaaju, poimaju osjeaju i djeluju. Pouzdanost i valjanost bihevioralnih i kognitivnih naina procjene Pouzdanost se kod ovih tehnika utvruje na temelju slaganja meu procjenjivaima ponaanja. to se tie valjanosti, u ovom kontekstu vana je konstruktna valjanost. MJERENJE ANKSIOZNOSTI: ZAHVAANJE TEKO DOSTUPNOG KONSTRUKTA U mjerenju anksioznosti koriste se tri naina procjene: 1. upitnici temeljeni na samoprocjeni 2. opaanje vanjskog ponaanja 3. fizioloka mjerenja Dopustimo li ljudima da o svojim emocijama govore u vlastitim terminima, kao to je sluaj u klinikim intervjuima, dobit emo korisne informacije o osobi koju intervjuiramo. Meutim, koritenje iskljuivo te strategije oteava usporedbu iskustava raznih ljudi i to je ak i vanije kvantificiranje onoga to oni govore. Stoga su istraivai razvili razliite upitnike temeljene na samoprocjeni koji pokuavaju impresije pojedinaca usmjeriti na standardizirane termine. Drugi nain procjene anksioznosti je opaanje vanjskog ponaanja, naroito onih reakcija i pokreta za koje se vjeruje da odraavaju unutarnje emocionalno stanje (drhtanje, znojenje, grizenje noktiju, izbjegavanje situacije). Fizioloka mjerenja aktivnosti autonomnog ivanog sustava i rad pojedinih lijezda s unutranjim izluivanjem takoer ukazuju na razinu anksioznosti. Meutim, problem je u tome to se fizioloki indikatori anksioznosti pojavljuju i pri drugim emocionalnim stanjima, a osim toga mnoge mjere anksioznosti ne koreliraju dobro jedna s drugom. Neki autori smatra da je anksioznost hipotetiki konstrukt, prikladna fikcija ili zamiljeno stanje koje posreduje izmeu prijetee situacije i opaenog ponaanja organizma. Oni takoer pretpostavljaju da je konstrukt viedimenzionalan i da se svaka pojedina dimenzija ne mora nuno pojaviti u odreenoj stresnoj situaciji ili uvijek izraziti u istom stupnju. Kao znanstveni konstrukt anksioznost se mora povezivati s onim to se moe opaati, uvjetima koji je izazivaju i uincima koje ima njezina pojava. KULTURALNE RAZLIITOSTI I KLINIKA PROCJENA Kulturalni i rasni faktori igraju vanu ulogu u klinikoj procjeni. Klijenti iz manjinskih skupina mogu razliito od bijelaca reagirati na tehnike procjene temeljene na istraivanjima bijele populacije. Kliniari mogu biti pristrani u procjenjivanju pacijenata pripadnika manjina, to moe dovesti do ublaavanja ili prenaglaavanja pacijentove psihopatologije. Ova su pitanja vana i zbog znanstvenih i zbog etikih razloga. KONZISTENTNOST I VARIJABILITET PONAANJA Stabilnost ljudskog ponaanja u razliitim situacijama u velikoj je mjeri prijeporna. To je pitanje godinama predmet i teorijskog i praktinog interesa psihologa. Danas je, s razvojem bihevioralnih modela psihopatologije i tretmana, dobilo posebnu vanost. Odgovori su daleko od konanih, no ini se mudrim zakljuiti da je ponaanje u razliitim situacijama vjerojatno raznolikije nego to su to neko mislili tradicionalni teoretiari linosti, no i stabilnije nego to vjeruju mnogi koji prihvaaju paradigmu uenja.

41

 Stjepan tajduhar

08. istraivake metode u prouavanju abnormalnog ponaanja

Znanost je traganje za sistematiziranim znanjem putem opaanja. To je metoda sustavnog prikupljanja i vrednovanja podataka, a cilj je razvoj opih teorija koje objanjavaju podatke. Mogunost provjere i mogunost krivotvorenja Znanstveni pristup prvenstveno zahtjeva da se tvrdnje i ideje izraze na jasan i toan nain, kako bi se mogle podvrgnuti sustavnim ispitivanjima i provjerama. To je bit mogunosti krivotvorenja. Stav znanstvenika mora biti sumnjiav. Pouzdanost Pouzdanost se odnosi na to da se sve to se opaa mora pojaviti pod propisanim okolnostima, ne jednom ve ponovljeno. Neki se dogaaj mora moi ponovo proizvesti pod navedenim uvjetima, bilo gdje i bilo kada. Uloga Uloga teorije Teorija je skup tvrdnji kojima se namjerava objasniti neka vrsta pojava. Prvenstveni cilj znanosti je promicati teorije koje objanjavaju podatke, esto predlaganjem uzrono posljedinih odnosa. Rezultati empirijskih istraivanja doputaju da se vrednuje primjerenost teorija. Teorija omoguuje stvaranje hipoteza koje se provjeravaju istraivanjem. Same teorije postoje unutar paradigmi. Teorije su konstrukcije znanstvenika, a imaju nekoliko prednosti: 1. teoretski pojmovi esto premouju vremensko prostorne odnose 2. teoretski pojmovi mogu se takoer koristiti za saimanje ve postojeih odnosa Kriteriji koji se primjenjuju u procjeni ispravnosti teoretskog pojma: a) operacionalizam svaki pojam kao svoje znaenje preuzima jednu opaljivu i mjerljivu operaciju (problem: dubi se openitost pojma) b) fleksibilniji pristup teoretski pojam se odreuje pomou sklopa operacija ili uinaka Metode Studija sluaja Studija sluaja je sakupljanje povijesnih i biografskih informacija o jednom pojedincu, esto ukljuujui iskustvo u terapiji. Sveobuhvatna studija sluaja pokrila bi obiteljsku povijest i podrijetlo, medicinsku povijest, obrazovno podrijetlo, radnu povijest, branu povijest te pojedinosti koje se odnose na razvoj, prilagodbu, linost, ivotni tijek i sadanju situaciju. Studijama sluaja mogu nedostajati stupanj kontrole i objektivnost istraivanja koje koriste druge metode, ali ove deskriptivne povijesti sluaja odigrale su vanu ulogu u prouavanju abnormalnog ponaanja. Studije sluaja koriste se na slijedei nain: 1. da osigura detaljan opis rijetke ili neobine pojave i vanih novih metoda ili postupaka intervjuiranja, dijagnoze ili tretmana 2. da se opovrgnu navodno openiti aspekti odreenih teoretskih tvrdnji 3. da se stvore hipoteze koje se mogu provjeriti kontroliranim istraivanjima Studija sluaja je idealna metoda ispitivanja u idiografskom, ali ne i u nomotetikom pristupu. Epidemioloko istraivanje Epidemiologija je istraivanje uestalosti i rasprostranjenosti poremeaja u populaciji. prevalencija (zastupljenost) dio populacija koji ima ispitivani poremeaj u odreenoj toki ili razdoblju vremena

42

 Stjepan tajduhar

incidencija (pojavljivanje) broj novih sluajeva poremeaja koji se pojave u nekom razdoblju, obino u godini dana rizini imbenik uvjet ili varijabla koja, ako je prisutna, poveava vjerojatnost razvoja ispitivanog poremeaja stopa zastupljenost tijekom ivota udio uzroka koji je imao poremeaj bilo kada do vremena intervjua Epidemioloko istraivanje moe doprinijeti i razumijevanju uzroka bolesti. Korelacijska metoda Korelacijska metoda utvruje da li postoji odnos izmeu dvije ili vie varijabli. Mjerenje korelacije provodi se u nekoliko koraka: 1. prikupljanje parova opaanja varijabli koje se ispituju 2. raunanje koeficijenta korelacije (r, od +1 do 1) 3. odreivanje statistike znaajnosti Korelacijska metoda se iroko upotrebljava u podruju psihologije abnormalnog ponaanja kada god usporeujemo ljude s jednom dijagnozom s ljudima s drugom dijagnozom. Klasifikacijske varijable su varijable koje se prirodno pojavljuju i ispitiva ne manipulira njima (dob, spol). Korelacijska metoda ima znaajan nedostatak: ne doputa da utvrdimo uzrono posljedine odnose zbog nekoliko razloga: a) problem usmjerenosti rjeava se longitudinalnim istraivanjima (metoda visokog rizika u istraivanje se odabiru samo oni pojedinci koji imaju rizik vei od prosjenog da razviju poremeaj) b) problem tree varijable c) problem interpretacije Eksperiment Eksperiment omoguuje utvrivanje uzrono posljedinih odnosa. Ukljuuje manipulaciju nezavisnom varijablom, mjerenje zavisne varijable i sluajni raspored ispitanika. Istraiva zapoinje s eksperimentalnom hipotezom, odabire nezavisnu varijablu, mjeri zavisnu varijablu i procjenjuje eksperimentalni uinak. Vano obiljeje bilo kojeg eksperimentalnog nacrta je ukljuivanje barem jedne kontrolne grupe. Takoer, vano je ukloniti ometajue varijable, koje imaju utjecaja na unutarnju valjanost, odnosno pitanje moe li se uinak s punim povjerenjem pripisati manipulaciji nezavisnom varijablom. Poveanju unutarnje valjanosti doprinosi i sluajni raspored ispitanika. Mogue je da oekivanja eksperimentatora o rezultatima istraivanja mogu proizvesti rezultate povoljne za poetnu hipotezu pa govorimo o Rosenthalovom efektu. Kako bi se izbjegle takve pristranosti koristi se dvostruko slijepi postupak. Vanjska valjanost odnosi se na opseg do kojeg se rezultati bilo kojeg istraivanja mogu poopiti ire od samog eksperimenta. Eksperiment se najee koristi u utvrivanju uinkovitosti tretmana psihikih poremeaja. esto se koristi analogni eksperiment u kojem ispitivai nastoje ispitati neku analognu pojavu u laboratoriju ili rezultate dobivene na ivotinjama uopiti na ljude. U eksperimentalnim nacrtima s jednim ispitanikom samo jedan ispitanik se ispituje i doivljava manipuliranje varijablom (nacrt obrata ili ABAB nacrt). Eksperimentalne i korelacijske metode mogu se kombinirati u mjeovitom nacrtu. ANKSIOZNI POREMEAJI Anksioznost je neugodno uvstvo straha i strepnje. Anksiozni poremeaji dugo su vremena smatrani oblicima neuroza odnosno velike skupne nepsihotinih poremeaja karakteriziranih pojavom neuroza, nerealne anksioznosti i drugih pridruenih problema. Anksiozni poremeaji dijagnosticiraju se kad su jasno nazoni subjektivno doivljeni osjeaji anksioznosti, a dijele se u est kategorija: fobije, panini poremeaj, generalizirani anksiozni poremeaj, opsesivno - kompulzivni poremeaj, PTSP i akutni stresni poremeaj. esto osoba s jednim oblikom anksioznog poremeaja udovoljava i dijagnostikim kriterijima za drugi takav poremeaj te tada govorimo o komorbiditetu.

43

 Stjepan tajduhar

FOBIJE Fobija je izbjegavanje koje prekida normalni tijek ivota, posredovano je strahom, nerazmjerno stvarnoj opasnosti od nekog objekta ili situacije, a i sama fobina osoba uoava da je neutemeljeno: o klaustrofobija (strah od zatvorenih prostora) o agorafobija (strah od javnih mjesta) o akrofobija (strah od visine) o ergaziofobija (strah od pisanja) o pnigofobija (strah od guenja) o tafefobija (strah da e se biti iv sahranjen) o anglofobija (strah od Engleske) uestalost fobija je 5,9 fobija na 100 ljudi, vea je kod ena (8,0) nego kod mukaraca (3,4). Psihoanalitiari se usmjeravaju na sadraj fobija, a bihevioristi na njihovu funkciju. Specifine fobije su neutemeljeni strahovi uzrokovani nazonou ili predmnijevanjem nazonosti specifinog objekta ili situacije. Svega 3% osoba s fobijama trpi od specifinih fobija. Veina takvih fobija javlja se kod ena, a vrlo esto zapone u ranom djetinjstvu. Najranije se javljaju fobije vezane uz ivotinje (7g.), zatim one vezane uz krv (9g.), zube i zubalo (12g.) te klaustrofobije (20g.). Agorafobija je skup strahova u svezi s javnim mjestima i s pomilju da na takvom mjestu nakon iznenadnog onesposobljenja ne bismo bili u stanju pobjei ili potraiti pomo. Agorafobija ini 60% svih fobija otkrivenih klinikim pregledima. ea je kod ena, a zapoinje u adolescenciji ili ranoj odrasloj dobi. Poremeaj eto zapoinje rekurentnim napadima panike, a drugi simptomi ukljuuju napetost, vrtoglavicu, blae oblike kompulzivnog provjeravanja, prevakavanje ideja (ruminatio), strah od gubljenja razuma i depresiju. est je i strah od visine ili zatvorenih prostora. Drutvo povjerljivog prijatelja olakava izlazak iz kue. Socijalna Socijalna fobija (socijalni anksiozni poremeaj) je ustrajni, iracionalni strah openito povezan sa nazonou drugih ljudi, a moe prerasti u iznimno teko i onesposobljavajue stanje. Prevalencija s obzirom na cijelo ivotno razdoblje je 2%, a javlja se podjednako kod oba spola. Ima visok komorbiditet s drugim poremeajima i esto je zdruena s generaliziranim anksioznim poremeajem, specifinim fobijama, paninim , izbjegavajuim ili kompulzivnim poremeajem. Pojavljuje se tijekom adolescencije. FOBIJA ETIOLOGIJA FOBIJA a.) Psihoanalitike teorije Freud je smatrao sa su fobije oblici obrane od anksioznosti izazvane potiskivanjem id impulsa. Ta se anksioznost premjeta s nekog zastraujueg impulsa ida na objekt ili situaciju koja je na neki simbolian nain povezana s tim impulsom. Ti objekti ili situacije tada postaju fobini podraaji, a izbjegavajui ih osoba uspijeva izbjei suoavanje s potisnutim konfliktima. Arieti smatra da se potiskuje neki interpersonalni problem iz djetinjstva, a ne id impuls. Djeca nakon razdoblja nevinosti u kojem vjeruju da e ih odrasli iz okoline tititi od opasnosti razvijaju strah i nepovjerenje prema ljudima. Zatim podsvjesno preoblikuju svoj strah od drugih u strah od neosobnih objekata ili situacija. Fobija izbija na povrinu kada doe do stresa. b.) Bihevioristike teorije Fobije se razvijaju iz dva povezana sustava uenja: model uvjetovanja 1. klasinim uvjetovanjem se osoba ui bojati UP ako je on izbjegavanja uparen sa bolnim ili zastraujuim BP 2. osoba naui ublaiti uvjetovani strah izbjegavajui UP ili bjeei od njega Da bi se fobija razvila strah mora postati generaliziran te se osoba mora poeti bojati cijele klase podraaja uparenih sa BP. Retrospektivna izvjea pacijenata pobijaju ovu teoriju (ljudi koji se

44

 Stjepan tajduhar

modeliranje

operantno uvjetovanje

boje automobila nisu u svim sluajevima imali nesreu koja je do toga dovela). Stjecanje fobinih reakcija promatranjem drugih obino se naziva posredno uvjetovanje. Posredno uenje moe se postii i pomou verbalnih uputa. Neke fobije se mogu razviti zbog nagraivanja iz okoline.

c.) Kognitivne teorije Znatan dio istraivanja ukazuje da emocije mogu utjecati na spoznaju i obrnuto. Primjerice, fobine osobe naizgled su podeene na podraaje koji izazivaju njihove strahove. Socijalno anksiozne osobe vie se brinu o vrednovanju od osoba koje nisu socijalno anksiozne. Kod njih su uestalije negative misli i tjeskobna zaokupljenost samim sobom. Uzrok socijalne anksioznosti moe biti i neprimjereno ponaanje ili nedostatak socijalnih vjetina. Neke osobe koje su socijalno anksiozne izbjegavaju socijalne situacije, dok se druge uputaju u protufobijsko ponaanje, tjerajui same sebe u takve situacije usprkos svojoj tekoj anksioznosti. d.) Bioloki imbenici Jedan od naina na koji ljudi mogu diferencijalno reagirati na odreene situacije u okolini sastoji se u lakoi pobuivanja njihova autonomnog ivanog sustava. U fobijama znaajnu ulogu moe imati autonomna labilnost, odnosno lakoa pobuivanja autonomnog ivanog sustava. Ima nekih razloga i za vjerovanje da genetski imbenici mogu biti ukljueni u etiologiju fobija, ali jo nema jasnih dokaza o tome u kojoj mjeri su ti imbenici doista znaajni. TERAPIJE FOBIJA Psihoanalitiki pristupi Psihoanalitike terapije fobija pokuavaju razotkriti potisnute konflikte za koje pretpostavljaju da su temelj ekstremnog straha i izbjegavanja karakteristinih za te poremeaje. Kako se samu fobiju smatra simptomom prikrivenog konflikta, njoj se ne pristupa izravno. Izravni pokuaji ublaavanja fobinog izbjegavanja su kontraindicirani, jer se pretpostavlja da fobija titi osobu od potisnutih konflikata s kojima se odve bolno suoiti. Dananji ego analitiari manje su sumjereni na povijesni uvid, ve bolesnika potiu da se suoi s fobijom. Prepoznaju vanost sustavne desenzibilizacije i izlaganja onome ega se bolesnik boji. Bihevioralni pristupi iroko rasprostranjen oblik bihevioralne terapije fobija je sustavna senzibilizacija. Neki pristupi usmjeravaju se na manjak socijalnih vjetina kod osoba sa socijalnim fobijama, koje se rjeavaju razliitim oblicima igranja uloga. Modeliranje je jo jedna tehnika kojom se straljivi klijenti mogu izloiti bilo filmskim bilo izravnim prikazima drugih ljudi koji bez straha postupaju s fobinim objektom. Preplavljivanje je terapijska tehnika u kojoj se klijent punim intenzitetom izlae izvoru fobije. Bihevioralni terapeuti, koji prednost daju operantnim tehnikama, zanemaruju strah na kojem se prema pretpostavci fobija temelji, a umjesto toga pozornost usmjeravaju na neprikriveno izbjegavanje objekta fobije te na pribliavajue oblike ponaanja koji to izbjegavanje trebaju nadomjestiti. Oni pristupanje situaciji straha razmatraju kao bilo koji drugi oblik operantnog ponaanja i uobliuju ga sukladno naelu sukcesivne aproksimacije. Kognitivni pristupi Kod kognitivnih pristupa bolesnika se poduava da u sumnju dovede iracionalno vjerovanje kad god se suoi s fobinim objektom ili situacijom. Bioloki pristupi Lijekovi koji smanjuju anksioznost su sedativi, trankvilizatori ili anksiolitici. Danas se koriste dvije skupine lijekova: propanedioli i benzodiazepini. Problem je to izazivaju ovisnost i dovode do apstinencijkog sindroma.

45

 Stjepan tajduhar

PANINI POREMEAJ Panini poremeaj oituje se iznenadnim i esto neobjanjivim napadajem skupa simptoma oteano disanje, lupanje srca, bol u grudima, osjeaj oteanog disanja i guenja, munina, vrtoglavica, znojenje i drhtanje, snana nelagoda, krajnji strah i osjeaj prijetee zle sudbine. Pacijenta esto obuzimaju depersonalizacija i derealizacija, osjeaj izbivanja iz vlastitog tijela i nestvarnosti okolnog svijeta, strah od gubitka kontrole ili razuma te strah od umiranja. Panini napadi su uestali, obino jednom tjedno ili ee. Obino traju nekoliko minuta, rijetko nekoliko sati. Katkad su vezani uz specifine situacije. Kad su povezani s poticajima iz okoline nazivamo ih navoenim. Meutim, napadi se mogu javiti i u naizgled benignim situacijama, tijekom oputanja, spavanja i neoekivanih situacija te tada govorimo o nenavoenim napadima. Ponavljani i spontani napadi te zabrinutost zbog buduih napada potrebni su za dijiagnozu. Uestalost paninog poremeaja je oko 0.7% kod mukaraca i neto vie od 1% kod ena. Tipino zapoinje u ranoj odrasloj dobi, a poetak je povezan sa stresnim ivotnim iskustvima. Panini poremeaj se dijagnosticira sa ili bez agorafobije. Vie od 80% bolesnika s dijagnozom nekog od preostalih anksioznih poremeaja takoer doivi panine napade. Panini poremeaj pokazuje komorbiditet sa velikom depresijom, generaliziranim anksioznim poremeajem, alkoholizmom, poremeajima linosti i samoubojstvom. ETIOLOGIJA PANINOG POREMEAJA Panini poremeaj ima obiteljsku anamnezu i viu konkordantnost kod jednojajanih nego kod dvojajanih blizanaca. Nalazi upuuju na fizioloku uzrok, koji se temelji na sindromu prolapsa mitralnog zaliska (PMZ). Prema drugim nalazima panini napadi povezani su sa hiperventilacijom. Glavna psiholoka teorija paninog poremeaja je hipoteza o strahu od straha prema kojoj se bolesnici boje svog straha i razvijaju paniku. Pored toga, ovi bolesnici snano se boje gubitka samokontrole ako dobiju napad na javnom mjestu. TERAPIJE PANINOG POREMEAJA Meu biolokim oblicima terapije koriste se antidepresivi i anksiolitici. Kao psiholoka terapija koristi se uvjebavanje oputanja, kognitivno bihevioralne intervencije i uvjebavanje oblika ponaanja koji mogu izazvati osjeaje povezane sa panikom i noenje s njima. GENERALIZIRANI ANKSIOZNI POREMEAJ Generalizirani Generalizirani anksiozni poremeaj obiljeen je trajnom anksioznou, odnosno kroninom zabrinutou zbog svakojakih stvari istrgnutoj osobnoj kontroli. Javljaju se tjelesne promjene: znojenje, crvenjenje, lupanje srca, eluana nervoza, proljev, esto mokrenje, zimica, hladni i ljepljivi znojni dlanovi, suha usta, knedla u grlu, kratkoa daha, produbljeno disanje, ubrzano bilo, napetost i bolovi osobito u miiima vrata i ramena, trzanje vjea i drugih dijelova tijela, drhtanje, lagano umaranje, nesposobnost oputanja. Osoba se lako preplai, nemirna je i neprekidno se mekolji i esto uzdie. Osoba je openito zabrinuta, esto zamilja prijeteu katastrofu, kao to je gubitak samokontrole, pojeva sranog infarkta ili umiranje. esti su nestrpljivost, razdraljivost, provale srdbe, nesanica i distraktibilnost. Ovaj poremeaj javlja se u oko 4% populacije. Zapoinje sredinom drugog desetljea ivota, iako mnoge osobe imaju problema i prije toga. U pojavi poremeaja ulogu imaju i stresni ivotni dogaaji. ei je kod ena nego kod mukaraca. Pokazuje komorbiditet sa socijalnom fobijom i opsesivno kompulzivnim poremeajem. ETIOLOGIJA GENERALIZIRANOG ANKSIOZNOG POREMEAJA Psihoanalitiko tumaenje Psihoanalitika teorija smatra da je izvor podsvjesni konflikt izmeu ega i id impulsa spolne i agresivne naravi. Izvor anksioznosti je podsvjestan te osoba osjea zabrinutost i stres ne znajui zbog ega je tako.

46

 Stjepan tajduhar

Bihevioristiko tumaenje Bihevioralni model generalizirane anksioznosti jednak je bihevioralnom tumaenju fobija. Smatra se da je anksioznost izazvana klasinim kondicioniranjem na podraaj iz okoline, iako je raspon uvjetovanih podraaja znatno iri. Kognitivno bihevioralno tumaenje Prema teoriji uenja ljudi su suoeni s bolnim podraajima nad kojima nemaju kontrole pa to izaziva anksioznost. Prema kognitivnoj teoriji naglasak je na percepciji izostanka kontrole kao kljunom obiljeju svih gledita o anksioznosti. Stoga se kognitivno bihevioralni model generalizirane anksioznosti usmjerava na kontrolu i na bespomonost. Osim osjeaja da ne mogu kontrolirati stresore s kojima se suoavaju, brojni drugi kognitivni procesi mogu se uoiti u bolesnika sa generalizirani anksioznim poremeajem. Sadraj kognicije takvih bolesnika ukljuuje teme opasnosti. Benigni dogaaji pogreno se tumae kao prijetei, a kognicije se usredotouju na anticipirane budue katastrofe. Genetske studije Za sada nema jednoznanih podataka o tome postoji li vee slaganje izmeu jednojajanih i dvojajanih blizanaca kod ovog poremeaja. Neurobiologija anksioznosti i panike Mnogi smatraju da je panina anksioznost povezana sa sustavom noradrenalinskih neuorona, posebice onih smjetenih u nucleus locus coerulei. Panini napad moda je izraz prekomjerne aktivacije noradrenergikog sustava. U mozgu je otkriven receptor za benzodiazepine, smjeten u GABA a receptorima. Vjeruje se da tijekom neuralne ekscitacije izazvane anksioznou benzodiazepini ublaavaju anksioznost tako to pospjeuju sinaptiku egzocitozu GABA. GENERALIZIRANOG TERAPIJE GENERALIZIRANOG ANKSIOZNOG POREMEAJA Psihoanalitiari se usmjeravaju na suoavanje sa izvorom konflikata. Bihevioralni terapeuti koriste sustavnu desenzibilizaciju ili intenzivno uvjebavanje metoda oputanja. Ako se ini da je osjeaj bespomonosti podloga pervazivne anksioznosti terapeut e klijentu pomoi da stekne bilo koju vjetinu koja mu omoguuje da zadobije osjeaj kompetentnosti verbalnim pouavanjem, modeliranjem ili operantnim oblikovanjem. Takoer, koriste se i anksiolitici. OPSESIVNO KOMPULZIVNI POREMEAJ Anksiozni poremeaj u kojem je um trajno preplavljen mislima koje nije mogue kontrolirati ili je osoba prisiljena neprekidno ponavljati odreene postupke. OKP pogaa 1-3% populacije, obino zapoinje u ranoj odrasloj dobi, esto nakon stresnih dogaaja kao to su trudnoa, poroaj, obiteljski sukobi ili problemi na radnom mjestu. Rani poetak ei je u mukaraca i povezan je sa kompulzijama provjeravanja. Kod ena se javlja kasnije i povezan je sa kompulzijama ienja. OKP je esto povezan sa depresijom, kao i sa anksioznim poremeajima (panini poremeaj i fobije, tj. poremeajima linosti). Zanimljivo je spomenuti da se ak kod 35-50% pacijenata oboljelih od Tourettovog poremeaja istovremeno javlja i OKP. No opsesivno miljenje koje karakterizira OKP se mora razlikovati od ruminiranja koje je tipino kod depresije (jer je kod depresije kongruentno raspoloenju) i od zabrinutosti koje je glavna karakteristika generaliziranog anksioznog poremeaja (ljudi su realno zabrinuti zbog aktualnih ivotnih dogaanja). Kod OKP-a opsesije su otporne na promjenu. Takoer su nerealistine. Opsesije Opsesije su intruzivne i ponavljajue misli koje su nepoeljne i nekontrolirano se javljaju. Pogoene osobe ih smatraju iracionalnima. Te misli su toliko snane i este da ometaju normalno funkcioniranje osobe. Mogu poprimiti oblik dvojbi, beskonanog odvagivanja mogunosti i

47

 Stjepan tajduhar

neodlunosti, a bolesnik nije u stanju donijeti zakljuak, ali niti prestati razmiljati o odreenom problemu. Ovakve misli navode ispitanika da misli da time poveava vjerojatnost da se to i dogodi. Iako veina prirodno pojavljujuih opsesija proizlazi internalno, takoer mogu biti izazvane brzo i eksternalnom stimulacijom, kao npr. pogled na otre predmete. Razlikujemo vie vrsta opsesija: 1. opsesivne dvojbe: ustrajne misli o tome da izvreni posao nije dobro obavljen, a takva vrsta opsesije javlja se u 75% ispitanika sa OKP. 2. opsesivne misli: beskonaan lanac misli usmjeren na budue dogaaje i javlja se u 34% ispitanika 3. opsesini impulsi: snaan poriv za izvoenjem odreenih postupaka i javlja se u 17% ispitanika 4. opsesivni strahovi: tjeskobna briga da e se izgubiti kontrola i uiniti neto socijalno nepoeljno. Javlja se kod 26% ispitanika 5. opsesivne predodbe: trajne predodbe nekog nedavno vienog ili zamiljenog dogaaja. Javlja se kod 7% ispitanika Rachman i Hodgson (1980, prema Davison i Neal, 1999) nalaze da se veina ispitanika sa OKP-om ale na primarnu opsesivnu sporost koja se odnosi na to da nisu u stanju ispuniti druge dnevne obaveze jer im opsesivni postupci oduzimaju najvei dio dana. Frekvencija opsesija se znaajno poveava poveanjem anksioznosti, iako anksioznost nije direktno povezana sa sadrajem opsesija. Sulkowski (1985, prema) stres i javljanje opsesija raste s pretjeranom interpretacijom ili totalno krivom interpretacijom o znaajnosti relevantnih misli. Ako ih osoba interpretira kao vane, doivjet e poveanu anksioznost i druge emocije. Ovo emocionalno ometanje interferira sa sposobnou suoavanja s takvim mislima. Kompulzije Ponavljano ponaanje pri emu se osoba osjea prisiljeno na izvoenje odreenog ponaana da bi ublailo stres ili sprijeilo pojavu neke nesree. Aktivnost nije realistino povezana sa svojom prividnom namjerom. esto se osoba koja neprekidno ponavlja neki postupak boji loih posljedica prekidanja tog postupka. Kompulzije se ponekad odnose na sloene ceremonije koje mogu trajati satima, npr. izbjegava se neki objekt, ponavljaju se magijske zatitne mjere kao to je brojanje, izgovaranje brojeva, dodirivanje amajlije, provjeravanje. Tipine kompulzije ukljuuju ekscesivno pranje i ienje, provjeravanje, traenje osiguranja i umirenja, skupljanje predmeta i inzistiranje na tome da stvari budu u odreenom redoslijedu ili obliku. Dva su glavna oblika kompulzija (prema Rachman i Hodgson, 1980): 1.kompulzije provjeravanja (61% ispitanika) su forme preventivnog ponaanja. Povezane su sa nesigurnou i neodlunou, due treba da se izvre, polako se pojavljuju, uzrokuju unutarnji otpor, i praene su osjeajima ljutnje ili tenzije. 2.kompulzije ienja su karakterizirane visokom razinom anksioznosti i imaju slinosti sa fobijama. Imaju dodatak pasivnog izbjegavanja koraci za izbjegavanje kontakta sa podraajem ili situacijom koji izazivaju potrebu za ienjem. White i Cole, (1990, prema Davison i Neal, 1999) predlau drugu podjelu kompulzija na: Kompulzije provjeravanja i kompulzije kontrole (6% ispitanika). Osobe mogu govoriti o neodoljivom porivu za kockanjem, jedenjem i pijenjem, no takvo se ponaanje kliniki ne smatra kompulzijom zbog toga to je esto povezano sa ugodom i zadovoljstvom. Osoba na pravu kompulziju esto gleda kao na neto strano vlastitoj linosti. Stern i Cobb (1978, prema Davison i Neal, 1999) su utvrdili da 78% kompulzivnih ispitanika svoje rituale smatraju vrlo smijenim i apsurdnim. Postoje mentalne (npr. tiho ponavljanje molitve ili brojanje) i bihevioralne kompulzije (rituali) (npr. ponavljano provjeravanje da li je penica ugaena). Veina pacijenata sa OKP-om ima i opsesije i kompulzije. No neki imaju samo opsesije. esto granica koja odvaja opsesije od kompulzija nije otra. Neke opsesivne misli ne mue bolesnika, niti izazivaju anksioznost, nego imaju funkciju kompulzivnih oblika ponaanja, kao kad osoba kompulzivno broji u sebi i na taj nain nastoji obuzdati svoju anksioznost. To se moe oznaiti kao kognitivna kompulzija.

48

 Stjepan tajduhar

Posljedica OKP je negativan uinak na bolesnikove odnose s drugim ljudima, a posebno s lanovima obitelji. Njihovi postupci izazivaju zabrinutost, pa ak odbojnost kod lanova obitelji i kada postanu svjesni svojih antagonistikih osjeaja imaju osjeaj krivnje jer ipak znaju da se bolesnik ne moe oduprijeti svojim besmislenim porivima. Takav uinak na druge potie u opsesivno-kompulzivnih osoba osjeaj depresije i generaliziranu anksioznost. (Brana terapija) Najbolji odgovor na pitanje zato se odrava OPK je taj da kompulzivno ponaanje reducira anksioznost. Teorija proizlazi iz moderne bihevioralne teorije i terapije. Dvofazna teorija straha i izbjegavanja (Mowrer, 1939, 1960, prema): uspjeno izbjegavajue ponaanje paradoksalno odrava strah. Pacijenti obino kau da izvravaju kompulzivne radnje da bi olakali i smanjili anksioznost i tenziju. No ova informacija nije konana, jer mali broj pacijenata negira da je izvrenje kompulzivne radnje praeno osjeajem olakanja. Povezanost OPK-a s anksioznou i strahom proizlazi i iz injenice da je psiho-fizioloki odgovor mnogih pacijenata na prezentaciju fobinog i opsesivnog podraaja slian. U oba sluaja podraaj producira poveanje autonomnog odgovora i povezane su sa izbjegavajuim ponaanjem. Ove reakciju nestaju nakon uspjenog tretmana. Dijagnostiki kriteriji za F42.8 opsesivno kompulzivni poremeaj A. Ili opsesija ili kompulzija Opsesija kao to je definirano pod (1), (2), (3) i (4) (1) Povratne ili perzistentne misli, poticaji ili predodba koji se tijeko smetnji doivljavaju kao neugodne i neprikladne i koje izazivaju znaajnu anksioznost i smetnje. (2) Misli, poticaji ili predodbe koji ne predstavljaju uobiajenu brigu oko svakodnevnih ivotnih problema. (3) Osoba nastoji zanemariti, potisnuti misli, poticaje predodbe ili ih neutralizira drugim mislima i radnjama. (4) Osoba prepoznaje da su opsesivne misli, poticaji ili predodbe vlastiti (a ne nametnuti kao kod nametanja misli). Kompulzije kao to su definirane pod (1) i (2) (1) Ponavljajue ponaanje (npr. pranje ruku, pospremanje, provjeravanje) ili mentalne aktivnosti (npr. moljenje, brojanje, tiho ponavljanje rijei) koje se osoba osjea prisiljenom obavljati kao odgovor na opsesiju ili nastojei rigidno zadovoljiti pravila. (2) Ponaanje ili psihike aktivnosti usmjerene prevenciji ili smanjenju neugode ili spreavanju opasne situacije ili dogaaja; meutim spomenuto ponaanje nije realno povezano s dogaajima koje se neutralizira ili je oigledno pretjerano. B. Tijekom poremeaja osoba spoznaje da su opsesije ili kompulzije pretjerane ili nerazumne. Napomena: Napomena to se ne odnosi na djecu. C. Opsesije ili kompulzije izazivaju znaajnu neugodu, oduzimaju vrijeme (vise od jednog sata dnevno) ili znaajno ometaju uobiajenu svakodnevicu, radno funkcioniranje, socijalne aktivnosti i emocionalne veze. D. Ako je prisutan drugi poremeaj na Osi I, sadraj opsesija ili kompulzija nije ogranien na njih (npr. zaokupljenost hranom kod Poremeaja hranjenjem, upanje dlaka kod Trihotilomanije, zaokupljenost izgledom kod Poremeaja sheme vlastitog tijela, zaokupljenost drogom kod Poremeaja vezanih uz psihoaktivne tvari, zaokupljenost boleu kod Hipohondrije, zaokuljenost seksualnim fantazijama kod Parafilije, osjeaj krivnje kod Velikog depresivnog poremeaja). E. Poremeaj ne nastaje kao posljedica neposrednog fiziolokog uinka psihoaktivne tvari (npr. zlouporabe droga, uzimanja lijekova) ili ope zdravstvenog stanja.

49

 Stjepan tajduhar

Odrediti da li: sa slabim uvidom ako za vrijeme aktualne epizode vei dio vremena osoba ne prepoznaje opsesije slabim uvidom: i kompulzije kao pretjerane ili nerazumne. OKPETIOLOGIJA OKP-a Psihoanalitika teorija Opsesije i kompulzije su posljedica instinktivnih poriva (spolnih i agresivnih) to su izmakle kontroli zbog prestrogog odgoja tijekom stjecanja kontrole nad izvrnim funkcijama. Dakle, osoba je fokusirana u analnom stadiju. Simptomi su rezultat borbe izmeu ida i obrambenih mehanizama. Alfred Adler smatra da se OKP javlja kada strogi i pretjerano dominantni roditelji spreavaju razvoj osjeaja kompetentnosti. Optereeni kompleksom manje vrijednosti ljudi mogu podsvjesno usvojiti kompulzivne rituale da bi izgradili malo carstvo u kojem oni imaju kontrolu i osjeaju se sposobnim i uinkovitim. Bihevioralna teorija Opsesije i kompulzije su naueni oblici ponaanja potkrijepljeni posljedicama njihova izvoenja. npr. kompulzivno pranje ruku smanjuje strah od zaraze, a kompulzivno provjeravanje smanjuje anksioznost o bilo kojoj buduoj nesrei za koju bolesnik misli da e se dogoditi ako on do kraja ne izvede svoj ritual. Drugi nain reduciranja stresa je izbjegavanje situacija koje mogu izazvati opsesivne misli. Prema Hodgsonu i Rachmanu (1980, prema Davison i Neal, 1999) bolesnici s kompulzijom ienja ee su u stanju ublaiti svoju anksioznost nego bolesnici sa kompulzijom provjeravanja. Opsesije pak, poveavaju anksioznost. Kognitivna teorija Opsesivno-kompulzivne osobe, kad su u situaciji s potencijalno neeljenim ili tetnim ishodom, precjenjuju vjerojatnost tetnog ishoda (Carr, 1974, prema Davison i Neal, 1999). Prema kognitivnom modelu Salkovskis i Kirk (1997, prema Leahy i Holland, 2000) razlikuju OK pacijente od neklinikih ispitanika na temelju evaluacija opsesivnih misli. OK pacijenti precjenjuju 1.vjerojatnost negativnih dogaaja, 2.vjerojatnost tetnog ishoda, 3.stupanj njihove odgovornosti za taj dogaaj. 4.posljedice koje se odnose na to da e ih drugi ljudi smatrati odgovornima. Uslijed takvog razmiljanja dolazi do izbjegavanja izvora prijetnje, kao i automatskih misli koje potiu javljanje anksioznosti i opsesivnih ponaanja, a time se poveava vjerojatnost OKP-a. Ispitanici s visokim rezultatom na testu kompulzivnog provjeravanja se slabije prisjeaju vlastitih prethodnih aktivnosti (Sher i sur., 1989, prema Davison i Neal, 1999), pa se dovodi u pitanje i pamenje ovih ispitanika. OKPBioloka imbenici u OKP-u U vezu s razvojem OPK-a dovedeni su encefalitis, ozljede glave i tumori (Jenike, 1986, prema Davison i Neal, 1999). Tricikliki antidepresivi koji blokiraju ponovno unoenje serotonina, pokazali su se korisnima u terapiji OPK-a, (Pigott i sur., 1990, prema Davison i Neal, 1999). McKeon i Murray (1987, prema Davison i Neal, 1999) utvrdili su veliku uestalost anksioznih poremeaja u bliskih roaka opsesivno-kompulzivnih bolesnika. Lenane i sur. (1990, prema Davison i Neal, 1999) utvrdili su da 30% takvih roaka ima OPK. MEDIKAMENTOZA Klomipramin, tricikliki antidepresiv koji utjee na isputanje serotonina, pokazao se uspjenim kod 51-60% pacijenata (Foa i Kozak, 1997, prema Leahy i Holland, 2000). Istraivanja su pokazala da je bihevioralna terapija superiornija. Dodatak lijekova bihevioralnoj terapiji pokazao se uspjenim u kratkoronim terminima. No ipak, ovo poboljanje nestaje kad se prestane lijeenje lijekovima (Foa i Kozak, 1997, prema Leahy i Holland, 2000).

50

 Stjepan tajduhar

BIHEVIORALNO-KOGNITIVNA TERAPIJA BIHEVIORALNOPROCJENA -inicijalni intervju i evaluacija opsesija i kompulzija -testovi i druge evaluacije -uzimanje u obzir mogunosti lijeenja lijekovima SOCIJALIZACIJA TRETMANA Nakon postavljene dijagnoze pacijente treba educirati o kognitivnim i bihevioralnim modelima OKPa i razlozima za izlaganje i prevenciju reagiranja. Objanjenje e im reducirati demoralizaciju i poveati motivaciju. U edukaciji treba naglasiti: - normalno je imati neugodne, intruzivne misli - rituali i strategije koje pacijenti koriste zapravo poveavaju anksioznost - doputanje opsesivnih misli bez ritualiziranja e dovesti do smanjenja anksioznosti, frekvencije misli, i potrebe za ritualiziranjem. MOTIVIRANJE Paljivim ispitivanjem moe se pomoi pacijentu da napravi popis prednosti (npr. smanjenje anksioznosti i poboljanje odnosa s drugim ljudima) i nedostataka (ometanje obiteljskog sustava) terapije, te suoavanje sa situacijama i odlukama o kojima pacijent trenutno ne brine jer je previe zaokupljen sa OKP-om). TRENING RELAKSACIJE -jednostavne vjebe disanja -progresivne miine relaksacije Svrha ovih vjebi je poveanje pacijentova osjeaja samo-efikasnosti u suoavanju sa anksioznou. IZLAGANJE Svrha izlaganja je slabljenje povezanosti izmeu opsesivnih misli i anksioznosti. Pacijent mora doi do otkria da ako si dopusti opsesivne misli, bez da ih izbjegava ili neutralizira ritualizacijom, anksioznost e s vremenom nestati. Prvo se radi hijerarhija pacijentovih opsesivnih misli (od onih koje izazivaju najmanju anksioznost do najvee). Druga se hijerarhija odnosi na izbjegavane situacije. Kod nekih pacijenata te se dvije hijerarhije razlikuju. Kod drugih pacijenata teko je razlikovati opsesivne strahove i situacije koje ih uzrokuju. Npr. pacijent se moe bojati kontaminacije i izbjegavati odlazak u trgovinu hranom. U tom sluaju izlaganje moe biti odlazak u trgovinu i kupovanje pesticida, to e izazvati strah od kontaminacije; izlaganje situaciji i opsesivnim mislima se javlja simultano. Nakon to su hijerarhije konstruirane, pacijent je inicijalno izloen opsesivnoj misli iz hijerarhije koja izaziva najmanju anksioznost. Tada pacijent evaluira svoju anksioznost svakih 5 minuta. Izlaganje se nastavlja dok se ne reducira pacijentova anksioznost, bar za pola. Habituacija moe trajati i sat vremena i predvieno je 90 minuta za prva izlaganja. Zadatak pacijenta je kod kue ponavljati izlaganje dok ono ne prouzroi minimalnu anksioznost. Zamiljeno izlaganje je potrebno kod pacijenata koji se boje katastrofa, kao npr. strah da e lan obitelji biti ubijen ili da e uiniti neto strano, npr. da e ubiti svoje dijete. Tada se kreira scenarij u kojem se realiziraju ti strahovi, te se snima, to kasnije pacijent slua na terapiji, ali i kod kue dok ne doe do habituacije na te opsesivne strahove. In vivo izlaganje se vri kod pacijenata koji se npr. boje kontaminacije ili da nee neto izvriti (zakljuati vrata). Takve pacijente se dovodi u situaciju koja im je strana (koritenje javnog wc-a ili izlaenje iz kue bez da se zakljuaju vrata). U svim sluajevima vano je ukljuiti i in vivo i zamiljeno izlaganje jer zamiljeno izlaganje doprinosi odranju pozitivnih efekata terapije.

51

 Stjepan tajduhar

Pacijenti ije se opsesije sastoje od specifinih misli ili slika i iji rituali su mentalni predstavljaju poseban problem za tretman. Kod takvih sluajeva radi se snimka od 30 sekundi na kojoj pacijenti uju svoje opsesivne strahove, ali bez neutralizirajuih misli i koju sluaju dok se ne priviknu. Terapeut moe koristiti i modeliranje u tretmanu tako da npr. sebe izloi kontaminiranoj situaciji prije pacijenta. PREVENCIJA REAGIRANJA Tehnike koje se koriste su: - polagano izvoenje rituala - ponavljanje odreene aktivnosti neuobiajeni broj puta - odgoda rituala Cilj koritenja tehnika je da postepeno shvate da mogu tolerirati anksioznost izazvanu opsesivnom milju. KOGNITIVNO RESTRUKTURIRANJE Putem specifinih tehnika pacijentu se pomae reinterpretirati problematine pretpostavke koje su u u podlozi pacijentovog naina razmiljanja koje se odnose na odgovornost i opasnost. Ova terapija se vie usmjerava na pacijentova vjerovanja o vlastitim intruzivnim mislima nego na same misli. Ohrabruje ih se da na svoje misli ne gledaju kao na opasne, koliko god bile stresne, ve kao da su irelevantne za budua dogaanja. IZME U OKP- OPSESIVNORAZLIKA IZMEU OKP-a I OPSESIVNO-KOMPULZIVNOG POREMEAJA LINOSTI Klinike manifestacije ovih poremeaja su prilino razliite. OK poremeaj linosti nije obiljeen prisutnou opsesija ili kompulzija, ve pervazivnom zaokupljenou perfekcionizmom, redom, kontrolom i zapoinje u ranoj odrasloj dobi. Takva linost veliku pozornost usmjerava na pojedinosti tako da glavni projekt nikad ne bude dovren. Ti su ljudi usmjereni na rad, a ne na zadovoljstvo, a teko im je donijeti odluku i rasporediti vrijeme. Njihovi meuljudski odnosi esto su slabi jer su tvrdoglavi i trae da se sve radi na njihov nain. POSTTRAUMATSKI STRESNI POREMEAJ Posttraumatski stresni poremeaj odraz je ekstremne reakcije na teak stres, ukljuujui poveanu anksioznost, izbjegavanje podraaja vezanih uz traumu te otupljivanje emocionalnih reakcija. Postoji razlika izmeu PTSP i akutnog stresnog poremeaja. Gotovo svaka traumatizirana osoba doivi stres i to je normalna pojava. Veina ljudi oporavi se od akutnog stresnog poremeaja ve nakon nekoliko dana ili tjedana pa nastavlja normalno ivjeti bez razvoja PTSP. Simptome PTSP razvrstavamo u tri glavne skupine. Dijagnoza zahtjeva da simptomi iz svake skupine traju dulje od 1 mjeseca. 1. ponovno doivljavanje traumatskog dogaaja sjeanja, none more, podraaji ili obljetnice koje podsjeaju na dogaaj 2. izbjegavanje podraaja povezanih sa dogaajem ili otupljivanje reaktivnosti izbjegavanje razmiljanja o traumi, amnezija za dogaaj, smanjeno zanimanje za druge, osjeaj pretvaranja u stranca, nesposobnost za pozitivne osjeaje 3. simptomi pojaane pobuenosti poremeaji spavanja, smanjena sposobnost koncentracije, poveana pobuenost, pretjerana reakcija straha na iznenadne podraaje Drugi problemi vezani uz PTSP su anksioznost, depresija, srdba, osjeaj krivnje, zloporaba droge, brane nesuglasice, problemi na radnom mjestu, nesposobnost za rad, suicidalne misli i planovi, iznenadni napadi eksplozivnog nasilja, psihofizioloki problemi vezani uz stres. Kod djece se javljaju poremeaji spavanja sa nonim morama o udovitima, kao i promjene ponaanja (ivahno dijete postaje povueno i obrnuto). Neka djeca poinju misliti da nikad nee odrasti, a neka izgube ve steene razvojne vjetine. Meutim, mnogo im je tee razgovarati o svojim problemima nego odraslim osobama.

52

 Stjepan tajduhar

Prevalencija PTSP je oko 1% u opoj amerikoj populaciji. Uestalost se penje na 3.5% meu civilima koji su bili izloeni tjelesnom napadu te vijetnamskim veteranima, a ak na 20% meu osobama koje su bile ranjene u Vijetnamu. Pokazuje komorbiditet sa alkoholizmom, samoubojstvom i distimijom. POREMEAJA ETIOLOGIJA POSTTRAUMATSKOG STRESNOG POREMEAJA Rizini imbenici za PTSP su: enski spol, rano odvajanje od roditelja, obiteljska anamneza poremeaja, prethodni poremeaji (panini, opsesivno kompulzivni, depresija). Vjerojatnost pojave PTSP poveava se s teinom traumatskog dogaaja. Pokazala se i povezanost sa depresivnim atribucijskim stilom. Teoretiari uenja pretpostavljaju da se poremeaj temelji na klasinom kondicioniranju straha na temelju kojeg se razvija reakcija izbjegavanja, a takvu reakciju negativno potkrepljuje ublaavanje straha uzrokovanog nenazonou uvjetovanog podraaja. Kognitivno bihevioralne teorije naglaavaju gubitak kontrole i predvidljivosti. Psihodinamska teorija kae da se traumatski dogaaj stalno ponavlja u svijesti osobe, no postaje toliko bolan da se ili svjesno potiskuje ili prelazi u podsvijest. Vjeruje se da u osobi dolazi do svojevrsne unutarnje borbe tijekom koje se nastoji traumu integrirati u postojei sustav vjerovanja o sebi i svijetu i tako joj pridati neko znaenje i smisao. Prema biolokoj teoriji trauma oteuje noradrenergiki sustav povisujui koncentraciju noradrenalina uzrokujui da se osoba lake prestrai i snanije izraava emocije no to je to normalno. TERAPIJE POSTRAUMATSKOG STRESNOG POREMEAJA Terapija stresa vezanog uz ratna djelovanja ve se neko vrijeme temelji na tri naela: neposrednost, blizina i oekivanje. U SAD su se prvo poele koristiti skupine za razgovor, koje su se usredotoile na rezidualne osjeaje krivnje i bijesa kod veterana. Preporuuje se i grupna terapija i ukljuivanje obitelji. Koristi se i izlaganje pacijenata onome ega se boji (zamiljanje, sustavna desenzibilizacija), relaksacija, racionalno emocionalna terapija, uvjebavanje rjeavanja problema, vjebe saopotovanja i terapije u paru sa branim partnerom. Psihodinamski pristup ohrabruje pacijenta da raspravlja o traumi. Od lijekova se koriste antidepresivi i trankvilizatori.

09. somatoforni i disocijativni poremeaji

Somatoformni i disocijativni poremeaji, srodni su anksioznim poremeajima u ranijim verzijama DSM-a svi su ti poremeaji bili obuhvaeni zajednikim nazivom "neuroze", jer se smatralo da je u svim takvim sluajevima anksioznost njihova kljuna podloga (od DSM-III, klasifikacija se poela temeljiti na vidljivom ponaanju, a ne pretpostavljenoj etiologiji). U somatoformnim poremeajima osoba se ali na tjelesne simptome koji navode na pomisao o poremeajima, tjelesnom defektu ili disfunkciji ponekad vrlo dramatine naravi no za koje se ne moe otkriti bioloka podloga. U disocijativnim poremeajima osoba proivljava poremeaje svijesti, pamenja i poremeajima, identiteta. Pojava obje skupine poremeaja tipino je vezana uz neko stresogeno iskustvo i pridruenu anksioznost. SOMATOFORMNI POREMEAJI Tjelesni simptomi somatoformnih poremeaja, za koje nema poznatog fiziolokog objanjenja i koji nisu pod voljnim nadzorom bolesnika, po svemu sudei povezani su sa psiholokim initeljima, poglavito tjeskobom, pa se pretpostavlja da su psiholoki uzrokovani. Osim konverzivnog poremeaja i somatizacije, DSM-IV navodi jo tri kategorije, o kojima je dostupno malo podataka. Poremeaj osjeta boli dijagnosticiramo kad pojava, teina ili trajanje boli uzrokuju znatan stres i onesposobljenost, a ne mogu se pripisati organskoj patologiji ak niti nakon opsenih pretraga i

53

 Stjepan tajduhar

pregleda. Bol moe biti vremenski vezana uz neki sukob ili stres, ili pak osobi omoguuje da izbjegne neku neugodnu aktivnost ili da si priskrbi inae nedostupnu panju i suosjeanje. Tonu dijagnozu teko je postaviti, jer je subjektivno iskustvo boli uvijek pojava pod snanim utjecajem psiholokih imbenika. U sluaju poremeaja sheme vlastitog tijela osoba je zaokupljena zamiljenim ili prenaglaenim tijela, nedostatkom vlastitog izgleda, primjerice borama na licu, pretjeranom dlakavou lica, ili veliinom i oblikom svojeg nosa. No i ovdje su opet ukljueni subjektivni imbenici i pitanja ukusa; doista je teko odrediti kada opaeni nedostaci prerastaju u psihike poremeaje (drutveni i kulturalni imbenici). Hipohondrija je somatoformni poremeaj u kojem su pojedinci posve zaokupljeni strahom od neke teke i ozbiljne bolesti. Oni pretjerano reagiraju na neke uobiajene tjelesne osjete i manje abnormalnosti poput nepravilnog sranog ritma, znojenja, povremenog kaljanja i sl. smatrajui ih dokazima to potvruju njihovo uvjerenje, pa ih lijenik nikako ne uspijeva uvjeriti da nisu bolesni. Nije ju lako razlikovati od somatizacije. Konverzivni poremeaj U konverzivnom poremeaju, klasini simptomi sugeriraju bolest povezanu s nekim neurolokim oteenjem, iako pregledi pokazuju da tjelesni organi i ivani sustav posve normalno funkcioniraju. Bolesnici mogu iskusiti djelominu ili potpunu klijenut ruku ili nogu; konvulzije i poremeaje koordinacije; koni osjet bockanja ili da neto mili po koi; neosjetljivost na bol; ili gubitak ili poremeaj osjeta anestezije iako je rije o fizioloki normalnim osobama. Vid moe biti ozbiljno poremeen: osoba moe biti djelomino ili potpuno slijepa, ili razviti "tunelni" vid. Drugi oblici konverzivnih poremeaja su: afonija gubitak normalnog glasa i svih oblika govorenja osim aputanja; anozmija gubitak ili poremeaj njunog osjeta; te lana trudnoa. Konverzivni simptomi obino se javljaju iznenadno u stresogenim situacijama, omoguujui osobi da izbjegne neku djelatnost ili odgovornost ili da stekne silno uenu pozornost. Naziv "konverzija" izvorno je uveo Freud, koji je smatrao da se energija potisnutog instinkta preusmjeri u osjetnomotorike kanale i blokira njihovo djelovanje. Stoga se vjerovalo da se anksioznost i psihiki konflikt preobrauju (konvertiraju) u tjelesne simptome. Histerija, Histerija naziv izvorno koriten za opis onog to danas nazivamo konverzivnim poremeajima, ima dugu povijest, poevi od prvih pisanih prikaza abnormalnog ponaanja (Hipokrat pogaa iskljuivo ene, uzrokovan lutanjem maternice kroz tijelo). Konverzivni simptomi obino se razvijaju tijekom adolescencije ili rane odrasle dobi. Epizoda se moe naglo prekinuti, no poremeaj e se vjerojatno opet pojaviti, prije ili kasnije, bilo u izvornom obliku, ili sa simptomom drugaije naravi i lokalizacije. Dijagnoza konverzivnog poremeaja ee se postavlja u ena nego u mukaraca (meutim, tijekom oba svjetska rata, tekoe konverzivne naravi pojavile su se i u velikog broja mukaraca izbjegavanje sudjelovanja u ratu). Dijagnostiki je znaajno razlikovati konverzivnu klijenut ili osjetnu disfunkciju od slinih problema sa stvarnom neurolokom podlogom. Ponekad je to lako, kao kad uoena klijenut nema anatomskog smisla (npr. rukaviasta amnezija rijetki sindrom u kojem osoba trpi od izraenog ili potpunog gubitka osjeta u onom dijelu ake to bi bio pokriven rukavicom. Meutim, sindrom karpalnog tunela moe uzrokovati simptome nalik rukaviastoj amneziji ivci u podruju runog zgloba teku kroz tunel ije su stijenke sastavljene od kostiju i vezivnih ovojnica; te okolne strukture mogu nabubriti, suziti tunel i tako prignijeiti ivce, uzrokujui pojavu trnaca, otupjelosti i boli u podruju ake). Budui da veina klijenuti, analgezija i osjetnih poremeaja ima organski uzrok, prave neuroloke probleme katkad se moe pogreno dijagnosticirati kao konverzivne poremeaje. Drugi dijegnostiki problem s konverzivnim poremeajem je simuliranje kako razlikovati stvaran poremeaj od glumljenja bolesti (prema DSM-IV simuliranje je kategorija za opis osoba koje namjerno glume nesposobnost kako bi izbjegle odgovornost). Simuliranje dijagnosticiramo kad su simptomi nalik konverzivnima pod voljnim nadzorom osobe, a to ne bi smio biti sluaj u stvarnim konverzivnim poremeajima. Takoer, jedan vid ponaanja, koji nam moe pomoi u razlikovanju simuliranja i konverzivnih reakcija, jest tzv. "blaena ravnodunost" (la belle indifference), za koju je svojstven relativni nedostatak zabrinutosti ili pak blazirani stav prema simptomima, to je u jasnom raskoraku s teinom simptoma i njihovim oekivanim

54

 Stjepan tajduhar

dugoronim posljedicama. Bolesnici s konverzivnim poremeajem katkad se tako ponaaju; takoer su katkad voljni i pripravni beskonano i dramatino razglabati svoje simptome, no pri tom esto izostaje oekivani stupanj zabrinutosti. Nasuprot tome, simulanti su obino na simptome usmjereniji i oprezniji, vjerojatno stoga to razgovor s lijenikom smatraju provjerom uspjenosti svojih lai. Meutim, tek 1/3 pacijenata s konverzivnim poremeajem pokazuje blaenu ravnodunost, a stoiki pristup katkad zapaamo i u bolesnika s dokazanom organskom boleu. Umiljeni poremeaj ukljuuje simptome nalik konverzivnima, ali su oni pod voljnim nadzorom, upravo kao u sluaju simuliranja. Meutim u simuliranju su simptomi oigledno povezani s prepoznatljivim ciljem, promjenom okolnosti u kojima osoba ivi (npr. pozivanje na tjelesnu bolest u cilju izbjegavanja sudskog procesa). U umiljenom poremeaju, motivacija za usvajanje psihikih ili tjelesnih simptoma mnogo je nejasnija ini se da osoba zbog nekog nepoznatog razloga eli preuzeti ulogu "pacijenta". Somatizacija Francuski lijenik Pierre Briquet je 1859. godine opisao sindrom koji je isprva nosio njegovo ime (Briquetov sindrom, odnosno somatizacija). Okosnicu tog poremeaja predstavljaju ponovljene, viestruke tjelesne tegobe, zbog kojih se trai pomo lijenika, ali koje nemaju vidljivog tjelesnog uzroka. Uobiajene tegobe su glavobolje; zamorenost; bolovi u trbuhu, leima i grudima; genitourinarni i spolni simptomi; probavni simptomi; simptomi to sugeriraju neuroloki poremeaj; te lupanje srca (palpitacije). Zapravo, somatizacija i konverzivni poremeaj dijele mnoge zajednike simptome, pa se esto obje dijagnoze mogu primijeniti na istog bolesnika. Posjeivanje lijenika uestalo je kao i uzimanje lijekova (nerijetko dolazi do hospitalizacije, pa ak i operativnih zahvata). Takoer su uestale i menstrualne tegobe i spolna ravnodunost. Bolesnici svoje pritube tipino iznose na histrionski, pretjerani nain ili kao odlomak duge i sloene zdravstvene povijesti (mnogi vjeruju da poboljevaju cijelog svog ivota). Somatizacija tipino zapoinje u kasnoj adolescenciji. Anksioznost i depresija takoer se esto navode, kao i itav niz problema ponaanja i meuljudskih odnosa, npr. neopravdano izostajanje iz kole ili radnog mjesta, slabi radni rezultati, brani problemi. Somatizacija takoer po svemu sudei ima obiteljska obiljeja; nazona je u oko 20% najbliih srodnika bolesnika sa somatizacijom. Etiologija i terapije somatoformnih poremeaja Teorije o etiologiji tih poremeaja su spekulativne u poglavito se odnose na konverzivne poremeaje. Psihoanalitika teorija predlae da se u konverzivnim poremeajima potisnuti porivi pretvaraju u tjelesne simptome. Bihevioristike teorije pozornost usmjeravaju na vie-manje svjesno i voljno usvajanje simptoma, kao sredstva za postizanje eljenog cilja. U pokuajima lijeenja somatoformnog poremeaja, analitiari bolesniku nastoje pomoi da se suoi sa potisnutim porivima, a bihevioralne terapije nastoje smanjiti anksioznost i potkrijepiti one oblike ponaanja koji e omoguiti nestajanje ili ublaavanje simptoma. DISOCIJATIVNI POREMEAJI Disocijativni poremeaji obiljeeni su promjenama bolesnikova osjeaja identiteta, njegova pamenja ili svijesti. Osobe s tim poremeajem mogu zaboraviti bitne dogaaje iz svoje prolosti, ili pak privremeno zaboraviti tko su, ili ak poprimiti novi identitet. Mogu ak i odlutati iz svoje uobiajene okoline u nepoznatom smjeru. Disocijativna amnezija Osoba s disocijativnom amnezijom odjednom se nije u stanju prisjetiti bitnih osobnih podataka, obino nakon neke stresne epizode, a praznine u pamenju odve su velike da bi ih se moglo objasniti uobiajenom zaboravnou. Gubitak pamenja najee se odnosi na sve dogaaje tijekom ogranienog razdoblja nakon nekog traumatskog iskustva, npr. smrti voljene osobe. Neto rjee, amnezija se odnosi samo na odabrane dogaaje tijekom ogranienog razdoblja stresa; nastavlja se neprekinuto od traumatskog dogaaja do sadanjice; ili je potpuna ili obuhvaa cijeli ivot bolesnika. Tijekom trajanja amnezije, ponaanje osobe ne pokazuje neke znaajne promjene, osim to zbog gubitka pamenja moe doi do odreene dezorijentacije i besciljnog lutanja. U

55

 Stjepan tajduhar

sluaju potpune amnezije, bolesnik ne prepoznaje roake, prijatelje, no i dalje moe razgovarati, itati, razmiljati, a vjerojatno zadrava i nadarenosti i prethodno steena znanja o svijetu i snalaenju u njemu. Epizoda amnezije moe trajati nekoliko sati ili ak nekoliko godina, a obino se gubi podjednako naglo i iznenadno kao to se i pojavila, s potpunim oporavkom i vrlo malim izgledima za ponovno pojavljivanje. Gubitak pamenja takoer je esta pojava u mnogim organskim modanim poremeajima, kao i u poremeajima vezanim uz psihoaktivne tvari. No, takve oblike amnezije moe se prilino lagano razlikovati i prepoznati (u degenerativnim bolestima mozga pamenje se polako osipa tijekom duljeg razdoblja i nije vezano uz stresni dogaaj; gubitak pamenja nakon traumatske ozljede mozga ili zloupotrebe psihoaktivnih tvari lako moemo povezati s doivljenom traumom ili vrstom psihoaktivne tvari). Disocijativna fuga Ako osoba ne postane samo iznenadno i potpuno amnezina, nego odjednom napusti dom i poprimi novi identitet, postavljamo dijagnozu disocijativne fuge. Katkada poprimanje novog identiteta moe biti vrlo sloeno i razraeno, pa bolesnik uzima novo ime i prezime, zasniva novi dom, nalazi novo zaposlenje, pa ak i novi skup obiljeja linosti. Bolesnik ak moe uspjeti uspostaviti prilinop sloen drutveni ivot, ne propitujui samog sebe o nesposobnosti da se prisjeti prolosti. Meutim, ee je da se novi ivot ne kristalizira do te mjere, a fuga je relativno kratkotrajna. Fuga se obino sastoji od ogranienog, ali naizgled svrhovitog putovanja, tijekom kojeg su socijalni kontakti svedeni na najmanju mjeru ili posve prekinuti. Fuge se tipino pojavljuju nakon to osoba doivi neki teak stres, poput brane svae, prekida osobnih odnosa to dovodi do osjeaja odbaenosti, sudjelovanja u ratu ili prirodne katastrofe. oporavak je prilino potpun, a vrijeme potrebno da se do njega doe razlikuje se od osobe do osobe; bolesnik se ne moe prisjetiti zbivanja tijekom trajanja fuge. Disocijativni poremeaj identiteta Prema DSM-IV, za dijagnosticiranje disocijativnog poremeaja identiteta, DPI (ili poremeaja viestruke linosti, PVL) potrebno je da osoba ima barem dva odvojena ego-stanja (alter-ega, dvojnika), s razliitim modusima bivanja i osjeanja, to djeluju kao posve neovisna jedan o drugome, pojavljujui se i upravljajui svijeu u razliitim razdobljima. Praznine u pamenju takoer su uobiajene i uzrokovane su injenicom da barem jedan alter-ego nema dodira sa ostalima. Takoer, postojanje takvih dvojnika mora biti kronino i teko (uzrokujui znatan poremeaj ivotnog tijeka); tu nije rije o privremenoj promjeni uzrokovanoj, primjerice uzimanjem neke droge. Svaki dvojnik je potpuno integriran i sloen, s vlastitim oblicima ponaanja, uspomenama i meuljudskim odnosima: svaki odreuje narav i djelovanje osobe, kad je on "na vlasti". Obino su dvojnici posve razliite linosti, ak uzajamne suprotnosti (jedna moe biti ljevak a druga denjak; mogu nositi naoale s razliitom dioptrijom i biti alergine na razliite stvari). Izvorna i podreene linosti sve su svjesne izgubljenih vremenskih razdoblja, a glasovi drugih mogu katkad odjekivati u njihovoj svijesti, iako one ne znaju iji su to glasovi. Kad pojedinac ima vie od dva dvojnika, svaki od njih moe u odreenoj mjeri biti svjestan postojanja ostalih (oni ak mogu meusobno razgovarati i postati nerazdvojni prijatelji). Disocijativni poremeaj identiteta obino zapoinje tijekom ranog djetinjstva, no rijetko ga dijagnosticiramo prije adolescencije. To je kronini i ozbiljniji poremeaj od ostalih disocijativnih poremeaja, a i oporavak moe biti nepotpun. Ovaj poremeaj mnogo je uestaliji kod ena nego kod mukaraca, i obino je praen i drugim dijagnozama posebice depresijom, graninim poremeajem linosti i somatizacijom. Obino je praen glavoboljama, zlouporabom psihoaktivnih tvari, fobijama, suicidalnim idejama i oblicima ponaanja usmjerenim protiv samoga sebe. Sluajeve disocijativnog identiteta u popularnom tisku esto pogreno opisuju kao shizofrene reakcije. Rascjep linosti, razlikuje se od rascjepa izmeu spoznaje i afekta na kakvom se temelji shizofreno ponaanje. Iako je poremeaj formalno prihvaen time to je ukljuen u slubeni dijagnostiki prirunik, njegovo postojanje proturjei vrsto ukorjenjenom uvjerenju da je svako tijelo "nastanjeno" samo jednom osobom.

56

 Stjepan tajduhar

Depersonalizacija Poremeaj u kojem je bolesnikovo opaanje ili iskustvo vlastitog ja promijenjeno na zabrinjavajui i ometajui nain, navedena je u DSM-IV takoer kao disocijativni poremeaj. Meutim, ukljuenje tog poremeaja u ovu kategoriju nije jednoduno prihvaeno zbog toga to u depersonalizaciji nema poremeaja pamenja a to je tipino za disocijativne poremeaje. U epizodi depersonalizacije, osobe posve iznenada izgube osjeaj vlastitog ja. Moe im se initi da im se izrazito mijenja veliina vlastitih udova, da su napustile vlastito tijelo i da same sebe promatraju s udaljenosti. Katkad se osjeaju poput mehanikog stroja, kao da su i oni i drugi ljudi zapravo roboti, ili se pak kreu kao da su u snu, u svijetu to je izgubio svoju realnost. Sline, ali intenzivnije epizode, katkad se pojavljuju u shizofreniji. Meutim, iskustvo shizofrene osobe nema tu "kao da" kvalitetu o kojoj govori osoba s depersonalizacijom; nasuprot tome udaljavanje shizofrene osobe od vlastitog ja stvarno je i potpuno.

10. psihofizioloki poremeaji

Psihofizioloki poremeaji obiljeeni su stvarnim tjelesnim simptomima, koji mogu biti pojaani ili uzrokovani emocionalnim imbenicima. Ranije se koristio naziv psihosomatski poremeaji, to je bilo odraz dualizma. Psihofizioloki poremeaj je stvarna bolest koja ukljuuje oteenja tijela te ga treba razlikovati od konverzivnog poremeaja koji ne ukljuuje stvarno organsko oteenje tijela i smatra se da pogaa funkcije voljnih miia. U DSM-IV ovi poremeaji su svrstani u kategoriju psiholokih imbenika koji djeluju na zdravstveno stanje. Podruja bihevioralne medicine i zdravstvene psihologije temelje se na mnogim dokazima o sveproimajuoj ulozi psiholokih imbenika u zdravlju. Pri tome se velik naglasak stavlja na stres. STRES I ZDRAVLJE Hans Selye je uveo pojam opeg adaptacijskog sindroma (OAS) kao model za opisivanje bioloke reakcije na produljeni intenzivni tjelesni stres. Model obuhvaa tri faze: 1. reakcija uzbune stres aktivira AS 2. otpor organizam se prilagoava na stres 3. faza iscrpljenosti organizam umire ili doivi ireverzibilno oteenje Stresor je dogaaj koji moe uzrokovati stres, a stres je bioloki i bihevioralni odgovor organizma na djelovanje stresora. Richard Lazarus smatra da se stres javlja kada osoba procijeni da situacija nadmauje njene prilagodbene sposobnosti. To je vano za tumaenje individualnih razlika u reagiranju na dogaaje, pri emu je bitan i nain sueljavanja sa stresom: a) pristup usmjeren na problem b) pristup usmjeren na emocije U mjerenju stresa koriste se dva instrumenta: Ljestvica procjene socijalne prilagodbe Procjena dnevnog iskustva Postoje tri temeljne kategorije stresora: 1. stresori 1. razine (kronini) 2. stresori 2. razine (kljuni ivotni dogaaji 3. stresori 3. razine (dnevni dogaaji, zadjevice)

57

 Stjepan tajduhar

MODERATORI I MEDIJATORI STRESA Socijalna potpora Strukturna socijalna potpora je mrea socijalnih odnosa dotine osobe (brano stanje, brojnost prijatelja). Funkcionalna socijalna potpora vie se tie vrsnoe tih odnosa (vjeruje li osoba da ima prijatelje na koje se moe osloniti u nevolji). Strukturna potpora dobro je poznat parametar u predvianju smrtnosti. Oba oblika socijalne potpore dovedena su u vezu s pojavom bolesti. Socijalna potpora dovodi do povoljnih uinaka tako da poveava uestalost zdravstveno pozitivnih oblika ponaanja ili tako da izravno utjee na bioloke procese izazivanjem negativnih emocija. Bioloka medijacija Tijekom suoavanja sa stresorima dolazi do niza biolokih promjena koje bi mogle posredovati ulogu stresa u bolesti (ubrzanje sranog bila, poveanje krvnog tlaka, pojaano izluivanje hormona). Nedavna istraivanja takoer navode na pomisao da stres djeluje na imunoloki sustav, a to je bitno razmotriti u sluaju zaraznih bolesti, tumora i alergija. TEORIJE POVEZANOST STRESA I BOLESTI Bioloke teorije Teorija Teorija somatske slabosti Teorija specifine reakcije Vezu izmeu stresa i odreenog psihofiziolokog poremeaja predstavlja slabost specifinog tjelesnog organa. Pojedinci na stres reagiraju na vlastiti nain, a tjelesni sustav koji najsnanije reagira mogao bit biti vjerojatna rtva posljedinog psihofiziolokog poremeaja.

Psiholoke teorije Psihoanalitike teorije Franz Alexander smatra da su psihofizioloki poremeaji proizvod nesvjesnih emocionalnih stanja specifinih za svaki poremeaj. Neispranjeni neprijateljski porivi smatraju se uzronicima kroninog emocionalnog stanja odgovornog za esencijalnu hipertenziju. Njegova teorija naziva se teorija progutanog bijesa. Kognitivni i bihevioralni imbenici Uznemirujue misli dovode do tjelesnih promjena, osobito pobuenosti simpatikusa, to traju dulje no to je to bilo predvieno, a pridonose pojavi neravnotee izmeu aktivnosti simpatikog i parasimaptikog sustava. KARDIOVASKULARNI POREMEAJI poreme Kardiovaskularni poremeaji su zdravstvene tegobe koje pogaaju srce i krvoilni sustav. Dva vana oblika kardiovaskularnih bolesti su hipertenzija i koronarna bolest srca, koja je u skupini kardiovaskularnih bolesti glavni uzrok smrti. Mnoge osobe prijevremeno umiru od kardiovaskularnih bolesti to se moe sprijeiti uspjenim nadziranjem jednog ili nekoliko poznatih imbenika rizika. Esencijalna hipertenzija Hipertenzija ili povieni krvni tlak je jedan od najteih psihofiziolokih poremeaja. Ona ljude izlae aterosklerozi, sranim napadima i modanim udarima, a moe uzrokovati smrt zbog zatajenja bubrega. Hipertenzija bez oiglednog organskog uzroka je esencijalna ili primarna hipertenzija. Ako ljudi ne idu na pregled krvnog tlaka, mogu protei godine prije nego to shvate da imaju hipertenziju pa je

58

 Stjepan tajduhar

stoga bolest poznata i kao tihi ubojica. Vrijednost krvnog tlaka izraavamo s dvije brojke koje predstavljaju : 1. sistoliki tlak arterijski tlak koji nastaje tijekom kontrakcije sranih klijetki i potiskivanja krvi iz srca u krvotok (120) 2. dijastoliki tlak arterijski tlak tijekom relaksacije sranih klijetki i odmaranja srca (80) Esencijalnu hipertenziju danas se smatra heterogenim stanjem do kojeg mogu dovesti mnogi mogui poremeaji razliitih tjelesnih sustava ukljuenih u reguliranje krvnog tlaka, koji moe biti povean zbog : pojaanog rada srca i poveanja koliine krvi koja se svake minute izbaci iz lijeve klijetke pojaanog otpora protjecanju krvi kroz arterije (vazokonstrikcija) poveanja volumena tjelesnih tekuina Kombinacija fiziolokih mehanizama koji doprinose regulaciji krvnog tlaka vrlo je sloena, a u nju su ukljueni simpatiki sustav, hormoni, metabolizam soli i vode i mehanizmi CNSa. Psiholoki stres moe djelovati na mnoge od tih kontrolnih fiziolokih mehanizama. gutanje Stres, gutanje srdbe i poveanje krvnog tlaka Istraena su razliita stresogena stanja ne bi li se upoznala njihova uloga u etiologiji esencijalne hipertenzije : uznemirujui razgovori i propitivanja, prirodne katastrofe, srdba i tjeskoba te gubitak posla, koji uzrokuju kratkorono poveanje krvnog tlaka. Istraivanja su openito pokazala da je kroniki psiholoki stres bitan imbenik u esencijalnoj hipertenziji. U drugoj skupini istraivanja koja su se djelomino temeljila na psihoanalitikoj teoriji nastojalo se utvrditi da li je poveanje krvnog tlaka povezano sa inhibiranjem, koenjem i potiskivanjem agresivnih poriva. Eksperiment (Harburg i suradnici, 1973) : dva podruja Detroita - jedno podruje velikog stresa sa visokom stopom kriminaliteta, gustoom naseljenosti, stopom smrtnosti i uestalou razvoda te niskim socioekonomskim statusom - drugo podruje bolji uvjeti ivota za prouavanje odabrana skupina oenjenih bijelaca i crnaca, mjeren krvni tlak, voeni razgovori, rjeavane hipotetske situacije u kojima je procjenjivano reagiranje u srdbi i osjeaj krivnje zbog iskazane srdbe krvni tlak vii u crnaca nego u bijelaca, crnci iz podruja visokog stresa vii tlak od crnaca iz boljeg susjedstva, potvreni nalazi o rasnim razlikama u krvnom tlaku pri emu vanu ulogu ima stresogena okolina Ovo istraivanje ukazalo je na ulogu gutanja srdbe u razvoju i odravanju poveanog krvnog tlaka. Druga istraivanja su pokazala da je iskazivanje srdbe povezano s poveanjem krvnog tlaka pa se smatra da nije toliko bitna izravna reakcija nego da li su ispitanici kasnije razrijeili problem koji je u njima izazvao srdbu ili su ostali ljutiti i ogoreni. Srdba nije jedina varijabla koja poveava krvni tlak. Istraivanja su ukazala i na vanost aktivnog i tekog suoavanja sa stresom. Mehanizmi koji induciraju dugoronu esencijalnu hipertenziju nuno bi trebali ukljuivati i neke strukturne promjene u organizmu, meutim ovo nije istraivano na ljudima zbog etikih razloga. Opi je dojam da je potreban neki predisponirajui imbenik ili skup imbenika da bi stres ili aktivacija autonomnog ivanog sustava srdbom mogao izazvati esencijalnu hipertenziju. Predisponirajui imbenici Istraivanja na ivotinjama i ljudima su ukazala na nekoliko snanih dijateza : uzgoj u socijalnoj izolaciji izraen stupanj emocionalnosti osjetljivost na sol kardiovaskularna reaktivnost na stresore pozitivna obiteljska anamneza

59

 Stjepan tajduhar

U novije vrijeme smanjuje se razlika izmeu mukaraca i ena u smrtnosti te se poveava smrtnost ena : Bioloko Bioloko objanjenje : ene posjeduju neki mehanizam koji ih titi od bolesti (estrogen) koji smanjuje obolijevanje od kardiovaskularnih bolesti. Psiholoko objanjenje : ene se rjee od mukaraca osobe s ponaanjem tipa A i manje su Osim hostilne od mukaraca. Osim toga, smanjuju se razlike u ivotnim stilovima mukaraca i ena koje su glavni uzrok razlika u smrtnosti Koronarna bolest srca Koronarna bolest srca (KBS) ima dva glavna oblika : angina pectoris i infarkt miokarda (srani udar). udar). Obiljeja bolesti Angina pectoris : simptomi su periodina bol u grudima iza grudne kosti odakle se iri u lijevo rame i ruku uzrok napada boli je nedovoljna oksigenacija srca koja je posljedica koronarne ateroskleroze (suavanja ili zaepljenja koronarnih arterija naslagama masnog materijala) pospjeuju je tjelesna ili emocionalni napetost simptome ublauju mirovanje ili uzimanje odgovarajuih lijekova Infarkt miokarda : o uzrok je nedovoljna oksigenacija srca, a nedostatak kisika je tei nego kod angine pektoris i posljedica je bolesti koronarnih arterija (ope slabljenje srane prokrvljenosti zbog ateroskleroze) ili koronarne okulzije (iznenadnog zaepljenja velike koronarne arterije aterosklerotskim naslagama ili krvnim ugrukom) o bol dugotrajna i ea te predstavlja tee stanje sa uestalijom smrtnou imbenici povezani sa uestalijim obolijevanjem od KBS : dob spol (vie mukarci) puenje poveani krvni tlak poveana koncentracija kolesterola u serumu poveanje lijeve srane klijetke vidljivo na EKG dijabetes A tip ponaanja Traganje za drugim uzrocima KBS poelo je usmjeravati pozornost na psiholoke imbenike, kao to su stres i osobine linosti. Friedman i Rosenman su opisali poseban obrazac ponaanja A tip ponaanja koji ini neke osobe sklonim obolijevanju od srane bolesti : snaan i natjecateljski poriv za napredovanjem i postignuima pretjerano izraen osjeaj hitnosti i hitrog protjecanja vremena znatan stupanj agresivnosti i neprijateljskog stava prema drugim ljudima pretjerana odanost zaposlenju esto pokuavaju obaviti dva posla odjednom vjeruju da neki posao moraju obaviti sami ako ele da to bude obavljeno kako treba ne podnose eka nje u redu svaku igru igraju nastojei pobijediti i kad su im suparnici djeca nestrpljivi i neprijateljski nastrojeni brzo misle i govore, ivahno gestikuliraju esto tresu nogama i lupkaju prstima ivahno trepu odve su zauzeti da bi pozornost usmjerili na svoju okolinu ili objekte estetskog divljenja

60

 Stjepan tajduhar

ivotne uspjehe mjere brojevima i tablinim prikazima, tekuim projektima i steenim materijalnim dobrima trajno nastojanje takvih osoba da ostvare vidljivo i opipljivo postignue izraz je prikrivenog osjeaja nesigurnosti i malog samopotovanja Drugi oblik ponaanja oznaen je kao B tip ponaanja, a ove osobe nemaju tako izraene porive za postignuem i u maloj mjeri su izloene takvim pritiscima. Procjena A tipa ponaanja: koristi se Strukturirani intervju (Rosenman i sur., 1964) sa pitanjima o intenzitetu ambicija, kompetitivnosti, hitnosti rokova i neprijateljskoj nastrojenosti unutar petnaestak minuta istraiva postavlja pitanja hitro i uurbano, a ne ljubazno i smireno ispitiva pritie ispitanika izazovnim i prodornim pitanjima u brzom slijedu, prekida ispitanika usred reenice ne bi li odrao ritam razgovora i potaknuo neprijateljsku reakciju kasnije se analizira sadraj ispitanikovih iskaza i nain iskazivanja te se procjenjuje da li je osoba A tip ili B tip ponaanja moe se koristiti i Inventar ponaanja tipa A koji se temelji na samoiskazu te Jenkinsov pregled aktivnosti (pogodniji za prepoznavanje prekomjerne uronjenosti u posao, kompetitivnih tenji i brzog ritma ivljenja) Klasina studija WCGS (Western Colaborative Group Study, Rosenman i sur., 1975) pruila je dokaze u prilog shvaanju da pojam A tipa linosti ima prognostiku valjanost za razvoj KBS. Mehanizmi A tipa i koronarne bolesti srca Postavlja se pitanje kako skup psiholokih obiljeja posreduje pojavu fizioloke bolesti srca ? U usporedbi s osobama B tipa, osobe A tipa openito imaju veu reaktivnost sranog bila na stresogene laboratorijske situacije. Pretjerane promjene uestalosti sranog bila te posljedine promjene snage sistolike kontrakcije mogu otetiti arterije. Druga mogunost je da oslobaanje kateholamina ili kortikostereoida u stresnim situacijama moe otetiti arterije ili poveati opseg agregacije trombocita i poveati vjerojatnost blokade arterija. Na psiholokoj razini se moemo zapitati koja su to obiljeja A tipa linosti koja bi mogla poveati rizik oboljevanja od srane bolesti ? Istraivanja su pokazala da su u usporedbi s osobama B tipa, osobe A tipa ponaanja ivahnije i aktivnije to bi moglo dovesti do tjelesne i mentalne iscrpljenosti. Analiza estica u Strukturiranom intervjuu pokazala je da su najbolji prediktori KBS estice povezane sa samoiskazom o nestrpljivosti, hostilnosti i kompetitivnosti te govornim stilom (eksplozivnost). Daljnja analiza je pokazala da je neprijateljska nastrojenost glavni pokazatelj pojave koronarne bolesti srca, a povezana je sa veom reaktivnou krvnog tlaka na stres i poveanom koncentracijom kolesterola. Drugi nalazi navode na zakljuak da je cinizam bitan imbenik unutar ponaanja A tipa, a okulzija koronarnih arterija i srana smrt bili su osobito uestali u osoba A tipa koje su pozitivno odgovorile na MMPI estice namijenjene utvrivanju cinizma i hostilnih stavova. Cinizam je uestaliji meu mukarcima nego meu enama te meu crncima nego bijelcima. Povezan je s izbjegavanjem traenja socijalne potpore, veom razinom potisnute srdbe, veom zloporabom alkohola i gojaznou. Astma U astmi su dini putevi i bronhioli sueni pa je disanje, a posebice izdisanje, vrlo oteano i piskutavo. To stanje odraava dominirajuu aktivnost parasimpatikog sustava, a nazona je i imunoloki posredovana upala plunog tkiva pa je pojaano luenje sluzi i u tkivu se nakuplja tekuina te nastaje edem. Od astme trpi 2 5 % populacije, 1/3 bolesnika su djeca, a 2/3 su djeaci. Ako se bolest ranije pojavi, obino dulje i traje.

61

 Stjepan tajduhar

Obiljeja bolesti napadi astme dolaze intermitetno i s varijabilnom ozbiljnou uestalost napada moe se sezonski poveavati kad su u zraku prisutne odreene vrste peluda dini putovi nisu neprestano blokirani nego se normalno stanje uspostavlja nakon primjene lijekova ili spontano napad poinje iznenadno pri emu bolesnik osjea pritisak u grudima, piskutavo die, kalje i iskaljava sputum subjektivne reakcije ukljuuju paniku i strah, razdraljivost i osjeaj umora bolesniku s astmom trajanje izdisaja je produljeno, a hropci se uju u svim dijelovima grudnog koa Etiologija astme Rees (1964) je razliite mogue uzroke astme svrstao u tri skupine : 1. alergijske : stanice dinog sustava mogu biti posebno osjetljive na jednu ili nekoliko tvari ili alergena kao to su pelud, plijesni, krzno i praina pa to izaziva astmu 2. infektivne : infekcije dinog sustava kao to je akutni bronhitis mogu uiniti dini sustav osjetljivim na astmu 3. psiholoke : anksioznost, napetost izazvana frustracijom, srdba, depresija te predmnijevano ugodno uzbuenje mogu posredstvom inducirane emocionalnosti poremetiti funkcioniranje dinog sustava i uzrokovati astmu Reesovi nalazi pokazuju da je astmu bitno sagledati kao bolest s viestrukim uzrocima, a vanost razliitih uzroka astme varira u ovisnosti o dobi ispitanika. Psiholoki imbenici koji izazivaju astmu ak i kada je astma izvorno inducirana alergijom ili infekcijom, psiholoki stres moe potaknuti napade. Vani psiholoki imbenici su : 1. Uloga obitelji : Istraivana je uloga interakcije roditelja i djece u etiologiji astme te se pokazalo da se kod djece koja imaju genetsku predispoziciju za razvoj astme ona u veem postotku razvila kod djece iz obitelji koje imaju probleme, ali ovi nalazi nisu konzistentni Odreeni emocionalni imbenici u obiteljskom domu mogu biti znaajni za izazivanje ranih napada astme u neke djece, a u druge djece se bolest moe izvorno razviti zbog neobiteljskih razloga, a potom roditelji tog djeteta mogu i mimo svoje volje nagraivati razliite simptome tog sindroma. Stoga lijenici savjetuju da se djecu s astmnom potie da vode to normalniji ivot. 2. Linost i astma : esto se smatra da je odreena konstelacija osobina linosti povezana s astmom, a osobe s astmom pokazuju mnoge neurotske simptome kao to je zavisnost, poniznost, osjetljivost, anksioznost, cjepidlaenje, perfekcionizam i opsesije. Poveana neurotinost u djece s astmom moe biti odraz reakcije na kroninu bolest jer je neurotini rezultat na testovima linosti vii to su ispitanici dulje bolesni. 3. Fizioloka dispozicija : Reese je pokazao da nasljeivanje slabog organa, uspostava obrasca reakcije ili oboje mogu imati ulogu u etiologiji astme. Osobe kod kojih je astma primarno alergijska mogu imati nasljednu preosjetljivost dine sluznice koja pretjerano reagira na obino bezopasne tvari kao to su praina ili pelud. Ima dokaza da incidencija astme pokazuje obiteljski obrazac konzistentan s mogunou genetskog prenoenja dijateze. Ima dokaza da je u osoba s astmom simpatiki ivani sustav abnormalno hiporeaktivan.

62

 Stjepan tajduhar

TERAPIJE PSIHOFIZIOLOKIH POREMEAJA Psihofizioloki poremeaji su stvarne tjelesne disfunkcije pa stoga psihoterapijska praksa podrazumijeva prijeko potrebnu konzultaciju s lijenikom. Vazokonstrikcija arterija i napadi astme mogu se ublaiti lijekovima. Terapeuti razliitih usmjerenja se slau da je najbolji nain ublaavanja posljedica psihofiziolokih poremeaja reduciranje anksioznosti ili srdbe : Psihoanalitiari primjenjuju slobodne asocijacije i analizu snova. Bihevioralni i kognitivni terapeuti primjenjuju sustavnu desenzibilizaciju, racionalno emocionalnu terapiju, uvjebavanje samopouzdanja i izricanja vlastitog stava te ponavljanje i oblikovanje ponaanja u odreenim situacijama. U podruju bihevioralne medicine smiljaju se oblici terapija za oslabljivanje navika za koje je poznato da pridonose bolesti (puenje, mravljenje, astma). Posljednjih godina se prouavaju mogunosti klinike primjene biofeedbacka kao sredstva za poboljavanje tjelesnih funkcija. Lijeenje hipertenzije Lijekovi za sniavanje hipertenzije imaju neeljene sporedne uinke kao to su pospanost, vrtoglavica, problemi s erekcijom te kod dugotrajnog koritenja tetne posljedice. Zato se nastoje koristiti nefarmakoloki oblici terapije za sluajeve granine esencijalne hipertenzije : mravljenje gojaznih osoba, ogranienje unosa soli, vjebanje aerobika i smanjenje unosa alkohola. Prema drugom pristupu osobe se nastoji nauiti kako da smanje pobuenost svojeg simpatikog sustava vjebanjem oputenosti miia to je nadopunjeno biofeedbackom. Kako promjeniti ponaanje A tipa Projekt RCPP (Recurrent Coronary Prevention Project, 1982) pokazao je da se ponaanje tipa A moe promijeniti tako da se ispitanike uvjebava da govore sporije, pozornije sluaju to drugi govore umjesto da ih prekidaju, potie da reduciraju svoju pretjeranu aktivnost i zahtijeva se od njih da se vie relaksiraju, manje gledaju televiziju i pokuaju promijeniti svoj nijemi unutarnji razgovor sa samim sobom, vjerujui da okolna zbivanja nisu nuno izravni izazovi njima upueni te da procjene da li je ponaanje tipa A prijeko potrebno za njihov uspjeh (kognitivna i okolinska promjena). Kontroliranje stresa U novije vrijeme koristi se metoda kontroliranja stresa koja ukljuuje nekoliko pristupa : Individualni pristupi 1. Reduciranje pobuenosti : Osoba uvjebava relaksaciju miia ponekad uz pomo biofeedbacka to dovodi do smanjivanja razine stresa i poboljanja imunolokih funkcija. 2. Kognitivnio restrukturiranje : Mijenjanje sustava vjerovanja ljudi i postizanje vee jasnoe njihovih logikih tumaenja iskustva uz pretpostavku da nae intelektualne sposobnosti mogu utjecati na naa osjeanja i ponaanje. 3. Uvjebavanje bihevioralnih vjetina : Ukljuuje naputke i uvjebavanje prijeko potrebnih vjetina to moe kod osobe poboljati osjeaj vlastite uinkovitosti i poboljati sposobnost kontrole nad stresorima iz okoline. Pristupi promjene okoline Oslanjaju se na istraivanja o pozitivnoj ulozi socijalne potpore u zdravlju. Vaan je rad komunalnih psihologa pri emu se naglaava da je ponekad problem sama okolina te da ju je potrebno promijeniti (stavljanje pregrada u uredima radi privatnosti).

63

 Stjepan tajduhar

Migrenozne glavobolje su iznimno onesposobljavajue glavobolje uzrokovane produljenom dilatacijom ekstrakranijalnih arterija, a posebice sljepoone arterije. Glavobolja je obino jednostrana. Razlikujemo dva tipa migrene : 1. klasina kod koje osoba ima prodromalne simptome, odnosno simptome koji se pojavljuju prije poetka same glavobolje (napetost, pojaana budnost, osipanje energije i slabljenje poriva, vidni poremeaji) 2. obina U poetku se javlja pulsirajua bol na jednoj strani glave koja se poklapa sa otkucajima srca. Bol nastaje zbog podraivanja osjetnih ivanih zavretaka u pretjerano dilatiranim arterijama, a postepeno postaje postojanija. Stijenka arterije se ukruti i podeblja pa mehaniko podraivanje osjetnih ivanih zavretaka postaje trajno. U lijeenju migrene koristi se biofeedback : a)za poveanje temperature ake kako bi se krvni protok preusmjerio od mozga prema periferiji b) za poveanje aktivnosti simpatikusa kako bi se prekinula dilatacija ekstrakranijalnih arterija

11. poremeaji raspoloenja

Poremeaji raspoloenja su poremeaji s onesposobljavajuim poremetnjama emocija. DMS-IV navodi dva glavna poremeaja raspoloenja. U velikoj ili unipolarnoj depresiji osoba je pogoena dubokom tugom i nizom povezanih problema, depresiji, kao to su poremeaji spavanja i teka te gubitak energije i samopotovanja. Depresija je emocionalno stanje obiljeeno velikom tugom i zlim slutnjama, osjeajem bezvrijednosti, povlaenjem od drugih, nesanicom, gubitkom teka i spolnih udnji, ili gubitkom zanimanja za uobiajene aktivnosti i zadovoljstva to iz njih proizlaze. Depresija je esto povezana s drugim psiholokim i medicinskim stanjima. Mukarac s poremeenom erekcijom tijekom spolnog odnosa moe zapasti u depresiju zbog svog spolnog ivota ili ena podvrgnuta histerektomiji zbog svog izgleda, agorafobina osoba zbog svog stanja i straha i slino. U bipolarnom poremeaju osoba ima epizode bilo manije same ili manije i depresije. U maniji poremeaju, raspoloenje je povieno ili razdraljivo, a osoba postaje iznimno aktivna, razgovorljiva i lako joj je odvratiti pozornost. Manija je emocionalno stanje intenzivnog ali neutemeljenog zanosa, to se oituje pretjeranom aktivnou, razgovorljivou, bijegom ideja, distraktibilnou, nepraktinim grandioznim planovima, te provalama nesvrsihovite aktivnosti. Manija se obino pojavljuje vrlo rijetko i razvija se tijekom razdoblja od jednog do dva dana. Iako neka klinika izvjea opisuju pojedince s manijom ali bez depresije, takvo je stanje po svemu sudei vrlo rijetko. Rezultati epidemiolokih studija provedenih u vie zemalja govore da 3-4% puanstva u bilo koje promatrano vrijeme pati od teih ili velikih depresivnih poremeaja, dok dodatnih 1,5-2% puanstva pati od blaih oblika depresije s manjim brojem simptoma. ini se ak kako 16-20% puanstva razvije barem jednu depresivnu epizodu tijekom ivota. ene ee obolijevaju od depresivnih poremeaja nego mukarci u odnosu gotovu 2:1. Uestalost maninih epizoda je znatno rjea i procjenjuje se na oko 1%. Ta dva poremeaja se razlikuju po mnogim drugim varijablama, a ne samo po nazonosti odnosno nenazonosti manine epizode. Tako npr. kod unipolarne depresije javlja se nesanica, javlja se u kasnim tridesetim ili ranim etrdesetim godinama, mnogo je ea u ena dok kod bipolarne depresije osoba dulje spava nego to je uobiajeno kad je osoba depresivna, javlja se u tridesetim godinama i podjednako se javlja u oba spola. Postoje i druge varijable po kojima se ovi poremeaji razlikuju. DSM-IV takoer navodi dva dugorona tj. kronina poremeaja

64

 Stjepan tajduhar

raspoloenja, ciklotimiju i distimiju. Iako simptomi u bolesnika s bilo kojim od ta dva poremeaja moraju biti uoljivi tijekom najmanje dvije godine, ti poremeaji nisu toliko teki da bi ih se pouzdano dijagnosticiralo. U ciklotikom poremeaju osoba esto upada u razdoblja deprimiranog raspoloenja i hipomanije. Hipomanija je poremeaj koji je praen promjenom ponaanja i raspoloenja, ali nije toliko ozbiljan kao manija. Osobe s ciklinim poremeajem imaju uparene skupove simptoma u razdobljima svoje depresije i hipomanije. Tijekom depresije, osjeaju se manje vrijednima: tijekom hipomanije uveava se njihova samodopadljivost i samohvala. Povlae se od drugih ljudi, a potom tragaju za njima bez ikakvih psiholokih konica. Prvo previe spavaju, a potom premalo. Deprimirani ciklotini bolesnici teko se koncentriraju i njihova se produktivnost smanjuje; no, tijekom hipomanije razmiljanje im postaje otroumno i kreativno, a produktivnost im se poveava. Bolesnici s ciklotimijom mogu takoer doivjeti epizode prave manije i depresije. Osoba s distiminim poremeajem je kronino deprimirana. Osim to se osjea turobno i ne nalazi zadovoljstva u uobiajenim aktivnostima i razbibrigama, takva osoba ima nekoliko drugih znakova depresije, kao to su nesanica ili pretjerana pospanost; osjeaj manje vrijednosti, neuinkovitost i osipanje energije; pesimizam; nesposobnost koncentracije i jasnog razmiljanja; te izbjegavanje tueg drutva. Psiholoke teorije depresije su psihoanalitike, kognitivne i interpersonalne. Psihoanalitike teorije naglaavaju nesvjesnu identifikaciju s ljubljenom osobom, a kad ona dotinu osobu napusti, dolazi do srdbe usmjerene na unutra. Beckova kognitivna teorija pripisuje uzrono znaenje negativnim i neloginim samoprosudbama o sebi samom, o svijet i o budunosti (negativna trijada negativna negativ trijada). Prema teoriji bespomonosti/beznaa rana iskustva u neizbjenim i bolnim situacijama usauju bespomonosti/beznaa, osjeaj beznaa, to moe prerasti u depresiju. Te osobe sklone su vlastite neuspjehe pripisati opim i postojanim pogrekama i nedostacima(atribucija). Interpersonalna teorija pozornost atribucija atribucij usmjerava se na deficite depresivnih osoba i na negativne reakcije to ih te osobe pobuuju u drugima. Niz istraivanja pokazuje da depresivne osobe imaju averzivni interpersonalni stil ponaanja, to u drugih potie osjeaj odbojnosti. Iste teorije se primjenjuju i na depresivnu fazu bipolarnog poremeaja. Manina faza se smatra obranom od onesposobljavajueg psiholokog stanja, kao to je niska razina samopotovanja. Bioloke teorije pretpostavljaju da postoji nasljedna dispozicija za nastanak poremeaja raspoloenja, a posebice bipolarnog poremeaja. Analiza povezanosti mogla bi nam pruiti podatke o kromosomu na kojem je odnosni gen smjeten. Rane neurokemijske teorije povezivale su fenomene depresije i manije s abnormalno smanjenim koliinama neurotransmitera specifinih modanih putova i sustava. Znaajne su dvije teorije. Noradrenalinska teorija kae da smanjena koncentracija noradrenalina dovodi do depresije, a poveana do manije. Serotoninska teorija kae da smanjena koncentracija serotonina, koji esto modulira aktivnost drugih neurotransmiterskih sustava, omoguuje velike fluktuacije aktivnosti drugih neurotransmitera, pa stoga dovodi i do manije i do depresije. Djelovanje lijekova oslonac je za obje teorije. Dvije skupine lijekova pokazale su se uinkovite u ublaavanju depresije. Tricikliki antidepresivi koji ometaju ponovno unoenje noradrenalina i serotonina u presinaptiki aksonski zavretak, nakon njihove egzocitoze u sinaptiku pukotinu. monoaminoksidaze Inhibitori monoaminoksidaze su skupina antidepresiva koji enzim monoaminoksidazu sprjeavaju u razgraivanju neurotransmitera. Nedavna istraivanja pozornost nam usmjeravaju na postsinaptike receptore, a ne tek na koliinu razliitih neurotransmitera. Pretjerana reakcija hipotalamo-hipofizno-adrenalne osi takoer je uoena u depresivnih osoba.

65

 Stjepan tajduhar

Razvija se nekoliko psiholokih i somatskih terapija za poremeaje raspoloenja, a posebice za depresiju. Psihoanalitika teorija nastoji bolesniku omoguiti uvid u gubitak u djetinjstvu te neprimjerenost i kasnije samooptuivanje. Cilj Beckove kognitivne terapije je razotkrivanje negativnih i neloginih obrazaca razmiljanja te pouavanje bolesnika realistinijim nainima sagledavanja dogaaja, sebe samih i nesretnih okolnosti. Franklova egzistencijalna terapija ohrabruje deprimirane osobe da duhovno osmisle svoje trpljenje, da se osjete slobodnim i odgovornim za vlastite ivote, te da u postojanju uoe znaenje i svrhu (logoterapija logoterapija). logoterapija Dostupan je niz biolokih oblika terapije. esto se rabe zajedno s psihoterapijom, a mogu biti vrlo uinkovite. Elektrookovi i nekoliko antidepresivnih lijekova mogu bitno ublaiti depresiju. Elektrokonvulzivna terapija (ECT) vjerojatno je jedna od najdramatinijih i najkontroverznija terapija depresije. ECT podrazumijeva namjerno induciran epileptiki napad i trenutani gubitak svijesti, proputanjem struje napona od 70 do 130 volti kroz bolesnikov mozak. Ranije su se elektrode postavljale na obje strane ela, pa je struja prolazila kroz obje modane polutke (bilateralni ECT bilateralni ECT). Danas se ee koristi unilateralni ECT tijekom kojeg struja prolazi kroz nedominantnu modanu ECT, polutku. Bolesnik dobiva kratkotrajnu anesteziju, a potom injekciju snanog sredstva za oputanje miia, prije nego se primjeni struja. Zbog toga promatra jedva moe primijetiti konvulzivne spazme miia, a bolesnik se osvijesti nekoliko minuta kasnije i ne sjea se niega u vezi s terapijskim zahvatom. Bolesnicima je postalo mogue izbjei ekscesivna razdoblja manije i depresije, paljivo odmjerenim uzimanjem litijeva karbonata. Istraivanje samoubojstava nam pokazuje da sklonost samounitenju nije obiljeje samo depresivnih osoba. Ali openito se smatra da je vie od 50%osoba u vrijeme pokuaja samoubojstva depresivno i oajno. Pregled injenica i mitova o samoubojstvu pokazuje nam da ni jedna pojedinana teorija ne moe objasniti njihovu silnu raznolikost- no, dosad prikupljene informacije mogu se iskoristiti u prevenciji samoubojstava. Veina velikih zajednica ima centre za prevenciju suicida, a veina terapeuta barem jednom se prevenciju suicida morala pozabaviti bolesnicima u samoubilakoj (suicidalnoj) krizi. Psiholoka autopsija je rasprostranjen postupak propitivanja u cilju razumijevanja samoubojstava. Kliniki nalazi navode na zakljuak da suicidalne osobe imaju potrebu za razumijevanjem, ali ne i za prosuivanjem, njihovih strahova i briga, te da im terapeuti moraju postupno i strpljivo ukazivati na injenicu da osim samounitenja postoje i druge mogunosti. Nakon analize statistikih podataka o samoubojstvima u razliitim zemljama i iz razliitih povijesnih razdoblja, Durkheim je zakljuio da je samounitenje socioloka pojava i da valja razlikovati tri vrste samoubojstava. Egoistino samoubojstvo je samoubojstvo osobe koju malo toga povezuje s drutvom i zajednicom. Te se osobe osjeaju otuenim od drugih, odsjeenim od socijalne potpore i zbog toga nesposobnim da prihvatljivo funkcioniraju kao socijalna bia. Nasuprot tome, altruistino samoubojstvo Durkheim smatra odgovorom na zahtjeve drutva. Neki samoubojice i te kako se osjeaju dijelom zajednice i rtvuju se za dobro zajednice (npr. japanski hara-kiri). Anomino samoubojstvo moe biti potaknuto iznenadnom promjenom odnosa osobe i drutva. Uspjeni direktor koji pretrpi iznenadni financijski gubitak iskusi anomiju, osjeaj dezorijentiranosti, jer mu se ini da normalan ivot vie nije mogu. Anomija moe proeti drutvo u previranju, pa tako potaknuti uestalija samoubojstva.

66

 Stjepan tajduhar

12. poremeaji linosti

linosti Poremeaji linosti su heterogena skupina poremeaja, a smatra ih se trajnim , nefleksibilnim obrascima doivljavanja i ponaanja, devijantnim u odnosu na kulturalna oekivanja, te izvorom stresa i poremeenog funkcioniranja. U DSM, poremeaje linosti treba naznaiti na Osi II, to znai da treba razmotriti njihovu nazonost ili odsutnost kad god se postavlja dijagnoza. No treba napomenuti da moe biti teko razlikovati poremeaje linosti od drugih slinih poremeaja, to je njihov problematini status kao zasebne skupine psiholokih poremeaja. Drugi predmet za raspravu pri dijagnosticiranju poremeaja linosti je mogua uloga spolne pristranosti. Granini poremeaj ee se dijagnosticira kod ena nego kod mukaraca, a antisocijalni poremeaj linosti ee se dijagnosticira kod mukaraca nego kod ena. No nije lako dokazati postojanje dijagnostike pristranosti. Poremeaje linosti DSM-IV razvrstava u tri skupine. Osobe iz skupine A (paranoidni, shizoidni i shizotipni) neobine su i ekscentrine osobe iz skupine B (antisocijalni, granini, histrionski i narcisoidni) dramatine su emocionalne ili prevrtljive osobe iz skupine C (izbjegavajui, zavisniki i opsesivno-kompulzivni) anksiozne su i ispunjene strahom. Paranoidna linost je sumnjiava prema ljudima i esto srdita i hostilna. Ona oekuje da se drugi prema njoj loe ponaaju ili je iskoritavaju, pa stoga postaje tajnovita i neprekidno traga za moguim znacima prevare i iskoritavanja. Takve osobe nisu spremne povjeriti se drugima, stalno prigovaraju, a sklone su okriviti druge i za vlastite pogreke. Krajnje su ljubomorne i mogu neopravdano dovoditi u pitanje vjernost suprunika ili partnera. Ova dijagnoza se najvie poklapa s graninim i izbjegavajuim poremeajem linosti. Paranoidna linost je esta meu roacima u prvom koljenu pacijenata s deluzijama i shizofrenijom, to dovodi na zakljuak o postojanju genetskog odnosa meu njima. Uestalost ovog poremeaja u populaciji je od 0,7 do 5% i znatno se ee javlja u mukaraca. Shizoidna linost niti tei socijalnim odnosima niti uiva u njima, a obino ima malo bliskih prijatelja. Takva linosti je beutna, distancirana i bez toplih, njenih osjeaja prema drugim ljudima. Takvi pacijenti rijetko navode ili iskazuju snane emocije, ne zanimaju ih spolni odnosi, doivljavaju malo ugodnih aktivnosti. Indiferentne na pohvalu, kritiku i osjeaje drugih, takve osobe su usamljenici koji slijede vlastite zasebne interese. Shizoidna linost se najvie poklada sa izbjegavajuim i paranoidnim poremeajima. linost Shizotipna linost obino ima probleme s meuljudskim odnosima, ima ekscesivnu socijalnu anksioznost koja se ne ublaava s boljim upoznavanjem ljudi. Takve osobe mogu imati udna vjerovanja ili biti sklone magijskom miljenu- praznovjerju, vjerovanju da su vidovite ili telepati - te tekurentne iluzije da su u stanju osjetiti nazonost sile ili osobe koja zapravo nije to. njihov govor moe sadravati rijei koritene na neuobiajen i nejasan nain. Afekti su sueni i otupjeli. Ovaj poremeaj se poklapa sa graninim poremeajem linosti, paranoidnim poremeajem, shizoidnim poremeajem i narcisoidnim. Prevalencija u opoj populaciji je oko 3%. Granina linosti pokazuje nestabilnost odnosa , raspoloenja i slike o samom sebi. Stavovi i osjeaji prema drugima mogu znaajno i neobjanjivo varirati tijekom kratkih razdoblja. Emocije su takoer prevrtljive i mogu se naglo promijeniti, posebice u smjeru srdbe. Njihovo nepredvidivo i impulzivno ponaanje, npr. kockanje, rastronost, seksualnost, napadi prederavanja, moe im

67

 Stjepan tajduhar

nakoditi. Takve osobe nisu razvile jasnu i koherentnu sliku o sebi i trajno su nesigurne u pogledu vlastitih vrijednosti, lojalnosti i izbora karijere. Ne podnose biti same i boje se da e ih drugi napasti. Tijekom razdoblja jakog stresa mogu se pojaviti paranoidna ideacija i disocijativni simptomi. to se tie dijagnoze granine linosti jo uvijek je okruuje mnogo proturjeja. Prevalencija je znatno visoka i ovaj se poremeaj ee dijagnosticira od svih drugih poremeaja linosti. Smatra se da je u populaciji psihijatrijskih bolesnika prisutan u 15 do 20% sluajeva. ee se javlja u enskih osoba i to dva do devet puta ee u enskih osoba nego u mukaraca. Velika je vjerojatnost da se poremeaj prenosi familijarno. Dijagnozom histrionska linost oznaavamo osobe koje su pretjerano dramatine i napadno trae panju drugih. Te osobe emocije iskazuju ekstravagantno, a zapravo imaju plitke emocije. One su usredotoene na sebe, otvorenu brigu o svojoj tjelesnoj privlanosti, a osjeaju nelagodu kada nisu u sreditu panje. One tipino vjeruju da su njihovi odnosi s drugima dublji no to stvarno jesu. Mogu biti neprimjereno seksualno provokativne i lako potpadaju pod utjecaj drugih. Govor im je neodreen i nedostaju mu kljune pojedinosti. Glavno preklapanje je s graninim poremeajem linosti. I ovaj poremeaj je ei u ena (8:1), a u opoj je populaciji prevalencija od 7 do 19%. Osobe s narcisoidnom linou imaju grandiozna shvaanja o vlastitoj jedinstvenosti i sposobnostima, zaokupljene su matanjem o velikom uspjehu. Potrebna im je gotovo neprekidna panja drugih i pretjerano divljenje, a vjeruju da ih mogu razumjeti samo posebne osobe ili osobe visokog drutvenog statusa. Njihovi meuljudski odnosi poremeeni su zbog nedostatka suosjeanja, osjeaja zavisti, arogancije, iskoritavanja drugih, te osjeaja odabranosti i opunomoenosti, zbog koje misle da im drugi moraju initi osobne usluge na koje nije potrebno uzvratiti. Veina tih karakteristika je potvrena kao vid narcisoidnog poremeaja linosti u empirijskim istraivanjima. Prevalencija je 2 do 8%. Izbjegavajua linost je osoba krajnje osjetljiva na mogunost kritike, odbacivanja ili neodobravanja, pa odbija stupiti u odnos s nekim ako nije sigurna da e biti voljena i prihvaena. U socijalnim situacijama takve osobe boje se da e kazati neto glupo ili da e upasti u neugodnost zbog toga to su jasno pocrvenjele ili pokazale neki drugi oigledni znak anksioznosti. Vjeruju da su nesposobne ili inferiorne u odnosu na druge i tipino pretjeruju u pogledu rizika ili opasnosti poduzimanja bilo ega to nije njihova dnevna rutina. Postoji znatno preklapanje izmeu obiljeja izbjegavajueg poremeaja linosti i ovisnog poremeaja linosti. Ovisna linost nema samopouzdanja i ne oslanja se sama na sebe. Takve osobe pasivno doputaju svojim branim partnerima da preuzmu odgovornost u odluivanju. Takvim je osobama teko zapoeti bilo kakvu aktivnost. Kako se boje izgubiti podrku, slau se s drugima i kada znaju da drugi nisu u pravu. Osjeaju se nelagodno kada su same i esto ih zaokuplja strah da e biti ostavljene same da se brinu o sebi. Ovisna linost se jako preklapa s graninim i izbjegavajuim poremeajem linosti. Znatno je ei kod ena nego kod mukaraca. OpsesivnoOpsesivno-kompulzivna linost je perfekcionist, zaokupljen detaljima, pravilima, rasporedima i slino. Takva osoba toliku pozornost usmjerava na pojedinosti da glavni projekt nikada ne bude dovren. Ti su ljudi usmjereni na rad, a ne na zadovoljstvo, a teko im je donijeti odluku i rasporediti vrijeme. Njihovi meuljudski odnosi esto su slabi jer su tvrdoglavi i trae da se sve radi na njihov nain. Openito su kruti, posebice u pogledu moralnih pitanja. Vano je uoiti da posesivnokompulzivni poremeaj linosti nema nita slino sa opsesivno-kompulzivnim poremeajem i ne ukljuuje opsesije i kompulzije karakteristine za ovaj posljednji. Prevalencija se kree od 2 do 22%, znaajno je ea u mukaraca i ee se javlja u skupini srodnika nego li u opoj populaciji. Prema suvremenoj praksi, nazivi antisocijalni poremeaj linosti i psihopatija eto se koriste kao sinonimi, iako meu njima ima razlika. Odrasla antisocijalna linost ponaa se neodgovorno i antisocijalno prema svom poslu, kri zakone, lae, razdraljiva je i fiziki agresivna, ne vraa dugove i ne obazire se na opasnosti. Takva je osoba impulzivna i ne planira unaprijed. Osim toga nikakvu vanost ne pridaje istini niti se kaje zbog svoji

68

 Stjepan tajduhar

nedjela. Poremeaj je znatno ei u osoba mukog spola, a pet puta se ee javlja u antisocijalnim obiteljima nego u opoj populaciji. Poremeaj linosti o kojem vie znamo je psihopatija. Njezin dominantni obrazac je ponavljano antisocijalno ponaanje bez kajanja i stida. Smatra se da su psihopati nesposobni uiti na temelju iskustva, da nemaju osjeaj odgovornosti, da nisu u stanju uspostaviti istinske emocionalne odnose s drugim ljudima. Istraivanja njihovih obitelji ukazuju na mogunost da su oevi psihopata i sami antisocijalni i da tijekom odgoja djeteta discipline ili nije bilo ili je bila nekonzistentna. Takve podatke o ranom odgoju treba tumaiti s krajnjim oprezom. Podaci su prikupljeni kroz retrospektivna izvjea, tj. prisjeanje osobe o prethodnim dogaajima. Genetske studije, posebice one u kojima se koristi metoda usvojenika, navode na zakljuak da je dispozicija za psihopatiju nasljedna. Kljuni problem psihopata mogao bi biti to da prijetea kazna ne dovodi do nikakvih inhibicija u povodu injenja antisocijalnih djela. Malo se zna o uinkovitoj terapiji za razliite poremeaje linosti, zbog nekoliko razloga. Slaba pouzdanost dijagnoza i velika sklonost upotrebi odreenih kategorija bitno oteava evaluaciju terapijskih izvjea. Meutim, u novije vrijeme ima nekih obeavajuih nalaza da bi dijalektika bihevioralna terapija mogla biti korisna u terapiji graninog poremeaja linosti. Ta terapija usmjeruje se na terapeutovo potpuno prihvaanje graninih linosti sa svim njihovim proturjejima i pretjeranim ponaanjem, empatiki vrednujui njihova iskrivljena vjerovanja injeninim pristupom njihovom suicidalnim i ostalom disfinkcionalnom ponaanju. Bihevioralni vid terapije ukljuuje pomaganje pacijentu da naui rjeavati probleme tj. da stekne uinkovitije i drutveno prihvatljive naine rjeavanja dnevnih problema i kontroliranja svojih emocija. Malo je vjerojatno da emo uskoro dobiti uspjenu terapiju za psihopate. Osim to je antisocijalna linost temeljito proeta nemarnim i manipulativnim ivotnim stilom i naizgled nepopravljiva, ona je i po svojoj naravi slabi kandidat za terapiju. Osobe koje po navici lau i nedostaje im uvid kako u vlastite tako i u tue osjeaje- a uz to nemaju nikakve sklonosti propitivanju emocija nee lako s terapeutom uspostaviti djelatan odnos povjerenja i otvorenosti.

13. poremeaji vezani uz psihoaktivne tvari

Uporaba psihoaktivnih tvari kako bi se izmijenilo raspoloenje i stanje svijesti oigledno je ljudska osobina, a isto takva je i tendencija njihove zlouporabe. DSM-IV pravi razliku izmeu ovisnosti o psihoaktivnoj tvari i zlouporabe psihoaktivne tvari. Ovisnost o psihoaktivnim tvarima takoer tvarima, nazvana adikcija, je tei oblik zlouporabe, esto pren fiziolokom ovisnou, to je vidljivo u toleranciji i apstinencijskim simptomima. Tolerancija je fizioloki proces u kojem su za proizvoenje istog uinka potrebne sve vee koliine psihoaktivne tvari. Simptomi sustezanja (apsitnencije) su negativne fizioloke i psiholoke reakcije koje osoba doivljava kada iznenada prestane uzimati psihoaktvnu tvar. Zlouporaba psihoaktivne tvari je laki oblik ovisnosti, osoba upotrebljava tvar do te mjere da je intoksicirana tokom cijelog dana i ne uspijeva izvravati vane obaveze, niti uspijeva u pokuajima sustezanja, ali ne postoji fizika ovisnost. Alkohol ima niz kratkoronih i dugoronih uinaka na ljude, a mnogi su po svojoj prirodi tragini i idu od slabog rasuivanja i slabe motorne koordinacije, te njihovih stranih posljedica i za alkoholiara i za drutvo, do ovisnosti koja ini obian, djelatni ivot nemoguim i krajnje ju je teko prevladati. Kao i kod drugih psihoaktivnih tvari koje stvaraju ovisnost, ljudi se na alkohol manje poinju oslanjati zbog dobrog osjeaja koji stvara, a vie da bi izbjegli da se osjeaju loe. Obilno konzumiranje alkohola za vrijeme trudnoe moe usporiti rast fetusa i djeteta, te prouzroiti kranijalne i facijalne anomalije, te anomalije udova kao i mentalnu retardaciju, stanje poznato kao fetalni alkoholni

69

 Stjepan tajduhar

sindrom. sindrom U relativno rijetkim sluajevima alkoholiar koji je pio ve godinama moe ui u deliriju tremens (DTs) kad naglo padne razina alkohola u krvi. Osoba postaje delirantna i tremorozna, te tremens pati od halucinacija koje su primarno vizualne, ali mogu biti i taktilne. Lijeenje alkoholiara je vrlo teko, ne smo zbog prirode psihoaktivne tvari da razvija ovisnost, nego i zbog mnogih drugih psiholokih problema koji su vjerojatno prisutni, npr. depresija, anksioznost, teki poremeaji u drutvenom i radnom funkcioniranju osobe. Sustezanje od alkohola detoksikacija moe biti teka i detoksikacijadetoksikacija fiziki i psihiki, i obino traje oko mjesec dana. Meu tretmanima dostupnim za alkoholiare je i disulfiram ili antabus lijek koji demotivira pijenje izazivanjem estokog povraanja ako se popije antabus, alkohol. Kod kontroliranog pijenja oznaava se umjereno konzumiranje alkohola, koje izbjegava krajnosti potpune apstinencije i opijanja. Takvim postupkom su pacijenti mogli odravati nisku razinu alkohola u krvi. Manje su esti, ali vie na zlu glasu, moda zbog toga to su zabranjeni jesu sedativi i stimulansi. Sedativi usporavaju aktivnost tijela i smanjuju njegovu sposobnost reagiranja. U ovu skupinu spadaju organski narkotici koji u umjerenim dozama oslobaaju od bolova i uspavljuju opijum i njegovi derivati (morfij, heroin i kodein) i barbiturati kao to je sekonal, koji se upotrebljavaju u relasksaciji i spavanju. Stimulansi djeluju na mozak i simpatiki ivani sustav tako da podiu budnost i motoriku aktivnost mozga. Tu spadaju amfetamini i kokain. Svi oni stvaraju ovisnost, ali najvie kokain. Opijum i njegovi derivati morfij i heroin proizvode euforiju, pospanost, sanjarenje i katkad manjak koordinacije. Heroin morfij ima dodatni poetni uinak, navalu, osjeaj tople, preplavljujue ekstaze koji slijedi neposredno nakon intravenozne injekcije. Ovisnik odbacuju brige i strahove i ima veliko samopuzdanje etiri do est sati, ali onda doivljava povlaenje, koje granii sa stuporom. Ove droge oslobaaju od bola zato to su depresori sredinjeg ivanog sustava. Heroin posebno zabrinjava posljednjih godina zato to su postale dostupne sve jae vrste. Barbiturati se sintetiziraju kao pomo u relaksaciji i spavanju. Mogu biti sigurni i efikasni ako su ispravno propisani i upotrebljavani. Obino se razlikuju dva tipa barbiturati s dugim djelovanjem i kratkoroni barbiturati sa brzo djelovanje i umirenje. Barbiturati oputaju miie i u malim dozama proizvode blago stanje euforije. S prekomjernim dozama govor postaje nerazgovjetan, a hod nesiguran. Moe doi do krajnje naruenosti prosuivanja, koncentracije i sposobnosti za rad. Korisnik gubi emocionalnu kontrolu i moe postati razdraljiv i borben prije nego padne u dubok san. Jako velike doze mogu biti smrtonosne zato to se miii dijafragme oputaju do te mjere da se pojedinac gui. Zbog toga barbiturati ve neko vrijeme igraju odreenu ulogu u namjernim ili sluajnim samoubojstvima, a posebno su smrtonosni kada se uzimaju zajedno s alkoholom. Amfetamini povisuju budnost, probavne funkcije su inhibirane, a apetit je smanjen otud njihova uporaba u dijetama. Srani ritam se ubrzava, a krvne ile i mukozne membrane se steu. Osoba postaje ivahna, euforina, komunikativna, eli izlaziti, ini se da posjeduje beskonanu energiju i samopouzdanje. Vee doze mogu osobu uiniti nervoznom, uzbuenom i zbrkanom, izlaui je palpitacijama, glavoboljama, vrtoglavici i nesanici. Ovakvo stanje moe potrajati dulje od vremena nego to je droga prisutna u tijelu. Vjeruje se da esto uzimanje veih koliina amfetamina uzrokuje i oteenja mozga. Kokain ima reducirajui uinak na bol, ali i naglo djeluje na korteks mozga poveavajui senzornu svjesnost i donosei tridesetominutno stanje euforije. Seksualna elja je naglaena, osjeaji samoupuzadanja, dobrog raspoloenja i nepobjedivosti naviru u svijest uivaoca. Prekomjerna doza moe donijeti osjeaj hladnoe, muninu i nesanicu, kao i paranoidni slom i zastraujue halucinacije insekata koji mile ispod koe. Kronina uporaba dovodi do promjena u linosti koje ukljuuju iritabilnost, slabljenje drutvenih veza i poremeaje spavanja i hranjenja. Kokain se moe umrkavati, puiti u luli ili cigaretama, gutati ili ak ubrizgavati u venu. Posljednjih godina drastino je porasla upotreba kokaina. Njegova visoka cijena i savren pomoni pribor uinili su ga prilino pomodnom drogom u nekim krugovima, ali sada manje kota i koristi se u svim segmentima drutva. Nikotin, Nikotin posebno kada se unese u tijelo udisanjem dima cigarete, ve stoljeima pokazuje svoju snagu razvijanja ovisnosti usprkos mrano intoniranim upozorenjima slubenika javnog zdravstva i dalje iroko koristi. Posebno zabrinjava puenje kolske djece i adolescenata. Svake godine vlada i pojedinci troe milijune dolara da bi odvratili ljude od zapoinjanja ove navike ili pomogli onima koji

70

 Stjepan tajduhar

ve jesu ovisni da prestanu puiti. Svake godine milijuni dolara potroe se na promicanje i podravanje prodaje duhanskih proizvoda. Ni psiholoko-medicinska niti ekonomsko-politika pitanja nemaju laka rjeenja. Marihuanu se sastoji od suenih i smrvljenih listova i cvjetnih glavica biljke konoplje. Moe se puiti, ali i vakati, pripremati kao aj ili jesti u prenim namjernicama. Hai puno snaniji od marihuane, Hai, proizvodi se odstranjivanjem i suenjem smolaste izluevine vrhova visoko kvalitetnih biljaka kanabisa. Argumenti za legalizaciju marihuane naglaavali su pretpostavljenu bezopasnost u usporedbi s poznatom tetom prouzroenom redovnim uzimanjem alkohola, koji je legalan i integralni dio nae kulture. Meutim, postojei dostupni podaci pokazuju da ni marihuana kada se redovito uzima nije bezopasna. Sada su dostupne takve vrste marihuane koje su znaajno jae od onih u ranim sedamdestima. Nadalje, postoje dokazi da neke komponente marihuane mogu tetno djelovati na plodnost, fetalni razvoj, rad srca kod ljudi koji ve imaju koronarne probleme, te na funkciju plua. Takoer, ini se da stvara ovisnost. Ironija je da je u isto vrijeme kada su otkrivene mogue opasnosti ove psihoaktivne tvari, pronaeno i da marihuana olakava muninu kod oboljelih od raka koji su podvrgnuti kemoterapiji, te smanjuje prekomjerni intraokularni tlak kod onih koji pate od glaukoma. Fenciklidin, Fenciklidin poznat kao PCP ili aneoski prah, relativno je nov na sceni zlouporabe psihoaktivnih tvari. Iako ga upotrebljava vrlo mali broj ljudi, izaziva zabrinutost javnih i zdravstvenih slubi, jer je ponaanje pod utjecajem PCP nepredvidivo i esto nasilno, a njihova mo rasuivanja toliko naruena da se mogu nenamjerno ubiti. psilocibin, Halucinogeni - LSD, meskalin i psilocibin ecstasy uzimaju se da bi se promijenila ili proirila svijest. Njihova uporaba oteava tenju ljudskog roda ne samo da pobjegne od neugodne stvarnosti, nego takoer da istrauje unutarnje svjetove. Pod djelovanjem halucinogena moe se javiti sinestezija uju se boje i mogue je vidjeti zvukove. Subjektivno doivljavanje vremena takoer je promijenjeno, tako da se moe initi da tee jako sporo. Javlja se gubitak granica (izmeu doivljavanja sebe i svoje okoline). Raspoloenje moe biti labilno, prebacivati se iz veselja u depresiju. Moe se javiti osjeaj odvojenosti i uvjerenja u posjedovanje maginih moi. Korisnik moe biti jako pod dojmom droge i osjeati poveanu osjetljivost za umjetnost, muziku, ljudske osjeaje i harmoniju univerzuma. Jedna od glavnih uzroka zabrinutosti pri uzimanju LSD-a je mogunost nepredvienog povratka psihodelinih psihodelinih doivljaja (flashback) nakon to je fizioloko djelovanje ve prestalo. O tim povratnim izletima malo se zna, osin da ih je nemogue predvidjeti ili kontrolorati. Razmotrili smo neke faktore koji se odnose na etiologiju zlouporabe psihoaktivnih tvari i ovisnost. Sociokulturalne varijable, poput stavova prema psihoaktivnoj tvari, pritisak vrnjaka i prikaza psihoaktivne tvari u medijima, povezane su s estinom uporabe psihoaktivne tvari. Na psiholokoj razini mnoge psihoaktivne tvari uzimaju se da bis e promijenilo raspoloenje (npr. za smanjenje napetosti), a ljudi odreenih crta linosti osobito su skloni uporabi psihoaktivnih tvari. Konano, genetska dijateza ima ulogu u koritenju nekih tvari, posebno alkohola. Terapije za odvikavanje od koritenja mnogih psihoaktivnih tvari esto su po svojoj prirodi konfrontacijske. Bolniki i izvanbolniki programi suoavaju alkoholiar i druge ovisnike o psihoaktivnim tvarima s nemoralnou i glupou njihova ponaanja i potiu njihovu odlunost da izmjene nain ivota. dva rasprostranjema programa terapije ovisnika heroinu su davanje supstituta heroina, heroina, heroina narkotika koji mogu nadomjestiti heroin koji tijelo trai, i antagonista heroina psihoaktivne tvari koje sprjeavaju korisnika da iskusi vrhunac heroinskog doivljaja. Prva kategorija ukljuuje metadon i metadil acetat, koji su oba sintetiki narkotici. To lijeenje pretvara ovisnika o heroinu u ovisnika o metadonu. Ova konverzija se dogaa zato to je metadon osujeuje ovisnost o heroinu. To znai da djelujui na iste receptore sredinjeg ivanog sustava postaje nadomjestak za prvobitnu ovisnost. Naglo prekidanje uporabe metadona rezultira obrascem reakcija sustezanja koje nisu tako teke kao kod heroina, pa otud proizlaze njegova potencijalna terapijska svojstva za potpuno odvikavanje od psihoaktvne tvari. Ciklazocin i nalokson su antagonisti heroina.

71

 Stjepan tajduhar

Nakon to su se postupno odvikli od heroina, ovisnici primaju poveane doze jednog od ovih lijekova to sprjeava da kasnije doive vrhunac ako uzmu heroin. Kliniari bihevioristi sve donedavno koristili su se prvenstveno averzivnim tehnikama kod osoba koje su zlorabile alkohol i duhan, ali danas ukljuuju procedure za smanjivanje anksioznosti i poticanje socijalnih vjetina. Averzivni podraaj moe se takoer zamisliti u postupku nazvanom prikrivena senzibilizacija senzibilizacija. Anksioznost i manjak takvih vjetina moda stoje u podlozi razloga zato se ljudi okreu psihoaktivnim tvarima kao sredstvu za rjeavanje ivotnih problema.

14. seksualni poremeaji : poremeaji spolnog identiteta i parafilije

Spolni identitet je nae poimanje sebe kao mukarca ili ene. Transseksualac je osoba koja doivljava trajnu neugodu zbog svog spola i spolne uloge i do te mjere se identificira sa suprotnim spolom da vjeruje kako zaista jest osoba suprotnog spola. Transseksualci esto trae operativnu promjenu spola. U ovu skupinu ne ubrajaju se shizofrenici koji povremeno izjavljaju da su suprotnog spola, kao ni hermafroditi, koji imaju reproduktivne organe obaju spolova. Osobe koje se poistovjeuju sa suprotnim spolom openito pate od anksioznosti i depresije, to je velikim djelom posljedica problema koje imaju u drutvu. Njih privlai isti spol, no ne doivljavaju se homoseksualnima, jer sebe doivljavaju kao osobu suprotnog spola. Jedan od 30 000 mukaraca i jedna od 100 000 ena su transseksualni, no taj podatak moe biti posljedica toga to ene lake prikrivaju svoju transseksualnost. Postavka da se transseksualci hormonalno razlikuju od osoba normalnog spolnog identiteta nije se pokazala ispravnom. Istraivanja (Gladue, 1987) su pokazala da postoji vrlo mala, ako i ikakva razlika, u razini hormona kod mukih heteroseksualaca, homoseksualaca i transvestita. Istraivanje Meyer-Bahlburg iz 1979. pokazalo je da vrlo mali broj enskih transseksualaca ima povienu razinu mukih hormona. Razlike u razini hormona mogle bi biti posljedica injenice da si neki transseksualci sami daju hormone suprotnog spola. Nisu pronaene ni kromosomske anomalije kod transseksualaca, kao ni razlike u strukturi mozga (Emory i sur, 1991). Veina transseksualaca izjavljuje da su se u djetinjstvu ponaali u stilu suprotnom od njihovog spola. No, veina djece koja su u djetinjstvu imala poremeeni spolni identitet u odrasloj dobi ne postaju transseksualci. Maskulinost djevojica i femininost djeaka mogu biti posljedica toga to je majka uzimala spolne hormone za vrijeme trudnoe. Takoer, to moe biti posljedica nagraivanja djeteta kada se ponaa neusklaeno s vlastitim spolom, npr. kada djeak obue majinu haljinu. Osim instrumentalnog uvjetovanja, poremeen spolni identitet u djetinjstvu moe biti i posljedica modeliranja, npr. ako se djevojica vie identificira s ocem nego s majkom. PARAFILIJE Parafilije su vrsta poremeaja kod kojih su seksualno privlani neuobiajeni objekti, a seksualne aktivnosti neobine po svojoj prirodi.

72

 Stjepan tajduhar

Prema DSM IV, ovakva privlanost treba biti snana i trajati barem 6 mjeseci da bi se poremeaj mogao dijagnosticirati kao parafilija. Matanja o onome to parafiliari ine ne znae poremeaj ako nisu intenzivna, ponavljajua ili ako osoba nikad nije djelovala u skladu s njima. Parafilije su ee mnogostruke nego pojedinane, te su esto dio drugih duevnih poremeaja. Parafiliari su gotovo uvijek mukarci, no u mazohizmu se moe pronai i odreeni broj ena (jedna na otprilike 20 mukaraca). Neki parafiliari trae partnera koji ne pristaje na takav odnos pa stoga ovi poremeaji imaju i zakonske posljedice. Fetiizam podrazumjeva oslanjanje na neivi objekt da bi se postiglo seksualno uzbuenje. Fetiist, gotovo uvijek mukarac, ima ponavljajue i intenzivne seksualne porive prema neivim objektima, nazvanim fetiima, kao to su enske cipele; taj predmet se snano preferira ili je ak neophodan da bi se javilo seksualno uzbuenje. Neki fetiisti skupljaju itave kolekcije predmeta koji ih uzbuuju, a do njih esto dolaze kraom. Neki svoj fetiizam provode sami, dok je nekima potreban partner koji e odjenuti feti, te im je to nuan preduvjet za spolni odnos. Objanjenje fetiizma pokuale su dati psihodinamske teorije, kao i teorije uenja. Psihodinamski pristup naglaava da je normalni seksualni kontakt povezan sa kastracijskom anksioznou, koju fetiist nastoji izbjei. Teorije uenja objanjavaju ovaj poremeaj klasinim uvjetovanjem. Posebna vrsta je transvetstitki fetiizam, kod kojeg osobu uzbuuje oblaenje u odjeu osobe suprotnog spola. Incest je seksualni odnos izmeu bliskih srodnika za koje je brak zabranjen. Tabu incesta prisutan je u gotovo svim ljudskim drutvima. Najei je incest izmeu brata i sestre, a sljedei najei izmeu oca i keri. Struktura obitelji u kojoj se javlja incest je obino patrijarhalna i tradicionalna, naroito s obzirom na podreeni poloaj ena u odnosu na mukarce. Oevi koji imaju odnose sa svojim kerima su esto jako poboni, moralistini i fanatini u svojim religioznim uvjerenjima. Nezadovoljni su u braku, u seksualnom ili emocionalnom smislu, a ne ele seksualno zadovoljenje potraiti izvan obitelji. Rizini faktori da e se u obitelji javiti incestuozni odnosu su: ivot s ouhom, majka koja nije zavrila srednju kolu, slaba povezanost s majkom te manje od dva bliska prijatelja u djetinjstvu. Pedofili su odrasle osobe, obino mukarci, koji seksualno zadovoljenje nalaze kroz fiziki i esto seksualni kontakt s djecom pretpubertetske dobi s kojom nisu u srodstvu. U sluajevima kada se djetetu nanaaju fizike ozljede govori se o silovanju djeteta. Pedofili obino poznaju djecu koju zlostavljaju, najee su im susjedi ili prijatelji obitelji. Oni su osobe niske socijalne zrelosti, niskog samopotovanja i kontrole poriva, slabih socijalnih vjetina te su esto kruto religiozni i moralistini. Dvije osnovne razlike izmeu incesta i pedofilije: 1) Incest se dogaa meu lanovima iste obitelji 2) Veina rtava incesta je starija od rtava pedofila Meu psihoanalitikim hipotezama este su neseksualne osnove seksualnog zlostavljanja djece: idealizacija djetinjstva, potreba za nadmoi, onesposobljavajua anksioznost vezana za seksualne odnose s odraslom osobom te osjeaj socijalnog i profesionalnog neuspjeha u svijetu odraslih. Postavka da su pedofili esto i sami bili seksualno zlostavljani u djetinjstvu dobila je malo podrke u istraivanjima. Voajerizam (virenje) je znaajno davanje prednosti pribavljanju seksualnog zadovoljenja kroz gledanje drugih kada nisu obueni ili kada imaju seksualne odnose. Voajer postie orgazam samozadovoljavanjem, za vrijeme promatranja ili kasnije, sjeajui se onoga to je vidio. Stvarni kontakt s osobom koju je gledao je rijedak. Voajeri su obino mladi, neoenjeni, submisivni i ustraeni od neposrednijeg seksualnog kontakta s drugima. Bitni element voajerizma je da promatrana osoba ne zna da ju se gleda, to doprinosi uzbuenju voajera.

73

 Stjepan tajduhar

Ekshibicionizam je opetovana, znaajna sklonost postizanja seksualnog zadovoljenja kroz izlaganje spolovila nepoznatoj osobi.U veini sluajeva prisutna je elja da se okira i zbuni promatraa. Poriv za pokazivanjem je preplavljujui i egshibicionistu ga je gotovo nemogue kontrolirati. Na takvo ponaanje potie ga i anksioznost, a ne samo seksualno uzbuenje. U vrijeme ina obino nisu svjesni drutvenih i pravnih posljedica onoga to rade. U tom trenutku ponekada imaju palpitacije i glavobolju te osjeaj nestvarnosti, a kasnije ih napadaju drhtavica i grinja savjesti. Eksibicionisti vrlo rijetko trae fiziki kontakt s promatraem, a izuzetno rijetko nasru na promatraa. Jedna psihodinamska teorija naglaava da je pokazivanje posljedica straha od kastracije zbog kojeg si osoba mora dokazati da je jo uvije mukarac. Objanjenje ovog poremeaja pokuale su dati i teorije uenja, no nijedno objanjenje nije dokazano. Seksualni sadizam je znaajno davanje prednosti pribavljanju ili poveavanju seksualnog zadovoljstva nanoenjem fizike boli ili psiholoke patnje, npr. poniavanjem. Seksualni mazohizam je znaajno davanje prednosti pribavljanju ili poveavanju seksualnog zadovoljstva kroz podvrgavanje patnji ili poniavanju. Oba ova poremeaja se mogu nai i u homoseksualnim i u heteroseksualnim vezama, no smatra se da je vie od 85% osoba u ovakvim odnosima preteno ili iskljuivo heteroseksualno. Veina sadista za partnere nalaze mazohiste. Te osobe uglavnom vode normalan, konvencionalni ivot, a po prihodima i socijalnom statusu su iznad prosjeka. Njihovi seksualni odnosi ukljuuju tjelesno zarobljivanje (vezanje), osjetilno uskraivanje (vezanje oiju), nanoenje boli (rezanje, elektrookove) te razne naina poniavanja (mokrenje i defeciranje po osobi, verbalno vrijeanje) Posebna vrsta sadomazohizma je infantilizam, kada se jedna osoba ponaa prema drugoj kao prema nemonom djetetu. Najopasniji oblik ovakvih odnosa naziva se hipoksifilija, kada se uzbuenje postie uskraivanjem kisika mazohistu. Kognitivni teoretiari naglaavaju u objanjenju ovog poremeaja vanost pria koje partneri izmiljavaju, a koje obiluju znaenjem (npr. gospodar i rob). Psihoanalitiari ovaj poremeaj objanjavaju kastracijskim kompleksom mukarca, koji nanoenje boli drugoj osobi doivljava kao izraz muevnosti. Druga psihoanalitika teorija naglaava da sadomazohisti uzbuenje zbog boli pripisuju seksualnom uzbuenju. Neodreene parafilije su mjeovita skupina neuobiajenih aktivnosti. Tu se mogu ubrojiti koprofilija, nekrofilija, froterizam, zoofilija, klizmafilija i telefonska skatologija. Koprofilija je pribavljanje seksualnog zadovoljenja kroz baratanje fecesom. Nekrofilija je seksualno openje s leom. Froterizam je pribavljanje seksualnog zadovoljstva milovanjem ili trljanjem o osobu koja to ne sluti niti ne eli. Snoaj nije ukljuen. Zoofilija je seksualna intimnost sa ivotinjama. Klizmafilija je postizanje seksualnog uzbuenja pomou klistiranja koje izvodi druga osoba. Telefonska skatologija je traenje seksualnog zadovoljenja kroz opscene telefonske pozive odraslim osobama koje na to ne pristaju. Homoseksualnost Prema DSM-II koji je vrijedio od 1968. do 1973. homoseksualnost je smatrana seksualnom devijacijom. U DSM-u III homoseksualnost je, neto blae, nazvana poremeajem seksualne orijentacije. Nova dijagnoza trebala se primjeniti na one mukarce i ene, koji su toliko uznemireni svojom seksualnom orijentacijom da je ele promjeniti. U DSM-u III se govori o problemu ego-distone homoseksualnosti. Ona podrazumjeva internalizaciju drutvenog osuivanja homoseksualnosti i elju osobe da postane heteroseksualna. U DSM-u III-R i DSM-u IV homoseksualnost se ne smatra poremeajem sama po sebi. U DSM-u IV javlja se jedino dijagnoza nespecifinog seksualnog poremeaja, a termin nespecifian se znai upornu i znatnu neugodu zbog vlastite spolne orijentacije. Na ovim promjenama definicije vidi se da je dolo do znatne promjene u toleranciji homoseksualaca.

74

 Stjepan tajduhar

Terapija parafilija Psihoanalitiko gledite smatra da su parafilije duboko ukorijenjene, te ih je stoga gotovo nemogue lijeiti. Bihevioralne tehnike se usmjeravaju na poseban obrazac nekonvencionalne seksualnosti pokuavajui razviti terapijske procedure za mjenjenje samo ovog vida pojedineva ponaanja. U poetku su se koristili negativni terapijski postupci, kao to je averzivna terapija. Primjerice, fetiistu bi se zadao elektrook dok je gledao feti. Kasnije su se u terapiju ukljuili i pozitivni terapijski postupci, kao to je preorijentacija orgazma. Na taj se nain mjenja klasa objekata koji su ljudima seksualno privlani. Ovakve psiholoke intervencije je teko evaluirati. Primjerice, u nekim zatvorima u tretman se uvode osobe ija prognoza najvie obeava, dok se u drugima uzimaju najtei prijestupnici. Osim toga, u tim istraivanjima esto nema kontrolne skupine. Jo jedna oteavajua injenica je da recidivizam raste s godinama pa praenje mora biti vrlo dugotrajno. Osim psiholokih, pokuale su se koristiti i neke medicinske intervencije, npr. psihokirurgija (povreivanje djelova hipotalamusa) i kastracija. Danas se ovakve metode iznimno rijetko koriste. U tretmane se danas ukljuuju lijekovi, npr. Medroksi progesteron acetat, koji smanjuje razinu testosterona, no izaziva i ozbiljne nus-pojave ako se predugo uzima. U terapiji se koristi i sistemski pristup obitelji. Najpoznatiji ovakav program je Program ljeenja seksualno zlorabljenje djece u Santa Clari u Californiji, gdje se oevi zlostavljai nakon tretmana vraaju u obitelj, to rezultira s 1% recidiva. SILOVANJE Silovanje je seksualni odnos s osobom koja to ne eli. Nasilno silovanje esto ukljuuje ozbiljne fizike povrede tijelu rtve pa je to in agresije isto koliko i seksualni in. Zakonsko silovanje odnosi se na seksualni odnos izmeu mukarca i maloljetnice, osobe koja je mlaa od zakonski odreene dobi. Zakonsko silovanje ne treba ukljuiti prisilu, nego moe biti jednostavno seksualnu odnos s maloljetnicom koji je prijavljen policiji. Osobu mlau od zakonom predviene dobi ne smatra se odgovornom za njezinu seksulanu aktivnost. rtve silovanja fiziki su i psihiki traumatizirane doivljajem. Za vrijeme silovanja one osjeaju bijes i ranjivost, a taj ih osjeaj prati i nekoliko mjeseci kasnije. Vrlo esto rtve osjeaju krivnju zbog toga to su dopustile da budu silovane. Dob i izgled u veini sluajeva nemaju ulogu u odabiru rtve, iako je raireno miljenje da su rtve mlade i privlane ene. Smatra se da u SAD-u svaka etvrta ena doivi silovanje tijekom ivota, a da vie od 80% napada ostane neprijavljeno. Ako se ukljue napadi koji nisu zavrili silovanjem, pokazalo se da ak 75% studentica ima takvo iskustvo. Silovatelj je osoba koja osjea neuobiajeno snano neprijateljstvo spram ena, koje proizlazi iz uvjerenja da je izdan, prevaren ili ponien od strane ena. Silovatelji su ponekad psihopati koje uzbuuje poniavanje ene, ponekad frustrirane osobe slagog ega, ponekad osobe iji je in posljedica pijanstva Prema policijskim izvjeima, mukarci zatvoreni zbog silovanja obino su u dobi od 15 do 25 godiina, siromani, bez zanimanja i slabog obrazovanja. Polovica ih je u vrijeme izvrenja zloina bila u braku i ivjela sa suprugom. Terapija silovatelja i rtve Terapije s mukarcima koji su izvrili silovanje nisu adekvatno ispitane. S njima se radi konfrontacijska terapija (susret sa rtvama), ui ih se samokontroli i adekvatnoj komunikaciji s drugim ljudima, no u mnogim sluajevima silovatelji ponove svoj in.

75

 Stjepan tajduhar

Koriste se i bioloke intervencije, npr. smanjivanje razine testosterona, no to ne znai da e se time smanjiti i njihova agresivnosti. Pomaganje rtvama danas je dosta raireno, primjerice kroz centre za krizna stanja i telefonske linije za pomo. rtvu se ui da su svi njezini osjeaji normalni te joj se daje podrka za vrijeme policijske i sudske procedure. Cilj je pomoi rtvi da se vrati normalnom ivotu.

15. seksualne smetnje

Seksualne smetnje moemo definirati kao krug seksualnih problema za koje se obino smatra da predstavljaju prepreke u normalnom krugu seksualnih odgovora. Poimanje to je normalna seksualnost mijenjalo se kroz povijest. Danas se smetnje u seksualnosti smatraju posljedicom inhibicije, dok su se ranije (19. i dio 20. st.) smatrale posljedicom neumjerenosti. Glavni predlagatelji koncepata o seksualnim smetnjama bili su Havelock Ellis (1906), Masters i Johnsonova (1966) i Kaplanova (1977). DSM-IV djeli seksualne smetnje u 4 glavne kategorije 1) poremeaji spolne elje 2) poremeaji spolnog uzbuivanja 3) poremeaji orgazma 4) poremeaji s pojavom boli pri spolnom odnosu - u DSM-u III ti su poremeai nazvani psihoseksualnim smetnjama, dok je u DSM-u IIIR izbaen dio psiho, jer je spoznata i bioloka uloga - u DSM-u IV zahtjev za dijagnosticiranje seksualne smetnje je da osoba izraava znaajnu neugodu zbog tog problema dijagnoza se ne postavlja ako se smatra da je poremeaj u potpunosti posljedica neke medicinske bolesti ili ako se moe pripisati nekom dtugom poremeaju na Osi i, npr. depresiji Kako bi se uope moglo upoznati problematiku seksualnih smetnji, vano je ustanoviti to se smatra pod normalnom seksualnou. Ovaj koncept razvili su Masters i Johnsonova, proirivi ranije nalaze Kinseyeve grupe. Prema njima, etiri karakteristine faze u ljudskom ciklusu seksualnog odgovora su: seksualnog 1. elja odnosi se na seksualni interes ili elju, koji su esto povezani s matanjem; koncept elje uvela je Kaplanova 1974. 2. Uzbuenje subjektivni doivljaj seksualnog zadovoljstva povezan s fiziolokim promjenama do kojih je dolo poveanim dotokom krvi u spolne organe i u grudi (kod ena). 3. Orgazam u ovoj fazi seksualni uitak dosee vrhunac. Kod mukaraca se gotovo uvijek dogaa ejakulacija, dok se kod ena steu zidovi vanjske treine vagine. Kod oba spola postoji opa miina napetost i nevoljni pokreti zdjelice. 4. Smirenje oputanje i ugodan osjeaj nakon orgazma. Mukarci u ovom periodu imaju i period refrakcije, kada ne mogu ponoviti spolni odnos 1. Poremeaji spolne elje DSM-IV razlikuje dvije vrste poremeaja seksualne elje: 1)poremeaj sa smanjenjem seksualne elje i 2)averzivni seksualni poremeaj. Prvi se odnosi na manjkavost ili odsutnost seksualnih matanja i potreba, dok se drugi odnosi na aktivno izbjegavanje gotovo svih spolnih kontakata s

76

 Stjepan tajduhar

drugom osobom. Vie od polovice osoba koji trae ljeenje zbog seks. smetnji ale se na slabu elju. Preko 60% ine mukarci. Uzroci ovog poremeaja su raznoliki, a meu eima su ortodoksna religioznost, partner koji nije eljenog spola, strah od gubitka kontrole, strah od trudnoe, depresija, nuspojave razliitih ljekova (antihipertenziva i anksiolitika) te interpersonalna napetost. Meu rijee uzroke ovog poremeaja spadaju seksualno zlostavljanje u djetinjstvu, strah od zaraze spolno prenosivim bolestima i sl. 2. Poremeaji spolnog uzbuivanja Ovi poremeaji se razlikuju kod ena i kod mukaraca. Poremeaj spolnog uzbuivanja kod ena prije se nazivao frigidnost, dok se poremeaj erekcije kod mukaraca nazivao impotencija. Dijagnoza se ne moe postaviti u sluaju kada partner radi neto to se osobi ne svia, ve uzrok problema tada treba traiti drugdje. Uestalost poremeaja uzbuivanja kod ena je izmeu 11 i 46%, a radi se o nemogunosti vlaenja koje prethodi ugodnom snoaju. Uestalost poremeaja kod mukaraca je izmeu 3 i 9%, a radi se o nemogunosti postizanja ili odravanja erekcije do kraja seksualne aktivnosti. Oko 50% osoba koje se javljaju terapeutu zbog seksualnih smetnji imaju ovu vrstu problema. 3. Poremeaji orgazma DSM-IV navodi dva poremeaja orgazma kod mukarca i jedan kod ena. Poremeaj orgazma kod ena tj. inhibirani orgazam kod ena se odnosi na odsutnost orgazma nakon perioda normalnog seksualnog uzbuenja. Razlozi mogu biti brojni: kao prvo, eni postizanje orgazma nije uroeno kao mukarcu, ve ga mora nauiti. Manjak znanja o seksualnosti takoer ponekad igra ulogu, npr. ene ne poznaju dovoljno anatomiju svog spolnog organa. Kao drugo, orgazam kod ene moe biti inhibiran zbog straha od gubitka kontrole. To je najee povezano s vjerovanjem da se tijelu ne smije prepustiti kontrola. Poremeaj orgazma kod mukaraca, tj. inhibirani orgazam u DSM-IIIR se opisuje kao problem ejakuliranja za vrijeme snoaja, samozadovoljavanja, manualne ili oralne manipulacije od strane partnera, ili u analnom snoaju. Tekoe u ejakuliranju su relativno rijetke. Uzroci ukljuuju strah od osjemenjivanja partnerice, sustezanje ljubavi, izraavanje neprijateljstva te strah od preputanja. Prijevremena ejakulacija se javlja kad mukarac nije u stanju zaustaviti svoj orgazam dovoljno dugo da partner doe do vrhunca u 50% njihovih seksualnih susreta. DSM IV za dijagnozu trai mukarevo nezadovoljstvo ovakvim stanjem, a u obzir uzima dob i situaciju, npr. novog partnera. 30% mukaraca u ivotu se sretne s ovim problemom. 4. Poremeaji s pojavom boli pri spolnom odnosu DSM-IV navodi dva ovakva poremeaja: dispareunija i vaginizam. Dispareunija se dijagnosticira kad postoji uporna ili ponavljana bol prije, za vrijeme ili nakon snoaja. Ova dijagnora ne postavlja se ako je bol posljedica premale vlanosti rodnice ili ako je posljedica vaginizma. Vaginizam se definira kao nemogunost snoaja zbog snanog stezanja vanjske treine vagine. Dispaurenija se pojavljuje kod izmeu 8 i 23% ena, dok se kod mukaraca javlja u oko 1% sluajeva. Vaginizam se smatra puno rijeim poremeajem. Iako se prema DSM-u IV vaginizam ne bi trebao dijagnosticirati u sluajevima ako je posljedica zdravstvenog problema, on je gotovo uvijek vezan uz neki zdravstveni problem. Jedna terija smatra da je vaginizam posljedica enine elje da si uskrati uitak spolnog odnosa (nije potvreno). Kao drugi razlozi, navode se strah od trudnoe, negativni stavovi o seksu i impotencija partnera.

77

 Stjepan tajduhar

Ope teorije o seksualnim smetnjama Teorijski model Mastersa i Johnsonove ukljuuje aktualne i povijesne uzronike ljudske seksualne neadekvatnosti. Aktualni uzronici su strah od izvedbe i uloga promatraa. Povijesni uzronici su ortodoksna religioznost, psihosocijalna trauma, sklonost homoseksualnosti, neodgovarajue savjetovanje, prekomjerno uzimanje alkohola, vaginizam, bioloki uzroci i sociokulturalni faktori. Ortodoksna religioznost je posljedica odgoja u kojem se seksualni uitak obezvreuje, jer je takvo miljenje u skladu sa strogim religioznim vjerovanjima. Psihosocijalna trauma je posljedica zastraujuih i poniavajuih iskustava u vrijeme ranih seksualnih iskustava, npr. silovanja, neuspjeha pri prvom spolnom odnosu Neodgovarajue savjetovanje moe takoer biti razlog smetnji, primjerice, kada se osobi kae da su njezini problemi u skladu s godinama. Vaginizam ene moe uzrokovati impotenciju mukarca, ali moe doi i do obrnutog sluaja, tj. da impotencija mukarca uzrokuje vaginizam. Bioloki uzroci odnose se na fizika oteenja ili bolesti. Primjerice, osobe s dijabetesom mogu imati problema s impotencijom, dok osobe s razliitim upalama ili ozljedama spolnih organa mogu imati bolne spolne odnose. Sociokulturalni faktori se najee odnose na kulturalne predrasude, primjerice, da ena ne smije uivati u spolnom odnosu. Druga suvremena gledita se razlikuju od Master-Johnsonove koncepcije po tome to naglaavaju da esto neseksualni razlozi utjeu na seksualne probleme. Zbog toga veina terapeuta u radu s parovima u obzir uzima i njihove seksualne probleme i probleme u komunikaciji. Osim toga, ljudi esto imaju nezadovoljavajui seksualni ivot i zbog injenice da ele previe ugoditi partneru pa zanemare sebe, ili obrnuto. Strah od AIDS-a i drugih spolno prenosivih bolesti takoer moe biti razlog to se neki ljudi ne mogu opustiti za vijeme spolnog odnosa. Konano, treba spomenuti i razna psiholoka stanja koja mogu negativno utjecati na seksualno zadovoljstvo, npr. anksioznost, depresiju, neugodnost, manjak povjerenja prema partneru i.t.d. U ovakvim stanjima osobe su manje sklone davati partneru informaciju o tome to im se svia, a to ne. Terapije seksualnih smetnji razlikuju se po svom pristupu Seksualno obrazovanje s jedne strane, ovakva terapija smanjuje neznanje osoba o seksualnosti, a s druge strane ui ih da je u redu razgovarati o tome 2. Smanjivanje anksioznosti radi se o tehnci desenzitizacije 3. Voeno samozadovoljavanje osobe se ui da je dozvoljeno samozadovoljavati se, a na taj nain im se daje poruka da nije pogreno uivati u seksu 4. Uvjebavanje vjetina i komunikacije klijentu se na videu prikazuju razliite seksualne tehnike i potie ih se da kau partneru to im se svia 5. Postupci za mjenjanje stavova i misli tu se koristi racionalno-emocionalna terapija koja zamjenjuje misli tipa Ja moram s manje zahtjevnim mislima 6. Terapija parova usmjerava se na vanost komunikacije 7. Psihodinamske tehnike naglaava se da klijent esto nije u stanju izraziti to ga zapravo mui
1.

AIDS je u potpunosti smrtonosna bolest koja ima dvije specifinosti 1) neizljeiva je i medicina ju ne moe prevenirati 2) mogue ju je prevenirati psiholokim sredstvima

78

 Stjepan tajduhar

16. shizofrenija

Shizofrenija je skupina psihotinih poremeaja, obiljeenih velikim poremeajima miljenja, emocija i ponaanja poremeenim miljenjem u kojem ideje nisu logiki povezane; manjkavim percepcijama i panjom; bizarnim poremeajima motorike aktivnosti; te plitkim, povrnim ili neprimjerenim osjeajima. Za razliku od drugih poremeaja, ne postoji esencijalni simptom shizofrenije koji bi morao biti nazoan te se shizofreni bolesnici u velikoj mjeri razlikuju. Pozitivne simptome ine ispadi, poputa halucinacija, deluzija i bizarnog ponaanja. Tu ubrajamo 1) smeteni govor poremeaj organizacije ideja i govora, zbog kojeg je teko razumjeti to bolesnik uope hoe kazati 2) deluzije tj. sumanutosti a) somatska pasivnost tjelesne osjete pacijentu namee netko drugi b) nametnute (usaene) misli misli koje je pacijentu ubacio netko drugi c) emitiranje misli bolesnikove misli se prenose radiovalovima pa ih svi znaju d) oduzimanje (isisavanje) misli bolesniku neka sila krade misli e) nametnuti osjeaji bolesnik osjea da osjeaji nisu njegovi f) nametnuti voljni ini osjeaj bolesnika da ono to radi nema veze s njime g) nametnuti porivi impulzivne radnje bez voljne kontrole 3) halucinacije i drugi poremeaji opaanja a) ujne misli b) glasovi raspravljaju c) glasovi komentiraju Negativni simptomi su deficiti ponaanja. Tu ubrajamo 1) avoliciju gubitak energije i nedostatak zanimanja za uobiajene rutinske aktivnosti 2) alogiju negativni poremeaj miljenja, koji ukljuuje siromatvo govora, bilo koliinski, bilo sadrajno. Bolesnici vrlo sporo odgovaraju na postavljena pitanja, a ponekad uope ne odgovaraju. 3) anhedoniju nesposobnost doivljavanja zadovoljstva, koja se oituje kroz nedostatak zanimanja za rekreaciju, spolne odnose i bliskost s drugim ljudima. 4) osjeajnu otupjelost praktiki nikakav podraaj ne moe izazvati emocionalnu reakciju; ovaj simptom je primjeen kod 66% shizofrenika U ostale simptome ubrajamo one koji nisu ni pozitivni ni negativni: 1. katatonika nepokretnost bolesnik zauzme neobini poloaj tijela i u tom poloaju ostaje vrlo dugo a) vezana uz katatoniju je i votana povitljivost (flexibilitas cerea), to znai da druga osoba moe bolesnikove udove namjestiti u neobine poloaje u kojia onda ostanu dugo vremena 2. neprimjereni afekt emocionalne reakcije neprimjerene su situaciji, npr. osoba prasne u smijeh kad uje tunu vijest to se tie povijesti konstrukta treba spomenutiEmila Kraepelina i Eugena Bleulera.. Kraeplin je shizofreniju nazvao dementiom praecox, a ona je ukljuivala nekoliko tipova paranoidni, katatoni i hebefreni. U takvih bolesnika Kraepelin je kao glavne simptome opisao halucinacije, sumanute ideje, negativizam, poremeaje pozornosti, stereotipno ponaanje i emocionalnu disfunkciju.

79

 Stjepan tajduhar

Bleuler je autor termina shizofrenija, a od K. se razlikuje po tome to ne smatra da se poremeaj uvijek javlja u ranoj dobi, kao i po nastojanju da svim simptomima pronae neto zajedniko. Pronaao je da je svima zajedniko pucanje asocijativnih veza. Kraepalinov Bleulerov utjecaj na amerika shvaanja shizofrenije je bio vrlo velik. 60-ih i 70-ih godina u dijagnozu shizofrenije ukljuena je dimenzija procesno-reaktivno, koja se odnosi na naglost pojavljivanja bolesti i na prognozu tijeka bolesti. Reaktivna shizofrenija javlja se naglo nakon stresa i oboljeli ima bolju prognozu. Dijagnosticiranje prema DSM-IV razlikuje se u nekoliko elemenata od DSM-III. DSM1. dijagnostiki kriteriji su izloeni eksplicitno i s mnogo pojedinosti 2. specifino su iskljueni bolesnici sa simptomima poremeaja raspoloenja 3. poremeaj mora trajati barem 6 mjeseci da bi se postavila dijagnoza shizofrenije - aktivna faza mora trajati barem jedan mjesec, dok preostalih pet mjeseci mogu bili ili prodromalo razdoblje (prije aktivne faze) ili rezidualno razdoblje (nakon aktivne faze). - aktivnu fazu karakteriziraju halucinacije, sumanutost, smeten govor, teko rastrojeno ili katatonino ponaanje, te negativni simptomi - neaktivnu fazu karakterizira socijalno povlaenje, poremeeno funkcioniranje razliitih uloga, otupljen ili neprimjeren afekt, nedostatak inicijative, neodreen i prigodni govor, zanemarivanje higijene i vlastitog izgleda, udna vjerovanja ili magijsko razmiljanje te neuobiajeni perceptivni doivljaji. - akutna faza shizofrenije se u DSM-u IV naziva shizofrenoformni poremeaj ili kratki psihotini poremeaj - u DSM-u IV se takoer razlikuje shizoafektivni poremeaj od shizofrenije. Shizoafektivni poremeaj je mjeavina simptoma shizofrenije o poremeaja raspoloenja Tipovi shizofrenije 1. Rastrojena (dezorganizirana) shizofrenija obiljeena je nizom vrlo difuznih i regresivnih simptoma. Ovaj tip shizofrenije odgovara Kraepelinovoj hebefrenoj shizofreniji. Obilno su zastupljene halucinacije i sumanutosti, npr. spolne, hipohondrijske, religijske i ideje proganjanja. Bolesnik moe biti podloan bizarnim idejama, koje esto ukljuuju deterioraciju tijela. Bolesnik govori nekoherentno, izmilja nove rijei ili povezuje rijei koje slino zvue. Bolesnik esto zanemaruje osobni izgled i higijenu, mokri posvuda i bilo kada. to se tie raspoloenje, bolesnik moe biti osjeajno otupio, ili moe stalno bez vanjskog povoda mjenjati raspoloenja. 2. Katatona shizofrenija - najoigledniji simptom su motoriki poremeaji. Takve osobe tipino alterniraju izmeu katatone nepokretnosti i divlje uzbuenosti, no jedan oblik moe biti dominantan. Ti bolesnici su negativistiki nastrojeni, odupiru se uputama i savjetima, a esto poput jeke ponavljaju govor drugih osoba. Poetak katatone reakcije moe biti iznenadniji od poetka drugih tipova shizofrenije, no obino prije poetka osoba pokazuje apatiju. Iako je za vrijeme katatonog stupora bolesnik nepokretan, on kasnije moe rei to se oko njega dogaalo. U ekscitiranom stanju bolesnici esto viu, puno priaju ili brzo hodaju. Danas je ovaj tip shizofrenije relativno rijedak, no razlog moe biti u tome to su se prije mjeale bolesti encephalis lethargica (bolest spavanja) i katatona shizofrenija. 3. Paranoidna shizofrenija karakteriziraju je izrazite sumanute ideje. To su obino ideje proganjanja, a ponekad i ideje veliine, ideje referencije i sumanuta ljubomora. Paranoidni shizofrenici su agitirani, skloni raspravljanju, bijesni, a katkad i nasilni. S drugima se ponekad ophode hladno, formalno i reaktivno. Njihovi misaoni procesi su sumanuti, no nisu fragmentirani. 4. Dodatni tipovi meu pojedinim tipovima shizofrenije postoje znatna preklapanja tako da je ponekad teko dijagnosticirati odreen tip. Nediferencirana shizofrenija se dijagnosticira u sluajevima kad pacijent ima simptome shizofrenije, no ne nekog odreenog tipa. Rezidualna shizofrenija se dijagnosticira kada bolesnik vie ne udovoljava svim dijagnostikim kriterijima za shizofreniju, no jo uvijek pokazuje znake bolesti.

80

 Stjepan tajduhar

Istraivanja etiologije shizofrenije Genetiki podaci koriste studije obitelji, studije blizanaca i studije usvojenika. Studije obitelji su pokazale da postoji povezanost izmeu bolesti dvaju lanova obitelji. 1. Brani partner vjerojatnost oboljevanja je oko 1% 2. Unuci 2,84% 3. Neaci/neakinje 2,65% 4. Djeca 9,35% 5. Braa i sestre 7,3% 6. Dvojajani blizanci 12,08% 7. Jednojajani blizanci 44,30% Ovi podaci nam pokazuju da to je vea genetska slinost, postoji i vea vjerojatnost da e osoba oboljeti ako joj srodnik boluje od shizofrenije. Studije blizanaca pokazale su da jednojajani blizanci znatno konkordantniji. U tablici je prikazana konkordantnost jednojajanih i dvojajanih blizaca u sluaju kad je jedan blizanac hospitaliziran s dijagnozom shizofrenije. Definicija konkordantnosti Hospitalizirani i dijagnosticirani shizofreniar Hospitaliziran, ali nije shizofreniar (+ 1. kategorija) Nije hospitaliziran, ali je abnormalan (+ 1. i 2. kategorija) Jednojajani blizanci % konkordantnosti 42 54 79 Dvojajani blizanci % konkordantnosti 9 18 45

Studije usvojenika pokazale su da djeca odgajana bez dodira sa svojim patogenim majkama svejedno imalapovean rizik nastanka shizofrenije u usporedbi s kontrolnom skupinom. Kod 16,6% potomaka shizofrenih majki postavljena je dijagnoza shizofrenije, a osim vee vjerojatnosti za dijagnosticiranje shizofrenije, u djece shizofrenih majki bila je poveana vjerojatnost dijagnosticiranja mentalnog deficita, psihopatije i neuroze. Ta su djeca bila ee ukljuena u kriminalne aktivnosti, provela su vie vremena u kazneno-popravnim ustanovama i ee su dobivala otpust iz vojne slube zbog psihijatrijskih razloga. Vrednovanje genetikih podataka odnosi se na odreivanje koliko na shizofreniju mogu utjecati i drugi imbenici, osim gena. Ne smije se zaboraviti razlika izmeu jednojajanih blizanaca, koji imaju identian genetski materijal. U obzir treba uzeti i utjecaj stresa koji esto prethodi pojavi shizofrenije. Biokemijski imbenici vjerojatno imaju znaajnu ulogu u shizofreniji, no vrlo ih je teko istraivati. Jedna od bolje obraenih je teorija da je shizofrenija povezana s aktivnou neurotransmitera dopamina, koja se temelji na djelovanju ljekova koji se uinkoviti u terapiji shizofrenije. Ti ljekovi, fenotijazini, izazivaju sporedne uinke koji podsjeaju na Parkinsonovu bolest, a poznato je da je ta bolest djelomice uzrokovana nedostatkom dopamina u odreenim modanim putovima. Dodatni neizravni dokaz je tzv. anfetaminska psihoza, koja je uzrokovana uzimanjem amfetamina, a vrlo je slina shizofreniji. Istraivanja temeljena na dopaminskoj hipotezi su pokazala da je kod shizofreniara poveana koncentracija homovaniline kiseline (HVK), koja je glavni mwetabolit dopamina.

81

 Stjepan tajduhar

Mozak i shizofrenija Mnoge postavke o razlikama izmeu mozga shizofrenika i mozga zdrave osobe nisu potvrene. Ovakva vrsta istraivanja esto se moe obaviti tek nakon smrti oboljeloga. Najkonzistentniji se ine nalazi istraivanja koji ukazuju na strukturne probleme u limbikim podrujima, diencefalonu i prefrontalnoj modanoj kori. CT i MRI pokazale su da shizofrenici esto imaju proirene modane komore, to ukazuje na propadanje tkiva, posebice u limbikim podrujima. ini se da ipak prefrontalna modana kora ima najveu ulogu u pojavi shizofrenije, jer je u studiji kortikalnih lijebova pronaena atrofija samo u prefrontalnom podruju. PET snimanje, tijekom kojeg se snima metabolizam glukoze, pokazuje smanjeni metabolizam u prefrontalnom korteksu shizofrenika. Takoer je pokazan i smanjeni protok krvi. Neuroloke abnormalnost mogle bi biti posljedica virusne infekcije tijekom fetalnog razvoja. Prefrontalna modana kora dozrijeva najkasnije u ivotu pa bi pojava shizofrenije mogla biti potaknuta interakcijom modane ozljede i normalnih razvojnih procesa mozga.

Psiholoki stres i shizofrenija Meu razliitim stresorima, najveu ulogu imaju drutveni sloj i obitelj obitelj. Shizofrenija je najuestalija u sredinjim gradskim podrujima, u kojima staniji najnii drutvenoekonomski slojevi. Korelacija drutvenog sloja i shizofrenije je konzistentna, no taj nalaz je teko uzrono protumaiti.

Sociogena hipoteza naglaava da sama pripadnost donjem drutvenom sloju moe uzrokovati shizofreniju. Drugo objanjenje korelacije je tzv. teorija drutvenog odabira, koja tumai da shizofreniari zbog razvoja psihoze odlaze ivjeti u siromanije djelove grada, manje zarauju i.t.d. Obitelj moe na razliite naine utjecati na razvoj shizofrenije. Naziv shizofrenogena majka opisuje hladnu i dominantnu majku koja inducira sukobe i tako potie pojavu shizofrenije u svoje djece. Teorija dvostruke prisile naglaava da je osoba u stanju trajne potinjenice. To se dogaa ako osoba ima intenzivan odnos s drugom osobom, kojoj silno eli ugoditi, no ta druga osoba joj alje dvosmislene poruke. Osoba se iz te situacije ne moe izvui niti moe ignorirati poruke. Ove postavke nisu dokazane istraivanjima, no pokazalo da se obitelji shizofrenika ipak esto razlikuju od ostalih obitelji, npr. po visokom stupnju sukoba ili dvesmislenoj komunikaciji. No, tu takoer treba biti oprezan u zakljuivanju, jer se ponaanje lanova obitelji esto promjeni nakon to osoba oboli. visokog Studije visokog rizika od shizofrenije pokazale su da se budui shizofreniari razlikuju od ostale djece ve u djetinjstvu. Oni su pasivni, delinkventni i povueni, a esto su i kvocijenta inteligencije nieg od prosjeka. Shizofreniji s negativnim simptomima prethodila je anamneza komplikacije tijekom ivota i poroaja te izostanka elektrodermalne reakcije na jednostavne podraaje. Shizofreniji s pozitivnim simptomima prethodila je anamneza obiteljske nestabilnosti, kao to je odvajanje od roditelja i smjetanje, tijekom odreenog razdoblja, u ustanove za posvajanje ili takve obitelji.

82

 Stjepan tajduhar

Terapije shizofrenije Terapije shizofrenije se djele na bioloke i psiholoke. psiholoke Prije su se u velikoj mjeri koristili elektrookovi i psihokirurgija, koji su do danas u veem djelu naputeni. Najpoznatiji kirurki postupak je prefrontalna lobotomija, kojom se presjecaju veze izmeu eonog renja i niih djeloba mozga. Lijekovi koji se koriste nazivaju se antipsihoticima ili neurolepticima. Najee se koriste fenotijazin, klorpromazin, a u novije vrijeme i butirofenon i tioksanten. Lijekovi bolje djeluju na pozitivne nego na negativne simptome. Bolesnici obino uzimaju lijek u tzv. dozama odravanja, tj. u najmanjim dozama koje su im potrebne. S obzirom na to da lijekovi imaju nuspojave (npr. tremor), mnogi bolesnici povremeno uzimaju farmakoterapijske praznike, tj. krai period kad ne uzimaju lijekove. Psiholoke terapije su psihodinamska, obiteljska i bihevioralna. Psihodinamsku terapiju u lijeenje shizofrenije je uveo Sullivan, koji je smatrao da je shizofrenija. povratak na djetinje oblike komunikacije. Stoga terapija od bolesnika zahtjeva da naui zrele naine komunikacije i postigne uvid u ulogu prolosti u njegovim tekuim problemima. Sullivan je preporuao vrlo postupan razvoj povjerenja u terapiji. Obiteljska terapija ukljuuje rad s obitelji na nain da joj se objasni bolest, npr. vanost redovitog uzimanja lijeka, simptomi bolesti, nain noenja s njima. Obitelj se takoer ui izraavati emocije na konstruktivan nain. Bihevioralna terapija ukljuuje trening socijalnih vjetina i instrumentalno uvjetovanje. Ove tehnike pokazale su se kao najdjelotvornije.

17. emocionalni poremeaji i poremeaji ponaanja u djetinjstvu i ponaanja adolescenciji adolescenciji

KLASIFIKACIJA KLASIFIKACIJA Klasifikacija poremeaja u djetinjstvu korjenito se promijenila tijekom posljednja tri desetljea. Prije toga se djeje poremeaje smatralo proirenjem odraslih poremeaja na mlau dob, a djeci su esto pridavane dijagnoze {to su isprva stvorene za odrasle osobe. DSM III je uvelike proirio raspon dijagnoza primjenjivih na djecu, a DSM IV takoer odraava to sve vee zanimanje za poremeaje u djetinjstvu. To je zapravo odraz rastueg utjecaja razvojne psihopatologije, koja prouava poremeaje u djetinjstvu u okviru znanja o normalnom razvoju kroz cijeli ivotni vijek. Bitno obiljeje po kojem se poremeaji u djetinjstvu razlikuju od poremeaja odraslih je da veina odraslih sami uoavaju da postoji neki problem, dok kod djece to uvijek ini neka druga osoba. To oteava rad sa djecom u terapiji. Studije poremeene djece ukazuju na dvije ire skupine djejih simptoma: 1. Djeca s nedovoljno kontroliranim, ekscesivnim ponaanjem eksternalci 2. Djeca s pretjerano kontroliranim ponaanjem ili djeca koja pokazuju odreene deficite u ponaanju i emocionalnu inhibiciju internalci. Razlika izmeu ta dva skupa simptoma sastoji se u tome da u jednom sluaju nain na koji dijete reagira stvara probleme drugima, a u drugom sluaju stvara probleme samom djetetu.

83

 Stjepan tajduhar

POREMEAJI NEDOVOLJNO KONTROLIRANOG PONAANJA Problemi nedovoljne kontrole definirani su vrstom, oblikom i uestalou ponaanja. Poremeaji nedovoljno kontroliranog ponaanja su deficit panje/hiperaktivni poremeaj (DPHP) i poremeaji ophoenja. DEFICIT DEFICIT PANJE/HIPERAKTIVNI POREMEAJ Pozornost je usmjerena na tekoe s kojima se dijete susree kad panju pokua usmjeriti na zadatak tijekom dovoljno dugog razdoblja, te na ukljuenost djeteta u nesvrhovitu i pretjeranu aktivnost. Danas otprilike 3-5% djece ima DPHP. Poremeaj je uestaliji kod djeaka nego kod djevojica. Nedostatak panje i impulzivnost djece sa DPHP-om, esto su povezani sa kolskim tekoama i neuspjesima, a oko 20-25% te djece ima i poremeaj uenja za matematiku, itanje ili izgovaranje rjei slovo po slovo. Mnogo vei postotak takve djece prebacuje se u posebne obrazovne programe. Takoer, velik broj djece sa DPHP-om ima znatne potekoe u odnosu sa vrnjacima i uspostavljanju prijateljstava i to vjerojatno zato {to njihovo ponaanje druge vrijea i uznemiruje. Zbog preklapanja od 30-90% teko je razlikovati taj poremeaj od poremeaja ophoenja. Nekada se mislilo da hiperaktivnost jednostavno ishlapi s adolescencijom, meutim jedna je studija pokazala da 70% djece s DPHP-om udovoljava kriterijima za poremeaj i u adolescenciji. Takvi adolescenti: ee naputaju srednju kolu openito doseu nii socio-ekonomski status, no {to bi se oekivalo, te ee mijenjaju posao. DPHPBioloke teorije DPHP-a Predospozicija za DPHP je vjerojatno nasljedna. Mogua bioloka podloga ovog poremeaja je u specifinim neurolokim razlikama frontalno-limbikog korteksa izmeu DPHP i normalne djece. Naime, hiperaktivna djeca imaju smanjen modani metabolizam glukoze, odnosno, njihovi mozgovi su manje aktivni od mozgova normalnih ljudi u zadacima slune panje. Mnoge teorije pokuavaju hiperaktivnost objasniti utjecajima rafiniranog eera, konzervansa u hrani i slinih tvari koje navodno utjeu na sredinji ivani sustav. Isto vrijedi i za otrovanje olovom, toksine iz okoli i sl. Hiperaktivnost djece uspjeno se lijei amfetaminima, koji pojaavaju stupanj panje, ali smanjuju stupanj aktivnosti. DPHPPsiholoke teorije DPHP-a Bettelheim je predloio dijateza-stres teoriju, prema kojoj se hiperaktivnost razvija kad se dispozicija za poremeaj zdrui sa zlosretnim roditeljskim metodama odgoja. Primjerice, dijete sa dispozicijom za pretjeranu aktivnost i mijenjanje raspoloenja dodatno je izloeno stresu od strane majke koja lako postane nestrpljiva i zlovoljna. I uenje bi moglo imati ulogu u hiperaktivnosti, jer dijete moe biti osnaeno panjom koju privlai na sebe. Osim toga hiperaktivnost moe nastati oponaanjem modela, tj. ponaanja roditelja ili brae i sestara, no to je sve dvosmjeran proces. DPHPTerpija DPHP-a U terapiji se koriste psihostimulansi, posebice Ritalin. Drugi oblik terapije je Feingoldova dijeta, koja upuuje na hranu koju treba izbjegavati (konzervansi i sl.), a uinkovita je kod malog broja djece. Takoer se koristi i nagraivanje za odravanje usredotoenosti na zadatak. Primjerice, djeci se daju zvjezdice i tokice kada obave dobro neki konkretan zadatak u koli ili kuanstvu.

84

 Stjepan tajduhar

OPHOENENJA POREMEAJI OPHO ENENJA Naziv poremeaji ophoenja obuhvaa raznolike oblike nedovoljno kontroliranog ponaanja, pa zato za ove poremeaje ne postoji jedinstvena definicija. Tu se ubrajaju postupci kao: agresivnost, laganje, destruktivnost, vandalizam, krae, bjeanja iz kole i slino. Ono to povezuje ova ponaanja je krenje drutvenih normi i temeljnih prava drugih osoba. Poremeaji ophoenja su vi{e od bilo kojeg drugog poremeaja u djetinjstvu definirani uinkom djejeg ponaanja na druge ljude i okolinu. Budu}i da o tome koji oblik nekontroliranog ponaanja je neprihvatljiv nain ophoenja obino odluuju nastavnici, roditelji i vrnjaci, vidimo da se kod postavljanja dijagnoze mogu javiti neke potekoe moe se dogoditi da se ponaanje jednog djeteta smatra poremeajem, a isti takvi postupci drugog djeteta prihvaaju se kao normalni. U postavljanju dijagnoze poremeaja ophoenja, treba razmotriti mnoga obiljeja samog djetetova ponaanja. Dva najbitnija kriterija su: uestalost nekog oblika ponaanja i njegov intenzitet. Poremeaje ophoenja esto prati zlouporaba droga, te delikventne aktivnosti. Za djecu s dijagnozom ovog poremeaja prognoza je loa, no istraivanja pokazuju da poremeaj ophoenja moe biti prijeko potreban, no ne i dovoljan uvjet za nazonost antisocijalnog ponaanja u odrasloj dobi. Etiologija poremeaja ophoenja Mogui etioloki imbenici su, kao i kod DPHP-a: genetika dispozicija brana nesloga roditelja (mogue je da roditelji zaokupljeni svojim nesuglasicama nedosljedno provode odgojne mjere ili pak da djeca oponaaju hostilnost i agresivnost svojih roditelja) neprimjereno poduavanje udoredne svijesti (npr. prevelike zahtjevi i kontrola) modeliranje izravno osnaivanje devijantnog ponaanja Terapija poremeaja ophoenja Sa sociolokog stajalita, za dananje je drutvo veliki izazov nositi se sa poremeajima ophoenja. Neki mladi sa tim poremeajem su budui psihopati. Terapijski pristupi su slijedei: Neki od najobeavajuih pristupa terapiji ovog poremeaja ukljuuju zahvate u vezi s roditeljima ili obiteljima antisocijalnog djeteta. Postoje razliite bihevioralne terapije koje rade s roditeljima, no ponekad je primjereniji izravni rad sa poremeenim pojedincem. Mogua je i kognitivna terapija, jer se pokazalo da agresivni djeaci tumae dvoznane postupke kao agresivne, pa se pokuavaju osvetiti dakle problem je u kognitivnoj interpretaciji situacije. Dodge razlikuje dvije vrste agresivnosti: 1. Reaktivna agresivnost takvo dijete agresivno odgovara na nepravde kojemu (prema njegovom tumaenju) drugi ine 2. Proaktivna agresija takvo dijete agresiju smatra sredstvom za postizanje cilja, nainom na koji dobije ono to eli od drugih ljudi (nasilnik iz susjedstva). Ovisno o kojoj se vrsti agresivnosti radi, primjenjuje se odre|ena kognitivna terapija. Jo jedan oblik terapije je kognitivno-bihevioralna terapija. Veina tih metoda je uglavnom preventivna, a usmjerene su uglavnom na mlau djecu, koja jo nisu imala sukoba sa zakonom. Jednom kada se to dogodi, postaje vrlo teko bilo {to promijeniti. Naime, studije pokazuju da je izbjegavanje dodira sa pravosuem kljuno za uspjenu terapiju delikvenata.

85

 Stjepan tajduhar

POREMEAJI PRETJERANO KONTROLIRANOG PONAANJA Za razliku od razuzdane djece ije ponaanje drugi ocjenjuju negativnim, djeca s poremeajima pretjerane kontrole esto se tue na neugodne strahove i napetost, na stidljivost, osjeaj nesretnosti i nevoljenosti; te na svoju inferiornost u odnosu na drugu djecu. Simptomi ovih poremeaja slini su simptomima depresivnosti i anksioznosti u odrasloj dobi. Tu je vano spomenuti enurezu poremeaj kod kojeg djeca, zbog neuspjele kontrole nad enurezu, mokranim mjehurom, opetovano mokre u krevet i u dobi u kojoj to vi{e ne oekujemo. DSM IV razlikuje mokrenje u snu, mokrenje budnom stanju i mokrenje u oba sluaja. U SAD-u se openito prihvaa dobna granica za proglaenje nonog mokrenja stvarnim problemom negdje izmeu 3.-4. godine ivota. Objanjenja su razliita: 10% svih sluajeva enureze uzrokovano je medicinskim stanjima (upale mjehura, infekcije, tumori, dijabetes, epilepsija i slino). Psihoanalitiari smatraju da je to samo simbol drugih sukoba. Teoretiari uenja vide to kao rezultat pogreaka u uenju kontroliranja vlastitog mokrenja u djetinjstvu. U pogledu terapije, dva najea oblika terapije, propisana od lijenika su davanje lijekova ili sustav mokranog alarma. (Vidjeti: U aritu 15.3 / str.507 krajnje zatupljujue (op.a.)). STRAHOVI U DJETINJSTVU Strahovi i anksioznost su normalni dio djetetova razvoja. Da bi se strahove i brige proglasilo poremeajima potrebno je da kod djeteta uoimo poremeaj funkcioniranja. Prema ovoj definiciji procjenjuje se da 6-8% djece i adolescenata ima anksiozni poremeaj, dakle, to je najei poremeaj u djetinjstvu. Fobija od kole To je prava fobija, krajnje izbjegavanje koje se ne ublaava protjecanjem vremena, a ima ozbiljne posljedice po kolski uspjeh i socijalne odnose kolaraca. Postoje dva tipa ove fobije: u eem tipu, to je povezan sa anksioznim poremeajem zbog separacije, dijete neprekidno brine da }e se neka nesrea dogoditi roditeljima ili njemu samom, dok je odvojeno od roditelja. Kad je kod kue, kao sjenka prati roditelje i esto im se nastoji pridruiti u postelji. Kako je poetak kole prva prilika za due odvajanje od roditelja, anksioznost zbog separacije, esto je glavni uzrok nastanka fobije od kole. Drugi tip odbijanja odlaska u {kolu je onaj povezan sa pravom fobijom od kole strahom specifino vezanim uz kolu ili opom socijalnom fobijom. Takva djeca openito ponu odbijati i}i u kolu kasnije u tijeku kolovanja, a poremeaj je tei i pervazivniji. strahova Terapija strahova u djetinjstvu Mnogi od tih strahova jednostavno nestaju s vremenom i djetetovim sazrijevanjem. Najproireniji nain pomaganja djeci da nadvladaju strah je postupno izlaganje djece objektu straha, pri emu se esto istodobno nastoji inhibirati njihovu anksioznost. U tome je uinkovito i modeliranje (dijete gleda model kako se postupno pribliava objektu straha). SOCIJALNA POVUENOST U veini razreda nai emo barem jedno ili dvoje djece koja su izrazito tiha i stidljiva. Ona se esto igraju samo sa lanovima obitelji ili dobro poznatim vrnjacima, izbjegavajui strance. Zbog svoje stidljivosti moda ne uspiju ste}i socijalne vjetine niti sudjelovati u nekim aktivnostima (izbjegavaju igrali{ta). Neka od te djece se presporo zagrijavaju, a druga se nikada ne uspiju zagrijati. Krajnje stidljiva osoba moe odbijati da kae ijednu rije u novim socijalnim okolnostima, a to se naziva selektivni mutizam. mutizam Kod neke se djece intenzivna anksioznost javlja u specifinim situacijama, pa ona pokazuju fobiju nalik onoj u odraslih osoba. Teorije etiologije socijalne povuenosti nisu dobro razraene. esto se misli da anksioznost ometa socijalne interakcije i time dijete navodi da izbjegava socijalne situacije. Ili pak povuena djeca jednostavno ne posjeduju socijalne vjetine koje olakavaju interakciju sa vrnjacima.

86

 Stjepan tajduhar

Terapija socijalne povuenosti Terapija socijalne povuenosti slina je terapiji strahova u djetinjstvu. Nekoj djeci nedostaju specifine socijalne vjetine, potrebne za interakciju sa vrnjacima. Vjetine postavljanja pitanja, davanja komplimenata, te zapoinjanja razgovora s vrnjacima, mogu se nauiti u malim skupinama ili parovima. DEPRESIJA U DJETINJSTVU I ADOLESCENCIJI Postoje i slinosti i razlike izmeu simptomatologije djece i odraslih s velikom depresijom. Djeca i adolescenti u dobi 7-17 godina nalikovali su odraslima po depresivnom raspoloenju, anhedoniji, umoru, problemima koncentracije i suicidalnoj ideaciji. Simptomi to se razlikuju u djece i odraslih bili su: vea uestalost pokuaja samoubojstava i osjeaja krivnje u djece i adolescenata, te uestalija terminalna nesanica (buenje pred zoru), gubitak teka i tjelesne teine, te rana jutarnja depresija u odraslih osoba. Kao i kod odraslih, depresija je u djece rekurentna. Dijagnozu depresije oteava to {to se depresija esto javlja u komorbiditetu s drugim poremeajima. Etiologija depresije Kao uzroci depresije spominju se genetski imbenici, ali i obiteljski odnosi. Utvrena je korelacijska veza izmeu slabih socijalnih veza i depresije, no ne moe se zakljuivati o uzrono-posljedinim odnosima. Samoubojstvo je tre}i po uestalosti uzrok smrti meu mladim osobama u SAD-u, a nadmauju ga jedino prometne nesree i ubojstva. Terapija depresije u djetinjstvu Terapija depresije u djece i adolescenata mnogo je slabije prouena od terapije depresije u odraslih osoba. Uglavnom, primjena antidepresiva je od male koristi. Uvjebavanje socijalnih vjetina moglo bi depresivnim osobama priskrbiti bihevioralna i verbalna sredstva za uspjenije ukljuivanje u ugodnu, potkrepljuju}u okolinu. POREMEAJI UZIMANJA HRANE Anoreksija nervosa Anoreksija nervosa je poremeaj opasan po ivot, koji ne moemo objasniti nikakvom tjelesnom boleu. Kljuno svojstvo anoreksije je iskrivljena slika vlastitog tijela. Poetak gubitka teine zamjeuje se tijekom rane adolescencije, ubrzo nakon pojave menstruacije. Fizioloke promjene koje se najee javljaju su: Amenorea (gubitak mjesenice) Suha koa koja lako puca Njene polegnute dlaice na licu i vratu Krhki i lomljivi nokti ruku, ukasti ton koe Usporeno srano bilo Opstipacija Sniena tjelesna temperatura Miina slabost Anoreksine osobe mogu zlorabiti laksative i iscrpljivati se pretjeranim vjebanjem, koje je zapanjujue aktivno s obzirom na njihovu teku pothranjenost. Te su osobe zaokupljene hranom, ne priznaju glad i suzdravaju se od jela, a smatraju da nemaju nikakav poremeaj. Etiologija anoreksije Teorije o anoreksiji su raznovrsne i uglavnom nepotkrepljene dokazima. Teorijska objanjenja temeljena na Freudovskom shvaanju objanjavaju anoreksiju kao da je odbijanje hrane zapravo pokazatelj straha neke osobe od sve vee spolne elje (a {ta drugo?! Op.a.). Neki anoreksiju smatraju izrazom sukoba izmeu elje za postizanjem nezavisnosti i samostalnosti u okviru obitelji s

87

 Stjepan tajduhar

jedne strane i straha od odrastanja sa druge strane. Teoretiari uenja predlau da je anoreksija zapravo fobija od debljine. Ponuena su i raznolika bioloka objanjenja anoreksije. Tako jedna teorija kae da je posrijedi abnormalno funkcioniranje onog dijela hipotalamuska koji kontrolira uzimanje hrane, spolnu aktivnost i menstruaciju. Terapija anoreksije Terapija anoreksije je proces to se uvijek odvija na dva kolosijeka. Izravni cilj terapije je da se osobi pomogne povratiti tjelesnu teinu, da bi se izbjegle medicinske komplikacije i mogua smrt. Tu je najee potrebno osobu i hospitalizirati, a tada se koriste i introvensko hranjenje i bihevioralne terapije. Meutim, drugi cilj terapije dugorono odravanje normale tjelesne teine, ne moe se pouzdano ostvariti medicinskim, bihevioralnim ili tradicionalnim psihodinamskim intervencijama. Tu pomae obiteljska terapija. Ona polazi od pretpostavke da je anoreksija keri zapravo odraz obiteljske psihopatologije, koja se prikriva tim poremeajem, na kojeg se onda skree sva panja. Minuchin, tada, da bi izlijeio poremeaj, pokuava redefinirati problem kao interpersonalni, a ne individualni, te tako obitelj nastoji prisiliti da iznese pritajeni sukob na svjetlo dana. Vano! I anoreksine osobe mogu zlorabiti laksative i izazivati povraanje, ali one to rade puno rjee od bulimiara! Bulimija nervosa Poremeaj se esto opisuje i kao sindrom prederavanja/pranjenja, a sastoji se od epizoda velikog prederavanja nakon kojeg slijedi inducirano povraanje ili zlouporaba laksativa, da bi se iz tijela izbacile goleme koliine hlapljivo progutane hrane. Za dijagnozu bulimije potrebno je da se osoba prederava/prazni barem tri puta tjedno (podskupina tzv. nepurgativni tip praenje zamjenjuje prekomjernom tjelovjebom). Bulimine osobe nisu uvijek pretjerano mrave, no kao i anoreksiarke imaju pretjerani strah od debljanja. Osobe s bulimijiom su bolno svjesne da njihovo ponaanje nije normalno, pa esto osjeaju gaenje, bespomonost i paniku tijekom uzimanja hrane. Neki podaci o bulimiji: Bulimija je problem adolescencije i mlade odrasle dobi Dijagnoza bulimije je vrlo rijetka kod mukaraca Prejedanje obino prethodi pranjenju i do tri godine Uestalost ciklusa prederavanja/pranjenja znatno varira (od jednom dnevno do 30 puta tjedno) Osobe s bulimijom esto upadaju u depresiju Osobe s bulimijom trpe od tekih zdravstvenih posljedica zbog prisilnog povraanja i pranjenja crijeva npr. krvarenje zubi i oteenja crijeva. Terapija bulimije Ako se ne lijei bulimija nee proi sama od sebe. Kognitivno bihevioralna terapija vrlo je vrijedna u mijenjanju neprilagoenih vjerovanja o vlastitoj tjelesnoj teini i izgledu. Odreen uspjeh postignut je i primjenom antidepresiva. U oba sluaja poremeaja prehrane, depresija ima bitnu ulogu, ne samo kao razumljiva posljedica, nego kao i uzrok.

88

 Stjepan tajduhar

18. tekoe uenja, mentalna retardacija i autistini poremeaj

Ovi su poremeaji uglavnom trajni i obino ostaju i u odrasloj dobi. Tekoe uenja oznaavaju neprimjereni razvoj specifinih podruja akademskih, jezinih, govornih ili motorikih vjetina koje nastaju zbog mentalne retardacije, autizma, vidljivog fizikog ili neurolokog poremeaja ili manjkavih obrazovnih mogunosti. Djeca s tim poremeajem obino su prosjene ili natprosjene inteligencije. Ali pokazuju potekoe u uenju nekih specifinih vjetina, pa im to ometa napredak u koli. Nasuprot tome, mentalna retardacija i autizam znaajno ometaju cjelokupni razvojni proces pa postoji mala vjerojatnost da }e ta djeca odrasti u normalne, odrasle osobe. TEKOE UENJA Tekoe uenja se obino identificiraju i tretiraju unutar sustava kolstva, a manje u klinikama za mentalno zdravlje. Ovi poremeaji su 2 do 4 puta ei kod mukaraca nego ena. DSM IV dijeli poremeaje uenja u tri kategorije: poremeaji itanja, poremeaji razumijevanja matematikih problema i poremeaji pismenog izraavanja. TEKOE UENJA Djeca s tekoama itanja poznatijim kao disleksija, imaju znaajne tekoe s prepoznavanjem itanja, rijei, razumijevanjem itanja i s pravilima pisanja. U odrasloj dobi ostaju problemi tenog itanja naglas, razumijevanja proitanog i problemi s pravilima pisanja. Ove potekoe prisutne su kod 28% kolske djece, no ne trebaju nuno ometati visoko postignue ili kolski uspjeh. U tekoama razumijevanja matematikih problema dijete moe imati tekoa s jezinim problema, vjetinama (kod zadataka rijeima), s perceptivnim vjetinama (prepoznavanje simbola), panjom (pamenje brojeva koji se prenose kod dijeljenja), pamenjem i matematikim vjetinama (brojanje). Tekoe pismenog izraavanja je oteenje sposobnosti sastavljanja pisane rijei (ukljuene su greke slovkanja, gramatike greke ili greke u interpunkciji) koje je toliko ozbiljno da znaajno ometa akademski uspjeh ili dnevne aktivnosti koje zahtijevaju te pismene vjetine. TEKOE U KOMUNIKACIJI U mijeanom receptivno-ekspresivnom poremeaju jezika, dijete ima problema pri produkciji i razumijevanju govornog jezika. U poremeaju izgovaranja, dijete ima tekoa u govornom izraavanju. Dijete s receptivnim oblikom moe imati toliki nedostatak u razumijevanju onog {to je reeno da okolini izgleda gluho. Djeca s ekspresivnim oblikom poremeaja imaju elju za komunikacijom, ali imaju tekoa u pronalaenju pravih rijei. Djeca s fonolokim poremeajem i razumiju i sposobna su koristiti se dosta velikim rjenikom, ali im rijei zvue kao govor bebe. Poremeaj motorikih vjetina Kod tog poremeaja djeca pokazuju znaajno pomanjkanje razvoja motorike koordinacije koja nije objanjiva mentalnom retardacijom ili nekim poznatim fizikim poremeajem (ne mogu zavezati cipele ili dugmad). Dijagnoza se daje samo kada nedostatak znaajno ometa akademsko postignue ili svakodnevne aktivnosti.

89

 Stjepan tajduhar

Etiologija poremeaja uenja Mogui uzroci razliitih tekoa uenja su i bioloki i psiholoki faktori. Neke studije govore da se tekoe u uenju nasljeuju, a novija istraivanja pokuavaju utvrditi koji se specifini problemi nasljeuju, a koji bi mogli imati psiholoku ili neku drugu bioloku osnovicu. Meutim ove teorije moraju biti u stanju objasniti i velike spolne razlike u javljanju tih poremeaja. Mogu}e je da su strukturalne ili hormonalne razlike enskog mozga odgovorne za neke spolne razlike u uenju. Tretman tekoa uenja Danas se koristi nekoliko metoda za tretman tekoa uenja. Lingvistiki pristupi koji se uglavnom koriste za tretman tekoa govora, usredotouju se na logike sekvencijalne i multisenzorne upute za stjecanje vjetina sluanja, govora, itanja i pisanja. U novije vrijeme spominje se mogunost da djeci s tekoama uenja nedostaju odreene vjetine kojima ih se moe produiti, a ne toliko sposobnosti uenja i planiranja, a to nam govori da se takvoj djeci onda moe pomoi uenjem odreenih kognitivnih strategija. Za svu djecu, a pogotovo onu s tekoama uenja, vaan je pristup koji je usmjeren k uspjehu.

MENTALNA RETARDACIJA POJAM MENTALNE RETARDACIJE U DSM IV mentalna retardacija, poremeaj na Osi II, definira se znaajnim ispodprosjenim intelektualnim funkcioniranjem uz nedostatak adaptivnog ponaanja, a javlja se prije 18. godine ivota. Postoji nekoliko kriterija za mentalnu retardaciju: mentalne 1. Rezultati na testovima inteligencije kao kriterij mentalne retardacije Prva komponenta definicije zahtijeva procjenu inteligencije. Rezultati najveeg broja IQ testova standardizirani su tako da je 100 prosjean rezultat, a 15 ili 16 bodova je standardna devijacija. Oni s rezultatom ispod 70 su dvije standardne devijacije ispod prosjeka (tu spada 2,5% populacije). 2. Adaptivno funkcioniranje kao kriterij za mentalnu retardaciju Adaptivno funkcioniranje odnosi se na vjetine kao npr. briga za sebe; usvajanje pojmova vremena i novca; sposobnost koritenja priborom; odlazak u kupovinu; koritenje javnog prijevoza; te usvajanje socijalne odgovornosti i samousmjeravanje. Od adolescenata se oekuje sposobnost primjene akademskih vjetina, razmiljanje i prosuivanje potrebno za svakodnevni ivot, kao i prihvaanje socijalne odgovornosti. Konstruirano je nekoliko testova za procjenu adaptivnog ponaanja, a najpoznatiji su Ljestvica adaptivnog ponaanja Amerikog udruenja za mentalnu zaostalost Nirhe i sur. i Vineland ljestvica ponaanja. adaptivnog ponaanja Kod ovih testova treba uzeti u obzir okolinu u kojoj se osoba treba prilagoditi (nije isto ivi li osoba na selu ili u gradu). Jo jedan problem ovih testova je nejasna razlika izmeu adaptivnog funkcioniranja i inteligencije. 3. Vrijeme poetka kao kriterij Ovim se kriterijem iz klasifikacije mentalne retardacije izbacuju svi nedostaci inteligencije i adaptivnog ponaanja izazvani traumatskim dogaajima ili bolestima koje se utvruju amniocentozom, prije roenja djeteta. Meutim, veina lako mentalno retardirane djece nije otkrivena prije polaska u kolu.

90

 Stjepan tajduhar

KLASIFIKACIJA MENTALNE RETARDACIJE DSM IV razlikuje etiri razine mentalne retardacije: 501. Laka mentalna retardacija (IQ izmeu 50-55 i 70) Tu se svrstava oko 85% osoba s mentalnom retardacijom. Dok ne dou u {kolu uglavnom ih je teko razlikovati od normalne djece, a mogu usvajati akademske vjetine do 6. razreda O. Kada odrastu sposobni su raditi jednostavne poslove u zatitnim radionicama, iako im je povremeno potrebna pomo, uglavnom kada se jave neki problemi. Oni se ene, udaju i imaju vlastitu djecu. 34502. Umjerena mentalna retardacija (IQ izmeu 34-40 i 50-55) Tu se svrstava oko 10% osoba s mentalnom retardacijom. esta su oteenja mozga i druge patologije. Oni mogu imati i fizike defekte i neuroloke disfunkcije koje se oituju u pomanjkanju finih i grubih motorikih vjetina. Obino u djetinjstvu pohaaju specijalne kole ili razrede u kojima se naglasak stavlja na uenje brige o sebi, a ne na akademska postignua. Najee ne napreduju dalje od drugog razreda O, a i to usvajaju tek kasnije u ivotu. Mnoge takve osobe su institucionalizirane. Veina ih je ovisna o svojoj obitelji, iako mogu nauiti raditi neki koristan posao. Malo njih ima vlastite prijatelje, ali ih se moe ostaviti bez nadzora nekoliko sati dnevno. 20353. Teka mentalna retardacija (IQ izmeu 20-25 i 35-40) U ovu kategoriju se svrstava oko 3 do 4% populacije mentalno retardiranih. Oni najee imaju kongenitalne fizike abnormalnosti i ogranienu senzomotoriku kontrolu. Najei uzrok su genetski poremeaji i oteenja, kao nedostatak kisika pri porodu. Veina takvih ljudi je institucionalizirana i treba stalnu pomo i nadzor. Uz dui trening mogu progovoriti i nauiti se brinuti o sebi. Kada odrastu mogu pokazivati prijateljska ponaanja, ali obino mogu tek kratkotrajno komunicirati i na vrlo konkretnoj razini. Ukljuuju se u vrlo malo nezavisnih aktivnosti i uglavnom nisu zainteresirane, te su esto pasivne. Sposobne su obavljati vrlo jednostavan posao uz briljiv nadzor. 204. Izrazito te{ka mentalna retardacija (IQ ispod 20-25) U ovu kategoriju svrstava se jedan do dva posto mentalno retardiranih. Ove osobe trebaju potpun nadzor, njegu i brigu tijekom cijelog ivota. Intenzivno uvjebavanje moe pripomoi njihovu motorikom razvoju, brizi o samom sebi i komunikacijskim vjetinama. Imaju velik stupanj mortaliteta u djetinjstvu. Klasifikacija i mogunost obrazovanja Razvijen je obrazovni klasifikacijski sustav, usporedan s klasifikacijom DSM-IV, koji pomae pri stvaranju obrazovnih programa za mentalno retardirane osobe. Tako, etikete laka i umjerena mentalna retardacija, mogu zamijeniti termini sposoban za obrazovanje ili sposoban za uvjebavanje. PRIRODA MENTALNE RETARDACIJE Nedostatci adaptivnih vjetina retardirana osoba je do nekog stupnja ograniena u est podruja potrebnih za svakodnevno funkcioniranje: 1. Komunikacija djeca s mentalnom retardacijom trebaju pomo pri razvijanju sposobnosti govora i komunikacije. 2. Socijalne vjetine iako imaju potekoa, ak i djeca sa izrazito tekom retardacijom sposobna su za neka socijalna ponaanja, a ponekad osoba moe doivjeti vi{e emocija nego {to je u stanju izraziti. 3. Akademske vjetine usvajanje itanja, pisanja i matematike teak je problem, no uz puno truda i poduke, mogu se savladati barem u nekom stupnju. 4. Senzomotorike vjetine stupanj senzomotorikog oteenja nije konzistentno povezan sa stupnjem mentalne retardacije. 5. Vjetine samozbrinjavanja usvajaju se rutinskim aktivnostima svakodnevnog ivota kupanjem, oblaenjem, jedenjem, telefoniranjem. 6. Profesionalne vjetine priprema djece za budu}u profesiju.

91

 Stjepan tajduhar

Nedostatci opih kognitivnih sposobnosti istraivai prouavaju dva aspekta kognitivnih sposobnosti koje smatraju odgovornima za opaene nedostatke u adaptivnom ponaanju. Strukturalna svojstva ukljuuju nepromjenjive komponente, npr. frontalni dio, koje djeluju na kognitivno i adaptivno funkcioniranje. Za razliku od toga, kontrolna svojstva su oni aspekti kognitivnih sposobnosti za koje se vjeruje da se mogu unaprijediti vjebanjem. Ope kognitivne sposobnosti koje, do neke mjere, nedostaju osobama s mentalnom retardacijom su: 1. Panja usmjerena na podraaje osobe s mentalnom retardacijom usmjeravaju panju na druge dimenzije podraaja od normalnih ljudi. 2. Nedostaci kratkoronog pamenja hipoteza kontrolnog procesa, koja objanjava ove nedostatke, usmjerava se na ispravljivost nesposobnosti koritenja ponavljanja pri rjeavanju problema. 3. Brzina procesiranja to je strukturalni problem. 4. Izvrno funkcioniranje djeca ne uspijevaju generalizirati strategije na neke druge prilike ili okolnosti. Ljudi s mentalnom retardacijom mogu imati strateke sposobnosti, ali ih ne znaju primijeniti. 5. Kontrolne funkcije govora Vigotskijeva teorija miljenja i govora (unutarnji, privatni govor).

ETIOLOGIJA MENTALNE RETARDACIJE Primarni uzrok mentalne retardacije moe se identificirati samo kod otprilike 25% ljudi. Nepoznata etiologija Teko mentalno retardirane osobe imaju uoljiva organska mozgovna oteenja, ali osobe s blaom retardacijom nemaju. Osobe iz prve skupine nalaze su u jednakom postotku u svim socioekonomskim, rasnim i etnikim skupinama, dok se osobe sa lakom i umjerenom retardacijom u mnogo veem postotku nalaze u niim socioekonomskim slojevima. Postoje dvije teorije za to za{to neki ljudi ne funkcioniraju normalno, a nemaju vidljiva oteenja: 1. Razvojna teorija, koju je predloio Edmund Zigler naene razlike izmeu retardiranih osoba i normalne djece jednake mentalne dobi ne nastaju zbog kognitivnih nedostataka nego zbog motivacijskih faktora. 2. Alternativno stajalite Zigleru postulira da je uzrok umjerenoj mentalnoj retardaciji oteenje mozga koje je toliko neznatno da se ne moe ustanoviti danas dostupnim metodama. No tu je vana i okolina, koja bogatstvom podraaja moe takve nedostatke kompenzirati u odreenoj mjeri. Poznata organska etiologija Postoji est kategorija organskih oteenja: 1. Genetske ili kromosomske anomalije znaajan dio djece s takvim anomalijama umire uskoro nakon roenja. Od beba koje previe najvei postotak ima Downov sindrom ili 21. trisomiju 21 Takve osobe imaju laku ili umjerenu mentalnu retardaciju, a imaju i mnoge, prilino vidljive fizike znakove sindroma. Najvei broj ove djece moe nauiti itati, pisati pa ak i neto matematike.Istraivai su otkrili neke osobe s malformacijama kromosoma x. Taj se kromosom moe prepoloviti, pa otuda ime sindrom fragilnog x kromosoma 2. Recesivne genetske bolesti kada par oteenih recesivnih gena preusmjeri stvaranje nekog enzima, tada dolazi do poremeaja metabolikih procesa. Problem moe utjecati na razvoj embrija u maternici ili se moe oitovati mnogo kasnije. Kada se radi o fenilketonuriji (PKU), (PKU) dijete se raa normalno, ali ubrzo poinje patiti od nedostatka jednog enzima u jetri, to na kraju uzrokuje oteenja mozga. Otkriveno je nekoliko stotina drugih recesivnih genetskih bolesti, od kojih mnoge uzrokuju mentalnu retardaciju. Zato je potrebno provoditi genetsko savjetovali{te za budu}e roditelje, a ponekad su potrebne i amnicentenza (u 16. tjednu trudno}e) i biopsija karionskih resica (u 10. tjednu trudno}e). 3. Infektivne bolesti posljedice infektivnih bolesti majke tee su za vrijeme prva tri mjeseca trudnoe. Meutim, teke posljedice ostavljaju i infekcije nakon roenja: meningitis i encenfalitis

92

 Stjepan tajduhar

4. Nesree predstavljaju vodei uzrok tekih oteenja i smrti djece iznad godine dana starosti 5. Prematuritet dijete se smatra prijevremeno roenim ili nedoneenim ako je roeno dva ili vie tjedana prije roka. Takva djeca imaju povien rizik za razvoj mentalne retardacije. Do prematuriteta dolazi zbog mnogo faktora: siromatvo, rano majinstvo, neprimjerena ishrana, zlouporaba droga i alkohola i sl. 6. tetne kemijske tvari 7. Opasnosti okolia npr. trovanja, zatim iva koja se moe uzeti preko ribe, ili olovo koje se nalazi u bojama, smog, DiTePer cjepivo protiv hripavca i sl.

PREVENCIJA MENTALNE RETARDACIJE Prevencija ovisi o razumijevanju faktora koji uzrokuju mentalnu retardaciju. Eugenika Eugenika se zalae za selektivnost odabira generacija, odnosno za rast udjela ljudi s hereditarnim obiljejima boljim od prosjeka (npr. nacistika tenja da se povea natalitet plavokose i plavooke djece, tj. mladih arijevaca). Poetkom stoljea Ameriko drutvo za kontrolu raanja provodilo je dva tretmana mentalno retardiranih osoba: segregaciju i sterilizaciju. Dananji stav djelatnika na tom podruju usmjeren je na promicanje prava mentalno retardiranih osoba. Rana intervencija Istraivai nastoje unaprijediti postupke za identificiranje rizine djece i stvoriti najuinkovitiji program prevencije. Zasigurno najpoznatije i najopsenije nastojanje podizanja postignu}a i intelektualne razine kulturalno hendikepirane djece je projekt pod nazivom Head Start (Poetna prednost). Njegov je cilj socijalno i kulturalno pripremiti djecu za uspjeh u redovnoj koli pruajui ima iskustva koja im nedostaju kod kue.

Tretman mentalne retardacije Najvei broj retardiranih ljudi moe postii onaj stupanj kompetencije koji im je potreban da bi uinkovito funkcionirali u drutvu. Deinstitucionalizacija Od 60-ih godina javlja se trend da se retardiranim osobama pruaju mogunosti koritenja drutvenih i obrazovnih usluga, a ne samo institucionalna briga. Rana intervencija Razraeni su i programi rane intervencije kako bi se unaprijedila razina funkcioniranja ozbiljnije retardiranih osoba. Ti programi (npr. za djecu s Downovim sindromom) obino ukljuuju sistematsko poduavanje govornih vjetina, finih i grubih motorikih vjetina, socijalnog prihvaanja i vjetina samozbrinjavanja koje se provodi kod kue i u centrima za tretman. Definirani su specifini bihevioralni ciljevi, pa se djecu pomou instrumentalnog uvjetovanja poduava razliitim vjetinama u malim, postupnim koracima. 94 99Javni zakon 94-142 i 99-457 To su ameriki zakoni o postupanju s mentalno retardiranom djecom i o njihovim pravima, a osobno smatram da je apsolutno nepotrebno gubiti vrijeme na njih. Tko hoe neka proita na str. 547. (Poruka toj osobi: Daj i meni te droge!!!) MK Strategije Strategije poduavanja Mnogi terapeuti rade s retardiranom djecom koristei se metodama terapije ponaanja, a posebno kognitivnoprimijenjenom analizom ponaanja i kognitivno-bihevioralnom terapijom.

93

 Stjepan tajduhar

Ova prva najee se koristi kako bi se izrazito teko retardiranu i autistinu djecu nauilo adaptivnim vjetinama komuniciranja, samopomoi, te socijalnim i profesionalnim vjetinama. Koristi se takoer da bi se smanjila neprimjerena i samopovreujua ponaanja. Kognitivno-bihevioralna terapija koristi se kod lako i umjereno retardirane djece kako bi se unaprijedilo njihovo ope kognitivno funkcioniranje. Uvjebavanje samoinstrukcija, utemeljeno na radu Vigotskog (privatni govor i te sheme), poduava retardiranu djecu kako da pomou govora vode svoje ponaanje. Autoinstrukcije se koriste kod retardirane djece za uenje samokontrole, usmjeravanja panje i usvajanje akademskih zadataka. Nevokalna komunikacija procjenjuje se da preko 70% mentalno retardiranih osoba ima neki tip govornih potekoa. Pokuaji poduavanja komunikaciji teko mentalno retardiranih osoba pomou znakovnog jezika i drugih nevokalnih metoda najvie obeavaju.

Poduavanje pomou raunala moe biti vrlo prikladno jer vizualne i auditivne komponente raunala odraavaju panju distraktibilnih uenika. Takoer razina prikazanog materijala moe se individulizirati (moe nebrojeno puta ponavljati neki zadatak) i slino.

AUTISTINI POREMEAJ Autizam se ee javlja kod mukaraca nego kod ena (4 puta), poetak poremeaja je vrlo rano u djetinjstvu (moe biti vidljiv ve u prvim tjednima ivota), a istovremeno se pojavljuje mentalna retardacija i epileptiki napadaji. Drugi termin za autizam je pervazivni (proimajui) razvojni poremeaj. Javlja se relativno rijetko (oko 3-4 djece na 10 000). mentalna Autizam i mentalna retardacija Istraivanja pokazuju da oko 80% autistine djece ima rezultate ispod 70 na IQ testovima. Autistina djeca postiu bolje rezultate na testovima koji zahtijevaju vizualno-spacijalne vjetine, a mogu i pokazivati vjetine koje odraavaju veliki talent (brzo mnoenje etveroznamenkastih brojeva). Takoer, mogu imati izvanredno dugorono pamenje, te biti vrlo spretni i imati vrlo skladne pokrete kada se ljuljaju, penju ili odravaju ravnoteu. Testiranje autistine djece vrlo je teko jer takva djeca nee mirno sjediti, slijediti upute ili obraati panju na zadatak, ali je ipak mogue. Izrazita autistina osamljenost U odreenom smislu autistina djeca se nikada ne povlae iz drutva ona nikada nisu ni prila ni poela sudjelovati. Kod njih gotovo da nema rane privrenosti prema majci. Oni ne trae kontakt osim kad su gladni ili mokri, a najzadovoljniji su kada mirno sjede u svom vrti}u, potpuno zauzeti sobom, ne primjeujui kretanja drugih ljudi oko sebe. Oko 2. ili 3. godine pokazuju i neto privrenosti prema roditeljima. Dijete rijetko prilazi drugima i gleda mirno ili kroz ljude ili im okree lea. Meutim, kada netko drugi zapone igru, dijete moe na neko vrijeme prihvatiti aktivnosti koje mu se nude. Mali broj autistine djece ima prijatelje. Neka autistina djeca izgledaju kao da ne prepoznaju osobu ili kao da ne razlikuju osobe. Prezaokupljena su i esto se veu za kljueve, iane koare, usisavae i sl. Ako se takva stvar moe nositi, tada oni hodaju unaokolo s njom, a to im onemoguuje da naue neke korisnije stvari. Problemi komunikacije ak i prije dobi u kojoj se obino usvaja jezik, autistina djeca pokazuju nedostatke komuniciranja (manje guu, tepaju i proizvode razliite glasove). Oko 50% autistine djece nikada ne naui govoriti, a ako i naue opaaju se posebnosti kao eholalija Neki istraivai smatraju da je eholalija zapravo eholalija. pokuaj komuniciranja. Drugo esto odstupanje u govoru je pogrena upotreba zamjenica Djeca se obraaju sama sebi sa zamjenica. on ili ti, ili svojim vlastitim imenom. Jo jedno obiljeje njihova govora su neologizmi izmiljene

94

 Stjepan tajduhar

rijei ili rijei koje se koriste u drugima, a ne u svojim uobiajenim znaenjima. ak i kada naue govoriti autistinim osobama nedostaje verbalna spontanost, imaju oskudan govor i ne koriste jezik uvijek prikladno. Prisilna i ritualna ponaanja Autistina djeca postaju izrazito uznemirena promjenama dnevne rutine u svojoj okolini. Opsesivna kvaliteta, slina odravanju istovjetnosti, proima ponaanje autistine djece i na druge naine. Tijekom igre mogu kontinuirano slagati igrake ili biti zaokupljeni voznim redovima vlakova. Do adolescencije mogu ve postojati potpuno razvijene opsesije. Oni takoer pokazuju stereotipno ponaanje, posebne ritualne kretnje i druge ritmike kretnje poput beskrajnog njihanja tijela, pljeskanja rukama i hodanja na prstima. esto koriste igrake na prisilan i ritualan nain, ne koristei ih u prave svrhe. Prognoza autistinog poremeaja Istraivanja pokazuju da se samo 5-17% autistine djece u odrasloj dobi dobro prilagodi i vodi nezavisan ivot, uz neke probleme poput socijalne neprikladnosti. Veina drugih je jako ograniena, a oko polovica je institucionalizirana. ETIOLOGIJA SUTISTINOG POREMEAJA Jednu od najpoznatijih psiholokih teorija postavio je Bruno Betteheim, a njegova osnovna pretpostavka je da je autizam slian apatiji i bespomonosti vidljivoj kod zatvorenika njemakih koncentracionih logora. On smatra da dijete, ve kao sasvim maleno, nije prihvaeno od svojih roditelja, a u stanju je percipirati njihove negativne emocije. Dijete poinje vjerovati da ne moe promijeniti okolinu, pa nikada ne ulazi u svijet ve gradi praznu tvravu autizma titei se od bola i razoaranja. Dakle, roditelji imaju najvaniju ulogu u razvoju autizma. No to se nije pokazalo tonim. Bioloke osnove autizma Genetski faktori teko je provoditi genetska istraivanja autizma jer je poremeaj jako rijedak, meutim pokazalo se da e jednojajani blizanac vrlo vjerojatno imati tekoa u intelektualnom funkcioniranju i govoru, ali dvojajani blizanac ne. Autizam je oigledno povezan sa irim deficitom kognitivnih sposobnosti. Neuroloki faktori mnogi autistiari imaju abnormalnosti modanih valova, a mogue je i da imaju neka oteenja ili nerazvijene odreene dijelove mozga. Stupanj abnormalnosti ili disfunkcije CNS-a povezan je sa teinom autistinih simptoma. TRETMAN AUTISTINOG POREMEAJA Posebni problemi tretmana autistine djece Obrazovni programi obino pokuavaju smanjiti njihove simptome i poboljati komunikaciju, socijalne vjetine i prilagoeno ponaanje, tako da postanu to nezavisnijom. Problemi s kojima se susreemo su: 1. Oni se normalno ne prilagoavaju promjeni rutine, a pokuaji poduavanja nuno iziskuju takve promjene. 2. Njihovi problemi ponaanja i samostimilirajue kretnje ometaju uinkovito poduavanje. 3. Posebno je teko pronai potkrepljivae koji e motivirati autistinu djecu. 4. Imaju preveliku selektivnost panje 5. Nesposbnost generalizacije (zbog selektivnosti) Biheviorani tretmani Modeliranje i instrumentalno uvjetovanje pomae ovoj djeci. Ivan Lovaas, bihevioralni terapeut, poznat je po tretmanu autistine djece instrumentalnim uvjetovanjem. To je intenzivan program koji ukljuuje sve aspekte djetetova ivota vie od 40 sati tjedno, a program je trajao dvije godine i tjedan dana. Mogue su i Psihodinamska terapija i Terapija lijekovima.

95

 Stjepan tajduhar

19. starenje i psihiki razvoj

Donedavno, strunjaci za duevno zdravlje zanemarivali su psihike probleme starijih ljudi. Kako udio ljudi koji ive due od 65 godina ne prestaje rasti, poznavanje poremeaja od kojih pate neki stariji ljudi, kao i najuinkovitijih naina za njihovo spreavanje ili poboljanje postat e sve vanije. Stariji ljudi esto su diskriminirani zbog dobnih predrasuda (ageism), pojave koja se moe definirati predrasuda kao diskriminacija bilo koje osobe, mlade ili stare, utemeljena na kronolokoj dobi. POJMOVI I METODE U PROUAVANJU STARIJIH OSOBA RAZNOLIKOST MEU STARIJIMA Iako se stariji obino definiraju kao oni iznad 65 godina, ta je dob vrlo heterogena, a moe se i podijeliti na razdoblja: 65 74. godine: mladi stari 75 84. godine: stari stari iznad 85 godina: najstariji stari

UINCI DOBI, GENERACIJE I VREMENA MJERENJA Svaka je dob povezana s mnotvom drugih imbenika. U podruju starenja, razlikuju se doprinosi tzv. uinaka dobi, odnosno posljedice kronoloke dobi osobe; uinci generacije (kohorte), odnosno posljedice roenja u odreenoj godini i odrastanja tijekom odreenog vremenskog razdoblja s jedinstvenim pritiscima, problemima, izazovima i prilikama; i uinci vremena mjerenja mogueg mjerenja, izvora zbrke u istraivanju, zato dogaaji u odreenoj toki vremena mogu imati specifini uinak na varijablu koju se prouava tijekom vremena. Istraivanja koja se provode mogu biti transverzalna i longitudinalna. Ja stvarno nemam snage sad pisat njihove prednosti i nedostatke to svi morate znati, ali jedan od novijih nedostataka longitudinalnih je pazi sad ovo selektivni mortalitet. A to nije ni{ta drugo nego fancy naziv za osipanje ispitanika. Vaau!

DIJAGNOSTICIRANJE PSIHIKIH POREMEAJA U STAROJ DOBI Kriteriji su isti kao i za mlau dob, jer se pretpostavlja da su priroda i oitovanje duevnih poremeaja isti u mlaoj i starijoj odrasloj dobi.

RASPON PROBLEMA Ni jedna druga dobna skupina nema toliko problema kao ova. Oni imaju sve probleme: tjelesno slabljenje i nesposobnost, senzorne i neuroloke nedostatke, kumulativne uinke mnogih loih iskustava i socijalnih stresova tijekom ivota. Treba naglasiti da stariji imaju i mnoga pozitivna ivotna iskustva, mehanizme suoavanja sa stresom i mudrost iz koje izvlae mnogo.

96

 Stjepan tajduhar

STAROST I MODANI POREMEAJI

DEMENCIJA Klini Klinika slika Demeciju ljudi obino zovu senilnost; to je postupno pogoranje intelektualnih sposobnosti sve do oteenja socijalnog i radnog funkcioniranja. Najistaknutiji simptom su tekoe u pamenju, posebno nedavnih dogaaja. Drugi simptomi su: loa prosudba osoba ima tekoa u razumijevanju osobnih situacija, planiranju ili odluivanju osobe gube vlastite standarde i kontrolu nad porivima sposobnost apstraktnog mi{ljenja opada uobiajene su emocionalne smetnje, ukljuujui i preslabi afekt i povremene emocionalne ispade. Tijek demencije moe biti progresivan, statian ili se moe povremeno povui, ovisno o uzrocima. S vremenom mnogi oboljeli postaju apatini i povueni, a u terminalnoj fazi osoba gubi integritet i ivost linosti, te ne primjeuje okolinu. Najei uzrok demencije su cerebrovaskularne bolesti koje ometaju dotok krvi u mozak. demencije Uzroci demencije Demencije se obino dijele u dvije kategorije: 1. Primarna demencija je direktno izazvana oteenjem mozga 2. Sekundarna demencija je uzrokovana bolestima koje ne napadaju mozak direktno. Primarna demencija Alzheimerova bolest ini 50% demencija meu starijima. U sluaju Alzheimera modano tkivo nepovratno propada, a smrt nastupa 10-12 godina nakon pojave simptoma bolesti. Bolest je ea meu enama nego mukarcima. Bolest zapoinje tekoama u koncentraciji i pamenju novonauenog materijala; osoba djeluje rastreseno i razdraljivo, to uskoro poinje ometati svakodnevni ivot. Osoba okrivljava druge zbog vlastitih neuspjeha i umilja da je netko proganja. Pamenje i dalje slabi, a osoba postaje sve vie dezorijentirana i uzrujana. Primarna fizioloka promjena u mozgu, oigledna pri autopsiji, je opa atrofija cerebralnog korteksa zbog gubitka ivanih stanica, a naroito ivanih vlakana i dendrita. Kao uzroci takvih promjena spominju se promjene broja acetilkolinskih neurona, geni, aluminij, zarazne bolesti kao encefalitis i mengitis, neuroloke bolesti kao Huntingtonova koreja, Parkinsonova bolest, te hidrocefalus s normalnim pritiskom. Sekundarne demencije mogu nastati zbog niza bolesti ili stanja. Znaajan uzrok je depresija i to naroito ona koja ukljuuje psihomotoriko usporavanje. Kada se povue depresija, povue se i demencija. Ostali uzroci ukljuuju hormonalnu neravnoteu, lijekove i arterosklerozu, modane udare, razliite infekcije (AIDS, upala plua) i slino. Lijeenje demencije Ako je uzrok demencije mogu}e vratiti u poetno stanje, trebalo bi odmah zapoeti s odgovaraju}im lijeenjem, npr. ispravljanje hormonane neravnotee. Alzheimerova bolest do sada nema lijeka. Potrebne su i psihosocijalne intervencije jer se o dementnim osobama treba i brinuti. Zadatak skrbi o dementnim bolesnicima obino pada na njihove obitelji, koje i same trebaju podrku i informacije o suoavanju s tim zadatkom.

97

 Stjepan tajduhar

DELIRIJ Kliniki opis Ljudi bilo koje dobi mogu pasti u delirij, ali je to ee meu djecom i starijima. Oko 10-15% starijih kirurkih bolesnika postaju delirini nakon operacije. Stopa mortaliteta od delirija je vrlo visoka (oko 40% bolesnika umire). Delirij se obino opisuje kao zamraeno stanje svijesti. Bolesnik, katkada vrlo naglo, ima velikih potekoa u koncentraciji i usmjeravanju panje i ne moe zadrati suvisli i usmjeren tok misli. U ranijoj fazi osoba je esto nemirna, naroito nou. Ciklus spavanja i budnosti je poremeen tako da osoba spava po danu, a po noi je budna i uznemirena. Uobiajeni su ivi snovi i none more. S njima se ne moe razgovarati jer im panja lako odluta, a miljenje im je rascjepkano. U tekom deliriju govor je rijedak ili ubrzan i nerazumljiv. Delirini pacijenti su zbunjeni i konfuzni, a katkada mogu izgubiti orijentaciju u vremenu i prostoru, te ponekad ne prepoznaju osobe. Meutim u razdoblju od 24 sata imaju bistre trenutke kad postaju budni i razumljivi. U velikom su emocionalnom meteu i mogu biti sklone lutanju, trgati odjeu sa sebe u jednom trenutku i letargino sjediti u drugome. Mogu brzo prelaziti iz jednog emocionalnog stanja u drugo depresiju, anksioznost, strah, bijes, euforiju i razdraljivost.

Uzroci delirija Potpuni oporavak od delirija mogu je ako je sindrom ispravno identificiran, te ako je uzronik u pozadini odmah uinkovito lijeen. Delirij zahtijeva 1-4 tjedna da bi se povukao. Ako se ne lijei, mozak moe postati trajno oteen, a bolesnik moe umrijeti.

STAROST I PSIHIKI POREMEAJI Postoji tendencija da se sve to se starijim ljudima dogaa pripisuje njihovoj starosti ako su sretni to je zato to su stari, ako su ljuti to je zato to su stari i sl. Povrh toga to se sve objanjava starou, starost se openito objanjava tjelesnim promjenama. To je loe jer se tako uzrok svih njihovih problema smjeta u njih same, kao da okolina nema nikakvih utjecaja. ZASTUPLJENOST PSIHIKIH POREMEAJA U STARIJOJ DOB Sadanje stope zaokupljenosti pokazale su da osobe starije od 65 godina imaju najnie ukupne stope od svih dobnih skupina, kad su grupirani svi poremeaji. Najei problem starake dobi je kognitivno oteenje. Veina ljudi iznad 65 godina nema ozbiljnijih psihikih poremeaja, ali 10-20% ima psihike probleme i to kognitivne ili duevne. DEPRESIJA Poremeaji raspoloenja manje su uestali meu starijim, nego mlaim ljudima. U starijih su mnogo vie uobiajene unipolarne, nego bipolarne depresije. ene imaju vei broj razdoblja depresivnosti nego mukarci tijekom veeg dijela ivota. Katkad se primjenjuje izraz sekundarna depresija, kad se vjeruje da depresija prati neki drugi poremeaj. Depresija u starijih u usporedbi s mlaim osobama Ono to je zapravo univerzalno od simptoma je slijedee: Zabrinutost Osjeaj beskorisnosti Tuga Pesimizam Umor Nesanica Nedostatak volje

98

 Stjepan tajduhar

Razlike su slijedee: Osjeaji krivnje rjee se javljaju kod starijih Uobiajenije su tjelesne tegobe Stariji depresivni bolesnici pokazuju vee motoriko usporenje, vei gubitak tjelesne teine, vie opeg tjelesnog opadanja, manje neprijateljstva manje suicidalnih ideja Depresija u usporedbi s demencijom Brojni simptomi, to su naizgled posljedica demencije, spontano se povlae lijeenjem depresije. S druge strane, sluajevi depresije esto se pogreno dijagnosticiraju kao demencija. Depresivni bolesnici ee se ale na zaboravljivost. Korelati depresije u starijih osoba Mnogi stariji ljudi naruenog zdravlja esto su depresivni. To je povezano i sa obeshrabrujuim aspektima bolesti, ali i s lijekovima koje uzimaju. Lijeenje depresije Starijim osobama moe se pomoi psiholokim intervencijama. Kada se usporede kognitivne, bihevioralne i kratke psihodinamske psihoterapije za starije depresivne osobe, sve tri se pokazuju uinkovitima. Upotreba antidepresiva, s druge strane, kod starijih je komplicirana zbog mogu}ih nuspojava.

SUMANUTI (PARANOIDNI) POREMEAJ Osim patnje koju doivljava bolesnik, paranoja moe imati i uznemirujui i neposredan utjecaj na druge ljude, esto izazivajui ljutite reakcije te doprinositi odluci da se starija osoba institucionalizira. Kod ovog poremeaja postoji jedna jasna razlika izmeu mlaih i starijih osoba, a to je da su sumnje starijih ljudi prizemnije i odnose se na osobe u njihovoj neposrednoj okolini (susjedi, djeca), dok su progonitelji mladih osoba udaljeni (CIA, FBI, svemir). Mlae osobe sklonije su veliajnosti od starijih osoba. Uzroci paranoje Paranoja u starosti moe biti nastavak poremeaja koji je zapoeo ranije u ivotu. Takoer moe pratiti organske modane bolesti kao delirij ili demencija. U takvim sluajevima paranoja popunjava praznine u pamenju (netko mi je ukrao kljueve). Paranoidne ideje povezane su i sa senzornim gubicima, naroito s gubitkom sluha (pa osobe vjeruju da drugi apu o njima). esto je ranija socijalna prilagodba takvih osoba bila loa, a takva izolacija smanjuje i mogunost provjere paranoidnih ideja. Starije osobe naroito su osjetljive na sve vrste zlostavljanja od drugih ljudi, pa postoji opasnost da su neke optube zapravo istinite (npr. da joj se prijeti). Lijeenje paranoje Lijeenje je uglavnom isto kao i kod mlaih osoba. Kliniari sugeriraju da je najbolji strpljiv, podravajui pristup terapeuta, koji prua empatijsko razumijevanje za bolesnikove brige. Direktno razuvjeravanje je rijetko uinkovito. Od lijekova je vrlo uinkovita primjena fenotiazinima, ali osobe mogu biti paranoidne prema uzimanju lijekova (kao da ih se truje). Shizofrenija Kad se shizofrenija prvi puta pojavi u starijoj dobi naziva se parafrenija Simptomi su slini kao i kod parafrenija. mlaih osoba, samo su naglaenije paranoidne ideje. Bolesnici obino nisu u braku, ive izolirano, imaju slune tegobe i obiteljsku povijest shizofrenije, te pripadaju niim socioekonomskim slojevima.

99

 Stjepan tajduhar

POREMEAJI VEZANI UZ PSIHOAKTINVE TVARI Zloporaba droge i alkohola Procjenjuje se da ima 2-10% starijih alkoholiara ili osoba koje zlorabe alkohol, a openito se vjeruje da je alkoholizam manje zastupljen meu starijima. Vie mukaraca nego ena ima problem s alkoholom. Mnogi ljudi koji su pretjerano pili alkohol ne preive do starosti. Stariji ljudi takoer, mogu razviti fizioloku nepodnoljivost na alkohol. Vjeruje se da se stariji alkoholiari dijele u dvije skupine: dvije treine ili vie onih koji su poeli piti u mlaoj ili srednjoj dobi pa su to nastavili i u starosti, te mali postotak onih koji su se odali piu nakon 50. godine. Kako ljudi stare, tolerancija na alkohol im se smanjuje jer ga sporije metaboliziraju, a ponekad moe izazvati i toksine uinke ili delirij. Zlouporaba alkohola povezana je sa izraenijim kognitivnim nedostacima. esto se simptomi alkoholizma pripisuju starakoj nekoordinirnosti i slino. Zlouporaba nedoputenih droga Dananja starija populacija, u usporedbi s drugim dobnim skupinama rijetko zlouporabi droge. Oni koji imaju razvijenu ovisnost o narkoticima (njih oko 0.1%) razvili su tu naviku rano u ivotu, a s godinama su smanjili uzimanje droge. Zlouporaba lijekova Ovo je puno vei problem od zlouporabe droge i alkohola. Budui da su sve faze uzimanja lijeka kod starijih osoba izmijenjene apsorpcija, distribucija, metabolizam te izluivanje vea je vjerojatnost da e oni nepovoljno reagirati ak i na normalne doze lijeka. Zloporaba recepata ili doputenih lijekova moe biti namjerna ili sluajna. Neki zaborave jesu li popili lijek pa popiju jo jednom, neki ni ne znaju to treba piti i slino. Pojedinci bilo koje dobi trebaju znati za{to uzimaju lijek, kako se zovu, kad i kako esto trebaju uzimati lijek, te pod kojim okolnostima.

HIPOHONDRIJA Neki stariji ljudi vjeruju da su samo oni bolesni i beskrajno se ale na bolove i tegobe za koje nema vjerojatnih tjelesnih uzroka. Hipohondrija nije nita ea u starijoj, nego u mlaoj dobi, a stariji su esto skloniji nedovoljnom, prije nego pretjeranom navoenju simptoma. Lijeenje hipohondrije Uvjeravanje osobe da je zapravo zdrava nema smisla, a od pomoi ponekad mogu biti ignoriranja pritubi i usmjeravanje na pozitivnije vidove ivota (idemo se proetati parkom). Tada barem ne misle na svoju bolest i sami sebi pokazuju da primjerice mogu hodati.

NESANICA To je esta tegoba meu starijima. Najuobiajeniji problemi su esto buenje no}u, ranojutarnje buenje, tekoe uspavljivanja, te dnevni umor. Ove su tegobe usporedne s fiziolokim promjenama koje se normalno javljaju u spavanju kod starijih ljudi. Primjerice, kako ljudi stare spavanje se sve ee spontano prekida, a manje vremena provedu u REM fazi sna. Stariji mukarci imaju vie takvih poremeaja od ena. Uzroci nesanice Osim promjena u spavanju koje su povezane sa starenjem, razne bolesti, lijekovi, kofein, stres, anksioznost, depresija, nedostatak aktivnosti, te duge loe navike, mogu izazvati nesanicu kod starijih ljudi.

100

 Stjepan tajduhar

Lijeenje nesanice Mnoge starije osobe koje pate od nesanice uzimaju lijekove u slobodnoj prodaji i lijekove izdane na recept. No, uz estu uporabu, oni brzo gube svoju uinkovitost.

SAMOUBOJSTVA Mukarci, bijelci izloeni su poveanom riziku samoubojstava kako ulaze u starost. Vie pokuaja samoubojstava starijih ljudi zavrava smru nego pokuaja mlaih ljudi. Strunjaci za duevno zdravlje, veinom mlai od 65 godina, moda pretpostavljaju da stari i slabi nemaju za to ivjeti. Ovakav stav moe odraavati njihov vlastiti strah od starenja.

SPOLNOST I STARENJE Negativna mitologija okruuje spolnost i starenje, pri emu je glavna pretpostavka da u dobi od 65 godina seks postaje neprilian, nezadovoljavajui pa ak i nemogu. Podaci pokazuju drugaije. Izuzimajui teku tjelesnu onesposobljenost, stariji ljudi, ak i oni duboko u osamdesetima, sposobni su uivati u spolnim odnosima i drugim nainima voenja ljubavi. Postoje razlike kako ljudi stare; potrebno je due vrijeme da se osoba uzbudi, a orgazam je manje intenzivan. irenje tonih informacija o spolnoj sposobnosti u starosti vjerojatno bi sprijeilo mnogo nepotrebnih poremeaja spolne funkcije i nezainteresiranosti.

OPA PITANJA NJEGE I LIJEENJA Domovi za starije i ostale ustanove za skrb ne ohrabruju dovoljno korisnike da odre ili potiu bilo koje vjetine i sposobnosti koje jo imaju; pogoranje kako tjelesnog, tako i psihikog stanja je pravilo. Danas se skrb prua u zajednici kad god je to mogue. Trebale bi postojati sveobuhvatne uslune djelatnosti, kao to je dostava obroka u kuu, redoviti kuni posjeti zdravstvenog djelatnika, te podrka skrbnicima. Te uslune djelatnosti trebale bi biti usklaene tako da se ljudi ne moraju suoavati sa birokratskom zbrkom. Intervencije bi trebale biti minimalne, tako da stariji ljudi ostanu onoliko neovisni koliko im to okolnosti doputaju. Mnogim starijim ljudima psihoterapija moe koristiti, ali trebalo bi drati na umu nekoliko tema specifinih za lijeenje starijih osoba. Emocionalna patnja starijih je katkad stvarnog sadraja. Oni su esto pretrpjeli nenadoknadive gubitke i suoeni su sa stvarnim medicinskim i financijskim problemima; nije mudro uvijek pripisati njihove pritube psihiki poremeenom stanju. Smrt je takoer neposrednija tema. to se tie procesa terapije, kliniari bi katkad trebali biti aktivni i direktni, pruati informacije i traiti agencije koje pruaju socijalne usluge potrebne njihovim klijentima. Terapija bi takoer trebala poticati osjeaj kontrole, samouinkovitosti i nade, te pomoi starijoj osobi u osmiljavanju vlastita ivota koji se blii kraju.

101