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G rad e / H o m e ro o m T e ach e r: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

PA REN TA L CO N T A CTS:

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R e latio nsh ip: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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: sp e c if y : H o u se - H , W o rk - W , C e ll- C )
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A LLE R G IE S :

A lle rg ic to th e fo llo w ing M e d ic atio ns: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

A lle rg ic to th e fo llo w ing f o o d s: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
T y p e o f re ac tio n to th e m e d ic a tio ns/f o o d s: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

M ED ICA T IO N S :
M e d ic atio ns ta ke n o n a re g u lar b asis: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
R e a so n(s) fo r tak ing m e d icatio n : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
T im e o f d a y m e d ic atio n is tak e n: (sch oo l/h om e ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
O th e r I m po rta n t M e d ica l I nfo rm
_ _a tion
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T R A N S P O R T A T I: O(circ
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A ny o th e r Im p ortant In form ation: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _