@ Edisi 6 David A. Tomb i BUKU ASLI BERSTIKER HOLOGRAM 3 DIMENS!BAB7:PERILAKU BUNUH DIRI 95 . Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT, et all. Prevalence and comorbidity of mental disorders in persons making serious suicide attemps. Am J Prychiatry 1996;153:1009-1014. . Arora RC, Meltzer HY. Serotonergic measures in the brains of suicide victims. Am J Psychiatry 1989; 146:730-736. . Krakowski M. Neurologic neuropsychologic correlates of vio- lence. Pychiatrie Ann 1997; 674-678. . NichoffD. The biology of violence. New York: The Free Press, 1999. . Volavka J. Neurology of violence. Washington, DC: American Psy- chiatric Press 1995, . Coccaro EF. Kavoussi RJ. Berman ME, ct al. Intermittent explo- sive disorder-revised: development, reliability, and validity, of re- search criteria. Comp Psychiatry 1998; 39:368-376. . McElroy SL, Soutullo CA. Beckman DA, ert al. DSM- IV inter- mittent explosive disorder: a report of 27 cases. J Clin Pyychiatry 1998; 59:203-210 . Citrome L., Volavka J. Psychopharmacology of violence, part II. Prychiatric Ann 1997; 27:696-703. . Ratey JJ, Gordon A. The psychopharmacology of aggression. Psychopharmacol Bull 1993; 29:65-73. . Fuller RW. The influence of fluoxetine on aggressive behavior. ‘Neuropsychopharmacology 1996;14:77-81. (SAMPLE }Bab 8 Gangguan Ansietas Ansietas (cemas) dapat ditemukan di mana-mana; tidak demikian dengan gangguan ansictas. Ansietas adalah suatu perasaan takut yang tidak menyenangkan dan tidak dapat dibenarkan yang sering disertai dengan gejala fisiologis, sedangkan pada gangguan ansietas terkandung, unsur penderitaan yang bermakna dan gangguan fungsi yang disebabkan oleh kecemasan tersebur. Gangguan ansietas dapat ditandai hanya dengan rasa cemas, atau dapat juga meperlihatkan gejala lain seperti fobia atau obsesif dan kecemasan muncul bila gejala utama tersebut dilawan. Rasa takut juga bersifat universal dan dapat menimbulkan gambaran gejala ansietas yang akut; tetapi berbeda dengan ansietas, penyebab rasa takut biasanya jelas dan dapat dipahami. Suatu gambaran yang lazim pada semua gangguan ansietas adalah kualitas gejala yang tidak menyenangkan dan tidak alami (ansietas, fobia, obsesi)—yaitu ego alien dan ego distonik. Gejala-gejala ini cenderung menjadi kondisi relaps kroni$—waspadalah terhadap kemungkinan bunuh diri. Ansietas diperantarai oleh suatu sistem kompleks yang melibatkan (sedikitnya) sistem limbik (amigdala, hipokampus), talamus, korteks frontal secara anatomis dan notepinefrin (lokus seruleus), serotonin (nukleus rafe dorsal) dan GABA (reseptor GABA, berpasangan dengan reseptor benzodiazepin) pada sistem neurokimia. Hingga saat ini belum diketahui jelas bagaimana kerja bagian-bagian tersebut dalam menimbulkan ansietas. 96BAB 8: GANGGUAN ANSIETAS 97 ANSIETAS RINGAN KRONIS Keregangan, mudah marah, takut pada sesuatu yang akan terjadi, dan perhatian mudah teralih adalah hal yang umum terjadi (terutama pada pasien medis dan psikiacrik); seringkali berkaitan dengan faktor lingkungan, dan ditatalaksana dengan psikoterapi suportif serta terapi berorientasi realita. Penggunaan obat-obatan untuk jangka panjang sedikit manfaatnya, mengingat adiksi iatrogenikt adalah masalah yang setius. Ansietas ringan, berusia singkat dan diinduksi lingkungan (GANGGUAN PENYESUAIAN DENGAN ANSIETAS, DSM-IV hal. 626, 309.24) umumnya sembuh sejalan dengan menghilangnya stres. ANSIETAS KRONIS YANG CUKUP BERAT Diagnosis GANGGUAN ANSIETAS MENYELURUH (DSM-IV hal. 435, 300.02) ditegakkan bila terdapat ansietas kronis yang lebih berat (berlangsung lebih dari 6 bulan; biasanya tahunan dengan gejala ber- tambah dan kondisi melemah) dan termasuk gejala seperti respons oto- nom (palpitasi, diare, ekstremitas lembab, berkeringat, sering buang air kecil), insomnia, sulit berkonsentrasi, rasa lelah, sering menarik napas, gemetaran, waspada berlebihan, atau takut akan sesuatu yang akan ter- jadi. Ada kecenderungan diturunkan dalam keluarga, memiliki kom- ponen genetik yang sedang dan dihubungkan dengan fobia sosial dan sederhana serta depresi mayor (terdapat pada 40% atau lebih pasien; meningkatkan risiko bunuh diri) (1). Biasanya pada kondisi ini tidak ditemukan etiologi stres yang jelas, tetapi harus dicari penyebabnya. Pertimbangkan penggunaan obat-obatan maupun psikoterapi. Antidepresan yang baru, venlafaksin XR, tampaknya cukup efektif dan aman untuk pengobatan ganguan ansietas menyeluruh (2). Gunakan benzodiazepin dengan tidak berlebihan (diazepam, 5 mg per oral, 3—4 kali/hari atau 10 mg sebelum tidur) untuk jangka pendek (beberapa minggu hingga beberapa bulan); biarkan penggunaan obat-obatan untuk mengikuti perjalanan penyakitnya. Pertimbangkan pemberian buspiron untuk pengobatan awal atau untuk penggunaan kronis (20-30 mg/hari dalam dosis terbagi). Pasien tertentu yang telah terbiasa dengan. cfek cepat benzodiazepin akan merasakan kurangnya efektivitas buspiron.BAB 8: GANGGUAN ANSIETAS 99 tetapi kaitannya dengan gen tertentu belum ditemukan. Gangguan panik dapat timbul bersama-sama dengan depresi mayor (50%), bunuh diri, fobia spesifik dan sosial, dan alkoholisme (30%) (tetapi risiko pada anggota keluarga hanya ada pada gangguan panik dan fobia sosial). Gangguan panik ini lebih banyak muncul pada perempuan dibanding laki-laki (2:1), terutama pada mereka yang mengalami masa kecil yang kacau atau berpisah dengan orang tua pada usia awal yang cukup menyulitkan (gangguan cemas berpisah). Dalam bentuk yang lebih ringan, secara klinis, gangguan panik cenderung menjadi gangguan cemas menyeluruh, walaupun muncul sebagai gangguan yang khas. Sebagai tambahan, sepertiga pasien dengan panik juga mengalami agorafobia (GANGGUAN PANIK DENGAN AGORAFOBIA, DSM- IV hal. 402, 300.21; lihat keterangan di bawah). Kedua gangguan ini terjadi bersamaan pada sekitar 2,5% dari seluruh populasi. Pasien harus mengeluarkan biaya besar untuk pemeriksaan angina, tirotoksikosis, atau keluhan abdominal. Pengobatan efektif untuk gangguan panik: 1. Penggunaan obat-obatan penting pada gangguan panik. Beberapa obat yang efektif tersedia, walaupun reaksi terhadap obat-obat tersebut tidak dapat diduga. Beberapa pasien mungkin berespons pada dosis awal pengobatan dengan efek disforia atau ditandai rasa gugup, maka mulailah dengan perlahan. Pertimbangkan: ‘A. SSRI, di samping obat seroronergik yang lain seperti klomipramin (4). B, Antidepresan trisiklik (misal, imipramin atau desipramin, 150-300 mg/hari); cunggu respons hingga 2-3 minggu. C. MAOI (terutama fenelzin, 30-75 mg/hari atau lebih); biasanya efeltif pada pasien dengan spektrum yang luas, tetapi buruh 4— 6 minggu untuk berespons. D. Klonazepam (1—5Smg tiap 2x/hari); berefek sedatif tetapi cukup menjanjikan. E. Alprazolam (0,5—2 mg tiap 3-4x/hari) en pemberi respons yang cepat; tetapi depresi, potensi adi lan kebutuhan akan dosis yang teratur dapat menimbulkan masalah. E. Obat-obar lain yang biasanya efektif termasuk B-bloker (pro- pranolol), karbamazepin (400-1200mg/hari), valproat (500— 3000 mg/hari) dan verapamil (240-480 mg/hari).100 BUKU SAKU PSIKIATRI Pada umumnya, pengobatan dilanjutkan hingga 6 bulan setelah ada perbaikan, kemudian seeara perlahan dihentikan. Sayangnya, derajat kekambuhan biasanya tinggi, sehingga “rumatan setengah dosis” dapat lebih bekerja dengan baik. 2. Terapi kognitif-perilaku seharusnya dikombinasikan dengan pemberian obat-obaran (lihat diskusi di bawah ini tentang “agorafobia”) (5). Psikoterapi suportif dapat digunakan pada kondisi akut, tetapi tidak memperbaiki keadaan atau: mencegah relaps. ANSIETAS DENGAN RASA TAKUT SPESIFIK: GANGGUAN FOBIA Fobia adalah rasa takut yang kuat dan menetap serta tidak sesuai dengan stimulus, tidak rasional bahkan bagi si penderita sendiri, yang menyebab- kan penghindaran objek maupun situasi yang ditakuti tersebut. Apabila cukup menimbulkan penderitaan dan ketidakmampuan maka disebut sebagai GANGGUAN FOBIA. Rasa takut yang umum, ringan, sering muncul, tetapi bersifat sementara (misal, rakut pada kegelapan, ketinggian, ular) tidak didiagnosis sebagai fobia. Fobia dapat menjadi lebih parah dan dapat berkurang hingga berbulan-bulan atau bertahun-tahun walaupun dapat menghilang secara tiba-tiba. Akan tetapi, pada kasus berat, fobia dapat terus berlanjut hingga puluhan tahun dan secara perlahan berubah menjadi gangguan depresi. Rasa takut pada fobia dapat menyeluruh pada tahap perkembangannya (misal, takut pada toko digeneralisasikan dengan takut pada jalan di depan toko, kemudian digeneralisasikan lagi menjadi takut pada seluruh area perbelanjaan). Lebih dari 12% populasi mungkin menderita gangguan fobia pada beberapa situasi, tetapi hanya kurang dari 1% yang secara bermakna menimbulkan ketidakmampuan. Banyak kasus dimulai secara tiba-tiba pada wanita dari keluarga yang stabil saat usia 15-30 tahun. Ansietas yang muncul hanya dengan membayangkan, dapat mendominasi gambaran schari-hari, atau ansictas dapat timbul hanya ketika objek fobia dihadapkan secara langsung. Lalu, rasa lega muncul ketika melatikan diri karenanya, hal ini menguatkan timbulnya pola penghindaran—seperti suatu lingkaran setan. Pasien fobia berisiko terhadap penyalahgunaan