# 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Execution date / Uitvoeringsdatum 27/08/2012

Debit account / Uw rekeningnummer

Debit account name / Uw bedrijfsnaam

Currency / Munteenheid EUR

Amount / Bedrag

123456789 naam klant

Credit account/IBAN Name beneficiary / / Rekeningnummer Naam begunstigde begunstigde 1.00 1234565789 naam begunstigde

Signature client

1.00

1,234,565,789

For internal use only

Execution date / Uitvoeringsdatum

Debit account / Uw rekeningnummer

Debit account name / Uw bedrijfsnaam

Currency / Munteenheid

Amount / Bedrag SOM CHECK

Credit account/IBAN / Rekeningnummer begunstigde

Name beneficiary / Naam begunstigde

Name

For internal use only

Payment info / Betalingskenmerk factuur 123

For internal use only

Payment info / Betalingskenmerk

For internal use only

# 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Execution date / Uitvoeringsdatum 27/08/2012

Debit account / Uw rekeningnummer

Debit account name / Uw bedrijfsnaam

Currency / Munteenheid EUR

Amount / Bedrag

123456789 naam klant

Credit account/IBAN Name beneficiary / / Rekeningnummer Naam begunstigde begunstigde 1.00 1234565789 naam begunstigde

Signature client

1.00

1,234,565,789

For internal use only

Execution date / Uitvoeringsdatum

Debit account / Uw rekeningnummer

Debit account name / Uw bedrijfsnaam

Currency / Munteenheid

Amount / Bedrag SOM CHECK

Credit account/IBAN / Rekeningnummer begunstigde

Name beneficiary / Naam begunstigde

Name

For internal use only

Payment info / Betalingskenmerk factuur 123

For internal use only

Payment info / Betalingskenmerk

For internal use only

# 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Execution date / Uitvoeringsdatum 27/08/2012

Debit account / Uw rekeningnummer

Debit account name / Uw bedrijfsnaam

Currency / Munteenheid EUR

Amount / Bedrag

123456789 naam klant

Credit account/IBAN Name beneficiary / / Rekeningnummer Naam begunstigde begunstigde 1.00 1234565789 naam begunstigde

Signature client

1.00

1,234,565,789

For internal use only

Execution date / Uitvoeringsdatum

Debit account / Uw rekeningnummer

Debit account name / Uw bedrijfsnaam

Currency / Munteenheid

Amount / Bedrag SOM CHECK

Credit account/IBAN / Rekeningnummer begunstigde

Name beneficiary / Naam begunstigde

Name

For internal use only

Payment info / Betalingskenmerk factuur 123

For internal use only

Payment info / Betalingskenmerk

For internal use only