Diagnosis dan penatalaksanaan hipertensi

Gabril Taufiq Basri

SMF Penyakit Dalam RSUD Ratu Zaleha Bgn Penyakit Dalam F Kedokteran UNLAM

Pengertian hipertensi
Suatu keadaan dimana tekanan darah sama atau melebihi 140 mmHg sistolik dan atau melebihi 90 mmHg diastolik pada seorang yg tidak sedang makan obat anti hipertensi. Klasifikasi & stratifikasi hipertensi beragam. Bbrp organisasi & perhimpunan Bukti klinik

Hypertension SyndromeIts More Than Just Blood Pressure

Obesity Decreased Arterial Compliance Endothelial Dysfunction Abnormal Glucose Metabolism

Abnormal Lipid Metabolism

Accelerated Atherogenesis LV Hypertrophy and Dysfunction

Hypertension

Neurohormonal Dysfunction

Abnormal Insulin Metabolism

Renal-Function Changes Blood-Clotting Mechanism Changes

Kannel WB. JAMA. 1996;275:1571-1576. Weber MA et al. J Hum Hypertens. 1991;5:417-423. Dzau VJ et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1993;21(suppl 1):S1-S5.

SOME FACTORS INVOLVED IN THE REGULATION OF BLOOD PRESSURE

CENTRAL NERVOUS SYSTEM Nucleus tractus solitarius Stress

Cardiac Output

Arterial baroreceptors

VASCULAR RESISTANCE Na, K+, Ca2-

Parasympathetic efferents
Atrial natriuretic peptide Cardiopulmonary baroreceptors

Sympathetic efferents Aldosterone Angiotensin II Renal efferents Sympathetic efferents

Renal efferents
Plasma renin angiotensin II Prostaglandins Kinin Renal Regulation of NaCl and H2O

PRELOAD ( NaCl and H2O )

Prevalence of Hypertension in Asia-Pacific

Countriesof(%) 140/90 mmHg (%) (latest available figure) Prevalence hypertension

0 Japan (15y) India (20y) Singapore (30-69y) Malaysia (adults) Thailand (35y) Taiw an (15y) Indonesia (15y) China (18y) Pakistan (15y) Philippines (20y) Bangladesh (18y) 5 10 15 20 25 30 35 40 45

All Men Women

1999 WHO-ISH Guidelines : Definitions and Classifications of BP Levels

Category* Optimal Normal High-normal Grade 1 hypertension (mild) Borderline subgroup Grade 2 hypertension (moderate) Grade 3 hypertension (severe) ISH Borderline subgroup

SBP (mm Hg) < 120 < 130 130-139 140-159 140-149 160-179 > 180 > 140 140-149

DBP (mm Hg) < 80 < 85 85-89 90-99 90-94 100-109 > 110 < 90 < 90

WHO-ISH Guidelines Subcommittee J Hypertens 1999; 17:151

Klasifikasi Tekanan Darah Berdasarkan JNC VII :

Klasifikasi
Normal

TD Sistolik (mmHg)
< 120

TD diastolik (mmHg)
< 80

Pre-hipertensi
Hipertensi Stage 1 Hipertensi Stage 2

120-139
140-159 > 160

80-89
90-99 > 100

BLOOD PRESSURE TARGET

( WHO-ISH, 1999 )
140 / 90 130 / 85 (Diabetes Melitus, young adult) 130 / 80 (Proteinuria) 125 / 75 (Proteinuria > 1 gram/day)

Tujuan penatalaksanaan hipertensi menurut JNC VII

Menurunkan morbiditas & mortalitas kardiovaskuler. Menghambat progresifitas peny ginjal.

Target tek darah - < 140 / 90 mmHg - < 130 / 80 mm Hg yang resiko tinggi

Guidelines Recommend Tighter Control

For individuals with hypertension and: JNC 7 Without diabetes or renal disease BP goal <140/90 mmHg

With diabetes or renal disease

ESH/ESC Without diabetes With diabetes

<130/80 mmHg
<140/90 mmHg <130/80 mmHg

WHO/ISH

Without diabetes
With diabetes

<140/90 mmHg
<130/80 mmHg

Each mmHg BP reduction lowers the cardiovascular risk

Meta-analysis of 61 prospective studies 1 million patients 12.7 million patient years 7%

risk reduction CHD mortality

2 mmHg
BP reduction (systolic)

10%
risk reduction stroke mortality

Lewington S, et al. Lancet 2002;360:190313

Hypertension Treatment Significantly Reduced Mortality and Morbidity

Estimated Cumulative Incidence of All Morbid Events Over 5 Years 60
Estimated Cumulative Incidence of All Morbid Events (%)

50 40 30 20 10 0

Control - Placebo

VA Cooperative Study Group

Active Treatment Groups Diuretic-based regimen and hydralazine

Years

Gejala klinik
Gejala klinik hipertensi bervariasi mulai dari tanpa gejala ( asimptomatik ) hingga berat al : - Pusing. - Tegang pada tengkuk. - Palpitasi - Imsomnia. - Sulit konsentrasi. - Tidak sadar dll.

Faktor resiko/penyebab hipertensi

Riwayat keluarga / genetik Merokok Kegemukan. Aktifitas fisik kurang. Dislipidemia. Stres Garam. Alkohol Diabetes melitus. Mikroalbuminuria. Usia senja ( pria > 55 thn , wanita > 65 thn ).

Evaluasi penderita hipertensi

Anamnesis & pemeriksaan fisis - Riwayat keluarga. - Riwayat penyakit lain - Riwayat pemakaian obat-obatan. - Lama menderita. - Faktor resiko lainnya. Pemeriksaan fisis. - Gejala & kelainan kerusakan organ lainnya. Pemerikasaan penunjang. - Laboratorium. - Radiologi.

Anamnesis meliputi
1. Lama menderita HT dan derajat tekanan darah 2. Indikasi adanya hipertensi sakunder: penyakit ginjal kronik 3. Faktor resiko kardiovaskuler 4. Gejala kerusakan organ target: 4.1. Otak dan mata: sakit kepala, vertigo, gangguan penglihatan, TIA, defisit sensorik dan motorik 4.2. Jantung: palpitasi, nyeri dada, sesak napas, semba kaki 4.3. Ginjal: haus , poliuri, nokturi, hematuri 4.4. Arteri perifer: ekstremitas dingin, klaudikasio intermiten 5. Pengobatan hipertensi sebelumnya 6. Faktor-faktor pribadi, keluarga, lingkungan

Pemeriksaan penunjang hipertensi

Laboratorium
Darah urin rutin. Gula darah. Kadar lemak. Fungsi ginjal. Elektrolit dll.

Radiologi.
- Foto dada. - USG.

- Ekhokardiogram dll. Pemeriksaan lain. - Funduskopi

Penatalaksanaan hipertensi

Non Farmakologi. Farmakologi

Penatalaksanaan non famakologis td :

Menghentikan merokok Menurunkan berat badan berlebih Menurunkan konsumsi alkohol berlebih Latihan fisik Menurunkan asupan garam Meningkatkan konsumsi buah dan sayur serta menurunkan asupan lemak

Nonpharmacologic Interventions and BP Reduction

Weight Loss (19.4 lb)
0 1

Low-Salt Diet

Exercise

Alcohol Potassium Reduction Supplement

BP Decrease (mm Hg)

2 3 4

5 6 7

SBP

DBP

DBP = diastolic blood pressure; SBP = systolic blood pressure. Adapted from: Stevens VJ et al. Ann Intern Med. 2001;134:1-11; Messerli FH et al. In: Griffin BP et al, eds. 2004. Manual of Cardiovascular Medicine. 2nd ed; Whelton SP et al. Ann Intern Med. 2002;136:493-503; Cutler JA et al. Am J Clin Nutr. 1997;65(suppl):643S-651S; Xin X et al. Hypertension. 2001;38:1112-1117; Whelton PK et al. JAMA. 1997;277:1624-1632.

Pengobatan farmakologik
Dapat dilakukan dgn : Monoterapi satu macam obat. Terapi kombinasi 2 atau lebih macam obat.
dipengaruhi berbagai faktor dan keadaan medik

Penatalaksanaan farmakologis JNC 7

Tanpa indikasi memaksa. Dengan indikasi memaksa.

Dengan indikasi memaksa digunakan obat anti hipertensi tertentu sbg pilihan utama

Obat obat anti hipertensi

1.

2.
3. 4.

5.
6. 7.

8.

9.

Diuretik Furosemide, HCT. Penyekat beta Propanolol Penyekat alfa sentral metildopa. Penyekat alfa perifer Prazozin. Vasodilator langsung hidralasin Antagonis Kalsium Nifedeipin, verapamil. Penghambat ACE I Captopril lisinopril dll Penghambat reseptor antagonis losartan dll. Penghambat renin langsung Aliskiren

Development of Antihypertensive Therapies

Effectiveness

Tolerability
1940s 1950 1957 1960s 1970s 1980s
ACE inhibitors

1990s
ARBs

2005+
Direct Renin Inhibito r

Direct vasodilators Peripheral sympatholytics Ganglion blockers Veratrum alkaloids Thiazide diuretics

Alpha blockers

DHP CCBs Central alpha2 agonists Non-DHP CCBs Beta blockers

DHP, dihydropyridine; CCB, calcium channel blocker; ARB, angiotensin II receptor blocker.

Indikasi memaksa

Gagal jantung. Paska infark miokardium. Resiko tinggi penyakit koroner & p darah. DM. Penyakit ginjal kronik. Pencegahan strok berulang

Compelling Indications for Certain Drug Classes

JNC 7: Algorithm for Hypertension

LIFESTYLE MODIFICATIONS Not at Goal BP (<140/90 mm Hg, or <130/80 mm Hg for patients with diabetes or chronic kidney disease) INITIAL DRUG CHOICES Without Compelling Indications Stage 1 Hypertension Thiazide-type diuretics for most; may consider ACEI, ARB, BB, CCB, or combo Stage 2 Hypertension 2-drug combos for most (usually thiazide-type diuretics and ACEI, or ARB, or BB, or CCB) With Compelling Indications Compelling Indications Other drugs (diuretic, ACEI, ARB, BB, CCB) as needed

If not at goal BP, optimize dosages or add drugs until goal BP achieved; consider consultation with hypertension specialist

Possible combinations of different classes of antihypertensive agents

Diuretics
-blockers AT1-receptor blockers

-blockers
ACE, angiotensin-converting enzyme AT, angiotensin CCB, calcium-channel blocker

CCBs

ACE inhibitors

The preferred combinations in general hypertensive population are represented as thick lines. The frames indicate classes of agents proven to be beneficial in controlled interventional trials
ESH ESC Guidelines Committee. J Hypertens 2007; 25: 11051187

Memilih Jenis Anti Hipertensi

Alpha Blocker
Direct Renin

- agonists Dr. Rx ??? Ganglionic blockers Drug of choice Vasodilators Ca++ Antagonist
Dokter Rasional Ilmu & Seni !!!

Penyebab pengobatan resisten

1.

2. 3. 4. 5.

6.

Pengukuran tekanan darah yang tidak benar. Dosis belum maksimal. Ketidak patuhan menggunakan obat. Ketidak patuhan diet & cara hidup. Terapi lain yg mempengaruhi efektifitas OAH. Penyebab hipertensi / penyakit lainnya.

Komplikasi / Kerusakan target organ

1. 2. 3. 4. 5.

Jantung. Otak. Ginjal. Mata. Penyakit arteri.

Komplikasi hipertensi
Otak (Tia ,stroke )

Mata (Retinopati)

Jantung
Pembesaran jantung Kiri Penyakit Jantung Koroner Payah Jantung

Ginjal (Nefropati)

Pembuluhpembuluh darah P darah perifer

HT and Target Organ Damage

Coronary heart disease Myocardial infarction Left ventricular hypertrophy Aortic aneurysm Stroke

Heart failure
Cerebral hemorrhage

Hypertension

Chronic kidney failure

Hypertensive encephalopathy

Retinopathy
Peripheral vascular disease

All Vascular

Adapted from: Arch Intern Med 1996; 156:1926-1935.

Goal Blood Pressure

JNC 7
SBP
mm Hg

DBP
mmHg

Most patients Diabetes Chronic Renal Disease

< 140
< 130 < 130

< 90
< 80 < 80

Tujuan Pengobatan hipertensi. 1. Target tekanan darah: < 140/90 mmHg, dan untuk pasien beresiko tinggi (DM, Penyakit ginjal proteinuri) < 130/80 mmHg 2. Penurunan morbiditas dan mortalitas peny kardiovaskuler 3. Mencegah terjadinya gangguaan npada target organ. 4. Pengobatan terhadap faktor resiko atau kondisi penyerta lainnya

Rencana Keperawatan
Resiko tinggi penurunan curah jantung Intervensi Kolaborasi: Berikan obat-obatan sesuai indikasi

Diuretik Inhibitor simpatis Vasodilator Agen anti adrenergik Agen anti angiotensin Calcium channel blocker

Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi Perhatiakan dan penjelasan tentang faktor resiko.

Prioritas Keperawatan

Mempertahankan /meningkatkan fungsi kardiovaskular Mencegah komplikasi Memberikan informasi tentang proses dan program pengobatan Mendukung kontrol aktif pasien terhadap kondisi

Bingkisan pulang

Hipertensi merupakan salah satu penyebab utama meningkatan mobiditas dan mortalitas.

Hipertensi sangat penting,namun sering

underdiagnosed and undertreated.

Health-promoting lifestyle modifications, penting

dalam penatalaksanaan hipertensi
Pemilihan jenis antihipertensi Indikasi,data Hipertensi tidak terkontrol dgn monoterapi lebih dari 50 %,sehingga dibutuhkan terapi kombinasi. Komplikasi HT Target organ.

Krisis hipertensi Suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang mendadak (sistole 180 mmHg dan/atau diastole 120 mmHg), pd penderita hipertensi, yg membutuhkan penanggulangan segera.

KLASIFIKASI KRISIS HIPERTENSI

1.

2.

Hipertensi emergensi Kenaikan TD mendadak yg disertai kerusakan organ target yang progresif. Di perlukan tindakan penurunan TD yg segera dalam kurun waktu menit/jam. Hipertensi urgensi Kenaikan TD mendadak yg tidak disertai kerusakan organ target. Penurunan TD harus dilaksanakan dalam kurun waktu 24-48 jam.

TATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

Penatalaksanaan krisis hipertensi sebaiknya dilakukan di rumah sakit, namun dapat dilaksanakan di tempat pelayanan primer sebagai pelayanan pendahuluan dengan pemberian obat anti hipertensi oral.

TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

Harus dilakukan di RS dg fasiltas pemantauan yg memadai Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin TD harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan langkah sbb: a. 5 menit s/d 120 menit pertama TD rata-rata (mean arterial blood pressure) diturunkan 2025%.

b. 2 s/d 6 jam kemudian TD diturunkan sampai 160/100 mmHg.

c. 6-24 jam berikutnya diturunkan sampai <140/90 mmHg bila tidak ada gejala iskemia organ.

OBAT-OBATAN YANG DIGUNAKAN PADA HIPERTENSI EMERGENSI

Clonidin (catapres) IV (150 mcg/ampul) a. Ckonidin 900 mcg dimasukkan dalam cairan infus glucosa 5% 500cc dan diberikan dengan mikrodrip 12 tetes/ menit, setiap 15 menit dapat dinaikkan 4 tetes sampai TD yg diharapkan tercapai. b. Bila TD target tercapai pasien diobservasi selama 4 jam kemudian diganti dg tablet
clonidin oral sesuai kebutuhan.

Diltiazem (Herbesser) IV (10 mg dan 50 mg/ampul)

a. Diltiazem 10 mg IV diberikan dalam 1-3 menit kemudian diteruskan dg infus 50 mg/jam selama 20 menit. b. Bila TD telah turun >20% dari awal, dosis diberikan 30 mg/jam sampai target tercapai. c. Diteruskan dg dosis maintenance 5-10 mg/jam

Nicardipin (Perdipin) IV (12 mg dan 10 mg/ampul) a. Nicardipin diberikan 10-30 mcg/kgBB bolus. b. Bila TD tetap stabil diteruskan dengan 0,5-6 mcg/kgBB/menit sampai target TD tercapai. Labetalol (Normodyne) IV Diberikan 20-80 mg IV bolus setiap 10 menit atau dapat diberikan dalam cairan infus dg dosis 2 mg menit. Nitroprusside (Nitropress, Nipride) IV Diberikan dlm cairan infus dg dosis 0,25-10.00 mcg/kg/menit.