Laporan Jaga IGD 25-26 Januari 2013 Pukul 16.00 04.

30
Dokter jaga : dr. Nadya dr. Dhini dr. Mayang dr. Okta

DM Jaga : DM Putri DM Meri

OUTPATIENTS

Identit as

Keluhan

Pemeriksaan CM. TD 110/70 mmHg, RR 30x/i, N 100x/i, T : 36,1 C K/L : An (-/-), Ikt (-/-), faring hiperemi (-), pembesaran tonsil (-). Tho : vesikuler, wh (+/+), Rh (/-), S1S2 tunggal reguler. Abd : NTE (-), soefl, BU(+)N, Akral hangat

Diagn Penatalaksan osa aan Asma O2 4 liter Bronk Nebulizer ial Ventolin Inj. DM : Dexamethas Asma one 1 amp Bronk Inj. ial Bricasma Eksas amp (SC) erbasi Akut Resep pulang : Salbutamol 4mg 3x1

Ket Pasien boleh pulang, jika keluhan tidak berkuran g dalam 3 hari, disuruh datang lagi.

Tn. Sesak napas E/45th/ sejak pagi L/M sebelum masuk rumah sakit, terus-menerus bertambah berat hingga malam hari. Sesak disertai batuk berdahak berwarna putih. Demam (-), Riwayat Asma (+) , Riwayat Peny. Jantung (), HT (-), DM ()

Identit as
Nn. NS/21 th/BM

Keluhan
Nyeri ulu hati (+), mual (+), Muntah (+), pusing(+) 2 hari SMRS. Riw maagh (+). Pasien sejak 2 hari SMRS mengeluh makan sedikit karena tidak nafsu makan . BAK dbn, BAB dbn. Pasien sudah minum obat promagh tapi nyeri ulu hati tidak hilang

Pemeriksaan
CM. TD 120/80 mmHg, RR 20x/i, N 80x/i, T : 36,70 C K/L : An (-/-), Ikt (-/), Pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+). Th : simetris, vesikuler, wh (-/-), Rh (-/-), S1S2 tunggal reguler abd : flat, soefl, NTE (+), BU(+)N. Ext: akral hangat edema (-/-), edema (/-)

Diagnos Penatalaksan a aan

IGD: dispepsia DM: Dispepsi a tipe ulkus duodenu m e.c suspek gastritis Inj. ranitidin : metocloprami d 1:1

Ket

Pasien boleh pulang, jika keluhan tidak Obat pulang : berkurang Ranitidin dalam 3 hari, 2x1 disuruh Metocloprami datang lagi. d 3x1 Inpepsa syr 4x1C

Iden titas Tn.S / 64th /P/ M

Keluhan

Pemeriksaan

Diagnosa

Penatal aksanaa n

Ket

Batuk darah mulai tadi pagi. Darah berwarna merah segar. Sesak (-) batuk (+) demam (-). Riw.batuk lama dg pengobatan tuntas 6 bln. Riw.asma (+), HT(+) jantung (-) DM (-)

CM. TD 140/80 mmHg, RR 35x/i, N 84x/i, T : 36,7 C K/L : An (-/-), Ikt (/-) Th : vesikuler, wh (+/+), Rh (+/+), S1S2 tunggal reguler Abd : flat, redup di kuadran kiri bawah, NTE (+) BU (+) , kesan ginjal (S) teraba. Ekstermitas akral hangat, edema (-/-)

IGD : hemoptoe Inj kalnex 1 DM : hemoptoe amp iv + suspek TB Obat paru relaps + pulang: HT grade 1 As.trane ksamat 3x1 DMP syr 3xcI

Pasien boleh pulang dan kontro l ke poli paru besok

In Patient 1
Ny S/37thn/M/flamboyan KU : Kaki kanan bengkak RPS : kaki kanan bengkak sejak 6 bulan yang lalu dan terasa panas. Awalnya 2 hari SMRS pasien terpleset dan luka di cruris kanan, luka kering 4 hari kemudian. 2 hari kemudian bengkak di telapak kaki, kemudian 2 hari berikutnya timbul bengkak serta pus di sekitar luka. Demam 4 hari yang lalu. Mual (+), muntah (+), banyak kencing, sering haus, keringat dingin malam hari, penurunan BB (+) 5 kg dalam 1 minggu.

RPD : - riwayat DM (baru tahu 3 hari yang lalu waktu di praktek klinik perusahaan - riwayat Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, minum obat tidak teratur - riwayat penyakit dengan gejala seperti ini tidak ada

Pemeriksaan Fisik
GCS E4V5M6 Keadaan umum tampak sakit berat T 37.3C TD 160/100mmHg N 120 x/i, reguler, RR 24 x/i kuat angkat Head Neck Thoraks Cor Pulmo

Anemis (-/- ), Ikterik (+/+ ), pupil isokor, sianosis (-), pem. KGB (-), A = S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Simetris D=S , sonor, fremitus D=S, vesikuler, Rh - - - Flat, BU( + ), soefl, NT (-), organomegali (-), timpani Akral hangat, edema (-) , turgor kulit normal

Wh - ---

Abdomen Ekstremitas

LABORATORY FINDING
Lab
WBC HGB RBC HCT PLT Ureum Creatinin 35,2 239.000 63,4 1,2 22.700 12,3

Value
4,0-12,0 k/uL 11-17g/dl 4.00-6,20M/uL 35-55% 150-400K/L 10-50mg/dL 0,7-1,5mg/dL Na K Cl MCV MCHC MCH

Lab

Value
136-145mmol/l 3,5-5,0 mmol/l 98-106 mmol/l

GDS

310

60-150 mg/dl

CUE AND CLUE

PL

IDx

PDx

PTx

PMo

Pr 37 th Kaki bengkak 6 hr SMRS, terasa panas, banyak kencing, sering haus, keringat dingin malam hari, penurunan BB TTV TD 160/100 Lab Leu :22.700 Ur : 63,4 Cr 1,2 GDS :310

1. DM 1. DM tipe 2. iabetik II foot 2. Diabetik 3. Seluliti foot s derajat 1 3. Selulitis 4. HT grade II

Cek GDP

1. Infus RL 1. Perbaikan 14 tpm Keluhan 2. Inf subjektif Ciprofloxa 2. Cek GDP cim 2x0,2 pagi hari gr 3. RI 3x8 unit 4. Inj Ranitidin 2x1 amp 5. Amlodipin 10 mg 1-00 Saran DM 1. Spirola 25 mg 1-0-0 2. Furosemid a 1-0-0

In patient 2
Tn R/28 Tahun/M/Flamboyan KU : kedua tangan dan kaki tidak bertenaga RPS : kedua tangan dan kaki tidak bertenaga sejak kemaren, keram (-), kesemutan (-). Keluhan ini mulai dirasakan lemah saat pagi hari kemaren setelah bangun tidur. Sebelumnya ada penurunan nafsu makan 1 minggu SMRS. Makan 2x/hr, sedikit, piring, lauk sayur dan ikan (tapi tidak dimakan habis hanya sedikit. Mual (+) baru hari ini, muntah (-), BAB & BAK normal tidak ada keluhan.

RPD : - riwayat DM (-) - riwayat Hipertensi (-) - riwayat obat tertentu (-)

Pemeriksaan Fisik
GCS E4V5M6 TD 120/80mmHg Head Neck Thoraks Cor Pulmo Keadaan umum tampak sakit berat N 76 x/i, reguler, kuat angkat RR 20 x/i T 36.7C

Anemis (-/- ), Ikterik (-/- ), pupil isokor, sianosis (-), pem. KGB (-), A = S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Simetris D=S , sonor, fremitus D=S, vesikuler, Rh - - - Flat, BU( + ), soefl, NT (-), organomegali (-), timpani

Wh - ---

Abdomen Ekstremitas

Akral hangat, edema (-) , MMT 2+2, sensoris (+) tumpul dan tajam

LABORATORY FINDING
Lab
WBC HGB RBC HCT PLT Ureum Creatinin 41,7 226.000 23,8 0,6 10.100 14,6

Value
4,0-12,0 k/uL 11-17g/dl 4.00-6,20M/uL 35-55% 150-400K/L 10-50mg/dL 0,7-1,5mg/dL Na K Cl MCV MCHC MCH

Lab
141 1,5 112

Value
136-145mmol/l 3,5-5,0 mmol/l 98-106 mmol/l

GDS

117

60-150 mg/dl

CUE AND CLUE

PL

IDx

PDx

PTx

PMo

Ke 2 tangan dan kaki lemas, nafsu makan turun 1 mggu SMRS. Makan sedikit Hasil Lab K 1,5

1. Hipok 1. Hipokal alemia emia ec. intake kurang

Cek 1. Nacl + elektroli drip Kcl t 50 meq 10 tpm 2. KSR tab 3x1 3. Neurosan be tab 2x1

1. Keluhan subyektif

In patient 3
Tn B /53 Tahun/M/Flamboyan KU : sesak napas RPS : pasien mengeluh sesak napas sejak 2 bulan yang lalu. Sesak timbul pada saat malam hari. Kaki & tangan pasien juga bengkak sejak 2 bln yg lalu. Nyeri pinggang 2 bln yang lalu. Batuk (+) 1 minggu SMRS. BAB & BAK normal tidak ada keluhan

RPD : - riwayat DM (+) sejak 6 thn yg lalu, rajin kontrol & minum obat - riwayat Hipertensi (+) sejak 5 tahun yg lalu, rajin kontrol & minum obat

Pemeriksaan Fisik
GCS E4V5M6 Keadaan umum tampak sakit berat RR 28 x/i T 36.7C TD 190/120mmHg N 85 x/i, reguler, kuat angkat Head Neck Thoraks Cor Pulmo

Anemis (+/+), Ikterik (-/-), pupil isokor, sianosis (-), pem. KGB (-), A = S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Simetris D=S , sonor, fremitus D=S, vesikuler, Rh - - - Flat, BU( + ), soefl, NT (-), organomegali (-), timpani Akral hangat, edema + + ++

Wh - ---

Abdomen Ekstremitas

LABORATORY FINDING
Lab WBC 9.200 Value 4,0-12,0 k/uL Na Lab 139 Value 136-145mmol/l

HGB
RBC HCT PLT Ureum Creatinin

6,9

11-17g/dl
4.00-6,20M/uL

K
Cl MCV MCHC MCH

5,7
116 86,30 33,7 29,1

3,5-5,0 mmol/l
98-106 mmol/l

20,5 214.000 151,7 6,3

35-55% 150-400K/L 10-50mg/dL 0,7-1,5mg/dL

GDS

107

60-150 mg/dl

CUE AND CLUE

PL

IDx

PDx

PTx

PMo

Sesak napas, bengkak ektremitas, nyeri pinggang RW DM (+) RW HT (+) Hasil Lab HB 6,9 HCT 20,5 % UR 151,7 CR 6,3 K 5,7 CL 116

1. CKD

1. CKD Cek 2. HT stage GDS 2

1. Inf Renxamin 10 tpm 2. Inj Ranitidin 2x1 amp 3. Inj odansentro n 3x1 amp 4. Valsartan 1-0-1 5. Amlodipin 5 mg 0-0-1 6. Inj lasix (furosemid e) 3x2 amp 7. Kalitake (Ca polyrene Sulfonate) 3x1 sachet 8.Nabic 3x1 9.Kalos 1x1 (kalsium karbonat) 10. Asam folat

Keluhan Subyektif dan Obyektif

TERIMAKASIH

JAGA RUANGAN 25-26 JANUARI 2013

Dm Jaga dokter jaga

In Patient
Ny S/37thn/M/flamboyan KU : Kaki kanan bengkak RPS : kaki kanan bengkak sejak 6 bulan yang lalu dan terasa panas. Awalnya 2 hari SMRS pasien terpleset dan luka di cruris kanan, luka kering 4 hari kemudian. 2 hari kemudian bengkak di telapak kaki, kemudian 2 hari berikutnya timbul bengkak serta pus di sekitar luka. Demam 4 hari yang lalu. Mual (+), muntah (+), banyak kencing, sering haus, keringat dingin malam hari, penurunan BB (+) 5 kg dalam 1 minggu.

RPD : - riwayat DM (baru tahu 3 hari yang lalu waktu di praktek klinik perusahaan - riwayat Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, minum obat tidak teratur - riwayat penyakit dengan gejala seperti ini tidak ada

Pemeriksaan Fisik
GCS E4V5M6 Keadaan umum tampak sakit berat T 37.3C TD 160/100mmHg N 120 x/i, reguler, RR 24 x/i kuat angkat Head Neck Thoraks Cor Pulmo

Anemis (-/- ), Ikterik (+/+ ), pupil isokor, sianosis (-), pem. KGB (-), A = S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Simetris D=S , sonor, fremitus D=S, vesikuler, Rh - - - Flat, BU( + ), soefl, NT (-), organomegali (-), timpani Akral hangat, edema (-) , turgor kulit normal

Wh - ---

Abdomen Ekstremitas

LABORATORY FINDING
Lab
WBC HGB RBC HCT PLT Ureum Creatinin 35,2 239.000 63,4 1,2 22.700 12,3

Value
4,0-12,0 k/uL 11-17g/dl 4.00-6,20M/uL 35-55% 150-400K/L 10-50mg/dL 0,7-1,5mg/dL Na K Cl MCV MCHC MCH

Lab

Value
136-145mmol/l 3,5-5,0 mmol/l 98-106 mmol/l

GDS

310

60-150 mg/dl

CUE AND CLUE

PL

IDx

PDx

PTx

PMo

Pr 37 th Kaki bengkak 6 hr SMRS, terasa panas, banyak kencing, sering haus, keringat dingin malam hari, penurunan BB TTV TD 160/100 Lab Leu :22.700 Ur : 63,4 Cr 1,2 GDS :310

1. DM 1. DM tipe 2. iabetik II foot 2. Diabetik 3. Seluliti foot s derajat 1 3. Selulitis 4. HT grade II

Cek GDP

1. Infus RL 1. Perbaikan 14 tpm Keluhan 2. Inf subjektif Ciprofloxa 2. Cek GDP cim 2x0,2 pagi hari gr 3. RI 3x8 unit 4. Inj Ranitidin 2x1 amp 5. Amlodipin 10 mg 1-00 Saran DM 1. Spirola 25 mg 1-0-0 2. Furosemid a 1-0-0

Tn R/28 Tahun/M/Flamboyan KU : kedua tangan dan kaki tidak bertenaga RPS : kedua tangan dan kaki tidak bertenaga sejak kemaren, keram (-), kesemutan (-). Keluhan ini mulai dirasakan lemah saat pagi hari kemaren setelah bangun tidur. Sebelumnya ada penurunan nafsu makan 1 minggu SMRS. Makan 2x/hr, sedikit, piring, lauk sayur dan ikan (tapi tidak dimakan habis hanya sedikit. Mual (+) baru hari ini, muntah (-), BAB & BAK normal tidak ada keluhan.

RPD : - riwayat DM (-) - riwayat Hipertensi (-) - riwayat obat tertentu (-)

Pemeriksaan Fisik
GCS E4V5M6 TD 120/80mmHg Head Neck Thoraks Cor Pulmo Keadaan umum tampak sakit berat N 76 x/i, reguler, kuat angkat RR 20 x/i T 36.7C

Anemis (-/- ), Ikterik (-/- ), pupil isokor, sianosis (-), pem. KGB (-), A = S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Simetris D=S , sonor, fremitus D=S, vesikuler, Rh - - - Flat, BU( + ), soefl, NT (-), organomegali (-), timpani

Wh - ---

Abdomen Ekstremitas

Akral hangat, edema (-) , MMT 2+2, sensoris (+) tumpul dan tajam

LABORATORY FINDING
Lab
WBC HGB RBC HCT PLT Ureum Creatinin 41,7 226.000 23,8 0,6 10.100 14,6

Value
4,0-12,0 k/uL 11-17g/dl 4.00-6,20M/uL 35-55% 150-400K/L 10-50mg/dL 0,7-1,5mg/dL Na K Cl MCV MCHC MCH

Lab
141 1,5 112

Value
136-145mmol/l 3,5-5,0 mmol/l 98-106 mmol/l

GDS

117

60-150 mg/dl

CUE AND CLUE

PL

IDx

PDx

PTx

PMo

Ke 2 tangan dan kaki lemas, nafsu makan turun 1 mggu SMRS. Makan sedikit Hasil Lab K 1,5

1. Hipok 1. Hipokal alemia emia ec. intake kurang

Cek 1. Nacl + elektroli drip Kcl t 50 meq 10 tpm 2. KSR tab 3x1 3. Neurosan be tab 2x1

1. Keluhan subyektif

Tn B /53 Tahun/M/Flamboyan KU : sesak napas RPS : pasien mengeluh sesak napas sejak 2 bulan yang lalu. Sesak timbul pada saat malam hari. Kaki & tangan pasien juga bengkak sejak 2 bln yg lalu. Nyeri pinggang 2 bln yang lalu. Batuk (+) 1 minggu SMRS. BAB & BAK normal tidak ada keluhan

RPD : - riwayat DM (+) sejak 6 thn yg lalu, rajin kontrol & minum obat - riwayat Hipertensi (+) sejak 5 tahun yg lalu, rajin kontrol & minum obat

Pemeriksaan Fisik
GCS E4V5M6 Keadaan umum tampak sakit berat RR 28 x/i T 36.7C TD 190/120mmHg N 85 x/i, reguler, kuat angkat Head Neck Thoraks Cor Pulmo

Anemis (+/+), Ikterik (-/-), pupil isokor, sianosis (-), pem. KGB (-), A = S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Simetris D=S , sonor, fremitus D=S, vesikuler, Rh - - - Flat, BU( + ), soefl, NT (-), organomegali (-), timpani Akral hangat, edema + + ++

Wh - ---

Abdomen Ekstremitas

LABORATORY FINDING
Lab WBC 9.200 Value 4,0-12,0 k/uL Na Lab 139 Value 136-145mmol/l

HGB
RBC HCT PLT Ureum Creatinin

6,9

11-17g/dl
4.00-6,20M/uL

K
Cl MCV MCHC MCH

5,7
116 86,30 33,7 29,1

3,5-5,0 mmol/l
98-106 mmol/l

20,5 214.000 151,7 6,3

35-55% 150-400K/L 10-50mg/dL 0,7-1,5mg/dL

GDS

107

60-150 mg/dl

CUE AND CLUE

PL

IDx

PDx

PTx

PMo

Sesak napas, bengkak ektremitas, nyeri pinggang RW DM (+) RW HT (+) Hasil Lab HB 6,9 HCT 20,5 % UR 151,7 CR 6,3 K 5,7 CL 116

1. CKD

1. CKD Cek 2. HT stage GDS 2 Cek elektroli

1. Inf Renxamin 10 tpm 2. Inj Ranitidin 2x1 amp 3. Inj odansentro n 3x1 amp 4. Valsartan 1-0-1 5. Amlodipin 5 mg 0-0-1 6. Inj lasix (furosemid e) 3x2 amp 7. Kalitake (Ca polyrene Sulfonate) 3x1 sachet 8.Nabic 3x1 9.Kalos 1x1 (kalsium karbonat) 10. Asam folat

Keluhan Subyektif dan Obyektif

TERIMAKASIH