Borang Permohonan Bayaran Perpindahan

Dan Pertukaran Bagi Kes kes

Pertukaran Atas Urusan Sendiri
Bahagian I
1.
Nama
:
__________________________________________________
2.
No. Kad Pengenalan
:
__________________________________________________
3.
Jawatan
:
__________________________________________________
4.
Skim Perkhidmatan:
__________________________________________________
5.
Tarikh Mula Berkhidmat ditempat sekarang
______________________________
6.
Tarikh Pertukaran / Perpindahan
______________________________
7.

Tempat Bertugas Sebelum Bertukar dan Alamatnya :

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8.

Tempat Bertugas Selepas Bertukar dan Alamatnya :

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9.
Jarak
ibu
pejabat
sebelum
selepas bertukar ( bagi
pertukaran dalam negeri sahaja )

bertukar

dengan

ibu

pejabat

______________ km
10.
No. Rujukan Surat Arahan Pertukaran ( satu salinan hendaklah
disertakan )
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________
11.
Sebab
sebab
pertukaran ( Sila sertakan surat - surat yang
menyatakan sebab sebab
memohon pertukaran. E.g. surat surat daripada Pegawai Perubatan
Kerajaan jika Pertukaran atas sebab kesihatan pegawai / ahli keluarga
bagi menjaga ibu / bapa sakit )
_______________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________

Saya mengesahkan maklumat maklumat yang dinyatakan di atas

adalah benar dan saya mengakui telah / akan berpindah rumah kerana
pertukaran ini

Tarikh :
________________________________
( Tandatangan Pemohon )
Bahagian II ( Diisi oleh Pegawai Atasan Pemohon )
Disahkan bahawa maklumat maklumat yang diberikan oleh pemohon
adalah didapati
benar

Tarikh :
______________________________
( Tandatangan Pegawai Atasan
Pemohon )

Bahagian III ( Diisi oleh Ketua Jabatan Yang Meluluskan Permohonan

)
1.
Permohonan bayaran perpindahan
_________________________________________
( Nama Pemohon )
Diluluskan / tidak diluluskan.
2.
Kelulusan ini adalah tertakluk kepada peruntukan Kewangan yang
mencukupi.

Tarikh :
________________________________
( Tandatangan Ketua
Jabatan )