IV.

APARAT DIGESTIV

247

IV.19. ENTEROPATII IATROGENE Defini] ie Enteropatiile iatrogene sunt enteropatii produse de medicamente. Acestea se pot clasifica `n enteropatii func]ionale [i enteropatii organice. Enteropatii iatrogene func]ionale Diagnos tic Diagnostic etiologic S diaree osmotice: Sorbitol lactuloz\ sulfat de magneziu lactoz\ (excipient) S diaree secretorii: acid ricinoleic bisacodyl oxifenisatina fenolftaleina prostaglandine S enteropatii exudative: laxative S steatoree: neomicin\ aminozide colestiramin\ colchicin\ biguanide PAS tetraciclin\ laxative acid mefenamic -metildopa S malabsorb]ia glucozei: biguanide acid acetilsalicilic

248

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S malabsorb]ie de fola]i: Salazopirin extracte pancreatice primetamin\ S malabsorb]ie de vitamin\ B12: Cimetidina Colchicina neomicina colestiramina biguanide clorur\ de potasiu S malabsorb]ie de Ca: corticoizi S malabsorb]ie de fosfor: antiacide S malabsorb]ie de fier: colesteramina tetraciclin\ S diaree motorii: extracte tiroidiene S constipa]ie, ileus func]ional, fecalom, perfora]ie: opiacee atropin\ neuroleptice triciclice vincristin clonidin\ S poluare microbian\: cimetidin\ Enteropatii iatrogene organice (dup\ I.I. Bernier) S enteropatii ischemice: contraceptive orale digitalina ergotamina teofiline hipertensoare S ulcera]ii ale intestinului sub]ire: indometacin acid acetilsalicilic clorur\ de potasiu S hipoplazii vilozitare: antineoplazice

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

249

indometacin acid acetilsalicilic S obstruc]ii intestinale: Colestiramin\ hidroxid de aluminiu vitamina C S enterocolite infec]ioase: corticoizi (bacteriene, fungice, parazitare) imunodepresoare antibiotice S rectocolit\ pseudomembranoas\: antibiotice: penicilina V clindomicin\ lincomicin\ ampicilin\ cloramfenicol tetraciclin\ sulfamide: sulfmetoxazol trimetoprin S colite hemoragice: ampicilin spiramicin dicloxacilin S colite imunalergice: -metildopa s\ruri de aur D penicilamina naproxen S colite alergice precedate de urticarie: penicilin S perfora]ii colice: corticoizi indometacin S hematoame intramurale: anticoagulante S limfoame: fenilhidantoina S peritonite `ncapsulate: practolol S fibroze retroperitoneale: metisergid.

250

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

tratament

IV.20. ENTERITELE ALERGICE Defini] ie Enteritele alergice sunt afec]iuni determinate de sensibilizarea intestinului fa]\ de un alergen, inducnd manifest\ri clinice polimorfe, cu caracter acut sau cronic. Diagno stic Diagnostic clinic: semne de enterocolit\ cronic\ S diaree exploziv\ matinal\ sau postprandial\ declan[at\ la 1-3 ore de la ingerarea alimentului sensibilizant scaune apoase, cu mucus sau mucozit\]i sangvinolente num\r 3-5 scaune/zi S durere care precede diareea sub form\ de crampe sau colici S gre]uri, v\rs\turi S cefalee, ame]eli, pn\ la starea de [oc Asocieri: S migren\ S urticarie, angioedem S artralgii S subfebrilitate Declan[are: acela[i aliment declan[ant, cu repeti]ie: alune, lapte, ou\, ciocolat\, ]elin\, fragi, zmeur\ S acela[i medicament S acela[i aditiv alimentar

IV. APARAT DIGESTIV

Antecedente heredocolaterale sau alergice Diagnostic paraclinic S teste cutanate alergice pozitive la un aliment (prick, intradermo-reac]ie, scarificare) S prob\ de provocare oral\ pozitiv\ S examenul scaunelor: IgE specifice crescute celule eozinofile crescute absen]a parazi]ilor S snge eosinofilie mare IgE serice specifice crescute S radiologic cu bariu simplu cu bariu + alimentul incriminat, men]ionnd: tranzit accelerat hipersecre]ie anse dilatate distonie intestinal\ anse foarte strmte eozinofilie S endobiopsie intestinal\ IgE crescute S testul de transformare limfoblastic\ (TTL) pozitiv la un aliment Diagnostic diferen]ial S colon iritabil S enterocolitic\ cronic\ nespecific\ S tuberculoz\ intestinal\ S boala Crohn S colita ulceroas\ Tratame nt

251 personale

252

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S evic]ia alimentului cauzator S tratament cu antihistaminice [i inhibitori ai degranul\rii mastocitare (preparandial) S imunomodulare microbian\ S hiposensibilizare specific\ oral\ sau parenteral\ (polenuri).

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

253

IV.21. SINDROMUL DE ISCHEMIE MEZENTERIC| Defini] ie Sindromul de ischemie mezenteric\ este o entitate clinic\ produs\ de modific\rile vasculariza]iei intestinului sub]ire. Manifest\rile clinice se pot produce `n mod acut (infarct intestino-mezenteric) sau cronic (angor intestinal). I. Sindromul de ischemie mezenteric\ acut\ Defini] ie Sindromul de ischemie mezenteric\ acut\ (infarctul intestinal) este produs de `ntreruperea total\ [i acut\ a circula]iei `n artera [i vena mezenteric\ superioar\, avnd drept consecin]\ necroza hemoragic\ a intestinului [i mezenterului. Cauze: A. Boli arterio-venoase a) arteriale: S arterita mezenteric\ ateromatoas\ S emboliile arterei mezenterice superioare: infarct miocardic stenoza mitral\ endocardita bacterian\ S trombangeita obliterant\ Buerger S luesul S periarterita nodoas\ b) venoase: S trombozele venelor mezenterice S tromboflebitele venelor mezenterice: migratoare: venele membrelor inferioare venele bazinului focare septice abdominale:

254

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S B. Boli S S S

apenticita supurat\ perfora]ii colice tromboze portale: hipertensiune portal\ nevasculare: boli infec]ioase sindroame neurologice accidente alergice grave.

tratament

Diagnos tic Diagnostic clinic S durere abdominal\ intens\ continu\ cu paroxisme neinfluen]at\ de analgezice predomin\ `n etajul superior iradiere spate, torace, membrele inferioare S v\rs\turi alimentare, bilioase sau sangvinolente S tranzit: scaune diareice sau sangvinolente, apoi oprire S stare general\ alterat\ [oc Obiectiv: S absen]a undelor peristaltice S abdomen moale S zon\ `mp\stat\ la palpare, ca un crnat S tu[eu rectal: sngerare intestinal\ Diagnostic paraclinic Laborator: S leucocitoz\, cre[terea Hb, Ht S cre[terea TGO, ureei, potasemiei Radiologic: S pe gol: imagine de pat\ cenu[ie, apoi ca `n ileus S cu bariu: tranzit `ncetinit dispari]ia plicilor mucoase caracter ondulant zonal

IV. APARAT DIGESTIV

255

Arteriografie selectiv\: S localizeaz\ infarctul S apreciaz\ `ntinderea S stabile[te colateralele S dar cu riscuri Diagnostic diferen]ial: S ocluzia intestinal\ S pancreatita acut\ S peritonita acut\ S sarcina extrauterin\ S perfora]ia intestinal\ Tratam ent I. Tratament medical: S reechilibrare hidroelectrolitic\ S antibiotice cu spectru larg, sau asociere de aminoglicozide cu metronidazol S anticoagulante S fibrinolitice S substituien]i macromoleculari S vasodilatatoare: alfa-blocante: Fenoxibenzamina agen]i inotropi pozitiv: Glucagon, Dopamin\ nitri]i cu ac]iune rapid\ vasodilatatoare pe cateter (arteriografie mezenteric\) prostaciclin\ i.v. S epuratori ai radicalilor liberi de oxigen: inhibitori ai xantin-oxidazei inhibitori ai epuratorilor specifici (superoxiddismutaza, catalaza, dimetil-sulfoxidul) S blocaj celiac sau epidural. II. Tratament chirurgical: vascularizarea mezenteric\ ~n infarctele arteriale: S embolectomie

256

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S endarectomie localizat\ S arteriotomie S pontaj aorto-mezenteric: iliaco-mezenteric spleno-mezenteric S anastomoz\ direct\ a arterei ileo-colice cu iliaca primitiv\ S reimplantarea arterei mezenterice superioare `n aort\ S rezec]ie intestinal\ ~n infarctele tip venos: S trombectomie S rezec]ie intestinal\ ~n infarctele alergice: S simpatectomie periarterial\ S infiltra]ii cu novocain\ + hidrocortizon `n mezenter S rezec]ia ansei ~n toate formele, eventual: transplant intestinal. II. Sindromul de ischemie mezenteric\ cronic\ Defini] ie Sindromul de ischemie mezenteric\ cronic\ este dat de stenozarea arterei mezenterice superioare cu reducerea debitului sangvin [i se manifest\ prin crize de angin\ intestinal\ (angor intestinal). Diagnos tic Diagnostic clinic S durere paroxistic\ postprandial\ cu localizare ombilical\ iradiere `n spate

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

257

mese copioase declan[at\ dup\ efort fizic o]ii em durat\: 15 min pn\ la 1-2 ore cedeaz\ la vasodilatatoare S gre]uri, v\rs\turi S flatulen]\, diaree sau constipa]ie S denutri]ie `n timp Obiectiv: S vrstnic aterosclerotic, eventual cu ischemie coronarian\ S localizare periombilical\ sau epigastric\ S ascult\tor: suflu sistolic abdominal Diagnostic paraclinic S arteriografia selectiv\ a trunchiului celiac zone stenozate ale arterelor mezenterice `ngustare intestinal\ S depistarea sindromului de malabsorb]ie Diagnostic diferen]ial S ulcerul gastro-duodenal S pancreatita nerecurent\ dureroas\ S porfiria acut\ S litiaza biliar\ S anevrismul disecant al aortei abdominale S neoplasmul gastro-intestinal. Tratam ent I. Tratament medical: S vasodilatatoare S mese mici, frac]ionate, cu respectarea orarului. II. Tratament chirurgical S simpatectomia lombar\ cu simpatectomie periarterial\ S simpatectomie mezenteric\

258

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S endarteriectomie S angioplastie S deriva]ii aorto-mezenterice (by-pass).

tratament

IV.22. TUMORI CARCINOIDE INTESTINALE Defini] ie Tumorile dezvoltate din celulele enterocromafine, cu sediul la nivelul intestinului sub]ire (ileon terminal) [i manifestate prin sindromul carcinoid, expresia eliber\rii brutale de factori polipeptidici: catecolamine, prostaglandine, bradikinine, serotonine, histamin\. Diagno stic Diagnostic clinic Subiectiv: S colora]ia ro[ie a fe]ei S debut brusc S palpita]ii S crize cu durata 15-30 S dispnee, wheesing min. S cefalee, ame]eli S declan[are: S tremur\turi ale extremit\]ilor f\r\ cauz\ S anxietate aparent\ S stare general\ de r\u consum S hipotensiune alcool S l\crimare, edem periorbitar mas\ S hipersaliva]ie emo]ie S scaune diareice imperioase Obiectiv: S hepatomegalia tumoral\ metastatic\ S colora]ie violacee a tegumentelor cu pigment\ri brune S insuficien]\ cardiac\ dreapt\

IV. APARAT DIGESTIV

259

S ca[exie Diagnostic paraclinic: S dozarea serotoninemiei S dozarea acidului 5-hidroxi-indol-acetic `n urin\: cre[te la 60-1000 mg/zi (normal 15-25 mg/zi) mefenezin S aten]ie! reac]ii fals pozitive: metocarbamol gaiacol fenotiazinice reac]ii fals negative : clorproprazin S aten]ie! nu: alimente bogate `n serotonin\ (banane, ananas, vinete, ro[ii S Teste de provocare a flushingului: alcool, calciu, adrenalin\, dar pot produce accidente S Ecografie S punc]ie subecograf S examen baritat: sediul ileon aspect de lacun\ intraluminal\ polipoid\ anse angulate, trac]ionate, fixe S arteriografie S tomografie computerizat\ S scintigrafia cu somatostatin\ marcat\ este pozitiv\ (relev\ prezen]a receptorilor serotoninici). Tratame nt: al crizei: S antiserotoninice: Periactin\ (Cyproheptadine) 50 mg `n perfuzie cu ser fiziologic timp de 1-2 ore Methysergide: 4 mg i.v. `n bolus sau perfuzie 10-20 mg `n ser fiziologic, 1-2 ore Ketanserine 10 g i.v. `n bolus apoi

260

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

perfuzie `n ser fiziologic 5g/h S Somatostatina `n bolus sau perfuzie Somatostatin 100-200 g Sandostatin 50-250 g/zi sau de 2 ori/zi S Clorpromazina (Plegomasin) 1 fiol\ i.m. 3 ori/zi S metil-dopa (Aldomet) 250-500 mg, de 3-4 ori/zi S 5 Fluoro-uracil (citostatic), `n asociere. al tumorilor: S extirpare chirurgical\, transplant hepatic S imunoterapie: vaccinare. IV.23. TUBERCULOZA INTESTINAL| Defini] ie

tratament

Localizarea infec]iei tuberculoase la nivelul intestinului (sediul ileo-cecal) primitiv\ sau secundar\. Diagnos tic Diagnostic clinic S bolnav cu tuberculoz\ pulmonar\ `n antecedente sau persoan\ avnd contact cu alimente sau lapte contaminante S durere abdominal\: localizare fosa iliac\ dreapt\ sau periombilical\ caracter surd, permanent sau colicativ S diaree: 3-4 scaune/zi moi, p\stoase, semilichide culoare `nchis\ S rar, constipa]ie

261 S balon\ri postprandiale, gre]uri, v\rs\turi, anorexie S astenie, sc\dere `n greutate. Diagnostic paraclinic Laborator S coprologic: prezen]a bacilului Koch examen direct culturi S sangvin: VSH crescut, hipoproteinemie, sc\derea electroli]ilor S reac]ia la tuberculin\ pozitiv\ Radiologic S tranzit intestinal [i irigoscopie S spasme multiple la nivelul ileonului terminal [i cecului, a valvulei ileo-cecale S semnul sforii S imagini de floculare la nivelul ileonului terminal S hipertrofiile limfoide: imagini lacunare rotunde `n axul intestinal noduli de alarm\ S ulcera]iile mucoasei intestinale S peristaltism accentuat [irag de m\t\nii S prob\ diagnostic terapeutic\: r\spuns la tratamentul antituberculos Diagnostic diferen]ial: S boala Crohn cu localizare intestinal\ S neoplazie cecal\ S enterocolit\ cronic\ nespecific\ S colita ulceroas\ S amibiaza intestinal\ S actinomicoza S sifilis.
IV. APARAT DIGESTIV

Tratam ent Tratament medical:

262

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S mese mici, repetate, bogate `n calciu, f\r\ iritante ale tubului digestiv S tuberculostatice timp de 1-2 ani: HIN, streptomicin\ PAS, Rifampicin\ S corticoterapia adjuvant\ S anticolinergice, astringente [i absorbante intestinale S fizioterapie apoi ultraviolete, ultrascurte Tratament chirurgical: formele complicate: hemoragie perfora]ie stenoze ocluzii. IV.24. BOALA CROHN Defini] ie Boala Crohn este inflamatorii segmentare transmurale, localizate la predominant ileal, cu fistulizant\.

tratament

o afec]iune produs\ de leziuni [i infiltrative de tip granulomatos nivelul tractusului gastro-intestinal, evolu]ie cronic\, stenozant\ sau

Diagnos tic Diagnostic clinic S dureri `n fosa iliac\ dreapt\ (surde, rareori colicative) S balon\ri postprandiale abdominale S scaune diareice: 2-4/zi S subfebrilitate, febr\ S borborisme S fistule perirectale, abcese perianale, stenoze

IV. APARAT DIGESTIV

263

S tulbur\ri nutri]ionale S snger\ri oculte Obiectiv: S abdomen meteorizat S durere la palpare S coard\ dur\ `n fosa iliac\ dreapt\ S sc\dere `n greutate S artralgii Diagnostic paraclinic S Radiologic [i endiscopic tranzit intestinal [i irigoscopic localizare la ileon lumen intestinal intolerant relief cu dungi `ntret\iate lumenul intestinal devine apoi rigid ca un tub abcese sau stenoze S Endoscopic recto-sigmoidian mucoas\ cu aspect granitat [i zone cu ulcera]ii superficiale alternnd cu zone de mucoas\ s\n\toas\ (leziuni discontinui) fistule, leziuni perianale cronice enterocutanate S Panendoscopic cu vizualizarea colonului S Microscopic hiperplazie limfoid\ [i edem celule gigante [i epitelioide organizate `n leziuni granuloma-toase foliculi limfatici `n mucoas\ [i submucoas\, ganglioni limfatici cu celule gigante S explor\ri pentru absorb]ie intestinal\, exsudare proteic\, date hematologice [i doz\ri de electroli]i [i sc\derea albuminemiei. Diagnostic diferen]ial: S colon iritabil

264

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S S S S S

S S S S S S S S S Factori S

S S S

S S

rectocolit\ ulceroas\ tuberculoz\ intestinal\ dizenteria bacilar\ [i amibian\ enteropatia glutenic\ neoplasm intestinal carcinoid intestinal adenocarcinom limfosarcom carcinom procese aderen]iale intestinale diverticuloze colagenoze leziuni ischemice intestinale limfoame micoze ileo-cecale tuberculoz\ osoas\ fistulizat\ osteomielit\ localizat\ apendicit\ acut\ de risc: infec]io[i: Yersinia enterocolitica Mycobacterii Chlamidia virusuri genetici asocieri familiale structura HLAB27 psihici st\ri depresive, fobice stres ecologici aditivi alimentari zah\r fibre vegetale metale grele nicotina (fumat) medicamento[i: contraceptive orale imunologici:

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

265 modific\ri ale imunit\]ii umorale: complexe imune granuloame modific\ri ale imunit\]ii celulare: limfocite T, citotoxice

Tratam ent Tratament medical: S regim alimentar de cru]are intestinal\ S evitarea situa]iilor stresante S tratament cu antiinflamatorii nesteroidiene S tratament cu preparate cortizonice (doze de atac, `ntre]inere 2-3 ani) S salazopirina - per os sau `n clism\ S azatioprina (scade toxicitatea limfocitar\) S antibiotice cu spectru larg (ampicilin, tetraciclin) S metronidazol Tratament chirurgical S de urgen]\: perfora]ii, ocluzii, hemoragii severe S `n crize subocluzive, stenotice S diaree sever\ S fistule netratabile S abcese S alterarea st\rii generale. IV.25. CONSTIPA}IA Defini] ie Constipa]ia reprezint\ condi]ia clinic\ `n care subiectul are mai pu]in de trei scaune pe s\pt\mn\, sau absen]a unui scaun mai mult de trei zile, sau mai mult de dou\ episoade f\r\ scaun de durat\ 2-3 zile pe lun\.

266

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

Diagnos tic Diagnostic clinic Anamnestic: S obiceiuri alimentare - profesie S calitatea alimenta]iei S antecedente chirurgicale obstetricale S consum de medicamente: laxative constipante: antidepresive pansamente gastrice antiparkinsoniene S sindrom ocluziv, subocluziv S tulbur\ri nevrotice S aspectul scaunelor S afec]iuni care evolueaz\ cu constipa]ie: musculare nervoase endocrine locomotorii Subiectiv: S scaune: la cteva zile dure, fragmentate moi, dificile S dureri abdominale pe flancuri Obiectiv: Stu[eu rectal: dischezie rectal\ constipa]ie spastic\ S examenul abdominal S coard\ colic\ sau colon ptozat, abdomen balonat S hernii, eventra]ii S strat adipos bine reprezentat S parkinson, tabes, senilitate Diagnostic paraclinic

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

267

S rectoscopie - pentru eliminare: rectale tumori sigmoidiene stenoze inflamatorii diskezie rectal\ S rad abdominal\ pe gol imagini hidroaerice (ocluzii) - colonoscopie stenoze compresiuni - irigoscopie starea colonului supraiacent Diagnostic etiologic S Cauze care ]in de colon [i rect mecanice: megadolicocolon tumori benigne: polipi tumori maligne volvulus de colon sigmoid diverticulite hernii, invagina]ii func]ionale: sc\derea motricit\]ii colice afec]iuni neurologice: leziuni medulare scleroz\ `n pl\ci paralizie cerebral\ senilitate sclerodermie hipotiroidie porfirie saturnism modific\ri metabolice: hipokaliemie hipercalcemie hipocalcemie deshidratare cauze regionale: cancer ovarian endometrioz\ colic\ carcinomatoz\ peritoneal\

268

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

cauze anale: anite hemoroidale fistule, fisuri anale cauze date prin tulbur\ri de evacuare prolaps intern perturb\ri ale sensibilit\]ii rectale constipa]ia ocazional\: decubit sarcin\ c\l\torie constipa]ia banal\: asociaz\ o tulburare func]ional\ explor\ri negative frecvent\ Afec]iuni osteo-articulare deformarea cutiei toracice scolioze spondiloze coxartroz\ sechele posttraumatice Afec]iuni care evolueaz\ cu presiune intratoracic\ sau abdominal\ crescut\ bronhopneumopatia cronic\ obstructiv\ emfizem pulmonar ascit\ Cauze iatrogene medicamentoase: sedative neuroleptice psihotrope vagolitice opiacee s\ruri de bismut, calmante ale aluminiu tusei atropinice antibiotice laxative `n exces diuretice

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

269

spastic\ S Diagnostic de varietate aton\ (diskezie rectal\) fecaloame megacolon S Diagnosticul complica]iilor volvulus sigmoid incontinen]a fecal\

270

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

tratament

IV.26. HEMORAGII DIGESTIVE INFERIOARE (RECTORAGIA) Defini] ie Emisie ano-rectal\ de snge ro[u. Diagnos tic Diagnostic clinic S vrsta S antecedente personale S modul de apari]ie S ritmul raportat la emisia de materii fecale S excluderea unei melene asociate S consum de medicamente AINS Obiectiv: S aspectul scaunului [i al sngelui: snger\ri rectale cu chiaguri brune colon drept sau transvers snge pe hrtia de toalet\ [i scaun normal leziune anal\ snge dup\ evacuarea scaunului leziune perianal\ striuri sangvine cu scaun normal colonul stng S sufluri abdominale: angiodisplazii anevrism aortic S degete hipocratice inflama]ie intestinal\ S palpare: mase tumorale colon rigid, coard\ adenopatie inghinal\ S tu[eu rectal: snge ro[u pe m\nu[\

IV. APARAT DIGESTIV

271

Diagnostic paraclinic: Laborator: S Hematocrit, hemoglobin\, sideremie, VSH, uree S coprocultur\ S examen coproparazitologic S rectosigmoidoscopie S irigoscopie S colonoscopie Explorare izotopic\ cu tehne]iu coloidal sau hematii marcate. S arteriografia S biopsia rectal\ Rectoragia poate denota existen]a unui proces patologic Diagnostic etiologic Cauze anale: Cauze colo-rectale: S hemoroizi S polipi S fisuri anale S neoplasm S fistule anale S tumori viloase S [ancru anal S colit\ micotic\ S neoplasm anal S colit\ parazitar\ S colit\ ischemic\ S diverticulite S angiodisplazii intestinale S recto-sigmoidite S diverticuloza Meckel Tratam ent S specific: emboliz\ri pentru angiodisplazii vasopresin\ electrocoagulare, laser, injec]ii sclerozante rezec]ii chirurgicale

272

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

tratament hormonal (estrogeniprogesteron) `n angiodisplazii vasoconstrictoare locale, antalgice, antiinflamatorii restabilirea echilibrelor hidro-electrolitice dac\ este cazul corectarea anemiei.

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

273

IV. 27. RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC| Defini] ie Rectocolita ulcero-hemoragic\ este o afec]iune inflamatorie a rectului [i colonului, care evolueaz\ `n pusee succesive, de etiologie necunoscut\, la adultul tn\r. Diagnos tic Anamnestic: S relevarea circumstan]elor declan[atoare: [oc afectiv infec]ii medicamente teren Diagnostic clinic Debut variabil: insidios sau brutal. S durere abdominal\: intensitate medie localizare: fosa iliac\ dreapt\ [i hipogastru S tenesme rectale S emisii rectale hemoragice S diaree: cu volum mic, cu snge [i mucus `n > 50% sau lichid\ (pn\ la 20 evacu\ri rectale imperioase) sau alternan]a diareei cu constipa]ia S subfebrilitate, astenie, pierdere `n greutate. Manifest\ri clinice extraintestinale: S poliartrite periferice S reumatism axial (spondilartrita) S manifest\ri cutanate: afte bucale

274

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

eritem nodos piodermite gangrenoase (`n forme grave) leziuni papulo-necrotice eritem polimorf candidoze bucale [i colonice S episclerite, irite S atingeri hepatice Obiectiv: Palpare S abdomen u[or dureros S colonul stng spastic S borborisme intestinale Examenul anal S sfincter contractat Tu[eu rectal: aspect granulat al mucoasei rectale S pseudopolipi S snge pe m\nu[\ S perete suplu, contractil Rectoscopie [i biopsie Macroscopic S Ulcera]ii mici, alungite, policiclice, superficiale, cu margini decolate diseminate pe o mucoas\ cu pliuri transversale sau disp\rute hem oragic\ S Accidente de relief: mucoas\ edem a]iat\ cu pseudopolipi Microscopic: alterarea citoplasmei cu vascuolizare la polul bazal celular decolarea epitelial\ glande cu hipersecre]ie al\turi de glande hiposecretante sau cu pierderea secre]iei debriuri necrotice corion totdeauna alterat major

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

275

hiperplazie limfoid\ submucoase ulcera]ii microabcese nucleie limfoide infiltrate inflamatorii ale muscularei seroas\ hipervascularizat\ Triada diagnostic\: aspectul mucoasei: congestionat\ edema]iat\ ro[ie fragil\ prezen]a ulcera]iilor localizarea rectal\ pancolit\ S Radiografia abdominal\ permite bilan]ul lezional [i topografic al bolii pe gol colon tubular cu imagini aerice cu bariu cu dublu contrast hipotonie \ rute haustra]ii festonate apoi disp margini neregulate pneumatoz\ colic\ pseudopolipi aspect fuziform al ampulei rectale S Arteriografia selectiv\ nu men]ioneaz\ semne specifice: sub]iere parietal\ apari]ia precoce a `ntoarcerii venoase s\r\cire arteriolar\ S Rectosigmoidoscopie hemoragie supura]ie ulcera]ie pseudopolipi modificarea lumenului rectal

276

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

colic Laborator: S anemie, microcitar\, hiposideremic\ S hiperleucocitoz\ S tulbur\ri ale hemostazei S hiperplaketoz\ S hiperreactivitatea factorului VII al coagul\rii [i cre[terea trombo-plastinoform\rii S alcaloz\ metabolic\ (pierderea fecal\ de Na Cl) S deshidratare celular\ S sc\derea electroli]ilor S hipoalbuminemie S proteina C reactiv\ crescut\ [i al]i markeri ai inflama]iei Examenul materiilor fecale: S coprocultura: Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter S examenul parazitologic: bilharzia S clearance fecal al alfa1 antitripsinei - marker al pierderilor proteice intestinale [i un criteriu de apreciere al stadiului evolutiv al rectocolitei hemoragice

S Colonoscopie [i biopsie pruden]\ `n afara puseelor `n formele acute: congestie eroziune edem `n formele cronice: colon rectiliniu, tubular pseudopolipi necesar pentru diagnosticul diferen]ial cu cancerul

tratament

277 S prezen]a antigenului carcino-embrionar `n materiile fecale, pentru diagnosticul diferen]ial cu cancerul colic S Examenul psihosomatic rectocolita ulcerohemoragic\ reprezentnd tipul de boal\ psihosomatic\ Elementele depresive sunt dominate, factorii emo]ionali sunt declan[an]i. Forme clinice S dup\ manifestare: moderate acute [i supraacute grave S dup\ topografie: rectita hemoragic\ pancolita Factorii de risc: S vrst\ tn\r\ S rasa alb\, nordici, or\[eni S caracter familial prin fondul genetic: antigenele HLA-DR2 S modul de alimenta]ie: predomina]a consumului de alimente care con]in proteine animale, dulciuri rafinate, aditivi alimentari, alimente alergogene S factori psihici: stresul psihoemo]ional S infec]ii digestive sau respiratorii repetate S antibiotice orale repetate S alergii alimentare [i alimente alergogene S abuz de antiinflamatorii nesteroidiene (orale sau rectale) Complica]ii: S perfora]ii S hemoragii S dilata]ia toxic\ acut\ a colonului S supura]ii peri-ano-rectale
IV. APARAT DIGESTIV

278

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S tromboflebita membrelor inferioare S cancerul colonului Tratame nt

tratament

S Repaos `n puseele acute S Post total cu reechilibrare parenteral\ `n formele grave S Alimenta]ie restrictiv\ cu cru]are colonic\ [i evitarea laptelui cru]are mecanic\ cru]are termic\ cru]are chimic\ S Psihoterapie S Tratament medicamentos Tratament cu antiinflamatorii [i antiinfec]ioase pe cale general\ [i local\. Cortizonice Ini]ial, hemisuccinat de hidrocortizon i.v. 50 mg de 2 ori/zi, apoi oral Prednison 40 mg/zi Salazopirina Ini]ial, 4 g/zi, apoi 2 g/zi timp de luni, pn\ la un an Antibiotice cu spectru larg: ampicilin, doxicilin\, vibramicin Imunosupresoare Azatiopin\ 1,5-2 mg/Kg/zi Salazopirina 1-2 g/zi local acid 5 aminosalicilic 0,4 g/zi (este forma activ\ a Salazosulfo-piridinei) pentru tratamentul topic, supozitoare, clism\ acid 4 aminosalicilic `n clism\, pentru c\ acesta este mai solubil dect acidul 5 aminosalicilic

279 necesar: 3-4 cure/an, salazopirin + cortizonice + imunopresoare S Tratament chirurgical - rar (`n situa]ia de e[ec a tratamentului medical [i al complica]iilor) colectomie total\ cu anastomoz\ ileo-rectal\ sau ileo-anal\.
IV. APARAT DIGESTIV

IV.28. PATOLOGIE IATROGEN| ANO-RECTAL| Defini] ie Patoloogia iatrogen\ ano-rectal\ este patologia regiunii ano-rectale produs\ de agresiuni traumatice, medicamentoase sau toxice. Diagnostic Diagnostic etiologic S Traumatice: ulcera]ii termometrice accidente dup\ irigoscopie `n cursul manevrelor de diagnostic: rectoscopie colonoscopie biopsii rectale `n cursul manevrelor terapeutice: sclerozare hemoroidal\ electrocoagulare clisme medicamentoase S Medicamentoase: agresive medicamente ` n concentra]ie mare folosite abuziv locale: supozitoare medicamentoase: glicerin\

280

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

antiinflamatorii clisme medicamentoase clisme evacuatoare: prea calde cu sare cu ap\ oxigenat\ generale: Nigroza rectal\ - este dat\ de folosirea abuziv\ de laxative antrachinonice Rectita dup\ antibiotice: hemoragic\ ulcerativ\ rectocolite pseudomembranoase, dup\: lincomicin\ clindamicin\ ampicilin\ rectocolite ischemice contraceptive orale arteriografie dup\ ligatur\ arterial\ rectocolite iatrogene neocluzive hipovolemie digitalin\ tartra]i de ergotamin\ simpatomimetice gangrenoase forme negangrenoase, localizate rectosigmoidian S Complica]ii ano-rectale dup\ radioterapie radioterapia produce: rectit\ acut\ rectit\ congestiv\ hemoragic\ rectit\ cu necroz\ (rar). Diagnostic clinic S senza]ii de disconfort local

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

281

S tenesme rectale S snger\ri Diagnostic paraclinic S rectoscopia - aspectul mucoasei: inflamat\ ro[ie sngernd\ Tratame etiologic, `ndep\rtarea cauzei nt: IV.29. PATOLOGIA RECTO-COLIC| LA VRSTNICI Defini] ie Patologia recto-colic\ cuprinde ansamblul suferin]elor cu localizare rectocolic\ survenita la vrste de peste 70 de ani (peste 70 ani, 40% din femei [i 25% din b\rba]i pot prezenta manifest\ri de tip intestinal). Diagnostic Diagnostic clinic [i etiologic Diareea Cauze: S postantibioterapie S infec]ioase (virale, bacteriene) S colite specifice S colite ischemice S neoplasm colic S abuz laxative S colon iritabil Diagnostic precoce Tratament rapid, etiologic. Constipa]ia dureroas\ (spastic\) nedureroas\ (aton\) Cauze: (dup\ Tuculeanu, Romo[an)

282

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

constipa]ia primar\ activitate motorie redus \ \rac ` n fibre regim alimentar s deshidratare leziuni colice obstruc]ii extraluminale: tumori volvulus cronic hernii obstruc]ii intraluminale: tumori stricturi diverticulit\, diverticuloz\ colita ischemic\ clisme cu substan]e corozive leziuni postoperatorii miopatii sclerodermie dermatomiozit\ amiloidoz\ leziuni rectale stricturi postoperatorii prolaps rectal intern rectocel proctite tumori leziuni anale stenoze fisuri prolaps leziuni neurologice cerebrale: tumori cerebrale accidente vasculare cerebrale medulare:

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

283

scleroz\ multipl\ traumatisme medulare tumori lombo-sacrate periferice: neurofibromatoz\ neoplazie endocrin\ neuropatii paraneoplazice boli endocrine: hipotiroidism hiperparatiroidism feocromocitom tumori secretante deglucagon S Boli metabolice neuropatie diabet zaharat acidoz\ amiloidoz\ uremie hipercalcemie hiperparatiroidism hipopotasemie S Medicamentoas\ antialgice majore antiacide (s\ruri de calciu) anticolinergice anticonvulsivante antidepresive triciclice diuretice bismut antiparkinsoniene ganglioplegice fier antihipertensive deriva]i IMAO laxative `n exces psihotrope S Boli psihice

284

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

depresie demen]\ senil\ Tratament: lubrefiante, laxative, stimulante, clisme, evacuatorii, regim alimentar Colon iritabil Cauze: leziuni aterosclerotice stres psihoemo]ional Incontinen]a fecal\ Cauze: S leziuni ano-rectale: fistule prolaps traumatisme rectale interven]ii chirurgicale S disfunc]ii musculare: sc\derea complian]ei rectale: proctite inflamatorii proctite radiculare ischemie rectal\ fecaloame tumori ano-rectale lezarea sfincterului anal S boli neuro-psihice: demen]\ senil\ leziuni medulare tumori cerebrale accidente vasculare cerebrale supradozare (sedative, hipnotice) diabetic\ polineuropatie toxic\ sc\derea reflexului de defeca]ie S alte cauze: diaree sever\ infarct miocardic acut alergie (marea anafilaxie)

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

285

hipoparatiroidism Ischemia intestinal\ S acut\: hemoragie, necroz\, tromboz\ embolii infarct intestinal infarct miocardic acut cu [oc hipotensiune brutal\ chirurgie cardiac\ S cronic\: colita ischemic\ Angiodisplazia colic\ este malforma]ia arteriovenoas\ a colonului [i o cauz\ frecvent\ de hemoragie inferioar\. S Ectazii vasculare (la cei cu stenoz\ aortic\ calcificat\ = sindrom Heyde) Tratament: electrocoagulare, fotocoagulare, laserterapie, rezec]ie chirur-gical\ Diverticuloz\ colic\ - localizat\ frecvent la nivelul sigmoidului S poate duce la hemoragie diverticular\ [i diverticulite Rectocolita ulcerohemoragic\ [i boala Crohn pot debuta [i la vrstnici S risc de transformare neoplazic\ Cancerul recto-colic S are o localizare frecvent\ la vrstnici S risc: regim s\rac `n fibre alimentare colecistectomiza]i polipoz\ colonic\ boala Crohn [i rectocolit\ ulcero-hemoragic\.